Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у больных мультифокальным атеросклерозом

На правах рукописи /}'- 'Ич

ЧООИ322

Якубик Глеб Геннадьевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА БТ У БОЛЬНЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Д.м.н., проф. Барбараш О.Л.

Барнаул - 2011

- з КОЯ 2011

4858322

Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН», г. Кемерово

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Молчанов Александр Васильевич

кандидат медицинских наук Старкова Людмила Андреевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «16» ноября 2011 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656099, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан Ч »

Ученый секретарь диссертационного

совета Д 208.002.01

доктор медицинских наук, профессор

Буевич Е. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются основной причиной смерти населения как в России, так и во всем мире (Оганов Р.Г., 2009). Смертность от болезней системы кровообращения продолжает расти, ее доля в общей смертности населения в 2008 в России составила 57,1% (Бокерия Л.А., 2009). По данным ВОЗ, почти 30% случаев смерти в мире (около 17 млн. человек в год) происходит вследствие осложнений атеросклероза (Grundy S.M., 2004).

Осложненные формы инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (HMiiST) по-прежнему занимают значимое место в структуре инвалидизации и смертности. Несмотря на применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения больных с инфарктом миокарда (ИМ), частота госпитальных осложнений острого периода ИМ остается стабильно высокой, суммарно достигая 40% (Keeley, Е. С., 2003). Неутешительными остаются результаты годичной выживаемости пациентов с крупноочаговым ИМ: по результатам рада многоцентровых исследований отдаленная сердечно-сосудистая смертность достигает 12 - 20% (Руда М.Я., 2007). Оптимизация лечения HMnST возможна только при многостороннем анализе объективного статуса пациента, создании алгоритмов принятия решения на основе оценки значимости выявленных предикторов неблагоприятного прогноза. Вышесказанное делает актуальным поиск новых подходов к ведению больных ИМ (Fox К.А., 2006; Lev E.I., 2008). Представляется важным создание новых способов прогнозирования осложнений ИМ, так как существующие подходы несовершенны (Карпов P.C., 2008).

В последние годы появились данные о том, что сопутствующий атеросклероз некоронарной локализации является важным фактором, определяющим клиническую тяжесть и прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). На протяжении последних десятилетий убедительно доказан тезис о высокой частоте встречаемости и клинической значимости сочетанного атеросклеротического поражения различных артериальных бассейнов (Астанина И.А., 1998; Aqel R.A., 2003; Панченко Е.П., 2006). Проведены исследования, в которых показано, что при поражении брахиоцефальных артерий у пациентов с ИБС выявляется более тяжелая коронарографическая картина,

чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом (Nowak J., 1999, Рафеенкова B.C., 2005). Установлено, что больные с сочетанным поражением коропариых и брахиоцефальных артерий имеют большую частоту выявления постинфарктного кардиосклероза и сниженной фракции выброса левого желудочка (Акберов Р.Ф., 2008).

В основу планирования данного исследования легла гипотеза о том, что стенозы некоронарных бассейнов могут определять большую клиническую тяжесть госпитального периода HMnST, влиять на риск развития ближайших и отдаленных осложнений.

Цель исследования

Выявление наиболее значимых предикторов неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и наличием различной степени выраженности мультифокального агеросклеротического поражения.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления и степень выраженности мультифокального атеросклероза (сочетанного с коронарным атеросклерозом поражения брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

2. Оценить различия в течении острого периода инфаркта миокарда у пациентов с однофокальным и мультифокальным атеросклерозом, а также особенности течения госпитального периода заболевания в зависимости от степени выраженности мультифокального атеросклероза.

3. Сопоставить характер поражения коронарного русла с поражением некоронарных сосудистых бассейнов у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST.

4. Оценить различия в тактике ведения пациентов (проведение и эффективность реперфузионной терапии инфаркта миокарда) с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза.

5. Оценить различия в течении постинфарктного периода, выделить наиболее важные факторы риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Научная новизна

Впервые в рамках проспекгавного регистрового исследования у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т проведена комплексная оценка частоты выявления и степени выраженности атеросклероза различной локализации. Доказано, что дня большинства (95%) пациентов с ИМ характерно наличие поражения как коронарных, так и некоронарных сосудистых бассейнов. Среди пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) у 18% выявлены пограничные (30-49%) стенозы некоронарного русла, у 29,6% - гемодинамически значимый (свыше 50%) атеросклероз исследуемых артериальных бассейнов (коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей). Сочетание гемодинамически значимых стенозов отмечено у 32,5% больных МФА: при этом сочетание гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА) и брахиоцефальных артерий зафиксировано в 10,3% случаев, сочетание гемодинамически значимого поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей (АНК) - в 22,2%. В 4,5% случаев выявлен гемодинамически значимый атеросклероз в трех сосудистых бассейнах.

Определены различия в течении госпитального периода заболевания и постанфарктного периода (в течение 1 года) в зависимости от характера поражения некоронарных сосудистых бассейнов. Доказано, что для пациентов с МФА даже при наличии пограничных стенозов характерно более тяжелое течение заболевания: чаще на протяжении стационарного этапа отмечаются проявления коронарной недостаточности (развитие рецидива ИМ или ранней постинфаркгаой стенокардии), чаще регистрируются проявления острой сердечной недостаточности (ОСН) выше КЛНр I; ниже средняя фракция выброса левого желудочка (ЛЖ); выше частота развития значимой систолической дисфункции ЛЖ (ЕР<40%); чаще регистрируется исход ИМ в Сообразующий. По результатам годового этапа наблюдения у эт.их пациентов, в сравнении с группой изолированного коронарного атеросклероза, чаще регистрируются стенокардия и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) высоких функциональных классов, развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), повторного нефатального ИМ, летального исхода. Наличие МФА предопределяет меньшую частоту проведения КАГ и меньшую вероятность использования у пациента эффективной

реперфузионной терапии в связи с тяжестью сопутствующей и фоновой патологии, многососудистым поражением КА и отказом от инвазивпой стратегии ведения.

Атеросклеротическое поражение некоронарных сосудистых бассейнов как при наличии гемодинамически значимых, так и пограничных стенозов ассоциируется с неблагоприятным течением постинфаркгного периода. Относительный риск развития неблагоприятного исхода у пациентов со стенозами некоронарной локализации от 30 до 49% составляет 1.7 — 1.8, по сравнению с пациентами, не имеющими поражения некоронарпого артериального русла; для пациентов со стенозами от 50% и выше относительный риск неблагоприятного исхода в сравнении с группой изолированного коронарного атеросклероза-2.0.

