Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническое и прогностическое значение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса при коронарном шунтировании

На правах рукописи

Щеглова Анна Викторовна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СЕРДЕЧ1Ю-ЛОДЫЖЕЧНОГО СОСУДИСТОГО ИНДЕКСА ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2015

Работа выполнена н Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «11аучно-иселсдовательский институт комплексных проблем еердечио-сосудисгых заболеваний»

Научный руководитель:

доктор медицинских паук Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Гаргансева Алла Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии», руководитель отделения амбулаторной и профилактической кардиологии с поликлиникой

Яхонтов Давыд Александрович — доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защити состоится « _ »_2015 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГЬОУ НПО КемГМА Минздрава России но адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГКО У ВПО КемГМА

Минздрава России и па сайте www.kemsma.ru

Автореферат разослан » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

I РОССИИСКАЯ ! ГОСУДАРСТВЕННАЯ ' БИБЛИОТЕКА ! 2015

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в общей популяции, а показатели смертности населения России от ССЗ значительно превышают таковые для экономически развитых стран Европы, США и Японии (Кухарчук В.В., 2007; Оганов Р.Г., 2009; Шальнова С.А., 2011).

Научной основой предупреждения ССЗ является концепция факторов риска, которая направлена на выявление лиц с высоким риском развития ССЗ с целью последующего осуществления профилактических мероприятий (Оганов Р.Г., 2007). В связи с этим постоянно ведется поиск интегрального показателя

сердечно-сосудистого риска, который бы аккумулировал воздействие всех

¡ • . • i , i i

отрицательных факторов в течение жизни пациента и мог быть представлен в количественном эквиваленте. Таким фактором может быть жесткость сосудистой стенки, которая зависит от известных факторов риска сердечнососудистых заболеваний: возраста, уровня артериального давления (АД), избыточной массы тела, курения, нарушения липидного, углеводного обмена и др. (Boutouyrie Р., 2010; Van Bortet L.M., 2012). Исследования показали значение жесткости сосудистой стенки в качестве суррогатного маркера для определения тяжести поражения и прогноза ССЗ (Козлов С.Г., 2013; Zhang С., 2013; Yiu K.II., 2013; Aykan А-С.,2013; Ishisone T., 2013).

Несмотря на то, что в настоящее время измерение скорости распространения пульсовой волны считается «золотым стандартом» для оценки эластических свойств артериальных сосудов, является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых катастроф (Wang K.L., 2009), внедрение данной методики в клиническую практику встречает определенные трудности: метод не дает информации о начальной части аорты, трудоемок, требует сертификации специалиста, зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений, имеются деонтологические проблемы при наложении датчиков.

Для оценки жесткости сосудистой стенки предложен новый показатель -сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ) жесткости. В отличие от скорости распространения пульсовой волны, этот показатель позволяет оценить жесткость сосудистой стенки независимо от уровня АД (8Ыга1 К., 2012; Така1а М., 2012), отражает биологический возраст сосудов, дает возможность контролировать динамику эффективности лечения и изменения образа жизни, его результаты просты в интерпретации и высоко воспроизводимы. Кроме того, в анализ включена аорта на всем протяжении, включая восходящую ее часть, поэтому этот показатель, по-видимому, может быть ассоциирован с наличием коронарного атеросклероза (Ноппака 8., 2012; Ногшака Б., 2011).

Однако исследования в этом направлении немногочисленны и противоречивы. С одной стороны, у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при повышенной жесткости сосудистой стенки выявлена большая распространенность коронарного атеросклероза (Сбкс1ет2 Т., 2013; М1уовЫ Т., 2010). С другой стороны, различия в показателях жесткости сосудистой стенки выявлены между больными с наличием стенозов коронарных артерий (КА) и их отсутствием, но не между больными с поражением одной, двух и трех КА (СЬае М..»., 2013).

Поэтому остается открытым вопрос: существует ли связь СЛСИ с распространенностью коронарного атеросклероза и возможно ли его использование в качестве предиктора сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ).

Цель работы: оценить клиническое и прогностическое значение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у пациентов с ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании.

