Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Взаимосвязь факторов риска ИБС и состояния коронарного русла у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

Зайцева Виктория Вячеславовна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС И СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО

ВОЗРАСТА

14.01.05-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 -

МОСКВА - 2012

005042526

005042526

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

Доктор медицинских наук, профессор|Люсов Виктор Алексеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна Российский национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова, зав.кафедрой поликлинической терапии №2 лечебного факультета Доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович Московский государственный медико-стоматологический университет, завкафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2012 г. В

часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва ул.Островитянова д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Россздрава по адресу: 117997, Москва ул.Островитянова д.1

Автореферат разослан « »_2012 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

На долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приходится 55% случаев смерти женщини 43% - мужчин (Petersen и соавт, 2005). По данным Американской ассоциации сердца (AHA) в США, каждую минуту от сердечно-сосудистых заболеваний умирает женщина. По данным статистики, ИБС у женщин до наступления менопаузы встречается значительно реже, чем у мужчин того же возраста [Скибицкий В.В. 2007]. Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастной период 65-75 лет, но в последние годы отмечено увеличение заболеваемости ИБС и у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией, что не укладывается в традиционные представления об ангиопротективных эффектах эстрогенов. Появилось понятие «преждевременная ИБС» или, иными словами, ИБС, развившаяся до 55 лет [Емельянов JI.A. и соавт, 2000].

Для женщин характерен худший по сравнению с мужчинами прогноз при ССЗ - больше женщин умирают от первого ИМ, а также в течение первого года после него. По данным Американской ассоциации кардиологов, в течение года после подтвержденного ОИМ умирают 25% мужчин и 38% женщин. В исследовании GUSTO-I было обнаружено, что у женщин смертность после ОИМ в любом возрасте выше, чем у мужчин. Это различие достигает максимума в более молодом возрасте. Одна из причин растущей смертности от ИБС у женщин - это недооценка жалоб и риска развития данного заболевания у женщин. Общеизвестные факторы риска ИБС имеют значение в развитии заболевания как у женщин, так и у мужчин, однако отмечается иная частота встречаемости и значимость этих факторов. При этом некоторые факторы риска являются уникальными для женщин, учитывая их репродуктивный статус, в частности прием оральных контрацептивов, менопауза, метаболические нарушения при беременности и родах, позднее наступление беременности, искусственное прерывание беременности и отягощенный гинекологический анамнез, а также количество рожденных детей.

Таким образом, представляется актуальным изучение взаимосвязи факторов риска развития ишемической болезни сердца и состояния коронарного русла у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования

Изучить взаимосвязь факторов риска и состояния коронарного русла у женщин репродуктивного возраста больных ИБС

Задачи исследования:

1. Изучить степень поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста больных ИБС.

2. Оценить влияние наследственных факторов, гинекологического анамнеза и других факторов риска на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.

3. Провести корелляционный анализ факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна

В работе установлено, что у женщин репродуктивного возраста имеются особенности не только клинического течения заболевания, но и особенности факторов риска ИБС общих для мужчин и женщин, а также наличие уникальных факторов риска ИБС, характерных только для женщин. Проведен корелляционный анализ факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста. Показано, что наличие у женщин отягощенного гинекологического анамнеза: эндометриоза, миомы матки, дисфункции яичников, прерывания беременности является самостоятельными ФР риска ИБС у женщин. При изучении акушерского анамнеза впервые было выявлено, что у пациенток с атеросклеротически измененными коронарными артериями достоверно чаще возникали гестозы и гестационный сахарный диабет во время беременности, регистрировалось рождение детей с низким весом (менее 2800 г), а количество рожденных детей

было достоверно ниже, чем у пациенток с иптактными коронарными артериями (0,8 против 1,8).

Практическая значимость

Продемонстрирована высокая значимость выявления отягощенного гинекологического и акушерского анамнеза. Также продемонстрирована низкая специфичность и чувствительность неинвазивных методов исследования. Все это в совокупности поможет выявить группы риска, верифицировать «раннюю» ИБС у молодых пациенток, а также спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, повысить эффективность лечения пациентов.

Проведенное исследование позволяет выявить группу пациенток, которая должна находиться на диспансерном наблюдении у кардиолога. Это пациентки с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом: с такими заболеваниями как миома матки, эндометриоз, дисменореей, гестозами и гестационным сахарным диабетом.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлено: что, у 27 (24,7%) пациенток коронарные артерии были интактными; у 82 (75,2%) пациенток регистрировалось атеросклеротическое поражение коронарных артерий, в том числе у 33 (30,2%) пациенток была стенозирована только одна магистральная коронарная артерия и у 49 (44,9%) было выявлено многососудистое поражение.

