Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-диагностические особенности, факторы риска, качество жизни и прогноз у женщин с ишемической болезнью сердца и различным состоянием коронарных артерий

На правах рукописи

ЛОШАКОВА ОЛЬГА ДМИТРИЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ У ЖЕНЩИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И РАЗЛИЧНЫМ СОСТОЯНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань, 2012

5 ДПР Ш

005018158

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты: Абросимов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России заведующий кафедрой терапии факультета дополнительного профессионального образования с курсом семейной медицины

Аксентьев Сергей Брониславович кандидат медицинских наук ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница»

заведующий отделением неотложной кардиологии с блоком палат интенсивной терапии и реанимации

Ведущая организация: ФГБУ «Государственный научно-

исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития России

Защита состоится с^З 2012 г. в ^ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.084.04 ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 7, корп. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, Д. 34.

Автореферат разослан -¿^у»*"?2012 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Актуальность темы

В настоящее время сердечно-сосудистые (ССЗ) заболевания являются ведущими причинами как женской, так и мужской смертности во всем мире и основными в структуре заболеваемости. Согласно данным Global Burden of Disease в 2004 году ССЗ привели к смерти более чем 32% женщин и 27% мужчин в мире. В Европе на долю ССЗ приходится 54% женских и 43% мужских смертей. Ишемическая болезнь сердца - главная в структуре сердечно-сосудистой смертности, и является также наиболее частой причиной смерти в западных странах.

С 1960-х годов во многих западных странах сердечно-сосудистая смертность снижается у лиц обоего пола. В США, тем не менее, общее число смертей от ССЗ несколько увеличилось среди женщин к 2000 году и снизилось среди мужчин. С 2000 года отмечается увеличение смертности среди лиц среднего возраста (35-54 лет), причем как мужчин, так и женщин, в то время как среди лиц старше 54 лет она осталась неизменной.

В настоящее время все более актуальным становится изучение половых особенностей течения различных заболеваний, т.к. их наличие требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению мужчин и женщин. Впервые значимые различия в течении ИБС продемонстрировало Фремингемское исследование: было показано, что у женщин первым проявлением ИБС чаще является стенокардия, тогда как у мужчин - инфаркт миокарда (ИМ). У женщин ИБС чаще протекает на фоне артериальной ги-пертензии (АГ) и сахарного диабета (СД), отягощенной наследственности. Для пациенток, наблюдаемых во Фремингемском исследовании, была характерна «атипичность» болевого синдрома, кардиальный «синдром X», и, как следствие, - более поздняя обращаемость пациенток, трудности диагностики и лечения. Во многих исследованиях отмечалась меньшая распространенность инфаркта миокарда среди женщин, тем не менее, отмечалось

более тяжелое течение этого заболевания и менее благоприятный прогноз, чем у лиц мужского пола. Летальность от инфаркта миокарда среди женщин составляет 14,8% против 6,1% у мужчин. Даже после поправки на возраст стандартизованная смертность по-прежнему была достоверно выше у женщин, во всех возрастных категориях.

Рядом исследований продемонстрирован менее благоприятный прогноз у женщин при инвазивных методах лечения. Тем не менее, существующие клинические рекомендации по ведению стабильной стенокардии и острого коронарного синдрома (ОКС) не учитывают особенности течения ИБС у женщин, что требует дальнейшего разностороннего изучения данной проблемы.

Кроме того, у женщин при проведении коронароангиографического исследования (КАГ) в 20-30% случаев выявляются неизмененные коронарные артерии, что объясняют наличием у больных синдрома X, связанного с микрососудистым поражением коронарного русла, или вазоспасти-ческой стенокардии. Влияние факторов риска на возникновение атеросклероза сосудов сердца, клинико-инструментальные особенности, качество жизни, прогноз у женщин с ИБС в соответствии с наличием и степенью выраженности поражения коронарного русла в доступной литературе не представлен, в связи с чем является актуальным их изучение.

Цель исследования

Изучение клинико-инструментапьных особенностей, факторов риска, качества жизни, прогноза у женщин с хронической ИБС в зависимости от состояния их коронарных артерий для улучшения диагностики и лечения заболевания.

Задачи исследования:

1) Изучить особенности клинической картины и применения инструментальных методов диагностики при хронической ИБС у женщин в зави-

симости от наличия и степени атеросклеротического поражения коронарных артерий.

2) Выявить факторы риска ИБС у женщин в зависимости от состояния их коронарного русла.

3) Оценить качество жизни (БР-Зб, Сиэттлский опросники) женщин, страдающих хронической ИБС, в зависимости от поражения коронарных артерий.