Задачи исследования

1.Изучить ассоциацию сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ишемической болезнью сердца перед выполнением операции коронарного шунтирования.

2.Определить связь сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с распространенностью коронарного и периферического атеросклероза у больных с ишемической болезнью сердца перед выполнением операции коронарного шунтирования.

3.Оценить зависимость частоты развития периоперационных осложнений коронарного шунтирования от сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у больных с ишемической болезнью сердца.

4.Оценить прогностическое значение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса в течение одного года после перенесенного коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что у больных с ишемической болезнью сердца перед выполнением операции коронарного шунтирования сердечно-лодыжечный сосудистый индекс >9,0 ассоциирован с более высокой распространенностью основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами с сердечно-лодыжечным сосудистым индексом <9,0.

Впервые доказано, что частота выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца перед коронарным шунтированием не зависит от сердечно-лодыжечного сосудистого индекса. Увеличение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса ассоциировано с более частым выявлением периферического атеросклероза.

Впервые показана зависимость периоперационных осложнений коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца от сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, частота которых возрастает при его значении >9,0.

Впервые доказано прогностическое значение повышенного сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, в отношении рисков развития сердечнососудистых событий (летальный исход, инсульт, возобновление/учащение приступов стенокардии, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых

заболеваний) в течение одного года после перенесенного коронарного шунтирования.

Практическая и теоретическая значимость исследования

Использование сердечно-лодыжечпого сосудистого индекса позволяет максимально просто и точно оценить состояние артериальной стенки в скрининговых, клинических и научных исследованиях у пациентов с ишемической болезнью сердца для выявления групп с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий.

Установлена прогностическая значимость выявления жесткости сосудистой стенки методом оценки сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у пациентов перед предстоящим коронарным шунтированием, что позволяет повысить объективное формирование групп с повышенным риском развития неблагоприятного исхода при планировании оперативного вмешательства.

Полученные результаты являются теоретическим обоснованием для использования сердечно-лодыжечного сосудистого индекса в качестве нового неинвазивного маркера в оценке риска преиоперационных осложнений, а также неблагоприятных исходов в течение одного года после перенесенного коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Методология и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами проведен анализ 732 историй болезни пациентов. Объект исследования - пациенты, проходившие обследование и лечение на базе клиники ФГБУ «НИИ КГ1ССЗ» СО РАМН г. Кемерово в период с 20 марта 2011 до 20 марта 2012 года при подготовке к плановому коронарному шунтированию. Предмет исследования -методика диагностики жесткости сосудистой стенки у больных с ишемической болезнью сердца перед выполнением операции коронарного шунтирования. Достоверность полученных данных подтверждена современными методами статистического анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Повышенный сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у больных с ишемической болезнью сердца перед выполнением коронарного ассоциирован с более высокой распространенностью основных факторов риска по сравнению с пациентами с сердечно-лодыжечным сосудистым индексом <9,0. Возраст пациентов имеет независимое влияние на увеличение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса. Увеличение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса ассоциировано с более частым выявлением гемодинамически значимых стенозов в некоронарных артериальных бассейнах. Частота выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца перед коронарным шунтирование не зависит от сердечно-лодыжечного сосудистого индекса.

2. Оценка сердечно-лодыжечного сосудистого индекса перед коронарным шунтированием позволяет повысить объективность и информативность формирования групп с повышенным риском развития периоперационных осложнений, в частности, инсультов.

3. Выявление у пациентов перед коронарным шунтированием сердечно-лодыжечного сосудистого индекса <9,0 позволяет выделять группу риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов (летальный исход, инсульт, возобновление/учащение приступов стенокардии, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний) в течение одного года после коронарного шунтирования.

Степень достоверности результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (732 пациента), современные методы обследования пациентов (коронарная ангиография, объемная сфигмография, дуплексное ультразвуковое сканирование артерий), корректные методы статистической обработки полученных данных.

