Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения липидного спектра крови и другие факторы риска ИБС у женщин, перенесших инфаркт миокарда, и у их близких родственников

т О 5- 9 I

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА Ольга Михайловна

НАРУШЕНИЯ ЖВДНОГО СПЕКТРА КРОВИ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИБС У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, И У ИХ БЛИЗКИХ РОДСТВЕННИКОВ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте

Научные руководители: д.м.н. С.Р.Ковалев д.м.н. В.Н.Ростовцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.К.Клюева

доктор медицинских наук, профессор С.К.Чурина

Ведущая организация: Санкт-Петербургский НИИ кардиологии

. Защита диссертации состоится " 3 " 1992 год;

в -/3 часов на заседании специализированного Совета № I (Д.074.37.01) при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И.П.Павлова в'зале заседаний Ученого Совета (Санкт-Петербург, 197089, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан и_ __ 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, .профессор

Г.Д.Шосткй

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ

глп - гиперлипидемия

МП - дислипопротеидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коэффициент атерогенности

ЛИ липопротеиды

1ПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛЛНД - липопротеиды низкой плотности

японп - липопротеиды очень низкой плотности

1Г - триглицериды

хс - общий холестерин

хс лпвп - холестерин ЛПВП

хс лпнл - холестерин ^1ПНП

ХС ллонп - холестерин ЛПОНП

№ - факторы риска

ЭКГ - электрокардиограмма

- 4 -

ОБцАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В работах последних лет показано, что частота ИБС примерно в 2-6 раз выше в семьях больных коронарным атеросклерозом по сравнению с семьями здоровых людей (И.К.Шхваца-бая, 1980; Б.В.Ильинский, С.К.Клюева, 1985;Вегд 1983 и др.). Од- . нако, до последнего времени проводились исследования преимущественно семей больных ИБС мужчин, как наиболее поражаемого ИБС пола. В то же время имеются убедительные данные об увеличении частоты ИБС у женщин, в том числе у женщин молодого и зрелого возраста (С.К.Чури-н'а, 1983;1ар^из , 1985). Большинство исследователей связывают это с широким распространением таких факторов риска как курение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, прием гормональных контрацептивов, психоэмоциональное перенапряжение и пр. При этом остается не изученной роль' семейно-наследственного предрасположения к ИБС. Изучение этого важного фактора риска в семьях женщин имеет значение еще и потому, что, по имеющимся в литературе данным, для больных ИБС женщин характерно более выраженное семейное накопление ИБС, чем для больных ИБС мужчин (Р.Ф.Фомина и соавг., 1987).

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению семейных и передающихся по наследству нарушений липидного обмена (С.К.Клюева, 1973; Б.В.Ильинский, С.К.Клюева, 1985; В.А.Кошечкин, 1983,1987;СоЬШп еЬ а? .; 1973; Вего , 1983 и др.), в семьях больных ИБС женщин этот, вопрос практически не изучался.

Ряд факторов риска оказывает определенное влияние на изменения липидных показателей крови. Представляет интерес изучение взаимосвязей между нарушениями липидного обмена в семьях больных ИБС женщин и другими факторами риска.

Наблюдения об участии в патогенезе атеросклероза и ИБС иммунологических механизмов (Иммунореактивность и атеросклероз,1986)

побудили ряд исследователей к выяснению особенностей спектра антигенов Н1А при ИБС. Однако эти исследования проводились преимущественно среди лиц мужского пола, в то время как взаимосвязь между антигенами системы НИ и ИБС у женщин до настоящего времени изучена недостаточно.

Важным является выяснение относительной роли генетических и средовых факторов в развитии ИБС, что открывает новые возможности для выявления угрожаемого по этому заболеванию контингента лиц и проведению у них профилактики .и лечения этого заболевания.

Цель исследования. Изучить факторы, обусловливающие предрасположенность женщин к ипемической болезни сердца, и особенности проведения у них профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении.

Задачи исследования.

I.. Изучить распространенность ИБС в семьях женщин, перенесших инфаркт миокарда.

2. Изучить основные показатели липидного обмена к типы дисли-

*

попрогеидемий у женщин, перенесших инфаркт миокарда, и в их семьях.

3. Изучить частоту встречаемости антигенов НЬА у женщин, перенесших инфаркт миокарда.

4. Проанализировать взаимосвязи различных факторов риска ИБС в семьях женщин, перенесших инфаркт миокарда.

5. Обработать полученные данные на ЭВМ в системе "ОМЕГА", определить соотношение генетических и средовых факторов риска в семьях женщин, страдающих ИБС. .

6. Использовать полученные данные для выработки рекомендаций по проведению дифференцированной профилактики ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

I. Возникновение и развитие ИБС у денщль и в их семьях в значительной мере определяются влиянием наследственных факторов, что

доказано комплексом проведенных исследований, включающих генетико-статистический анализ, иммуногенетические маркеры системы НГА, изучение липидного спектра крови. Развитие заболевания у женщин происходит на ином, чем у мужчин иммуногенетическом фоне.