2. Частота встречаемости отягощенной наследственности по ИБС в 2,85 раз чаще встречается в группе пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 5 раз чаще, чем у пациенток с интактными артериями.

3. У пациенток с многососудистым поражением в 1,9 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением встречается ожирение. И в 2,5 раза чаще чем у пациенток с интактными артериями. У пациенток с ожирением по андроморфному типу достоверно чаще диагностируется ИБС и чаще выявляется более тяжелое поражение коронарных артерий.

з

4. У курящих женщин в 2,3 раза чаще встречается многососудистое поражение, чем однососудистое и в 8 раз чаще обнаруживают поражение коронарного русла по сравнению с первой группой пациенток.

5. В 2,6 раза чаще у пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток с однососудистым поражением выявлена гиперхолестеринемия и в 7,4 раза чаще, чем у пациенток 1 группы, Гипертриглицеридемия у пациенток с многососудистым поражением встречается в 2, 7 раза чаще и 6,3 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением и интактными коронарными артериями. Сахарный диабет в нашем исследовании чаще в 1,4 раза встречается у пациенток с однососудистым поражением, чем у пациенток с многососудистым поражением и в 9 раз чаще по сравнению с пациентками с интактными артериями.

6. Отягощенный гинекологический и акушерский анамнез в 4,5 раза чаще встречается в группе с многососудистым поражением коронарных артерий, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 3,5 раза чаще, чем у пациенток с интактными артериями.

7. Установлена сильная корелляционная связь по большинству показателей, за исключением сахарного диабета в группе больных с многососудистым поражением. По сахарному диабету корелляционная связь средней силы. У больных с однососудистым поражением самым важным фоновым маркером является артериальная гипертония в сочетании с перенесенным инфарктом миокарда, ожирением, гиперхолестеринемией, гинекологическим анамнезом и курением. По этим показателям корреляционная связь средней силы.У больных с интактными коронарными артериями, получена одна информативная пара показателей - это наличие родов в анамнезе, коррелирующих с отрицательной ВЭМ-пробой: корреляция средней силы.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 9 реанимационно-анестезиологического отделения и

отделения 2-й неотложной кардиологии в ГКБ№15им. О.М.Филатова г. Москвы, в блоке кардиореашшации, 21 кардиоинфарктном отделении, 20 кардиологическом отделениях 4 ГКБ, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы Апробация работы состоялась 28 июня 2011 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СОДРЖАНИЕ РАБОТЫ Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 122 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, материала и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 13 рисунков, 4 клинических примера. Библиографический список включает в себя 65 отечественных и 135 зарубежных источника.

Характеристика больных и методов исследования В исследование было включено 109 женщин от 37 лет до 50 лет с сохраненной менструальной функцией и клинической картиной ишемической болезни сердца, а также с положительной или сомнительной пробой с физической нагрузкой. Средний возраст больных составил 44,2+1,1 года.

После подписания информированного согласия, собирался подробный анамнез, включая гинекологический анамнез, проводилась оценка клинической

картины, лабораторные исследования, ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест (велоэргометрия), коронароангиография и вентрикулография.

В исследование не включались пациентки находящиеся в менопаузе, возраст более 50 лет и менее 18 лет, с блокадой левой ножки пучка Гиса и AV- блокада II - III степени, с тяжелым поражением клапанного аппарата, выраженным поражением печени и почек, с наличием тяжелой сопутствующей патологии способной повлиять на исход заболевания.

Все пациентки получали стандартную терапию: аспирин, статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ.

Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилась коронароангиография. По результатам проведенной коронароангиографии, пациентки были разделены на две группы. В первую группу пациенток вошли 27 пациенток с интактными коронарными артериями, вторую группу составили 82 пациентки, у которых по результатам проведенной КАГ было выявлено атеросклеротическое поражение коронарного русла. Во второй группе больных было выделено 2 подгруппы: 2а - пациентки с однососудистым поражением коронарных артерий и 26 - пациентки с многососудистым поражением коронарных артерий.

Методы исследования

При включении в исследование, учитывались жалобы пациенток, далее следовал сбор анамнеза, в т.ч. гинекологического анамнеза. У пациенток выясняли наличие у них сохраненной менструальной функции, количество беременностей и родрв, вес детей при рождении, течение беременности, а так же наличие у пациенток гинекологических заболеваний таких как: миома матки, эндометриоз, дисменорея и др. Так же всем пациенткам проводился физикальный осмотр, ЭКГ, Холтеровскоемониторирование ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест, коронароангиография.