Внедрения результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику кардиологического отделения ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» (г. Кемерово), а также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. На основе полученных результатов изданы методические рекомендации (на уровне ДОЗН Кемеровской области) для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты доложены и обсуждены на X Международном славянском Конгрессе "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 2012); IX Городской научно-практической конференции (Кемерово, 2012); 1 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в XXI веке: лриоритетные направления в диагностике и профилактике. Актуальные проблемы организации здравоохранения» - (Новокузнецк, 2014); V Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" (Тюмень, 2014); научной сессии ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН для молодых ученых «Наука-Практике» (Кемерово, 2014); Российском национальном конгрессе кардиологов (Казань, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введение, 5 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 источников, из них 137 - иностранных. Работа содержит 21 таблицу и 11 рисунков.

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, исследование жесткости сосудистой стенки с оценкой сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у 545 больных, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ;

Материал и методы исследования

Исследование включало два этапа. Согласно первому этапу, в исследование включено 732 пациента последовательно поступивших в ФГ'БУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН для подготовки к плановому ко^Ьнйрному шунтированию в период с 20 марта 2011 до 20 марта 2012 года. У 545 (74,5%) пациентов проводили исследование жесткости сосудистой стенки с помощью прибора УаБега УБ-ЮОО (Рики<1а ОепэМ, Япония).

Критерием включения в исследования явились: планируемое КШ, информированное согласие пациента на проведение исследования.

Критерии исключения из исследования: изменение тактики ведения не в пользу коронарного шунтирования, отказ пациента от проведения исследования СЛСИ, наличие противопоказаний для проведения исследования СЛСИ, клапанное поражение сердца, значение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) <0,9, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <30%, наличие фибрилляции предсердий (ФП)/трепетания предсердий (ТП) на момент исследования,

установленный электрокардиостимулятор, высокая ампутация нижних конечностей, проведение КШ в ускоренном и экстренном порядке.

В окончательный анализ вошли 356 человек (48,6%). Для дальнейшего изучения были выделены две группы: в первую группу включено 231 пациент со значением СЛСИ <9,0, во вторую группу - 125 пациентов со значением СЛСИ >9,0.

В группах проведена оценка исходных клинико-анамнестических данных, летальности и числа периоперационных осложнений. Анализировали следующие периоперационные конечные точки: летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака (ТИА), острая сердечная недостаточность (ОСН), пароксизм ФП/ТП, развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). При регистрации таковых рассчитывалась комбинированная конечная точка (ККТ). Дополнительно выполнена оценка факторов, влияющих на периоперационные осложнения.

Для оценки отдаленного прогноза через 1 год после КШ, были выделены две группы: в первую группу вошел 221 пациент со значением СЛСИ <9,0, во вторую - 120 пациентов со значением СЛСИ >9,0. Исследование СЛСИ им было проведено на первом этапе.

Для оценки прогноза анализировали следующие конечные точки: коронарную и некоронарную смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, возобновление/учащение приступов стенокардии, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. При расчете комбинированной конечной точки годовой прогноз больного после коронарного шунтирования расценивался как неблагоприятный.

При этом дополнительно с помощью множественной логистической регрессии проанализированы факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом в отдаленном периоде. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Нацисты с ИБС перед подготовкой к плановом)' коронарному шунтированию,

п=732

отказ от исследования СЛСИ (38 нацистов);

наличие противопоказаний для оценки СЛСИ (56 пациензов); не успели пройти исследование СЛСИ (72 пациента).

выполнено ЧТКА (9 пациентов); отказано в КШ (9 пациентов); летальный исход перед КШ (I пациент);

самоотказ от КШ (2 пациента).

Оценка СЛСИ VaSera VS-1000, п=545

Пациенты с СЛСИ<9,0, n=231

Пациенты с СЛСИ>9,0, п=125

значение Л ПИ <0,9 (129 пациентов); клапанное поражение сердца (101 пациент); ФВЛЖ<30% (9 пациентов); наличие ФП/ТП (39 пациентов): установленный ЭКС (5 пациензов); ампутация нижних конечностей (2 пациента);

проведение КШ в ускоренном и экстренном порядке (28 пациентов).