2. Близкие, родственники женщин с коронарным атеросклерозом имеют особо высокий риск развития ИБС. Наиболее высокая заболеваемосп наблюдается в семьях женщин, перенесших инфаркт миокарда в молодом и среднем возрасте.

3. Нарушения липидного обмена, как один из основных факторов риска ИБС, обусловлены у больных ИБС женщин и в семьях сочетанием ряда факторов, важная роль среди которых принадлежит наследственным влияниям.

4. Достоверным фактором риска развития ИБС у женщин, наряду с другими, является комплекс нарушений репродуктивной системы, оказывающий существенное влияние на возникновение атерогенных дислипопр( теидемий.

5. Комплекс проведенных исследований свидетельствует о клинико-патогенетической гетерогенности ИБС' у женщин, что указывает на нео( ходимость проведения у них ранних индивидуализированных профилактических и лечебных мероприятий.

Научная новизна. Получены новые данные о более высоком накоплении ИБС в семьях женщин, перенесших инфаркт миокарда в молодом и среднем возрасте по сравнению с семьями женщин, перенесшими инфарк' миокарда в пожилом возрасте.

Впервые выявлены взаимосвязи между характером наследственной отягощенносги по ИБС и локализацией инфаркта миокарда у жёнщин.

При изучении распределения антигенов системы Н1А обнаружено, ч' развитие инфаркта миокарда у женщин происходит на отличном от мужч: иммуногенетическом фоне.

Выяснено, что значения липидных показателей у женщин с ИБС, имеющих наследственную отягощенность, достоверно отличаются от

значений этих показателей у женщин с ИБС без наследственной отяго-щенноети. Обнаружены достоверные различия величин липидных показателей, частоты и типов ДЛП у больных ИБС женщин в зависимости от характера последственной отягощенности. 4

Новыми являются данные о соотношении атерсгенных и антиатеро-генных типов ДДП у родственников женщин, перенесших инфаркт миокарда. Показано, что атерогенные изменения липидных и липопротеидных показателей наблюдаются у многих членов семей, еще не имеющих кли- ■ нических проявлений ИБС. Выявлена высокая степень генетических влияний на вариабельность липидных показателей в семьях больных ИБС женщин.

Получены новые данные о влиянии состояния репродуктивной системы женщин на величину липидных показателей и риск развития ИБС у женщин.

Практическая ценность работы. Практическую направленность име-от исследования, показавшие важное значение изучения семейного анамнеза для выявления лиц с высоким риском развития ИБС и, в частности, из семей женщин, больных ИБС.

Обнаруженные особенности нарушений липидного спектра крови у 5ольных ИБС женщин и в их семьях открывают возможности для своевременной и дифференцированной коррекции у них величин липидных и липо-лротеидных показателей.

Нарушения функции рейродуктивной системы у женщин, способствующие развитию ИБС и нарушениям липидного обмена, делают необходимым хинамическое целенаправленное обследование женщин, имеющих эти нарушения, с целью своевременной диагностики у них ИБС.

На основании выявленных факторов, предрасполагающих женщин к развитию ИБС, предложены рекомендации по проведению у них диффорен-5ированных профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении

Апробация и внедрение результатов работы. Материалы диссерта-(ии доложены на Всесоюзной конференции, посвященной 70-летию

члена-корреспондента АМН СССР. Заслуженного деятеля науки РС5СР, профессора Г.И.Кссицкого "Цонтральнье и периферические механизмы регуляции физиологических функций" (1990), П Всесоюзном съезде медицинских генетиков (1990),на годичных итоговых научно-практических конференциях больницы № 16 г.Ленинграда к клиник Ленинградского педиатрического медицинского института (1988,1989,1990 гг.).

По материалам диссертации опубликозано 4 научных работы. Результаты проведенных исследований, разработанные принципы и методы диспансеризации женщин внедрены в практическое здравоохранение в поликлиниках № 3? и № ПО г.Ленинграда, в кардиологическом отделении больницы № 16 г.Ленинграда. Материалы исследования используются в процессе преподавания на кафедре внутренних болезней № 2 Ленинградского педиатического медицинского института.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения ,выводов,практических рекомендаций,списка литературы,пряложений и представлена на 165 страницах машинописи, включая 27 таблиц и 13 рисунков. Указатель литературы содержит 176 источников: 62 отечестве!

иых и 114 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 104 женщины в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст 58 лет), перенесшие крупноочаговый инфаркт миокарда. 8 (7,7^) женщин перенесли ИМ в зрелом (до 44 лет) возрасте, 47 (45,2%) - в среднем (45-59 лет) и 49 (47,1$) женщин - в пожилом (60 лет и старше) возрасте. 19 (18,3%) женщин перенесли повторный Ш. Диагноз крупноочагового ИМ у всех женщин был установлен в терапевтических клиниках

(инфарктное или кардиологическое отделение) Ленинградского педиатри-

/ /

ческого медицинского института (на базе городской больницы № 16). Все пробанды не имели в анамнезе указаний на сахарный диабет, а также не страдали стабильной артериальной гилертензией.