4) Определить годичный прогноз в группах женщин с хронической ИБС в зависимости от распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Научная новизна работы Впервые оценены клинико-инструментальные особенности хронической ИБС у женщин в группах в зависимости от наличия и степени выраженности коронарного атеросклероза по данным КАГ.

Впервые проведен анализ влияния факторов сердечно-сосудистого риска на возникновение гемодинамически значимого и гемодинамически незначимого стеноза (ГЗС и ГНЗС) коронарных артерий. Установлено, что пожилой возраст статистически значимо увеличивает риск возникновения ГЗС в 1,8 раза, наличие сахарного диабета - в 1,7 раза, наличие нарушенной толерантности к глюкозе/нарушенной гликемии натощак - в 1,5 раза, а наступление ранней менопаузы - в 2,3 раза. Сочетание пожилого возраста и сахарного диабета статистически значимо в 2,6 раза увеличивают вероятность развития у больного ГЗС коронарных артерий.

Впервые изучено качество жизни и его годичная динамика в группах женщин в зависимости от наличия и степени выраженности коронарного атеросклероза. Установлено, что вне зависимости от состояния коронарных артерий ХИБС ограничивает обычную деятельность женщин.

Впервые изучен годичный прогноз женщин с ИБС и различным состоянием коронарных артерий. Определен неблагоприятный годичный

прогноз во всех группах женщин ввиду наличия у них в течение года сердечно-сосудистых событий.

Практическая значимость работы

Выявленный неблагоприятный годичный прогноз в отношении сердечно-сосудистых событий у женщин с хронической ИБС и неизмененными коронарными артериями позволяет рекомендовать обязательное диспансерное наблюдение женщин с хронической ИБС вне зависимости от данных КАГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В клинической картине ИБС у женщин с наличием атеросклероти-ческого поражения коронарных артерий функциональный класс стенокардии напряжения выше, чем у женщин с неизмененными коронарными артериями. По результатам ЭхоКГ у женщин с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий отмечается увеличение размеров сердца (ЛП, КСР ЛЖ) и снижение сократимости миокарда (ФВ).

2. У женщин с хронической ИБС по результатам коронароангиогра-фического исследования установлена частая встречаемость неизмененных коронарных артерий (40,6%).

3. Отмечена статистически значимая связь между такими факторами риска, как пожилой возраст, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе/нарушенная гликемия натощак, ранняя менопауза, и возникновением гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий. Так, фактор риска пожилой возраст в 1,8 раза увеличивает риск возникновения гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий, сахарный диабет - в 1,7 раза, нарушение толерантности к глюкозе/нарушенная гликемия натощак - в 1,5 раза, ранняя менопауза - в 2,3 раза, а сочетание пожилого возраста и сахарного диабета - в 2,6 раза.

4. Во всех анализируемых группах женщин вне зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза отмечено снижение каче-

ства жизни по большинству параметров, изученного с помощью опросника БР-Зб (физического функционирования у пациенток групп с гемодина-мически значимым и незначимым стенозом, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, показателям общего состояния здоровья, показателям жизненной активности и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием у пациенток всех групп).

5. По данным Сиэттлского опросника выявлена статистически значимо худшая переносимость физических нагрузок женщин, имеющих признаки атеросклероза коронарных артерий, в отличие от больных с неизмененными коронарными артериями. Анализ динамики показателей Сиэттлского опросника через 1 год продемонстрировал ухудшение показателя восприятия заболевания в группах женщин с атеросклеротически измененными сосудами сердца.

6. Наиболее неблагоприятный годичный прогноз отмечается у женщин с ИБС и гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий. У женщин с хронической ИБС и неизмененными коронарными артериями отмечается сравнимая с другими группами частота госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии), что свидетельствует о таком же неблагоприятном прогнозе, как и у женщин с различной степенью атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

Внедрение результатов в практику

Результаты были внедрены в практику работы отделений ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер», ГБУ РО «Больница скорой медицинской помощи», ГБУ РО «Городская клиническая больница № 5», учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ (Рязань, 2009, 2010), стендовым докладом в рамках Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики; внутренних болезней и поликлинической терапии, восстановительной медицины и курортологии, фармакологии с курсом фармации и фармакотерапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2011 г.

Публикации

По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 14 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов исследования, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 98 отечественных и 225 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 22 рисунками, 25 таблицами и тремя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Данное исследование являлось открытым, проспективным, одноцен-тровым. Работа выполнена в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) и Хельсинской декларацией по защите прав человека.

