Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена

(

На правах рукописи

Каретникова Виктория Николаевна

МАРКЕРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА вТ В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Кемерово-2010

004609913

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бичан Николай Андреевич Репин Алексей Николаевич -Яхонтов Давыд Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Москва

Защита диссертации состоится «12 » октября 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. ВорошиловаТ22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST продолжает ассоциироваться с высокой вероятностью развития госпитальных и постгоспитальных осложнений [Сыркин А.Л., 2006]. В среднем 19-23% больных острым инфарктом миокарда (ИМ) страдают сахарным диабетом (СД) 2 типа [Hasada D., 2002; Franklin К., 2004]. Значительной части пациентов, у которых нарушения толерантности к глюкозе при ОКС достигают диагностического уровня СД, этот диагноз ставится впервые. Таким образом, общая доля больных с ранее и впервые выявленным СД среди пациентов с ОКС может достигать 45-53%, а с нарушенной толерантностью к глюкозе - 20-36% [Bartnik М., 2004]. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в остром периоде ИМ, сохраняется в течение нескольких лет [Abbud Z., 1995].

Точная стратификация риска имеет большое значение для определения тактики ведения пациентов ИМ, в том числе с наличием СД, и во многом определяет прогноз этой категории больных. Высокие показатели летальности и последующей смертности в ряде случаев являются следствием недоучета важных составляющих прогноза больных острым ИМ, в частности, нарушения углеводного обмена [Ryden L., 2007]. Имеющиеся данные о высокой значимости этих нарушений для формирования прогноза больных ИМ [Дедов И.И., 2008] делают необходимыми их своевременную диагностику, коррекцию и обязательный учет в комплексной оценке риска развития неблагоприятных исходов.

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин [Marwick Т.Н., 2008]. Данный факт является основанием к пересмотру ценности традиционных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых катастроф. Проведенные в последние годы исследования, в частности, исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An

Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [Michos E.D., 2009], позволяют думать, что в качестве таких факторов могут выступать процессы субклинического воспаления, формирующие нестабильные атеросклеротические бляшки и способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Роль воспаления и дисфункции эндотелия в атерогенезе, развитии ОКС, а также патогенезе СД отмечена многими авторами [Biondi-Zoccai G.L., 2003; Pickup J.C., 2004; Чазова Т.Е., 2007]. Однако поиск маркеров воспаления, наиболее значимых . для оценки риска развития неблагоприятного прогноза у больных ИМ, активно продолжается.

Роль мультифокального атеросклероза в прогнозе больных ИМ активно обсуждается в настоящее время [Gonzalez-Juanatey J. R., 2008]. Учитывая общие звенья патогенеза атеросклероза и сахарного диабета, которыми могут явиться субклиническое воспаление и дисфункция эндотелия, можно предположить наличие ассоциаций между нарушениями углеводного обмена и мультифокальным поражением. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости мультифокального атеросклероза у пациентов с ОКС в сочетании с СД, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у данной категории больных.

Цель исследования: определить клинические и лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления различных проявлений нарушений углеводного обмена у пациентов с инфарктом миокарда. Уточнить роль гипергликемии при поступлении в стационар, тощаковой гипергликемии и эпизодов гипогликемии в оценке прогноза больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличием и отсутствием СД 2 типа.

2. Определить клиническую и прогностическую значимость нарушенной толерантности к глюкозе у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

3. Оценить частоту, выраженность, клиническую и прогностическую ценность выявления мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в сочетании с СД 2 типа.

4. Оценить роль субклинического неспецифического воспаления и дисфункции эндотелия в реализации неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в сочетании с нарушениями углеводного обмена.

5. Оценить клиническую и прогностическую ценность маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов с инфарктом миокарда и различными проявлениями мультифокального атеросклероза в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена.

Научная новизна

Продемонстрирована высокая частота - 55,2% случаев - выявления ранее не диагностированных нарушений углеводного обмена у больных острым инфарктом миокарда.

Доказано для пациентов с СД 2 типа неблагоприятное влияние гипергликемии при поступлении в стационар менее 7,0 ммоль/л и выше 9,0 ммоль/л, а для пациентов без СД - выше 9,0 ммоль/л в формировании раннего прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ. Для пациентов с СД выявлена и-образная зависимость, а для пациентов без СД - прямая линейная зависимость между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью при ИМ с подъемом сегмента БТ.

Определена роль эпизодов гипогликемии у больных ИМ с сахарным диабетом как маркера тяжелого течения заболевания и неблагоприятного отдаленного прогноза.

Доказано, что пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) имеют такой же неблагоприятный прогноз течения постинфарктного периода, как и пациенты с СД, одним из механизмов реализации которого являются процессы субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.

Выявлена ассоциация СД с мультифокальным атеросклерозом у больных ИМ и доказано, что негативное влияние СД на прогноз больных ИМ возрастает по

мере увеличения тяжести мультифокального поражения артерий. Определена роль повышенного уровня ИЛ-12 на 10-14-е сутки инфаркта миокарда как маркера неблагоприятного годового прогноза у больных мультифокальным атеросклерозом и повышенной концентрации бСВ40Ь - у больных сахарным диабетом.

Определены маркеры воспаления, оценка которых на 10-14-е сутки от начала развития ИМ позволяет определить группу высокого риска развития неблагоприятных исходов в течение 1 года. Для пациентов с СД и НТГ наибольшей прогностической значимостью обладает повышенная концентрация бСВ40Ь, для пациентов без нарушений углеводного обмена - С-реактивного белка (СРБ). Для пациентов ИМ независимо от наличия нарушений углеводного обмена высокой прогностической ценностью обладают высокие концентрации ИЛ-12 и неоптерина.

Практическая значимость

В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы больных повышенного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем (30 дней) и отдаленном (1 год) периодах после ИМ с подъемом сегмента БТ с учетом наличия нарушений углеводного обмена. Доказано многофакторное влияние НТГ на формирование прогноза у больных ИМ, а также необходимость диагностики нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде лечения ИМ.

Предложена модель оценки риска неблагоприятных исходов в течение 30 дней от развития ИМ, включающая возраст, ЧСС и уровень гликемии при поступлении в стационар, класс острой сердечной недостаточности (СН) по КПНр и значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Операционные характеристики модели: значения показателя С-статистика 0,86 (0,81; 0,91) и %2 -71,9 - свидетельствуют о ее прогностической эффективности и репрезентативности.

Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с ИМ для выявления мультифокального атеросклероза как фактора, отягощающего течение ИМ и его прогноз.

Положения, выносимые на защиту

1. Своевременное выявление нарушений углеводного обмена у пациентов с ИМ, включающее оценку не только тощаковой гликемии, но и гипергликемии при поступлении, эпизодов гипогликемии, а также результатов перорального теста толерантности к глюкозе, позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета.

2. Стенозы сонных артерий более 50% выявляются у одной трети больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличие сахарного диабета повышает вероятность их выявления. Увеличение степени выраженности мультифокального атеросклероза, наряду с выявлением сахарного диабета являются критериями неблагоприятного прогноза.

3. Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции определяет развитие последующих сердечно-сосудистых событий и является реализующим механизмом влияния на отдаленный прогноз мультифокального атеросклероза и сахарного диабета. Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы комплексной оценки риска развития неблагоприятных исходов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), XIV

Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), IV конгрессе (X конференции) «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 408 источников, из них - 345 иностранных. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 48 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST с наличием и отсутствием нарушений углеводного обмена. Оценка показателей гликемического и провоспалительного статуса осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом. Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие.

Критерии включения: наличие ОКС с подъемом сегмента ST в пределах 24 часов до поступления в клинику без возрастных ограничений, полнота обследования по оценке мультифокальности атеросклеротического поражения. Критерии исключения: инфаркт миокарда, осложнивший ЧКВ или коронарное шунтирование; терминальная почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин), диабетические комы в анамнезе, известная онкологическая патология, а также наличие других заболеваний, значимо сокращающих продолжительность жизни (в том числе системные заболевания соединительной ткани).

В исследование включено 423 больных ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала клинических проявлений в течение одного календарного года, из них 135 (31,91%) женщин - средний возраст - 69,1 года (67,6 - 70,7 лет), средний возраст мужчин - 60,11 лет (58,5 - 63,7 лет). У 198 (46,81%) больных выявлена передняя локализация ИМ, у 204 (48,23%) -задняя. Преобладали пациенты, соответствующие I и II классу сердечной недостаточности по Killip. III и IV классы сердечной недостаточности выявлены у 28 (6,72%) пациентов. Ранее перенесенный ИМ имел место у 103 (24,35%), инсульт - у 36 (8,51%), артериальная гипертония (АГ) - у 375 (88,65%), стенокардия - у 219 (51,77%) пациентов. По признаку наличия в анамнезе сахарного диабета 2 типа пациенты были разделены на две группы. Основную группу исследования составили 77 (18,20%) больных с ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, диагностированным до развития ИМ: 32 мужчин (41,56%) и 45 женщин (58,44%) в возрасте от 58 до 73 лет, средний возраст - 68 лет; а также 346 больных без нарушений углеводного обмена: 90 (26,01%) женщин и 256 (73,99%) мужчин, средний возраст 59,2 года (57,2 - 62,4 года). По наличию сопутствующих заболеваний достоверных различий в группах выявлено не было.

Для корректного сравнения пациентов с наличием и отсутствием СД, с учетом преобладания женщин старшего возраста в группе больных СД, сформирована выборка по принципу подбора пар «случай-контроль».

Сформированные группы пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД стали сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам.

Для оценки значимости уровня гликемии при поступлении в стационар больных ИМ с наличием (п=76) и отсутствием СД (п=340) распределили в три группы, с учетом концентрации глюкозы крови при поступлении в стационар. Первую группу составили больные ИМ с эугликемией при поступлении (уровень гликемии менее 7,0 ммоль/л), вторую группу - с умеренной гипергликемией (7,1 -9,0 ммоль/л) и третью - с выраженной гипергликемией - уровень глюкозы крови более 9,0 ммоль/л. Выбор указанных параметров концентрации глюкозы крови для формирования групп осуществлен согласно данным, полученным в клиническом исследовании JACSS (Japanese Acute Coronary Syndrome Study) по оценке прогностической значимости гипергликемии.

Проведена оценка различий в проявлениях МФА в зависимости от наличия у пациентов СД. Учитывая малое количество больных в группе с изолированным коронарным атеросклерозом (КА) (п=23), для дальнейшего анализа больные этой группы были объединены с пациентами 2-й группы - со стенозами экстракраниальных артерий менее 30% или увеличением ТИМ более 1 мм, таким образом, 1+2-ю группы составили вместе 223 пациента.

Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST был установлен согласно рекомендациям ВНОК 2007 года. Класс тяжести ИМ оценивали по классификации Killip (1967). В последующем для характеристики хронической сердечной недостаточности (СН) использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии применяли Канадскую классификацию. СД 2 типа впервые выявленный диагностировали в течение госпитального периода с учетом данных повторного определения уровня гликемии, а также по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Анамнестически СД учитывали по данным медицинской документации пациентов. НТГ диагностировали в течение госпитального периода по результатам ПГТТ, который оценивали согласно диагностическим критериям СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

По результатам коронарографии и цветного дуплексного сканирования (ЦЦС) периферических артерий больные (п=423) распределены на 4 группы: 1 группа - пациенты с изолированным поражением коронарного русла (п=23), 2 группу (п=200) составили пациенты с сочетанным поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (сонных артерий или артерий нижних конечностей) со степенью стенозирования некоронарных сосудов менее 30% и/или увеличением толщины интимы-медии (ТИМ) более 1 мм, 3 группа (п=75) -больные с мультифокальным поражением коронарного русла и периферического бассейна со степенью стенозирования некоронарного русла 30-50% и'4 группа (п=125) - больные с поражением коронарного русла и периферическими стенозами более 50%. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций ВНОК (2007) по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента 8Т ЭКГ. Системная тромболитаческая терапия (ТЛТ) проведена 78 (18,44%) больным (по имеющимся показаниям). Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнено у 225 (53,19%) пациентов, в том числе с имплантацией стента - у 200 (47,28%), у 14 больных (3,31%) проведен интракоронарный тромболизис.

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных ИМ, прогрессирования стенокардии, декомпенсации сердечной недостаточности, острые нарушения мозгового кровообращения, госпитализации по поводу коронарных событий, повторные экстренные реваскуляризации - данные события расценивали как неблагоприятный исход (табл. 1). Кроме того, анализировали выживаемость пациентов и время до наступления неблагоприятного события. В случае летального исхода причину смерти больного уточняли изучением медицинской документации и при опросе родственников.

Клинико-

анамнестические,

лабораторные,

инструментальные

методы

обследования

ПТТГ п=125

' 1

СД п=26 нтг п=43 Нормальная ТГ п=56

ОКС 1 БТ п = 423, из них с СД п = 77

ЧКВ и/или ТЛТ п = 308, из них с СД п = 51

Оценка прогноза через 1 год от начала наблюдения

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Таблица 1 - Основные сердечно-сосудистые события у пациентов в течение 1 года наблюдения после ИМ

Параметры п %

Количество смертей 35 8,27

Смерти в период индексной госпитализации (сердечно-сосудистые) 7 1,66

Смерти после выписки Сердечно-сосудистые смерти 28 25 6,62 5,91

Повторные ИМ 54 12,77

Повторные экстренные реваскуляризации (ЧКВ) 18 4,26

Декомпенсация СН 89 21,04

ОНМК 7 1,66

Комбинированные конечные точки 157 37,12

Общеклинические исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет индекса массы тела (кг/м2), измерение АД, окружности талии и бедер.

Инструментальные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ) («Siemens», Германия) в 12 отведениях, ЭхоКГ («Acusón», Германия), цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, Нидерланды). У 319 (75,41%) больных по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиография (в течение 12 часов от начала клиники острого коронарного синдрома). Коронарографию проводили в условиях рентгеноперационной на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins.

Лабораторные методы: определение маркеров некроза миокарда -тропонина Т, общей креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ - каждые 6 часов в течение первых суток госпитализации, в последующем учитывали максимальные значения маркеров.

Интенсивность воспалительного процесса оценивали на 10-14-е сутки от развития ИМ по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов - ИЛ -1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, фактора некроза опухоли (ФНО-а) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью реактивов фирмы BIOSOURCE (Бельгия) на аппарате ПИКОН (Москва). Концентрация высокочувствительного СРБ оценивали твердофазным методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов фирмы BIOMEDICA (Австрия).

Для количественного определения уровня фибриногена применяли метод Клауса, являющийся базисным тестом исследования гемостаза. Определение sCD40L, неоптерина (тест-набор Neopterin ELISA IBL, Hamburg), sP-селектина (набор реактивов группы компаний ЗАО «Биохиммак» г. Москва), эндотелина-1 (с использованием диагностического набора Biomedica ENDOTELIN), фактора Виллебранда (Ha6opoM-vWF:CBA, ELISA, США) и метаболитов оксида азота (N0) (набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, ELISA, США) основано на методике ИФА. Содержание NT-proBNP (N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида) определяли электрохеми-люминесцентным методом с применением портативного биохимического анализатора. Оценка показателей липидограммы включала: содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ), определение которых произведено соответственно холестеринэстеразным и колориметрическим методом осаждения (наборами реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС»),

Оценка гликемического статуса включала определение у всех пациентов уровня глюкозы крови (глюкозооксидазным методом набором реактивов «ГЛЮКОЗА ФС «ДДС») при поступлении в стационар, определение гликемии натощак на 10-14-е сутки от развития ИМ, определение гликемического профиля, включая оценку уровня глюкозы крови в ночные и ранние утренние часы (03 и 05 часов) - у всех больных ИМ в сочетании с СД в период 6-10-х суток от развития ИМ. Уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) был определен на 10-14-е сутки от развития ИМ быстрым ионообменным методом. ПТТГ (по методике ВОЗ)

"выполнен у 125 больных ИМ с подъемом сегмента ST без указаний на нарушения углеводного обмена в анамнезе на 8-12-е сутки пребывания в клинике. Во время теста также оценено содержание С-пептида (нмоль/л) и иммунореактивного инсулина (ИРИ, мЕД/л) натощак и через 2 часа после стандартного завтрака. Рассчитан индекс НОМА (как показатель инсулинорезистентности (ИР)) по формуле:

индекс НОМА = базальный уровень инсулина сыворотки (мкЕд/мл) х гликемия натощак (ммоль/л) / 22,5.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы SPSS 10,0 for Windows фирмы SPSS Inc (США). Для анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова использован с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона х2 с поправкой Йетса использованы для анализа различия частот в двух независимых группах; критерий Краскела-Уоллиса использован для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Спирмену использован для выявления связи между изучаемыми величинами; регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по методу Каплана-Мейера применяли для определения прогностической значимости изучаемых параметров; бинарная логистическая регрессия с пошаговым вперед методом (Forward: LR) использована для идентификации независимых факторов, достоверно влияющих на формирование неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда в течение 1 года; ROC-кривая, в частности, значение площади под ней (С-статистика) использованы для определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода у больных ИМ; расчет медианы и интерквартильного размаха (Me, 25-й и 75-й процентили) использованы для описания центральных тенденций и дисперсий. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Риск-стратификация больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

Установлены меньшие значения выживания у больных ИМ с СД в сравнении с пациентами без СД, начиная с 1 месяца от начала наблюдения. В дальнейшем разница увеличивалась, достигая статистической значимости (р<0,05) к 6 месяцу.

В течение года после перенесенного ИМ выявлены достоверные различия по основному числу анализируемых событий у больных ИМ с СД в сравнении с больными без СД: у первых достоверно чаще регистрировали повторные ОКС в виде ИМ (23,38% у больных СД и 10,41% у пациентов без диабета, р=0,003) и нестабильной стенокардии (р=0,008), чаще отмечали декомпенсацию ХСН (р=0,002), зарегистрировано достоверно большее количество комбинированных конечных точек (р=0,01). Кроме того, достоверно (р=0,009) чаще больные ИМ с СД подвергались повторным экстренным ЧКВ по поводу рестеноза стента (5,20%) по сравнению с пациентами ИМ без диабета (2,02%) и по поводу тромбоза стента - в 2,60% случаев у больных с наличием СД и 1,45% - без диабета (в последнем случае различия недостоверны). У больных ИМ с СД в течение года от начала наблюдения зарегистрировано 9 (11,69%) летальных исходов, что достоверно больше (р=0,001), чем у пациентов без диабета (7,52%).

Установлено, что у пациентов ИМ с СД, в группах сформированных по принципу подбора пар «случай-контроль», в течение года в 1,5 раза чаще регистрировались повторные госпитализации (26,9% по сравнению с 19,2% больных без диабета), повторный ИМ в группе пациентов с СД зарегистрирован у 19,2% больных, в то время как у пациентов без СД - всего у 9,6%.

Таким образом, даже после уравнивания по полу и возрасту пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД сохраняется тенденция к менее благоприятному прогнозу у пациентов с СД.

Статистически достоверные различия выявлены при сравнении тяжести сердечной недостаточности по КПНр в анализируемых группах. У пациентов с благоприятным прогнозом преобладал класс КПНр I (90%), по сравнению с

группой неблагоприятного исхода (40,9%), р=0,006. III класс КПНр преобладал в группе с неблагоприятным исходом (36,3%) в сравнении с группой благоприятного исхода (3,3%), р=0,02. Кроме того, выявлено значительное преобладание числа больных, которым выполнили ЧКВ со стентированием в группе с благоприятным исходом, по отношению к группе с неблагоприятным исходом - 40,0% и 18,2% соответственно. У большей части пациентов с неблагоприятным исходом выявлен высокий класс СН по КНПр. Кроме того, у пациентов с благоприятным прогнозом процент больных, подвергшихся КАГ и ЧКВ со стентированием, был значительно больше, по сравнению с группой пациентов с неблагоприятным исходом. Выявлено статистически достоверное различие в значениях ФВ ЛЖ; в группе с неблагоприятным исходом у больных ИМ в сочетании с СД этот параметр оказался меньше и составил 43,0%, в то время как в группе с благоприятным исходом - 46,0%.

При анализе полученных значений, установлено, что принципиальные различия, имея статистическую достоверность, в группе больных с СД, как и в группе пациентов без диабета, имеют только значения ФВ ЛЖ. Так, среднее значение ФВ ЛЖ у больных с неблагоприятным годовым прогнозом составило 43,0%, что достоверно меньше (р=0,03) среднего значения у пациентов с благоприятными исходами (46,0%). Аналогичная закономерность выявлена у больных ИМ без СД - средние значения ФВ ЛЖ были достоверно (р=0,049) выше в группе благоприятного прогноза по сравнению с пациентами с неблагоприятными исходами (51,0% и 46,5% соответственно).

Место гипергликемии при поступлении в стационар и тощаковон гипергликемии в оценке прогноза больных ИМ с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа

Выявлены различия между группами пациентов с наличием и отсутствием СД в уровнях гликемии как при поступлении в стационар, так и на 10-14-е сутки от начала госпитализации (табл. 2). Кроме того, пациенты с СД характеризовались более высокими показателями индекса НОМА. Инсулинорезистентность выявлена

у 80,6% больных ИМ, независимо от наличия СД (с учетом значений индекса НОМА, а также таких показателей, как ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ).

Таблица 2 - Характеристика показателей углеводного метаболизма у больных

ИМ с наличием и отсутствием СД

Показатели Больные ОКС с СД, п = 77 Больные ОКС безСД, п = 346

Гликемия при поступлении, ммоль/л 14,3 (10,9-18,4)* 8,0 (7,0 -10,0)

Гликемия на 10-14-е сутки от развития ИМ, ммоль/л 8,9 (6,6 - 11,3)* 5,1 (4,9-6,8)

НЬ А1с, % 8,6 (6,3 - 12,0)* 4,6(4,2-5,4)

Индекс НОМА 7,6 (3,3 - 15,8)* 4,8 (2,3 - 7,1)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с больными без СД.

