Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин

На правах рукописи

БАЧУРИНА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН

14.00.44 -сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Рабоы шпп шена и лаборатории ишемическон ботсши ссрлца отлета сердсчно-сос\дистй \ир\ргии Государственного учреждения «Новосибирский научно-1гссгодовл1с к.скш"| HHCiniyi нагочопш кровообращения имени академика 1 H Mcnia iKiiíia Мшшсгерава здравоохранения Российской Федерации»/

11т ччыс ¡)\м>ын)иш' ш док юр медицинских на\к. профессор юмор медицинских наук

Официп ibiihie оппоненты юыор ме шиинских на\к. профессор ч leii-Koppeciioii.iem РАМН юкюр медицинских наук

Чернявский Александр Михайлович Мироненко Светлана Пав ювиа

Шаба пш Ллексс!! Васи тьевпч Цехановнч Валерий Пикошснич

!к() V щая ар, •au и шция

Государавешюе учреждение «Научио-исс looitaie и.скип ипеппу i карим шиш I омскою 11ау мною I |,етра Сибирского отделения PAMII». (<>"4012. i. Iомск. у i Киевская. Illa)

Чаиипа соснипся 15 нюня 2005 i. в 10 часов на -заседании ди^серищиошшт сине i а 71208 06"? 01 при Государем венном учреждении «Новосибирский па\чш>-нсе ie touaie !ьскнй iineniiyi наюлогии кровообращения имени ак.пемпм I- II Мешалкнна Миннстерсгва здравоохранения Российской Федерации» Адрес i Новосибирска?.ул Речкуиовская. 15, (e-mail' d¡ss2002(,í/»mail.iu).

С днссеркщией можно ознакомился в библиоюке ГУ 11ПИИ1IK им акад Г, II Мешалкнна Минчдрава России

\вюрефера1 разослан 13 мая 2005 юда

Учимый секретарь днесер!анионного совепа

докюр медицинских наук ^¿и.^—. Г В Ленько

Z00Ç>-4 %SI

%/S J

А общ - общая выполненная работа

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АЛЖ - аневризма левого желудочка

Ауд. - удельная работа

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КА -коронарная артерия

КАГ - коронароангиография

КПД - коэффициент полезного действия

КРР - кардиореспираторный резерв

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ- маммаро -коронарное

шунтирование МС - метаболический синдром НС - нестабильная стенокардия НТУ - нарушение толерантности к углеводам

N - пороговая мощность. ЫУНА - Нью-йоркская сердечная

ассоциация ПИКС - постинфарктный

кардиосклероз СД - сахарный диабет ТГ - триглицериды ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ФН - физическая нагрузка ФРС - физическая работоспособность ХСЛПНП - холестерин

липопротеидов низкой плотности ХСН - хроническая сердечная

недостаточность ЧСС - частота сердечных

сокращений ЧТКА - чрезкожная

транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на достижение современной кардиологии ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности среди наиболее работоспособной категории населения, значительную часть которого составляют женщины. По данным сводной статистики в России смертность женщин в структуре сердечно-сосудистых заболеваний составляет 65%., из которых 50% приходиться на долю ИБС (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2002г.). Многочисленные исследования свидетельствуют <Г IV щи дующих различиях в

Г тос. национальная I библиотека

клиническом течении ИБС у мужчин и женщин (Чурина С.К.1983г, Плавинская С.И. 1990г.) Известно также, что среди женщин детородного возраста ИБС встречается реже в силу кардиопротективных свойств женских половых гормонов (Cianachan A.S.2002r., Stampfer M.J.1991r.). Ситуация кардинально меняется с наступлением климактерического периода, когда смертность от ИБС достигает, а по данным ряда авторов (Оганов Р.Г.2002, Bush T.L.,1990., Colditz G.A.1987) даже превосходит этот показатель у мужчин.

Широкое внедрение в клиническую практику операций коронарного шунтирования позволило значительно снизить смертность и улучшить качество жизни многих пациентов после хирургического лечения. Однако возможности хирургического лечения данной патологии в основном изучены у лиц мужского пола. В отдельных работах указывается на то, что оперативное лечение у женщин сопряжено с более высокой летальностью (Sullivan A., Holdright D., Wright С., Sparrow J.L., Cunningham D., Fox K.M.. 1994;Работников B.C., Алшибая М.Д, 2001, Чернов И.И., Шонбин А.Н. и др. 2001). При этом факторы хирургического риска и особенности осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у женщин изучены недостаточно. Остается до конца невыясненным клиническая и прогностическая значимость для непосредственных и отдаленных результатов КШ некоторых клинико-функциональных показателей, особенностей морфологии коронарных сосудов и камер сердца, присущих женскому организму. Недостаточно также изучена эффективность хирургического лечения ИБС у женщин в ближайшие и отдаленные сроки после операции КШ Выше изложенное определило цель нашего исследования

Цель исследования. Оценка непосредственных и отдаленных результатов коронарного шунтирования при ИБС у женщин. Выявление факторов хирургического риска и факторов, влияющих на эффективность коронарного шунтирования у этой категории больных

Задачи исследования:

1. Изучить клиническое и функциональное состояние женщин с ИБС на дооперационном этапе обследования.

2. Оценить особенности морфологии коронарных артерий по данным коронароангиографии при ИБС у женщин в сопоставлении с клиникой, состоянием липидного обмена и возрастом.

3. Выявить зависимость между выраженностью метаболического синдрома и характером морфологических изменений коронарных артерий

4. Изучить особенности патоморфологии сердца и коронарных артерий и причины летальности у женщин с ИБС в кардиохирургической клинике.

5. Оценить непосредственные результаты коронарного шунтирования у женщин и выделить наиболее значимые факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства.

6. Исследовать кардиореспираторную способность при ИБС у женщин как до, так и после операции КШ.

7. Дать оценку отдаленным результатам прямой реваскуляризации миокарда у женщин и выделить факторы, влияющие на клиническую эффективность коронарного шунтирования

Научная новизна результатов исследования.

• На дооперационном этапе обследования у женщин с коронарной патологией проведено клинико-функциональное и ангиографическое сопоставление в зависимости от клинических форм ИБС и различных возрастных периодов.

• Дан анализ взаимосвязи выраженности стенозирующего поражения коронарного русла у кардиохирургических больных ИБС женского пола и метаболического синдрома.

