Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние коронарных артерий у женщин с ишемической болезнью сердца в зависимости от факторов риска

На правах рукописи

I'

Р.

□□3167594

Рункова Ольга Михайловна

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ЖЕНЩИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА.

Специальность 14 00.05 - Внутренние болезни

Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель. Габинский Я Л - доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАЕН

Научный консультант Оранский И Е - доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАЕН

2 ДПР 2000

Екатеринбург - 2008

003167594

Работа выполнена в Уральском межакадемическом союзе, клинико -диагностическом центре «Кардиология» г Екатеринбурга

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Рождественская Евгения Дмитриевна Доктор медицинских наук Гофмаи Ефим Абрамович

Защита состоится« » 2008г в часов на заседании

диссертационного совета Д05 020 УМС 0242 по адресу 620144 г Екатеринбург, ул 8 Марта 78А

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в информационно- библиотечном отделе клинико-диагностического центра «Кардиология»

Диссертация в виде научного доклада разослана « » 2008г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

дф-мн

Яковлева С В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

ВТК - ветвь тупого края

ВЭМ - велоэргометрия

ДВ - диагональная ветвь

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

ЛКА - левая коронарная артерия

МС - метаболический синдром

НС - нестабильная стенокардия

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

НУО - нарушение углеводного обмена

ОА - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ - общий холестерин

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СД - сахарный диабет

СС - стабильная стенокардия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды ФР - фактор риска

АКТУАЛЬНОСТЬ

ИБС и ее грозное осложнение - ОИМ являются основной причиной высокой смертности среди населения во всем мире, в том числе и в России (данные Государственного комитета России по статистике 2005г.) Традиционно считается, что женщины значительно реже страдают ИБС, чем мужчины. Но, как показывает накопленный клинический опыт, ИБС нередко диагностируется и у женщин, сравнительно молодого возраста, однако большая часть приходится на средний и пожилой возраст По данным Терещенко С Н (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва 2007г) в возрасте 45-64 лет одна из 9 женщин страдает различными формами ССЗ После 65 лет заболеваемость увеличивается, соотношение становится -одна из 3-х (Национальный Центр статистики здоровья, США) Для 50-летних женщин риск развития сердечно-сосудистых заболевания в 3 раза выше, чем риск развития рака груди. Однако женщины с высоким риском ССЗ получают необходимую помощь гораздо реже, чем мужчины Исследования ученых из Колумбийского университета показали, что врачи определяют риск ССЗ у женщин на 40% ниже, даже если у обеих групп пациентов риск был одинаков

По данным Фремингемского исследования, 40% из числа всех коронарных катастроф у женщин заканчиваются фатально Согласно докладу Американской Ассоциации Сердца доля ССЗ среди причин смерти у женщин составляет 46%, а у мужчин- 40%. В последние десятилетия отмечается явная тенденция к росту частоты этой патологии среди женщин (в Б АШеа е! а!, 1999) По данным Л А Бокерия 2000г. у 52% мужчин и 63% женщин смертность связана с ССЗ и ИБС. Аналогичные данные представлены и в других сообщениях (К^зепдгеп А 2001, Уосаппо V 2003). Но если последние десятилетия прошлого века знаменовались стойкой тенденцией снижения частоты смерти от ССЗ

среди мужчин, то у женщин, наоборот, был отмечен ее рост. В настоящее время ставится под большое сомнение обоснованность лечения мужчин и женщин по одним принципам. Женщины уже исходно отличаются от мужчин по частоте сопутствующих заболеваний У них чаще, чем у мужчин, регистрируются гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа и ожирение (Коваленко O.A. 2007). Но эти состояния является общими как для мужчин, так и для женщин неспецифическими факторами риска возникновения и прогрессирования атеросклероза коронарных артерий Однако, у женщин имеется такой мощный специфический фактор риска, как менопауза естественная и хирургическая1 снижение уровня эстрогенов приводит к резкому увеличению частоты ССЗ Протективное действие эстрогенов обусловлено их положительным влиянием на липидный профиль, наличием антиоксидантных, антипролиферативных, антиагрегантных, противовоспалительных свойств Снижение уровня эстрогенов приводит к развитию вазоконстрикции, увеличению пролиферации гладкомышечных клеток, поэтому, вероятно, у пожилых женщин частота развития ССЗ выше, чем у молодых и превышает таковую у мужчин такого же возраста. Данные по исследованию отрицательных последствий хирургической менопаузы, в том числе и у молодых женщин, позволяют склоняться в пользу подтверждения защитного эффекта половых гормонов Известно, что двухсторонняя овариэктомия является фактором риска сердечнососудистых заболеваний. Овариэктомия до 35-летнего возраста сопряжена с 7-кратным возрастанием риска инфаркта миокарда, в то время как спонтанная преждевременная менопауза увеличивает риск лишь в 2-3 раза (Н М Подзолкова ММА имени И.М.Сеченова 2004г).

Не вызывает сомнений факт, что половые различия между мужчинами и женщинами могут иметь существенное значение в возникновении и прогрессировании ССЗ, а, следовательно и в терапевтических подходах В связи с этим представляется актуальным

изучение особенностей коронарного русла и факторов риска атерогенеза в женской популяции больных ИБС

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ - женщины с ИБС

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ - коронарные артерии у женщин с

ИБС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - путем многофакторного анализа и применения коронароангиографии изучить состояние коронарных артерий у женщин в зависимости от факторов риска ИБС.

ЗАДАЧИ:

1. Оценить степень поражения коронарных артерий при различных клинических вариантах ИБС у женщин.

2 Изучить частоту встречаемости модифицируемых факторов риска ИБС в женской популяции (когорта).

3 Проанализировать связь нарушений коронарного кровотока с модифицируемыми факторами риска ИБС у женщин (метаболический синдром, нарушения углеводного обмена, дислипидемии).

4. Определить значимость менопаузы (естественной и хирургической) в состоянии коронарных артерий у женщин.

5. На основе многофакторного анализа разработать математическую модель сопряжения связей модифицируемых факторов риска с количеством пораженных коронарных артерий у женщин

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Путем углубленного клинико - коронароангиографического исследования выявлены особенности и частота поражения коронарных артерий при различных вариантах клинических проявлений ИБС. Показано, что не существует прямой связи числа пораженных артерий с клиникой заболевания, в частности у женщин с инфарктом миокарда без зубца О.

