Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий и превентивная ревааскуляризация миокарда перед операциями на некардиальных артериальных бассейнах

На правах рукописи

Корок Екатерина Викторовна

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И ПРЕВЕНТИВНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ПЕРЕД ОПЕРАЦИЯМИ НА НЕКАРДИАЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ БАССЕЙНАХ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ОКТ 2013

Кемерово - 2013

005535112

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Бичан Николай Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, профессор кафедры терапии

Лебедева Наталия Борисовна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск

Защита состоится <</^>> 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ежегодно более 230 миллионов человек во всем мире подвергаются серьезным некардиальным хирургическим вмешательствам (Weiser T.G., 2008), и их количество постоянно растет. По результатам обширных когортных исследований, 30-дневная летальность при внесердечных операциях умеренного и высокого риска составляет около 2% (Lindenauer Р.К., 2005; Wu W.C., 2007), а у больных с высоким кардиальным риском превышает 5% (Fleisher L.A., 1999). Кардиальные события являются наиболее частой причиной послеоперационных осложнений и смертности (Lee Т.Н., 1999; Fleisher L.A., 2001; McFalls Е.О., 2004; Константинов Б.А., 2008; POISE, 2008; Chong С.Р., 2009; Poldermans D., 2009), существенно влияя на продолжительность и стоимость госпитализации (Mackey W.C., 2006). Хотя точное число периоперационных осложнений в Европе неизвестно, отмечено, что ежегодно при выполнении 40 миллионов хирургических вмешательств регистрируется до 400 тысяч случаев инфарктов миокарда и до 133 тысяч летальных исходов вследствие кардиальных осложнений (Poldermans D., 2009). По некоторым данным, «большие» кардиальные осложнения прослеживаются в 6% случаев, ишемия миокарда отмечена в 21%, а повышение уровня тропонина Т — в 15-25% (Abraham N., 2005; le Manach Y., 2005). Высокая распространенность кардиальных осложнений объясняется частой встречаемостью ишемической болезни сердца (ИБС) в общей популяции, на что дополнительно накладывается стресс оперативного вмешательства. В связи с этим постоянно ведется поиск оптимальной стратегии предоперационного обследования пациентов, которая позволит оценить и снизить риск развития кардиальных осложнений (Lee Т.Н., 1999; Константинов Б.А., 2008).

Существуют различные подходы к выявлению больных с повышенным риском кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах: клиническая оценка (Lee Т.Н., 1999), проведение неинвазивных стресс-тестов (Eagle К.А., 1996; Kioka Y., 2002; Дробязко O.A., 2007; Fleisher L.A., 2007; Константинов Б.А., 2008), диагностическая коронарная ангиография - КАТ (Hertzer N.R., 1984; Kioka Y., 2002; Monaco M., 2009; Illuminati G., 2010). Ступенчатый алгоритм по предоперационной оценке риска кардиальных осложнений, предложенный в рекомендациях Европейского общества кардиологов (Poldermans D., 2009) и поддержанный в недавно

принятых отечественных рекомендациях (Рекомендации ВНОК, 2011), основан на клинической оценке риска и выполнении неинвазивных стресс-тестов и не выявляет значительную группу больных с бессимптомным поражением коронарных артерий (Monaco М., 2009; Illuminati G., 2010). С другой стороны, КАГ на протяжении многих лет считается «золотым стандартом» в диагностике коронарного атеросклероза. Рутинное проведение КАГ позволяет более точно выявлять пациентов, которым необходима превентивная реваскуляризация миокарда, и предупреждать тем самым периоперационные кардиальные осложнения (Eagle К.А., 1997; Hassan S.A., 2001; Monaco М., 2009; Illuminati G., 2010). Однако инвазивность процедуры КАГ, и, как следствие, развитие редких, но возможных осложнений (Hibbert В., 2012) заставляет вести поиск альтернативных методов оценки состояния коронарного русла (Оганов Р.Г., 2002; Achenbach S., 2004; Ликов И.В., 2011). Все больше внимания уделяется мультаспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий (КА), которая позволяет не только выявлять наличие гемодинамически значимых коронарных стенозов, но и количественно оценивать коронарный кальций (Mowatt G., 2008; Stein P.D., 2008; Ликов И.В., 2011). Имеются данные об использовании МСКТ-коронарографии перед некоронарными операциями на сердце (Russo V., 2007; Buffa V., 2010; Cornily J.C., 2010), однако остается открытым вопрос: возможно ли использование МСКТ КА в оценке риска кардиологических осложнений перед выполнением некардиальных операций.