• Выделены наиболее значимые (клинико - морфо- функциональные) факторы хирургического риска у больных ИБС женского пола

• Дана оценка непосредственным результатам коронарного шунтирования у женщин при ИБС, выделены факторы хирургического риска.

• Обоснована эффективность хирургического лечения при ИБС у женщин на основании анализа результатов в отдаленные сроки наблюдения.

• Проведена патофизиологическая оценка кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у женщин с ИБС до и после операции коронарного шунтирования.

• Установлены особенности патоморфологии сердца и коронарных сосудов у женщин с ИБС, причины летальности в кардиохирургической клинике.

Практическая значимость работы.

В результате исследования показаны клинико- функциональные и ангиографические особенности ИБС у женщин, что позволяет на дооперационном этапе выявлять факторы, повышающие риск развития осложнений после коронарного шунтирования и влиять на исход оперативного вмешательства. Выявленная тесная корреляционная связь между тяжестью поражения коронарного русла и выраженностью метаболического синдрома позволяет объективизировать рекомендации по вторичной профилактике ИБС, и будет способствовать повышению эффективности хирургического лечения в отдаленные сроки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для кардиохирургических больных ИБС женского пола характерно наличие продолжительного ишемического анамнеза, повторных крупноочаговых и трансмуральных инфарктов миокарда, манифестной сердечной недостаточности, стенокардии напряжения высоких функциональных классов, а также многососудистое поражение коронарных артерий, что обуславливает исходную клиническую тяжесть больных и свидетельствует о несвоевременном обращении за хирургической помощью.

2. Особенностью женщин репродуктивного возраста с выраженным атеросклерозом коронарных артерий явилась высокая распространенность

основных критериев метаболического синдрома: артериальной гипертонии, абдоминального ожирения, повышенного уровня в крови триглицеридов, ХСЛПНП и нарушений толерантности к глюкозе. Для женщин старших возрастных групп (пери- и постменопаузы) наряду с метаболическим синдромом характерен синдром полиморбидности, что отягощает предоперационный фон у этой категории больных.

3. Непосредственные результаты коронарного шунтирования свидетельствуют о положительной динамике клинического состояния оперированных женщин, что выражается улучшением ФК стенокардии и ХСН, повышением величины исходно сниженной фракции выброса ЛЖ уже к завершению госпитального этапа лечения.

4. Факторами, влияющими на хирургический риск, являются: нестабильный характер стенокардии, многососудистое поражение коронарных артерий, поражение ствола левой коронарной артерии; снижение фракции выброса левого желудочка; гипертрофия ЛЖ; метаболические изменения миокарда эндокринного генеза, принадлежность больных к репродуктивному возрасту. Повышает риск операции экстренный характер вмешательства; необходимость наряду с коронарным шунтированием выполнения эндартерэктомии из коронарной артерии.

5. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у женщин свидетельствуют об эффективности оперативного лечения. На длительность сохранения эффекта коронарного шунтирования, частоту рецидива стенокардии в отдаленном послеоперационном периоде у женщин влияет: наличие метаболического синдрома, многососудистое, диффузное поражение коронарных артерий, потребовавшее выполнение эндартерэктомии из КА.

Достоверность выводов и рекомендаций.

Большое число клинических наблюдений (101), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оборудование и аппаратура.

Ультразвуковые аппараты «Алока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония), Акусон - 128 ХР 10» фирмы «Акусон Корпорейшен» (США), SSD-500 фирмы «Шимадзу» и Apogee RX 400 Interspec 2.75198PAWA98041.39 (США). Ангиографические установкаи Polydiagnost С фирмы Philips (sériés Р 20) PEI 980455.009/980404555009 (Нидерланды) и Advantex LX/LI General Electric (США). Спирограф Россия СГ -1М МТ082.01.00 ПС. Велоэргометр Ergokard II Германия Biomedic4250,9704250000. Световой микроскоп Axioskop 40 «Cari Zeiss» Германия.

Личный вклад.

Автор лично проводила обследование и отбор больных ИБС женского пола на кардиохирургическое лечение, занималась предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде Провела анализ 172 историй болезни, на основании которой создала компьютерную базу данных; выполнила статистическую обработку материала на компьютере с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2000» и «Statistica 6.0». Работа является результатом пристального наблюдения и изучения кардиологом больных ИБС женщин в процессе совместной работы с кардиохирургами в ГУ НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина

Апробация работы и публикации по теме исследования. Основные материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов г. Томск (2004г); кардиологическом совете ГУ Новосибирском научно- исследовательском институте патологии кровообращения

им. академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ (2005г.); Ученом совете ГУ Новосибирском научно- исследовательском институте патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ.(2005г).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 169 страницах. Работа содержит 99 таблиц и 27 рисунков. Состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, который включает 191 источник ( из них 91 - отечественных и 100 -зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал клинического обследования 101 больной женского пола с диагнозом - ИБС, находившихся на хирургическом лечении в ГУ им. академика Е.Н.Мешалкина за период с 1997г по 2004г. Согласно критериям включения углубленному обследованию были подвергнуты 101 оперированная больная на госпитальном этапе хирургического лечения и 71 больная в отдаленном периоде после операции.

Критерии включения в исследование: больные ИБС женского пола с наличием гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, верифицированных методом селективной коронароангиографии, подлежащие операции коронарного шунтирования.

Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда; ранее выполненное вмешательство на коронарных артериях: чрескожная транслюминальная балонная ангиопластика или коронарное шунтирование.

В соответствии с поставленной целью и задачами определены этапы и методы исследования:

I - диагностический этап хирургического лечения (до операции);

II - ранний послеоперационный этап (3-5 недель после операции);

III - постгоспитальный этап (от 6 мес. до 7лет после операции).