Критерии включения: подписанное информированное согласие, женский пол, наличие документированной ИБС, планируемое проведение ко-

ронароангиографии в ближайшие 7-10 дней от осмотра. Критерии исключения: пороки сердца любой этиологии; тяжелая сопутствующая патология, по мнению исследователей, отрицательно влияющая на качество жизни, прогноз; злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков или психические расстройства; беременность и лактация; непонимание пациентом сути исследования и невозможность дать информированное согласие на участие в исследование в письменной форме.

Конечные точки: общая смертность; внезапная сердечная смерть; фатальный инфаркт миокарда; фатальный инсульт; госпитализация по поводу ОКС; госпитализация по поводу ухудшения хронической сердечной недостаточности (ХСН); нефатальный инсульт / транзиторная ишемиче-ская атака; чрескожное коронарное вмешательство (4KB); аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Методы исследования

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось комплексное обследование, включавшее в себя оценку объективного статуса, семейного анамнеза, ЭКГ, Холтеровское монитори-рование ЭКГ, дистанция шестиминутной ходьбы, ЭхоКГ, анализ принимаемой медикаментозной терапии, изучение качества жизни с помощью SF-36 и Сиэттлского опросника. При повторном контакте с больным через 1 год оценивалась динамика клинического состояния больного, объем и регулярность приема медикаментозной терапии, выполнялось определение качества жизни и оценивался прогноз на основании собранных сведений о возникших за годичный период нежелательных явлениях и конечных точках.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка материала проводилась при помощи программ MS Excel 2007, Statsoft Statistica 7.0. Выполнялся анализ вида распределения признаков. Распределение признака считалось нормальным,

если для критерия Шапиро-Уилка уровень статистической значимости р > 0,05. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, осуществлялось при помощи среднего значения и стандартного отклонения, представлялось в виде: М (80). Для сравнения связанных и несвязанных групп по количественному признаку, имеющему нормальное распределение использовался ^критерий Стьюдента для связанных и несвязанных групп, соответственно. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, значения переменных представлялись в виде медиан с указанием верхнего и нижнего квартилей их распределения, результаты представлялись в виде: Ме ((21-(33). Для оценки статистической значимости различий двух связанных групп по количественному признаку при распределении признака, которое отличается от нормального, использован критерии знаков Вилкоксона, двух независимых групп - критерии Манна-Уитни. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи критерия Хи-квадрат. Различия считались достоверными при уровне статистической значимости р<0,05. При сравнении исследуемой выборки с популяцией проводилось определение 95% ДИ полученных нами показателей. В том случае, если полученный доверительный интервал не включал медиану стандартизованного популяционного значения, различия принимались статистически значимыми с р<0,05. При оценке влияния ФР на возникновение ГЗС или ГНЗС коронарных артерий определялся относительный риск влияния того, или иного фактора, а также 95% ДИ относительного риска. В случае, если доверительный интервал не включал единицу, влияние фактора принималось статистически значимым с р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика, результаты диагностических методов Средний возраст женщин в общей выборке составил 57,4±7,7 лет. Всем больным в стационаре выполнена коронароангиография, результаты которой представлены на рисунке 1. Обращает на себя внимание высокая

встречаемость неизмененных коронарных сосудов при наличии диагноза ИБС (40,6%), в то время как по данным литературных источников средняя частота встречаемости «чистых» коронарных артерий и коронарных артерий с признаками незначительно выраженного атеросклероза составляет 20-30%.

На основании КАГ были выделены 3 группы изучаемых больных: 1 группа - с гемодинамически значимым стенозом, 2-е гемодинамически незначимым стенозом, 3-е неизмененными коронарными сосудами. Кли-нико-анамнестическая характеристика каждой из групп представлена в таблице 1.

Все больные предъявляли жалобы на типичные стенокардитические боли. В целом группы были сопоставимы по возрасту, длительности проявлений ИБС, клинической симптоматике ХСН, степени выраженности сопутствующей АГ.

□ ГЭС 0ГНЗС иНеимененные артерии

Рис. 1. Результаты КАГ в общей выборке

Была проанализирована тяжесть симптомов стенокардии напряжения у женщин трех групп по CCS. В клинической картине ИБС у женщин с на-

личием атеросклеротического поражения коронарных артерий средний функциональный класс стенокардии напряжения выше, чем у женщин с неизмененными коронарными артериями (табл. 2).