У больных ИМ с СД анализ госпитальной летальности выявил наличие 1_Г-образной, а у пациентов без СД - прямой линейной зависимости между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью (рис. 2).

- Без ОД

ОД

%

0-5,9

6,0- 7,1- 8,1- 9,1- 10,1- 11,1- 13,1- >15,1 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 13,0 15,0 Уровень гликемии при поступлении в стационар

Рисунок 2 - Зависимость между уровнем гликемии (ммоль/л) при поступлении в стационар и госпитальной летальностью у больных ИМ с наличием и отсутствием СД

Так, больные ИМ с СД, эугликемией и выраженной гипергликемией при поступлении в стационар характеризовались максимальными значениями госпитальной летальности - 20,0% и 17,1% соответственно, в то время как минимальные значения госпитальной летальности выявлены в группе умеренной гипергликемии — 11,0%. Пациенты ИМ без СД с эугликемией при поступлении характеризовались наименьшей госпитальной летальностью - 2,7%, максимальный уровень летальности отмечен в группе больных с выраженной гипергликемией - 20,6% (р < 0,001). Так, повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л при поступлении у больных ИМ без СД ассоциировалось с 10,1% увеличением госпитальной летальности.

Для стратификации риска 30-дневной летальности в качестве независимых переменных идентифицированы следующие показатели: возраст, частота сердечных сокращений и уровень гликемии при поступлении в стационар, значение ФВ ЛЖ и выраженность СН по КЛНр. На основании использования факторов риска неблагоприятного прогноза при ОКС с подъемом сегмента ЭТ построена ЯОС-кривая, оценивающая прогностическую мощность предложенной модели. Значение площади под ЯОС-кривой составило 0,86 (0,81; 0,91), что превышает диагностически значимый уровень этого показателя, равный 0,70 [ОЬтап Е.М., 2000]. Показатель %2 полученной модели составил 71,9 (р<0,0001), что демонстрирует ее репрезентативность. Балльная оценка каждого фактора риска, которые необходимо учитывать для определения 30-дневного прогноза у больных ИМ, представлена в таблице 3. Риск развития смертельного исхода определяется суммой баллов, оценивающих указанные параметры (рис. 3).

Сравнительный анализ значений гликемии при поступлении в стационар среди пациентов с различным годовым прогнозом показал, что пациенты с неблагоприятным прогнозом без СД имели достоверно (р<0,001) более высокие значения глюкозы крови (8,9 ммоль/л) по сравнению с пациентами с благоприятными исходами (7,1 ммоль/л). В группе СД больные с неблагоприятным прогнозом также характеризовались более высокими значениями гликемии при поступлении, однако различия в показателях не достигали статистической значимости. Анализ гликемии натощак, оцененной на

10-14-е сутки от начала клиники ИМ, не выявил различий в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом как с наличием СД, так и без него.

Таблица 3 - Балльная оценка факторов смертельного исхода ИМ с подъемом сегмента БТ в течение 30 дней

Параметры Количество баллов

П-ГУ класс ОСИ по КлШр 6

Гликемия при поступлении 5,9-7,9 ммоль/л 4

Гликемия при поступлении более 8,0 ммоль/л 7

ФВ ЛЖ менее 40% 4

ЧСС при поступлении более 100 в минуту 4

Возраст < 75 лет 3

Возраст >75 лет 5

%

Количество баллов

Рисунок 3 - Частота развития смертельного исхода ИМ в течение 30 дней в зависимости от суммарного количества баллов

Приведенные данные позволяют рассматривать хроническую гипергликемию (оцененную при поступлении в стационар и на 10-14-е сутки госпитализации) как важный маркер неблагоприятного прогноза у больных ИМ как с СД, так и без него.

Анализ различий в значениях НЬА1с у пациентов с СД также показал достоверно (р=0,03) его более высокие значения у пациентов с неблагоприятным прогнозом по сравнению с больными с благоприятными исходами. Таким образом, хроническая гипергликемия, подтверждаемая уровнем гликированного гемоглобина, является маркером неблагоприятного прогноза у больных ИМ с наличием СД.

Клиническая и прогностическая значимость эпизодов гипогликемии у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

В настоящем исследовании у 27 (35,07%) больных СД при оценке гликемического профиля, включая ночные (03) и ранние утренние (05) часы, в течение госпитального периода зарегистрированы эпизоды гипогликемии. Анализ проводимой сахароснижающей терапии в группах больных с наличием и отсутствием эпизодов гипогликемии не выявил существенных различий, в том числе по назначению инсулина Так, инсулин был назначен 18,52% больных с эпизодами гипогликемии и 14% - без гипогликемии. Не выявлено различий в частоте развития госпитальных осложнений ИМ у больных с СД в зависимости от наличия или отсутствия гипогликемических состояний. Однако анализ годового прогноза показал, что у пациентов с гипогликемическими эпизодами госпитального периода в течение года наблюдения достоверно чаще развиваются сердечно-сосудистые события (табл. 4).

Таблица 4 - Прогностическая значимость эпизодов гипогликемии

Конечные точки (через 1 год) Пациенты с гипогликемией - п (%); п=27 Пациенты без гипогликемии - п (%); п=50 Р

Смерть 4 (14,82%) 5 (10,00%) >0,05

Повторный ИМ 8 (29,63%) 10 (20,00%) 0,034

Декомпенсация хсн 9 (33,33%) 9(18,00%) 0,000

Нестабильная стенокардия 11 (40,74%) 6 (12,00%) 0,000

В целом среди больных с гипогликемией не было отмечено ни одного случая благоприятного прогноза через 1 год от начала наблюдения. Также отмечено меньшее время до наступления неблагоприятного события среди больных с гипогликемией - 2 (1,98 - 4,73) мес, по сравнению с пациентами с ИМ и СД без гипогликемии - 3 (2,71 - 5,05) мес.

Таким образом, учитывая неблагоприятное влияние гипогликемии у больных ИМ на фоне СД на отдаленный прогноз, следует считать гипогликемию именно как проявление тяжелого заболевания с плохим прогнозом, а не как самостоятельную причину, вызывающую неблагоприятные события.

Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма - важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда

Результаты ПГТТ, проведенного на 8-14-е сутки, свидетельствуют о наличии у 26 (20,8%) пациентов тощаковой и постнагрузочной гипергликемии, что было расценено как проявление впервые выявленного сахарного диабета (I группа). У 43 (34,4%) пациентов обнаружено сочетание нормальных значений тощаковой гликемии и постнагрузочной гипергликемии, расцененной как нарушение толерантности к углеводам (И группа), у 56 (44,8%) пациентов тощаковая и постнагрузочная гликемия была в пределах нормальных значений (III группа).

Таким образом, нарушения углеводного обмена диагностированы у половины пациентов с острым ИМ при отсутствии указаний на наличие этих нарушений в анамнезе. Обращает на себя внимание, что у большинства больных при поступлении в стационар выявлена гипергликемия, причем достоверно более высокие значения уровня сахара крови отмечены в группе больных, у которых в последующем, при проведении ПГТТ диагностирован впервые выявленный СД.

В группах впервые выявленного СД и НТГ преобладали женщины старшего возраста, среди них было значительно меньше курящих, что, вероятно, определяется особенностями полового и возрастного состава, также у пациентов этих групп чаще выявляли абдоминальный тип ожирения. Отягощенная

наследственность по ИБС достоверно чаще регистрировалась у больных без СД и НТГ (табл. 5). Других значимых различий групп по значениям ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, распространенности дислипидемии и АГ выявлено не было.

Таблица 5 - Клиническая характеристика больных, включенных в исследование (п=125)

Признаки I гр. - СД (п=26) II гр. - НТГ (п=43) III гр. - без НУ О (п=56) Р

Женский пол, п (%) 11(42%) 16(37,2%) 5(8,9%) 0,006

Возраст, лет 65 (55-70) 68 (54-70) 57 (51-61) 0,007

Курение, п(%) 9134,6%) 20 (46,5%) 47(84%) 0,000

ИМ у родственников, п (%) 4 (15,3%) 14 (32,5%) 23 (41%) 0,048

ИМ в анамнезе, п (%) 4(15,3%) 14(32,5%) 7 (12,5%) 0,037

У всех обследованных пациентов с СД и НТГ по результатам ПГТТ обнаружено повышение тощаковой и постнагрузочной концентрации инсулина по сравнению с показателями пациентов без нарушений углеводного обмена. Причем у пациентов с впервые выявленным диабетом концентрация инсулина натощак была достоверно выше, чем у пациентов других сравниваемых групп.

У больных с НТГ, напротив, установлено максимальное повышение постнагрузочной концентрации инсулина (табл. 6). Отмечено повышение индекса НОМА во всех обследованных группах, что свидетельствует о наличии проявлений ИР у больных ИМ даже без явных нарушений углеводного обмена и в целом отражает значимость ИР как одного из факторов риска развития коронарных событий.

Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем гликемии в остром периоде ИМ и ее значениями на 8-14-е дни ИМ у пациентов с впервые выявленным СД: г=0,581, р=0,001, а также между значениями гликемии при поступлении в стационар и МВ-КФК (г=0,22; р=0,019). Кроме того, установлена прямая связь между значениями индекса НОМА, с одной стороны, и уровнем триглицеридов крови (г=0,495, р=0,030) и ЛПНП (1=0,508, р=0,007), с другой, а также между значениями индекса НОМА и числом пораженных коронарных артерий по результатам коронарографии (1=0,369, р<0,001).

Таблица 6 - Показатели углеводного обмена и маркеров некроза миокарда

Признаки 1гр--СД (п=26) Игр.-НТГ (п=43) III гр.- без НУ О (п=56) Р

Гликемия при поступлении, ммоль/л 9,9 (8,6-12,0) 7,9(6,3-10,1) 7,25 (6,1-8,9) 0,002

ПГТТ: гликемия1*, ммоль/л 6,2(5,9-7,1) 5,1 (4,9-5,6) 5,1 (4,7-5,4) 0,000

ПГТТ: гликемия2**, ммоль/л 13,2 (9,7-15,2) 9,3 (8,2-10,3) 6,1 (5,0-6,9) 0,000

ИРИ1, мЕД/л ***. 20,0 (16,0-40/)) 15 (13,0-23,0) 14,5 (10,5-23,0) 0,013

ИРИ2, мЕД/л **** 45 (14,0-85,0) 60(24,0-105,0) 48 (27,0-81,0)

Индекс НОМА 5,75 (4,4-12,0) 3,4 (3,1-4,9) 3,35 (2,4-5,2) 0,000

КФК, Ед/л 525 (270-1033) 307 (187-844) 491 (164-1172) >0,05

МВ-КФК, Ед/л 87 (39-172) 55 (33-94) 69(31-148) >0,05

Примечания: * — гликемия натощак, ** - гликемия через 2 часа после приема 75г глюкозы, *** - иммунореактивный инсулин натощак, **** - иммунореактивный инсулин через 2 часа после приема 75г глюкозы

Анализ конечных точек определил наличие благоприятного прогноза (отсутствие конечных точек) среди 78,5% больных с нормогликемией при проведении ПГТТ (нормальной тощаковой и постнагрузочной гликемией), у 55,8% - с НТГ и у 46,1% пациентов с СД.