Установлен факт существенного влияния на состояние коронарных артерий модифицируемых факторов риска, ведущее место среди

которых занимают артериальная гипертония и нарушения углеводного обмена

Изучена роль менопаузы в развитии коронарного атеросклероза, показано, что менопауза является весьма значимым фактором риска ИБС (последнее особенно касается ранней хирургической менопаузы), вызывающей прогрессирование болезни с развитием многососудистых поражений

На основании многофакторного анализа создана модель, определяющая значимое поражение коронарного русла, сопряженное с факторами риска ИБС, в частности с артериальной гипертонией, нарушением углеводного обмена, возрастом, наличием хирургической менопаузы

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате исследования, проведенного на базе клинико-диагностического центра «Кардиология», получены данные о состоянии коронарного русла у женщин с ИБС. Уточнена связь состояния коронарных артерий у женщин с вариантами клинических проявлений ИБС. Выявлены факторы риска возникновения стеноза основного ствола ЖА у женщин. Установлена роль нарушений углеводного обмена - НТГ и СД 2 типа, а так же метаболического синдрома как значимых факторов риска прогрессирования коронарного атеросклероза у женщин Показано, что хирургическая менопауза является значимым специфическим фактором риска развития многососудистого поражения коронарных артерий у женщин. Полученные данные позволят разработать мероприятия первичной профилактики ИБС в женской популяции с учетом особенностей поражения коронарного кровотока АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены и обсуждались на 5 научных конференциях, в том числе на 3-х всероссийских II Российский конгресс (8-ая

конференция) «Сердечная недостаточность» (Москва, 2007г), Всероссийская конференция «Острый коронарный синдром, стандарты, достижения, перспективы» (Ростов-на-Дону, 2008г), Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал 2007» (Тюмень, 2007), Уральская региональная научно-практическая конференция «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007), третий съезд кардиологов Уральского Федерального Округа (Тюмень, 2008г)

ПУБЛИКАЦИИ По результатам исследования опубликовано 18 научных работ из них одна в центральном и одна в международном изданиях ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. Основные положения и выводы сделаны соискателем лично Из материалов работ, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включена только та их часть, которая получена лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объем исследования составляют 346 женщин с клинически установленным диагнозом ИБС в виде ОИМ, НС, ПИКС, СС 2-4 ф кл по Канадской классификации 1980г, поступившие в Клинико-Диагностический Центр «Кардиология» с декабря 2006 по август 2007г.

Методы исследования диагноз ИБС был поставлен на основании клинических симптомов заболевания, сборе анамнеза, данных электрокардиографии, проведении нагрузочных проб на велоэргометре, данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, лабораторном исследовании биохимических показателей, липидного спектра, общего анализа крови, биомаркеров некроза миокарда. Анализировалось состояние коронарных артерий по данным селективной КАТ, проведенной на аппарате SIEMENS AXIOM ARTIS с использованием рентгенконтрастного препарата ОМНИПАК 300. Гемодинамически

значимыми считались стенозы просвета коронарных артерий более 60%. К липидным факторам риска развития атеросклероза у женщин отнесены, согласно рекомендациям ВНОК 2007г, следующие- ОХ > 5 ммоль/л, ЛНП> 3,0 ммоль/л, ЛВП< 1,2 ммоль/л, ТГ в плазме крови> 1,7 ммоль/л, отношение ОХ/ЛВП - ИА> 5. В качестве стандартной номенклатуры дислипидемий использовалась классификация Фредриксона 1965г, выделяющая 6 типов гиперлипидемий. Диагностика Метаболического синдрома так же основывалась на критериях ВНОК 2007г • основной признак - абдоминальное ожирение с объемом талии более 80см в сочетании с любыми 2 дополнительными критериями: Артериальная гипертония - АД более 140/90 мм рт.ст, ТГ> 1,7 ммоль/л, ЛВП <1,2 ммоль/л, ЛНП >3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак - глюкоза в плазме крови натощак более 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки в пределах 7,8-11,1 ммоль/л

Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с процессором Intel Pentium- 4, 1,7 GHz с объемом оперативной памяти 512 МБ, работающим под управлением операционной системы Microsoft Windows ХР с помощью программы Excel.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1. Показатели КАГ у женщин с различными вариантами

ИБС.

Возраст обследованных пациенток варьировал от 31 до 80 лет и составил в среднем 62,3 +- 9,2 года (рис. 1)

140 120 100 80 SO 40 20-О

38.8%

Л I

28.7%

21.7%

IM

10.2%

Ш

' 0.6% Й L [ииму

30-39 лет

40-48 лет

50-59 лет

60-69 70 и лет старше

Рис. 1 Распределение женщин по возрастам.

Как следует из приведенных данных, основная часть когорты представлена женщинами в возрасте от 50 до 79 лет- 89,2% , что совпадает с данными литературы и клиническими наблюдениями относительно частоты встречаемости ИБС в женской популяции.

Правый тип коронарного кровотока выявлен у 290 женщин- 84%.

Левый тип коронарного кровотока у 39 женщин-11,5%.

Сбалансированный тип у 17 женщин- 4,5%.

У 122 пациенток патологии коронарного русла не выявлено, или выявлены гемодинамически незначимые атеросклеротические изменения. У 224 женщин обнаружено нарушение коронарного кровотока (рис. 2).

нормальные сосуды или незначимые изменения 35%

односоеудиетые поражения

18%

двухсосудистыв поражения 13%

36% многососудистые поражения

рис.2. Распределение женщин по количеству пораженных артерий.

Характер поражения артерий был довольно вариабельным. Так изолированный стеноз ствола левой коронарной артерии был диагностирован у единственной женщины с ИБС и некомпенсированным гипотиреозом. Стеноз основного ствола ЛКА в сочетании с многососудистым поражением был выявлен у 28 пациенток. Мышечный мостик в ПНА выявлен у 9 женщин- 2,6% У 35- 10.1% пациенток коронарные артерии были гипоплазированы При этом гипоплазия ПКА имело место у 22 пациенток (63%) и О А у 9 пациенток (20,6%) В 41 случае -12% зарегистрировано диффузное поражение той или иной артерии- ПКА 22 случая (63%) и 13 ПНА (31,7%.)

