Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Взаимосвязь степени прогрессирования атеросклероза некоронарных сосудистых бассейнов и процессов воспаления у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

Коломыцева Ирина Сергеевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ СТЕПЕНИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА НЕКОРОНАРНЫХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНОВ И ПРОЦЕССОВ ВОСПАЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Кемерово

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

Костин Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии, заведующий кафедрой

Гарганеева Алла Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, отделение амбулаторной и профилактической кардиологии, руководитель отделения

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ 3

БИБЛИОТЕКА 2013

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Частота выявления мультифокального атеросклероза (МФА) варьирует от 18 до 54% (Calvet D., 2010; Бокерия JI.A., 2011). Среди больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) частота сочетанных поражений различных артериальных бассейнов может достигать 90% (Kablak-Ziembicka А., 2004; Tanimoto S., 2005; Балахонова Т.В., 2009). Больные МФА являются наиболее сложной категорией пациентов как для диагностики, так и при выборе тактики адекватного хирургического и консервативного лечения (Бокерия Л .А., 2006; Авалиани В.М., 2007).

Концепция мультифокапьной ранимости атеросклеротических бляшек (АСБ), нашедшая подтверждение в ряде исследований, выполненных с применением разных методов, указывает на то, что структурные изменения в бляшке происходят под влиянием как местных процессов, так и внешних или системных факторов. Предполагается, что нестабильная атеротромботическая бляшка в одном артериальном бассейне посредством отдаленных эффектов медиаторов воспаления может активизировать внутрисосудистое воспаление эндотелия других бассейнов (van der Wal А. С., 1994).

Таким образом, одним из вероятных механизмов неблагоприятного влияния МФА на течение различных форм ИБС, в том числе и инфаркта миокарда (ИМ), может быть высокая интенсивность воспалительных реакций эндотелия на фоне большего количества нестабильных бляшек у больных с распространенным атеросклеротическим поражением некоронарных артериальных бассейнов, чем у пациентов с изолированным коронарным поражением (van der Meer I.M., 2003; Romano G., 2006).

Концепция мультифокапьной ранимости АСБ, вероятно, может определить новое направление выяснения причин развития повторных ИМ и других сосудистых катастроф, поиска предикторов их развития и соответственно оценки эффективности вмешательств по их предупреждению (Шевченко О.П., 2005).

Для пациентов с острым ИМ характерна системная воспалительная реакция, максимальные проявления которой наблюдаются в течение 1-й недели

заболевания (Фуштей И.М., 2007). Основное значение этой реакции - защитное. Однако гиперэргический характер воспалительной реакции предопределяет существование в постинфарктном периоде в течение длительного времени вялотекущего воспалительного процесса. Учитывая известную патогенетическую роль процессов субклинического воспаления в развитии атеросклероза, можно предположить, что следовая воспалительная реакция, сохраняющаяся в постинфарктном периоде, ответственна за прогрессирование атеросклероза в коронарном и некоронарном сосудистых бассейнах, и определяет неблагоприятный прогноз у пациентов. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные, подтверждающие эту гипотезу.

Степень научной разработанности темы исследования

Существенный вклад в изучении субклинического воспаления как фактора, вызывающего быстро прогрессирующий атеросклероз, внесли О.Л. Барбараш, P. Libby, P.M. Ridker, P. Davenport, и др. В работах ученых представлены данные о том, что медиаторы воспаления могут являться независимыми предикторами прогрессирования атеросклероза. В значительной части эти исследования проведены в общей популяции или в группах лиц с невысоким сердечно-сосудистым риском. Литературные данные показывают, что взаимосвязь степени прогрессирования атеросклероза некоронарных сосудистых бассейнов и процессов воспаления у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, как самостоятельная тема не рассматривалась. Актуальность и недостаточная разработанность проблемы и обусловили выбор темы диссертационного исследования.

Цель исследования

Оценить прогностическую ценность маркеров неспецифической воспалительной реакции у пациентов с острым инфарктом миокарда для прогрессирования атеросклероза во внекоронарных сосудистых бассейнах.

Задачи исследования

1. Оценить динамику частоты выявления и степени атеросклеротического поражения сосудов некоронарной локализации у пациентов с инфарктом

миокарда и подъемом сегмента БТ в течение 1 года после индексного события.