При этом у пациентов с нормогликемией зарегистрированное суммарное количество «конечных точек» составило 12 (в среднем 0,21 события на пациента), у пациентов с НТГ - 19 событий (в среднем 0,41 события на пациента) и у пациентов с впервые выявленным СД - 14 (0,53 события на пациента). За этот период наблюдения летальный исход зафиксирован у 6 (4,8%) пациентов — все случаи от сердечно-сосудистых причин, 5 (83%) из них имели нарушения углеводного обмена, впервые выявленные в период госпитализации.

Представленные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ИМ даже при отсутствии в анамнезе СД высока частота выявления нарушений углеводного обмена. У большинства (79,2%), пациентов при поступлении в клинику выявлена гипергликемия: использование в госпитальном периоде ПГТТ выявило различные нарушения метаболизма углеводов у 55,2% больных.

Отмечено, что у пациентов ИМ с наличием СД или НТГ чаще регистрировались случаи повторного ИМ, повторные госпитализации и ОНМК по сравнению с больными без нарушений углеводного обмена (рис. 4).

%

35 30 25. 20 15 Ю 5 0

□ СД ЕЗНТГ

па без СД и НТГ

Сердечно- ОНМК Нефатальный Повторная сосудистая ИМ шспитали-

смерть зация

Рисунок 4 - Анализ конечных точек через 1 год от начала наблюдения

Полученные результаты позволяют утверждать, что. выявленная на 8-14-е сутки инфаркта миокарда НТГ имеет столь же важное влияние на прогноз, как и ранее выявленный СД.

Таким образом, влияние НТГ на отдаленный прогноз у больных ИМ сопоставимо с влиянием на него СД.

Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного прогноза у больных ИМ и сахарным диабетом 2 типа

Частота выявления различных по степени выраженности проявлений МФА представлена на рисунке 5. Выявлена низкая распространенность изолированного атеросклеротического поражения среди пациентов с острой коронарной патологией.

5,44%

47,28% 17,7%

□ Отсутствие МФА ® Стенозы СА<30% или ТИМ> 1 мм В Стенозы СА30-50% а Стенозы СА>50%

Рисунок 5 - Частота выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с острым ИМ

Анализ различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам продемонстрировал, что пациенты 3-й и 4-й групп были достоверно старше, в этих группах значимо чаще отмечены стенокардия в анамнезе, перенесенные ИМ и ОНМК, нем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом и минимальными поражениями экстракраниальных артерий. У пациентов 4-й группы отмечен достоверно более высокий балл по шкале Т1М1, в этой группе выявлялось наибольшее (32%) число больных с Н-ГУ классом СН по КлШр, регистрировались достоверно более низкие значения ФВ левого желудочка. Различий по полу, а также другим модифицируемым факторам риска, включая СД, между группами выявлено не было.

Вместе с тем среди пациентов 3-й и 4-й групп МФА сахарный диабет выявлен у 24,00% и 22,40% соответственно, а среди больных 1-й и 2-й групп - у 13,04% и 14,00%. Таким образом, пациенты с МФА - наиболее тяжелая категория больных в связи с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом и

тяжестью ИМ, что определяется высоким баллом по шкале Т1М1, выраженностью СН по КПНр, низкой ФВ ЛЖ и ограниченной возможностью использования высокоэффективных методов лечения по поводу ОКС.

Независимо от выраженности МФА среди больных с СД преобладали женщины, более значимо в группе с 30-50% стенозами экстракраниальных артерий (3-я группа), больные с СД были старше во всех группах. Следует отметить, что все летальные исходы в период стационарного лечения зарегистрированы в группе МФА со степенью некоронарных стенозов более 50%, причем летальность пациентов с СД в 2,5 раза превысила этот показатель у больных без диабета. Через 1 год от начала наблюдения зарегистрировано 64 (28,70%) неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 1+2 группах МФА (с наличием изолированного КА и стенозами экстракраниальных артерий менее 30%), в 3-й группе МФА выявлено 25 (33,33%) неблагоприятных событий и в 4-й группе (с наличием КА и экстракраниальных стенозов более 50%) - 67 (53,60%) событий. Таким образом, отмечен рост числа неблагоприятных событий по мере увеличения степени тяжести МФА (табл. 7).

При сравнении общего числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 1 год от начала наблюдения (рис. 6) отмечено, что в 1-й группе все неблагоприятные события зарегистрированы у больных без СД, вероятно, в виду малого количества больных СД (п=3) в этой группе. Далее была выявлена линейная зависимость между числом неблагоприятных событий и степенью тяжести МФА. В 3-й и 4-й группах МФА достоверно большее число неблагоприятных событий отмечено у больных с СД. Выявлена прямая линейная зависимость между степенью тяжести МФА и числом летальных исходов, в том числе у пациентов с СД. Аналогичная закономерность выявлена и в отношении госпитальной летальности. Во всех группах основной причиной летальных исходов явились сердечно-сосудистые события.

Обобщая анализ годового прогноза у больных ИМ с наличием и-отсутствием СД с учетом мультифокальности атеросклеротического поражения, следует отметить, что число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий возрастает по мере увеличения степени тяжести МФА.

Таблица 7 - Оценка годового прогноза у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом с наличием и отсутствием сахарного диабета

Неблагоприятные события 1+2-я группы, п=223 3-я группа, п=75 4-я группа, п=125

П, (%) сСД п=31 без СД п=192 с СД п=18 без СД п=57 с СД п=28 без СД п=97

1 2 3 4 5 6

Неблагоприятные сердечно- 7 (22,58%) 57 (29,69%) 8 (44,44%) 17 (29,83%) 17 (60,71%) 51 (52,58%)

сосудистые события

(р1-2,2-4,1-4<0,05)

Декомпенсация ХСН (р1-2,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,2-6,3-4,4-5,5- 5 (16,12%) 29 (15,10%) 5 (27,78%) 12 (21,05%) 8 (28,57%) 30 (30,93%)

6 <0,05)

ОНМК 1 (3,23%) 0 0 3 (5,26%) 0 3 (3,09%)

1-общая 0 9 2 3 4 10

смертность (р<0,05) 2-госпитальная 0 (4,69%) 0 (11,11%) 0 (5,26%) 0 (14,29%) 3 (10,31%) 4

летальность (р1-4<0,05) (10,71%) (4,12%)

Причины смерти 1 -серд.-сосудистая (р2-4<0,05) 2-другая (р1-<0,05) 3-неизвестная 0 0 0 8 (88,89%) 1 (11,11%) 0 1 (50,00%) 0 1 (50,00%) 2 (66,67%) 1 (33,33%) 0 7 (100,0%) 0 0 14 (100,0%) 0 0

Таким образом, для пациентов с острым ИМ характерна высокая распространенность (до 94,56%) некоронарного атеросклероза, а наличие СД повышает вероятность его выявления. Установлено, что пациенты с некоронарным атеросклеротическим поражением, особенно при наличии СД, характеризуются более высоким риском ближайшего (в течение одного месяца) неблагоприятного течения ОКС, оцениваемого по шкале TIMI Risk Score, а также отдаленного прогноза.

Рисунок 6- Неблагоприятные сердечно-сосудистые события через 1 год от начала наблюдения у больных ИМ с наличием и отсутствием СД и различной степенью тяжести мультифокального атеросклероза

Выявленные закономерности влияния МФА и СД на прогноз больных ИМ подчеркивают как патогенетическую общность этих заболеваний, так и взаимосвязанное негативное влияние их на течение ИМ.

Влияние субклинического воспаления на формирование прогноза у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе

НТГ, как и СД, ассоциировались у больных ИМ с более высокой активностью воспалительного ответа, по сравнению с пациентами с ИМ без нарушений углеводного обмена. Так, у пациентов с НУО, по сравнению без него выявлены достоверно более высокие значения СРБ, неоптерина и зС040Ь. В то же время значимых различий по уровню этих маркеров воспаления между пациентами ИМ с СД и НТГ выявлено не было.

В целом пациенты с . неблагоприятным годовым прогнозом характеризовались более высокими значениями большинства маркеров воспаления. У больных с НУО и неблагоприятным годовым прогнозом, по сравнению с

пациентами с благоприятным прогнозом на 10-14-е сутки ИМ выявлены достоверно более высокие концентрации неоптерина (рис. 7), эС040Ь (рис. 8) и ИЛ-12 (рис. 9).

СРБ *

р<0,05

Неоптерин

р<0,05

р<0,05

ОТ

я

сСД сНТГ без НУО сСД сНТГ безНУО О благоприятный прогноз ЕЗ неблагоприятный прогноз

Рисунок 7- Уровни СРБ (мг/л) и неоптерина (нмоль/мл) у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом с наличием и отсутствием СД

с СД с НТГ без НУО с СД с НТГ без НУО □ благоприятный прогноз Ш неблагоприятный прогноз

Рисунок 8 - Уровни бСБДОЬ (нг/мл) и фактора Виллебранда(ЕД/л) у больных ИМ с различным годовым прогнозом, наличием и отсутствием СД

пг/мл

с СД с НТГ без НУО с СД с НТГ без НУО

□ благоприятный прогноз Ш неблагоприятный прогноз Рисунок 9 - Уровни ИЛ-12 и №-ргоВЫР у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным прогнозом с наличием и отсутствием СД

Достоверные различия в уровне указанных маркеров воспаления между больными с неблагоприятным годовым прогнозом с СД и НТГ отсутствовали. Кроме того, у больных с неблагоприятным годовым прогнозом выявлена более высокая концентрация М-ргоВНР (рис. 9), по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом, однако уровня статистической значимости данное различие достигло только у больных СД.

При анализе значений указанных маркеров воспаления в группах, сформированных по принципу подбора пар «случай-контроль»-установлено, что средние значения определяемых параметров у пациентов с СД оказались выше, чем в группе пациентов без СД, однако достоверности различий выявлено не было.

Установлены положительные корреляционные связи между лабораторными показателями. Оказалось, что у пациентов с СД уровень глюкозы крови (на 10-14-е сутки) коррелирует с уровнем неоптерина (г=0,60, р=0,02), подобная взаимосвязь выявлена между неоптерином и зСБ40Ь (г=0,55, р=0,03), а также между неоптерином и СРБ (г=0,59, р=0,03).

У пациентов же без СД корреляционных связей между маркерами воспаления и уровнем глюкозы крови выявлено не было. В целом эти данные указывают на важную роль гипергликемии в индукции и поддержании воспаления. У пациентов ОКС без СД выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ и 8СБ40Ь (г=0,49, р=0,03). Принимая во внимание тот факт, что ИМТ является косвенным проявлением синдрома инсулинорезистентности [Шестакова М.В., 2006] можно думать, что гипергликемия, инсулинорезистентность и активация неспецифического воспаления - звенья одного процесса. У пациентов без СД выявлена положительная корреляционная связь между возрастом и основными маркерами воспаления (возраст/СРБ - г = 0,62, р = 0,003; возраст/неоптерин - г = 0,47, р = 0,03; возраст/ИЛ-6 - г = 0,50, р = 0,02), а также между маркерами воспаления - СРБ и ИЛ-6 (г = 0,52, р = 0,01).