Таблица 1

Распределение больных ИБС по возрасту

Женщины больные ИБС (п=101) Возраст, годы

До 40 40-49 50-59 60-69 Старше 70

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

3 2,9 14 13,8 50 49,5 28 27,8 6 5,9

Наличие постинфарктного кардиосклероза устанавливали согласно указаниям на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличию зоны акинезии или гипокинезии при ЭхоКГ и признаков рубцовых изменений по ЭКГ. По характеру клинического течения заболевания в подавляющем большинстве случаев 77(76,2%) имела место хроническая ишемическая болезнь сердца с клиникой стабильной стенокардии различных функциональных классов (CCS). В 24 (23,8%) случаях отмечалось обострение клинического течения ИБС с развитием нестабильной стенокардии (табл.2)

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от клинических видов ИБС

Виды ИБС Количество больных (п==101)

абс. %

ИБС ( без ИМ в анамнезе) 27 26,8 76,2

ИБС с ПИКС (без АЛЖ) 41 40,5

ИБС с ПИКС +АЛЖ 9 8,9

Нестабильная стенокардия: 24 23,8

Значительная часть больных 90 (89,1%) страдали гипертонической болезнью II - Ш стадией по классификации ВОЗ/МОГ (1999). Избыточная масса тела имела место у 83 (82,1%) пациенток (индекс Кетле), сахарным диабетом

страдали 28 (27,7%) больных. Мультифокальное проявление атеросклероза было у 22 (21,8%) больных. Практически у всех пациенток выявлялась сопутствующая патология, причем в 46 (45,5%) случаях она носила множественный характер и была связана с хронической очаговой инфекцией с локализацией в урогенитальной, бронхолегочной системе, органах желудочно - кишечного тракта. Наличие метаболического синдрома, выявленного у 68 (67.3%) пациенток определялось, согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) 2002г(табл.З).

Таблица 3

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания Число больных (п=101)

абс. %

Артериальная гипертония 90 89,1

Избыточная масса тела 83 82,1

Сахарный диабет 28 27,7

Мультифокальный атеросклероз 22 21,8

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 4. Сердечная недостаточность первой стадии по классификации Стражеско Н.Д., Василенко В.Х., Ланга Г.Ф. (1935г.) отмечалась у 41 (40,7%) больных, ПА стадия у 57 (56.4%) и ПБ стадия - у 3 (2,9%) пациенток. Кроме того, больные были классифицированы по функциональному классу сердечной недостаточности по 1ЧУНА (1964г.)

Функциональный класс стенокардии по Канадской классификации был определен как I- у 1 (1,4%) больной, II - у 3 (3,9%), III - у 50 (64,9%), IV- у 23 (29,8%) пациенток.

Клиническая характеристика больных ИБС женского пола

Клинические признаки Число больных (п=101)

абс. %

Стадии сердечной недостаточности

ХСНI 41 40,7

ХСННА 57 56,4

ХСН ПБ 3 2,9

Функциональный класс ХСН

I 50 49.5

II 43 42.7

Ш 5 4,9

IV 3 2.9

Стенокардия напряжения (функциональный класс)

I 1 1.4

II 3 3.9

Ш 50 64,9

IV 23 29.8

Учитывая особенности женского организма связанные с гормональным гомеостазом, представляло интерес рассмотреть всех обследованных нами женщин в зависимости от принадлежности к существующим возрастным периодам активности половых гормонов (Щап ,№.,1987г). Так первому периоду соответствовали женщины в возрасте до 49 лет с сохраненным менструальным циклом (репродуктивный периоду 17человек. Второму периоду соответствовали 30 женщин в возрасте 50-57 лет, это период перименопаузы. обусловлен угасанием активности половых гормонов, который определяется путем прибавления к последнему менструальному циклу 2-х лет. К третьему постклимактерическому периоду отнесены 54 женщины в возрасте старше 57 лет (табл. 5).

Распределение больных по возрастным периодам активности половых гормонов

Количество I репродуктивный период П период перименопаузы III период постклимактерический

абс. % абс. % абс. %

Больные ИБС (п=101) 17 16,8 30 29,7 54 53,5

Всем больным до операции проводилась коронароангиография по методу Judkins (1967).

Всем обследованным женщинам с ИБС была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда методом коронарного шунтирования. В условиях ИК было выполнено 97 операций, 4 операции проводились на «бьющемся сердце» с применением аппарата «Octopus».У 9 больных наряду с коронарным шунтированием осуществлялась хирургическая коррекция постинфарктной аневризмы левого желудочка.

Отдаленные результаты изучены у 71 больной в сроки до 7 лет.

Методы исследования

В исследовании были использованы клинические, инструментальные (ЭКГ, ЭХОКГ, спировелоэргометрия), лабораторные, рентгенконтрастные внутрисердечные методы исследования.

1. Всем пациенткам (101) было выполнено электрокардиографическое исследование (ЭКГ) до и после операции и в отдаленном послеоперационном периоде. ЭКГ регистрировались в 12 общепринятых отведениях на шестиканальном электрокардиографе Megacart (Siemens-Elema АВ) модель 9558774 Е285Е №01610S11 (Германия). По данным ЭКГ определяли характер изучаемых явлений (отклонение электрической оси,

рубцовые изменения, метаболические сдвиги, признаки гипертрофии и/или перегрузки различных отделов сердца, нарушения ритма).

2. Всем пациентам выполняли эхокардиографиго (ЭХОКГ) с цветной доплерографией на аппаратах для ультразвукового исследования сердца «Алока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония), Акусон - 128 ХР 10» фирмы «Акусон Корпорейшен» (США), SSD-500 фирмы «Шимадзу» и Apogee RX 400 Interspec 2.75198PAWA98041.39 (США). Для изучения морфофункциональных особенностей сердца оценивали: размеры камер сердца, аорты, конечный систолический размер (КСР) и объем (КСО) левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер (КДР) и объем (КДО)ЛЖ, ударный объем (УО). Общая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (в %) определялась по формуле УО/КДО х 100%. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении ЛЖ на 10 сегментов (Widimskiy P.et al.,1984)/ Сократимость каждого сегмента оценивалась в баллах: 1 - при нормальной, 2- при сниженной (гипокинез), 3-при отсутствии сократимости (акинезия), 4 - при пассивном смещении в направлении противоположном нормальному движению сегментов в систолу (дискинез). По результатам проводимой оценки в балах, рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) левого желудочка как отношение суммы балов к количеству оцененных сегментов. Оценка дисфункции миокарда проводилась на основе анализа скоростных, временных и объемных показателей внутрисердечной гемодинамики с помощью двухмерной ЭХОКГ и допплер - ЭХОКГ.

3. Коронароангиография (КАГ) выполнялась на ангиографических установках Polydiagnost С фирмы Philips (series Р 20) PEI 980455.009/980404555009 (Нидерланды) и Advantex LX/LI General Electric (США). КАГ выполняли путем пункции бедренной или лучевой артерий, по Сельдингеру. Селективную коронароангиографию проводили по методу Judkins (1967) с фиксацией изображения на компьютере.

