Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Возрастные аспекты течения мультифокального атеросклероза у больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

На правах рукописи

Волыкова Марина Алексеевна

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

Гоголашвили Николай Гамлетович - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное медицинское учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», главный научный сотрудник группы патологии сердечно-сосудистой системы

Яхонтов Давыд Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЬОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте www.kemsma.ru

¿Л

Автореферат разослан «_»

2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Сергеевич

! »ПСГШЧ'ЖЛЯ ; гОСУДМ">СТВЕННАЯ 1 ЬИГ.ЛИОТЕКА

_ 2015__3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В России в последнее десятилетие наметилась тенденция к снижению показателей смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) (Чазов Е.И., 2009). Основная причина состоит в широком использовании высокоэффективных способов лечения и профилактики (Алекян Б.Г., 2014; Бокерия Л.А., 2014), улучшении качества диагностики, сокращении числа заболевших в результате проведения профилактических мероприятий (Бойцов С.А., 2014). Однако до сих пор ССЗ и особенно инфаркт миокарда (ИМ) сохраняют первенство в качестве причин смертности и инвалидизации, что определяет актуальность выявления и коррекции наиболее важных факторов, определяющих эту закономерность.

Исследования последних лет показали, что в возрастной структуре пациентов с острым ИМ стали преобладать больные пожилого и старческого возраста (Мартынов А.И., 2008; Wohlin М., 2009; Fox К.А., 2012), что способствует более тяжёлому состоянию такого рода пациентов. Пожилой возраст ассоциируется не только с более тяжелым течением острого периода заболевания, но и с менее благоприятным постгоспитальным прогнозом (Фомин В.В., 2010; Ко D.T., 2010).

Исследования, проводимые российскими и зарубежными коллегами, продемонстрировали, что наличие и степень выраженности мультифокального атеросклероза (МФА) являются одним из факторов, влияющих на прогноз (Акберов Р.Ф., 2008; Suarez С., 2010). Известно, что для пожилых пациентов с ИБС более характерно выявление некоронарного атеросклероза (Сумин А.Н., 2013), однако до сих пор нет данных о существовании возрастных различий степени прогрессирования атеросклероза у пациентов после перенесенного ИМ. Кроме того не ясно, какие факторы сердечно-сосудистого риска являются наиболее важными в отношении вероятности и степени выраженности прогрессирования МФА. Выяснение этих фактов позволит сформировать персонифицированную программу вторичной профилактики с учетом возраста пациента с ИМ.

Степень научной разработанности темы исследования

Существенный вклад в изучение частоты выявления и степени

выраженности МФА у пациентов с коронарной болезнью сердца внесли J1.A. Бокерия (2014), А.Н Сумин. (2012), D.E. Monopoli (2012), A.Kablak-Ziembicka (2008) и другие. В работах этих ученых показано, что у пациентов с ИБС высока частота выявления некоронарного атеросклероза, имеющего как клиническое, так и прогностическое значение. Важность выявления МФА для пациентов с инфарктом миокарда представлена в исследованиях Т.В. Балахоновой (2007), J1.C. Барбараш (2012), М.И. Лутай (2008). Вместе с тем до сих пор отсутствуют работы, показавшие значимость возрастного фактора для оценки выраженности и степени прогрессирования некоронарного атеросклероза.

Актуальность и недостаточная разработанность данной проблемы явились основой для планирования настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования состояла в оценке возрастных различий прогрессирования некоронарного атеросклероза и факторов его риска у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Задачи исследования

1. Провести анализ возрастных различий наличия и степени выраженности некоронарного атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда.

2. Оценить различия в возрастной динамике показателей, характеризующих поражение некоронарных сосудистых бассейнов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

3. Провести анализ частоты развития сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от возраста и степени прогрессирования некоронарного атеросклероза.

4. Оценить возрастные аспекты приверженности больных к выполнению врачебных рекомендаций в течение года после перенесенного инфаркта миокарда.

5. Определить факторы, повышающие вероятность прогрессирования мультифокального атеросклероза после перенесенного инфаркта миокарда в различных возрастных группах.

Научная новизна

Впервые определены возрастные различия в частоте выявления и прогрессирования некоронарного атеросклероза в течение года у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST (HMnST). Доказано, что

пациенты в возрасте от 60 лет и старше по сравнению с нацистами до 60 лет при развитии инфаркта миокарда имеют большую частоту выявления мультифокального атеросклероза. В течение года пациенты пожилого возраста характеризуются большими темпами прогрессирования атеросклероза в бассейне как брахиоцефальных артерий (БЦА), так и артерий нижних конечностей (АНК).