У 87 пробандов изучены члены их семей. При анализе родословных получены сведения о 953 членах семей. 168/Членов семей (из них 108 -

родственники 1-ой степени родства) обследованы клинико-инструмеутально и лабораторно. У них проводилась ЭКГ в 12 стандартных отведениях и велоэргомегрия.

У 70 пробандов и у 55 родственников-женщин был изучен гинеколо-. гический анамнез (возраст первой менструации, генеративная функция, хронические воспалительные процессы женских половых органов, наличие миомы матки, дисфункциональные маточные кровотечения, отягощенный акуиерский анакнез, использование гормональных контрацептивов, возраст наступления менопаузы), на основании которого было получено представление о состоянии репродуктивной системы у пробандов и у родственников-женщин.

Все обследованные пробанды и члены их семей были жителями Ленинграда.

Контрольную группу составили Збб не связанных между собой- узами родства жителей Ленинграда. Из них 140 представляли собой лиц- с' неотягощенной по атеросклерозу наследственностью, у которых был проведен комплекс тех же исследований, что и у больных ИБС женщин и их родственников. 226 женщин являлись практически здоровыми людьми (донорами), у которых было проведено фенотипировбние по системе антигенов HIA.

На каждого обследованного заполнялась стандартная анкета, содержащая анамнестические сведения, данные осмотра, сведения о факторах риска и результаты инструментального и лабораторного исследований.

Определение липидных показателей и типов дислипопротеидемий. У всех обследованных определяли общий ХС,ТГ и ХС ЛПВП, а также рассчитывали содержание ХС ЛПНП и величину холестеринового коэффициента атерогенности. Фенотипирование ДЛП осуществляли по 10-90^ отрезным точкам в упорядоченных рядах распределения липидаых показателей. Все перечисленные определения и расчеты производили по методам, приведен^ чым в методических рекомендациях Минздрава'СССР под редакцией А.Н.Климова и И.Е.Ганелиной (1984).

Иммуногематологические методы. Антигены системы HIA определялись в локусах А,В и С в микролимфоцитотоксической реакции с пошхдьв табора сывороток Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови, открывающих следующие антигены:,AI, А2, A3, А9, AIO, All, AI9; В5, 37, В8, BI2, BI3, BI4, BI5, BIß, BI7, BI8, B2I, В22, В27, В35, В40, 341; Cwl, Cw2, Cw3, CV4, Cw5, С*6. Для оценки степени ассоциации лежду антигеном и болезнью рассчитывали критерий относительного рис-

-гака (КОР) (D.M.ЗарецкаяД983). Антигены системы HL А были определены у 83 пробавдов и у 226 женщин-доноров.

Методы статистической обработки данных. Достоверность- разницы между средними величинами оценивалась с помощью t -критерия Стьвден-та. Достоверность различий между частотами - по методу углового преобразования Фишера. Для оценки достоверности двух альтернативных распределений использовали критерий , а при числе лиц в одной из групп менее 5 - точный метод Фишера (Е.В.Гублер,!97В).

Генетико-статиотический анализ проводился на ЭВМ марки ЕС 1061 с применением разработанной В.Н.Ростовцевым и сотрЛ Rostovtsev et а{ 1985). Прикладной программной системы общего и медицинского генетического анализа. При проведений анализа использовалась специально разработанная карта, содержащая совокупность сведений о фенотипическ? признаках организма и факторах риска (всего 154 признака). По формулам, предложенным В.Н.Ростовцевым (1936), были рассчитаны показатели генетического риска ИБС и отягощенности членов семей по атеросклерозу разной локализации (коронарной, церебральной или сосудов нижних конечностей), а тайке по артериальной гипертензии и сахарному диабетз Основные этапы генетико-статистического анализа включали определение стандартных характеристик, корреляционный анализ, генетико-дисперси-онный анализ.

Семейные формы пшерлишщемий и гшюальфахолестеринешш выявляли в соответствии с критериями, предложенными В.А.Кошечкиным и соавт, (1985),Cofasteln et а£. (1973), Third et ai. (1984).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных нами исследований выявлено, что 67,9$ женщин, перенесших ИМ, имели наследственную отягощенность по ИБС. Средний показатель наследственной отягощенности (Qjjeq)'. рассчитанный для кавдого члена семьи по данным семейного анамнеза, составил у них 29,5$±1,68. При этом впервые было показано, что в семьях кенщин-про-бандов молодого возраста наблюдается большая степень накопления ИБС, чем в семьях женщин-пробандов пожилого возраста.

При анализе возраста проявления ИБС у пробавдов выявлено, что у женщин с наследственной отягощенностью ИБС в среднем развивается

на 7 лет,' а ИМ на 6 лет раньше, чем у женщин без наследственной отя-гощенности. При этом у женщин с особенно неблагоприятным анамнезом (оба родителя больны ИБС) заболевшие проявляется раньше, чем у других пробандов.