Практическая зпачимость

В результате проведенного анализа течения госпитального периода и годового этапа наблюдения сформирована шкала риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), альтернативная существующим ингегративным шкалам риска. Основной позицией данной шкалы является оценка и учет для прогноза течения постинфаркгного периода наличия ультразвуковых признаков некороиарного атеросклероза, стенозирующего просвет сосуда на 30% и более.

Соответственно, выявление некоронарных стенозов выше 30% определяет повышенный риск развития в постинфарктном периоде ССО, что обуславливает необходимость проведения максимально активной тактики лечения больных ИМпЭТ с обеспечением проведения реперфузионной терапии в остром периоде заболевания, агрессивной липиднормализующей терапией, а также оценкой возможности проведения реваскуляризирующих процедур на коронарном и некоронарных артериальных бассейнах в постинфарктном периоде.

Положения, выносимые на защиту 1. По данным ультразвукового исследования артериальных сосудов некоропарной локализации при ИМпЭТ признаки мультифокального атеросклероза с гемодинамически значимым поражением (свыше 50%) выявлены у 29%, а с пограничными (30 - 49%) стенозами - у 18% пациентов. Наиболее частым сочетанием является гемодинамически значимое поражение коронарных артерий и

артерий нижних конечностей (22,5%), реже выявляется сочегганное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий (10%).

2. Выявление мультифокального атеросклероза ассоциируется с более тяжелым течением госпитального периода заболевания и меньшей частотой проведения эффективной реперфузионной терапии.

3. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом высока вероятность развития неблагоприятного течения постинфаркгаого периода. Относительный риск развития неблагоприятного исхода у пациентов со стенозами некоронарной локализации от 30 до 49% составляет 1,7, а у пациентов со стенозами от 50% и выше - 2,0, по сравнению с пациентами, не имеющими поражения некоронарного артериального русла.

Внедрение результатов исследования в практику

Критерии прогнозирования отдаленных результатов ИМпБТ у пациентов с МФА с учетом стенозов некоронарной локализации от 30% и более внедрены в работу отделений неотложной кардиологии, инфарктного отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и отделений кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово), в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010), итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), Совете молодых ученых НИИ КПССЗ СО РАМН (Кемерово, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 111 отечественных и 92 зарубежных источников.

Личный вклад автора в получение научных результатов

Автор лично участвовал в первичном наборе пациентов (осмотре, оценке критериев включения и исключения), систематизировал данпые из историй болезни и результаты коропарограмм пациентов; проводил визит годового этапа, а также статистическую обработку материала и клиническую оценку полученных данных, написание всех глав диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования

В исследование включено 423 пациента, перенесших инфаркт миокарда с подъёмом сегмента 8Т в течение одного календарного года (2008), жители г. Кемерово и Кемеровской области без возрастных ограничений. Все пациенты подписывали одобренное локальным этическим комитетом информированное согласие на участие в исследовании.

Общее количество пациентов составило 423 человека; средний возраст - 61,8 ± 3,7 года. Мужчин было 288 человек, (69,1%), средний возраст - 63,2 ± 4,6 года, женщин - 135 человек (30,9% от общего количества больных), средний возраст -69,3 ± 2,5года. Артериальная гипертензия (АГ) встречалась у 375 (88,6%) пациентов, сахарный диабет 2 типа - у 77 . (18,2%), перенесенный ранее ИМ, инсульт - у 103 (24,3%) и 36 (8,5%) больных соответственно.

Дизайн настоящего исследования

1 этап (госпитальный)

Клиническое исследование; лабораторные методы обследования (кардиоспецифические ферменты, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, билирубин, фибриноген); инструментальные методы обследования [электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография(Эхо-КГ), цветное допплеровское сканирование (ЦЦС) брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей]; коронароангиография (КАГ)/чрезкожное вмешательство (ЧКВ)

2 этап И2 месяцев от развития ИМ):

Регистрация конечных точек: рецидива ИМ, ОНМК, смерти, прогрессирующей стенокардии, декомпенсации ХСН, высокого функционального класса (ФК) стенокардии, ХСН; определение предикторов прогноза с разработкой шкалы риска развития неблагоприятного исхода в течете 1 года от развития HMnST.

Критериями включения в настоящее исследование были следующие:

1) развитие ИМ с подъемом сегмента ST;

2) проведение ЦЦС экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей в госпитальный период;

3) подписание пациентом информированного согласия.

Критериями исключения служили:

1) инфаркт миокарда неатеросклеротического генеза;

2) отсутствие данных ЦЦС;

3) отсутствие возможности наблюдения пациента после выписки из стационара.

У всех пациентов оценивались весо-ростовые показатели, липидограмма, уровень гликемии, креатинина, динамика кардиоспецифических ферментов (миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы, тропонин Т), данные ЭКГ, ЭХО-КГ, КАТ. При поступлении в стационар оценивались также наличие явлений острой сердечной недостаточности по шкале Killip, показатели систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Всем пациентам проводилось цветное дуплексное сканирование БЦА и АНК (аппарат «Acusón

Cypress), по результатам которого пациенты были распределены на следующие группы:

группа 1 - пациенты без стенозов и утолщения КИМ БЦА и АНК; группа 2 - пациенты с утолщением КИМ до 1мм и более или со стенозами менее 30% (начальные проявления МФА);

группа 3 - пациенты со стенозами БЦА, АНК от 30 до 49% группа 4 - пациенты со стенозами БЦА, АНК 50% от внутреннего диаметра сосуда и более

За период стационарного лечения пациенты получали стандартную терапию, включавшую антикоагулянты, дезагрегакш, стэтины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, антагонисты кальция, антагонисты альдостеропа, диуретики - при наличии застойной сердечной недостаточности. Стандарт ведения пациентов определял при проведении первичной реперфузионной терапии приоритет первичного 4KB, в отсутствие возможности для проведения при поступлении в стационар экстренного 4KB, проводилась тромболитическая терапия либо проводилась копсервативпая терапия при отсутствии возможностей дня любого типа реперфузионной терапии. Для амбулаторного этапа были представлены стандартные рекомендации, заключавшиеся в постепенном 'расширении физической акшвности, профилактике ХСН, приеме коронароактивной и холестеринснижаклцей терапии. Проводилась оценка тяжести ИМ с использованием традиционных интегративных шкал риска (T1MI, CADILLAC, PAMI, GRACE).