Кроме того, в литературе приводятся противоречивые данные в отношении превентивной реваскуляризации миокарда перед некардиальными операциями промежуточного и высокого риска. С одной стороны, выпущенные международные (ACCF/AHA, 2009; Poldermans D., 2009) и отечественные рекомендации (Рекомендации ВНОК, 2011) считают проведение превентивной реваскуляризации миокарда с целью снижения частоты кардиальных периоперационных осложнений нецелесообразным для большинства пациентов. С другой стороны, реальная клиническая практика, данные ретроспективных когортных исследований (Eagle К.А., 1997; Fleisher L.A., 1999; Posner K.L., 1999; Hassan S.A., 2001) и рандомизированных исследований (Monaco М., 2009; Illuminati G., 2010) свидетельствуют в пользу стратегии с применением превентивной реваскуляризации миокарда. В зависимости от ответа на вопрос, существует или нет благоприятный эффект от превентивной реваскуляризации миокарда, подходы к объему предоперационной диагностики при некардиальных

операциях могут кардинально различаться. В случае отрицательного ответа - нет необходимости в обследовании пациента с целью выявления у него ишемии миокарда, и концепция, положенная в основу рекомендаций Европейского общества кардиологов верна. В случае положительного ответа встает вопрос о выборе оптимальных диагностических алгоритмов в определении группы больных, которым необходима реваскуляризация миокарда.

Степень разработанности темы исследования

Литературные данные указывают на отсутствие оптимального алгоритма обследования больных при оценке кардиального риска перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах, нет и единого мнения в целесообразности предварительного проведения КАГ и вмешательств по превентивной реваскуляризации миокарда. До настоящего времени диагностическая значимость МСКТ-ангиографии КА перед некардиальными операциями не изучалась.

Цель исследования: оценить диагностическое значение МСКТ-ангиографии коронарных артерий и влияние превентивной реваскуляризации миокарда на снижение риска кардиальных осложнений при реконструктивных вмешательствах на некоронарных артериальных бассейнах.

Задачи исследования

1. Изучить диагностическую значимость МСКТ-ангиографии коронарных артерий в оценке риска кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.

2. Оценить диагностическую значимость стресс-эхокардиографии в оценке риска кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.

3. Оценить влияние стратегии с применением рутинной коронарной ангиографии и превентивной реваскуляризации миокарда на непосредственные результаты операций на некоронарных артериальных бассейнах.

4. Оценить влияние стратегии с применением превентивной реваскуляризации миокарда на отдаленные результаты операций на некоронарных артериальных бассейнах.

Научная новизна исследования

Впервые показана диагностическая ценность МСКТ-ангиографии коронарных артерий в выявлении гемодинамически значимых стенозов, подтвержденных КАГ, у больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.

Продемонстрированы непосредственные и отдаленные результаты двух диагностических и лечебных стратегий с использованием превентивной реваскуляризации и без ее применения перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах высокого риска.

Показано преимущество стратегии с использованием превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах высокого риска с целью снижения риска кардиальных осложнений как в раннем, так в отдаленном послеоперационном периодах.

Разработана оптимальная тактика предоперационного обследования при оценке кардиального риска перед реконструктивными вмешательствами на некоронарных артериальных бассейнах.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Рутинное проведение КАГ перед сосудистыми операциями позволяет повысить объективность выявления пациентов, которым показана превентивная реваскуляризация миокарда. Разработана оптимальная тактика обследования больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах промежуточного и высокого риска, которая позволяет предупредить и снизить частоту кардиальных осложнений. Установлена диагностическая значимость МСКТ-ангиографии коронарных артерий при обследовании пациентов перед некардиальными операциями, что позволяет использовать данный метод в качестве скрининга для выявления бессимптомного течения ИБС.

Методология и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами проведен анализ 693 историй болезни пациентов. Объект исследования — пациенты, проходившие обследование и лечение на базе клиники Кемеровского кардиологического центра и МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» (г. Новокузнецк) в период с 2004-го по 2012 год, в т.ч. при подготовке к плановым оперативным вмешательствам на некоронарных артериальных бассейнах, реваскуляризации миокарда. Предмет исследования — оптимальная тактика оценки и снижения кардиального риска у больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах. Достоверность полученных данных подтверждена современными методами статистического анализа.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных перед выполнением реконструктивных операций на некоронарных артериальных бассейнах отмечена высокая распространенность

гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Чувствительность и специфичность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий 70% и более, подтвержденных КАГ, превосходит показатели стресс-эхокардиографии и оценки кальциевого индекса.

2. Проведение превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах промежуточного и высокого риска позволяет снизить число периоперационных инфарктов миокарда и летальных исходов.

3. Использование стратегий с проведением рутинной коронарной ангиографии и превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах высокого риска позволяет существенно улучшить отдаленное выживание пациентов по сравнению со стандартной стратегией, основанной на неинвазивном предоперационном обследовании.