У пробандов с наследственной отягощенностью по ИБС была выязле-ж достоверно более высокая частота повторных ИМ по сравнению с лро-Зандами с благоприятным семейным анамнезом.

При изучении локализации ИМ (по данным ЭКГ-обследования) было эбнаружено, что у обследованных нами женщин наиболее часто поражались передние отделы миокарда. Эта локализация ИМ наиболее часто встречалась как у женщин с наследственной отягощенностью по ИБС, гак и у женщин с благоприятным семейным анамнезом. В то же время у кенщин с наследственной отягощенноотью по линии матери достоверно чаще, чем у женщин с наследственной отягощенностью по линии отца, эбнаруживали проникающий ИМ передней локализации и поражения обширных, с захватом передней и задней стенок, областей миокарда. У пробандов с наследственной отягощенностью по линии отца развитие ИМ происходит с одинаковой частотой как в передних отделах, так и на задней стенке миокарда. При этом у них в 3,5 раза чаще встречается непроникавдий инфаркт передней стенки, чем проникающий.

По имеющимся в литературе данным, поранение передних отделов «иокарда прогностическая наиболее неблагоприятно. Таким образом, мокко полагать, что у женщин с ИБС, имеющих больную ИБС мать, прогноз заболевания менее благоприятен, чем при наличии наследственной отя-гощенности по линии отца.

Полученные данные подчеркивают важную роль наследственных факторов не только в развитии, ко и в локализации ИМ у женщин.

Проведении® клинико-генеалогические исследования подтвердили ямепциеся в литературе св-едения о более высокой частоте ИБС у родственников больных ИМ по сравнению с популяцией. Наиболее часто ИБС наблюдалась у родственников 1-ой степени родства. При' этом обнаружено, что в обследованных нами семьях ИБС достоверно чаще встречалась

у женщин, чем у щш. Установлено, что риск ИБС увеличивался по мере возрастания степени наследственной отягощенности. Проведенное нами клинико-инструментальное обследование родственников нешцин, перенесших ИМ, позволило получить более полное представление о взаимосвязях мевду наличием ИБС у пробавда и частотой проявлений этого заболеващя у родственников. При проведении данного обследования ИБС была выявлена у родственников в возрасте до 40 лет в 17,8$ случаев, а в возрасте старше 40 лет - в 59;3$ случаев, что достоверно превышает соответствующие показатели в контрольной группе и популяции Ленинграда. В целом ИБС была, выявлена у 36,4$ родственников. Пр* этом оказалось, что молодые родственники женщин, перенесших ИМ, имеют наиболее высокий относительный риск развития заболевания.

Следует подчеркнуть, что рассчитанный на основании семейного анамнеза показатель наследственной отягощенности по ИБС (^^ц) у родственников составил в среднем 28,9#±1,38, что достоверно не отличалось от величины этого показателя у пробандов. Это показывает еще раз, что близкие-родственники больных ИМ женщин имеют очень высокий риск развития ИБС, т.е. составляют грушу, нуждающуюся в первоочередном цроведенш профилактических мероприятий.

Сопоставление показателей наследственной отягощенности по ИБС с показателями наследственной отягощенности по другим локализациям атеросклероза (перемежающая хромота и церебральный атеросклероз) у пробавдов и родственников показало, что в семьях женщин, перенесших ИМ, в первую очередь выражена предрасположенность к коронарной локализации атеросклеротичёского процесса, в то время как вероятность развития у них церебрального и периферического атеросклероза значительно меньшая.

При анализе показателей лшвдного обмена выяснилось, что у обследованных наш женщин, перенесших ИМ, содержание в крови общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и величина КА были, значительно выше, а содержание ХС ЛГОП - значительно ниже, чем в контрольной группе.

Атерогенные ГЛП у пробавдов наблюдались в 56,3$ случаев, что достоверно вше частоты ГЛП в популяции женщин Ленинграда. Следует

отметить, что при этом частота гиперхолестеринемии у пробандов практически не отличалась от ее частоты в популяции, а частота гипер-триглицеридемяи - значительно превышала распространенность ее в женской популяции. Комбинированная гиперлипвдемия (т.е. сочетание ги-перхолестеринемии с гипертрягллцердцемией) наблюдалась у 13,8$ пробандов.

При фенотипировании ДЛП у женщин, перенесших Ш, было выявлено, что частота нормо-ЛП у них была значительно ниже, чем в популяции. Атерогенные типы ДЛП составили 74$, что высокодостоверно превышает их частоту з популяции, при этом наиболее часто встречались Па и 1У • типы ДЛП. Несколько реже встречались Пб тип и гипоальфа-ЛП, частота 4 которых у женщин, перенесших ИМ, все не достоверно превышала их частоту в популяции. Частота антиатерогенных вариантов ДШ у пробандов по сравнению с популяцией была достоверно снижена.