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: коронарную смерть, развитие повторного ИМ, инсульт, рецидив стенокардии и прогрессирование ХСН, при регистрации конечных точек годовой прогноз расценивался как неблагоприятный.

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 8.0.360.0 for Windows фирмы StatSoft, Inc. (США). Две независимые группы сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Анализ связи количественных признаков проводили методом ранговой корреляции по Спирмену. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью. Для

идентификации независимых ФР использовали пошаговую логистическую регрессию. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ЯОС-кривая с последующим определением площади под ней. Уровень статистической значимости (р) принимался равным или менее 0,05. Для исключения влияния фактора возраста больного на показатели тяжести ИМ, указанные в интегративных шкалах риска, применялась методика усреднения по возрасту.

Результаты исследования и их обсуждение

При ультразвуковом обследовании сосудистой стенки брахиоцефальпых артерий и артерий нижних конечностей, было установлено, что у пациентов с ИМпЭТ системность атеросклеротического поражения артериального русла (начиная от этапа утолщения КИМ 1 мм и более) явилась скорее правилом, а не исключением, только у 5% пациентов был выявлен изолированный атеросклероз КА без признаков утолщения комплекса интима-медиа БЦА и АНК и без их стенозов. В большинстве случаев коронарный атеросклероз сочетался с атеросклерозом БЦА (40%) или АНК (5%), либо имело место атеросклеротическое поражение всех трех исследуемых артериальных бассейнов (КА + БЦА + АНК) (50% от общего количества пациентов).

При анализе анамнестических данных пациентов, включенных в настоящее исследование, было отмечено достоверное увеличение среднего возраста, частоты встречаемости постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), стенокардии в анамнезе и перенесенного ОНМК с нарастанием выраженпости мультифокального атеросклероза.

С увеличением гемодинамической значимости некоронарного атеросклероза достоверно увеличивалась частота анамнестических указаний на ранее выявленные значимые коронарные стенозы и перенесенные ЧКВ. Соответственно, в 1руппах исследования увеличивалось и количество пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование (АКШ), но прирост этого показателя не входил в пределы статистической достоверности (р>0,05).0тсутствовало нарастание частоты встречаемости традиционных факторов риска (АГ, курения, повышенной массы тела) в распределении по группам в зависимости от выраженности МФА (табл. 1).

■ Таблица 1. Частота встречаемости факторов риска, данных анамнеза в зависимости от выраженности МФА.

Параметры Подгруппы исследования Р 1

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Мужчин, п.(%) 16(72,7) 143(71,1) 50(66,7) 79(63,2) >0,05

Средний возраст (лет) 47,5 (43,1;52,1) 59,9 (58,3;61,5) 61,4 (59,2;63,6) 67,5 (б5,8;69,2) 1,3=0,002 1,4=0,001

Ожирение, п.(%) 15(66,7) 152(75,8) 55(73,6) 85(68,3) >0,05 !

Курение, п.(%) 13(59,11 87(43,3) 29(38,7) 48(38,4) >0,05 !

ПИКС, п.(%) 3(13,6) 36(17,9) 18(24,0) 46(36,8) 1,3=0,05 1,4=0,002

Стенокардия, п. (%) 5(22,7) 57(28,3) 34(45,3) 83(66,4) 1,3 =0,01 1,4=0,009

ОНМК, п. (%) 0(0,0) 6(3,0) 9(12,0) 21(16,8) 2,4<0,001 2,3=0,006

АГ, п,(%) 19(86,4) 178(88,6) 64(85,3) 114(91,2) >0,05 |

СД, п. (%) 2(9,1) 29(14,4) 18(24,0) 28(22,4) >0,05 !

ЧКВ в анамнезе, п.(%) 19(9,1) 14(7,0) 8(10,7) 12(9,6) >0,05

АКШ в анамнезе, п.(%) 0(0,0) 2(1,0) 1(1,3) 2(1,6) >0,05

При оценке лабораторных показателей показано, что с парастанием выраженности некоронарного атеросклероза ассоциируется только диагностически значимое нарастание уровня креатинина крови, а также отмечена тенденция к росту среднего показателя гликемии, что также является фактором неблагоприятного прогноза (табл. 2).

Таблица 2. Данные клинического, лабораторного и инструментального исследования при поступлении в стационар.

Параметры Степень поражения некоронарных артерий Р

Груша 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

ЮШр I, п,(%) 21 (95,5) 166(82,6) 64 (85,3) 84 (67,2) 1,4=0,005

КлШр П-ГУ, п,(%) 1(4,5) 35(17,4) 11(14,7) 41 (32,8) 1,4=0,003

Передний ИМ, п(%) 12 (54,6) 102(51,2) 38 (50,7) 57 (45,6) >0,05

Глюкоза, ммоль/л 8,61 8,53 9,47 9,60 >0,05

Креатинип, ммоль/л 94,73 102,48 102,47 107,47 1,4=0,04

Важным предиктором. прогноза явился класс острой сердечной недостаточности (ОСН) по КШ;р. Зарегистрирован устойчивый рост числа пациентов с КШр II - IV при поступлении по мере повышения степепи проявлений МФА. Так, в группе изолированного поражения КА при поступлении в стационар не выявлено пациентов с КлШр П1 и IV классов, 95% больных поступило с признаками КгШр I. В то же время в подгруппе исследования, включающей больных с гемодипамически значимым МФА, пациенты с КШр I при поступлении составляли всего 67%, большое число пациентов поступило с признаками СНКййр Ш (9,6%) и КлШр IV (3,2%) классов.

Для пациентов с ИМпЭТ и признаками стенозируюхцего МФА характерна большая частота встречаемости коронарной недостаточности, характеризующейся как ранняя поспшфарктная стенокардия (РПИС), более низкие средние показатели фракции изгнания ЛЖ и больший процент лиц с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (табл. 3).

Таблица 3. Особенности течения и осложнения госпитального периода у пациентов с ИМпБТ, распределенных в подгруппы по выраженности МФА.

Осложнения Подгруппы исследования Р .