2. Оценить связь между клинико-анамнестическими факторами и степенью прогресснрования атероскперотического процесса в магистральных некоронарных артериях.

3. Выявить зависимость между степенью прогресснрования атеросклероза и развитием осложнений в течение 1 года после индексного события.

4. Оценить патогенетическую и прогностическую значимость изменений показателей неспецифической воспалительной реакции при прогрессировании атеросклероза у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Научная новизна

Впервые доказано, что у 95,3% пациентов после перенесенного ИМ с подъемом сегмента БТ в течение года имеет место прогрессирование некоронарного атеросклероза, проявляющееся увеличением толщины комплекса интима-медия (КИМ) и/или повышением степени стенозов в брахиоцефальных артериях (БЦА) и артериях нижних конечностей (АНК). У 76% пациентов имеет место прогрессирование атеросклероза в БЦА, а у 87% -в АНК. Выявлен комплекс клинико-анамнестических факторов, повышающих риск прогресснрования некоронарного атеросклероза. К наиболее важным маркерам прогресснрования атеросклероза отнесены: пожилой возраст, исходное наличие артериальной гипертензии (АГ) и стенозов в некоронарных сосудистых бассейнах, перенесенные ранее хирургические вмешательства на коронарных сосудах.

Сопоставление частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение одного года после перенесенного ИМ с наличием и степенью прогресснрования некоронарного атеросклероза продемонстрировало их тесную связь. Показано, что у пациентов с наличием феномена прогрессировать в течение года выявлялось и более частое развитие ОНМК и ИМ.

Впервые доказано, что одним из важных механизмов, ответственных за прогрессирование некоронарного атеросклероза после перенесенного ИМ, является сохраняющаяся высокая активность неспецифической воспалительной реакции. При этом сопоставление динамики атеросклеротических изменений в

некоронарных артериях с динамикой маркеров воспалительной реакции позволяет определять взаимосвязь развития сосудистых событий в постинфарктном периоде и величины воспалительного ответа. Так, наличие у пациентов на 10-14-е сутки заболевания высоких значений НГ-ргоВ№ и низких концентраций ИЛ-10 ассоциировалось с большей вероятностью развития феномена прогрессирования некоронарного атеросклероза.

Практическая значимость

Результаты исследования определяют необходимость скринингового выявления МФА у пациентов в госпитальном периоде ИМ путем проведения дуплексного сканирования БЦА и АНК и мониторирования этого феномена в течение постинфарктного периода. Выявление МФА в сочетании с такими факторами риска как АГ, нарушение углеводного и липидного обмена, наличие АК111 и ЧКВ в анамнезе, определяет высокую вероятность прогрессирования атеросклероза и диктует необходимость тщательного контроля АД, показателей липидного профиля и глюкозы крови. Оценка показателей ИЛ-10 и МТ-ргоВЫР на 10-14-е сутки ИМ позволяет выделить группы высокого риска прогрессирования некоронарного атеросклероза: значения ИЛ-10 ниже 1,88 пг/мл и концентрации >1Т-ргоВ№ выше 53,3 фмоль/мл определяет высокую вероятность значимого прогрессирования атеросклероза через год после ИМ.

Методологической основой диссертационного исследования послужили труды зарубежных и отечественных авторов в области изучения прогностической ценности выявления МФА для течения инфаркта миокарда и отдаленного периода заболевания. Теоретической основой явилась разработанная российскими учеными О.П. Шевченко и О.Д. Мишневым теория о мультифокальной ранимости АСБ. В соответствии с целью работы и поставленными задачами была разработана программа исследований, в рамках которой применялись следующие методики.

1.Для оценки динамики частоты выявления и степени атеросклеротического поражения артерий некоронарной локализации проводилось дуплексное сканирование БЦА и АНК.

2. Для оценки неспецифической воспалительной реакции в сыворотке

крови определялись значения маркеров воспаления и миокардиальной дисфункции.

3. Для обработки и интерпретации материала применялись методы статистической обработки полученных данных (ранговый анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, тест Манна-Уитни, тест согласованных пар Вилкоксона, регрессионный анализ).