Степень достоверности результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (693 пациента), современные методы обследования пациентов (коронарная ангиография, МСКТ-ангиография КА, стресс-эхокардиография), корректные методы статистической обработки полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (г. Кемерово), МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», а также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. На основе полученных результатов изданы методические рекомендации (на уровне ДОЗН Кемеровской области) для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

Апробация материалов диссертации

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), региональной конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2010, 2011), Первой научной

сессии молодых ученых Кузбасса «Наука - практике» (Кемерово, 2011), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011), отчетной научной сессии НИИ кардиологии СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2012), I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012), молодежном региональном инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации» (Кемерово, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 49 отечественных и 111 иностранных источников. Работа содержит 13 таблиц и 8 рисунков.

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, анализ данных литературы по теме диссертации, сбор материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование были включены 693 пациента (618 мужчин и 75 женщин, в возрасте от 53 до 65 лет), проходивших обследование и лечение на базе клиники Кемеровского кардиологического центра и МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» г. Новокузнецка в период с 2004-го по 2012 год, в т.ч. при подготовке к плановым оперативным вмешательствам на некоронарных артериальных бассейнах, перед реваскуляризацией миокарда.

Исследование выполнялось в два этапа. Дизайн исследования представлен на рисунках 1, 2.

Рисунок 1 - Дизайн исследования - I этап

Рисунок 2 — Дизайн исследования - II этап

На первом этапе исследования были сопоставлены возможности МСКТ-ангиографии и стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий согласно КАГ.

На втором этапе исследования проведено сравнение двух стратегий снижения риска кардиальных осложнений при сосудистых операциях: с использованием превентивной реваскуляризации (клиника Кемеровского кардиологического центра) и без нее (МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» г. Новокузнецка). При этом выполнена оценка как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургических вмешательств.

Первый этап исследования включал 92 пациента (61 мужчина и 31 женщина, в возрасте от 54 до 64 лет), проходивших обследование и лечение в клинике Кемеровского кардиологического центра в период с 2009-го по 2012 год перед проведением плановых оперативных вмешательств на некоронарных артериальных бассейнах, реваскуляризацией миокарда или для исключения ИБС. Всем больным выполняли селективную КАГ и МСКТ КА с оценкой коронарного кальция. С целью выявления скрытой коронарной недостаточности проводили фармакологическую стресс-ЭхоКГ с добутамином. В соответствии с результатами КАГ были сформированы две группы больных: I группа (п=55, 41 мужчина и 14 женщин в возрасте от 55 до 66 лет) со стенозами коронарных артерий 70% и более, II группа (п=37, 20 мужчин и 17 женщин в возрасте от 53 до 63 лет) со стенозами КА менее 70%.

Оценивали клинико-анамнестические данные, проводили ЭхоКГ, цветное дуплексное сканирование экстракраниальных и артерий нижних конечностей, брюшной аорты, а при необходимости выполняли ангиографическое исследование этих бассейнов селективным методом или при помощи МСКТ.

На втором этапе исследования при изучении непосредственных результатов проведен ретроспективный анализ 601 истории болезни пациентов (557 мужчин и 44 женщины, в возрасте от 53 до 65 лет), подвергшихся плановым оперативным вмешательствам на брюшной аорте и артериях нижних конечностей в период с 2004-го по 2009 год. Все больные были разделены на две группы. В I группу вошли 269 больных (244 мужчин и 25 женщин в возрасте от 54 до 67 лет), оперированных на базе клиники с использованием превентивной реваскуляризации в период с 2006-го по 2009 год. Всем больным I группы перед сосудистыми операциями проводили КАГ. Во II группу были включены 332 больных (313 мужчин и 19 женщин в возрасте от 52 до 64 лет), оперированных

на базе клиники без применения превентивной реваскуляризации в период с 2004-го по 2008 год. В данной группе больных предоперационное обследование было ограничено записью электрокардиограммы, осмотром терапевта (или кардиолога) и продолжением получаемой ранее терапии.

В группах проведена оценка клинико-анамнестических данных, получаемой терапии, видов оперативных вмешательств, летальности, числа периоперационных осложнений. Дополнительно выполнена оценка факторов, влияющих на число периоперационных кардиальных осложнений и летальность. В I группе перед оперативным вмешательством всем больным проводили ЭхоКГ с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Выявление оккпюзионно-стенотических поражений некоронарных артериальных бассейнов осуществляли при помощи дуплексного сканирования, при необходимости проводили ангиографическое исследование селективным методом или при помощи МСКТ.

Отдаленные результаты были изучены у 323 больных, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам на брюшной аорте и артериях нижних конечностей в период с 2006-го по 2008 год. В I группу вошли 202 пациента (183 мужчин и 19 женщин в возрасте от 55 до 66 лет), оперированных в клинике с использованием превентивной реваскуляризации миокарда. Во II группу включен 121 больной (116 мужчин и 5 женщин в возрасте от 52 до 62 лет), оперированный в клинике без применения превентивной реваскуляризации миокарда.