Таблица 1

Варианты локализации и характера поражения коронарных артерий

Артерия стенозы абс число окклюзии абс число

ПКА 117 39

ПНА 163 26

да 10 1

ОА 96 14

ВТК 30 2

Всего 416 82

По нашим данным, у женщин с ИБС при КАГ наиболее часто выявляется многососудистое поражение артерий. Но у 35,2% пациенток с клинически установленным диагнозом ИБС, патологии или значимых стенозов коронарных артерий выявить не удалось. Это были преимущественно женщины молодого и среднего возраста (моложе бОлет) Как показало наше исследование, стенозы коронарных артерий у женщин преобладают над окклюзирующими поражениями При этом стенозы ПНА диагностируются чаще, чем ПКА.

Когорта исследованных женщин по данным КАГ распределились на 5 групп

1 группа-122 женщин без гемодинамически значимых изменений

коронарных артерий.

2 группа- 56 женщин с 1-сосудистым поражением.

11

3 группа- 44 женщины с 2-х сосудистым поражением.

4 группа- 95 женщин с многососудистым поражением

5 группа- 28 женщин со стенозом ствола ЖА в сочетании с

многососудистым поражением.

Была проанализирована связь клинических вариантов ИБС с поражением коронарных артерий (табл 2).

По нашим данным у женщин с ИБС при КАГ одинаково часто выявляются многососудистые поражения (4 + 5 группы) и гемодинамически незначимые изменения коронарных артерий (1 группа). При этом имеется существенная разница в клинических вариантах ИБС между этими группами. В 1-ой группе преобладает СС- 58,0% Развития ОИМ с зубцом (} не зафиксировано. ПИКС в анамнезе имели 13- 10,3% пациенток. У женщин с многососудистым поражением преимущественно встречался ОИМ с зубцом 33,6%, далее НС и СС При этом ПИКС в анамнезе имели значительно большее число женщин- 45,3% Пациентки 2 и 3 групп занимали промежуточное положение между 1 и 4-ой, не имея принципиальных различий по клиническим вариантам ИБС: основная-СС, затем НС, ОИМ с зубцом О, ОИМ без зубца ПИКС в анамнезе имели 35,7% женщин 2 группы и 36 8% 3 группы. Таким образом, прослеживается закономерная связь между тяжестью поражения коронарного русла женщин и тяжестью клинических проявлений ИБС. С прогрессированием атеросклеротического поражения увеличивается частота развития ОИМ с зубцом О и наличия ПИКС. ОИМ без зубца О наиболее часто развивался у женщин из 2 группы с однососудистым поражением Особое место занимают женщины 5 группы. Основной формой ИБС у этих пациенток была СС III- IV ф.кл. - у 60% женщин, а частота ПИКС была самой высокой среди всех групп- 52%. Только 1 пациентка этой группы не имела коронарного анамнеза до госпитализации. Таким образом, у женщин с тяжелым атеросклерозом коронарного русла в виде стеноза ствола ЖА в сочетании с

многососудистым поражением, как правило, преобладают тяжелые хронические формы ИБС.

Таблица 2

Варианты ИБС в зависимости от состояния коронарных артерий у женщин

ОИМ без зубца 0 ОИМс<3 Нестабильная стенокардия Стабильная стенокардия

1 ГРУППА нет коронарного анамнеза 15,1% 4 0 15 0

стенокардия в анамнезе 74,6% 0 53,9% 0 0 32 4838,1% 62 7358,0%

ПИКС в анамнезе 10,3% 1 0 1 11

2 ГРУППА нет коронарного анамнеза 8,9% 3 2 0 0

стенокардия в анамнезе 55,4% 5 916,1% 8 1119,6% 12 1628,8% 6 2035,7%

ПИКС в анамнезе 35,7% 1 1 4 14

3 ГРУППА нет коронарного анамнеза 15,9% 2 3 2 0

стенокардия в анамнезе 47,7% 3 613,6% 6 1125% 5 1227,3% 7 1534,1%

ПИКС в анамнезе 36,8% 1 2 5 8

4 ГРУППА нет коронарного анамнеза 14,7% 0 13 0 0

стенокардия в анамнезе 41,1% 6 88,4% 15 3233,6% 10 2829,5% 8 2728,4%

ПИКС в анамнезе 45,3% 2 4 18 19

5 ГРУППА нет коронарного анамнеза 4% 0 1 0 0

стенокардия в анамнезе 44% 2 312% 1 2- 8% 1 520% 7 1560%

ПИКС в анамнезе 52% 1 0 4 8

Однако, не у всех женщин клинический диагноз ИБС подтверждается данными КАГ. У 122 женщин- 35,2% обследованных не было выявлено гемодинамически значимых атеросклеротических изменений коронарных артерий, и диагноз ИБС этим пациенткам был установлен в результате комплексного обследования, включавшего детальный сбор анамнеза, ЭКГрафию, лабораторное исследование У части пациенток было проведено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и ВЭМ. Были исключены заболевания органов желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, позвоночника, клапанные аномалии, заболевания крови Основным клиническим вариантом ИБС в этой группе была стабильная стенокардия- 73 случая (58% в 1-ой группе), в том числе 2 ф кл у 31 женщины, 3 ф кл у 40 женщин, 4 ф.кл. у 2-х женщин

У 9 женщин 1-ой группы (7,4%) была выявлена гипоплазия ПКА Диагноз ИБС был подтвержден положительной ВЭМ пробой у 2-х пациенток Мышечный мостик в ПНА обнаружен у 8 женщин (6,5%) У 2-х диагноз ИБС подтвержден наличием ишемических изменений при холтеровском мониторировании. Спазм коронарных артерий документирован у 3-х женщин (2,4%), что позволило поставить им диагноз вазоспастической стенокардии.

Незначимые (< 60%) атеросклеротические стенозы коронарных артерий выявлены у 30 женщин (23,8%) 1-ой группы. Диагноз ИБС был подтвержден неинвазивными методами исследования у 6 пациенток, положительная ВЭМ проба у 3, ишемические изменения при мониторировании по Холтеру у 2, ишемические изменения при ВЭМ и холтеровском мониторировании у 1. У 8 пациенток зафиксированы отрицательные результаты при проведении неинвазивных проб, у 16 пациенток пробы не были проведены по различным причинам.