Таким образом, наличие у пациентов с ИМ сахарного диабета при уравнивании пациентов по полу и возрасту ассоциируется с более высоким уровнем маркеров воспаления - такими, как 8СБ40Ь, неоптерин и СРБ.

У больных с различным годовым прогнозом и наличием СД 2 типа установлено, что у пациентов с неблагоприятным прогнозом достоверно (р<0,05) выше значения уровней фибриногена - 5,5 (3,6-7,5) г/л, неоптерина- 23,7 (12,3639,80) нмоль/л и бСВ40Ь - 13,2 (7,85 - 20,40) нг/мл, по сравнению с группой пациентов с благоприятным исходом - 3,2 (2,70-5,80) г/л; 9,94 (6,14—27,14) нмоль/л и 3,77 (1,36- 9,30) нг/мл, соответственно.

Проведенный выше анализ среди больных без СД продемонстрировал менее значимые различия: в обеих группах выявили достоверно более высокие уровни глюкозы и неоптерина в группе с неблагоприятным исходом - 8,9 (6,9-11,0) ммоль/л и 15,74 (6,99-38,60) нмоль/л, соответственно, а в группе благоприятных исходов средний уровень глюкозы составил 7,12 (6,05-9,00), неоптерина - 8,98 (6,00-14,09). Кроме того, у пациентов без СД с благоприятными и неблагоприятными исходами выявлены статистически достоверные (р<0,05) различия между значениями глюкозы крови при поступлении в стационар (7,12 и 8,9 ммоль/л, соответственно) и концентрацией неоптерина (8,98 и 15,74 нмоль/л, соответственно).

Необходимо также отметить, что в настоящем исследовании выявлено различие в уровне зСЭ40Ь у пациентов с СД и без него в зависимости от прогноза (рис. 10).

нг/мл 16 14 12 10 8 6 4 2 0

р<0,05

X

[

1Л

СД

-1 благоприятный ' неблагоприятный

прогноз

без СД

Рисунок 10- Различия в значениях зСБ40Ь на 10-14-е сутки ИМ у пациентов с различным прогнозом при наличии и отсутствии СД

В то же время различия в концентрации неоптерина у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом регистрировались как у больных с диабетом, так и без него. Однако у пациентов с СД эти различия были более выражены (рис. 11). Данный факт может указывать на неспецифичность повышения уровня неоптерина, независимо от наличия у пациента сахарного диабета.

нмоль/л 30

25 20 15 10 5

□ благоприятный

неблагоприятный прогноз

шжш

— р<0,05 Т 0,05

р< шшш

■4- т

СД без СД

Рисунок 11- Различия в значениях неоптерина у пациентов на 10-14-е сутки ИМ с различным прогнозом при наличии и отсутствии СД

Таким образом, дополнительными критериями неблагоприятного прогноза после перенесенного ИМ могут выступить маркеры субклинического воспаления: неоптерин - для пациентов без СД; 5СБ40Ь и неоптерин - для больных с СД.

Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных ИМ, наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа с позиций мультифокального атеросклероза

Анализ различий в уровне биологических маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции продемонстрировал тенденцию к более высоким значениям изучаемых показателей у больных ИМ по мере увеличения степени тяжести МФА (табл. 8), в частности, такие изменения отмечены для концентраций неоптерина, СРБ, ФНО-а, №-ргоВЫР, БРве! и зСБ40Ь, обратную тенденцию имел уровень N0. Однако достоверных различий данная закономерность достигла только при анализе концентраций ИЛ-12 и фибриногена. Так, у пациентов 4-й группы (МФА со стенозами ЭКА более 50%) уровни ИЛ-12 и фибриногена были более чем в 1,5 раза выше, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом. В настоящем исследовании установлено, что концентрация ИЛ-12 имеет наиболее высокую степень различия у пациентов с изолированным поражением коронарного бассейна и пациентов с МФА.

Таблица 8 - Средние значения лабораторных показателей у больных ИМ в

зависимости от выраженности мультифокального атеросклероза

Лабораторные Изолир. КА КАиЭКА КАиЭКА КАиЭКА

показатели стеноз<30% стеноз 30-50% стеноз >50%

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Фибриноген, * 2,58 3,20 4,15 4,40 .

г/л (2,20-3,20) (2,80-4,35) (2,35-4,10) (2,90-4,65)

Неоптерин, 8,67 9,24 9,27 10,45

нмоль/л (6,74-11,00) (6,66-14,39) (6,95-9,80) (8,6-21,74)

СРБ, 8,29 11,45 10,90 13,40

мг/л (4,88-23,90) (6,53-19,50) (6,81-17,70) (6,65-19,3)

ФИО, 9,11 9,49 9,51 9,97

пг/мл (7,17-10,72) (7,24-11,41) (7,11-11,99) (7,81-13,61)

ИЛ-12, * 67,60(43,56- 97,26(66,59- 105,90(68,63- 113,90(87,10-

пг/мл 106,15) 113,30) 125,10) 189,20)

ИЛ-10 1,89 1,65 1,53 1,89

(1,41-2,71) (1,06-2,95) (1,06-2,27) (1,29-3,42)

ИЛ-8 6,04 2,66 3,44 4,22

(1,92-8,87) (1,80-4,70) (0,64-6,29) (1.92-6,36)

ИЛ-6 2,36 1,83 2,47 3,88

(1,15-5,68) (0,39-5,77) (0,17-5,05) (0,67-8,12)

ИЛ-1 0,90 1,17 1,09 1,06

(0,75-1,05) (0,78-1,39) (0,75-1,43) (0,69-1.47)

ЫТ-ргоВИР, 37,42 44,55 54,62 55,78

пг/мл (26,11-107,50) (20,29-79,24) (18,03-76,86) (36,43-126,50)

ЭРэеи 116,71 117,65 128,80 130,80

нг/мл (9,44-127,14) (3,42-199,80) (4,92-216,70) (10,08-247,40)

Фактор 53,00 51,75 49,58 57,1

Виллебранда, (46,20-62,60) (31,00-58,20) (37,00-57,60) (50,70-63,20)

ЕД/мл

N0, 26,40 25,54 24,20 23,30

мкмоль/л (18,20-59,90) (15,19-48,77) (0,01-59,50) (9,26-38,51)

Эндотелин-1, 0,85 0,70 0,70 0,81

фмоль/л (0,64-1,27) (0,49-1,30) (0,39-1,49) (0,45-1,32)

С040Ь, 4,85 4,97 4,37 6,75

нг/мл (2,57-7,94) (2,20-8,40) (1,84-10,42) (2,77-9,90)

Примечание: * - р 1-4=0,02

Анализ провоспалительного статуса у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом в зависимости от наличия СД показал, что при диабете у больных

ИМ с мультифокальным атеросклерозом проявляется тенденция (р>0,05) к повышению концентраций большинства анализируемых маркеров воспаления -фибриногена, СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6 и фактора Виллебранда, а также снижение уровня N0 по сравнению с больными без СД.

Достоверные различия выявлены в отношении концентрации ИЛ-12 (рис. 12): у больных СД в 4-й группе МФА уровень этого цитокина был достоверно выше по сравнению с пациентами с диабетом в 1+2-й группе. Таким образом, данный показатель ассоциирован, в первую очередь, со степенью тяжести мультифокального атеросклероза, что преимущественно справедливо по данным настоящего исследования для больных СД.

Рисунок 12 -Значения ИЛ-12 у больныхИММФАс наличием и отсутствием СД

Достоверно более высокий уровень эСВ40Ь (рис. 13) выявлен в группе выраженного МФА (4-я группа) при наличии СД по сравнению с больными без диабета.

Кроме того, достоверно более высокие концентрации неоптерина отмечены у больных без СД в 3-й группе МФА по сравнению с больными без диабета в группе с минимальными проявлениями мультифокального атеросклероза. Таким образом, повышение уровня неоптерина ассоциировано со степенью тяжести МФА и не зависит от наличия сахарного диабета.

нг/мл

/-71

10.

р=0,04

□ СД

'Т7?! Шбез СД

1+2-я

3-я

4-я Группы МФА

Рисунок 13 - Значения зСБ40Ь у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом с наличием и отсутствием СД

Итак, следует отметить, что наличие как СД, так и - в равной мере мультифокального атеросклероза, определяет уровень субклинического воспаления и повышенного тромбогенного потенциала, о чем свидетельствуют выявленные ассоциации СД с повышенными уровнями бСВ40Ь и №-ргоВЫР. Значение повышенной концентрации других маркеров, выявленное в настоящем исследовании, - ИЛ-12 и неоптерина - коррелирует со степенью тяжести МФА и не определяется наличием сахарного диабета. В то же время повышение уровня ИТ-ргоВКР является единственным маркером, связанным с наличием как СД, так и мультифокального атеросклероза.

Установлено, что у больных диабетом с неблагоприятным годовым прогнозом ассоциирован повышенный уровень зСБ40Ь, независимо от степени тяжести мультифокального атеросклероза, и только при выраженном атеросклеротическом поражении (4-я группа МФА) отмечено значение повышенного уровня триглицеридов. У больных без СД во всех группах МФА с неблагоприятным прогнозом выявлена его ассоциация с повышенной концентрацией ИЛ-12. Следует ошеппь роль СРБ как маркера неблагоприятного прогноза у больных без СД с минимальными проявлениями мультифокального атеросклероза.

Показано значение в оценке неблагоприятного прогноза у больных ИМ, сахарным диабетом и мультифокальным атеросклерозом показателя эСБДОЬ, у пациентов без диабета - ИЛ-12. Выявленная закономерность позволяет

предполагать, что повышение концентрации ИЛ-12 определяется выраженностью мультифокального атеросклероза, а не наличием сахарного диабета. Напротив, повышение уровня медиатора воспаления и тромбообразования - эС040Ь -выявило его важную роль в формировании неблагоприятного прогноза именно у больных с СД.

Оценка эффективности ЧКВ у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа

В настоящем исследовании ЧКВ по поводу индексного ИМ подверглись 45,46% больных с СД и 54,91% больных без СД. В группе СД без ЧКВ достоверно преобладали женщины, сравнение основных характеристик индексного ИМ не выявило различий в его локализации. Среди пациентов как с СД, так и без него, подвергнутых вмешательству на коронарных артериях, достоверно преобладали больные с явлениями СН I класса по КШф. СНII и III по КПНр достоверно чаще регистрировали у больных без ЧКВ, особенно при СД. СН IV по КПНр диагностировали одинаково часто во всех группах независимо от проведения эндоваскулярного вмешательства. Больные с СД без ЧКВ имели более высокий средний балл по шкале Т1М1 - 5,0, в сравнении с группой без СД и без ЧКВ - 4,0.