Анализ отдаленных результатов после вмешательств на некоронарных артериальных бассейнах был проведен в среднем через 4,5 года (по состоянию на июль 2012 года). При этом в группах оценивали частоту летальных исходов, а дополнительно с помощью множественной логистической регрессии проанализированы факторы, ассоциированные с общей смертностью в группах.

Инструментальные методы исследования:

1. Электрокардиографию выполняли на трехканальном аппарате «Nihon Konden» (США) в 12 отведениях (6 стандартных, 6 грудных).

2. Эхокардиографию и стресс-эхокардиографию проводили на аппарате «Vivid-7 Dimension» (General Electric, США) методом двухмерной эхокардиографии, допплер-эхокардиографии в импульсном режиме и режиме непрерывной волны с применением анулярного датчика, работающего с частотой 2,5 МГц, с одновременной регистрацией электрокардиограммы. В качестве фармакологического агента при стресс-ЭхоКГ использовали добутамин.

3. Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, брюшной аорты, артерий нижних конечностей выполняли на аппарате «Vivid 7 Dimension» (General Electric, США) с применением линейных датчиков с частотой 5-7 Мгц (для экстракраниальных артерий), 3,5-5 МГц - для брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

4. Мультиспиральную компьютерную ангиографию коронарных артерий с количественной оценкой кальция по стандартной методике Agatston проводили на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Sensation 64 (Siemens, Германия), при этом оценивали наличие гемодинамически значимых стенозов магистральных КА.

5. Коронарную ангиографию, ангиографию дуги аорты и ее ветвей, брюшной аорты и артерий нижних конечностей выполняли на ангиографических установках Innova 3100 (General Electric, Германия) и Coroscop (Siemens, Германия). Селективную ангиографию артерий дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей проводили при выявлении стенозов 50% и более в этих артериальных бассейнах при допплеровском ультразвуковом обследовании. Гемодинамически значимым стенозом КА считали сужение диаметра магистрального сосуда более 70%, а для ствола левой коронарной артерии (JIKA) - более 50%.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ STATISTICA версии 6.1.. компании StatSoft, Inc (США), серийный номер BXXR210F561922FA-8. Качественные значения представляли в абсолютных числах (п) и процентах (%), сравнивали их по критерию yj по Пирсону. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, данные представлены в виде медианы и квартилей ME [LQ,UQ], различия между группами определяли при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Связь возможных факторов с послеоперационными осложнениями и смертностью оценивали в модели логистической регрессии. Анализ выживаемости был проведен по методу Каплана-Майера. При сопоставлении результатов КАГ и МСКТ-ангиографии коронарных артерий определяли чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования установлено, что пациенты со значимыми стенозами К А чаще имели в анамнезе инфаркт миокарда и инсульт по сравнению с пациентами группы без значимых поражений КА (р=0,034 и р=0,060). При этом группы не имели различий по распространенности артериальной гипертензии (р=0,785), клиники стенокардии (р=0,176), хронической сердечной недостаточности - ХСН (р=0,095), сахарного диабета (р=0,453), нарушений ритма (р=0,683). Реваскуляризацию миокарда ранее перенесли 6 (6,5%) пациентов группы со значимым поражением КА. Медиана ФВЛЖ составила 63% в обеих группах (р=0,526).

В группах проведена оценка уровня кальциноза и наличия стенозов КА (более 50%) по данным МСКТ-ангиографии, а также результатов стресс-ЭхоКГ. В связи с наличием артефактов изображения МСКТ-ангиографию коронарных артерий удалось провести в 47 (85,4%) случаях в I группе и в 34 (91,8%) - во II группе (р=0,350). Поражение ствола ЛКА с одинаковой частотой отмечено в обеих группах (14,9% и 11,7%; р=0,781). Стенозы КА более 50%, по данным МСКТ-ангиографии, чаще встречались в группе со значимым поражением, чем в группе без такового - 42 (89,3%) и 20 (58,8%) случаев (р=0,025). При этом высокий уровень кальциноза КА (400 и более) достоверно чаще отмечен у больных группы со значимыми стенозами КА по отношению к группе без значимого поражения КА-25 (45,4%) и 3 (8,1%), р<0,001.

Стресс-эхокардиография чаще была выполнена в группе со значимыми стенозами КА, чем в группе без значимого поражения КА - 41 (74,5%) и 5 (13,5%), р<0,001. При этом положительный результат стресс-теста встречался достоверно чаще у больных группы со значимыми стенозами КА по сравнению с группой без значимого поражения КА (41,5% и 20,0%; р<0,001). Чувствительность в выявлении значимых стенозов КА для стресс-ЭхоКГ составила 41%, специфичность - 80%, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - всего 14%.