Электрокардиографическое исследование: выполняли по стандартной методике с записью показателей в 12-ти стандартных отведениях

(электрокардиограф фирмы «Shiller», Швейцария). Анализ ЭКГ проводился по стандартной методике рекомендованной экспертами ВОЗ.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Швейцария). Исследование проводилось пациенткам во время стационарного лечения. Длительность непрерывной записи составила 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5m и Шт. Критериями ишемии миокарда считали преходящее снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера на 100 мкВ и более от исходного уровня, в точке J + 80 мсек.

Эхокардиографическоеисследование проводили по общепринятой методике ( Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981) на аппарате «Logic-400» (Generalelectric, США). Трансторакальное Эхо-КГ исследование выполнялось всем больным во время стационарного лечения. Определялись конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ в конце диастолы. Методом дисков (модифицированный алгоритм Simpson) определялись фракция выброса ЛЖ. Нарушение локальной кинетики левого желудочка оценивались по GibsonR.S. etal.

Тредмил-тест проводился всем пациентам (при отсутствии абсолютных противопоказаний) на 10-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Тест с дозированной физической нагрузкой, лимитированной по появлению симптомов и/или признаков ишемии, выполнялся на оборудовании CardioControlWorkstation ( Голландия) по протоколу модифицированный R.Bruce. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии, при котором пациентка обычно останавливалась или принимала нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, в трех последовательных комплексах QRS. При отсутствии клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда тест

прекращался по достижение больными субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

Коронароангиография и левая вентрикулография: Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась всем больным по методике Judkiens (1967г) на аппарате «Bicor-ТОР» фирмы Siemens. Введение катетера осуществлялось путем чрескожной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера. Использовались интрадьюсеры размером 7 — 8 F. В качестве контрастного вещества использовался 76% урографин (Shering) или Омнипак 350 мг/мл (Nykomed). Контрастное вещество через катетер непосредственно вводили в левую и правую коронарную артерию. После проведения диагностической процедуры катетеры и интрадьюсер удалялись. При оценке кровотока использовали классификацию TIMI.

Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях была использована модифицированная морфологическая классификация стенозов АСС\АНА

(AmericanCollegeofAmericanHeatAssociation, 1988 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациенткам участвующим, в нашем исследовании были оценены следующие факторы риска ИБС: ожирение, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, наследственность, отягощенный гинекологический анамнез. Также всем пациенткам, проводилась коронароангиография и вентрикулография, по результатам которой пациентки были разделены на 2 группы:

Первая группа - 27 пациенток, у которых в результате проведенной коронароангиографии были обнаружены интактные коронарные сосуды.

Вторая группа — 82 пациентки, у которых в результате проведенной КАГ было диагностировано атеросклеротическое поражение коронарных

артерий. Клиническая характеристика групп больных представлена в таблице №1.

Таблица №1 Клиническая характеристика групп пациентов.

Коронарные сосуды интактны Стенозы 1-3 коронарных артерий Р

N 27 82

Возраст 44,2 +1,1 44,8+0,9

Инфаркт миокарда в анамнезе 8 [29,6%] 50 [60,9%] <0,001

Ожирение 1-Ш степени 17 [62,9%] 65 [79,2%] <0,001

Артериальная гипертензия 15 [55,5%] 76 [92,6%] <0,001

гиперхолестеринемия 6 [22,2%] 61 [74,3%] <0,001

гипертриглицеридемия 3 [11,1%] 26 [31,7%] <0,001

Сахарный диабет 0 15 [18,2%] <0,001

Наследственность 4 [14,8%] 27 [32,9%] <0,001

Количество родов, приходящихся на 1 пациеотку 1,8 0,8 <0,001

Отягощенный гинекологический анамнез 9 [33,3%] 39 [47,5%] <0,001

Курение 5 [18,5%] 57 [69,5%] <0,001

Положительный тредмил-тест 5 [18,5%] 15 [18,2%] 0,79

Вторая группа пациенток была разделена на две подгруппы в зависимости от результатов проведенной коронароангиографии: однососудистое или многососудистое поражение венечных артерий.

Во второй группе, однососудистое поражение коронарных артерий было выявлено у 33 женщин (40,24%), многососудистое поражение коронарных артерий у 49 женщин (59,76%). См.рис.1.