Анализ летальных исходов в период стационарного лечения показал их большую частоту (4,76%) среди больных СД без проведения ЧКВ по сравнению с 2,86% среди пациентов с проведенными ЧКВ, среди больных без диабета все летальные исходы (2,56%) отмечены в группе пациентов без проведения коронарного вмешательства.

При анализе исходов у больных в группах сравнения через 1 год от начала наблюдения отмечено достоверно большее количество комбинированных конечных точек (смерть, нефатальные ИМ и ОНМК, прогрессирование стенокардии, а также проведение экстренных реваскуляризаций) в группе больных с СД без проведения ЧКВ - 52,38%, по сравнению с 28,57% случаев в группе СД с выполненным ЧКВ. Достоверных различий по частоте проведения повторных ЧКВ выявлено не было, однако повторные вмешательства по поводу тромбоза (5,71%) или рестеноза (11,43%) стента чаще (р>0,05) выполняли у больных СД в сравнении с 1,05% и 3,68% - соответственно - у больных без диабета (табл. 9). Ангиопластику другого сосудистого сегмента (плановое вмешательство)

одинаково часто выполняли у больных с наличием и отсутствием СД. АКШ достоверно чаще проводили у больных без диабета в группе без ЧКВ. Анализ летальных исходов через 1 год от начала наблюдения показал, что все смерти больных с СД зарегистрированы в группе без проведения ЧКВ; у больных без СД и ЧКВ также зафиксировано 10,26% смертей по сравнению с 3,16% летальных исходов у больных, подвергшихся коронарному вмешательству.

Таблица 9 - Проведение ЧКВ и АКШ у больных ИМ с наличием и

отсутствием СД в течение 1 года от начала наблюдения

Вмешательства, п(%) с СД (п=77) без СД (п=346) Р

с ЧКВ (п=35) 1 без ЧКВ (п=42) 2 с ЧКВ (п=190) 3 без ЧКВ (п=156) '4

Экстренное ЧКВ: 1-тромбоз стента 2-рестеноз стента 2(5,71%) 4(11,43%) 0 0 5 (2,63%) 7 (3,68%) 0 0 >0,05 >0,05

Плановое ЧКВ (ангиопластика другой коронарной артерии) 4 (11,43%) 1 (2,38%) 22 (11,58%) 12 (7,69%) >0,05

АКШ 2 (5,71%) 1 (2,38%) 27 (14,21%) 25 (16,03%) 3-4=0,002* 2-4=0,04**

Примечания: * - СЫ-вциаге, ** - с поправкой Уагеэ

Таким образом, проведение ЧКВ у больных ИМ с СД оказывает существенное положительное влияние как на ближайший (госпитальный) период, так и на отдаленный (1 год) прогноз в отношении смертности, а также развития ККТ и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Причем благоприятное влияние ЧКВ на прогноз больных ИМ наиболее выражено именно у больных с СД, по сравнению с пациентами без диабета.

Однако следует отметить, что различный прогноз у больных в группах с проведенным ЧКВ и без него обусловлен не только самим фактом выполнения коронарного вмешательства, но и исходными различиями в клинико-анамнестических характеристиках этих групп. Так, больные, которые не подвергались ЧКВ, характеризовались как более тяжелая группа пациентов, что, безусловно, оказало влияние на формирование у них неблагоприятного прогноза.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой распространенности и значимом влиянии на прогноз больных инфарктом миокарда нарушений углеводного обмена (сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе), а также мультифокального атеросклероза. Кроме того, продемонстрирована целесообразность активной диагностической тактики для их своевременной диагностики у больных инфарктом миокарда. Выявленная роль субклинического воспаления как общего патогенетического звена в развитии атеросклероза, атеротромбоза (инфаркта миокарда) и нарушений углеводного обмена подтверждает взаимосвязь этих состояний и необходимость оценки провоспалительного статуса при стратификации риска у больных острым инфарктом миокарда.

ВЫВОДЫ

1. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ по данным анамнеза сахарный диабет 2 типа выявляется у 12,1% пациентов. Проведение в госпитальном периоде инфаркта миокарда перорального теста толерантности к глюкозе у больных с отсутствием в анамнезе нарушений углеводного обмена позволяет дополнительно диагностировать сахарный диабет в 20,8% случаев, нарушенную толерантность к глюкозе - в 34,4%.

2. Гипергликемия, выявляемая при поступлении в стационар у пациентов инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, независимо от наличия у них сахарного диабета 2 типа, ассоциируется с неблагоприятным краткосрочным (30-дневным) прогнозом, а у больных инфарктом миокарда без сахарного диабета - с неблагоприятным годовым прогнозом. При этом тощаковая гипергликемия не имеет прогностического значения у больных инфарктом миокарда независимо от наличия сахарного диабета. Гипогликемия, диагностированная на стационарном этапе лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т и сахарным диабетом 2 типа, является маркером неблагоприятного годового прогноза.

3. Нарушенная толерантность к глюкозе, как и сахарный диабет, в том числе, впервые выявленный на стационарном этапе лечения пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента БТ, ассоциируются с неблагоприятным годовым прогнозом при отсутствии достоверных различий в осложнениях госпитального периода.

"' 4. Гемодинамически значимые стенозы сонных артерий (50% и более) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ как проявление мультифокального атеросклероза выявляются у 29,6% пациентов, а стенозы 30% и более - у 47,3% больных. Наличие сахарного диабета повышает вероятность выявления мультифокального атеросклероза. Так, у пациентов инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом гемодинамически значимые стенозы сонных артерий диагностируются в 36,4% случаев, у пациентов без сахарного диабета - в 28,0% (р>0,05); стенозы сонных артерий 30% и более чаще выявляются у больных с сахарным диабетом - в 59,7% случаев, у пациентов без диабета - в 44,5% (р=0,01). Увеличение степени стенозирования сонных артерий повышает вероятность развития неблагоприятных исходов в течение года после инфаркта миокарда. Неблагоприятное влияние мультифокального атеросклероза на ранний и отдаленный прогноз больных инфарктом миокарда более выражено на фоне сахарного диабета 2 типа.

5. Неблагоприятный годовой прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ассоциируется с более высокими концентрациями маркеров субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции, оцененных на 10-14-е сутки от начала заболевания, по сравнению с пациентами благоприятного прогноза: у больных сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе - зСВ40Ь, у больных без нарушений углеводного обмена - СРБ, у всех пациентов независимо от наличия нарушений углеводного обмена- ИЛ-12 и неоптерином.

6. Субклиническое воспаление ассоциируется с неблагоприятными исходами инфаркта миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом. Повышение концентрации ИЛ-12 у больных инфарктом миокарда на 10-14-е сутки заболевания является маркером неблагоприятного годового прогноза, определяется выраженностью мультифокального атеросклероза и не зависит от наличия сахарного диабета; у пациентов с поражением сонных артерий 50% и более с наличием сахарного диабета повышенный уровень вОЮЬ, оцененный на 10-14-е сутки инфаркта миокарда, является маркером неблагоприятного годового прогноза.

7. Корреляционные связи между параметрами углеводного метаболизма и воспаления (у пациентов с сахарным диабетом уровень гликемии на 10-14 сутки коррелирует с уровнем неоптерина (г=0,60, р=0,02), уровень неоптерина с бСВ40Ь

(1=0,55, р=0,03), а также уровень неоптерина с СРБ (г=0,59, р=0,03)), указывают на патогенетическое единство этих процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной оценке раннего прогноза больных ИМ с подъемом сегмента 8Т необходимо учитывать уровень глюкозы крови при поступлении больного в стационар. Выявление у пациентов с СД гликемии при поступлении менее 7,0 ммсгаУл и выше 9,0 ммольУл, а у пациентов без СД - выше 9,0ммоль/л требует отнесения этих пациентов к группе высокого риска развшия госпитальной летальности.

2. У больных с СД необходимо активное выявление в течение суток эпизодов гипогликемии. Наличие таких эпизодов повышает риск развития нестабильной стенокардии и декомпенсации ХСН в течение 1 года.

3. Для выделения группы высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т независимо от наличия сахарного диабета целесообразно использовать модель, включающую уровень гликемии при поступлении в стационар, возраст, ЧСС при поступлении, класс острой СН по КППр и значение ФВ ЛЖ.

4. Для своевременной диагностики нарушений углеводного обмена, а, следовательно, и определения ближайшего и отдаленного прогноза у больных инфарктом миокарда целесообразно проведение перорального теста толерантности к глюкозе на 8-14-е сутки от начала заболевания.

5. У больных ИМ, особенно в сочетании с сахарным диабетом, на госпитальном этапе требуется активное выявление признаков мультифокального атеросклероза - скрининговая оценка поражения сонных артерий цветным дуплексным сканированием.

6. Для стратификации риска развития неблагоприятных исходов у больных ИМ целесообразна оценка провоспалительного статуса на 10-14-е сутки от начала заболевания с определением концентрации ИЛ-12, неоптерина и зС040Ь у больных сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе; ИЛ-12, СРБ - у больных без нарушений углеводного обмена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Особенности реабилитации и прогнозирование исходов при инфаркте миокарда, отягощенном нарушениями ритма / Н.И. Тарасов, В.Н. Каретникова, Е.В. Малахович и др. // Рос. кардиологический журн. - 2001. - № 3(29). - С. 10-13.

2. Динамика вариабельности ритма сердца в процессе тромболизиса у больных с острым инфарктом миокарда / О.Л. Барбараш, М.В. Сорокина, В.Н. Каретникова и др. // Вестн. аритмологии. - 2001. - № 22. - С. 41-43.

3. Особенности взаимосвязи маркеров аритмогенносги и психоэмоционального статуса у больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004.-№ 3. - С. 57-59.

4. Влияние системной тромболитической терапии альтеплазой и стрептокиназой на показатели функции эндотелия и прогноз пациентов с инфарктом миокардах подъемом сегмента ST / О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. СО РАМН. - 2007. - № 4. - С. 132-137.

5. Влияние тромболитической терапии на показатели функции эндотелия пациентов с инфарктом миокарда / О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др.//Кардиология. - 2007.-№ 10.- С. 54-58.

6. Клиническая значимость показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда / О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007.-№ 2. - С. 28-33.

7. Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом. Роль С040-лиганда / О.Л. Барбараш, A.B. Осокина, В.Н. Каретникова и др. // Медицина в Кузбассе. - 2010. - № 2. - С. 11-16.

8. Влияние сертралина на течение инфаркта миокарда и маркеры воспаления / О Л. Барбараш, Н.Б. Лебедева, В.Н. Каретникова и др. II Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2010,- №1.-С. 63-67.

9. Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма - важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда / В.Н. Каретникова, О.Л. Барбараш, Л.В. Квиткова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010.— № 2. -С. 33-37.

10. Роль С040-лиганда в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом / О.Л. Барбараш, A.B. Осокина, В.Н. Каретникова и др. // Цитокины и воспаление. -2010.-Т.9,№3.-С. 25-29.