У 77 пациенток (63,1% 1-ой группы, 22,2% когорты) коронарные артерии по данным КАГ были нормальными - не имели признаков атеросклероза, мышечных мостиков, гипоплазий, не было зафиксировано

и явлений ангиоспазма Диагноз ИБС был подтвержден положительной ВЭМ у 13, наличием ишемических изменений при холтеровском мониторировании у 16, ВЭМ и мониторировнаием у 4. По данным исследования у 33 пациенток (9,5% обследованных) выявлены критерии кардиального Х-синдрома нормальные коронарные артерии по данным КАГ и наличие ишемических изменений на ЭКГ при выполнении неинвазивных проб, что совпадает с данными литературы. Средний возраст женщин с Х- синдромом составил 57,2+- 7,1 года Развития ОИМ с зубцом Q у этих пациенток зафиксировано не было ОИМ без зубца Q был диагностирован у 2, НС у 6, СС у 25. 2ф кл - 9, Зф.кл.- 16 ПИКС имели 2 пациентки.

Установлена довольно высокая частота (35,2%) гемодинамически незначимых атеросклеротических изменений коронарных артерий при проведении КАГ у женщин с клинически установленным диагнозом ИБС. Весьма вероятно, что у этих женщин коронарная недостаточность могла быть связана с наличием мышечных мостиков в ПНА, гипоплазии коронарных артерий.

У 23,8% женщин имелись признаки атеросклероза коронарных артерий - стенозы менее 60%, что при повышении потребностей миокарда в кислороде (физическая или эмоциональная нагрузка, повышение АД, тахикардия) и при нарушении коагуляционных свойств крови, может вызвать клинику коронарной недостаточности вплоть до развития ОИМ У 33 пациенток- 9,5% обследованных подтвержден кардиальный синдром X, основным клиническим вариантом ИБС в том случае была стабильная стенокардия Имеет место несоответствие клинической картины заболевания и состояния коронарных артерий у женщин, что требует проведения дополнительных исследований, в частности внутрикоронарного ультразвукового исследования.

Глава 2. Факторы риска ИБС и нарушение коронарного кровотока у женщин.

Во второй половине 20 века в длительных наблюдениях за представительными группами населения были выявлены факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ИБС, получившие название факторов риска. Подсчитано, что образ жизни на 50-55% определяет состояние здоровья человека (Лисицин Ю.П 1998г). Большинство ФР -это факторы образа жизни, поддающиеся коррекции или модифицируемые, они и представляют наибольший интерес для профилактики ССЗ. К модифицируемым ФР относятся дислипидемия, артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет, курение. При этом по данным литературы некоторые модифицируемые ФР у женщин встречаются чаще чем в мужской популяции, а именно артериальная гипертония- 77,1% и 61,2% соответственно, сахарный диабет 2 типа 14,5% и 8,3%, ожирение 24,9% и 15,2% (Коваленко O.A. 2007г). К немодифицируемым ФР относятся возраст (частота ИБС возрастает пропорционально возрасту), пол (женщины защищены от развития ИБС до наступления менопаузы) и семейный анамнез- наличие ИБС у родителей в возрасте моложе 55 лет

Наши данные частоты ФР у женщин с ИБС представлены в табл 3 1 группа1 пациентки без патологии коронарных сосудов или с

незначимыми стенозами- 122 женщины 2группа: пациентки с 1-сосудистым поражением - 56 человек. Згруппа. пациентки с 2-х и многососудистым поражением- 139 человек.

4группа. пациентки с поражением ствола ЖА в сочетании с многососудистым поражением- 28 человек.

Таблица 3

Факторы риска

Оцениваемый фактор 1 г руппа 2 группа 3 группа 4г руппа

Неблагоприятная наследственность 41 32,5% 18 32,1% 37 26,2% 4 15,4%

Артериальная гипертония 103 81,7% 53 94,1% 123 89,1% 24 92 3%

Нарушение углеводного обмена 15 11,9% 9 16,1% 40 29,1% 8 30,8%

Уровень общего холестерина > 5,0 ммоль/ л 56 44,4% 30 53,6% 55 39,9% 10 38,4%

Курение 10 7,9% И 19,6% 17 12,3% - -

ИМТ>25 42 33,3% 12 21,4% 55 39,6% 17 65,3%

ИМТ>30 43 34/1% 23 41,1% 43 31,1% 5 19,2%

Ранняя менопауза- до 45 лет 11 8,7% 8 14 3% 11 8% 6 23,7%

Опухоли гинекологической сферы 29 23% 12 21,4% 28 20,2% 11 42,3%

Атеросклероз в других сосудистых бассейнах (ОНМК в анамнезе, периферические артерии) 13 10,3% 5 8,9% 16 11,5% 3 11,5%

возраст старше бОлет 41 32,5% 31 55,3% 115 83,3% 21 80,7%

Как показывает клинический анализ, в прогрессировал™ атеросклероза коронарных артерий у женщин значимую роль играет ряд ФР, таких как артериальная гипертония, неблагоприятная

наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниями, нарушение углеводного и липидного обмена, менопауза Весьма значимым ФР особенно в группе женщин с однососудистым поражением является курение Но курение, как фактор риска развития атеросклероза, уступает по значимости возрасту и нарушениям углеводного обмена у женщин с многососудистым поражением и стенозом ствола ЛЕСА С увеличением возраста женщин (более 60 лет) частота многососудистых поражений увеличивается в 1.5 раза По нашим данным весьма опасным является сочетание артериальной гипертонии с избыточной массой тела и с абдоминальным типом ожирения (объем талии более 80см) Далее по значимости среди факторов риска следуют гиперхолестеринемия и нарушение углеводного обмена Сочетание этих состояний можно рассматривать как проявление метаболического синдрома. Таким образом, ведущим, но не единственным ФР развития стеноза ствола ЛКА и многососудистого поражения у женщин является метаболический

синдром. Другим важным, специфичным для женщин ФР является гормональный дисбаланс, проявляющийся возникновением опухолей гинекологической сферы и ранней менопаузой естественной или ятрогенной вследствие резекций яичников, экстирпации матки. Хирургическая менопауза имеет значительно большее негативное влияние в сравнении с ранней естественной менопаузой, что проявляется в большем количестве многососудистых и стволовых поражений. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям -генетические факторы в развитии стволовых стенозов у женщин уступают по значимости приобретаемым в течение жизни модифицируемым факторам риска.

Наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения и атеросклероза сосудов нижних конечностей зафиксировано только у 10% когорты, что свидетельствует о том, что у женщин атеросклероз коронарных артерий может быть изолированным и не сочетаться с поражением сосудов других органов и систем.

2.1 Нарушение углеводного обмена и состояние коронарных

нет НУО НТГ СД 2 -

269жен 21жен 56жен

Рис.3. Тяжесть изменений коронарных артерий у женщин в зависимости от

наличия НУО.

артерий у женщин с ИБС.

Результаты исследования представлены в таблицах и рисунках.

□ 1-сосудистое

поражение И 2-сосудистое поражение

□ Многососудистое

поражение Ш нет значимых стенозов

%

СД 2< б лет СД 2 5-10 СД 2 > 10 27жен лет12жен лет 11 жен

□ 1 -сосудистое поражение

В 2-сосудистое поражение

□ Многососудистое поражение

ЕЗ нет значимых стенозов

Рис.4. Длительность СД 2 типа и тяжесть коронарного атеросклероза у женщин.

Таблица 4

Средний возраст женщин с НУО,

возраст женщин с незначимыми изменениями возраст женщин с 1 -сосудистыми изменениями возраст женщин с 2-сосудистыми изменения возраст женщин с многососудистыми изменениями

нтг 59,8года 59,2 года 64 года 67,4 года

СД 2 типа 52,7 66,7 60,8 67,4

Нет НУО 57 61 62,9 65,3

Таблица 5

Локализация атеросклеротических изменений в коронарных артериях

с НУО- 77 женщин без НУО- 269 женщин

абс.число отн. частота абс. число отн. частота

ПНА 62 80,5 162 60,2

ДВ 3 3,9 17 6,3

ОА 40 51.9 89 33,1

ВТК 9 11,7 25 9,3

ПКА 51 66.2 124 46,1

Ствол ЛКА 9 11,7 19 7,1

%

0 нет значимых

□ 1-сосудистое

□ Многососудистое

В 2-сосудистое

стенозов

поражение

поражение

поражение

ГЛИК НЬ<7г/л 29жвн ГЛИК НЬ>7 г/л 27жен

Рис.5. Компенсация СД 2 типа и тяжесть коронарного атеросклероза у женщин

Основной формой НУО у женщин с ИБС является СД 2 типа, которым страдали 16,2% обследованных женщин. При наличии СД 2 типа любой длительности доля пациенток с многососудистыми поражениями коронарных артерий почти в 3 раза выше доли пациенток с незначимыми стенозами (рис 3). Чем длительнее стаж СД, тем больше выражена разница в пользу многососудистых изменений (рис 4). Особенно это заметно при стаже СД 2 типа более 10 лет: у подавляющего большинства этих женщин (81,8%) выявлено многососудистое поражение коронарного русла. На состояние коронарных артерий у женщин влияла степень компенсации СД 2 типа, которая определялась по уровню гликНв. При некомпенсированном СД 2 типа (гликНЬ> 7%) доля многососудистых поражений в 1,5 раза была больше, чем при компенсированном (гликНЬ< 7 %) (рис 5). При НТГ соотношение так же было в пользу многососудистых изменений, но менее выраженное. Среди женщин, не имеющих НУО, число пациенток с многососудистыми поражениями было меньше числа пациенток с незначимыми стенозами. По локализации атеросклеротических изменений в коронарных артериях различий между группами пациенток не отмечено (табл 5). В обеих группах наиболее часто стенозы регистрировались в ПНА, затем в ПКА и ОА. Наличие НУО не влияло на локализацию атеросклеротических бляшек, но частота

стенозов в каждой из артерий у пациенток с НУО была выше У женщин с НУО встречалась большая частота возникновения стенозов ствола ЛКА. Таким образом, у женщин с ИБС атеросклеротические изменения коронарных артерий были более выражены при наличии СД 2 типа. При оценке возраста различия выявлены только у женщин с ИБС без значимых стенозов коронарных артерий, в случае наличия СД 2 типа, возраст этих женщин был меньше (табл 4), что позволяет предположить, что процесс атерогенеза и появления дисфункции эндотелия при наличии СД 2 типа начинается раньше

2.2. Метаболический сиидром и состояние коронарных артерий у женщин с ИБС.

МС был диагностирован нами на основании рекомендаций ВНОК 2007г.

По данным обследования пациентки были распределены на 4 группы.

1 группа, женщины с нормальным весом, объемом талии менее 80см,

не имеющие метаболических нарушений- 74 человека

2 группа: женщины с избыточным весом без метаболических

нарушений- 27 человек.

3 группа: женщины с ожирением без метаболических нарушений -19

человек.

4 группа, женщины с МС-195 человек.

Результаты исследования представлены в таблицах и рисунках

□ 1-сосудистое поражение

В 2-сосудистое поражение

□ Многососудистое поражение

И нет значимых стенозов

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 74жен 27жен 19жен 195жен

Рис. 6. Тяжесть поражения коронарных сосудов в зависимости от наличия метаболических нарушений.

Стеноз ствола ЖА в сочетании с многососудистым поражением был выявлен у 2,7% женщин 1руппы, 7,4% женщин 2 группы и у 11,3% женщин 4группы.

Таблица 6

Средний возраст женщин с метаболическими нарушениями

незначимые изменения 1-сосуд. 2-сосуд многососуд. стволовые+ многососуд.