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

ОСН -КлШр .П-1У, п (%) 1 (4,6) 35 (17,5) 11(14,9) 40(32,3) 1-3=0,003 1-4=0,007

РПИС, п (%) 2(9,1) 30(17,3) 15(17,9) 16 (12,4) >0,050

Рецидив ИМ, п (%) 1(4,6) 1 (0,5) 1 6(8,0) 6(4,8) >0,050

ФВ ЛЖ, % 54,82± 13,54 50,76 ± 24,18 51,22 ± 21,17 46,29 ± 26,31 1-3=0,001 1-4=0,003

Систолическая дисфункция (ФВ<40%), п.(%) 2(9,1) 25 (12,4) 14(18,7) 32(25,6) 1-3=0,070 1-4=0,004

(¿-образующий ИМ, п,(%) 13(59,1) 143 (71Д) 54 (72,0) 100 (80,0) 1-4=0,040

У пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом чаще отмечен исход в (^-образующий ИМ в сравнении с пациентами, не имеющими признаков атеросклероза некоронарного русла, либо с начальными признаками МФА, что свидетельствует о большем объеме повреждения миокарда и ухудшении прогноза для данных групп пациентов.

При проведении оценки тяжести ИМ с использованием традиционных шкал риска развития осложнений было выяснено, что по мере увеличения степени выраженности МФА растет средний балл тяжести ИМ, оцененный всеми шкалами (табл. 4).

Таблица 4. Средний балл по интегративным шкалам риска у пациентов с ИМнБТ, распределенных в подгруппы по выраженности МФА.

Шкалы Подгруппы исследования Р

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

TIMI 2,3 (1,7;2,9) 3,3 (з,о|з,б) 3,3 (2,8;3,9) 4,6 (4,2;5,1) 1-3=0,001 1-4=0,001

PAMI 1,8 (1,3;2,2) 3,2 (2,8;ЗЛ) 3,6 (2,9;4,3) 4,6 (3,9;5,2) 1-3=0,001 1-4=0,001

CADILLAC 1,5 (0,8;2,2) 2,4 (2,0;2,7) 2,7 (1,9;3,6) 3,0 (2,4;3,7) 1-3=0,030 1-4=0,006

GRACE 106,1 (96,1;116,1) 135,7 (131,3;140,1) 138,5 (132,2;144,9) 156,6 (150,4; 162,8) 1-3=0,001 1-4=0,001

RECORD 1,59 _0j43;1,71J 1,73 (1,60;1,86) 1,88 (1,66:2,10) 1,96 (1,74:2.18) 1-3=0,002 1-4=0,001

Известна большая прогностическая значимость показателя возраста для оценки прогноза во всех традиционных инггеграгивных шкалах риска. Для исключения влияния данного фактора дополнительно была проведена балльная оценка показателей в подгруппах исследования после проведения усреднения по возрасту. При этом было устаношюно, что после исключения влияния возраста только шкалы PAMI и RECORD дают рост балльной оценки в соответствии с нарастанием проявлений мультифокального атеросклероза. Следует отметить, что большинство интегративных шкал (за исключением шкалы GRACE) оценивает только риск летального исхода, хота для пациентов с течением HMnST, представляется важным оценка риска развития любых сердечно-сосудистых осложнений, что проведено в настоящей работе по итогам годового этапа наблюдения.

Проведена оценка частоты' и эффективности чрезкожных коронарных вмешательств в зависимости от выраженности некоронарного атеросклероза, при которой отмечена значительно большая частота ее проведения в группе изолированного коронарного атеросклероза (90,9%) в сравнении с подгруппами пациентов с мультифокальным поражением артериального русла (60 - 85%). Наименьшее количество проведенных диагностических коронарографий приходится на группу пациентов с гемодинамически значимым МФА (60,0%) Отмечено, что при наличии признаков

стенозирующсго атеросклероза некоронарного русла отсутствуют случаи выявления стенозов коронарных артерий менее 50% (табл. 5).

Таблица 5. Данные коронароангиографии у пациентов с ИМпЭТ, распределенных в подгруппы по выраженности МФА.

Показатели Группы исследования Р

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Проведена КГ, п (%) 20 (90,9) 161 (80,1) 63 (84,0) 75 (60,0) 1-3=0,003 1-4=0,001

Поражение одной КА, п (%) 13 (59,1) 67 (33,5) 23 (30,7) 32 (25,6) 1-3=0,040 1-4=0,010

Поражение двух КА, п (%) 5 (22,7) 63(31,3) 24 (32,0) 30 (24,0) >0,050

Поражение трех КА, п (%) 2(9,1) 64(31,8) 25 (33,3) 58 (46,4) 1-3=0,003 1-4=0,001

Поражение ствола ЛКА, п (%) 0 (0,0) 6(3,1) 4(5,3) 5 (4,0) >0,050

Поражение двух и более КА, ствола ЛКА, п(%) 7 (31,8) 132 (65,8) 52 (69,3) 93 (74,4) 1-4=0,004

Без значимых стенозов КА, п (%) 2(9,1) 1 (0,5) 0 (0,0) 0 (0,0) >0,050

У пациентов с монофокальным атеросклерозом КА достоверно чаще встречается однососудистое поражение КА в сравнении с пациентами с мультифокальным атеросклерозом; в то время как у пациентов с МФА чаще встречается многососудистое поражение КА, в том числе стенозы ствола левой КА.

Показано достоверное снижение частоты эддоваскулярной реваскуляризации во всех подгруппах пациентов с МФА (51,2 - 31,8%) по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом (68,2%).

Наблюдение за пациентами после перенесенного ИМ длилось 1 год. По результатам наблюдения в течение года пациенты были распределены на группы благоприятного и неблагоприятного прогноза. Неблагоприятный прогноз выявлен у 144 больных (44,4%) и у 180 пациентов (55,6%) определен благоприятный прогноз.

Показано, что с увеличением выраженности проянлений мулътафокалыюго атеросклероза в течение года наблюдения чаще развиваются следующие конечные точки: смертельный исход, развитие повторного нефатального ИМ, достижение комбинированной конечной точки (табл. 6).

Таблица 6. Частота достижения конечных точек в подгруппах исследования.