4. Больным со стабильной формой стенокардии выполнялась спировелоэргометрия на приборах: спирограф Россия СГ -1М МТ082.01.00 ПС, велоэргометр Ergokard II Германия Biomedic 4250,9704250000. Оценивались показатели кардиореспираторных резервов и физической работоспособности пациенток до и после операции коронарного шунтирования.

5. Всем пациенткам оценивался липидные профиль и содержание сахара крови перед операцией и в отдаленные периоды после КШ, на приборе Konelab 20 Thermo Labsestems (Финляндия).

Вся информация вносилась и анализировалась с помощью специально созданной базы данных на основе программы «Excel - 9.0».

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с применением t - критерия Стьюдента Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. и корреляционного анализа (методы Пирсона, Кендалла, Спирмена в зависимости от характера распределения и типа признака). Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции: более 0,7 -сильная, от 0,3 до 0,7 - умеренная, менее 0,3 - слабая корреляционная связь.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-функциональная и ангиографическая характеристика обследованных больных на дооперационном этапе.

Характерными особенностями для больных ИБС женского пола были' поздняя обращаемость в кардиохирургическую клинику при продолжительности ишемического анамнеза 6±1,2 года, наличие в 62,3% перенесенных повторных крупноочаговых инфарктов миокарда, осложненных в 70% случаев манифестной хронической сердечной недостаточностью, в 26,7% имела место клиника нестабильной стенокардии.

Распределение больных по срокам давности заболевания

Давность ИБС Число больных(п= 101)

абс. %

До 1 месяца 10 9,9

От 2-х мес. до 1 года 21 20,8

1-2 лет 13 12,9

3-4 лет 22 21,8

Свыше 5 лет 35 34,6

Наибольшее число 35(34,6%) больных ИБС женщин имели продолжительность ишемического анамнеза более 5 лет (табл.6).

Таблица 7

Распределение по количеству ИМ в анамнезе у обследованных больных

Количество инфарктов миокарда Число больных (п=64)

абс. %

Один 36 56,3

Два 22 28 34,4 43,7

Три 4 6.2

Четыре и более 2 3.1

Повторные инфаркты миокарда имели место у 28 (43,7%) больных (табл.7).

Выявлена высокая (67,3%) распространенность метаболического синдрома. Наиболее часто встретившимися компонентами метаболического синдрома у обследованных больных были: артериальная гипертония (89,1%), избыточная масса тела (82,1%), повышенная концентрация в крови триглицеридов (50,9%), ХСЛПНП (56,4%), а также нарушение толерантности к глюкозе (36,5%). В 62,3% больные с наличием более трех компонентов МС имели тяжелое поражение коронарных артерий, достигающее уровня субокклюзии и окклюзии (рис. 1).

хслпонп хслпнп хлпвп охс

НТУ

имт

АГ

¡^¡ЬЭЙЕЯЕВЕИЕй

—

Bill период □ II период ■ I период

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Рис.1. Частота выявления основных критериев метаболического синдрома у женщин с ИБС Анализ результатов селективной коронароангиографии показал, что у большинства 62 (61,4%) обследованных женщин в патологический процесс были вовлечены три и более коронарных артерий, двух сосудистое поражение выявлено у 25(24,7%) и однососудистое поражение коронарных артерий - у 14 (13,9%) больных. В 20 (19,8%) случаях диагностировано поражение ствола левой коронарной артерии (рис.2).

20(19,8%)

Поражение ствола ЯКА 3-сосудистое 2-сосудистое 1-сосудистое

62(61,4%)

Рис.2. Данные коронарографии у женщин с ИБС

Клиническая оценка непосредственных результатов коронарного шунтирования у женщин с ИБС.

Показаниями к операции, учитывая ведущий клинический синдром, были: стенокардия ПНУ ФК - 53 (66,5%), прогрессирующая сердечная недостаточность - 3 (3,8%), сочетание этих признаков.

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

Виды оперативного лечения Количество оперированных больных (п=101)

абс. %

АКШ изолированная 4 3,9

МКШ изолированная 8 7,9

АКШ+МКШ 74 73,7

АКШ+ резекция АЛЖ 2 1,9

МКШ+резекция АЛЖ 2 1,9

АКШ+МКШ+резекция АЛЖ 4 3,9

АКШ и эндарктерэктомия 1 0,9

АКШ+МКШ+ эндарктерэктомия 6 5,9

У 6.8% пациенток, в связи с диффузным поражением коронарных артерий потребовалось выполнение кроме коронарного шунтирования эндарктерэктомиии из коронарных артерий. В 8 (7.7%) случаях коронарное шунтирование, сочеталось с коррекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка (табл.8).

Количество шунтов в расчете на одного больного составило 2,7. Более, чем у половины больных потребовалось наложение трех и более коронарных шунтов, (табл. 9)

Распределение больных в зависимости от количества шунтированных коронарных артерий

Количество шунтов Количество больных (п=101)

абс. %

Один 14 13,8

Два 23 22,6

Три 49 48,7

Четыре 15 14,9

Критериями эффективности коронарного шунтирования на госпитальном этапе считали: отсутствие клиники стенокардии с электрокардиографическим подтверждением улучшения коронарного кровообращения, понижения функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности.

Эффективность хирургического лечения у женщин с ИБС на госпитальном этапе была достигнута в 81,2%, Это выражалось в отсутствии стенокардии у 53,1% больных и улучшении функционального класса стенокардии в 28,1%. Отмечено улучшение функционального класса хронической сердечной недостаточности у 73% больных. Отсутствие положительной динамики в клиническом течении ИБС после хирургического лечения было у 10,9% больных.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода у женщин наиболее часто отмечались: сердечная недостаточность (14,8%), нарушения ритма сердца, по типу мерцательной аритмии (14,8%), а также периоперационный инфаркт миокарда (8,9%)

Осложнения раннего послеоперационного периода.