По результатам КАГ гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (более 70%, а для ствола ЛКА - более 50%) выявлены в 91 из 324 исследованных артерий. Затем выполнен анализ результатов МСКТ-ангиографии с определением ее способности предсказывать наличие или отсутствие такого значимого поражения. Проведена оценка диагностической значимости для двух следующих параметров: 1) наличие стенозов КА более

50% при МСКТ-ангиографии; 2) кальциевый индекс коронарной артерии 100 и более (таблица 1).

При анализе первого из этих показателей МСКТ-ангиографии стенозы более 50% выявлены в 184 артериях из 324. При этом в 148 случаях результаты МСКТ-ангиографии были подтверждены наличием гемодинамически значимых стенозов при КАГ. В 23 случаях выраженное поражение коронарных артерий при КАГ не было выявлено по данным МСКТ-ангиографии. Отсутствие поражения коронарных артерий или их стенозы менее 50% при МСКТ-ангиографии отмечены в 368 артериях, в 345 случаях это было подтверждено результатами КАГ. Соответственно чувствительность этой диагностической методики составила 86%, специфичность -91%, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) - 80%, ПЦОР - 94%.

Анализ значений кальциевого индекса более 100 для каждой отдельной артерии при МСКТ-ангиографии позволил выявить гемодинамически значимые поражения коронарных артерий при КАГ только в 55 случаях, что соответствовало чувствительности методики 50%, а ПЦОР составила 81%.

При отдельном анализе в подгруппе больных непосредственно перед реконструктивными вмешательствами на периферических сосудах и брюшной аорте отмечено выявление существенных коронарных стенозов у подавляющего числа пациентов - в 94% случаев.

На втором этапе исследования при изучении непосредственных результатов сосудистых операций, выполненных в клиниках с использованием превентивной реваскуляризации миокарда или без ее проведения, получены следующие данные: артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, клиника стенокардии, сахарный диабет, нарушения ритма, симптомы ХСН достоверно чаще были отмечены у больных I группы (р<0,05). При этом медиана ФВЛЖ была выше у пациентов I группы по сравнению со второй - 63% и 59% (р<0,001). Терапию Р-блокаторами, статинами, ИАПФ, аспирином чаще проводили среди больных в I группы (р<0,001).

Таблица 1 - Диагностические возможности наличия стенозов коронарных артерий более 50% и кальциевого

индекса более 100 при МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов более 70% по данным коронароангиографии

Показатели Стенозы КА п ИП ИО ЛП ЛО Чувствительность Специфичность ПЦПР ПЦОР ИТ

МСКТ-ангиография коронарных артерий со стенозами более 50%

Всего 91 324 148 345 36 23 86 91 80 94 89

Ствол ЖА 6* 81 4 68 7 2 67 91 36 97 89

ПНА 29** 81 23 37 15 6 79 71 61 86 74

ОА 24** 81 14 51 6 10 58 89 70 84 80

ПКА 32** 81 27 41 8 5 84 84 77 89 84

МСКТ-ангиография коронарных артерий с кальциевым индексом более 100

Всего 91 368 55 224 35 54 50 86 61 81 76

Ствол ЛКА 6* 92 1 81 5 5 17 94 17 94 75

ПНА 29** 92 21 41 17 13 62 71 55 76 67

ОА 24** 92 12 55 7 18 40 89 63 75 73

ПКА 32** 92 21 47 6 18 54 89 78 72 74

Примечания: * — стенозы 50% и более

** _ стенозы 70% и более

По результатам КАГ, выполненной 220 (82%) пациентам I группы, превентивная реваскуляризация миокарда проведена 62 (23,0%) больным, из них: коронарное шунтирование (КШ) - в 23 (37,1%), чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) - в 33 (53,2%), оба вмешательства - в 6 (9,7%) случаях (рисунок 3).

Рисунок 3 - Превентивная реваскуляризация миокарда в 1 группе

Среди сосудистых операций преобладали вмешательства на периферических артериях, они проведены 73,2% больных I группы и 71,4% - II группы (р=0,614). Вмешательства на абдоминальной аорте выполнены 31,2% больных I группы и 28,6% - II группы (р=0,486). При этом 12 (4,4%) больных I группы перенесли этапные операции на обоих артериальных бассейнах.

Общее число осложнений было значительно выше у пациентов II группы, чем в I группе, р=0,022 (таблица 2). Периоперационные инфаркты миокарда и инсульты достоверно чаще были отмечены у пациентов II группы по сравнению с первой (р=0,040). Уровень летальности был достоверно выше во II группе по сравнению с первой (4,82% и 0,74%; р=0,003). Инфаркт миокарда стал причиной 7 летальных исходов во II группе (р=0,016). Инсульты явились причиной смерти 1 пациента в каждой из выделенных групп (р=0,881). По фатальным послеоперационным кровотечениям группы достоверно не различались (0,37% и 0,90%; р=0,425). Полиорганная недостаточность привела к летальному исходу 5 (1,51%) больных II группы.