Параметры Группы исследования Р

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Все конечные 5(38,5) 61(39,4) 26(44,8) 68(69.4) 1-4=0,010

точки, п (%) 66(39,2) 94(60,3) 0,001

Смертельный 1(7,7) 8(5,2) 5(8,6) 14(14,3) 1-4=0,020

исход, п (%) 9(5,4) 19(8,3) . 0,020

Повторный ИМ, 2(15,4) 18(11,6) 13(22,4) 23(23,5) >0,050

П(%) 20(11,9) 36(23,1) 0,040

Инсульт, п (%) 0(0) 1(0,7) 3(5,2) 3(3,1) >0,050

1(0,7) 6(3,3) >0,050

Нестабильная 2(15,4) 23(14,8) 10(17,2) 19(19,4) >0,050

стенокардия, п (%) 25(17,4) 29(16,1) >0,050

Выявлены различия в частоте встречаемости основных клинико-

анамнестических факторов риска у пациентов с различным годовым прогнозом (табл. 7).

Таблица 7 Клинико-анамнестические факторы у пациентов с различным годовым прогнозом постинфарктного периода.

Параметры Прогноз г |

Благоприятный Неблагоприятный

Мужчины, п(%) 132(73,4) 81(56,3) <0,001

Анамнез ХСН, п(%) 7(3,9) 22(15,1) <0,001

Анамнез стенокардии, п(%) 80(44,2) 101(69,8) <0,001

ПИКС, п(%) 39(21,5) 57(39,5) <0,001

Перенесенное ОНМК, п(%) 12(6,9) 21(14,3) 0,032

Сахарный диабет, п(%) 26(14,6) 32(21,9) 0,061

АГ, п(%) 161(89,7) 127(88,2) 0,400

Курение, п(%) 80(44,2) 48(33,6) 0,050

Передний ИМ, п(%) 81(45,1) 91(63,0) <0,001

ОСИ КиНр П-1У, п(%) 30(16,4) 44(30,5) <0,001

РПИС в стационаре, п(%) 26(14,2) 21(14,3) 0,550

Рецидив ИМ в стационаре, п(%) 2(1,3) 9(5,9) 0,020

Стенозы >50 % в двух и более КА, п(%) 112(62,2) 116(80,3) <0,001

ЧКВ, п(%) 114(63,1) 53(37,0) <0,001

МФА свыше 50%, п(%) 33(18,1) 62(43,0) <0,001

Определены основные предикторы формирования неблагоприятного прогноза и относительный риск доя каждого из следующих факторов: женский иол, наличие ХСН до развития ИМпЗТ, отсутствие механической реперфузии, возраст старше 60 лет, выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ЕБ менее 40%), признаки сгенозирующего МФА (стенозы некоронарного русла выше 30%) (табл. 8).

Таблица 8. Показатели относительного риска предикторов протеза

Факторы риска п Прогноз ОР Р

Благоприят ный (180 чел) Неблагоприят ный (144 чел)

Реперфузия нет 115 33,9 % 66,1 % 1,7 <0,001

ТЛТ 41 51,2% 48,8 % 1,3

ЧКВ 168 61,9 38,1 % 1

Пол Муж. 227. 59,9 % 40,1 % 1 <0,001

Жен. 97 28,9 % 71,1 % 1,8

Возраст, лет До 59 152 63,2 % 36,8 % 1 <0,001

60-74 128 47,7 % 52,3 % 1,4

>=75 44 15,9 % 84,1 % 2,3

пике нет 298 78,5 % 60,5 % 1 <0,001

да 26 21,5 % 39,5 % 2,0

ФВЛЖ >40% 267 55,8 % 44,2 % 1 <0,001

<40 57 26,3 % 73,7 % 1,7

МФА <30 168 60,7 % 39,3 % 1 <0,001

>30 156 39,7 % 60,3 % 1,5

Методом регрессии определены предикторы неблагоприятного прогноза, на основании чего сформирована балльная система оценки риска неблагоприятного исхода с высокой прогностической значимостью. (Табл. 9). Таблица 9. Балльная оценка факторов риска.

Факторы прогноза Балл

Консервативная терапия 2

Тромболитическая терапия 1

Женский пол 2

Возраст >=75лет 3

Возраст 60-74 года 1

пике 2

ФВЛЖ <40% 2

МФА (стенозы более 30 %) 2

Сравнение показателей площади под ЛОС-кривой использованных традиционных шкал риска и собственной модели продемонстрировало ее большую эффективность, площадь под 1ЮС-кривой составила 0,80).

Рисунок 1. ЛОС-кривые различных шкал оценки риска больных с ИМ.

Результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод о том, что использование в системе прогнозирования выявления МФА при учете некоронарных стенозов от 30% и более позволяет эффективно выявлять группу высокого риска неблагоприятного течения постиифарктного периода.

выводы

1. У пациентов с ИМпБТ выявлена высокая (95%) встречаемость проявлений атеросклеротического поражения некоронарного русла. Поражение некоронарных сосудистых бассейнов со стенозами свыше 50% выявлено у 29 %, а со стенозами от 30 до 49% - у 18% пациентов. Сочетанное гемодинамически значимое поражение двух артериальных бассейнов выявлено у 32,5%, поражение трех бассейнов - у 4,5% пациентов.

2. Наличие мультифокального атеросклероза ассоциируется с более тяжелым статусом пациента в госпитальном периоде заболевания. В группе пациентов с гемодинамически значимым мультифокальным атеросклерозом чаще регистрировались проявления острой сердечной недостаточности КННр II -IV, более частый исход в (^-образующий инфаркт миокарда, более частое выявление низкой (менее 40%) фракции выброса ЛЖ, встречаемость ранней постинфарктной стенокардии.

3. Наличие мультифокального атеросклероза ассоциируется с многососудистым поражением коронарного русла: у пациентов с гемодинамически значимым поражением некоронарных сосудистых бассейнов по данным КАГ чаще встречается гемодинамически значимое (свыше 50%) поражение двух или трех магистральных КА, ствола левой коронарной артерии, отсутствуют пациенты без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

4. У пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом по сравнению с группой пациентов с изолированным коронарным атеросклерозом в остром периоде ИМ реже предпринимается попытка проведения реперфузионной терапии. КАГ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом выполнена у 60,0% пациентов, в то время как при поражении только коронарного русла -у 90,9%. ЧКВ выполнено у 32,8% больных с гемодинамически значимыми стенозами некоропарных бассейнов, в то время как у пациентов без МФА - у 68,2%.