Осложнения Количество больных (п=101)

абс. %

Острая сердечная недостаточность 15 14,8

Периоперационный ИМ 9 8,9

Аритмии сердца 15 14,8

Осложнения со стороны ЦНС 5 4,9

Бронхо - легочные осложнения 8 7,9

Почечно-печеночная недостаточность 1 0,9

Кровотечение 2 1,9

Гнойно - септические осложнения 12 11,9

Госпитальная летальность составила 7.9% (8 пациенток) и была обусловлена в 66,6% острой сердечной недостаточностью. Патологоанатомическое исследование показало, что увеличение массы сердца с развитием диффузного кардиосклероза во всех группах явилось следствием сопутствующей патологии - гипертонической болезни, которая имела место у 85,7% больных, а также наличия аневризмы ЛЖ, постинфарктного крупноочагового кардиосклероза. Установлено, что в генезе сердечной недостаточности у женщин с ИБС большое значение играют миокардиодистрофия на фоне сахарного диабета (жировая дистрофия) и ишемические повреждения миокарда вследствие артериосклероза внутримиокардиальных сосудов при рассыпном типе ветвления левой венечной артерии.

Среди оперированных больных 16,8% пациенток соответствовали

репродуктивному возрастному периоду. Для этой категории больных характерно

было более тяжелое исходное клиническое состояние. Большинство этих больных

имели инфаркты миокарда в анамнезе (64,7%), которые в 35,3% носили

повторный характер, с трансмуральным поражением в 45% случаев и развитием 18

аневризмы левого желудочка (23,5%). В репродуктивной возрастной группе компоненты метаболического синдрома встречались значительно чаще. Так артериальная гипертензия имела место в 82,4%, избыточная масса тела в 82,4%, нарушения липидного обмена у этой группы больных оказались более тяжелыми.

Наши данные согласуются с мнением ряда авторов, которые считают, что для возникновения ИБС у женщин молодого возраста требуется более интенсивное воздействие факторов риска или комбинация нескольких факторов.(В1еЛг1сЬ Е.В., Cohan С.,1994; Чурина С.К. Притыкина Н.Я.,1975).

По данным коронарографии у больных репродуктивного возрастного периода чаще встретилось трехсосудистое (58,8%), проксимальное (47,1%) поражение коронарных артерий. Госпитальная летальность после коронарного шунтирования в этой возрастной группе была выше (11,8%), чем в других возрастных группах.

Клиническая оценка отдаленных результатов хирургического лечения женщин с ИБС

Отдаленные результаты КШ были оценены у 71 пациентки (76,3% всех выписанных). Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 года до 7 лет.

В отдаленные сроки после операции эффективность КШ у женщин оценивалась по трем основным показателям:

• Выживаемость

• Частота возникновения ИМ после операции

• Физическая работоспособность

Выживаемость составила 92,8±5,1% к 3 годам и оставалась таковой к 7 годам послеоперационного периода. У одной пациентки (1,1%) развился не фатальный инфаркт миокарда, у 19 пациенток (27,5%) возник рецидив стенокардии. После КШ доля пациентов с тяжелой стенокардией (III-IV ФК снизилась с 94,7% до 27,5%) (рис. 3).

IФК МФК IIIФК. IV ФК

□ До КШ □ После КШ

Рис 3 Динамика изменения ФК стенокардии напряжения после КШ у женщин

При анализе результатов коронарного шунтирования в отдаленном периоде к 1 году наблюдения стенокардия напряжения не выше I ФК была у 92,7±3,6% женщин, к 7 году - 64,8±19,2% женщин; свободными от инфаркта миокарда после операции коронарного шунтирования оставались к 7 годам 97,3±2,7% женщин.

Распространенность метаболического синдрома у оперированных больных в отдаленном периоде, встретилась в (80,3%) случаях. Среди пациентов с метаболическим синдромом улучшение ФК СН произошло у 60%, а у пациентов без метаболического синдрома - у 100%. В группе больных с наличием поликомпонентного МС выявлена корреляционная связь между уровнем повышения холестерина и ФК стенокардии напряжения (метод Кендалла, р=0,034).

В отдаленном послеоперационном периоде проявление хронической сердечной недостаточности (по 1ЧУНА) I ФК имели 46 пациенток (66,7%), II ФК -21 пациентка (30,4%), Ш - 2 пациентки (2,9%). На рис 4 показана динамика изменения ФК ХСН по сравнению с дооперационными данными. Увеличилось количество больных имеющих I функциональный класс сердечной недостаточности и уменьшилось количество больных с Ш-ГУ ФК (рис.4).

66,7%

1ФК IIФК IIIФК. IV ФК

□До КШ □ После кш{

Рис. 4 Динамика изменения ФК ХСН после операции КШ у женщин с ИБС При оценке кардиореепираторной способности и физической работоспособности у женщин до и после коронарного шунтирования выявлено, что в отдаленные сроки после коронарного шунтирования отмечаются позитивные сдвиги. Увеличилось время нагрузки, повысился ударный объем в покое и на высоте нагрузки, повысились показатели минутного объема кровообращения, снизились показатели общего периферического сопротивления сосудов, повысилось среднее АД в покое и при нагрузке, снизились энерготраты миокарда и кислородный долг. В тоже время ряд показателей гемодинамики, КРР и ФРС не изменился (общая и удельная работа, пороговая мощность, мощность ЛЖ, КПД) (рис.5). Полученные результаты можно объяснить тем, что представленная группа женщин после АКШ отличалась от других групп более старшим возрастом (60±3 года) и увеличенной массой тела до 29,8±2,1 кг/м2.

—тА—А удельная • N пороговая Рис 5 Физическая работоспособность у женщин с ИБС до и после коронарного шунтирования

По данным коронарошунтографии в отдаленные сроки у 20 (28,2%) больных функция шунтов была нарушена. Тромбоз шунтов или прогрессирование атеросклеротического процесса в ранее интактных артериях у женщин репродуктивного возраста встретился в 25% случаев, у женщин в перименопаузе в 24.1% , у женщин в постклимактерическом возрастном периоде в 7.7%

Таким образом у пациенток старшей возрастной группы в отдаленном послеоперационном периоде выявлено достоверно меньшее количество тромбозов шунтов (Differens test, р=0,05). Повторное оперативное лечение потребовалось у 5 (7,1%) больных: 4 пациенткам была выполнена операция ЧТКА со стентированием коронарных артерий, и у одной больной - операция КШ.

Выводы.