Вместе с тем, у пробандов обнаружены различия показателей липидного сектра крови в зависимости от наличия или отсутствия у них наследственной отягощенности по ИБС. У пробандов с благоприятным семейным анамнезом (по сравнению с пробандами, имеющими наследственную отягощенность по ИБС) были выявлены достоверно более высокий уровень 1Г, и достоверно чаще встречался 17 тип ДЛИ. В то же время у пробандов с наследственной отягощенностью по ИБС обнаружен досточерно более высокий, по сравнению.с предцдутей группой, уровень ХС ЛПНП и выявлена явная тенденция к преобладанию Па и Пб типов ДШ;

Необходимо отметить, что у пробандов с. благоприятным семейным анамнезом атерогенные типы ДЖ'встречались достоверно чаще (85,7$), чем у пробандов с наследственной отягощенностью по ИБС (62,7$).

Сопоставление уровней липидов в группах пробандов с.наследственной отягощенностью по линии отца и с наследственной отягощенностью по линии матери показало'следующее. У пробандов, отец которых стра-. дал ИБС, были выявлены достоверно более высокие величины ХС ЛПНП,КА и более низкие - значения ХС ЛПВП по сравнению с пробандами, мать которых была больна ИБС. Гиперлипиде'мия у них была обусловлена пре-• имущественно гиперхолестеринемией и, в значительно меньшей степе'ни, чем у пробандов с -наследственной отягощенностью по линии матери,

гипертриглицеридемией и 'комбинированной гкперлипидемией. Достоверно чаще выявлялся у них Па тип ДЛП. В то же время у пробандов с наследственной отягощенностыо по линий матери выявлена тенденция к более высокому уровню ТГ, обусловливающему более частую встречаемость. у них гипертриглицеридемии и 1У и Пб типов ДЛП. Следует также обратить внимание на то, что при фенотипяровании ДЛП у пробан-дов с наследственной отягощенностью по линии отца атерогенные типы ДЛП выявлены в 78,9$? случаев, а у пробандов с наследственной отягощенностью по линии матери - в 55,6$.

Различия величин линидных показателей у пробандов с различным семейным анамнезом заставляют предполагать влияние на показатели, липидного обмена не только наследственных факторов. В связи с этим заслуживают внимания результаты сравнительного анали&а гинекологического анамнеза у пробандов с различными вариантами ДЙП. Обнаружено, что у перенесших ИМ женщин, имеющих нарушения репродуктивной системы (позднее наступление первой менструации или ранний климакс), преобладал 1У тип ДЛП. Эти данные свидетельствуют о влиянии на изменения показателей липидного обмена у женщин, перенесших ИМ, наряду с наследственными, и гормональных факторов.

Выраженные изменения показателей липидного обмена обнаружены и у близких родственников женщин, перенесших ИЛ. Так, у них обнаружены достоверно увеличенные значения общего ХС, ХС ЛПНП, ТТ и КА и достоверно сниженный уровень ХС ЛПВП по сравнению с соответствующими величинами липидных показателей у лиц контрольной группы. С умень-щением степени родства по отношению к пробанду отмечено уменьшение выраженности этих изменений и приближение величин липидных показателей к норме. Однако и у родственников 2-ой степени родства величины липидных показателей еще достоверно отличались от соответствующих величин в контрольной группе (за исключением ХС ЛПВП и КА).

Распространенность атерогенных типов ДЛП у родственников достоверно .превышала частоту их в популяции, а частота антиатерогенных типов ДЛП по сравнению с популяцией была у них достоверно снижена. Среди атерогенных типов ДЛП у родственников наиболее часто встреча-

лись Па, Пб типы ДЛП и гипоальфалипопротеидемия, Еысокодостоверно превышайте их частоту в популяции.

При анализе результатов фенотипирования ДЛП у родственников в зависимости от пола была выявлена значительная распространенность атерогенкых типов ДШ как у вджчин, так и у женщин. Частота нормо-ЛП и антяатерогенных типов ДЛП в обеих группах достоверно не различалась. Однако,среди атерогенных типов ДЛП у родственников-мужчпн встречаемость Па разновидности ДЛП была почти в 2 раза выше по сравнению с родственниками-женщинами. В то же время у родственников-женщин частота 1У типа ДШ и гипоальфа-ЛП оказалась почти в 2 раза более . высокой по сравнению с родственниками-мужчинаш.

Атерогенные изменения показателей липидного обмена наблвдалясь у многих членов семей, еще не имеющих клинических проявлений ИБС.

I

Наин быта также проанализирована распространенность семейных форм гиперлипидамий в исследуемых семьях. Известно, что в их происхождении роль наследственных факторов особенно значительна. В 8,6% случаев была выявлена семейная гиперхолестеринемия, в 5,7% -семейная гипертркглацеридешя и в 5,7% - семейная комбинированная гиперлипидемия. В целом семейные формы ГЛП, связанные с повышенным уровнем ХС и/или ТГ, наблюдались в 20$ семей. Кроме того, в 8,9% случаев была выявлена семейная гипоальфахолестеринемия. Таким образом, семейные формы нарушений липидного обмена выявлены в 28,9$ семей женщин, перенесших ИМ.