Возраст пациенток первой группы варьировал от 40 до 50 лет, средний возраст составил 44,2 + _ 1,1 года, а возраст пациенток второй группы варьировал от 37 до 50 лет, средний возраст составил 44,8 ±_0,9 года.

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

44,90%

30,20%

24,70% т

ВШ

■

¡РШ

111

интактные коронарные артерии

о дн ос осу Д ИС ТОО поражение

многососудистое поражение

Рис. 1 Распределение пациенток по группам по данным КАГ.

Артериальная гипертензия была выявлена у 55,5% пациенток первой группы, и у 92,6% пациенток во второй группе. См.рис.2.

артериальная гипертензия

16,50%

■ интактные артерии

■ однососудистое поражение а многососудистое поражение

Рис.2 Поражение коронарных артерий у женщин с артериальной гипертеншей.

Нами была отмечена четкая взаимосвязь между степенью и характером поражения коронарных артерий и степенью артериальной гипертензии.

Среди пациенток с артериальной гипертонией 1 степени (14,67% всех случаев АГ) у 62,5% пациенток были диагностированы интактные коронарные артерии, у 25% - однососудистое поражение коронарного русла и только у 12,5% - множественные атеросклеротические бляшки в коронарных артериях.

Артериальная гипертония II степени была диагностирована у 20,8% пациенток; при этом только у 15,8% пациенток диагностировали интактные коронарные артерии; более чем у половины (52,6%) было выявлено однососудистое поражение, а у трети (31,6%) - многососудистое поражение коронарных артерий.

АГ III степени была диагностирована более чем у половины (50,5%) пациенток, страдающих артериальной гипертонией, из них всего у 2 (4,3%) -интактные коронарные артерии; у 15 (32,7%) - однососудистое поражение коронарных артерий и у 39 (84,7%) пациенток выявлено многососудистое поражение венечных артерий.

45,00% / / /

40,00%

35,00%

30,00%

25,00% ■

20,00%

15,00% /

10,00% -

5,00% 0,00%

I АГ 1 ст. I АГ 2 ст. АГ 3 ст.

интактные артерии

однососудистое многососудистое поражение поражение

Рис.З Взаимосвязь степени тяжести поражения коронарных артерий и степени АГ.

Наши данные согласуются с данными других авторов о более существенном вкладе артериальной гипертонии в патогенез коронарного атеросклероза у женщин. Так, по данным исследования ЫегЬеаП, 28,3% женщин, перенесших ИМ, страдают АГ. У мужчин, перенесших ИМ,

11

артериальная гипертония регистрировалась лишь в 19,7% случаев [ХошаЯ. Апапс1е1а1.2008]. Повышенный уровень АД (>140/90 мм.рт.ст.) у молодых женщин встречается значительно реже, чем у мужчин , но при этом риск смерти от ИБС возрастает в 10 раз по сравнению с молодыми женщинами без гипертонии и превышает таковой у мужчин в 1,3 раза.[ Беленков Ю.Н, 2006]Таким образом, АГ у женщин имеет выраженное влияние на развитие сердечно-сосудистых событий в молодом возрасте.

Ожирение было выявлено у 75,2% (82) пациенток, участвовавших, в данном исследовании, при этом ожирение отмечалось у 15,6 % пациенток первой группы и у 59,6% пациенток второй группы. Все пациентки с ожирением были разделены на две группы: женщины с ожирением по абдоминальному типу (андроморфы), у которых величина отношения «талия-бедро» превышали 0,8; и женщины с распределением жира по женскому типу (гинекоморфы). Нами было выявлено, что ожирением по абдоминальному типу страдают 54 (49,5%) женщин. Из них только у 3 пациенток были выявлены интактные коронарные артерии, у 11 женщин был диагностирован стеноз одной артерии, а у 40 - многососудистое поражение коронарных артерий.

Ожирением по гинекоморфному типу страдало 28 (25,68%) женщин. Среди них половина (14) не имела атеросклеротического поражения коронарных артерий, у 11 женщин диагностировали стеноз одной артерии, и только у 3 женщин выявили многососудистое поражение коронарных артерий.

У 27 (24,8%) женщин был выявлен нормальный индекс массы тела, среди них 10 имели интактные коронарные артерии, у 11 было выявлено однососудистое поражение коронарных артерий, а у 6 женщин выявили многососудистое поражение коронарных артерий. См.рис.4.

Наши данные подтверждают четкую связь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых осложнений, которая была установлена еще во Фрамингемском исследовании. Риск развития ИБС повышается в 2 раза у женщин с ожирением, по сравнению с женщинами без ожирения.