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика групп больных

Показатели Группа 1 (п=37) Группа 2 (п=26) Группа 3 (п=43) Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

Возраст, лет 58,9 (8,0) 58,0 (7,4) 55,8 (7,3) 0,45 0,05 0,37

Отягощенная наследственность по ССЗ, % 56,8 46,2 65,1 0,53 0,42 0,37

ИМ в анамнезе, % 83,8 30,7 14,0 1,0 1,0 1,0

Наличие АГ, % 75,7 100 93,0 1,0 1,0 1,0

Длительность АГ, лет 15,6 (9,8) 12,9 (8,3) 12,8 (8,9) 0,39 0,27 0,86

Степень АГ 2,7 (1,0;3,0) 2,5 (1,0;3,0) 2,5 (1,0;3,0) 0,23 0,22 0,88

Длительность ИБС, лет 4,69 (5,13) 7,7 (7,3) 5,5 (5,5) 0,54 0,82 0,56

Наличие ФП, % 5,4 0 7,0 0,71 0,93 0,58

Средний ФК ХСН 2 (0,6) 1,9 (0,7) 1,9 (0,7) 0,54 0,47 0,94

Менопауза, % 10,8 19,2 7,0 0,43 0,44 0,92

Средний возраст наступления менопаузы, лет 48,5 (4,6) 50,5 (2,8) 51 (49;52) 0,09 0,16 0,58

Патологическая менопауза, % 24,3 11,5 14,0 1,0 1,0 1,0

Таблица 2

Среднее значение ФК стенокардии напряжения в группах больных

1 группа 2 группа 3 группа Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

Средний ФК СН 2,9 (0,3) 2,7 (0,5) 2,3 (0,6) 0,01 0,0003 0,01

Анализ распределения ФК СН в группах не показал статистически значимых различий (р>0,05). У пациенток 1 группы преобладали симптомы стенокардии напряжения высоких функциональных классов (3 и

4 ФК), 2 группы - 2 и 3 ФК (рис. 2). У женщин с неизмененными коронарными артериями в 1/3 случаев установлен 3 ФК стенокардии напряжения и 1 каждом шестом случае - вазоспастическая стенокардия.

Группы женщин статистически значимо не различались по частоте приема лекарственных средств, доказанно влияющих на прогноз (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента рамиприл и периндоприл, ста-тины, препараты ацетилсалициловой кислоты и бета-блокаторы).

1 группа 2 группа 3 группа

а 1 ФК СИ С2ФКСН ЕЗФКСН ■ 4 ФК СН II Вазосп.стенок

Рис 2. Установленная форма ИБС в группах женщин

Таблица 3

Результаты ЭКГ в группах пациентов

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа Р1-2 Р1-3 Р2-3

Отсутствие изменений,% 16,2 34,6 46,5 0,165 0,082 0,332

Неспецифические изменения 5Т, % 54,1 61,5 51,2 0,740 0,973 0,555

Наличие (З-рубцовых изменений, % 29,7 3,9 2,3 0,025 0,002 0,707

Сопоставление результатов ЭКГ пациентов выявило, что у женщин с ГЗС статистически значимо чаще выявлялись признаки перенесенного 011

инфаркта миокарда в сравнении с группами ГНЗС и неизмененных коронарных сосудов, соответственно, в 7,6 и 13 раз (р=0,025, р=0,002) (табл. 3).

Тем не менее, у 16,2% женщин 1 группы регистрировалась нормальная ЭКГ и, наоборот, у 2,3% женщин с «чистыми» по данным КАГ сосудами имелись признаки перенесенного С)-инфаркта миокарда.