9,7%

53,2^

■ КИ1+ЧТКА

□ КШ

Таблица 2 - Структура госпитальных осложнений после проведения

операций на некоронарных артериальных бассейнах в выделенных группах

Показатели Группа I (п=269) п(%) Группа II (п=332) п(%) Р

Операции на брюшной аорте 84(31,2) 95 (28,6) 0,486

Летальность К1Д9) 10(10,53) 0,009

Осложнения 5 (5,95) 17(17,89) 0,015

Инфаркт миокард 0 6 (6,32) 0,019

Инсульт 0 3 (3,16) 0,100

Кровотечение 2 (2,38) 2(2,11) 0,900

Полиорганная недостаточность 0 3 (3,16) 0,101

Раневые осложнения 3 (3,57) 3 (3,16) 0,878

Операции на артериях нижних конечностей 197 (73,2) 237 (71,4) 0,614

Летальность 1(0,51) 6 (2,53) 0,095

Осложнения 19 (9,64) 33 (13,92) 0,131

Инфаркт миокарда 1(0,51) 2 (0,84) 0,673

Инсульт 1 (0,51) 5(2,11) 0,367

Кровотечение 1 (0,51) 1 (0,42) 0,895

Тромбоз глубоких вен голени 2 (1,02) 4 (1,69) 0,550

Тромбоэмболии 2 (1,02) 1 (0,42) 0,457

Полиорганная недостаточность 0 2(0,84) 0,196

Раневые осложнения 12 (6,09) 18(7,59) 0,538

Общее число осложнений 24 (8,92) 50 (15,06) 0,022

Общая летальность 2 (0,74) 16(4,82) 0,003

Продолжительность госпитализации, Ме (ЬС?;иС)) койко-дни 21 (15;31) 34 (27;44) <0,001

В модели логистической регрессии были изучены факторы, влияющие на частоту развития периоперационных осложнений и летальность.

При многофакторном регрессионном анализе независимыми факторами, увеличивающими риск периоперационных осложнений, явились предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (в 2,51 раза; р=0,099), возраст больных (в 1,02 раза; р=0,087), наличие нарушений ритма (в 3,76 раза; р=0,005), инсульта в анамнезе (в 2,84 раза; р=0,004), артериальной гипертензии (в 1,79 раза; р=0,100).

При однофакторном регрессионном анализе факторами, повышающими периоперационную летальность, являлись: предоперационная стратегия без превентивной реваскуляризации миокарда (в 6,75 раза; р=0,011), наличие

инфаркта миокарда в анамнезе (в 5,47 раза; р=0,100), ХСН (в 2,33 раза; р=0,140), проведение операции на абдоминальном отделе аорты (в 4,98 раза; р=0,001) и на артериях нижних конечностей (в 4,3 раза; р=0,003). Факторами, снижающими частоту летальных исходов, оказались проведение в дооперационном периоде КАГ (ОР 0,10; 95% ДИ 0,055-1,91; р=0,024) и прием Р-блокаторов (ОР 0,09; 95% ДИ 0,01-0,73; р=0,023). При многофакторном анализе независимыми предикторами, увеличивающими риск периоперационной летальности, явились наличие ХСН (в 4,66 раза; р=0,009) и проведение операции на брюшной аорте (в 3,84 раза; р=0,100). Факторами, снижающими риск периоперационной летальности, оказались факт проведения перед сосудистой операцией КАГ (ОР 0,10; 95% ДИ 0,005-1,91; р=0,120) и прием Р-блокаторов (ОР 0,10; 95% ДИ 0,005-1,96; р=0,130).

При изучении отдаленных результатов на втором этапе исследования получены следующие данные: пациенты I группы были старше (р<0,001), артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, клиника стенокардии, симптомы ХСН достоверно чаще были отмечены у больных I группы (р<0,001). Нарушения ритма и сахарный диабет также чаще встречались среди пациентов I группы (р=0,006 и р=0,085). При этом ФВЛЖ была выше у больных I группы по сравнению со второй - 62 (55;67)% и 59 (57;61)% (р<0,001). Терапию Р-блокаторами, статинами, ИАПФ, аспирином чаще проводили среди пациентов I группы (р<0,001).

Коронарная ангиография выполнена 162 (80,2%) пациентам I группы, по данным которой в 57 (28,2%) случаях проведена превентивная реваскуляризация миокарда: из них — только КШ в 22, только ЧТКА - в 29 и оба вмешательства в 6 случаях.

Среди сосудистых операций преобладали вмешательства на периферических артериях: в I группе их проводили 63,9%, а во II группе -74,4% больных (р=0,137). Вмешательства на абдоминальной аорте чаще выполняли у пациентов I группы - 41,6%, чем у пациентов II группы - 25,6% (р=0,003). При этом у 5,5% больных I группы выполнены этапные операции на обоих артериальных бассейнах.