Патенты

11. Способ раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма: пат. 2266042 Рос. Федерация: МПК А 61 В 5/0452, 5/02 / С.А. Берне, B.C. Старых, В.Н. Каретникова и др.; заявитель и патентообладатель С.А. Берне, B.C. Старых. - № 2004104577/14; заявл. 16.02.04; опубл. 20.12.2005, Бюл. № 35. - 6«.

Статьи в рецензируемых журналах

12. Инфаркт миокарда у женщин: особенности клиники и ведения больных / О.Л. Барбараш, Е.А. Якушева, В.Н. Каретникова и др. // Пробл. женского здоровья.

- 2007. -№ 1.- С. 39-47.

Материалы конференций

13. Эффективность низкомолекулярного гепарина фрагмина в комбинированной терапии Q-необразующего инфаркта миокарда / Н.И. Тарасов, В.Н. Каретникова, Ю.Г. Мелентьев и др. // Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии: материалы конф. - Томск, 2001. - С. 125-127.

14. Дисперсия интервала QT у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка / С.А. Берне, Н.И. Тарасов, В.Н. Каретникова и др. // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: материалы IV ежегод. конф. об-ва специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003. - С. 38-39.

15. Проаритмическая значимость показателей систолической и диастолической дисфункции миокарда у больных ИБС / О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова, A.B. Осокина и др. // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии, клинической иммунологии, медицинской генетики: сб. тез. науч. конф. - Киев-Луганск, 2006. - С. 252-258.

16. Провоспалительные маркеры у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа / В.Н. Каретникова, Н.Ю. Ардашова, A.B. Осокина и др. И Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2007. - С. 134.

17. Характер поражения коронарного русла и эффективность чрескожных инвазивных вмешательств на коронарных артериях у больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа / Л.С. Барбараш, A.A. Азаров, В.Н. Каретникова и др. Н Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. -Т.8, № 6, Приложение. - С. 194.

18. Предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом /Л.С. Барбараш, СЛ. Берне, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Т.8, № 6, Приложение. - С. 274.

19. Модель оценки годового прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с использованием ряда биохимических показателей / В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

- 2008. - Т.9, № 6, Приложение. - С. 284.

20. Первый опыт проведения регистра «Мультифокальный атеросклероз у пациентов с острым коронарным синдромом» в Кемеровском кардиологическом диспансере / О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т.9, № 6, Приложение. - С. 278.

21. Опыт проведения регистра «Рекорд» в Кемеровском кардиологическом диспансере / О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6). - С. 41.

22. Острый коронарный синдром у пациентов с сахарным диабетом. Эффективность инвазивных вмешательств на коронарных артериях / О.Л. Барбараш, A.A. Азаров, В.Н. Каретникова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008.-№ 7 (6), Прил. 1. - С. 41.

23. Влияние сахарного диабета на течение ИБС низкого риска / В.Н. Каретникова, С.А. Берне, O.E. Авраменко и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -№ 7 (6), Прил. 1. - С. 170.

24. Тендерные особенности провоспалительных реакций у пациентов с острым коронарным синдромом / O.JI. Барбараш, С.А. Берне, В.Н. Каретникова и др. // Проблемы женского здоровья и пути их решения: материалы II Всероссийской конф. - М., 2008. - С. 8-9.

25. Показатели эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза в оценке клинического течения инфаркта миокарда с элевацией ST / В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова,-К.С. Шафранская и др. // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Кемерово, 2008. - С. 85-86.

26. Клинико-прогностическая значимость «плейотропных» эффектов альтеплазы у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / С.С. Тукиш, В.В. Кашталап, К.С. Шафранская и др. // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. -Кемерово, 2008. - С. 180-181.

27. Модель оценки отдаленного исхода у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / В.В. Кашталап, К.С. Шафранская, В.Н. Каретникова и др. // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Кемерово, 2008. - С. 84-85.

28. Провоспалительные факторы при остром коронарном синдроме и сахарном диабете / О.Л. Барбараш, O.E. Авраменко, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сб. науч. работ, посвященных 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. - Барнаул, 2008. - С. 7.

29. Особенности больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом / С.А. Берне, В.Н. Каретникова, A.B. Осокина И др. // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сб. науч. работ, посвященный 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. - Барнаул, 2008. - С. 47.

30. Наш первый опыт проведения регистра «Мультифокальный атеросклероз у пациентов с острым коронарным синдромом» / О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XV науч.-практ. конф. - Тюмень, 2008. - С. 7-8.

31. Модель оценки годового прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с использованием показателей неспецифических адаптивных реакций / В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докладов XV науч.-практ. конф. - Тюмень, 2008. - С. 58-59.

32. Предварительные итоги проведения регистра «Рекорд» в Кемеровском кардиологическом диспансере / О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова и др. // Сибирский медицинский журн. - 2008. - Т.23, № 2. - С, 104.

33. Наш опыт использования регистра «Рекорд» в Кемеровском кардиологическом центре / О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова и др. // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 214-215.

34. Клинико-функциональные особенности больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / В.Н. Каретникова, A.B. Осокина, Ю.А.

Беленькова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8 (6), Прил. 1.-С. 164.

35. Оценка годового прогноза пациентов с коронарным шунтированием и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом / К.С. Шафранская. O.JI. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. II Вестн. Кузбасского научного центра. - 2009. -Вып. № 9. - С. 46-47.

36. Прогностическая значимость мозгового натрийуретического пептида в оценке течения инфаркта миокарда / E.H. Усольцева, O.JI. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Сердечная недостаточность 2009: материалы Всерос. конгресса - М., 2009. - С. 29.

37. Роль факторов воспаления в оценке прогноза пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа / В.Н. Каретникова, A.B. Осокина, O.E. Авраменко и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2010. - Вып. № 11. -С. 118.

38. Значение мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании развития сосудистых событий у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е.Н Усольцева, O.JI. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2010. - Вып. №11.- С. 163-164.

39. Нарушения углеводного обмена при инфаркте миокарда / Ю.А. Беленькова, В.Н. Каретникова, Т.С. Ельцова и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2010.-Выл.№ 12.-С. 131-132.

40. Маркеры неблагоприятного прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST и нарушением углеводного обмена / A.B. Осокина, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Человек и лекарство: сб. тез. докл. XVII Российского нац. конгресса. - М., 2010. - С. 211.

41. Нарушенная толерантность к глюкозе как маркер неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом ST / В.Н. Каретникова, Н.Г. Никонорова, В.В. Кашталап и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл.XVII науч.-практ. конф.-Тюмень, 2010.-С. 131.

42. Роль постпрандиальной гипергликемии в прогнозе больных инфарктом миокарда с подъемом ST без нарушений углеводного обмена / В.Н. Каретникова, Н.Г. Никонорова, A.B. Осокина и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XVII науч.-практ. конф. - Тюмень, 2010. - С. 131.

43. Прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида в оценке тяжести и прогноза течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / E.H. Усольцева, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XVII науч.-практ. конф. - Тюмень, 2010. - С. 269.

44. Лечение депрессии у больных инфарктом миокарда и маркеры воспаления / Н.Ю. Ардашова, Н.Б. Лебедева, В.Н. Каретникова и др. II Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XVII науч.-практ. конф. - Тюмень, 2010. - С. 19.

45. Выявление нарушений углеводного обмена при инфаркте миокарда -значимый маркер отдаленного прогноза / Ю.А. Беленькова, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 25-26.

46. Влияние приверженности к медикаментозному лечению на отдаленный прогноз у пациентов после инфаркта миокарда с учетом провоспалктельного статуса / М.В. Зыков, O.JI. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ, конф. - СПб., 2010. - С. 78-79.

47. Анализ влияния различных видов реперфузии миокарда на уровень мозгового натрийуретического пептида у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / E.H. Усольцева, ОЛ. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 238-239.

Список сокращений

АГ - артериальня гипертония ОХ - общий холестерин

АКШ - аорто-коронарное ПГТТ - пероральный

шунтирование глюкозотолерантный тест

БАП - баллонная ангиопластика CA - сонная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца СД - сахарный диабет

ИЛ - интерлейкин СРБ - С-реактивный белок

ИМ - инфаркт миокарда ТГ - триглицериды

ИМТ - индекс массы тела ТИМ - толщина комплекса

интима-медиа

ИР - инсулинорезистентность ТЛТ - тромболитическая терапия

ИРИ - иммунореактивный инсулин ФВ - фракция выброса

КА - коронарный атеросклероз ХИГМ - хроническая ишемия

головного мозга

КАГ - коронарная ангиография ХСЛПВП - холестерин липопротеидов

высокой плотности

ККТ - комбинированные конечные ХСЛПНП - холестерин липопротеидов

точки низкой плотности

ЛЖ - левый желудочек ХСН - хроническая сердечная

недостаточность

МФА - мультифокальный цдс - цветное дуплексное

атеросклероз сканирование

НТГ - нарушенная толерантность к 4KB - чрескожное коронарное

глюкозе вмешательство

НУО - нарушения углеводного ЭКА - экстракраниальный

обмена атеросклероз

ОБ - окружность бедер ЭКГ - электрокардиограмма

ОКС - острый коронарный синдром ЭХОКГ - эхокардиография

ОТ - окружность талии

Подписано в печать 02.07.2010. Тираж 100 экз. Формат 21х30'/г. Условных печатных листов 2,7. Печать трафаретная.

Отсчящно рсдмциоино-ндатсльекмм отделом ГОУВПО КсыГМА Росщ>ава 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http: //www. k«msma. ru/rio/

Актуальность темы. В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания являются причиной 43,3% случаев инвалидности и более 55% всех случаев смерти. При этом атеротромбоз как причина развития острых форм ИБС - инфаркта миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии, является причиной летальных исходов в 30% случаев [20]. Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента 8Т продолжает ассоциироваться с высокой вероятностью развития госпитальных и постгоспитальных осложнений [55]. В среднем 19-23% больных с острым ИМ страдают сахарным диабетом (СД) 2 типа [65, 203]. Однако у значительной части пациентов, у которых нарушения толерантности к глюкозе при ОКС достигают диагностического уровня СД, этот диагноз ставится впервые. Таким образом, общая доля больных с ранее и впервые выявленным СД среди пациентов с ОКС может достигать 45-53%, а с нарушенной толерантностью к глюкозе — 20-36% [174]. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в остром периоде ИМ, сохраняется в течение нескольких лет [162].

Точная стратификация риска имеет очень большое значение для определения тактики ведения пациентов ИМ, в том числе с наличием СД, и во многом определяет прогноз этой категории больных. Высокие показатели госпитальной летальности и последующей смертности в ряде случаев являются следствием недоучета важных составляющих прогноза больных острым ИМ. В качестве таких факторов, оказывающих значимое влияние на течение постинфарктного периода, могут выступать нарушения углеводного обмена [209]. Имеющиеся данные о высокой значимости этих нарушений для формирования прогноза больных ИМ [11] делают необходимыми их своевременную диагностику, коррекцию и обязательный учет в комплексной оценке риска развития неблагоприятных исходов.