Впервые доказано, что наличие и степень профессирования некоронарного атеросклероза ассоциированы с вероятностью развития в течение года после инфаркта миокарда неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, инсульта, госпитализаций, связанных с прогрессированием коронарной или цереброваскулярной недостаточности). Данная закономерность наиболее выражена у пожилых пациентов.

Впервые оценены возрастассоциированные факторы риска прогрессирования некоронарного атеросклероза. Доказано, что у пациентов в возрасте до 60 лет наибольшее значение для прогрессирования имеют факт наличия ожирения на момент развития инфаркта миокарда и табакокурение в течение года после инфаркта миокарда. Для пожилых пациентов такими факторами являются наличие гиперхолестеринемии в госпитальном периоде лечения инфаркта миокарда, отсутствие достижений целевых значений артериального давления (АД) в течение года после инфаркта миокарда, а также факт курения в течение года после перенесенного инфаркта миокарда.

Теоретическая и практическая значимость

Углублены знания о возрастных аспектах течения системного атеросклероза, что позволяет усовершенствовать систему объективизации в прогнозировании течения заболевания. Для снижения частоты развития повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов после инфаркта миокарда определены подходы, которые нацелены на активное выявление и мониторирование системных доклинических проявлений мультифокального атеросклероза, особенно актуален такой подход у пациентов пожилого возраста. Выявленные специфичные для различных возрастных групп факторы риска прогрессирования некоронарного атеросклероза являются основой для составления персонифицированных программ реабилитации.

Методология и методы исследования

Методологической основой данного диссертационного исследования послужили работы российских и зарубежных авторов в области изучения

феномена мультифокального атеросклероза, возрастных аспектов течения сердечно-сосудистой патологии.

Для решения поставленных задач проведено проспективное одноцентровое исследование с участием 168 пациентов, наблюдавшихся в течение года после перенесенного ИМп8Т в Муниципальном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн». Предметом исследования явились возрастные особенности течения системного атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с инфарктом миокарда возраст является важным фактором, ассоциирующимся с высокой частотой выявления и прогрессирования мультифокального атеросклероза. Риск развития сердечнососудистых событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда возрастает по мере увеличения степени прогрессирования некоронарного атеросклероза. Этот факт наиболее важен для пациентов пожилого возраста.

2. Пациенты различных возрастных групп имеют специфичные факторы, определяющие вероятность прогрессирования некоронарного атеросклероза и в течение года после инфаркта миокарда. Для пациентов в возрасте до 60 лет наибольший риск прогрессирования связан с наличием ожирения и курением, для пациентов в возрасте от 60 лет и старше - с наличием нарушений липидного обмена, отсутствием компенсации артериальной гипертензии и фактом курения.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов подтверждается достаточной выборкой пациентов, широким спектром проведенных клинических и инструментальных исследований, непосредственным участием соискателя в получении данных. Анализ и обработка этих данных проведены автором. Статистический анализ результатов произведен с помощью стандартного пакета прикладных программ "8ТАТ18Т1СА 6.0" и '^ТАТ^ПСА 8.0".

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета НИИ КПССЗ; на Международных конгрессах «Кардиология на перекрестке наук»,

Тюмень 2010, 2013; на XV Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», г. Ленинск-Кузнецкий, 2011; на III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2010» г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования и заключения), содержит выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 222 источника, из них 97 зарубежных.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка дизайна и организация настоящего исследования, сбор первичного материала, его анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание научных статей и диссертации выполнены лично автором. Исследование по оценке степени поражения некоронарных сосудистых бассейнов в динамике постинфарктного периода выполнено совместно с врачом функциональной диагностики ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» И.С. Коломыцевой и заведующим лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», к.м.н. В.В. Кашталапом.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику кардиологических отделений и амбулаторных приемов кардиологов МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Г'БУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн». Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на

кафедрах пропедевтики внутренних болезней, кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Протокол исследования одобрен Локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО КемГМА. Все пациенты участвовали в исследовании добровольно и были полностью информированы о его дизайне и целях.

Критериями включения были: мужской пол и возраст пациента старше 18 лет; госпитализация в первые 24 часа от начала симптомов ИМ с подъёмом сегмента 8Т, подтвержденного клиническими, биохимическими и ЭКГ данными; подписание информированного согласия на участие в исследовании; проведение коронарографии в рамках госпитального этапа лечения ИМ; факт дожития пациента до 1 года после ИМ; полный объём исследований по программе МФА на госпитальном этапе лечения ИМп8Т и возможность подобного обследования через год.