Положения, выносимые на защиту

¡.Феномен прогрессирования мультифокального атеросклероза регистрируется у 95,3% пациентов в течение года после перенесенного ИМ. Наиболее важными предикторами прогрессирования атеросклероза являются: возраст и артериальная гипертензия, наличие стенозов в брахиоцефальных артериях и артериях нижних конечностей, перенесенные ранее хирургические вмешательства на коронарных сосудах.

2. Частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение одного года после перенесенного ИМ выше у пациентов с наличием прогрессирования некоронарного атеросклероза.

3. Определение маркеров неспецифической воспалительной реакции на 10-14-е сутки ИМ позволяет повысить объективность и информативность оценки прогноза прогрессирования некоронарного атеросклероза у пациентов после перенесенного ИМ.

Степень достбверности результатов проведенных исследований

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточная выборка больных (168 пациентов). Непосредственное участие соискателя в получении исходных данных. Статистический анализ результатов произведен с помощью программ: STATISTIC А версии 6.0.437.0. компании StatSoft, Inc (США), серийный номер 31415926535897 и SPSS 17, модуль Binary logistic regression.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены на 111 Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2010» (Москва, 2010); XV Юбилейной

Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий. 2011); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); III Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2012); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 106 отечественных и 169 иностранных источника. Работа содержит 22 таблицы и 13 рисунков.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертации, проведение ультразвуковых исследований, сбор клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, ФГБУ НИИ Комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, ГБУЗ КО Областной клинический госпиталь для ветеранов войн, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включено 168 мужчин, перенесших в течение 2008 года ИМ с подъёмом сегмента БТ и вошедших в регистр острого коронарного синдрома, проводимый в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН г. Кемерово. Критерии включения: 1) мужчины с установленным согласно критериям ВНОК (2007) диагнозом ИМ с подъемом сегмента ЯТ; 2) информированное согласие больных; 3) факт дожития до 1 года после ИМ; 4) полный объем исследований на маркеры воспаления и наличие МФА в госпитальном периоде ИМ и возможность такого обследования через 1 год. Критерии исключения: 1) наличие значимых заболеваний, которые могли влиять на воспалительный статус: воспалительных, онкологических заболеваний, ревматологических болезней, наличие почечной, гепатоцеллюлярной недостаточности; 2) пациенты с плохой ультразвуковой визуализацией, ограничивающей осмотр БЦА и АНК; 3) ОКС, возникший как осложнение ЧКВ или операции коронарного шунтирования.

Средний возраст составил 59,5 (57,7; 60,4) лет. В анамнезе у 120 (71%) больных была АГ, у 10 (5,9%) - сахарный диабет, у 74 (44%) - ПИКС, у 52 (31%) - инсульт, у 62 (36,9%) - стенокардия. Ожирением (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2) страдали 42 (25%) больных, курили 109 (65%) пациентов.

Для выявления атеросклеротического поражения проводилось ЦДС БЦА и АНК. По степени выраженности стенозов пациенты были подразделены на группы на основе индексов стенозов NASCET и ЕС5Т, разработанных в ходе исследований в США и Европе: <30 % (малый стеноз); 30-49% (умеренный); 50-69% (выраженный); 70-99% (критический); окклюзия; отсутствие стенозов. Всем пациентам проведена коронарная ангиография (КАГ). Большинству больных - 126 (75%) была проведена рсперфузия путем ЧКВ; 12 (7%) - АКШ без выписки из стационара, 16 (10%) - тромболитическая терапия.

Дизайн исследования предполагал наблюдение за пациентами в течение 1 года (рисунок 1).

Годовой этап

Рисунок 1 - Дизайн исследования

На основании проведенного у всех больных повторного ЦДС БЦА и АНК, целью которого была оценка динамики толщины КИМ, прогрессировав»«/ регресса ранее существовавших АСБ, созданы группы сравнения, основанные на определении степени прогрессировала атеросклероза внекардиальной локализации. По степени прогрессирования атеросклероза через год после ИМ пациенты были подразделены на 3 группы: с отсутствием прогресса, с незначимым и значимым прогрессированием. Незначимым прогрессированием атеросклеротического поражения считали переход из одной градации стеноза в другую с более значимым процентом сужения, значимым - когда степень стеноза увеличивалась через группу.