1. Кардиохирургические больные ИБС женского пола имеют тяжелое клиническое течение заболевания, для которого характерно наличие продолжительного ишемического анамнеза - 6±1,2 года; повторных крупноочаговых инфарктов миокарда в 62,3%, манифестной ХСН в 70%; стенокардии III- IV ФК в 94,7%; нестабильной стенокардии в 26,7%, множественной сопутствующей патологии в 87% случаев.

2. Тяжесть клинического течения ИБС у женщин, подвергнутых операции прямой реваскуляризации миокарда, обусловлена выраженностью стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Трехсосудистое поражение коронарных артерий выявлено у 62% пациенток.

3. У кардиохирургических больных ИБС женского пола выявлена высокая встречаемость (67,3%) метаболического синдрома. Отмечена тесная корреляционная связь между тяжестью поражения коронарного русла и проявлениями основных компонентов метаболического синдрома (избыточной массой тела, гиперхолестеринемией и нарушением толерантности к глюкозе).

4. Установлено, что хирургическая реваскуляризация миокарда у женщин в ближайшем послеоперационном периоде приводит к улучшению клинического состояния у 81,2% пациентов и заключается в отсутствии или значительном ослаблении стенокардии, улучшении функционального класса ХСН (по КУНА) и повышении исходно сниженной ФВ левого желудочка.

5. Коронарное шунтирование у женщин, больных ИБС, связано с повышенным хирургическим риском. Уровень летальности в среднем составил 7,8%. Основными факторами хирургического риска являются: нестабильный характер стенокардии; многососудистое поражение коронарных артерий, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка, снижение ФВЛЖ <40%, метаболические изменения миокарда эндокринного генсза. Риск операции возрастал при экстренном характере вмешательства, необходимости выполнения эндартерэктомии из коронарных артерий при выполнении коронарного шунтирования.

6. Кардиохирургические больные ИБС женского пола молодого (репродуктивного) возраста относятся к наиболее тяжелой категории пациентов, для которых характерно: большая частота перенесенных ИМ (64,7%), в том числе повторных - 35,3% и трансмуральных - 45%, стенокардии IV ф.к.-7б,5%, трехсосудистых поражений коронарных артерий (58,8%) с наличием субокклюзий и окклюзий в 52,9%. Риск операции связан с высокой летальностью, которая составила - 11,8%

7. Исходное состояние кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у женщин больных ИБС до операции коронарного шунтирования характеризуется значительным снижением резервных возможностей организма. Наибольшие ограничения КРР и ФРС имели женщины пожилого возраста и пациентки с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом. В отдаленные сроки после КШ у 60% вьивлено улучшение функции кардиореспираторной системы, в 40% случаев ухудшение, связанное с детренированностью больных, пожилым возрастом, избыточной массой тела.

8. По данным патоморфологического исследования у пациентов ИБС женского пола выявлены следующие особенности: 1) часто встречается рассыпной тип ветвления левой коронарной артерии (66,7%); 2) наряду с поражением магистральных коронарных артерий в 85,7% имеет место атеросклеротическое поражение внутримиокардиальных сосудов.

9. Выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде после успешной хирургической реваскуляризации (7лет) составила 92,8%. Отсутствие повторных инфарктов миокарда отмечено в 97,3% случаев. На эффективность хирургического лечения в отдаленном периоде влияют: наличие основных компонентов метаболического синдрома (нарушение липидного обмена, артериальной гипертонии, сахарного диабета), исходно многососудистое, часто диффузное поражение коронарного русла, потребовавшее во время операции выполнения не только коронарного шунтирования, но и эндартерэктомии из коронарных артерий

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности оказания кардиохирургической помощи женщинам с ИБС, необходимо своевременное обращение в кардиохирургическую клинику на этапе впервые возникшей стенокардии до развития инфаркта миокарда.

2. Своевременная постановка клинического диагноза ИБС у женщин возможна при тщательном анализе и объективизации кардиологических жалоб с использованием для дифференциальной диагностики инвазивного метода -коронароангиографии.

3. Среди больных ИБС женского пола особое внимание должно быть обращено на женщин репродуктивного возраста с наличием основных критериев метаболического синдрома.

4. Значение роли метаболического синдрома возрастает в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования, как фактора снижающего

эффективность хирургического лечения, что необходимо учитывать при вторичной профилактике ИБС у женщин.

* У карлиохир) ргических больных женского пола для повышения физической работоспособности в ближайший и отдаленный период после операции коронарного шунтирования необходимо проведение курсов физической реаби читации для тренировки и улучшения функции кардиореспираторной системы.

1. Чернявский AM Факторы риска и непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин./Мироненко С П., Марченко С.А., Бачурнна O.A. Альсов С.А. и др. // Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» №4, 2003г, С. 32-36 2 Чернявский А М Факторы риска хирургического лечения ИБС у женщин / Мироненко С П., Бачурина О.А // Журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2004,тЗ,№4, приложение 2 //Тезисы докладов на «Российском национальном конгрессе кардиологов» - Томск2004 ,С. 524-524. 1 Чернявский А М Кардиологические аспекты хирургического лечения ИБС у женщин./ Мнроненко С.П., Бачурина О.А, Соколова Т.М// Препринт Новосибирск,2004г С. 1-31. 4. Волков А .М Патоморфология и летальность у женщин с ИБС в кардиохирургической клинике./. Ларионов П.М., Чернявский A.M., Мироненко С.П, Бачурина O.A. // Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» №1, 2005г С. 45-48 5 Окунева Г Н Патофизиологическая оценка кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у женщин, страдающих ИБС / Чернявский А.М , Мироненко С.П., Бачурина О.А Левичева E.H. // Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» №1, 2005г, С. 26-29.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Соискатель

Отпечатано в ЗАО РИЦ «Прайс-курьер», т 307-202, заказ № 294 от 20 04.2005, тираж 100 экз

»10478

Р^Б Русский фонд

2006-4 9481

Актуальность темы исследования

Несмотря на достижение современной кардиологии ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности среди наиболее работоспособной категории населения, значительную часть которого составляют женщины. По данным сводной статистики в России смертность женщин в структуре сердечно-сосудистых заболеваний составляет 65%., из которых 50% приходиться на долю ИБС (Оганов Р.Г., Масленникова Г .Я. 2002г.). Многочисленные исследования свидетельствуют о существующих различиях в клиническом течении ИБС у мужчин и женщин (Чурина С.К.1983г, Плавинская С.И.1990г.) Известно также, что среди женщин детородного возраста ИБС встречается реже в силу кардиопротективных свойств жеиских половых гормонов (Clanachan A.S.2002r., Stampfer M.J.1991r.). Ситуация кардинально меняется с наступлением климактерического периода, когда смертность от ИБС достигает, а по данным ряда авторов (Оганов Р.Г.2002, Bush T.L.,1990., Colditz G.A.1987) даже превосходит этот показатель у мужчин.