Критериями исключения были: наличие клинически значимой сопутствующей патологии с выраженными нарушениями функций органов и систем; ИМ, осложнивший проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ); смерть больного в первые сутки госпитализации; невозможность установления контакта с пациентом через год после перенесенного ИМ.

Обследовано 168 пациентов мужского пола в возрасте от 41 до 76 лет, перенесших в 2008 году ИМп8Т. Средний возраст пациентов составил 59,5 (57,7; 60,3) лет. Для выявления возрастных особенностей течения МФА были сформированы 2 группы. В первую группу вошли 84 пациента в возрасте до 60 лет, средний возраст - 51,33 (50,13; 52,53) года. Во вторую - 84 пациента, у которых развитие ИМ произошло в 60 и более лет, средний возраст - 66,0 (65,02; 66,98) лет. Выбор в настоящем исследовании критерия возраста для разделения групп был основан с учетом классификации ВОЗ (2006-20Югг). Кроме того, учитывали и среднюю продолжительность жизни в России.

Всем пациентам в остром периоде ИМ проведена коронарная ангиография (КАГ). Большинству больным - 126 (75%) была проведена

реперфузия путем 4KB; 12 (7%) - АКШ без выписки из стационара, 16 (10%) -тромболитическая терапия (ТЛТ).

Дизайн исследования предполагал наблюдение за пациентами в течение I года. В первые часы ИМ оценивали степень тяжести по традиционным классификациям и шкалам (Killip, Grace), определяли способ реперфузии миокарда (рисунок I).

Рисунок 1 - Дизайн исследования

На 5-7-е сутки госпитализации проводили оценку наличия и степени поражения в зоне брахиоцефальных артерий и в бассейне артерий нижних конечностей, подразделяя поражение (на основе согласованных индексов стенозов NASCET и ЕС8Т) по степени выраженности стенозов: <30% (малый стеноз); 30-49% (умеренный стеноз); 50-69% (выраженный стеноз); 70-99% (критический стеноз); окклюзия; отсутствие стенозов (Еке^асШ., 2014). Через год после ИМ оценивали динамику стенотического поражения некоронарных артерий, подразделяя их по степени прегрессирования атеросклероза. Таким образом, в каждой возрастной группе были выделены подгруппы пациентов с отсутствием прогрессирования, с умеренным прогрессированием и со значимым прогрессированием атеросклеротического процесса. Умеренным

прогрессированием атеросклеротического поражения считали переход из одной градации стеноза в другую с более значимым процентом сужения, значимым -когда степень стеноза увеличивалась через группу. При сохранении прежней ультразвуковой картины состояние расценивали как отсутствие прогрессирования (French W.J., 2000).

Кроме того, через 1 год проводилась оценка частоты развития сердечнососудистых событий, комплаентности пациентов к выполнению рекомендаций врача по применению медикаментозных средств и выполнению этапной реваскуляризации миокарда. Проводился контроль показателей липидного и углеводного обмена.

Эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили с помощью ультразвукового сканера «ACUSON 128 ХР/10» (США) по общепринятой методике из парастернального и апикального доступов при помощи датчика, имеющего частоту 2,5 МГц. Клинико-функциональное состояние ЛЖ оценивали по данным ЭХО-КГ в М-, В-, допплер-режимах. Цветное дуплексное сканирование БЦА и АНК проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики Vivid 7 Dimension фирмы General Electric (США) при помощи линейных датчиков с частотой 5-7 МГц (для ЭКА) и 5 МГц и конвексного датчика с частотой 2,5-3 МГц (для АНК) по методике, описанной в руководстве В.П Куликова. (2007). В B-режиме исследовали общую сонную артерию, ее бифуркацию, внутреннюю и наружную сонные артерии, брахиоцефальный ствол, подключичные, подвздошные, бедренные и подколенные артерии.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 6.0.437.0. компании StatSoft, Inc (США, серийный номер 31415926535897) и версии 8.0.360.0 компании StatSoft Inc (США, серийный номер STA862D175437Q). При создании первичной базы данных применялась программа Microsoft Office Excel 2003 версии 11.6355.6360 корпорации Майкрософт (Номер продукта 73931-640-000010657382).