[КгатшяЬат11еаП8Ш11у,1983]. В исследовании кпуаШотеп'йНеаИЬЗШёу показано, что как окружность талии, так и соотношение талия/бедра у женщин достоверно ассоциировались со смертностью от ИБС [ТЫяопА.Я. е1а1,2000].

интактные артерии одмососудиоое многососудистое

поражение поражение

Рпс.4 Взаимосвязь степени тяжести поражения коронарных арт ерий и типа ожирения.

Появление первых клинических признаков ИБС у жешцин-андроморфов отмечается в более молодом возрасте, чем у женщин -гинекоморфов. [Иоселиани Д.Г., 2006] Величина отношения «талия - бедро» больше 0,8 ассоциируется со значительным увеличением риска ИБС у женщин. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что поддержание нормального размера талии должно быть так же валено, как и контроль веса.

Ни у одной пациентки первой группы не было выявлено сахарного диабета. Во второй группе сахарный диабет был диагностирован у 18,2 % (15) пациенток, из них у 10 было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. При наличии сахарного диабета у женщин с ИБС развивается более тяжелое по характеру поражение артерий, даже если это поражение одной или двух артерий. Как правило это стенозы типа В и С по модифицированной морфологической классификации стенозов АСС/АНА

(ЛтепсапСо1^ео1'Лтепсап11с;ЦЛлзос1а1юп, 1988 г.) По результатам нашего исследования риск развития ИБС при наличии сахарного диабета у пациентки повышается в 18 раз.

Рэйчел Хаксли (КасИеН 1их1еу) и её коллеги из Университета Сиднея (Австралия) анализировали данные проспективныхкогортных исследований, опубликованных с 1996 г. по март 2005 г., а также данные Л81апРааПсСоЬог181иШелСо11аЬога1юп. В 37 исследованиях, включивших в общей сложности 447 064 человек, фатальная ИБС намного чаще регистрировалась у лиц с сахарным диабетом 2 типа (СД-2), чем у лиц без диабета (5,4% против 1,6%). Причём СД-2 увеличивал вероятность фатальной ИБС у женщин в 3,5 раза, а у мужчин - в 2,06 раза Женщины, страдающие сахарным диабетом и не достигшие менопаузы, в отличие от своих сверстниц, не имеющих этого заболевания, не «защищены» от возникновения ИБС [ВеПепс^еО.-Г, 2001].

При исследовании уровня общего холестерина сыворотки в первой группе гиперхолестеринемия была выявлена только у 22,2% пациенток, в то время как во второй группе холестерин был повышен у 74,3% больных, при этом у 15,6% пациенток данной группы было диагностировано поражение одной артерии,а у 40,4% пациенток второй группы -многососудистое поражение коронарного русла. Таким образом, по полученным в нашем исследовании данным у пациенток с гииерхолестеринемией в 3,3 раза чаще возникает ИБС.

Гипертриглицеридемия была выявлена только у 3(11,1%) пациенток в группе интактпых сосудов и у 26(31,7%) пациенток второй группы, при этом у 7 (21,2%) пациенток данной группы диагностировали поражение одной венечной артерии, а у 19(38,7%))- многососудистое.

У женщин с более высоким уровнем ХС и тяжелой дислипидемией было выявлено более тяжелое поражение коронарных артерий. ИБС встречается у женщин с гииерхолестеринемией ( уровень ХС свыше 6,5

ммоль/л) в 3,3 раза чаще, а у женщин с гипертриглицеридемией в 2,8 раза чаще.

40.40%

интактные артерии од| юсосудисюс мпогососудиаое

поражение поражение

Рис. 6 Характер поражения коронарных артерий у женщин с дислипидемией.

По литературным данным при повышении триглицеридов у женщин возрастает в 1,5 раза риск ИБС по сравнению с мужчинами. Гипертриглицеридемия является более мощным независимым фактором риска ИБС для женщин по сравнению с мужчинами [Ве11оК1. е1а1,2004].

Известно, что риск развития ИБС увеличивается с возрастом: в 65 лет он значительно выше, чем в 35 лет. Однако рост концентрации ХС в сыворотке крови больше влияет на возникновение ИБС у 35-летних по сравнению с 65-летними. Возможно, предположить, что и польза от гиполипидемического лечения тем больше, чем моложе пациент. Установлено, что снижение уровня ХС крови с 7,41 до 5,2 ммоль/ л уменьшает риск развития ИБС у 35 - 44-летних лиц на 77,4 %, у 75-84-летних лишь на 22,9 %.[Иоселиани Д.Г., 2006].