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные с СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин [273]. Использование современных высокоэффективных методов профилактики и лечения не сопровождается ожидаемым значительным снижением заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе и при СД. Данный факт является основанием к пересмотру значимости традиционных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых катастроф. Проведенные в последние годы исследования, в частности, исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [277], позволяют думать, что в качестве таких факторов могут выступать процессы субклинического воспаления, формирующие нестабильные атеросклеротические бляшки и способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Роль воспаления и дисфункции эндотелия в атерогенезе, развитии ОКС, а также патогенезе СД отмечена многими авторами [48, 94, 309]. Однако поиск маркеров воспаления, наиболее значимых для оценки риска развития неблагоприятного прогноза у больных ИМ, активно продолжается.

Роль мультифокального атеросклероза в прогнозе больных ИМ активно обсуждается в настоящее время [202]. Учитывая общие звенья патогенеза атеросклероза и сахарного диабета, одними из которых могут явиться субклиническое воспаление и дисфункция эндотелия, можно предположить наличие ассоциаций между нарушениями углеводного обмена и мультифокальным поражением. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости мультифокального атеросклероза у пациентов с ОКС в сочетании с СД, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у данной категории больных.

Таким образом, можно предположить, что учет таких факторов, как нарушения углеводного обмена, мультифокальный атеросклероз с оценкой провоспалительного статуса, позволит повысить эффективность прогнозирования у больных острым ИМ с подъемом сегмента ЭТ.

Цель исследования: определить клинические и лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления различных проявлений нарушений углеводного обмена у пациентов с инфарктом миокарда. Уточнить роль гипергликемии при поступлении в стационар, тощаковой гипергликемии и эпизодов гипогликемии в оценке прогноза больных ИМ с подъемом сегмента БТ, наличием и отсутствием СД 2 типа.

2. Определить клиническую и прогностическую значимость нарушенной толерантности к глюкозе у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

3. Оценить частоту, выраженность, клиническую и прогностическую ценность выявления мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в сочетании с СД 2 типа.

4. Оценить роль субклинического неспецифического воспаления и дисфункции эндотелия в реализации неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т в сочетании с нарушениями углеводного обмена.

5. Оценить клиническую и прогностическую ценность маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов с инфарктом миокарда и различными проявлениями мультифокального атеросклероза в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена.

Научная новизна

Продемонстрирована высокая частота - 55,2% случаев — выявления ранее не диагностированных нарушений углеводного обмена у больных острым инфарктом миокарда.

Доказано для пациентов с СД 2 типа неблагоприятное влияние гипергликемии при поступлении в стационар менее 7,0 ммоль/л и выше 9,0 ммоль/л, а для пациентов без СД — выше 9,0 ммоль/л в формировании раннего прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ. Для пациентов с СД выявлена И-образная зависимость, а для пациентов без СД -прямая линейная зависимость между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью при ИМ с подъемом сегмента 8Т.

Оценена роль эпизодов гипогликемии у больных ИМ с сахарным диабетом как маркера тяжелого течения заболевания и неблагоприятного отдаленного прогноза.

Доказано, что пациенты с НТГ имеют такой же неблагоприятный прогноз течения постинфарктного периода, как и пациенты с СД, одним из механизмов реализации которого являются процессы субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.

Выявлена ассоциация СД с мультифокальным атеросклерозом у больных ИМ и доказано, что негативное влияние СД на прогноз больных ИМ возрастает по мере увеличения тяжести мультифокального поражения артерий. Дана оценка провоспалительного статуса больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом в зависимости от наличия СД. Определена роль повышенного уровня ИЛ-12 на 10-14-е сутки инфаркта миокарда как маркера неблагоприятного годового прогноза у больных мультифокальным атеросклерозом и повышенной концентрации С040Ь - у больных сахарным диабетом.

Определены маркеры воспаления, оценка которых на 10-14-е сутки от начала развития ИМ позволяет определить группу высокого риска развития неблагоприятных исходов в течение 1 года. Для пациентов с СД и НТГ наибольшей прогностической значимостью обладает концентрация эСВ40Ь, для пациентов без нарушений углеводного обмена - СРБ. Для пациентов ИМ независимо от наличия нарушений углеводного обмена высокой прогностической ценностью обладают высокие концентрации ИЛ-12 и неоптерина.

Практическая значимость

В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы больных повышенного риска развития неблагоприятных сердечнососудистых событий в раннем (30 дней) и отдаленном (1 год) периодах после ИМ с подъемом сегмента БТ с учетом наличия нарушений углеводного обмена. Доказано многофакторное влияние НТГ на формирование прогноза у больных ИМ, а также необходимость ранней - госпитальной диагностики нарушений углеводного обмена при ИМ.

Предложена модель оценки риска неблагоприятных исходов в течение 30 дней от развития ИМ, включающая возраст, ЧСС и уровень гликемии при поступлении в стационар, класс острой СН по КПНр и значение ФВ ЛЖ. Операционные характеристики модели: значения показателя С-статистика 0,86 (0,81 — 0,91) их2 - 71,9 - свидетельствуют о ее прогностической эффективности и репрезентативности.

Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с ИМ для выявления мультифокального атеросклероза как фактора, отягощающего течение ИМ и его прогноз.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2008), XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), Всероссийском конгрессе «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Положения, выносимые на защиту

1. Своевременное активное выявление нарушений углеводного обмена у пациентов с ИМ, включающее оценку не только тощаковой гликемии, но и гипергликемии при поступлении, эпизодов гипогликемии, а также результатов перорального теста толерантности к глюкозе, позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета.

2. Стенозы сонных артерий более 50% выявляются у 1/3 больных ИМ с подъемом сегмента 8Т, наличие сахарного диабета повышает вероятность их выявления. Увеличение степени выраженности мультифокального атеросклероза, наряду с выявлением сахарного диабета могут быть использованы как критерии неблагоприятного прогноза.

3. Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции ответственна за развитие последующих сердечнососудистых событий и является реализующим механизмом влияния на отделенный прогноз мультифокального атеросклероза и сахарного диабета. Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.

229 ВЫВОДЫ

1. При ИМ с подъемом сегмента БТ по данным анамнеза СД выявляется у 12,1% пациентов. Проведение в госпитальном периоде ИМ пероральыого теста толерантности к глюкозе у больных с отсутствием в анамнезе нарушений углеводного обмена позволяет дополнительно диагностировать СД в 20,8% случаев, нарушенную толерантность к глюкозе - в 34,4%.

2. Гипергликемия, выявляемая при поступлении в стационар у пациентов ИМ с подъемом сегмента БТ, независимо от наличия у них сахарного диабета 2 типа, ассоциируется с неблагоприятным краткосрочным (30-дневным) прогнозом, а у больных ИМ без СД - с неблагоприятным годовым прогнозом. При этом тощаковая гипергликемия не имеет прогностического значения у больных ИМ независимо от наличия СД. Гипогликемия, диагностированная на стационарном этапе лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ и сахарным диабетом 2 типа, является маркером неблагоприятного годового прогноза.

3. Нарушенная толерантность к глюкозе, как и СД, в том числе, впервые выявленный на стационарном этапе лечения пациентов с ИМ и подъемом сегмента БТ, ассоциируются с неблагоприятным годовым прогнозом при отсутствии достоверных различий в осложнениях госпитального периода.

4. Гемодинамически значимые стенозы сонных артерий (50% и более) при ИМ с подъемом сегмента 8Т как проявление МФА выявляются у 29,6% пациентов, а стенозы 30% и более - у 47,3% больных. Наличие СД повышает вероятность выявления МФА. Так, у пациентов ИМ в сочетании с СД гемодинамически значимые стенозы сонных артерий диагностируются в 36,4% случаев, у пациентов без СД - в 28,0% (р>0,05); стенозы сонных артерий 30% и более чаще выявляются у больных с СД - в 59,7% случаев, у пациентов без СД - в 44,5% (р—0,01). Увеличение степени стенозирования сонных артерий повышает вероятность развития неблагоприятных исходов в течение года после ИМ. Неблагоприятное влияние мультифокального, атеросклероза на ранний * и- отдаленный прогноз больных инфарктом миокарда более выражено на фоне сахарного диабета 2 типа.

5. Неблагоприятный годовой прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ассоциируется с более высокими концентрациями маркеров субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции, по сравнению с пациентами благоприятного прогноза, оцененных на 10-14-е сутки от начала заболевания: у больных сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе — эС040Ь, у больных без нарушений углеводного обмена - СРБ, у всех пациентов независимо от наличия нарушений углеводного обмена - ИЛ-12 и неоптерином.

6. Высокая активность субклинического воспаления ассоциируется с неблагоприятными исходами ИМ у больных с МФА. Повышение концентрации ИЛ-12 у больных инфарктом миокарда на-10-14 сутки заболевания является маркером неблагоприятного годового прогноза, определяется выраженностью мультифокального атеросклероза и не зависит от наличия СД; у пациентов с поражением сонных артерий 50% и более с наличием СД повышенный уровень зСБ40Ь, оцененный на 10-14-е сутки ИМ, является маркером неблагоприятного годового прогноза.

7. Корреляционные связи между параметрами углеводного метаболизма и воспаления (у пациентов с СД уровень гликемии на 10-14 сутки коррелирует с уровнем неоптерина (г=0,60, р=0,02), уровень неоптерина с эС040Ь (г=0,55, р=0,03), а также уровень неоптерина с СРБ (г=0,59, р=0,03)), указывают на патогенетическое единство этих процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной оценке раннего прогноза больных ИМ с подъемом сегмента БТ необходимо учитывать уровень глюкозы крови при поступлении больного в стационар, а также уровень гликемии, натощак независимо от наличия сахарного диабета. Выявление у пациентов с СД, гликемии при поступлении менее 7,0 ммоль/л и выше 9,0 ммоль/л, а у пациентов без СД — выше 9,0 ммоль/л требует отнесения пациентов к группе высокого риска развития госпитальной летальности.

2. У больных с СД необходимо активное выявление в течение суток эпизодов гипогликемии. Наличие таких эпизодов повышает риск развития нестабильной стенокардии и декомпенсации ХСН в течение 1 года.

3. Для выделения группы высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т независимо от наличия сахарного диабета целесообразно использовать модель, включающую уровень гликемии при поступлении в стационар, возраст, ЧСС при поступлении, класс острой СН по КННр и значение ФВ ЛЖ.

4. Для своевременной диагностики нарушений углеводного обмена, а, следовательно, и определения ближайшего и отдаленного прогноза у больных инфарктом миокарда целесообразно проведение перорального теста толерантности к глюкозе на 8-14-е сутки от начала заболевания.

5. У больных ИМ, особенно в сочетании с сахарным диабетом, на госпитальном этапе требуется активное выявление признаков мультифокального атеросклероза — скрининговая оценка поражения сонных артерий цветным дуплексным сканированием.

6. Для стратификации риска развития неблагоприятных исходов у больных ИМ целесообразна оценка провоспалительного статуса на 10-14-е сутки» от начала заболевания с определением концентрации ИЛ-12, неоптерина и бСВ40Ь - у больных сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе; ИЛ-12, СРБ - у больных без нарушений углеводного обмена.