5. Наличие мультифокального атеросклероза с поражением некоронарных сосудистых бассейнов со стенозами от 30% и более определяет неблагоприятный прогноз постипфарктного периода. У пациентов с МФА, по сравнению с пациентами с изолированным поражением коронарного русла в

течение 1 года после развития ИМ отмечено более частое достижение конечных точек: повторного нефатального ИМ, летального исхода, повторных госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и декомпенсации сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая диагностика атеросклеротических поражений экстракраниальпых артерий и магистральных артерий нижних конечностей свыше 30% от внутреннего диаметра требует отнесения пациентов к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде. В связи с этим, пациентам с ИМпБТ целесообразно проведение неинвазивного ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей.

2. Для выделения группы пациентов с высоким риском развития повторных ССО на протяжении 1 года ог развития ИМпБТ целесообразно использовать модель, включающую в себя следующие факторы: женский пол; возраст старше 60 лет; отсутствие механической реперфузии; перенесенный ИМ; выраженная систолическая дисфункция ЛЖ; наличие атеросклеротических стенозов экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей свыше 30%. Сумма баллов определяет степень риска неблагоприятного исхода в течение 1 года от развития ИМпЭТ.

Список работ, опубликованный по теме диссертации

Публикация в журнале, рекомендованном ВАК

1. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента БТ. / Барбараш Л.С., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2010 № 5, С 31-35.

Материалы конференций

2. Анализ регистра «Мультифокальный атеросклероз у пациентов с острым коронарным синдромом» в Кемеровском кардиологическом диспансере. / Зыков М.В., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск 2008 № 2-: Проблемы медицины и биологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Кемерово, 2008. - С. 75.

3. Первые результаты регистра «Мультифокальный атеросклероз у пациентов с острым коронарным синдромом» в Кемеровском кардиологическом диспансере. / Барбараш О.Л., Зыков М.В., Якубик Г.Г. и др. // Вестник Кузбасского научного

20

центра: 2008, выпуск № 7, том 1 -: «Актуальные вопросы здравоохранения». Материалы шестой городской научно-практической конференции, Пятой научно-практической конференции «Ведомственная медицина. Наука и практика. Современные технологии в организации здравоохранения», (29-30 апреля 2008 г.). -Кемерово,2008.-С. 77-78. '

4. Частота выявления мультифокалызого атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмётз ST / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. // Сибирский медицинский журнал. 2008 Том 23, № 3 (выпуск 2),. Материалы Третьего Съезда кардиологов Сибирского федеральных) округа (24-26 сентября 2008 г., г. Красноярск). - С. 158-159. '

5. Предварительные итога проведения регистра «РЕКОРД» в Кемеровском кардиологическом дисиансере./Барбараш О.Л., Зыков М.В., Якубик Г.Г. // Сибирский медицинский журнал, том 23., №2, 2008 г. Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (5-6 июня 2008 г., г. Томск), - С. 104. / :

6. Наш опыт использования регистра «РЕКОРД» в Кемеровском кардиологическом центре. /Барбараш О.Л., Зыков М.В., Якубик Г.Г. и др.// Высокие технологии в медицине: материалы Всероссийской научно-практической конференции (11-12 сентября 2008 г., г. Ленинск-Кузнецкий). СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Лешшск-Кузнецкий. - С. 214-215.

7. Опыт проведения регистра «Рекорд» в Кемеровском кардиологическом диспансере. /Барбараш О.Л., Зыков М.В., Якубик Г.Г. и др. // Кардиоваскулярпая терапия и профилактика, 2008; 7(6). Приложение 1. Повышение качества и доступность кардиологической помощи. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. 7-9 октября 2008 г., Москва. - С. 41.

8. Наш первый опыт проведения регистра «Мультифокальный атеросклероз у пациентов с острым коронарным синдромом». / Барбараш О.Л., Зыков М.В., Якубик Г.Г. и др. // Актуальные вопросы кардиологии. Сборник тезисов докладов XV научно-практической конференции с международным; . участием с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. 29-31 октября 2008 г. - С. 7-8.

9. Первый опыт проведения регистра «Мультифокальный атеросклероз у пациентов с острым коронарным синдромом» в Кемеровском кардиологическом диспансере (предварительное сообщение). / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том

9. №6. Приложение с тезисами докладов Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 9-12 ноября 2008 г. - С. 278.

10. Распространенность и клиническая значимость мультифокалыюго атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. № 6. Приложение с тезисами докладов Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 9-12 ноября 2008 г. - С. 284.

11. Клиническая значимость сопутствующего мультифокалыгого атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. Н Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием «Новые

технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии». 30 ноября-2 декабря 2008 г. Тезисы докладов. Новосибирск. - С. 63.

12. Клиническое значение диагностики мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда. / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др И Вестник Кузбасского научного центра: Выпуск №9 «Современные подходы к профилактике, диагностике, лечению цереброваскулярных болезней», «Актуальные вопросы здравоохранения». Кемерово, 2009. С. 18-19.

13. Прогностическая значимость медиаторов системного воспаления при инфаркте миокарда / Барбараш О.Л., Зыков М.В., Якубик Г.ГУ/ Вестник Кузбасского научного центра. Выпуск №10. Актуальные вопросы здравоохранения. Материалы седьмой городской научно-практической конференции. Кемерово. 29-30 апреля 2009. - С. 98.

14. Клинико-прогностическая значимость мультифокального атеросклеротического поражения у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ. / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. // Сибирский медицинский журнал. Том 24. №1, 2009. Материалы Объединенного Съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием. - С. 29.

15. Роль иммунных маркеров воспаления при остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом сегмента ЭТ. / Барбараш О.Л., Зыков М.В., Якубик Г.Г. и др, // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы». 19-20 июня 2009 г. Кемерово. - С. 41-42.

16. Клинико-прогностическая значимость выявления мультифокального атеросклеротического поражения у больных 1шфаркгом миокарда с подъемом сегмента БТ. / Кашталап В.В., Зыков М.В., Якубик Г.Г. // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири». Вып. 7. / Красноярск, 2009. - С. 26-27.

17. Значимость выявления мультифокального атеросклероза некоронарных бассейнов для ранней оценки клинического течения инфаркта миокарда. / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. // Антология и сосудистая хирургия. Том 15, № 2, 2009. Приложение с материалами 21 (XXI) международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», 28.06.09-1.07.09. г. Самара. - С. 194.