Практическое проведение расчетов и теоретическое обоснование применяемых статистических методов осуществлялось согласно руководствам О.Ю. Ребровой (2002), A.A. Халафяна (2008), А.Н. Герасимова (2007). Для оценки и анализа полученных данных использовались непараметрические методы статистики ввиду того, что выборка отличалась от нормального распределения. Значения были представлены для относительных величин в

виде процентного соотношения, для количественных - в виде средней арифметической и 95 %-го доверительного интервала. Две независимые группы по количественному признаку сравнивались с помощью и-критерия Манна-Уитни, три и более независимые группы - с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису с последующим парным сравнением групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Анализ различия частот в трйх и более независимых группах проводился при помощи критерия х2 по Пирсону, в двух независимых группах - при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия х2 с поправкой Йетса. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Связь возможных факторов с прогрессированием МФА оценивалась в модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся пошагово методом исключения. Включение переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне а<0,1. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от возраста. Анализ течения заболевания до развития ИМ показал, что пациенты пожилого возраста закономерно чаще имели в анамнезе перенесенные ишемические события - инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сахарный диабет. Большинство пациентов обеих возрастных групп имели проявления АГ, половина пациентов обеих групп - гиперхолестеринемию, треть - ожирение. Большинство пациентов в возрасте до 60 лет курили, эта привычка выявлялась у более чем 50% пожилых больных.

Характеристика инфаркта миокарда также имела возрастные различия. У пациентов пожилого возраста преобладали атипичные формы начала ИМ, нарушения ритма и проводимости, проявления почечной дисфункции и больший объем атеросклеротического поражения коронарного и некоронарного сосудистых бассейнов.

Основные подходы к реперфузионной терапии ИМ не различались у представителей различных возрастных групп. Приоритет - первичное ЧКВ выполнено у 76,2% пациентов молодого возраста и 85,2% пожилых пациентов. Тромболитическая терапия проведена у 16,6% пациентов молодого возраста и у 11,9% - пожилых.

Частота выявления и годовая динамика некоронарного атеросклероза у пациентов разных возрастных групп. Пациенты старшей возрастной группы на момент развития ИМ имели более выраженные проявления периферического атеросклероза, особенно в бассейне БЦА. У 62 (73,8%) пациентов молодого возраста отсутствовало поражение этих артерий, в то время как среди пациентов старшей возрастной группы БЦА не поражены были только у 46 (54,7%), р=0,0168. Ни у одного из пациентов в возрасте до 60 лет не выявлено поражение артерий 50% и более, в то время как среди пожилых стенозы от 50% и выше выявлены у 4 (4,76%) пациентов, а у 2 (2,38%) наблюдалась окклюзия сосудов. В госпитальном периоде заболевания среди пожилых только у 36 (42,86%) пациентов отсутствовало поражение сосудов нижних конечностей, в то время как среди молодых - у 42 (50%) р=0,4403. Наличие поражения сосудов до 50% выявлено всего лишь у 6 (7,14%) пациентов в возрасте до 60 лет и у 16 (19%) пациентов в возрасте 60 лет и старше (р=0,04).

Проведение через год после перенесенного инфаркта миокарда цветного дуплексного сканирования (ЦДС) экстракраниальных сосудов и сосудов нижних конечностей выявило, что в возрасте до 60 лет в течение года число пациентов без поражения БЦА уменьшилось в 2,5 раза: с 62 (73,8%) до 24 (28,6%); а у пожилых - более чем в 3 раза: с 46 (54,7%) до 14 (16,7%) (рисунок 2 и 3).

Количество пациентов, имевших стенозы БЦА со степенью до 30% и от 30 до 50%, среди молодых больных увеличилось более чем в 2,5 раза; у пожилых пациентов количество больных со стенозами до 30% уменьшилось за счёт перехода в группу с более выраженным поражением артерий, при этом возросло в 2 раза количество пациентов со стенозами 70-99%.

Анализ течения атеросклеротического процесса в бассейне АНК в течение года после ИМ показал, что в группе до 60 лет число пациентов без поражений артерий нижних конечностей уменьшилось в 2 раза: с 42 (50%) до 20 (23,8%), а у пожилых - более чем в 4 раза (с 36 (42,9%) до 8 (9,5%)

пациентов). Количество пациентов с различной степенью стенозов АНК увеличилось, при этом стенозов от 30 до 50% - в 2 раза (у молодых - от 7,14% до 14,3%; у пожилых - с 19,1 % до 35,7%).