Для оценки роли неспецифического воспаления в прогрессировании некоронарного атеросклероза на 10-14-е сутки ИМ проводили исследование крови на СРБ, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а, N't-BNP и неоптерин. В качестве модели периферического атеросклероза была выбрана экстракраниальная локализация некоронарного атеросклероза. Годовая динамика маркеров воспаления была оценена у 90 пациентов. Из анализа были исключены пациенты, у которых за период наблюдения произошли: ИМ, ОНМК, тромбозы (рестенозы) стентов КА, плановые АК111 и 4KB.

Методы исследования. При поступлении пациента в стационар схема обследования включала сбор жалоб, анамнеза и клинический осмотр врачом-кардиологом, проведение инструментальных и лабораторных методов исследования.

ЭКГ записывали в 16 отведениях на аппарате "Megacart-400" Siemens.

ЭХО-КГ и ЦДС БЦА и АНК проводились на аппарате ультразвуковой диагностики Vivid 7 Dimension фирмы General Electric (США) при помощи датчиков - секторного с частотой 1,5—4,5 Мгц, линейного с частотой 5-8 Мгц и конвексного с частотой 2,5-3 МГц по методике и в режимах, описанных в руководствах X. Фейгенбаума (1999) и В.П. Куликова (2007).

КАГ выполнялась на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США).

Показатели OAK определялись на аппарате NIHON KOHDEN МЕК

7222К, скорость оседания эритроцитов определялась по методу Панченкова.

Исследование уровня глюкозы в сыворотке крови проводилось глюкозооксидазным методом - набором реактивов «ГЛЮКАЗА ФС «ДДС»».

Исследование липидного состава крови проводилось наборами реактивов «Холестерин ФС «ДЦС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС». Креатинин крови исследовался путем колориметрии по Jaffe. Определение фибриногена проводилось по методу Клаусса. Активность MB-фракции КК оценивались спектрофотометрическим методом.

Концентрацию СРБ и медиаторов воспаления оценивали высокочувствительным методом твердофазного иммуноферментного анализа, набором-hsCRP (BIOMER1CA, Австрия), наборами - ИЛ-10, ИЛ-12 и ФНО-а (BIOSOURCE, Бельгия) и тест-набором Neopterin ELISA (1BL, Hamburg) соответственно. Концентрацию NT-proBNP определяли с использованием специализированной тест-системы фирмы BIOMEDICA GRUPPE.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 6.0.437.0. компании StatSoft, Inc (США). Ввиду того, что выборка отличалась от нормального распределения, использовали непараметрические методы статистики. Значения представлены для относительных величин в виде процентного соотношения, для количественных - в виде медианы и 95-ного доверительного интервала. Три независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису с последующим парным сравнением групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения р. Для сравнения двух зависимых групп применялся тест согласованных пар Вилкоксона. Анализ различия частот в двух независимых группах проводили при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.

Для выявления наиболее значимых факторов, по которым можно

прогнозировать прогрессирование атеросклероза, применялся регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии. Для построения бинарной логистической модели использовался статистический пакет SPSS 17, модуль Binary logistic regression с применением пошагового метода LR Forward. В последующем рассчитывалось значение площади под ROC-кривой, определяющее диагностическую ценность исследуемых методов. Диагностически значимым считали значение этого показателя, превышающее 0,70.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота выявления МФА на госпитальном этапе составила 92%. В 8% случаев выявлен изолированный атеросклероз коронарных артерий без стенозов и без признаков утолщения КИМ в БЦА и АНК. Стенозы БЦА и АНК менее 30% имели соответственно 36 (21,4%) и 60 (35,7%) пациентов; 30-49% - 14 (8,3%) и 22 (13,1%); 50-69% - 4 (2,4%) и 2 (1,2%); более 70% по БЦА - у 4 (2,4%) больных. Окклюзии БЦА были выявлены у 2 (1,2%) пациентов, окклюзии АНК у

- 8 (4,8%) больных. Не были обнаружены АСБ в сонных артериях у 108 (64,3%) больных, в АНК - у 76 (45,2%) пациентов. Однако при отсутствии АСБ были выявлены начальные признаки атеросклероза в виде утолщения КИМ. Повышенные значения КИМ в БЦА имели 90 (53,6%) больных, в АНК - 32 (19%) обследуемых. Величина КИМ в БЦА составила 1,17 (1,14; 1,20) мм, в АНК

- 1,05 (0,96; 1,10) мм.