Оценка клипико-анамнсстических данных, инструментальных методов исследования, сопоставление данных КАГ

Непосредственные результаты Оценка частоты периоперационных кардиальных осложнений и летальных исходов, выявление предикторов, влияющих на их развитие

Всего охвачено 698 человек: не вышли на связь'Зв человек; отказ 79 человек; связь по телефону 75 человек; визит 508 человек.

От Оценка частоты кардиальных осло предикторов деленные результаты «нений и смертности в отдаленном периоде, выявление влияющих на их развитие, п=341 ,

Пациенты с СЛСИ<9,0 п=221

Пациенты с СЛСИ>9,0 п=120

Рисунок 1 - Дизайн исследования

На каждого пациента заполнялась регистрационная карта, включавшая данные опроса (жалобы, анамнез), физического исследования. В параклиническое обследование входил биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, общий холестерин, триглицериды, и др.). Инструментальные методы исследования:

1. Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась на трехканапьном аппарате «Nihon Konden» (США) в 12 отведениях (6 стандартных, 6 грудных).

2. Эхокардиографию проводили на аппарате экспертного класса «Vivid-7 Dimension» (General Electric, США) методом двухмерной эхокардиографии, допплер-эхокардиографии в импульсном режиме и режиме непрерывной волны с применением анулярного датчика, работающего с частотой 2,5 МГц, с одновременной регистрацией электрокардиограммы.

3. Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, брюшной аорты, артерий нижних конечностей проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики экспертного класса «Vivid 7 Dimension» (General Electric, США) с использованием линейных датчиков с частотой 5-7 Мгц для экстракраниальных артерий, 3,5-5 МГц - для брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

4. Коронарную ангиографию выполняли с помощью ангиографичсских установок Innova 3100 (General Electric, Германия) и Coroscop (Siemens, Германия). Гемодинамически значимым стенозом коронарной артерии считалось сужение диаметра магистрального сосуда более 70%, а для ствола левой коронарной артерии (ЛКА) - более 50%.

5. Исследование жесткости периферических артерий с оценкой сердечно-лодыжечного сосудистого индекса проводили с помощью прибора VaSera VS-1000 (FUKUDA DENSHI CO., LTD). Индекс СЛСИ рассчитывался по ЭКГ, фонокардиографии, записи волн плечевой и большсберцовой артерии, с использованием специального алгоритма для расчетов.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ «Statistica 6.1» (InstallShied Software Corporation, 19842004, США). Качественные значения представляли в абсолютных числах (п) и процентах (%), сравнивали их по критерию X п0 Пирсону. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, данные представлены в виде медианы to квартилей ME [LQ, UQ], различия между группами оценивали при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Для оценки связи бинарного признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применялся логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при, однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся пошагово методом исключения. Уровень статистической значимости (р) был принят <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования установлено, что пациенты со значением СЛСИ >9,0 были старше, чем больные с СЛСИ<9,0 (56 лет и 62 года; р<0,001) (Таблица I). Группы были сопоставимы по полу, росту, весу и индексу массы тела. Выявлено достоверное увеличение распространенности АГ во второй группе. 117 (93,6%) против 191 (82,7%) р=0,003. Наличие сахарного диабета в анамнезе также чаще прослеживалось у больных второй группы по сравнению с первой группой (22,4% и 13,0%; р=0,02).

Распространенность такого фактора риска, как табакокурение, была ниже в группе с высоким значением СЛСИ (р=0,003).

За период нахождения в стационаре все пациенты получали стандартную коронароактивную терапию. При этом частота назначения ингибиторов ангиотензинпреврашающего фермента (ИАПФ) в первой группе была выше, чем во второй группе (р=0,01).