18. Клиническая значимость выявления мультифокального атеросклероза некоронарных бассейнов для ранней оценки неблагоприятного течения инфаркта миокарда. / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека», 10-11 сентября 2009 г. г. Ленинск-Кузнецкий, С. 215.

19. Характер системной воспалительной реакции в подостром периоде С?-инфаркта миокарда. / Барбараш О.Л., Зыков М.В., Якубик Г.Г. и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2009; №8(6). - С. 34.

20. Распространенность, особенности клинического течения и прогноза острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. / Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Якубик Г.Г. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Том 10. №6. 2009. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение с материалами Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Г.Москва. 6-9 декабря 2009 г. - С. 300.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АКШ аорто-коронарное шунтирование

АНК артерии нижних конечностей

БЦА брахиоцефальные артерии

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМлЯТ инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ЭТ

КА коронарные артерии

КАГ коронароангиография

КИМ комплекс интима-медиа

ЛЖ левый желудочек

МФА мультифокальный атеросклероз

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОСН острая сердечная недостаточность

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

РПИС ранняя постинфарктная стенокардия

СтЛКА ствол левой коронарной артерии

ССЗ сердечно - сосудистые заболевания

ССО сердечно - сосудистые осложнения

ТЛТ тромболитическая терапия

ФВ фракция выброса

ХСН хроническая сердечная недостаточность

Ц ДС цветное дуплексное сканирование

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ электрокардиография

Эхо-КГ эхокардиография

Подписано в печать 12.10.2011 г. Формат 60x84 1/16 Бумага книжно-журнальная Усл.печ.л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 4213

Отпечатано в «Оперативной полиграфии «От А до Я» Ул. Кирова, 45

Актуальность проблемы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются основной причиной смерти населения как в России, так и во всем мире [61]. Смертность от болезней системы кровообращения продолжает расти, ее доля в общей смертности населения в 2008 в России составила 57,1% [94]. По данным ВОЗ, почти 30% случаев смерти в мире (около 17 млн. человек в год) происходит вследствие осложнений атеросклероза [157].

Осложненные формы инфаркта миокарда с подъёмом сегмента БТ (ИМпБТ) по-прежнему занимают значимое место в структуре инвалидизации и смертности. Несмотря на применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения больных с инфарктом миокарда (ИМ), частота госпитальных осложнений острого периода ИМ остается стабильно высокой, суммарно достигая 40% [163]. Неутешительными остаются результаты годичной выживаемости пациентов с крупноочаговым ИМ: по результатам ряда мпогоцентровых исследований отдаленная сердечно-сосудистая смертность достигает 12 - 20% [78]. Оптимизация лечения ИМп8Т возможна только при многостороннем анализе объективного статуса пациента, создании алгоритмов принятия решения на основе оценки значимости выявленных предикторов неблагоприятного прогноза. Вышесказанное делает актуальным поиск новых подходов к ведению больных ИМ [136, 186]. Представляется важным создание новых способов прогнозирования осложнений ИМ, так как существующие в настоящее время подходы несовершенны [40].

В последние годы появились данные о том, что сопутствующий атеросклероз некоронарной локализации является важным фактором, определяющим клиническую тяжесть и прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). На протяжении последних десятилетий убедительно доказан тезис о высокой частоте встречаемости и клинической значимости сочетанного атеросклеротического поражения различных артериальных бассейнов [67, 100, 120]. Проведены исследования, в которых показано, ню при поражении брахиоцефальиых артерий (БЦА) у пациентов с ИБС выявляется более тяжелая коронарографическая картина, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом [1, 74]. Установлено, что больные с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальиых артерий имеют большую частоту выявления постинфарктного кардиосклероза и сниженной фракции выброса левого желудочка [71].

В основу планирования данного исследования легла гипотеза о том, что стенозы некороиарных бассейнов могут определять большую клиническую тяжесть госпитального периода ИМп8Т, влиять на риск развития ближайших и отдаленных осложнений.

Цель исследования

Выявление наиболее значимых предикторов неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ и наличием различной степени выраженности мультифокальиого атеросклеротического поражения.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления и степень выраженности мультифокальиого атеросклероза (сочетанного с коронарным атеросклерозом поражения брахиоцефальиых артерий и артерий нижних конечностей) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

2. Оценить различия в течении острого периода инфаркта миокарда у пациентов с однофокальным и мультифокальным атеросклерозом, а также особенности течения госпитального периода заболевания в зависимости от степени выраженности мультифокальиого атеросклероза.

3. Сопоставить характер поражения коронарного русла с поражением некоронарпых сосудистых бассейнов у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ.

4. Оценить различия в тактике ведения пациентов (проведение и эффективность реперфузионной терапии инфаркта миокарда) с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза.

5. Оценить различия в течении постинфарктпого периода, выделить наиболее важные факторы риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с мультифокальпым атеросклерозом.

Научная новизна

Впервые в рамках проспективного регистрового исследования у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ проведена комплексная оценка частоты выявления и степени выраженности атеросклероза различной локализации. Доказано, что для большинства (95%) пациентов с ИМ характерно наличие поражения как коронарных, так и некоронарных сосудистых бассейнов. Среди пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) у 18% пациентов выявлены пограничные (30-49%) стенозы некоронарного русла, у 29,6% - гемодинамически значимый (свыше 50%) атеросклероз исследуемых артериальных бассейнов (коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей). Сочетание гемодинамически значимых стенозов различных бассейнов отмечено у 32,5% больных МФА. При этом сочетание гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА) и брахиоцефальных артерий зафиксировано в 10,3% случаев, сочетание гемодинамически значимого поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей (АНК) - в 22,2%. В 4,5% случаев выявлен гемодинамически значимый атеросклероз в трех сосудистых бассейнах.