Через год после перенесенного ИМ все обследуемые имели одновременное поражение не менее двух сосудистых бассейнов. Стенозы БЦА и АНК менее 30% имели соответственно 74 (44%) и 92 (54,8%) пациента; 30-49% - 38 (22,6%) и 38 (22,6%); 50-69% - 8 (4,5%) и 4 (2,4%); более 70% по БЦА - у 8 (4,5%) больных. Окклюзии БЦА были выявлены у 2 (1,2%) пациентов, окклюзии АНК -у 8 (4,8%) больных. Не было обнаружено АСБ в БЦА у 38 (22,6%) больных, в АНК- у 26 (15,4%) пациентов. Повышенные значения КИМ в БЦА имели 38 (22,6%) больных, в АНК - 14 (8,3%) обследуемых. Величина КИМ в бассейнах без АСБ в БЦА составила 1,23 (1,19; 1,27) мм, в АНК - 1,08 (0,98; 1,17) мм.

На основании динамического наблюдения по степени прогрессирования атеросклероза в категорию значимой прогрессии вошли 32 (19%) пациента в БЦА и 42 (25%) - в АНК. Категорию незначимой прогрессии составили 96 (57%) пациентов в БЦА и 104 (62%) - в АНК. Не было увеличения степени стеноза в БЦА у 40 (24%) пациентов, в АНК - у 22 (13%).

При анализе клинико-анамнестических данных установлено, что предикторами значимого прогрессирования атеросклероза в БЦА, являются: более старший возраст (р=0,029 в сравнение с группой отсутствия прогрессирования, р=0,003 - с группой незначимой прогрессии); наличие АГ (в данной группе 88% пациентов имели АГ, в группе с незначимым прогрессированием - 71%, р=0,05; при отсутствии прогрессии - 60%, р=0,009), наличие и выраженность атеросклеротических стенозов на экстракраниальном уровне на момент развития ИМ (56% - в группе значимого прогрессирования, 31% - в группе незначимого, 30% - в группе отсутствия прогресса, р<0,05); более высокие показатели общего холестерина (ОХ) и ЛПНП, определенные через 1 год после ИМ в сравнении с группой без прогрессии (значения ОХ в группе значимого прогрессирования 4,70, без прогрессирования - 4,29 ммоль/л, р=0,04; ЛПНП в группе значимого прогрессирования 2,64 ммоль/л, без прогрессирования - 2,26 ммоль/л, р=0,04). Предикторами как незначимого, так и значимого прогрессирования атеросклероза были: наличие ЧКВ (соответственно 6% и 31%; р=0,007) и АКШ (2% и 6%; р=0,26) в анамнезе, которые проводились только в группах с прогрессированием.

Для значимого прогрессирования атеросклероза в АНК значение имели возраст (р=0,0002 в сравнении с группой отсутствия прогрессирования, р=0,004 - с группой с незначимой прогрессией) и исходное наличие в них АСБ (81% - в группе значимого прогрессирования, 48% - в группе незначимого, 36% - в группе отсутствия данного феномена, р<0,05). Предикторами как незначимого, так и значимого прогрессирования атеросклероза явились: наличие АГ (80% пациентов имели АГ в группе значимого прогрессирования, при отсутствии прогрессии - 45%, р=0,004; в группе с незначимым прогрессированием - 73%,

р=0,01); СД (7,7% и 4,8%, р=0,4) и АКШ (1,9% и 4,8%, р=0,32) в анамнезе. СД и АКШ встречались только в группах с прогрессированием атеросклероза.

Таким образом, наличие у пациентов с ИМ традиционных факторов сердечно-сосудистого риска - таких, возраст, АГ, СД, нарушения липидного обмена, наличие и выраженность некоронарного атеросклероза на момент развития ИМ, повышает вероятность прогрессирования данного процесса в течение года после перенесенного острого коронарного события.

При оценке прогноза после перенесенного ИМ в течение года было установлено, что наличие прогрессирования атеросклероза в БЦА увеличивает частоту ОНМК (таблица 1).