Таблица 4

Сравнительные данные ЭхоКГ

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа Р1-2 Р1-3 Р2-3

АО, см 3,1 (3,0;3,3,4) 3,2 (2,9;3,3) 3,2 (3,0;3,4) 0,78 0,37 0,36

ЛП, см 3,9 (0,44) 3,7 (0,30) 3,8 (0,43) 0,03 0,04 0,05

КДР, см 5,5 (5,1:5,9) 5,4 (5,1;5,5) 5,4 (5,0;5,6) 0,17 0,17 0,77

КСР, см 3,7 (3,4;4,2) 3,3 (3,2;3,6) 3,4 (3,2; 3,6) 0,0007 0,0006 0,71

ФВ, % 58,0 (49,0;64,0) 64,0 (62,0;67,0) 65,0 (63,0;68,0) 0,0004 0,00007 0,45

МЖП, см 1,1 (1,0;1,1) 1,1 (0,9;1,1) 1,0 (0,9; 1,2) 0,93 0,82 0,99

ЗСЛЖ, см 1,0 (0,8;1,1) 1,0 (0,9;1,1) 1,1 (0,9;1,1) 0,93 0,30 0,38

Диаст. дисфункция,% 5,4 11,7 4,7 0,22 0,72 0,61

Зоны гипокинезии, % 32,4 11,5 9,3 0,11 0,02 0,91

Зоны акинезии, % 29,7 0 0 0,007 0,0004 -

Анализ данных ЭхоКГ установил статистически значимые различия

между 1 и 2 группами в показателях размеров левого предсердия (ЛП), конечного систолического размера левого желудочка (КСР), 1 и 3 группами больных в показателях КСР (табл.4). Во 2 и 3 группах также имелись статистически значимые различия в размерах ЛП. Показатель сократимости миокарда был статистически значимо хуже у женщин со стенозирующим

атеросклерозом коронарных артерий, при сопоставлении пациентов 1 и 3 групп, а также 2 и 3 групп (58%, 64%, р=0,0004, 58%, 65%, р=0,00007, соответственно), что можно объяснить наличием у большего числа женщин в 1 группе ИМ в анамнезе.

По данным Эхо-КГ по Допплеру в группе больных со стенозирую-щим атеросклерозом коронарных артерий чаще выявлялись 3м и 4м степени митральной регургитации, причем установлена статистическая значимость различий между 1 и 3 группами (соответственно, 24,3%, 7,0%, р=0,045).

Таблица 5

Результаты проведенного мониторирования ЭКГ по Холтеру

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 р

ЧСС средняя 69,5 (60,0;78,0) 76,9 (69,0;85,0) 77,1 (63,0;83,0) 0,252

Одиночная наджелудочковая экстрасистолия 178,9 (2,0;288,0) 94,1 (2,0;44,0) 63,6 (1,0;23,0) 0,311

Парная наджелудочковая экстрасистолия 74,4 (3,0;17,0) 1,5(1,0:2,0) 3,3(1.0:5,0) 0,100

Пробежки наджелудочковой тахикардии 3,0 (1,0;5,0) 1,7 (1,0;3,0) 1,0(1,0:1,0) 0,643

Одиночная желудочковая экстрасистолия 36,6 (1,0;76,0) 11,0 (2,0;29,0) 15,4 (3,0;17,0) 0,814

Парная желудочковая мономорфная экстрасистолия 1,0(1,0;1,0) 13,0 (13,0:13,0) 1,5(1,0:2,0) 0,223

Из инструментальных методов исследования, верифицирующих ишемию миокарда, холтеровское монирорирование ЭКГ и/или велоэрго-метрическая пробы были выполнены всем больным. При этом сопоставление результатов мониторирования ЭКГ по Холтеру показало: все три группы женщин статистически значимо не отличались ни по средней частоте сердечных сокращений (ЧСС) за время наблюдения, ни по количеству желудочковых и наджелудочковых аритмий (табл. 5).

Оценка влияния факторов риска

При проведении анализа основных факторов риска у женщин с ИБС в зависимости от степени атеросклеротического поражения коронарных артерий получены следующие результаты (табл.6). При определении относительного риска влияния того или иного фактора на выраженность атеросклероза коронарных артерий установлено, что пожилой возраст статистически значимо увеличивает риск возникновения ГЗС в 1,8 раза, наличие сахарного диабета - в 1,7 раза, наличие нарушенной толерантности к глюкозе/нарушенной гликемии натощак - в 1,5 раза, а наступление ранней менопаузы - в 2,3 раза (табл. 6).

Кроме того, установлено, что сочетание факторов риска пожилой возраст и сахарный диабет статистически значимо в 2,6 раза увеличивают вероятность наличия у женщины гемодинамически значимого изменения артерий сердца (ОР 2,6; 95% ДИ 1,3-5,0).

Такие важнейшие факторы риска ИБС, как курение, гиперхолестери-немия и ожирение, не показали достоверной связи в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий. Так, из 106 обследованных только 2 женщины курили, поэтому не представилось возможным выявить значимое воздействие фактора курения на степень выраженности атеросклероза коронарных артерий. Оценка липидного спектра не позволила установить взаимосвязь со степенью атеросклероза коронарных артерий, по-видимому, в связи с тем, что 76,4% женщин получали долговременное лечение гиполипидемическими препаратами (средняя доза симвастатина составила 27,3 мг, аторвастатина — 17,1 мг). Показаны сопоставимые результаты встречаемости фактора ожирения (индекс массы тела более 30 кг/м2) в группах обследуемых больных, что также не подтвердило взаимосвязь этого фактора со степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Изучение качества жизни у женщин с хронической ИБС