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

-Я с I I 1 Г

—^ I-1 1

—^ 1-1

I окклюзия I 70-99%

□ 50-69% I ЭО-49%

□ менее 30%

□ без поражения

менее 60 лет 60 лет и более

менее 60 лет 60 лет и более

Госпитальный период ИМ Через год после ИМ

Рисунок 2 - Динамика характера и степени поражения брахиоцефальных артерий у пациентов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от возраста

менее 60 лет 60 лет и более

■ окклюзия

■ 70-99%

□ 50-69%

■ 30-49%

□ менее 30%

□ без поражения

менее 60 лет 60 лет и более

Госпитальный период ИМ Через год после ИМ

Рисунок 3 - Динамика характера и степени поражения сосудов нижних конечностей у пациентов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от возраста

Таким образом, только 25% пациентов в возрасте до 60 лет и 25% в возрасте 60 и более лет не имели изменений степени поражения экстракраниальных артерий в течение года после ИМ. У 66,6% и 47,6% пациентов соответственно регистрировалось увеличение степени стенозов на один уровень (умеренное прогрессирование). Среди пациентов старшей возрастной группы в три раза чаще, чем у молодых (в 28,6% и 9,6 % случаев, соответственно, р=0,0037), наблюдалось увеличение степени стенозов «через уровень», что было расценено как выраженное прогрессирование атеросклероза.

Отсутствие прогрессирования атеросклероза в бассейне АНК наблюдалось почти в два раза чаще в группе пациентов до 60 лет, чем в группе 60 лет и старше (16,6% и 9,5%, соответственно). Однако, если различие в группах при умеренном прогрессировании было незначительным и недостоверным (в 69,1% и 54,8% случаев соответственно; р=0,0824), то выраженное прогрессирование АНК среди пациентов старшей возрастной группы регистрировалось в два с половиной раза чаще, чем среди молодых, что было достоверным (р=0,0028).

Связь степени прогрессирования некоронарного атеросклероза с развитием сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда. Анализ течения годового периода заболевания после перенесенного ИМ также показал более частое их развитие у пожилых пациентов в виде повторных инфарктов, ОНМК, а также госпитализаций, обусловленных обострением коронарной и цереброваскулярной недостаточности. Эти события имели место у 14 (16,6%) больных в возрасте до 60 лет и 36 (42,85%) - 60 лет и старше (р<0,05). У пожилых пациентов более чем в 2 раза чаще наблюдались повторные ИМ и госпитализации, связанные с обострениями коронарной болезни сердца. Кроме того, у молодых пациентов в течение года не было случаев развития ОНМК и госпитализаций, связанных с цереброваскулярной недостаточностью. В то же время среди пациентов 60 лет и старше ОНМК зарегистрировано у 4 (4,76%) человек (р=0,0429) и декомпенсация хронической ишемии головного мозга (ХИГМ), требующая госпитализации, - у 6 (7,14%) человек (р=0,0392).

Одной из причин более частого развития коронарных событий у пациентов пожилого возраста явились различия в частоте проведения плановых реваскуляризирующих процедур на коронарном бассейне. Так, в госпитальном

периоде ИМ ЧКВ была подвергнута только инфаркт-связанная коронарная артерия. У 21,4% пациентов каждой группы было запланировано проведение планового ЧКВ на инфаркт-несвязанных коронарных артериях, у 19% молодых и 33,3% пожилых - коронарное шунтирование. Этапная реваскуляризация была показана 34 (40,5%) пациентам из возрастной группы до 60 лет. Она была проведена только 24 (70,6%) пациентам. В группе более старшего возраста показания к этапной реваскуляризации были определены у большего числа пациентов - 46 (54,7%), однако эти рекомендации были выполнены только у 30 (60,8%) (р>0,05) больных. Основная причина ее непроведения - отказ пациентов.

При отсутствии различий в рекомендациях, обозначенных при выписке из стационара, пожилые пациенты в течение года достоверно реже принимали аспирин, клопидогрель, статины. Аспирин, если он был рекомендован, в течение года принимали 100% пациентов в группе до 60 лет и 92,3% пациентов в группе 60 лет и старше (р=0,012); приём клопидогреля - в 100% случаев в течение года в группе молодых и только в 75,7% - в группе пожилых (р=0,0047); приём статинов в течение года также различался в обеих группах (92,8% пациентов продолжали приём в первой группе и 80% - во второй группе) (р=0,0062). Кроме того, пациенты 60 лет и старше принимали менее 6 месяцев аспирин (р=0,0392), клопидогрель (р=0,0038), статины (р=0,0261) и даже бета-адреноблокаторы (БАБ) (р=0,0392).