При проведении генетико-дисперсионного анализа в семьях женщин, перенесших ИМ, было выявлено, что вклад генетических факторов в изменчивость величин ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТТ весьма значителен. Он оказался гораздо более высоким, чем приводимые в литературе величины. Это подчеркивает существенную роль генетических факторов в патогенезе ИБС у женщин и согласуется с полученными наш'данными о выраженных изменениях липидного обмена в изучаемых нами семьях.

Таким образом, обнаруженная нами высокая степень генетических влияний на вариабельность'липидных показателей и, соответственно,

на риск развития ИБС, побуждает к поиску других генетических маркеров атеросклероза и ИБС в семьях женщин,перенесших ИМ. Перспективным в этом плане представляется изучение .иммуногенетических маркеров системы Н1А. Мы изучили у женщин, перенесших ИЛ, встречаемость антигенов системы Н1А в локусах А,В и С. В результате проведенных исследований у женщин, перенесших ИМ, было выявлено увеличенное представительство антигена В16 и уменьшенное представительство антигенов В5,С«1 и С«б.

Сравнение полученных результатов с данными, полученными Ю.Р.Ковалевым (1990) у мужчин-ленинградцев, перенесших ИМ, показало, что у женщин развитие Ш происходит на ином, чем у мужчин иммуногенетичее-ком фоне.

В отдельных семьях нами' было прослежено распределение представительства антигенов системы НЬА не только у пробандов, но и у их близких родственников. Показано важное значение.определения антигенов системы Н1А у членов семей пробандов.

При анализе взаимосвязи между представительством антигенов системы Н1А и показателями липидного обмена у женщин, перенесших ИМ, были выявлены изменения этих показателей в зависимости от представительства антигена В16. У женщин, не имеющих антигенов В16, обнаружено заметное, хотя и недостоверное, преобладание Па и Пб разновидностей ДЛП по сравнению с женщинами с наличием этого антигена в фенотипе. В то же время у женщин с представительством антигена В16 почти в 2,5 раза увеличена частота пипоальфа-ЛП.

Таким образом, женщины с носительством антигена В16 и низким содержанием ХС ДЛВП, как и мужчины (Ю.Р.Ковалев, 1990) и^еют особенно высокий риск развития ИМ. Отсутствие же антигена В16 у женщин, перенесших ИМ, чаще ассоциируется с повышенным содержанием у них ХС ЛПНП и ТТ.

Бри проведении профилактических мероприятий важно учитывать ,

роль и других факторов риска, влияющих на состояние липицкого обмена. Нами был проведен анализ корреляций между величиной липидных показателей и другими изучаемыми нами факторами риска ИБС/

В результате проведенного анализа выявлено, что в семьях женщин, больных ИБС, обнаружены достоверные взаимосвязи между величинами общего ХС, ХС ЛЛНП и КА и выраженностью артериальной гипертен-зии, интенсивностью курения и степенью избытка массы тела. Уровень ТГ положительно коррелировал с выраженностью артериальной гипертен-зии и степенью избытка массы ^ела.

Кроме того, у женщин были проанализированы взаимосвязи липид-ных показателей с некоторыми признаками, характеризующими состояние репродуктивной системы у них. Была обнаружена достоверная положительная корреляция между возрастом первой менструации с содержанием в крови общего ХС и ТГ, а также величиной лА.. В то же время между возрастом первой менструации и подержанием ХС 111Ш была выявлена достоверная обратная корреляция. Следует отметить, что коэффициент корреляции между возрастом первой менструации и содержанием ХС ЛПВП бал более высоким у женщин, находящихся к моменту осмотра в менопаузе. В то же время коэффициент корреляции между возрастом первой менструации и содержанием общего ХС у этих женщин был статистически не значимым, а взаимосвязь с содержанием ТГ была практически такой же, как и у женщин с сохраненным менструальным циклом. Эти данные могут свидетельствовать об определенном влиянии на величину липидных показателей у женщин продолжительности репродуктивного периода.

Наличие достоверной положительной корреляции между отягощенным акушерским анамнезом (мергвороядения, самопроизвольные выкидыши, превдевременные роды в анамнезе) и содержанием в сыворотке крови ХС, ХС ЛННП, ТГ и величиной КА свидетельствуют о высоком риске нарушений липидного обмена и,соответственно, ИБС у женщин, имеющих отягощен-

ный акушерский анамнез.

У женщин, находящихся в менопаузе, была выявлена достоверная обратная корреляция между содержанием ХС ЛЯШ и ТГ, не прослеживающаяся, однако, у женщин с сохраненным менструальным циклом.

Полученные данные свидетельствуют о существенном влиянии состояния репродуктивной системы (а именно таких характеризующих ее признаков, как возраст первой менструации, отягощенный акушерский анамнез и продолжительность репродуктивного периода) на содержание ли-пидов и липопротецдов у женщин' в изучаемых семьях.