Оценка качества жизни в группах больных имела следующие результаты. При сравнении исходных параметров, полученных при анализе БР-Зб, со значениями в общей женской популяции выявлены статистически значимые более низкие показатели физического функционирования, ролевого и социального функционирования, общего состояния здоровья. Это означает, что женщины всех трех групп имели ограничения физической активности, в том числе в повседневной деятельности, давали низкую оценку своему здоровью, имели ограничения контактов в обществе, сниженный уровень общения в связи с состоянием своего здоровья. Показатели психического здоровья и жизненной активности не имели значимых отклонений, соответственно, у больных не было признаков депрессивных, тревожных переживаний, психического неблагополучия. Показатель интенсивности боли, отражающий влияние боли на повседневную деятельность человека, был ниже в группах больных, имеющих признаки атеросклероза на КАГ (ГЗС и ГНЗС). Кроме того, у женщин с ГЗС были значимые ограничения в выполнении повседневной работы, обусловленное их эмоциональным состоянием (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), в сравнении с общепопуляционными показателями.

Анализ данных, полученных с помощью Сиэтглского опросника, показал значимые различия физических ограничений между группой женщин без признаков атеросклероза коронарных артерий по КАГ и группами с ГЗС и ГНЗС (р 1.з=0,007, р2-з=0,02), что указывает на худшую переносимость физических нагрузок у больных, имеющих коронарные стенозы.

Через 1 год наблюдения оценка качества жизни проводилась повторно. Анализ данных опросника ЗБ-Зб в динамике не выявил статистически значимого изменения параметров качества жизни ни в одной из трех групп, что связано, возможно, с коротким временным периодом между наблюдениями.

Таблица 6

Распространенность факторов сердечно-сосудистого риска в группах обследованных женщин

Факторы риска 1 группа 2 группа 3 группа

Распространенность ОР (95% ДИ) Распространенность ОР (95% ДИ) Распространенность

Пожилой возраст 24,3% 1,8(1,1:3,1) 11,5% 1,2 (0,5;2,9) 7,0%

Курение 2,7% 1,4(0,4;5,9) 0% - 2,3%

Артериальная гипертензия 94,6% 0,9 (0,3:2,6) 100,0% - 93,0%

Отягощенная наследственность 56,8% - 65,4% 1,1 (0,6;2,2) 60,5%

Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/иг) 51,4 0,9 (0,5; 1,5) 53,8 1,1 (0,6;2,0) 48,8

Сахарный диабет 29,7% 1,7(1,1:2,9) 19,2% 0,5 (0,2;2,6) 16,3%

НТУ/гликемия натощак 5,6-6,9 ммоль/л 40,5% 1,5(1,1;2,5) 19,2% 0,7 (0,3; 1,5) 30,2%

О ХС > 5 ммоль/л 40,5% 0,8 (0,5:1,4) 53,8% 1,2 (0,7;2,2) 46,5%

Преждевременная менопауза 27,0% 0,8(0,5:1,5) 30,8% 0,9 (0,5;1,7) 34,9%

Ранняя менопауза 13,5% 2,3(1,3:4,0) 3,8% 0,6 (0,1;3,6) 2,3%

По данным Сиэттлского опросника через 1 год в группах женщин с ГЗС и ГНЗС выявлено ухудшение восприятия своего заболевания (р<0,05 в 1 и 2 группах), что, возможно, обусловлено осознанием пациентками серьезности своего заболевания. Выявлено достоверное улучшение показателей физических ограничений и стабильности стенокардии у женщин, не имеющих признаков атеросклероза на КАГ (р<0,01). Такая положительная динамика, очевидно, выявлена в связи с назначением больным адекватного лечения. Остальные показатели Сиэттлского опросника значимой динамики не имели.

Таким образом, хроническая ИБС значимо снижает качество жизни пациенток вне зависимости от выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий. Применение двух опросников позволяет в более полной степени оценить качество жизни пациенток.

Изучение прогноза женщин с хронической ИБС

Нами проанализировано возможное влияние проводимой медикаментозной терапии на годичный прогноз у пациенток, при этом акцентировано внимание на частоте применения у обследованных женщин на протяжении года лекарственных препаратов для улучшения прогноза - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (рамиприл, периндоприл), статинов и препаратов аспиринового ряда. Было установлено, что аспирин принимало 75,7% женщин 1 группы, 61,5% женщин 2 группы и 65,1 % женщин 3 группы. Женщины 1, 2 и 3 групп, получали статины в 73,0%, 73,1% и 80,4 %, соответственно. И, наконец, препараты группы ИАПФ, влияющие на прогноз, использовались в лечении 27,0%, 19,2% и 20,9% пациенток 1,2 и 3 групп, соответственно. Таким образом, нами не установлено статистически значимых различий между группами в приеме вышеуказанной медикаментозной терапии (р>0,05), из чего следует, что она не могла существенно повлиять на прогноз больных.