Таким образом, прогрессирование атеросклероза в некоронарных сосудистых бассейнах в целом ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий. Эта закономерность характерна как для молодых, так и для пожилых пациентов. Прогрессирование атеросклероза в бассейне БЦА сопровождается увеличением частоты суммарных сосудистых событий у молодых пациентов в зависимости от степени прогрессирования от 0% до 14,3% и 50% соответственно (р<0,01), у пациентов в возрасте от 60 лет и старше эти различия представлены в виде 20%, 25% и 58,5%, соответственно (р<0,01). Частота прогрессирования атеросклероза в бассейне АНК в сопоставлении с риском развития сосудистых событий у пациентов молодого возраста - 0%, 12,5% и 41,6% (р<0,01), а у пациентов в возрасте от 60 лет и выше - 12,5%, 30,43% и 43,3%, соответственно (р>0,05). Также следует отметить, что у пациентов пожилого возраста даже при отсутствии

прогрессирования некоронарного атеросклероза в течение года после ИМ было возможным развитие сердечно-сосудистых событий, в то время как у молодых пациентов отсутствие прогрессирования некоронарного атеросклероза было ассоциировано с отсутствием в течение года сосудистых событий. Кроме того, при умеренном прогрессировании атеросклероза в бассейне АНК риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов пожилого возраста был достоверно в 2,5 раза больше (р<0,05), чем у более молодых пациентов.

Факторы, определяющие прогрессирование некоронарного атеросклероза в течение года после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов различных возрастных групп. У молодых пациентов с отсутствием прогрессирования атеросклероза в бассейне БЦА концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) через год после перенесенного ИМ была достоверно выше, а липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - ниже по сравнению с пациентами с наличием прогрессирования некоронарного атеросклероза. Кроме того, пациенты в возрасте до 60 лет с наличием выявленного прогрессирования атеросклероза в бассейне АНК уже в госпитальном периоде имели достоверно более высокие значения ЛПНП, индекса атерогенности (ИА) и концентрации глюкозы в крови, по сравнению с пациентами без прогрессирования. Все пациенты в возрасте до 60 лет с отсутствием прогрессирования атеросклероза в БЦА в течение года после ИМ принимали статины, в то время как с наличием выраженного прогрессирования

- только 75%.

У пожилых пациентов с наличием прогрессирования некоронарного атеросклероза в бассейне БЦА уже на момент выписки из стационара имели место достоверно более высокие значения ЛПНП, триглицеридов, ИА и низкие

- ЛПВП, по сравнению с группой, в которой отсутствовало прогрессирование. У пациентов данной возрастной группы с отсутствием прогрессирования атеросклероза в БЦА был очевиден и более высокий процент достижения целевых значений показателей общего холестерина через год после ИМ. Данная закономерность характерна и для бассейна АНК, однако была менее выражена.

Доказано, что у молодых пациентов наличие ожирения до развития ИМ определяет вероятность прогрессирования некоронарного атеросклероза в течение года после развития ИМ. У половины пациентов с диагностированной через год выраженной прогрессией до развития ИМ выявлялось ожирение. Оно выявлялось достоверно реже у пациентов с отсутствием и с умеренным

прогрессированием атеросклероза в БЦА (р=0,039) и в АНК (р=0,032). Такая закономерность не была характерна для пациентов в возрасте 60 лет и более.

Большинство (70,2 %) пациентов до ИМ курили, через год их количество уменьшилось до 33,3 %. Отказались от курения в группе до 60 лет 42,8 %; в группе 60 лет и старше - 45,8%. Через год вероятность прогрессирования атеросклероза определялась сохранением этой вредной привычки. У пациентов молодого возраста только 30% пациентов курили в группе с отсутствием прогрессирования в бассейне БЦА: в подгруппе умеренного прогрессирования - 46,4%; в подгруппе выраженного прогрессирования - 100% (р=0,0035). У пожилых пациентов эта закономерность сохранилась, хотя была менее выражена (р=0,0082). Курение до развития ИМ не влияло на вероятность развития прогрессирования атеросклероза в бассейне АНК. Только для молодых факт продолжения курения после развития ИМ был важен с позиции прогрессирования атеросклероза в бассейне АНК (р=0,0121). Эта закономерность не была характерна для пожилых пациентов.

Максимальное количество пациентов, контролирующих артериальное давление (АД) с достижением целевых значений, имело место при отсутствии профессии атеросклероза в любом бассейне независимо от возраста. Наоборот, минимальное количество таких пациентов выявлялось при наличии выраженной прогрессии. Наличие артериальной гипертензии (АГ) оказалось важным с позиции профессии атеросклероза в бассейне БЦА у молодых пациентов; для пожилых оказалось более важным достижение целевых значений АД в течение года после развития ИМ.

На процесс прогрессирования атеросклероза в бассейне АНК данные факторы влияния не оказали.