Таблица I - Основные клинические и демографические характеристики в выделенных группах

Показатели I группа (п=231) II группа (п=125) Р

Возраст Ме (ЬС^иС?) лет 56,0(52,0;61,0) 62,0(55,0;69,0) <0,0001

ИМТ, Ме (ЬО;ид)кг/см2 28,1(25,1;31,5) 28,4(26,6;31,0) 0,4

Мужчины (п, %) 188 (81,4) 91 (72,8) 0,06

А Г в анамнезе (п, %) 191 (82,7) 117 (93,6) 0,003

СД в анамнезе (п, %) 30 (13,0) 28 (22,4) 0,02

Курение (п, %) 86 (37,2) 30 (24,0) 0,01

Прием ИАПФ (п, %) 210 (90,9) 102 (81,6) 0,01

По результатам коронароангиографии не выявлено существенных различий между пациентами со значением СЛСИ <9,0 и СЛСИ >9,0. Тем не менее, необходимо отметить более частое выявление однососудистого поражения КА у пациентов в I группе, в то время как трехсосудистое поражение чаще визуализировалось у пацйентов во II группе (р>0,05).

В проведенном исследовании наличие артериальных стенозов 30% и более в одном из периферических бассейнов выявлено 32% больных, поражение двух и более периферических бассейнов - у 7%. Поражение только одного бассейна при некоронарном стенозе >30% и >50% встречалось чаще у пациентов в первой группе (р=0,02). Обратная тенденция наблюдалась для поражения двух артериальных бассейнов >30% и >50% (р=0,009, р=0,005 соответственно).

В модели логистической регрессии были изучены факторы, влияющие на повышение СЛСИ (Таблица 2). При однофакторном регрессионном анализе вероятность повышения СЛСИ возрастала при увеличении возраста (р<0,001), наличии СД в анамнезе (р=0,02), наличии стенозов >50% (р=0,006) и >30% (р=0,009) в 2-х артериальных бассейнах, а так же при наличии мультифокального атеросклероза (МФА) со стенозом некоронарных артерий >50% (р-0,031) и >30% (р=0,024). Со снижением СЛСИ были связаны поражение 1-го артериального бассейна >50% (р=0,031) и >30% (р=0,02), а также прием ИАПФ в предоперационном периоде (р=0,004).

Таблица 2 - Предикторы увеличения СЛСИ у больных ИБС перед КШ

Факторы ОШ (95% ДИ) Р

Однофакторный анализ

Возраст 1,08(1,07-1,14) <0,0001

Сахарный диабет 2 типа в анамнезе 1,93 (1,09-3,4) 0,023

Поражение 1-ого артериального бассейна >50% 0,53 (0,3-0,94) 0,031

Поражение 2-х артериальных бассейнов> 50% 1,58(1,13-2,22) 0,006

Поражение 1 -ого артериального бассейна >30% 0,59 (0,37-0,92) 0,020

Поражение 2-х артериальных бассейнов> 30% 1,35 (1,07-1,7) 0,009

Наличие МФА, стеноз артерий >30% 1,66 (1,06-2,6) 0,024

Наличие МФА, стеноз артерий >50% 1,86(1,05-3,28) 0,031

Прием ИАПФ 0,38(0,19-0,74) 0,004

При многофакторном, регрессионном анализе (Таблица 3) независимая взаимосвязь с увеличением СЛСИ отмечена для таких факторов как возраст пациентов и поражение 2-х артериальных бассейнов >50% (р<0,001 и р=0,01, соответственно).

Таблица 3 - Независимые предикторы, ассоциированные с увеличением СЛСИ у больных ИБС перед КШ

Факторы ОШ (95% ДИ) Р

Многофакторный анализ

Возраст 1,1 (1,07-1,14) <0,0001

Поражение 2-х артериальных бассейнов >50% 1,56(1,09-2,24) 0,013

В группе с повышенным СЛСИ в среднем накладывалось большее количество коронарных шунтов (р=0,03). Отмечено более частое наложение

одного коронарного шунта в группе с СЛСИ <9,0 (р=0,03), в то время как наложение трех коронарных шунтов чаще выполнялось у пациентов с СЛСИ >9,0 (р=0,36).

Общее число осложнений было значительно выше у пациентов с СЛСИ >9,0 (р=0,02) (Рисунок 2). По отдельным осложнениям достоверные различия между группами отмечены для периоперационных ишемических инсультов — они встречались только в группе с повышенным СЛСИ (р=0,02). По другим осложнениям дс»стоверных различий не выявлено.