По уровню послеоперационной летальности группы достоверных различий не имели (0,5% и 2,5%; р=0,118). Инфаркт миокарда стал причиной 2 (1,6%) летальных исходов во II группе (р=0,066).

Средний период наблюдения в I группе составил 55 (50;65) месяцев и во II группе 61 (50;70) месяц. В отдаленном послеоперационном периоде отмечено увеличение смертности до 2,5% в I группе и до 29,7% во II группе (р<0,001). За весь период наблюдения общая смертность достоверно была выше во II группе

- 32,2%, чем в I группе - 3,0% (р<0,001).

По методу Каплана-Майера построены кривые выживания в изучаемых группах (рисунок 4). При этом доля выживших в I группе составила 97%, а во II

— 67,8%, различия достигли статистической значимости (р<0,001).

%

1,0

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 Руппа 1

---Группа II

Месяцы (п)

Рисунок 4 — Актуарные кривые выживаемости после оперативных вмешательств на периферических артериях и брюшной аорте

При проведении однофакторного регрессионного анализа установлено, что факторами, повышающими общую летальность в группах, являлись предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (ОР 14,27; 95% ДИ 6,12-33,27; р<0,001), возраст больного (ОР 1,06; 95% ДИ 1,02-1,10; р=0,003), наличие инфаркта миокарда в анамнезе (ОР 2,59; 95% ДИ 1,16-5,79; р=0,019), клиники стенокардии (ОР 2,49; 95% ДИ 1,19-5,23;

'ъ-ьг-

ч

р<; о,оо1

% V

р=0,015), признаков ХСН (ОР 1,86; 95% ДИ 0,99-3,49; р=0,051) и снижение ФВЛЖ (ОР 1,04; 95% ДИ 0,99-1,09; р=0,080). Факторами, снижающими частоту летальных исходов, оказались: прием р-блокаторов (ОР 0,08; 95% ДИ 0,03-0,21; р<0,001), ИАПФ (ОР 0,46; 95% ДИ 0,24-0,86; р=0,014) и аспирина (ОР 0,46; 95% ДИ 0,22-0,93; р=0,031). При многофакторном анализе независимыми предикторами повышающими общую смертность, явились возраст больного (ОР 1,13; 95% ДИ 1,07-1,19; р<0,001) и предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (ОР 5,97; 95% ДИ

0.79.44,77; р=0,080). При этом выполнение КАГ способствовало снижению летальности в отдаленном периоде (ОР 0,23; 95% ДИ 0,04-1,26; р=0,090).

Анализ полученных результатов в совокупности с данными литературы позволяет заключить, что МСКТ-ангиография имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата в диагностике отсутствия значимых поражений КА и обладает заметно большей чувствительностью и специфичностью, чем оценка кальциевого индекса и стресс-ЭхоКГ. Проведение рутинной КАГ и превентивной реваскуляризации миокарда перед сосудистыми операциями высокого риска позволяет свести к минимуму число периоперационных инфарктов миокарда и летальных исходов, улучшить выживание пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании больных с подозрением на ИБС перед предстоящими операциями на некардиальных артериальных бассейнах МСКТ-ангиография имеет высокую диагностическую ценность в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, подтвержденных результатами КАГ. Чувствительность данной методики при этом составляет 86%, специфичность — 91%, а прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов — 80% и 94% соответственно.

2. Проведение стресс-эхокардиографии у пациентов перед вмешательствами на некардиальных сосудистых бассейнах имеет низкую чувствительность (41%) и прогностическую ценность отрицательного результата (14%) в диагностике отсутствия значимых поражений коронарных артерий (согласно данным КАГ) при специфичности метода - 80%.

3. У больных перед выполнением реконструктивных операций на некоронарных артериях прослеживается высокая распространенность гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (94%). Стратегия с рутинным проведением коронарографии и превентивной реваскуляризации миокарда перед сосудистыми операциями позволяет снизить число периоперационных осложнений (р=0,022), фатальных инфарктов миокарда (р=0,016) и летальных исходов (р=0,003). Независимое влияние на увеличение риска развития периоперационных кардиальных осложнений оказывают предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (р=0,099), возраст пациентов (р=0,087), наличие инсульта в анамнезе (р=0,004), нарушения ритма (р=0,005).

4. Проведение рутинной коронарографии и превентивной реваскуляризации миокарда перед сосудистыми операциями высокого риска позволяет существенно улучшить выживание пациентов в отдаленном периоде по сравнению со стандартной стратегией, основанной на минимальном предоперационном обследовании (2,5% и 29,7%; р<0,001). Независимое влияние на увеличение смертности в отдаленные сроки после операции оказывают предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (р=0,080) и возраст пациентов (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая прогностическая ценность отрицательного результата МСКТ-ангиографии в диагностике отсутствия значимых стенозов коронарных артерий у больных перед предстоящими некардиальными операциями позволяет рекомендовать данный метод в качестве скрининга для выявления бессимптомного течения ИБС.