1 группа 56,9 лет 62,7 лет 62.8 лет 68,8 лет 70,5 лет

2 группа 61,3 лет 5 8 лет 66 лет 62,4 года 61,5 лет

3 группа '51,7 лет 44 года 69 лет 65,5лет Нет

4 группа 57,7 лет 62,4года 60,6 лет 66,8 лет 65,4 лет

Таблица 7

Локализация атеросклеротических изменений в коронарных ___артериях _

1 группа 2пшша 3группа 4группа

абс частота абс. частота абс. частота абс. частота

число число число число

ПНА 42 56,8 19 70,4 8 42,1 131 67,2

да 1 1,4 1 3,7 1 5,3 13 6,6

ОА 1~23~ 31,1 9 33,3 4 21,1 81 41,5

ВТК 5 6,8 1 3,7 2 10,6 20 10,3

ПКА 37 50 14 51,9 7 36,8 103 52,8

Ствол 2 2,7 2 7,4 0 0 22 11,3

ЛКА

В когорте женщин с ИБС МС выявлен у 61,9% женщин, что превышает частоту МС в общей популяции- 20-24%. Среди пациенток с МС доля женщин с многососудистыми поражениями превышает долю женщин с 1- и 2-х сосудистыми изменениями, в этой группе выявлено максимальное число стволовых стенозов (рис 6). У женщин с МС относительное число многососудистых изменений в 2 раза больше аналогичного показателя группы женщин с нормальным весом, а стволовые поражения развивались у них в 5 раз чаще. Интересен факт, что у женщин с МС 2-х сосудистые, многососудистые и стволовые стенозы развивались в более молодом возрасте (табл 6) Полученные данные подтверждают негативное влияние МС на состояние коронарных артерий Видимо, при наличии МС процесс атерогенеза начинается раньше, протекает более агрессивно с развитием стеноза ствола ЛКА и многососудистых изменений. При оценке локализации атеросклеротических изменений, существенных различий между группами не выявлено наиболее часто страдала ПНА, хотя при наличии МС, относительная частота поражения ПНА - основной коронарной артерии, кровоснабжающей значительную часть миокарда, была выше в сравнении с относительной частотой поражения ПКА (табл 7)

23 Дислипидемии и состояние коронарных артерий у женщин с

ИБС.

Результаты исследования представлены на рис.7

1 гр 2 гр 3 гр 4 гр 5 гр 6 гр

01-сосудистое поражение И 2-сосудистое поражение

□ Многососудистое поражение И нет значимых стенозов

Рис. 7. Влияние дислипидемий на состояние коронарных артерий у женщин.

1 группа - 86 пациенток с нормальным липидным спектром

2 группа - 108 пациенток с IIА типом дислипидемии

3 группа - 86 пациенток с IIВ типом дислипидемии

4 группа - 36 пациенток с IV типом дислипидемии

5 группа - 22 пациентки с IV типом дислипидемии без СД (первичный)

6 группа -116 пациенток с ИА > 5

Как показывают результаты исследования, многососудистые поражения связаны и с дислипидемиями. У женщин с нормальным липидным спектром доля многососудистых изменений коронарных артерий была значительно меньшей. Вместе с тем обращает на себя внимание факт, что при нормальном липидном спектре число многососудистых изменений в 1,5 раза больше, чем 1- сосудистых. Полученные результаты диссонируют с представлением о влиянии липидного спектра на состояние коронарных артерий. У пациенток же с IV типом дислипидемии высокую долю многососудистых поражений можно объяснить наличием вторичных нарушений липидного спектра вследствие СД, которым страдали 14 человек- 38,9% этой группы. I, III, V типы дислипидемии выявлены всего у 7 женщин, в связи с чем их влияние

на состояние коронарных артерий оценить было сложно. По нашим данным самым атерогенным у женщин с ИБС является ПВ тип дислипидемии, при котором доля многососудистых изменений является наибольшей, затем ПА и IV (первичный) типы. ИА> 5, в результате снижения уровня ЛПВП, по степени неблагоприятного влияния на коронарный атеросклероз у женщин с ИБС близок к 11В типу.

Глава 3.3начение менопаузы в состоянии коронарных артерий у женщин с ИБС.

Влияние менопаузы на состояние коронарных артерий было изучено у 201 женщин с ИБС: менструальный цикл был сохранен у 26 пациенток -1 группа, у 26 женщин была выявлена ранняя естественная менопауза, наступившая до 45лет - 2 группа, у 107 женщин менопауза наступила после 45 лет - 3 группа, у 42 женщин менопауза стала следствием хирургических вмешательств - экстирпации матки или овариэктомии в связи с опухолевыми процессами - 4 группа. Результаты исследования представлены в таблицах и рисунках.

4030-'

20-' 10-' о1

1 гр 2 гр 3 гр 4 гр С1 -сосудистое поражение В 2-сосудистое поражение

□ Многососудистое поражение 0 нет значимых стенозов

Рис.8. Состояние коронарных артерий в зависимости от менструальной функции.

Таблица 8

Влияние возраста и длительности менопаузы на состояние

коронарных артерий

Незначимые изменения 1-сосуд изменения 2-сосуд изменения многососуд изменения

средн возраст длитель ность средн возраст ялитель-юсть средн возраст цлитель-гостъ средний возраст длительность

норм менопау за 58,4 8,2 61,4 9,8 65,9 14,7 65,4 14,1

ранняя менопау за 53,1 И 2 62,1 17,4 63 21 61 16,6

хирург менопау за 54,8 7,9 61,7 16,3 62,5 21,7 63,8 18,5

Таблица 9

Распространенность факторов риска при различных видах менопаузы

АГ МС НУО дл

Менопауза после 45 лет 95,3% 60,7% 23,4% 76,6%

менопауза до 45 лет 73,1% 46,2% 19,2% 65,4%

хирургическая менопауза 80,5% 65,4% 7,3% б8,3%с

Сохраненная менструальная функция 53,8% 38,5% 11,5% 30,8%

В группе женщин с сохраненной менструальной функцией нами выявлено наименьшее количество пациенток с многососудистыми изменениями, у большинства женщин выявлялись нормальные коронарные артерии, либо гемодинамически незначимые атеросклеротические изменения, что, безусловно, можно объяснить более молодым возрастом, а так же протективным действием женских половых гормонов (рис 8). Связать нарушение коронарного кровотока с тем или иным вариантом наступления менопаузы сложно, так как у женщин имелись и другие ФР (табл 9). По нашим данным у женщин с нормальной менструальной функцией только в 30,8% имелась дислипидемия, а у

женщин в менопаузе частота дислипидемий регистрировалась в 65,476,6%. Наиболее неблагоприятное влияние на состояние коронарных артерий у женщин имеет хирургическая менопауза. У женщин с хирургической менопаузой нарушение коронарного кровотока наступает в более молодом возрасте и сопровождается многососудистыми изменениями коронарных артерий. Так в этой группе женщин многососудистое поражение выявлено у 47,6%, что значительно превышает таковую у пациенток, имеющих нормальную или раннюю естественную менопаузу (рис 8). Зависимости тяжести поражения коронарных артерий от длительности менопаузы мы не наблюдали (табл 8). Наши данные подтверждают, что одномоментное выключение стероидогенеза в яичниках при их удалении вызывает более неблагоприятное воздействие на коронарное русло, чем постепенное угасание активности женских половых желез при естественной менопаузе У женщин с хирургическим климаксом чаще развивается постменопаузальный МС, являющийся так же еще одним ФР коронарного атеросклероза.