Следует отметить, что ыезду показателями, характеризующими нарушения функции репродуктивной системы и такими факторами риска, как артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела обнаружены достоверные положительные корреляции. Очевидно, выявление этих признаков у женщин, как факторов риска ИБС, имеет важное значение при диспансеризации женского населения и проведения у них профилактических мероприятий.

Подводя итоги, следует отметить, что ИБС у женщин характеризуется целым рядом особенностей как клинического течения, так и патогенеза. В зависимости от данных, семейного анамнеза, результатов изучения липидного спектра крови, состояния репродуктивной системы, иммуногенетических маркеров системы HIA и других факторов риска прослеживается гетерогенность этого заболевания. В частности, на осно-. вании изучения липидного спектра крови .и других факторов риска нами были ввделены следующие основные патогенетические варианты ИБС у женщин.■

Первая группа характеризуется благоприятным семейным анамнезом (без наследственной отягощенносги по ИБС), высокой частотой атеро-генных дислипопротеидемий с преобладанием 1У типа ДДП, обусловленным гипертриглицеридемией. ИБС и, в частности, ИМ у женщин этой группы развивается в гораздо более позднем возрасте, чем у женщин с неблагоприятным семейным анамнезом.

/

Вторая группа женщин характеризуется наличием наследственной отягощенности по ИБС. У женщин этой группы распространенность атеро-генных дислипопротеидемий была меньшей, чем в первой группе. При этом наблюдалась явная тенденция к преобладанию Ла и Пб типов ДЛИ. У них наблюдался достоверно более высокий уровень ХС ЛГМД по сравнению с предвдущей группой. Помимо более раннего развития ИБС- и, в частности, ИМ (по сравнению с женщинами с благоприятным семейным анамнезом) в этой группе отмечена достоверно более высокая частота повторных ИМ. В зависимости от характера наследственной отягощенности ИБС у женщин этой группы может быть подразделена на два клинико-патогенетических варианта:

а) у женщин с наследственной отягощенностыо по линии отца обнаружена высокая встречаемость атерогенных типов ДЛП, при этом преобладающим был Па тип. Липидный спектр крови у них характеризуется достоверным увеличением значений ХС ЛШП, КА и достоверным снижением уровня ХС ЛПВП по сравнению с соответствующими показателями

у женщин с наследственной отягсценностью по линии матери. При изучении локализации инфаркта миокарда у женщин этой группы было обнаружено, что ИМ развивался у них (в отличие от всех остальных женщин) с одинаковой частотой как в передних областях миокарда, так и на задней его стенке. При этом поражение передних отделов миокарда носит у них чаще непроникающий, чем проникающий характер;

б) у женщин с наследственной отягощенностью по линии матери распространенность атерогенных типов ДШ была существенно ниже по сравнению с предыдущей группой. При этом у них отмечена тенденция к .более частой встречаемости Пб и 1У типов ДШ, обусловленных ги-лертриглицеридемией. При изучении локализации ИМ у женщин этой , группы была обнаружена достоверно более высокая частота проникающих ИМ передней локализации и общирных, с захватом передней и задней стенок, ИМ по сравнению с женщинами с наследственной отягощенностью по линии отца. <

Следовательно, при диспансеризации женщин с целью профилактики ИБС целесообразно подразделять их на несколько групп, характеризующихся различной степенью риска развития ИБС я зависимости от выраженности и характера наследственной отягощенности и степени атеро-генных изменений липидного обмена. В дополнение к это»ну внутри каждой из въщленных групп необходимо выявлять максимально полный спектр к других факторов риска, среди которых, как выявлено проведенными исследованиями, существенная роль принадлежит нарушениям репродуктивной сферы.

Выявленные клинико-патогенетические варианты, характеризующие предрасположенность к ИБС и ее развитие у женщин, имеют практическое значение для проведения дифференцированных профилактических и лечебных мероприятий при диспансерном наблюдении женщин.

ВЫВОДс»

1. В возникновении и развитии ИБС и инфаркта миокарда у женщин существенную роль играют наследственные факторы. 67,9% женщин, перенесших инфарк миокарда, имели наследственную отягощенность по ИБС. Клинические проявления ИБС и развитие инфаркта миокарда у женщин с наследственной отягощенностью по ИБС наблюдаются достоверно раньте, а частота повторных инфарктов миокарда достоверно выше по сравнению с женщинами с благоприятным семейным анамнезом.

2. У женщин, перенесших инфаркт миокарда, обнаружено увеличенное представительство антигена НЬА BI6 и уменьшенное - антигенов HIA В5, Cwl и Cw6. Возникновение и развитие ИБС и инфаркта миокарда у женщин происходит на отлччном от мужчин иымуногенетическом фоне.

3. У женщин при инфаркте миокарда отмечено преимущественное поражение передних отделов миокарда. Выявлены различия в локализации инфаркта миокарда в зависимости от характера наследственной отягощенности по ИЕС, а именно- от наличия наследственной отяга-

щенности со стороны матери или со стороны отца. Наиболее распространенные поражения миокарда наблюдаются при наличии неблагоприятнбй наследственности по линии матери.