Таблица 1 — Частота встречаемости конечных точек и их структура у пациентов в течение I года после перенесенного ИМ в зависимости от степени прогрессии атеросклеротического процесса на экстракраниальном уровне

Конечные точки Степень прогрессии Р

Значимая прогрессия (п=32) Незначимая прогрессия (п=96) Нет прогрессии (п=40)

Общее количество (п,%) 28 (21,9) 6(15) р>0,05

8 (24,5) 20 (20,5) 6(15) р>0,05

ОНМК (п,%) 4(12,5) 2(2) - ри=0,03

ИМ (п.%) - 6(6) 2(5) р>0,05

Рестенозы и тромбозы сгенгов КА (п,%) 4(12,5) 12(12,5) 4(10) р>0.05

Прогрессирование атеросклероза в АНК ассоциируется с высокой частотой случаев развития ОНМК и повторных ИМ (таблица 2).

Таблица 2 - Частота встречаемости конечных точек и их структура у пациентов в течение 1 года после перенесенного ИМ в зависимости от степени прогрессии атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей

Конечные точки Степень прогрессии Р

Значимая прогрессия (п=42) Незначимая прогрессия (п=104) Нет прогрессии (п=22)

Общее количество (п,%) 32(21,9) 2(9,1) р>0,05

14(33,8) 18 (17,3) 2(9,1) Р),з=0,04 Р1.г=0,05

ОНМК (п,%) 4 (9,5) 2(1,9) - Р,.2=0,03

ИМ (п,%) 2 (4,8) 6 (5,8) - р>0,05

Рестенозы и тромбозы стентов КА (п,%) 8(19,5) 10(9,6) 2(9,1) р>0,05

Общее число случаев конечных точек (развитие ОНМК, ИМ, рестенозов и тромбозов коронарных стентов) было достоверно больше в группе значимой прогрессии в АНК. Таким образом, в группах с прогрессированием атеросклероза имеет место тенденция к увеличению частоты случаев сердечнососудистых событий по сравнению с пациентами без феномена прогрессирования.

Среди анализируемых маркеров неспецифического воспаления на госпитальном этапе наибольшей диагностической ценностью в определении группы пациентов высокого риска по степени прогрессирования атеросклероза и соответственно последующих осложнений обладали ИЛ-10 и ЬЛ-ргоВЫР (рисунок 2а, б). Определены достоверно более высокие концентрации NN ргоВ№ и низкие - ИЛ-10 в группе значимой прогрессии.

8 ] пг/мл 7 4 6 5 4 3

I

2 1

р=п.пз

р=0,004

I О 2,47*

М -

П_3£*

Р=п/>1

а)

2,69*

р=0 ПОЯ

-1

=_0,27*

ч0<

группа 1

4«

группа 2

группа 3

400 | фмоль/мл 350 ] 300 :

250 | I-

200 1 150 100 50 0

б)

р=0,015

¿б7>,1 А72,87 1

Т ¿21.78* | 4, 16-08, ^

45,96*

_6,6*

4 группа 1 4 группа 2

групп аЗ

□ - 95% ДИ, * - медиана, | - минимальное и максимальное значение

группа 1- значимое прогрессирование, группа 2 - незначимое прогрессирование: группа 3 - без прогрессирования

Рисунок 2 - Динамика концентрации ИЛ-10 (а) и М-ргоВОТ (б) в сыворотке крови в течение года после перенесенного ИМ в зависимости от наличия и степени прогрессирования атеросклероза в БЦА

Через год после перенесенного ИМ в группах с профессией атеросклероза значения ИЛ-10 и СРБ оказались достоверно больше, чем в группе со стабильным течением атеросклеротического процесса (рисунок 3).