Глава 4. Сопряженная связь показателей КАТ и факторов риска ИБС у женщин.

Нами предпринята попытка многофакторного анализа влияния различных ФР на состояние коронарных артерий.

Статистические характеристики признаков-

Номер признака 1 2 3 4 5

Мин. знач. : 0.0000 31.0000 0.0000 120 0000 0.0000

Макс знач . 3 0000 78 0000 1 0000 250.0000 3 0000

Среднее : 1 3239 58.9659 0.1761 167 6136 2.0398

Дисперсия . 1.5599 85 4079 0.1451 639.7598 0.7541

Сркв.откл.: 1.2490 9.2416 0 3809 25.2935 0.8684

Номер признака- 6 7 8 9 10

Мин знач • 0 0000 З.ЗООО 0 6000 0.4000 1 2000

Макс знач. . 2 0000 9.0000 3.9000 9 9000 6 8000

Среднее : 0 2898 5 3119 1 1568 1 7460 3.3960

Дисперсия : 0 4331 1 2242 0 0988 0.8610 0 9614

Ср.кв. откл.. 0 6581 1.1065 0 3144 0.9279 0 9805

Номер признака. 11 12 13 14 15

Мин. знач. . 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000 0 0000

Макс знач. : 1 0000 1.0000 1.0000 1.0000 1.0000

Среднее 0.5795 0 4318 0 3693 0 2216 0.5000

Дисперсия . 0 2437 0 2454 0.2329 0.1725 0 2500

Ср кв. откл.: 0 4936 0.4953 0 4826 0.4153 0.5000

Номер признака 16 17 18

Мин знач 0 0000 0.0000 0.0000

Макс. знач. : 1 0000 1 0000 1 0000

Среднее . 0.1364 0 1420 0.3750

Дисперсия : 0 1178 0.1219 0.2344

Сркв откл • 0.3432 0 3491 0 4841

1- тяжесть коронарного атеросклероза 0-нормальные артерии либо гемодинамически незначимые стенозы, 1- односоудистое поражение, 2- 2-х сосудистое поражение, 3-многососудистое поражение

2- Возраст

3- Статус курения 0- не курит,1- курит

4- Величина артериального давления

5- Степень Гипертонической болезни

6- НУО 0- нет, 1- НТГ, 2- СД 2 типа

7- Уровень ОХ

8- Уровень ЛВП

9- Уровень ТГл

10- Уровень ЛПН

11- Наличие МС 0- нет, 1- есть

12- Наличие избыточной массы тела

13- Наличие ожирения

14- Наличие хирургической менопаузы

15- Наличие нормальной менопаузы

16- Наличие сохраненной менструальной функции

17- Наличие ранней менопаузы

18- Наличие неблагоприятной наследственности: 0- нет, 1- есть

***** РЕГРЕССИОННЫЙ АНАЛИЗ *****

***** МНОГОФАКТОРНЫЙ ЛИНЕЙНЫЙ АНАЛИЗ *****

Исходные номера независимых факторов (х1, ) 2,3, 4, 5,6, 7, 8,

9,10,11,12,13,14,15,16,17,18.

Исходный номер зависимого фактора (У). 1.

Вводятся обозначения.

г\ =х2 г4 =х5 г! =х8 гЮ = х11 г13 = х14 г16 = х17

г2 =хЗ 25 =х6 28 =х9 211 =х12 г14 = х15 ъ\1 =х18

тЗ = х4 гб =х7 т9 = хЮ г12 = х13 г15 = х16

Факторы Среднее Среднеквадр Наблюдаемое значение отклонение значение Т

г\ 58 9659 9 2416 4 0032

ъ2 0.1761 0 3809 0 9413

гЪ 167 6136 25 2935 4 0613

гА 2.0398 0 8684 3.5597

гЪ 0.2898 0.6581 2.2652

гб 53119 1 1065 1 2981

27 1 1568 0.3144 -1 5645

г8 1 7460 0.9279 0 7694

г9 3 3960 0 9805 1.4361

210 0.5795 0 4936 0 4824

гП 0.4318 0.4953 1.7583

г12 0.3693 0 4826 -0.6288

г!3 0 2216 04153 2 5564

г14 0 5000 0 5000 -0 7815

г15 0.1364 0 3432 -1.5445

0.1420 0 3491 0 1553

г\1 0.3750 0 4841 -0.7916

У 1.3239 1.2490

Значимые Коэффициент Стандартная факторы регрессии ошибка

г\ 0 0295 0 0094 возраст

73 0 0126 0.0034 уровень АД

г4 -0 0582 0 1001 степень ГБ

г5 02151 0.1321 наличие НУО

г13 0 4718 0.2093 наличие хирургической

менопаузы

свободный член = -2 5675 Коэффициент множественной корреляции = 0.4203

УРАВНЕНИЕ РЕГРЕССИИ-У = +0 0295*г1 +0.012б*гЗ -0.0582*г4 +0.2151*г5 +0.4718*213 -2.5675

Где г - оцениваемые факторы, У - тяжесть атеросклероза коронарных артерий, определяемая количеством пораженных артерий

Результаты статистической обработки полученных в нашем исследовании данных свидетельствуют о том, что значимыми факторами риска развития и прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у женщин с ИБС являются хирургическая менопауза, нарушения углеводного обмена, возраст и уровень артериального давления.

Выводы

1. У женщин с клинически диагностированной ИБС наиболее часто выявляется многососудистое поражение коронарного русла и гемодинамически незначимые стенозы. Острый инфаркт миокарда с зубцом 0 как правило развивается при многососудистом поражении. Не выявлено прямой связи развития у женщин острого инфаркта миокарда без зубца с числом пораженных коронарных артерий. В случае наличия

незначимых стенозов или нормальных коронарных артерий по данным КАТ, наиболее частым клиническим вариантом ИБС является стабильная стенокардия II ф кл У женщин, имеющих стеноз основного ствола JUCA в сочетании с многососудистым поражением, преобладают тяжелые хронические формы ИБС в виде стабильной стенокардии III- IV ф кл

По результатам исследования у 9,5% пациенток с клинически установленным диагнозом ИБС выявлен кардильный Х- синдром наличие клиники ИБС, преимущественно в виде стабильной стенокардии II ф.кл., при нормальных коронарных артериях.