а

25 -20 -15 10 5

0 т Т I--1 I-Г"^-:-р-I I

Смерть ИМ ОЦМК ТИА ОСИ ФИ ТП СГ10Н ККТ

*р<0,05

Рисунок 2 — Осложнения госпитального периода в зависимости от значений СЛСИ у больных с ИБС, перенесших КШ

Установлено, что факторами увеличивающими вероятность осложнений (Таблица 4), явились увеличение СЛСИ (р=0,003), возраст больных (р<0,001), наличие стенозов некоронарных артерий >50% (р<0,001), увеличение длительности искусственного кровообращения (ИК) (р<0,001), наложение не менее трех коронарных шунтов (р=0,004), а также сочетание КШ с каротидной эндаргерэктомией (КЭЭ) (р=0,04). Со снижением риска осложнений коронарного шунтирования были связаны операции с наложением одного коронарного шунта (р=0,04).

■ СЛСИ<9,0 ■ СЛСИ>9.0

20,0*

Таблица 4 - Предикторы периоперациониых осложнений КШ

Показатели ОШ (95% ДИ) Р

Однофакторный анализ

Возраст 1,08(1,05-1,1) <0,001

Наличие СЛСИ >9,0 1,9(1,07-3,3) 0,03

Наличие МФА, стеноз некоронарных артерий >50% 2,05 (1,5-2,9) <0,001

Длительность ИК 1,01 (1,01-1,02) <0,001

Наложение одного коронарного шунта 0,59 (0,35-0,97) 0,04

Наложение трех коронарных шунтов 1,17(1,05-1,31) 0,004

Сочетание КШ с КЭЭ 2,9(1,04-8,1) 0,04

При многофакторном анализе (Таблица S) независимая взаимосвязь с риском периоперациониых осложнений КШ отмечена для таких факторов, как длительность искусственного кровообращения и возраст пациентов (р<0,001 и р<0,001, соответственно).

Таблица 5 - Независимые предикторы, ассоциированные с развитием периоперациониых осложнений КШ

Показатели ОШ (95% ДИ) Р

Многофакторный анализ

Длительность ИК 1,02(1,01-1,02) <0,001

Возраст U (1,07-1,1) <0,001

На годовом этапе исследования проанализированы отдаленные исходы (Рисунок 3). В целом у больных с высоким показателем СЛСИ чаще отмечался неблагоприятный годовой прогноз (летальный исход, инсульт, возобновление/учащение приступов стенокардии, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний) по сравнению с больными со значением СЛСИ <9,0 (р=0,048).

30 % 25 20 15 10 5 0

' СЛСИ<9,0 я СЛСИ>9,0

28,3*

(5,8

(9,0

2,3 3,3

Смерть

0,83

0,45

0,83

ш

Возобнавленпе стенокардии

Увеличение класса стенокардии

Госпитализации по повод) ССЗ

*р=0,048

Рисунок 3 - Осложнения годового периода в зависимости от значений СЛСИ у больных с ИБС перенесших КШ

! ' I ! Г ! ' ■ . . I' '!'

Для выявления факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз после коронарного шунтирования, проведен логистический регрессионный анализ (Таблица 6). При однофакторном анализе установлено, что вероятность возникновения ККТ возрастала с увеличением СЛСИ (р=0,04), при наличии стенозов каротидных артерий с двух сторон >30% (р=0,01), наличии МФА >30% (р=0,01), а также при сочетании КШ с тромбэктомией (р=0,04).

Таблица 6 - Факторы, ассоциированные с развитием ККТ через год у больных ИБС

Показатели ОШ (95 % ДИ) Р

Однофакторный анализ

Наличие СЛСИ >9,0 1,68 (1,0-2,83) 0,04

Мультифокальный атеросклероз >30% 1,3 (1,04-1,66) 0,01

Сочетание КШ с тромбэктомией 3,6 (1,02-13,06) 0,04

Наличие стенозов каротидных артерий с 2-х сторон >30% 2,45 (1,23-4,87) 0,01

При многофакторном анализе (Таблица 7) независимая взаимосвязь с риском развития ККТ после КШ отмечена для таких факторов, как наличие стенозов каротидных артерий с двух сторон >30% и увеличение СЛСИ (р=0,008; р=0,02 соответственно).