Определены различия в течении госпитального периода заболевания и постинфарктного периода (в течение 1 года) в зависимости от характера поражения некоронарных сосудистых бассейнов. Доказано, что для пациентов с МФА даже при наличии пограничных стенозов характерно более тяжелое течение заболевания: чаще па протяжении стационарного этапа отмечаются проявления коронарной недостаточности (развитие рецидива ИМ или ранней постинфарктной стенокардии), чаще регистрируются проявления острой сердечной недостаточности (ОСН) выше КлШр I; ниже средняя фракция выброса левого желудочка (ЛЖ); выше частота развития значимой систолической дисфункции ЛЖ (ЕР<40%); чаще регистрируется исход ИМ в (^-образующий. По результатам годового этапа наблюдения у этих пациентов, в сравнении с группой изолированного коронарного атеросклероза, чаще регистрируются стенокардия и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) высоких функциональных классов, развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), повторного нефатального ИМ, летального исхода. Наличие МФА предопределяет меньшую частоту проведения КАР и меньшую вероятность использования у пациента' эффективной реперфузионной терапии в связи с тяжестью сопутствующей и фоновой патологии, многососудистым поражением КА и отказом от иивазивной стратегии ведения.

Атеросклеротическое поражение некоронарных сосудистых бассейнов как при наличии гемодинамически значимых, так и пограничных стенозов ассоциируется с неблагоприятным течением постинфарктного периода. Относительный риск развития неблагоприятного исхода у пациентов со стенозами некоропарной локализации от 30 до 49% составляет 1.7 — 1.8 по сравнению с пациентами, не имеющими поражения некоронарпого артериального русла; для пациентов со стенозами от 50% и выше относительный риск неблагоприятного исхода в сравнении с группой изолированного коронарного атеросклероза —2.0.

Практическая значимость

В результате проведенного анализа течения госпитального периода и годового этапа наблюдения сформирована шкала риска развития сердечнососудистых осложнений (ССО), альтернативная существующим шкалам риска ССО. Основной позицией данной шкалы является оценка и учет для прогноза течения постинфарктного периода наличия ультразвуковых признаков некоронарного атеросклероза, стенозирующего просвет сосуда на 30% и более.

Соответственно, выявление некоронарных стенозов выше 30% определяет повышенный риск развития в постинфарктном периоде ССО, что обуславливает необходимость использования максимально активной тактики лечения больных ИМпЗТ с обеспечением проведения-реперфузионной терапии-в остром периоде заболевания., агрессивной- липиднормализующей терапией, а также оценкой возможности проведения реваскуляризирующих процедур^ на коронарном и некоронарных артериальных бассейнах в постинфарктном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. По данным ультразвукового исследования артериальных сосудов некоронарной; локализации при ИМпЗТ признаки мультифокального атеросклероза с гемодинамически значимым поражением (свыше 50%) выявлены у 29%, а с пограничными (30 - 49%) стенозами — у Г8% пациентов. Наиболее частым сочетанием является гемодинамически значимое поражение коронарных артерий и артерий нижних конечностей (22,5%), реже выявляется сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий (10%).

2. Выявление мультифокального атеросклероза ассоциируется с более тяжелым течением госпитального периода заболевания и меньшей частотой проведения эффективной реперфузионной терапии.

3. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом высока вероятность развития неблагоприятного течения постинфарктного периода. Относительный риск развития неблагоприятного исхода у пациентов со стенозами некоронарной локализации от 30 до.: 49%) составляет 1,7, а у пациентов со стенозами от 50% и выше —2,0, по сравнению с пациентами, не имеющими поражения некоронарного артериального русла.

выводы

1. У пациентов с течением инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ выявлена высокая (95%) встречаемость проявлений атеросклеротического поражения некоронарного русла, Двухбассейное гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение выявлено у 32,5%, а трехбассейное у 4,5% пациентов. Поражение некоронарных сосудистых бассейнов со стенозами от 50% и более выявлено у 29 % , а со стенозами от 30 до 49% - 18% пациентов.

2. Наличие мультифокального атеросклероза ассоциируется с более тяжелым статусом пациента в госпитальном периоде заболевания. В группе пациентов с гемодинамически значимым мультифокальным атеросклерозом чаще регистрировались проявления острой сердечной недостаточности КПНр II - IV классов - 32,3%, более частый исход острого коронарного синдрома с элевацией сегмента БТ в Сообразующий инфаркт миокарда - 80,0, более частое выявление низкой (менее 40%) фракция выброса левого желудочка 25,6 %, встречаемость ранней постинфарктной стенокардии 12,4 % соответственно.

3. Наличие мультифокального атеросклероза ассоциируется с многососудистым поражением коронарного русла: у пациентов с гемодинамически значимым поражением некоронарных сосудистых бассейнов по данным коронарографии чаще встречается гемодинамически значимое (свыше 50%) поражение двух или трех магистральных коронарных артерий, ствола левой коронарной артерии, отсутствуют пациенты без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Достоверно большему числу пациентов в этой группе не было обеспечено восстановление кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии.

4. У пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом, по сравнению с группой пациентов с монофокальным (изолированным коронарным) в остром периоде заболевания реже предпринимается попытка проведения реперфузионной терапии. Коронарография у пациентов с мультифокальным атеросклерозом выполнена у 60,0%, в то время как у пациентов с поражением только коронарного русла 90,9%. Чрезкожные вмешательства на коронарных сосудов среди пациентов с известным коронарным руслом выполнены у 32,8% с гемодинамически значимыми стенозами некоронарных бассейнов, в то время как у пациентов с изолированным коронарным поражением - у 68,2%.

5. Наличие мультифокального атеросклероза с поражением некоронарных сосудистых бассейнов со стенозами от 30% и более определяет неблагоприятный прогноз постинфарктного периода. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом, по сравнению с пациентами с изолированным поражением коронарного русла в течение 1 года после развития инфаркта миокарда отмечено достоверно большая частота достижения следующих конечных точек: повторный нефатальный инфаркт миокарда, летальный исход, повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и декомпенсации сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая диагностика наличия атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий и магистральных артерий нижних конечностей свыше 30% от внутреннего диаметра сосудов требует отнесения пациентов к группе высокого риска развития сердечнососудистых осложнений в отдаленном периоде. В связи с чем, пациентам с течением ИМп8Т целесообразно проведение неинвазивного ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей.

2. Для выделения группы пациентов с высоким риском развития повторных сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 1 года от развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т, целесообразно использовать модель, включающую в себя следующие факторы: женский пол; возраст старше 60 лет; отсутствие механической реперфузии; перенесенный инфаркт миокарда; выраженную систолическую дисфункцию левого желудочка; наличие атеросклеротических стенозов экстракраииальных артерий или артерий нижних конечностей свыше 30%. Сумма баллов определяет степень риска неблагоприятного исхода в течение 1 года от развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т.