Широкое внедрение в клиническую практику операций коронарного шунтирования позволило значительно снизить смертность и улучшить качество жизни многих пациентов после хирургического лечения. Однако возможности хирургического лечения данной патологии в основном изучены у лиц мужского пола. В отдельных работах указывается на то, что оперативное лечение у женщин сопряжено с более высокой летальностью (Sullivan A., Holdright D., Wright С., Sparrow J.L., Cunningham D., Fox K.M. 1994;Работников B.C., Алшибая М.Д, 2001; Чернов И.И., Шонбин A.H. и др. 2001). При этом факторы хирургического риска и особенности осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у женщин изучены недостаточно. Остается до конца не выясненным клиническая и прогностическая значимость для непосредственных и отдаленных результатов КШ некоторых клинико-функциональных показателей, особенностей морфологии коронарных сосудов и камер сердца, присущих женскому организму.

Недостаточно также изучена эффективность хирургического лечения ИБС у женщин в ближайшие и отдаленные сроки после операции КШ. Выше изложенное определило цель нашего исследования.

Цель исследования.

Оценка непосредственных и отдаленных результатов коронарного шунтирования при ИБС у женщин. Выявление факторов хирургического риска и факторов, влияющих на эффективность коронарного шунтирования у этой категории больных

Задачи исследования:

1. Изучить клиническое и функциональное состояние женщин с ИБС на дооперационном этапе обследования.

2. Оценить особенности морфологии коронарных артерий по данным коронароангиографии при ИБС у женщин в сопоставлении с клиникой, состоянием липидного обмена и возрастом.

3. Выявить зависимость между выраженностью метаболического синдрома и характером морфологических изменений коронарных артерий

4. Изучить особенности патоморфологии сердца и коронарных артерий и причины летальности у женщин с ИБС в кардиохирургической клинике.

5. Оценить непосредственные результаты коронарного шунтирования у женщин и выделить наиболее значимые факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства.

6. Исследовать кардиореспираторную способность при ИБС у женщин как до, так и после операции КШ.

7. Дать оценку отдаленным результатам прямой реваскуляризации миокарда у женщин и выделить факторы, влияющие на клиническую эффективность коронарного шунтирования.

Научная новизна результатов исследования:

На дооперационном этапе обследования у женщин с коронарной патологией проведено клинико-функциональное и ангиографическое сопоставление в зависимости от клинических форм ИБС и различных возрастных периодов. Дан анализ взаимосвязи выраженности стенозирующего поражения коронарного русла у кардиохирургических больных ИБС женского пола и метаболического синдрома.

Выделены наиболее значимые (клинико - морфо - функциональные) факторы хирургического риска у больных ИБС женского пола.

Дана оценка непосредственным результатам коронарного шунтирования у женщин при ИБС, выделены факторы хирургического риска. Обоснована эффективность хирургического лечения при ИБС у женщин в отдаленные сроки наблюдения.

Проведена патофизиологическая оценка кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у женщин при ИБС до, и после операции коронарного шунтирования.

Установлены особенности патоморфологии сердца и коронарных сосудов у женщин с ИБС, причины летальности в кардиохирургической клинике.

Положения, выносимые на защиту:

Для кардиохирургических больных ИБС женского пола характерно наличие продолжительного ишемического анамнеза, повторных крупноочаговых и трансмуральных инфарктов миокарда, манифестной сердечной недостаточности, стенокардии напряжения высоких функциональных классов, а также многососудистое поражение коронарных артерий, что обуславливает исходную клиническую тяжесть больных и свидетельствует о несвоевременном обращении за хирургической помощью.

2. Особенностью женщин репродуктивного возраста с выраженным атеросклерозом коронарных артерий явилась высокая распространенность основных критериев метаболического синдрома: артериальной гипертонии, избыточной массы тела, повышенного уровня в крови триглицсридов, ХСЛПНП и нарушений толерантности к глюкозе. Для женщин старших возрастных групп (пери - постменопаузы) наряду с метаболическим синдромом характерен синдром полиморбидности, что отягощает предоперационный фон у этой категории больных.

3. Непосредственные результаты коронарного шунтирования свидетельствуют о положительной динамике клинического состояния оперированных женщин, что выражается улучшением ФК стенокардии и ХСН, повышением величины исходно сниженной фракции выброса ЛЖ уже к завершению госпитального этапа лечения.

4. Факторами, влияющими на хирургический риск, являются: нестабильный характер стенокардии, многососудистое поражение коронарных артерий, поражение ствола левой коронарной артерии, снижение фракции выброса левого желудочка, гипертрофия ЛЖ, метаболические изменения миокарда эндокринного генеза, принадлежность больных к репродуктивному возрасту. Повышает риск операции экстренный характер вмешательства; необходимость наряду с коронарным шунтированием выполнения эндартерэктомии из коронарных артерий.

5. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у женщин свидетельствуют об эффективности оперативного лечения. На длительность сохранения эффекта коронарного шунтирования, частоту рецидива стенокардии в отдаленном послеоперационном периоде у женщин влияет: наличие метаболического синдрома, многососудистое, диффузное поражение коронарных артерий с выполнением эндартерэктомии из коронарных артерий.

Практическая значимость работы:

В результате исследования показаны клинико - функциональные и ангиографические особенности ИБС у женщин, что позволяет на дооперационном этапе выявлять факторы, повышающие риск развития осложнений после коронарного шунтирования и влиять на исход оперативного вмешательства. Выявленная тесная корреляционная связь между тяжестью поражения коронарного русла и выраженностью метаболического синдрома позволяет объективизировать рекомендации по вторичной профилактике ИБС, что будет способствовать повышению эффективности коронарного шунтирования в отдаленные сроки.

Внедрение: Результаты исследования используются и внедрены в кардиохирургических отделениях ИБС Государственного учреждении «Новосибирском научно- исследовательском институте патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина Министерства здравоохранения Российской федерации», в лекционном цикле на кафедре «сердечно- сосудистой хирургии» ФПК и ППВ НГМА по вопросам клинической диагностики и хирургического лечения ИБС.