Таблица 7 - Независимые предикторы, ассоциированные с развитием ККТ через год у больных ИБС

Показатели ОШ (95 % ДИ) Р

Многофакторный анализ

Наличие стенозов каротидных артерий с 2-х сторон >30% 2,5 (1,26-5,08) 0,008

Наличие СЛСИ >9,0 1,7(1,0-2,9) 0,04

Таким образом, совокупный анализ полученных данных позволяет заключить, что использование оценки данного индекса в скрининговом предоперационном обследование позволяет повысить объективное формирование групп повышенного риска развития неблагоприятного исхода при планировании коронарного шунтирования.

ВЫВОДЫ

1. Повышение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (>9,0) встречается у 35% пациентов с ишемической болезнью сердца перед предстоящим коронарным шунтированием и ассоциируется с более высокой распространенностью основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами со значениями сердечно-лодыжечного сосудистого индекса <9,0. Степень повышения этого индекса зависит от возраста пациентов, наличия сахарного диабета, артериальной гипертензии в анамнезе, распространенности поражения некоронарных артериальных бассейнов. Независимое влияние на увеличение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса имеет возраст пациентов (р<0,0001).

2. У больных с ишемической болезнью сердца перед коронарным шунтированием увеличение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса ассоциировано с более частым выявлением гемодипамически значимых стенозов в некоронарных артериальных бассейнах (р=0,01), но не зависит от числа пораженных коронарных артерий.

3. У больных с ишемической болезнью сердца наличие сердечно-лодыжечного сосудистого индекса >9,0 ассоциируется с большей частотой перноперационных осложнений коронарного шунтирования (р=0,02), в частности, инсультов (р=0,02). Повышенная жесткость артерий не имеет независимого влияния на периоперационные осложнения коронарного шунтирования, в отличие от возраста пациентов (р<0,001) и длительности искусственного кровообращения (р<0,001).

4. Повышенный сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у больных с ишемической болезнью сердца перед выполнением операции коронарного шунтирования является прогностически неблагоприятным признаком развития осложнений (легальный исход, инсульт, возобновление/учащение приступов стенокардии, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний) в течение одного года (р=0,048). Независимое влияние на прогноз имеет наличие сердечно-лодыжечного сосудистого индекса >9,0 (р=0,04) и наличие двустороннего стеноза сонных артерий >30% (р=0,008).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса рекомендуется для скрининга пациентов с ишемической болезнью сердца при обследовании перед операцией коронарного шунтирования. Наличие сердечно-лодыжечного сосудистого индекса >9,0 ассоциировано с более частым выявлением поражения некоронарных сосудистых бассейнов.

2. Для более эффективной стратификации риска развития неблагоприятных исходов как в периоперационном периоде, так и в течение одного года у больных после перенесенного коронарного шунтирования целесообразно определение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса. При выявлении высоких значений (>9,0) сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, пациент должен быть отнесен в группу высокого риска развития неблагоприятных событий в периоперационном периоде и в течение года после перенесенного коронарного шунтирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1.Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у больных ишемической болезнью сердца: взаимосвязь с распространенностью коронарного и периферического атеросклероза / А. Н. Сумин, А. В. Карпович, О. Л. Барбараш // Российский кардиологический журнал. -2012. -№ 2. - С. 27-33 (0,56 п. л.).

2. Оценка сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у больных ишемической болезнью сердца: влияние периферического атеросклероза / А. Н. Сумин, А. В. Карпович, О. Л. Барбараш и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2013. - Т. 12. -№ 5. - С. 34-39 (0,75 п. л.).

3. Взаимосвязь сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца / А. Н. Сумин, А.В. Щеглова, О. Л. Барбараш // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 6. -№ 2. - С. 24-29 (0,66 п. л.).

4. Взаимосвязь жесткости артерий и непосредственных результатов коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца /А. Н. Сумин, А. В. Щеглова, О. Л. Барбараш и др. // Сердце. - 2014. - № 5. - С. 21-26 (0,75 п. л.).