При сборе анамнеза у 32,9% ( 27) пациенток второй группы была выявлена отягощенная наследственность по ИБС ( у одного или

15

более ближайших родственников в анамнезе ИБС в возрасте до 50 лет ).В первой группе у 14,8% (4) пациенток была выявлена отягощенная наследственность; при этом во второй группе было выявлено: у 25,9% (7) пациенток поражена одна артерия по данным коронароангиографии, у 74,1% (20) пациенток многососудистое поражение по данным коронароангиографии. Таким образом, риск возникновения ИБС у пациенток с отягощенной по ИБС наследственностью в 2,2 раза выше.

В исследовании TheNurses HealthStudy было изучено почти 122000 женщин в возрасте от 30 до 55 лет и обнаружено, что у женщин родители которых имели в анамнезе ИМ в возрасте до 60 лет, риск летальной ИБС в 5 раз выше, чем в целом в популяции, у тех же женщин, чьи родители имели ИМ в возрасте старше 61 года, риск был выше всего в 2.6 раза, чем в популяции.

При сборе анамнеза у женщин в нашем исследовании были выявлены различные сопутствующие заболевания такие как: миома матки, дисменорея, эндометриоз, мастопатии, кисты яичников различного генеза. У 47,5 % (39) пациенток второй группы и 33,3% (9) пациенток первой группы в анамнезе были диагностированы различные гинекологические заболевания. Отягощенный акушерский анамнез в первой группе был у 29,6% (8) пациенток и у 60,8% (28) пациенток второй группы. Во второй группе, по степени поражения коронарных артерий, пациентки распределились следующим образом: У 17,9 % (7) пациенток этой группы диагностировали однососудистое поражение коронарных артерий; У 82,1 % (32) пациенток диагностировали многососудистое поражение коронарных артерий. Интересно отметить, что у пациенток первой группы количество родов приходившихся на одну женщину, составило 1,8, а у пациенток второй группы количество родов, приходившихся на одну женщину, равнялось 0,8. Таблица №2.

По данным мультивариационного анализа WISE (Women'sIschemiaSyndromeE valuation) гипоэстрогенемия гиноталамического происхождения была самым мощным независимым предиктором

ангиографически подтвержденной ИБС (отношение шансов 7:4). В результате при нарушении овариалыюй функции и гормональном дисбалансе даже молодые женщины становятся уязвимы для HHC|LcslecJ. Shaw, PhDetal, 2009].

Таблица №2 Клнинческан характеристика групп нацненток с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом.

I группа (п=27) II группа (п=82) Р

Гестозы 8[29,64ь] 28 [60,8%]* <0.001

Гестационный диабет 0 7 [15,2%]*

Дети, родившиеся с весом менее 2800 г 4 [14,8%] 17 [36,9%]* < 0,001

Количество родов на одну женщину 1.8 0,8

Миома матки 1 [3,79 о] 18 [21,95° о] < 0,001

Эндометриоз 4 [14,8%] 20 [24,3%] < 0,005

Дисменорея 3111,1%] 15 [18.29%] < 0,005

Мастопатия 4 [14,8%] 21 [25,6%] < 0,005

* только рожавшие пациентки 2 группы - 46 женщин.

Полученные пами данные показывают, что риск развития ИБС в 1,4 раза выше у женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом.

Полученные нами данные в очередной раз подтверждают, что риск развития ИБС у женщин курящих сигареты в 3,7 раз выше , чем у женщин не курящих. Так в первой группе было всего 5 (18,5%) курящих пациенток, а во второй группе 57(69,5%) пациенток. При этом у большей части курящих

женщин было диагностировано многососудистое поражение коронарных артерий и в большинстве случаев, у курящих пациенток встречались стенозы типа В и С. (по модифицированной морфологической классификации стенозов АСС/АНА (АтепсапСо1^ео1АтепсапНеа1А88оааиоп, 1988 г.) Женщины младших возрастных групп более чувствительны к действию курения. Риск сердечно-сосудистых событий имеет прямую зависимость от числа выкуренных сигарет[Иоселиани Д.Г., 2006].

Результаты проведенных проб с физической нагрузкой.

Полученные нами данные подтверждают литературные о том, что неинвазивные методы диагностики малоинформативны с целью верификации ИБС у женщин.

Положительная проба с физической нагрузкой была зарегистрирована у 5 пациенток ( 18,5% ) первой группы, что явилось ложноположительным результатом. Всего у 18,2% ( 15) пациенток второй группы при проведении тредмил -теста , результат пробы был расценен как положительный, а у остальных пациенток результат пробы был сомнительный.