2 Модифицируемые факторы риска оказывают существенное влияние на состояние коронарных артерий у женщин с ИБС Артериальная гипертония является самым распространенным фактором риска во всех группах женщин исследованной когорты независимо от числа пораженных коронарных артерий. Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром являются факторами риска прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у женщин с развитием многососудистых поражений и стеноза основного ствола левой коронарной артерии Тяжесть атеросклероза прямо зависит от длительности и степени компенсации сахарного диабета чем больше стаж диабета, тем более выражено нарушение коронарного кровотока, при отсутствии компенсации сахарного диабета доля многососудистых поражений значительно больше

3 Курение является значимым фактором риска у женщин с однососудистым поражением коронарного русла. Негативная роль курения в развитие многососудистых изменений у женщин уступает влиянию нарушений углеводного обмена, метаболическому синдрому, хирургической менопаузе

4. Нарушения липидного обмена так же является важным фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у женщин. Многососудистые изменения связаны с наличием

дислипидемии. Наиболее часто многососудистые изменения развивались при HB типе дислипидемии по Фредриксену. Своевременная и правильная диагностика дислипидемий является необходимым условием рациональной профилактики и терапии атеросклероза коронарных артерий у женщин

5. Хирургическая менопауза обладает наиболее неблагоприятным влиянием на состояние коронарных артерий у женщин в сравнении с ранней естественной и нормальной менопаузами и является одним из значимых факторов риска прогрессирования атеросклероза с развитием многососудистых и стволовых поражений В случае наличия хирургической менопаузы процесс атерогенеза начинается в более молодом возрасте Длительность менопаузы на тяжесть поражения коронарного русла влияния не оказывает.

6. Из немодифицируемых факторов риска наиболее значимым является возраст Основная часть когорты женщин с ИБС представлена пациенткам в возрасте 50 - 79 лет. С увеличением возраста женщин более 60 лет частота многососудистых поражений увеличивается в 1,5 раза

7. Атеросклероз коронарных артерий у женщин может быть изолированным и не сочетаться с поражением сосудов других органов и систем.

Практические рекомендации

Основное внимание в профилактике прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у женщин должно быть уделено лечению гипертонической болезни и достижению целевых уровней АД, раннему выявлению и адекватной терапии нарушений углеводного обмена, прежде всего Сахарного диабета 2 типа При постановке диагноза ИБС у женщин необходимо учитывать и выявлять все возможные факторы риска, присутствующие в ее жизни. Обязательным является совместное наблюдение кардиолога и гинеколога, особенно при наличии хирургической менопаузы. Для подтверждения или исключения ИБС

обязательным является проведение коронароангиографического исследования

Список публикаций по теме диссертации.

1. Влияние факторов риска на тяжесть коронарного атеросклероза у женщин с ИБС Габинский Я.Л, Фрейдлина М.С, Рункова О М Уральский кардиологический журнал N 1 2008г.

2. Коронарные артерии у женщин с ИБС Габинский Я.Л., Рункова О М. Материалы Уральской региональной научно-практической конференции « Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» 2007г. Екатеринбург

3 Факторы риска и тяжесть атеросклероза коронарных артерий у женщин с ИБС. Габинский Я Л., Рункова О М Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство УРАЛ-2007» Тюмень 2007г

4 Особенности коронарного русла у женщин с ИБС по данным ангиографии. Габинский Я.Л, Рункова О М. там же

5. Состояние коронарных артерий у женщин с ИБС в зависимоти от факторов риска Габинский Я Л, Рункова О М Тезисы II Конгресса «Сердечная недостаточность 2007» Габинский ЯЛ., Рункова ОМ. Москва 2007г

6. Факторы риска развития стеноза ствола ЛКА у женщин Габинский

Я Л, Рункова О.М. Материалы III съезда кардиологов УрФО Тюмень 2008г.

7. Тяжесть коронарного атеросклероза и клинические проявления ИБС у

женщин. Рункова О М, Габинский Я Л там же

8. Метаболический синдром и состояние коронарных артерий у женщин с

ИБС Габинский Я Л., Рункова О.М. там же.

9 Нарушение углеводного обмена и состояние коронарных артерий у

женщин с ИБС. Габинский Я Л, Рункова О.М там же.

10 Факторы риска кардиального Х- синдрома у женщин Рункова ОМ,, Габинский Я Л. там же.

11 Влияние незначимых изменений коронарных артерий на клиническую

картину ИБС у женщин Рункова О М., Габинский Я Л там же

12 Дислипидемии и состояние коронарных артерий у женщин с ИБС

Габинский Я.Л., Рункова О М там же

13 Формы ИБС у женщин в зависимости от состояния коронарных артерий. Рункова О.М, Габинский Я Л Материалы всероссийской конференции «Острый коронарный синдром: стандарты, достижения, перспективы» Ростов - на - Дону 2008г

14 Оценка эффективности и переносимости антагонистов кальция группы нифедипина длительного действия осмо - адалата и адалата СЛ. Рункова О.М. Уральский медицинский журнал N7 2007г.

15. Оценка эффективности и переносимости препарата осмо - адалат. Рункова ОМ., Соколовская Г.И, Фрейдлина МС. Материалы II съезда кардиологов Уральского федерального округа. Екатеринбург 2007г

16. Основные аспекты стационарного этапа реабилитации больных с инфарктом миокарда Фрейдлина М С, Рункова О.М. Уральский кардиологический журнал N1 2007г

17. Влияние метокарда ретард на переносимость физической нагрузки и частоту эпизодов ишемии Рункова ОМ Тезисы международного конгресса «Гипертония - от Короткова до наших дней» Санкт-Петербург 2005г.

Подпиишо в печать 28 03 20081 Формат 60>84 '/к> Бума1 а для множ аппарло» Псчлп, ризо]рафическая Уел п л 2,0 Тираж 50 жз Заказ 841-Ф

Ошсчлано с го юного оршинал-макоа а гишп рафии ЛМ1>

620)44, г Екагсриибур!, ух Фрунзе. 96 I сл 251-66-08, 251-66-05, 251-65-96