Частота возникновения конечных точек в исследуемых группах для оценки годичного прогноза представлена на рис. 3. Так, среди пациенток всех трех групп с различным состоянием коронарных артерий в течение года летальных исходов не выявлено. В 1 группе больных у 13,5% регистрировался инфаркт миокарда, чего не наблюдалось во 2 и 3 группах. Однако, с другой стороны, отмечается сравнимая частота госпитализаций у женщин с хронической ИБС по поводу острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия) как с неизмененными коронарными артериями, так и с различной степенью атеросклеротического поражения. Это может свидетельствовать о том, что даже у женщин с ИБС и отсутствием атеросклероза коронарных сосудов годичный прогноз в отношении прогресси-рования ИБС такой же, как и при наличии атеросклероза коронарных артерий, что диктует необходимость не менее активного наблюдения и лечения пациенток данной категории.

ш I осиизапизация по поводу нестабильной стенокардии

•г им

^ Ухудшение ХСН

10,0%

л онмк/тил

в ЧТКА/ЭП

0,0%

г: дкш

1 группа

группа

3 групп.

Рис. 3. Частота встречаемости конечных точек

Такие конечные точки, как острое нарушение мозгового кровообращения и транзиторная ишемическая атака несколько чаще отмечались в 1 группе женщин (10,8%) по сравнению со 2-й (3,8%) и 3-й (7,0%) группами (р>0,05). Кроме того, в 1 группе больных статистически значимо чаще выполнялись чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) (в 4 раза чаще, чем у пациентов 2 группы - 18,9% уб 3,8%, р<0,05) и проведение аорто-коронарного шунтирования (АКШ) у 5,4% женщин против 0% во 2 и 3 группах, что объясняется наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у женщин 1 группы.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине ИБС у женщин с наличием атеросклероти-ческого поражения коронарных артерий функциональный класс стенокардии напряжения выше, чем у женщин с неизмененными коронарными артериями. По результатам ЭхоКГ у женщин с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий отмечается увеличение размеров сердца (ЛП, КСР ЛЖ) и снижение сократимости миокарда (ФВ).

2. У женщин с хронической ИБС по результатам коронароангиогра-фического исследования установлена частая встречаемость неизмененных коронарных артерий (40,6 %).

3. Отмечена статистически значимая связь между такими факторами риска, как пожилой возраст, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе/нарушенная гликемия натощак, ранняя менопауза, и возникновением гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий. Так, фактор риска пожилой возраст в 1,8 раза увеличивает риск возникновения гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий, сахарный диабет - в 1,7 раза, нарушение толерантности к глюкозе/нарушенная гликемия натощак - в 1,5 раза, ранняя менопауза - в 2,3 раза, а сочетание пожилого возраста и сахарного диабета - в 2,6 раза.

4. Во всех анализируемых группах женщин вне зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза отмечено снижение качества жизни по большинству параметров, изученного с помощью опросника ББ-Зб (физического функционирования у пациенток групп с гемодина-мически значимым и незначимым стенозом, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, показателям общего состояния здоровья, показателям жизненной активности и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием у пациенток всех групп)

5. По данным Сиэтглского опросника выявлена статистически значимо худшая переносимость физических нагрузок женщин, имеющих признаки атеросклероза коронарных артерий, в отличие от больных с неизмененными коронарными артериями. Анализ динамики показателей Сиэттл-ского опросника через 1 год продемонстрировал ухудшение показателя восприятия заболевания в группах женщин с атеросклеротически измененными сосудами сердца.

6. Наиболее неблагоприятный годичный прогноз отмечается у женщин с ИБС и гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий. У женщин с хронической ИБС и неизмененными коронарными артериями отмечается сравнимая с другими группами частота госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии), что свидетельствует о таком же неблагоприятном прогнозе, как и у женщин с различной степенью атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

Практические рекомендации

1. При наличии у женщин клинических проявлений хронической ИБС и одного из таких факторов риска, как пожилой возраст, сахарный диабет, нарушенная толерантность к глюкозе/нарушенная гликемия натощак, раннее наступление менопаузы, целесообразно проводить коронаро-

ангиографию, предполагая высокую вероятность наличия гемодинамиче-ски значимого стеноза, для определения дальнейшей тактики ведения пациенток.