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на:

• Российском национальном конгрессе кардиологов (2004г) г. Томск.

• кардиологическом совете ГУ НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина.(2005г.)

• Ученом совете ГУ НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина.(2005г.)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы.

Личный вклад: Автор лично проводила обследование и отбор больных ИБС женского пола на кардиохирургическое лечение, занималась предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провела анализ 172 историй болезни, на основании которой создала компьютерную базу данных; провела статистическую обработку материала на компьютере с применением пакетов прикладных программ «Microcoft Excel 2000» и «Statistica 6.0». Работа является результатом пристального наблюдения и изучения кардиологом больных ИБС женщин в процессе совместной работы с кардиохирургами в ГУ НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 169 страницах, состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 191 источников. Работа содержит 99 таблиц и 28 рисунков. Настоящая работа является клиническим исследованием, в котором проанализировано 172 клинических наблюдения оперированных больных в ГУ НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ в период с 1997 по 2004г. Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца ГУ НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина (зав. д.м.н., профессор А.М.Чернявский). Внутрисердечные исследования выполнены в отделе лучевой диагностики и интервенционной радиологии (зав. д.м.н. А.Г.Осиев). Исследование кардиореспираторной системы больных выполнено в лаборатории клинической физиологии и кардиореспираторной системы (зав. д.м.н., профессор Г.Н.Окунева). Выполнен анализ данных патологоанатомических исследований у 21 пациентки, исследование проведено в лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии ГУ НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ под руководством д.м.н. с.н.с. А.М.Волкова.

Выводы.

1. Кардиохирургические больные ИБС женского пола имеют тяжелое клиническое течение заболевания, для которого характерно наличие продолжительного ишемического анамнеза - 6±1,2 года; повторных крупноочаговых инфарктов миокарда в 62,3%, манифестной ХСН в 70%; стенокардии III- IV ФК в 94,7%; нестабильной стенокардии в 26,1%, множественной сопутствующей патологии в 87% случаев.

2. Тяжесть клинического течения ИБС у женщин, подвергнутых операции прямой реваскуляризации миокарда, обусловлена выраженностью стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Трехсосудистое поражение коронарных артерий выявлено у 62% пациенток.

3. У кардиохирургических больных ИБС женского пола выявлена высокая встречаемость (67,3%) метаболического синдрома. Отмечена тесная корреляционная связь между тяжестью поражения коронарного русла и проявлениями основных компонентов метаболического синдрома (избыточной массой тела, гиперхолестеринемией и нарушением толерантности к глюкозе).

4. Установлено, что хирургическая реваскуляризация миокарда у женщин в ближайшем послеоперационном периоде приводит к улучшению клинического состояния у 81,2% пациентов и заключается в отсутствии или значительном ослаблении стенокардии, улучшении функционального класса ХСН (по NYHA) и повышении исходно сниженной ФВ левого желудочка.

5. Коронарное шунтирование у женщин, больных ИБС, связано с повышенным хирургическим риском. Уровень летальности в среднем составил 7,8%. Основными факторами хирургического риска являются: нестабильный характер стенокардии; многососудистое поражение коронарных артерий, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка, снижение ФВЛЖ <40%, метаболические изменения миокарда эндокринного генеза. Риск операции возрастал при экстренном характере вмешательства, необходимости выполнения эндартерэктомии из коронарных артерий при выполнении коронарного шунтирования.

6. Кардиохирургические больные ИБС женского пола молодого (репродуктивного) возраста относятся к наиболее тяжелой категории пациентов, для которых характерно: большая частота перенесенных ИМ (64,7%), в том числе повторных - 35,3% и трансмуральных - 45%, стенокардии IV ф.к.-76,5%, трехсосудистых поражений коронарных артерий (58,8%) с наличием субокклюзий и окклюзий в 52,9%. Риск операции связан с высокой летальностью, которая составила - 11,8%

7. Исходное состояние кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у женщин больных ИБС до операции коронарного шунтирования характеризуется значительным снижением резервных возможностей организма. Наибольшие ограничения КРР и ФРС имели женщины пожилого возраста и пациентки с крупноочаговым постиифарктным кардиосклерозом. В отдаленные сроки после КШ у 60% выявлено улучшение функции кардиореспираторной системы. Лимитирует повышение ФРС исходная детренированность, принадлежность больных к старшим возрастным группам, избыточная масса тела.

8. По данным патоморфологического исследования у пациентов ИБС женского пола выявлены следующие особенности: а) часто встречается рассыпной тип ветвления левой коронарной артерии (66,7%); б) наряду с поражением магистральных коронарных артерий в 85,7% имеет место атеросклеротическое поражение внутримиокардиальных сосудов.

9. Выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде после успешной хирургической реваскуляризации (7лет) составила 92,8%. Отсутствие повторных инфарктов миокарда отмечено в 97,3% случаев. На эффективность хирургического лечения в отдаленном периоде влияют: наличие основных компонентов метаболического синдрома (нарушение липидного обмена, артериальной гипертоиии, сахарного диабета), исходно многососудистое, часто диффузное поражение коронарного русла, потребовавшее во время операции выполнения не только коронарного шунтирования, но и , эндартерэктомии из коронарных артерий.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности оказания кардиохирургической помощи женщинам с ИБС, необходимо своевременное обращение в кардиохирургическую клинику на этапе впервые возникшей стенокардии до развития инфаркта миокарда.

2. Своевременная постановка клинического диагноза ИБС у женщин возможна при тщательном анализе и объективизации кардиологических жалоб с использованием для дифференциальной диагностики инвазивного метода — коронароангиографии.

3. Среди больных ИБС женского пола особое внимание должно быть обращено на женщин репродуктивного возраста с наличием основных критериев метаболического синдрома.

4. Значение роли метаболического синдрома возрастает в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования, как фактора снижающего эффективность хирургического лечения, что необходимо учитывать при вторичной профилактике ИБС у женщин.

5. У кардиохирургических больных женского пола для повышения физической работоспособности в ближайший и отдаленный период после операции коронарного шунтирования необходимо проведение курсов физической реабилитации для тренировки и улучшения функции кардиореспираторной системы.