Нами был проведен корелляционный анализ факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста по метод}' Пирсона. Результаты представлены в таблицаз 3, 4, 5.

Таблица №3 Корреляционный апалш по К. Пирсону (г) отдельных

показателен у пациентов с ннтактнымн коронарньимн артериями.

ЛГ ОЖ ГХ ГТ сд Наел. Гин. Кур. ВЭМ Роды

ИМ 0,12 0,08 0,07 0,05 0,04 0.06 0,09 0,06 -0,05 -0,11

АГ 0 0,12 ОД 1 0,10 0.08 ~оЛо~1 1_олз 0,11 0,01 -0,16

ОЖ 0 0 0,08 0,06 0,07 0,09 0,07 -0,04 -0,19

ГХ 0 0 0 0,05 (ХОЗ 0,05 0,08 0,06 -0,05 -0,21

ГТ 0 0 0 0 0.02 0,04 0.06 0.04 -0,06 -0,24

сд 0 0 0 0 0 0.02 0.05 0,03 -0,08 -0,27

Наел. 0 0 0 0 0 0 0.07 0.05 -0,06 -0,23

Гнн. 0 0 0 0 0 0 0 0.08 -0,03 -0,18

Кур. 0 0 0 0 0 0 0 0 -0,05 -0,22

ВЭМ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0,42

0-0,29 - слабая сила корреляции; 0.3-0,69 - средняя сила корреляции; 0,7-1,0 - сильная корреляция. Таблица №4Корреляциош1ЫН апалт по К. Пирсону (г) отдельных

показателей}' пациентов с многосоеуднетым коронарным поражением.

АГ ОЖ ГХ ГТ СД Наел. Гин. Кур. ВЭМ Роды

ИМ 0,77, 0,71 0,73 0,49 0,40 0,50 0,54 0,75 0,12 0,07

АГ 0 0,88 0,92 0,66 0,57 0,67 0,71 0,92 0,29 0,24

ОЖ 0 0 0,86 0,60 0,51 0,61 0,65 0,86 0,23 0,19

ГХ 0 0 0 0,64 0,55 0,65 0,69 0,90 0,27 0,22

ГТ 0 0 0 0 0,29 0,39 0,43 0,64 0,02 -0,04

СД 0 0 0 0 0 0,30 0,34 0,55 -0,08 -0,13

Наел. 0 0 0 0 0 0 0,44 0,65 0,03 -0,04

Гни. 0 0 0 0 0 0 0 0,69 0,06 0,02

Кур. 0 0 0 0 0 0 0 0 0,27 0,22

ВЭМ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,05

0-0,29 - слабая сила корреляции; 0,3-0,69 - средняя сила корреляции; 0,7-1,0 - сильная корреляция.

Таблица №5 Корреляционный анализ но К. Пирсону (г) отдельных

показателен у пациентов с однососуднетым коронарным поражением.

ЛГ ОЖ ГХ ГТ сд Наел. Гин. Кур. ВЭМ Роды

ИМ 0,33 0,27 0,25 0,18 0,16 0,18 0,24 0,25 0,08 0,14

ЛГ 0 0,34 0,31 0,24 0,25 0,31 0,31 0,14 0,12

ОЖ 0 0 0,26 0,19 0,17 0.19 0.25 0,26 0,09 0,05

ГХ 0 0 0 0,16 0,14 0,16 0,22 0,23 0,06 0,03

ГТ 0 0 0 0 0,07 0,10 0,17 0,16 -0,02 -0,04

СД 0 0 0 0 0 0,07 0,14 0,14 -0,03 -0,06

Наел. 0 0 0 0 0 0 0,17 0,16 -0,02 -0,04

Гин. 0 0 0 0 0 0 0 0,22 0,05 0,02

Кур. 0 0 0 0 0 0 0 0 0,06 0,03

ВЭМ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,15

0-0,29 - слабая сила корреляции; 0,3-0,69 - средняя сила корреляции; 0,7-1,0 - сильная корреляция.

ВЫВОДЫ

1 У женщин репродуктивного возраста, с клинической картиной ИБС, по данным коропароангиографии было выявлено: что, у 27 (24,7%) пациенток коронарные артерии были интактными; у 82 (75,2%) пациенток регистрировалось атеросклеротическое поражение коронарных артерий, в том числе у 33 (40,2%>) пациенток была стенозирована только одна магистральная коронарная артерия и у 49 (59,8%) было выявлено многососудистое поражение.