2. Диспансерное наблюдение женщин с клиническими проявлениями хронической ИБС и неизмененными коронарными артериями (по данным коронароангиографии).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ взаимосвязи клинических проявлений ИБС с результатами коронароангиографии у женщин / Никулина H.H., Лошакова О.Д., Якушин С.С. // Материалы 10-го юбил. науч.-образовательного форума «Кардиология 2008». - М.,2008.- С.72-73.

2. Анализ особенностей клинического течения ИБС и результатов коронароангиографии у женщин / Никулина H.H., Якушин С.С., Лошакова О.Д., Борисова М.В. // Материалы II Всерос. конф. «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008).- М.,2008.- С.31-32.

3. Особенности клинических проявлений и диагностического поиска у женщин с ИБС / Никулина H.H., Лошакова О.Д. // Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику» (Москва; Рязань,2008).- М.; Рязань, 2008,- С.220-223.

4. Особенности клинических проявлений и результатов инструментальных методов исследования у женщин с ИБС / Лошакова О.Д., Якушин С.С., Никулина H.H. // Материалы II Нац. конгр. терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008). -М.,2008,- С.147-148.

5. Трудности диагностики ИБС у женщин / Лошакова О.Д., Никулина H.H., Якушин С.С. // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008).-М.,2008.- С.220.

6. Клинико-инструментальные особенности, качество жизни, прогноз и стратификация риска при различных клинических формах ИБС у женщин / Лошакова О.Д. // Материалы Рос.нац. конгр. кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва,2009).- М.,2009.- С.216.

7. Особенности диагностики при различных клинических формах ИБС у женщин / Лошакова О.Д., Якушин С.С. // Материалы Всерос. науч,-практ. конф. (РКНПК) «Перспективы кардиологии России в XXI веке» (Москва, 2009). - М.,2009,- С.21-22.

8. Анализ клинико-инструментальных особенностей в зависимости от состояния коронарного русла у женщин с ИБС / Лошакова О.Д., Якушина М.С. // Материалы V Нац. конгр. терапевтов (Москва,2010). - М.,2010,-С.155-156.

9. Клинико-инструментальное сопоставление при ИБС у женщин / Лошакова О.Д. // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов (Москва, 2010).-М.,2010,- С.191-192.

10. ИБС у женщин: факторы риска и клинико-инструментальные особенности в зависимости от состояния коронарных артерий / Лошакова О.Д. // Материалы 10-го юбил. съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России «От профилактики к высоким технологиям» (Москва; Рязань,20И).- М.; Рязань, 2011.-С.239-240.

11. Оценка факторов риска и клинико-инструментальных особенностей ИБС при различном состоянии коронарных артерий у женщин / Лошакова О.Д. // Материалы конгр. «Человек и лекарство» (Москва,11-15 апреля 2011 г.).- М.,2011.- С.87.

12. Оценка факторов риска и клинико-инструментальных особенностей ИБС при различном состоянии коронарных артерий у женщин / Лошакова О.Д. // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2011.- №3. -С.57-62.

13. ИБС у женщин: клинико-морфологические особенности, факторы риска и прогноз / Лошакова О.Д. // Врач. - 2011. - №14. - С.64-67.

14. К вопросу о неинвазивной диагностике ИБС у женщин / Лошакова О.Д. // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2012. - №1. -С.88-92

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АО - аортальное отверстие

АР - аортальная регургитация

ГЗС - гемодинамически значимый стеноз

ГНЗС - гемодинамически незначимый стеноз

ДИ - доверительный интервал

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МР — митральная регургитация

О ХС - общий холестерин

ОКС - острый коронарный синдром

ОР - относительный риск

СД - сахарный диабет

СН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания США - Соединенные Штаты Америки TP — трикуспидальная регургитация ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ФР - фактор риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность 4KB - чрескожное коронарное вмешательство ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭП - эндопротезирование ЭхоКГ - эхокардиография

CCS - классификация Канадского общества кардиологов М (SD) - среднее значение (стандартное отклонение) Me (Q1-Q3) - медиана (нижний и верхний квартили) SD - стандартное отклонение SF-36 — опросник качества жизни SF-36

Научное издание

ЛОШАКОВА ОЛЬГА ДМИТРИЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ II ПРОГНОЗ У ЖЕНЩИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И РАЗЛИЧНЫМ СОСТОЯНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет автора (Договор № 5).

Сдано в печать 20.03.2012. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 785.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образованна «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакциотю-иэдательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсо иразвитая России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34