мг/л

40 35 30 25 20 ■ 15 • 10 -5 0

\ группа 1

Р09" ц]

5,97*

р=0.01

р=0,03

16,84*

□

Та47*

группа 2

□

16,2*

,0*

\ группа 3

□ - 95% ДИ, * - медиана, | - минимальное и максимальное значение,

группа I- значимое прогрессирование, группа 2 - незначимое прогрессирование, группа 3 - без прогрессирования

Рисунок 3 - Динамика концентрации СРВ в сыворотке крови в течение года после перенесенного ИМ в зависимости от наличия и степени прогрессирования атеросклероза в БЦА

При оценке направленности годовой динамики концентрации маркеров установлено отсутствие ее снижения для ИЛ-12 (р>0,05) и повышение - для неоптерина (р=0,03) в группе с наличием значимого прогрессирования атеросклероза, в то время как у пациентов с отсутствием прогрессирования атеросклероза происходило снижение данных биомаркеров (для ИЛ-12 р=0,03, неоптерина - р>0,05). Концентрация неоптерина на госпитальном этапе в группе со значимым прогрессированием составила 9,41 (8,04; 10,78) нмолъ/л; с незначимым прогрессированием - 14.22 (11,24; 17,20) нмоль/л; без прогрессирования - 11,81 (9.61; 14,0) нмоль/л; через год у пациентов со значимым прогрессированием - 12,14 (8,6; 15,68) нмоль/л; с незначимым прогрессированием - 11,75 (9,62;13,89) нмоль/л; без прогрессирования - 10,0 (7,90; 12,20) нмоль/л. Концентрация ИЛ-12 на госпитальном этапе у пациентов со значимым прогрессированием - 75,03 (59,18; 90,88) пг/мл; с незначимым

прогрессированием - 90,47 (78.88; 102,06) пг/мл; без прогрессирования - 110,90 (95,67; 126,14) пг/мл, через год у пациентов со значимым прогрессированием -80,73 (52,97; 108,49) пг/мл; с незначимым прогрессированием - 59,80 (52,05; 67,55) пг/мл; без прогрессирования - 47,80 (36,30; 59,90) пг/мл.

При проведении логистического регрессионного анализа, куда были включены следующие параметры: возраст, ИМТ, ФВ ЛЖ, наличие в анамнезе ПИКС, курения, СД, АГ, инсульта, ранее проведенных ЧКВ, АКШ, исходное наличие некоронарных стенозов, показатели липидограммы и значения концентрации всех изучаемых маркеров неспецифического воспаления на госпитальном этапе, в качестве факторов, ассоциированных с риском значимого прогрессирования атеросклероза, идентифицированы следующие параметры: наличие в анамнезе АГ, высокие значения М-ргоВЫР и низкие -ИЛ-10 (таблица 3). ДЧ = 94%, ДС = 95%. Значение площади под И ОС-кривой, которое позволяет оценить диагностическую (предикторную) ценность этой модели, составило 0,97 (0,94; 1,0), что говорит об отличном качестве модели.

Таблица 3 - Переменные в уравнении регрессии для модели прогнозирования значимой прогрессии атеросклероза в БЦА в течение года после перенесенного ИМ, основанной на показателях ИЛ-10, М-ргоВЫР и наличия артериальной гипертензии.

Факторы риска Переменные в уравнении регрессии Р

Коэффициент В Статистика Вальда

Артериальная гипертензия 4,740 4,863 0,027

ИЛ-10< 1,88 пг/мл -4,277 6,449 0,011

М1-ргоВ№> 53,3 пг/мл 0,042 4,444 0,019

Константа -14,568 2,855 -,091

Таким образом, неспецифическая воспалительная реакция, закономерно развивающаяся при некрозе миокарда, является одним из патогенетических механизмов, способствующих прогрессированию некоронарного атеросклероза

после ИМ. Определение концентрации маркеров неспецифического воспаления, в частности №-ргоВКР и ИЛ-10, в госпитальном периоде позволяет повысить объективность и информативность оценки прогноза развития некоронарного атеросклероза, соответственно увеличить точность определения группы пациентов с высоким риском неблагоприятного течения атеросклероза после ИМ.

ВЫВОДЫ

1. У 76% пациентов через год после перенесенного ИМ имеет место прогрессирование атеросклероза в БЦА. а у 87% - в АНК. Наибольшей динамике в обоих бассейнах подвергаются стенозы менее 50%. В большинстве случаев степень прогрессии незначимая: 57% в БЦА, 62% в АНК; отсутствие динамики наблюдается в 24% случаев в БЦА и в 13% случаев в АНК.