Так, при анализе пациентов по критерию наличия прогрессии атеросклероза в бассейне БЦА выявлено, что у молодых пациентов наличие АГ на момент развития ИМ определяет вероятность прогрессирования атеросклероза. При этом достижение целевых значений АД у молодых пациентов не оказало достоверного влияния на процесс прогрессирования атеросклероза. У пожилых пациентов, наоборот, при отсутствии различий в исходном выявлении АГ достижение в течение года целевых значений АД оказалось важным с позиций прогрессирования атеросклероза. Так, у всех пациентов с отсутствием прогрессирования атеросклероза через год выявлялись

целевые значения АД, в то время как таких пациентов среди больных с наличием умеренного прогрессирования оказалось 70%, а с наличием выраженного прогрессирования - всего 50% (р=0,0012).

При использовании многофакторного анализа выяснено, что у пациентов в возрасте до 60 лет наибольшее влияние на процесс прогрессирования некоронарного атеросклероза оказывает факт ожирения и сохранение табакокурения, а для пациентов в возрасте от 60 лет и старше -неэффективность контроля АД через год после ИМ, наличие на момент выписки из стационара нарушений липидного обмена. Необходимо отметить, что у пациентов с ИМ независимо от возраста самый высокий риск прогрессирования атеросклероза принадлежит фактору курения, сохранившемуся в течение года после инфаркта миокарда. Так, у пожилых пациентов курение повышает шансы для прогрессирования некоронарного атеросклероза в 8,8 раз (р=0,001), а у пациентов более молодого возраста - в 27 раз (р=0,002) (таблица 1, 2).

Таблица 1 - Влияние различных факторов на прогрессирование атеросклероза в группе больных до 60 лет

Показатели ОШ 95% ДИ Р

Результаты однофакторного анализа

Ожирение до ИМ 6,75 1,94-23,55 0,002

ИМ в анамнезе 9,33 2,51-34,69 0,001

Индекс курения менее 25 в течение года после ИМ 4,42 0,90-21,73 0,063

Индекс курения больше 50 в течение года после ИМ 5,60 1,47-21,34 0,010

Прием БАБ в течение года после ИМ 0,19 0,06-0,65 0,007

Прием статинов в течение года после ИМ 0,11 0,02-0,69 0,016

Результаты многофакторного анализа

Ожирение 17,97 2,69-120,21 0,002

Индекс курения больше 50 26,97 3,33-218,41 0,002

Таблица 2 - Влияние различных факторов на прогрессирование атеросклероза в группе больных старше 60 лет

Показатели ОШ 95% ДИ Р

Результаты однофакторного анализа

Индекс курения до 50 в течение года после ИМ 4,60 1,55-13,72 0,005

Неэффективность контроля АД через год после ИМ 3,08 1,14-8,36 0,023

Гиперхолестеринемия на 10-14-е сутки ИМ 2,17 0,87-5,42 0,03

Результаты многофакторного анализа

Индекс курения до 50 в течение года после ИМ 8,85 2,32-33,73 0,001

Неэффективность контроля АД через год после ИМ 3,06 1,10-8,52 0,029

Гиперхолестеринемия на 10-14 сутки ИМ 3,84 1,14-12,97 0,028

Анализ полученных данных у пациентов с позиции процесса прогрессирования в бассейне АНК продемонстрировал отсутствие достоверных связей между наличием АГ и достижением целевых значений АД у пожилых пациентов. Вместе с тем у молодых пациентов наблюдалась тенденция влияния АГ на момент развития ИМ и феномена прогрессирования атеросклероза в течение года после ИМ (р=0,08), а также тенденция наличия связи между достижением целевых значений АД и прогрессированием атеросклероза (р=0,05).

ВЫВОДЫ

1. Пациенты в возрасте от 60 лет и старше в период развития ИМ достоверно чаще, чем пациенты в возрасте до 60 лет, имеют различные по степени выраженности стенозы брахиоцефальных артерий (44,4% и 26,2%, соответственно, р=0,01), а также большие показатели толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. Отсутствуют возрастные различия в частоте выявления и степени выраженности атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей.

2. Через год после перенесенного инфаркта миокарда среди молодых пациентов в 2,5 раза, а среди пожилых - в 3 раза уменьшается доля пациентов без проявлений атеросклероза брахиоцефальных артерий; в 2 и 4 раза, соответственно, в бассейне артерий нижних конечностей. Во всех некоронарных сосудистых бассейнах темпы прогрессирования атеросклероза в течение года после инфаркта миокарда выше у пациентов в возрасте от 60 лет и старше.