4. Значения липидных и липопротеидных показателей у перенесших инфаркт миокарда женщин без наследственной отягощенности по ИБС отличаются от значений этих показателей у перенесших инфаркт миокарда женщин, имекщих наследственную отягощенность по данному заболеванию. У первой группы наблюдались изменения липидного спектра крови, характеризующиеся преобладанием гипертриглицеридемии и, соответственно, 1У типа дислипопротеидемии. У второй группы женщин наблюдались достоверное увеличение содержания ХС ЛПНП и отчетливая тенденция к преобладанию Да и Пб типов дислипопротеидемий.

5. Величины липидных и липопротеидных показателей у перенесших инфаркт миокарда женщин с наследственной отягощенность» по ИБС различаются в зависимости от характера этой отягощенности. У женщин

с наследственной отягощенностью по линии отца наблюдались достоверно более высокие величины ХС ЛПНЛ, КА и более низкие - ХС ЛПВП по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда женщинами, мать' которых' была больна ИБС. Наиболее часто у них выявлялся Па тип дислипопротеидемии. У женщин с наследственной отягощенностью по линии матери выявлена тенденция к более высокому уровню ТГ, обуславливающему более частую встречаемость у них гипертриглицеридемии, 1У и Пб типов дислипопротеидемий.

6. Атерогенные изменения липидного спектра крови обнаружены

и у близких родственников женщин, перенесших инфаркт миокарда. Наиболее часто у них встречались Па, Пб типа дислипопротеидемий и гипоальфалипопротеидемия. У родственников-мужчин чаще наблодался Па тип дислипопротеидемий, в то время как у родственников-женщин отмечена явная тенденция к большей распространенности среди них 1У типа и гипоальфалипопротевдемии.

7. Изменчивость липидных показателей в семьях больных ИБС женщин в большей степени подвержена генетическим влияниям, чем средо-вым.

8. У женщин обнаружены достоверные взаимосвязи между нарушениями липедного спектра крови и состоянием репродуктивной системы. Гипертриглицеридемия наиболее часто наблюдалась у женщин с поздним наступлением первой менструации или ранним климаксом.

9. В результате проведенных исследований выявлено несколько патогенетических вариантов развития ИБС у женщин. Это предполагает проведение у них дифференцированных профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЗМЕНДЩИИ

1. У женщин для выявления индивидуального предрасположения к ИБС необходимо учитывать комплекс факторов риска, включающий семейный анамнез, состояние репродуктивной системы, нарушения липвдного спектра крови и другие факторы риска.

2. Женщины, Имеющие наследственную отягощенность по ИБС, подлежат диспансерному наблюдению.

3. Жинщин с нарушениями репродуктивной системы следует направлять к кардиологу для целенаправленного обследования с целью выявления и коррекции у них факторов риска, а также раннего распознавания ИБС.

4. Данные о клинико-патогенетической неоднородности ИБС у женщин и ввделенных вариантах развития у них ИБС позволяют планировать индивидуальные профилактические мероприятия при диспансерном наблюдении.

5. Поскольку близкие родственники больных ИБС женщин имеют высокий риск развития ИБС, они нуждаются в диспансерном наблюдении.

Комплексное обследование (в том числе клинико-инструментальное) позволяет осуществить раннее распознавание у них этого заболевани? и своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соотношение различных факторов риска ИБС в семьях женщин, перенесших инфаркт миокарда//Центральные и периферические механизмы регуляции физиологических функций: Тезисы докл. Всесоюзн.конф., Москва, 1990. - С. 131-132.

2. Особенности предрасположенности к ИБС в семьях женщин, перенесших инфаркт миокарда //Л Всесоюзный съезд медицинских генетиков: Тезисы докл. - М., 1930. - С.242 (в соавт.с А.П.Кучинским, Н.Я.Дзера-новой, И.Б.Ыарченковой, Р.А.Зискиной).

3. Распределение антигенов системы НХА у мужчин и женщин с крупноочаговым инфарктом миокарда //Семейно-наследственное предрасположение и другие факторы риска при атеросклерозе, ИБС и гипертонической болезни. Сб.научн.трудов ЛПШ. - Л., 1990. - С. 19-26

(в соавт. с Ю.Р.Ковалевым, Л.Д.Серовой, Н.Я.Дзерановой, Р.А.Зискиной)

4. Показатели липидного спектра крови в сопоставлении с клинико-генеалогическими данными у женщин, перенесших инфаркт миокарда //Ишеыическая болезнь сердца (вопросы патогенеза, диагностики, лечения). Сб.начн.трудов (Под ред.В.А.Алмазова, Л.В.Чирейкина.

- Л.,1990. - С.163-168).

Сдано в набор 24.04.92. Подписано в печать 24.04.92. Формат 60x84/16. Яеч.л.1,5. Усл.печ.л.1,39. Уч.-изд.л.1,1. Изд.* 2959. Копия. Зак.285

ЦИПК