2. Наибольшая степень прогрессирования атеросклероза в БЦА в постинфарктном периоде регистрируется у пациентов старше 60 лет, с АГ, с исходным наличием атеросклеротических стенозов, проведением ЧКВ и АКШ в анамнезе и более высокими показателями ОХ и ЛПНГ1, определенными через 1 год после ИМ. Наибольшая степень прогрессирования атеросклероза в АНК регистрируется также у пациентов в возрасте старше 60 лет, с наличием АГ, СД и перенесенным ранее АКШ.

3. В течение года после перенесенного ИМ у пациентов с прогрессированием атеросклеротического процесса в БЦА зарегистрирована более высокая частота развития сосудистых событий - 21,9% по сравнению с 15% у пациентов без профессии. Увеличение степени поражения АНК ассоциируется с развитием у 21,9% больных в течение года сосудистых событий, в то время как без прогрессирования - только у 9,1%.

4. Высокие значения сывороточной концентрации КЧ-ргоВЫР и низкие -ИЛ-10, оцененные на 10-14-е сутки ИМ, являются прогностическими критериями неблагоприятного течения некоронарного атеросклероза.

5. У пациентов с увеличением степени атеросклеротического поражения некоронарных сосудистых бассейнов по сравнению с пациентами без прогрессирования имеет место разнонаправленная динамика маркеров

воспаления. У пациентов с наличием прогрессировать в течение года после ИМ отмечалось повышение концентрации неоптерина и отсутствие снижения -ИЛ-12, в то время как у пациентов без прогрессии зарегистрировано снижение данных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выделения группы пациентов высокого риска по прогрессированию атеросклероза, у всех пациентов с инфарктом миокарда в остром периоде необходимо выявлять мультифокапьный атеросклероз путем исследования брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей методом цветного дуплексного сканирования и в течение года определять степень его прогрессирования.

2. С целью повышения объективности и информативности прогноза прогрессирования атеросклероза при выписке из стационара целесообразно оценивать уровни М-ргоВЫР и ИЛ-10: сочетание значений №-ргоВ№ выше 53,3 фмолъ/мл и ИЛ-10 ниже 1,88 пг/мл у пациентов с наличием артериальной гипертензии определяют высокую вероятность значимого прогрессирования атеросклероза через год после инфаркта миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Прогнозирование осложнений инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения / М. В. Зыков, В. В. Кашталап, Д. С. Зыкова, В. Н. Каретникова, Е. В. Тавлуева, И. С. Коломыцева, О. Л. Барбараш // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, №4, Вып 1.-С. 41-46.

Материалы конференций

2. Прогрессирование мульгифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда / О. Л. Барбараш, М. В. Зыков, И. С. Коломыцева и др. // Сборник материалов XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 259-260.

3. Прогрессирование некоронарного атеросклероза через год после инфаркта

миокарда. / О. JI. Барбараш, М. В. Зыков, И. С. Коломыцева и др. // Кардиология на перекрестке наук: тез. докл. II международного конгресса; V между нар. симпоз. по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку; актуальные вопросы кардиологии: XVIII ежегод. науч.-практ. конф. - Тюмень, 20П. - С. 171-172.

4. Оценка прогрессировать некоронарного атеросклероза у больных инфарктом миокарда через год. Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии. / О. Л. Барбараш, В. В. Кашталап, И. С. Коломыцева и др. // Тезисы III Всероссийской конференции. «Неотложная кардиология-2010». - М., 2010. - С. 60.

5. Медиаторы воспаления в прогнозировании течения атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда. / О. Л. Барбараш, И. С. Коломыцева, А. Н. Сапун и др. // Сборник тезисов III Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. -Новосибирск, 2012. - С. 69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНК - артерии нижних конечностей

АСБ - атеросклеротическая бляшка

БЦА - брахиоцефальные артерии

ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛТТВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МФА - мультифокапьный атеросклероз

ОКС - острый коронарный синдром

ОХ - общий холестерин

СРБ - С-реактивный белок

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ЦДС - цветное дуплексное сканирование

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

М-ргоВЫР - Ы-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пропептида

13- 6762

Подписано в печать 29 04 2013. Формат 21 »ЗОИ У сл. печ. л. Тираж 100 экз. Печать трафаретная.

Отпечатано салон оперативной печати «Яркий мир» директор Сарапулов С. П. 650099, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 128 тел.: 75-41-80

2012499037