3. У пациентов пожилого возраста частота развития сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда в 3 раза выше, чем у молодых. Во всех возрастных группах развитие сердечно-сосудистых событий в течение года после инфаркта миокарда ассоциируется с наличием и степенью прогрессирования мультифокального атеросклероза. Наличие выраженного прогрессирования некоронарного атеросклероза одинаково часто проявляется развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов молодого и пожилого возраста.

4. Пациенты пожилого возраста менее комплаентны, по сравнению с более молодыми пациентами к выполнению рекомендаций по приему лекарственной терапии. В течение года при наличии показаний пациенты в возрасте 60 лет и старше реже соблюдают рекомендованный режим приема ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, статинов и бета-адреноблокаторов.

5. Для пациентов пожилого возраста факторами, повышающими риск прогрессирования некоронарного атеросклероза, являются: нарушения липидного обмена в госпитальном периоде инфаркта миокарда (0111=3,84) и недостижение целевых значений артериального давления в течение года после инфаркта миокарда (0111=3,06). Для молодых пациентов таким фактором является ожирение на момент развития инфаркта миокарда (0111=17,97). Сохранение в течение года после перенесенного инфаркта миокарда табакокурения является самым важным фактором, повышающим вероятность прогрессирования некоронарного атеросклероза как у пожилых пациентов (ОШ=8,85), так и пациентов в возрасте до 60 лет (ОШ=26,97).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. У всех пациентов с инфарктом миокарда как в госпитальном, так и в постгоспитальном периодах заболевания необходимо мониторировать наличие

и степень выраженности некоронарного атеросклероза.

2. Учитывая возрастные особенности течения мультифокального атеросклероза, необходимо повышать у пациентов приверженность к выполнению рекомендаций по медикаментозному и немедикаментозному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у пожилых - более тщательно контролировать и добиваться оптимальных значений показателей липидного профиля и артериального давления, у молодых - индекса массы тела. Факт курения, независимо от возраста пациента должен быть поводом к активным лечебным и поведенческим профилактическим мероприятиям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Взаимосвязь динамики некоронарного атеросклероза с концентрацией С-реактивного белка в течение года после инфаркта миокарда / О. Л. Барбараш, И. С. Коломыцева, М. А. Волыкова и др. // Сердце. - 2013. - Т. 12, № 5. - С. 33^13.

2. Прогрессирование мультифокального атеросклероза после инфаркта миокарда / В. В. Кашталап, О. Л. Барбараш, М. А. Волыкова и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 6, № 3. - С. 23-28.

3. Факторы, определяющие прогрессирование атеросклероза некоронарных артерий после инфаркта миокарда / О. Л. Барбараш, Е. Н. Усольцева, М. А. Волыкова и др. // Кардиология. -2013. -№ 11. - С. 55-61.

4. Роль субклинического воспаления в прогрессировании мультифокального атеросклероза в течение года после инфаркта миокарда / О. Л. Барбараш, Е. Н. Усольцева, М. А. Волыкова и др. // Кардиология. - 2014. - № 8. - С. 19-25.

Материалы конференций

5. Прогрессирование мультифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда / И. С. Коломыцева, М. А. Волыкова, Г. Г. Якубик и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XV Юбилейн. Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 259-260.

6. Прогрессирование некоронарного атеросклероза через год после инфаркта миокарда / И. С. Коломыцева, М. А. Волыкова, Г. Г. Якубик и др. // Сб.

тезисов докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С. 171-172.

7. Оценка прогрессирования некоронарного атеросклероза у больных инфарктом миокарда через год / В. В. Кашталап, И. С. Коломыцева, М. А. Волыкова и др. // Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии : тез. III Всерос. конференции «Неотложная кардиология - 2010». -М., 2010. -С. 60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АНК - артерии нижних конечностей

БАБ - бета-адреноблокаторы

БЦА - брахиоцефальные артерии

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМп8Т - инфаркт миокарда с подъёмом сегмента 8Т

КАГ - коронарная ангиография

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МФА - мультифокальный атеросклероз

OHM К - острое нарушение мозгового кровообращения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЛТ - тромболитическая терапия

хигм - хроническая ишемия головного мозга

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

НДС - цветное дуплексное сканирование

1 5 - - 3 3 8 8

Подписано в печать: 17.02.20 ] 5 г. Тираж 100 ж ). Печаи. лазерная.

Типография «Весёлые Краски» И11 11арамопоиа Ирина С'ергеенпа ИПМ 422374031227 650070. Кемерово, ул. Красная. 18-28 17(923)501 0077

2012476285

2012476285