2 Отягощенная наследственность по ИБС в 2,85 раз чаще встречается в группе пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 5 раз чаще, чем у пациенток с интактными артериями.

3 Ожирение у пациенток с многососудистым поражением встречается в 1,9 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 2,5 раза чаще чем у пациенток с интактными артериями. У пациенток с ожирением по андроморфному типу достоверно чаще диагностируется ИБС и чаще выявляется более тяжелое поражение коронарных артерий.

4 У курящих женщин в 2,3 раза чаще встречается многососудистое поражение, чем однососудистое и в 8 раз чаще обнаруживают поражение коронарного русла по сравнению с первой группой пациенток.

5 Гиперхолестеринемия встречается в 2,6 раза чаще у пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 7,4 раза чаще, чем у пациенток 1 группы, гипертриглицеридемия у пациенток с многососудистым поражением встречается в 2, 7 раза чаще и 6,3 раза чаще, чем у пациенток с

однососудистым поражением и интактными коронарными артериями. Сахарный диабет в нашем исследовании чаще в 1,4 раза встречается у пациенток с однососудистым поражением, чем у пациенток с многососудистым поражением и в 9 раз чаще по сравнению с пациентками с интактными артериями.

6 Отягощенный гинекологический анамнез в 4,5 раза чаще встречается в группе с многососудистым поражением коронарных артерий, чем у пациенток с однососудистым поражением и в 3,5 раза чаще, чем у пациенток с интактными артериями. При изучении акушерского анамнеза было выявлено, что у пациенток с атеросклеротически измененными коронарными артериями достоверно чаще возникали гестозы и гестационный сахарный диабет во время беременности, регистрировалось рождение детей с низким весом (менее 2800 г), а количество рожденных детей было достоверно ниже, чему пациенток с интактными коронарными артериями (0,8 против 1,8).

7 Установлена сильная корреляционная связь по большинству показателей, за исключением сахарного диабета в группе больных с многососудистым поражением. По сахарному диабету корелляционная связь средней силы. У больных с однососудистым поражением наиболее важным фоновым маркером является артериальная гипертония в сочетании с перенесенным инфарктом миокарда, ожирением, гииерхолестеринемией, гинекологическим анамнезом и курением. По этим показателям корелляционная связь средней силы. У больных с интактными коронарными артериями рекомендуется опираться на показатель специфичности, в отличии от больных с коронарным поражением, у которых в первую очередь оценивают чувствительность. У больных с интактными коронарными артериями, получена одна информативная пара показателей - это наличие родов в анамнезе, коррелирующих с отрицательной ВЭМ-пробой: корреляция средней силы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам репродуктивного возраста с клинической картиной ИБС необходим тщательный сбор анамнеза с оценкой гинекологического анамнеза, количества беременностей и родов, наследственной отягощенности по ИБС.

2. Учитывая наличие сильной корреляционной связи между клиническими проявлениями ИБС и артериальной гипертензией, андроморфным ожирением у пациенток с интактными коронарными артериями и низкую информативность нагрузочных проб пациенткам с клинической картиной ИБС и наличием перечисленных факторов риска необходимо проводить коронароангиографию для исключения стенозирующеш поражения коронарных артерий.

3. Женщины, имеющие отягощенный акушерский (гестозы, гестационный сахарный диабет) и гинекологический (миома матки, эндометриоз, дисменорея) анамнез должны находиться на диспансерном наблюдении у кардиолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцева В.В. Факторы риска ИБС и состояние коронарного русла у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом / Клыков JI. Л., Лебедева А.Ю., Зайцева В.В., Зайцев Д.Г., Давтян С.А.// материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология 2008 - 2008;46-47

2. Зайцева В.В. ИБС у молодых женщин: проблемы диагностики и профилактики./Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л, Зайцева В.В.// Российский кардиологический журнал. -№6, 2011; 90-98

3. Зайцева В.В . Тендерные особенности течения ИМ // Гордеев И.Г., Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л., Зайцева В.В., Зайцев Д.Г.//материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов 2011; 94-95

4. Зайцева В.В . Состояние коронарного русла у женщин репродуктивного возраста, страдающих ИБС.// А.Ю.Лебедева, Л.Л.Клыков, Зайцева В.В., H.A.Волов, K.M. Драчан// Терапевт - №1 2012; 15-19

Объем 1,4п.л. 60x90/16 Тираж 100 экз. Подписано в печать 20.04.2012г. Заказ №84

ООО «Лето-принт» Россия, 109542, Москва, Рязанский пр-кт, 86/1, с.З www.leto-print.ru