2. Учитывая высокую распространенность коронарного атеросклероза среди больных, которым показано проведение реконструктивных вмешательств на некоронарных артериальных бассейнах, всем пациентам данной категории перед сосудистой операцией целесообразно выполнение рутинной КАТ и при наличии показаний проведение превентивной реваскуляризации миокарда с целью снижения риска кардиальных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Сопоставление двух стратегий снижения риска кардиальных осложнений при сосудистых операциях / А.Н. Сумин, A.B. Безденежных, Д.О. Евдокимов, Е.В. Корок и др. // Бюллетень Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2011. - № 6. - С. 70-79. (1,0 п. л.)

2. Возможности МСКТ-коронарографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий / А.Н. Сумин, Е.В. Корок, А.Н. Коков и др. // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2011. - Т. 26, № 3. - Вып. № 1.

- С. 96-102. (0,75 п. л.)

3. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца перед операциями на брюшной аорте / А.Н. Сумин, Е.В. Корок, С.Д. Панфилов и др. // Кардиология. - 2013. - № 4. - С. 62-68. (0,80 п. л.)

Материалы конференций

4. Особенности предоперационной оценки риска при реконструктивных вмешательствах на некоронарных сосудистых бассейнах в пожилом возрасте / А.Н. Сумин, Е.В. Корок, A.B. Безденежных и др. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - М., 2010. - С. 319-320. (0,11 п. л.)

5. Предоперационная оценка риска при реконструктивных вмешательствах на некоронарных артериальных бассейнах: тендерные особенности / Е.В. Корок, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т. 9, № 4. - Прил. 1. -С. 7-8. (0,11 п. л.)

6. Тендерные различия в частоте периоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на брюшной аорте и периферических артериях / A.B. Безденежных, А.Н. Сумин, Е.В. Корок и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16, № 4. - Прил. - С. 40^И. (0,23 п. л.)

7. Влияние превентивной реваскуляризации миокарда на снижение риска кардиальных осложнений при операциях на брюшной аорте / Е.В. Корок, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // XVII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов.-М., 2011.-С. 141. (0,11 п. л.)

8. Роль МСКТ-ангиографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий / А.Н. Сумин, Е.В. Корок, А.Н. Коков и др. // IV съезд кардиологов Сибирского федерального округа: сб. материалов. -Кемерово, 2011. - С. 92-93. (0,11 п. л.)

9. Возможности МСКТ-коронарографии в диагностике пограничных и гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий / Е.В. Корок, А.Н. Сумин, А.Н. Коков и др. // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2011. - Вып. 14. - С. 101-103. (0,35 п. л.)

10. Мультифокальный атеросклероз: этапное хирургическое лечение и консервативная терапия / Е.В. Корок, А.Н. Сумин, A.B. Безденежных и др. // Интеграция знаний в кардиологии: материалы Рос. национ. конгр. кардиологов.

- М., 2012. - С. 226-227. (0,11 п. л.)

11. Влияние коронарной ангиографии и превентивной реваскуляризации миокарда на риск кардиальных осложнений при оперативных вмешательствах на брюшной аорте / Е.В. Корок, А.Н. Сумин, С.Д. Панфилов и др. // Актуальные проблемы кардиологии: материалы отчет, науч. сес. НИИ кардиологии СО РАМН. - Томск, 2012. - С. 53-54. (0,23 п. л.)

12. Превентивная реваскуляризация миокарда перед операциями на брюшной аорте: отдаленные результаты / Б.В. Корок, А.Н. Сумин, С.Д. Панфилов и др. // Кардиологическая наука и практика Сибири: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию Алт. краевого кардиолог, диспансера и 10-летию Алт. краевого о-ва кардиологов. - Барнаул, 2013. - С. 105-107. (0,23 п. л.)

13. Сопоставление двух стратегий снижения риска кардиальных осложнений при сосудистых операциях: отдаленные результаты / Е.В. Корок, А.Н. Сумин, С.Д. Панфилов и др. // IV Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук»: материалы конгр. - Тюмень, 2013. - С. 152-153. (0,35 п. л.)

Методические рекомендации

14. Оценка риска кардиальных осложнений перед реконструктивными вмешательствами на периферических артериальных бассейнах : метод, рекомендации / А.Н. Сумин, Е.В. Корок, A.B. Безденежных и др. — Кемерово, 2012.-31 с. (3,58 п. л.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИО - истинно отрицательный

ИП - истинно положительный

ИТ - индекс точности

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛО — ложноотрицательный

ЛП - ложноположительный

мскт - мультиспиральная компьютерная томография

ОА - огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано к печати 30.09.2013г. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 152 Отпечатано ООО «Лик» 650056, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 47а