Материалы конференций

5. Изучение состояния сосудистой стенки у больных ишемической болезнью сердца с помощью аппарата УАвЕЯА-ЮОО / А. Н. Сумин, А. В. Карпович и др. // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2011. - Вып. 14.-С. 99-100 (0,125 п. л.).

6. Изучение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у пациентов с ишемической болезнью сердца перед операцией коронарного шунтирования / А. Н. Сумин, А. В. Карпович и др. // X Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим". -СПб., 2012.-С. 96 (0,03 п. л.).

7. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс и распространенность коронарного и мультифокапьного атеросклероза у больных с ишемической болезнью сердца / А. Н. Сумин, А. В. Щеглова и др. И IX Городская научно-практическая конференция. - Кемерово, 2012. - С. 88-89 (0,25 п. л.).

8. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс: взаимосвязь с распространенностью коронарного и периферического атеросклероза у больных с ишемической болезнью сердца / А. Н. Сумин, А. В. Щеглова и др. // I Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2012. - С. 85-86 (0,125 п. л.).

9. Взаимосвязь сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца / А. Н. Сумин, А. В. Щеглова, О. Л. Барбараш // Российский национальный конгресс кардиологов. - М., 2012. -С. 480 (0,125 п. л.).

10. Взаимосвязь пограничных значений сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с кЛинико-инструментальными показателями у больных с ишемической болезнью сердца / А. Н. Сумин, А. В. Щеглова, О. Л. Барбараш и др. // Всероссийская научно-практическая конференция «Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний в XXI веке: приоритетные направления в диагностике и профилактике. Актуальные проблемы организации здравоохранения» -Новокузнецк,20I4.-C.91 (0,125 п. л.).

11. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс и непосредственные результаты коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца / А. Н. Сумин, А. В. Щеглова, О. Л. Барбараш и др. // V Международный конгресс "Кардиология на перекрестке наук". - Тюмень, 2014. - С. 232-234 (0,16 п. л ).

12. Взаимосвязь жесткости артерий и непосредственных результатов коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца / А. Н. Сумин, А. В. Щеглова, О. Л. Барбараш и др. //третья научная сессия ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН для молодых ученых «Наука-Практике». - Кемерово, 2014. -С. 34-35(0,125 п. л.).

13. Сердечно-лодыжечный, сосудистый индекс и непосредственные результаты коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца / А. Н. Сумин, А. В. Щеглова, О. Л. Барбараш и др. // " Российский национальный конгресс кардиологов" - Казань, 2014. - С. 448(0,125 п. л.).

Методические рекомендации

14. Оценка сердечно-лодыжечного сосудистого индекса при кардиоваскулярных заболеваниях: методические рекомендации для врачей общей практики / А. Н. Сумин, А. В. Щеглова, Н. В. Федорова и др. - Кемерово, 2014. — 46 с. (5,75 п. л.).

Список сокращений

лг - артериальная гиисртензия

АЛ - артериальное давление

ИЛПФ - ингибиторы апгиотензинпрсвращающсго фсрмеш

иьс - ишемическая болезнь сердца

ик - искусственное кровообращение

им - инфаркт миокарда

кл - коронарная артерия

К А Г - коронарная ангиография

ккт - комбинированная конечная точка

КШ - коронарное шунтирование

КГ) - каротидная »пдартерэктомия

лкл - левая коронарная артерия

ЛИИ - лодыжечни-нлечевой индекс

МФД - мулыифокальпый атеросклероз

ОИМК острое нарушение мозгового кровообращения

СЛСИ - сердечно-лодыжечнмй сосудистый индекс

спои - синдром нолиорганной недостаточности

ссч - сердечно-сосудистые заболевания

ТИА - трапзиторпая ишемическая атака

111 - трепетание предсердий

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФП - фибрилляция предсердии

')КГ - электрокардиография

— 2 18 2

2014270166

Подписано в печать 9.12.2014 Формат 60x84 1/16. Бумага книжно-журнальная Усл. псч. л. 1,3 Тираж 100 -жз. Закач № 2325

Оперативная полиграфия "От А до Я", г. Ксмсроно, ул. Кирова, 45

2014270166