Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на лимфатическое русло сердца и перикарда при перикардитах

На правах рукописи О0500а^о/ У

Чумакова Наталья Сергеевна

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ЛИМФАТИЧЕСКОЕ РУСЛО СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ

14.01.05 - Кардиология 14.03.01 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 Ш 20(2

Оренбург-2011

005009387

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Иванов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Чемезов Сергей Всеволодович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Либис Роман Аронович

доктор медицинских наук, Акаемова Ольга Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « Л/ » дл^? 2012 г. в -/¿? °° часов

на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (460000, г. Оренбург, Парковый проспект, д. 7).

Автореферат разослан « "/У » ^л/2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из актуальных вопросов кардиологии является изучение поражений перикарда. Это обусловлено увеличением регистрации случаев данной патологии, трудностью диагностики и плохим прогнозом (Мареев В.Ю., 1996; Гогин Е.Е., 2001).

Основное место в поражениях перикарда принадлежит воспалительным заболеваниям - перикардитам, которые, по данным литературы, на аутопсиях регистрируются в 2-7% случаев и часто не диагностируются при жизни. Широкое внедрение в практику ультразвуковых и томографических методов исследования позволяет выявлять патологические изменения и прослеживать динамику процесса в перикарде (Венгеров Б.Б., 1990; Тюрин Е.И., Литвинов П.Д., 1991; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003).

Лимфатическая система играет важную роль в компенсации различных патологических процессов сердца и перикарда (Бородин Ю.И. и соавт., 1990). Накопление перикардиального выпота различного характера, обусловливает ее активное функционирование, так как жизнеспособность и нормальная функция органов зависят не только от притока к ним артериальной крови, но и от своевременного удаления продуктов метаболизма, что обеспечивается согласованной деятельностью венозного и лимфатического русел, образующих единую дренажную систему (Куприянов В.В., 1969; ЗербиноД.Д., 1974; Калачев Г.А., Пашкова Л.И., 1980; Бородин Ю.И., Сапин М.Р., 1990; Карповский А.Б., 1991). В многочисленных исследованиях, посвященных морфологии лимфатических сосудов сердца при различных патологических состояниях, в недостаточной степени отражены аспекты изменений лимфатического русла сердца и перикарда в условиях воспаления и развития спаечного процесса в полости перикарда, что в определенной степени связано с отсутствием эффективных способов визуализации лимфатических сосудов в колористически инертной ткани перикарда (Соколов В.В., Каплунова O.A., 2000).

Актуальность этой проблемы имеет большое научно-практическое значение в связи с возможностью разработки новых

3

методов лечения перикардитов, направленных на активизацию лимфатического русла сердца и перикарда. В этом отношении представляют определенный интерес ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), широко применяющиеся для лечения сердечной недостаточности различной этиологии, в том числе и при поражениях перикарда (Беленков Ю.Н. и соавт., 2001; Иванов K.M., 2004). Известно действие ИАПФ на эндотелиальную дисфункцию кровеносных сосудов, в том числе и на уровне микроциркуляторного русла (Furchgott R.F., 1980). Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии ИАПФ на лимфатическую систему, которая имеет сходную с кровеносной эндотелиальную основу сосудов. Также определенное значение может иметь влияние ИАПФ на активность тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, связанной непосредственно с перикардом (Wen S.J., 1992; Sun Y., Weber К.Т., 1996; Ou R. et al., 1996).

Цель исследования

Выявить закономерности морфологических изменений лимфатического русла сердца и перикарда при перикардитах и определить влияние на него ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в клинике и эксперименте.

Задачи исследования

1. На секционном материале установить характер морфологических изменений лимфатического русла перикарда при острых и хронических перикардитах.

2. Изучить состояние лимфатического русла разных отделов сердца и перикарда при экспериментальном перикардите.

3. Установить характер морфологических изменений лимфатического русла сердца и перикарда при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в лечении экспериментального перикардита.

4. Сравнить эффективность различных групп ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в комбинированной терапии перикардитов, осложненных сердечной недостаточностью.

Научная новизна

Впервые для выявления лимфатических сосудов в перикарде при исследовании секционного материала использован модифицированный метод Магнуса. Показано увеличение средней суммарной длины лимфатических сосудов на единицу площади перикарда при острых перикардитах в сравнении с хроническими перикардитами.

При экспериментальном перикардите с увеличением его длительности происходит перестройка лимфатического русла с уменьшением количества лимфатических капилляров в перикарде и миокарде.

При использовании каптоприла в лечении экспериментального перикардита активируется лимфатическое русло сердца и перикарда с увеличением среднего количества лимфатических сосудов и капилляров. Впервые доказано в эксперименте влияние каптоприла на уменьшение спаечного процесса в полости перикарда.

Выявлена однонаправленность изменений клинических и гемодинамических показателей с уменьшением тяжести сердечной недостаточности и объема экссудата в полости перикарда при сравнительном использовании каптоприла и эналаприла малеата в комплексной терапии больных хроническими перикардитами. Впервые продемонстрирована большая эффективность каптоприла по сравнению с эналаприла малеатом в уменьшении выраженности адгезивных процессов в перикарде.

Научно-практическое значение

Полученные результаты свидетельствуют о наличии структурных изменений лимфатического русла миокарда и перикарда при различных клинико-морфологических формах поражений перикарда, дополняют современные представления о роли лимфатической системы в развитии острых и хронических перикардитов, что имеет существенное значение для кардиологии и клинической анатомии.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования обосновывают возможность использования в комплексной терапии перикардитов ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента с целью активизации лимфатического русла сердца и перикарда и уменьшения процессов адгезии в перикардиальной полости.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При острых и хронических перикардитах имеются выраженные морфологические изменения лимфатического русла, проявляющиеся увеличением средней суммарной длины лимфатических сосудов на единицу площади перикарда.

2. Экспериментальный перикардит сопровождается изменением морфологических характеристик лимфатического русла сердца и перикарда.

3. Применение каптоприла в условиях экспериментального перикардита уменьшает развитие спаечного процесса и приводит к перестройке лимфатического русла перикарда и миокарда.

4. В комплексном лечении хронических перикардитов обосновано применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006), VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2006), II областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), VI Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов Российской Федерации (Саратов, 2009), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в 21 веке» (Оренбург, 2009), X Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010), IV Съезде лимфологов России с международным участием (Москва, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 234 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 247 источников, в том числе 148 работ отечественных и 99 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 фотографиями, 15 таблицами, 48 диаграммами и 1 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационное исследование состоит из 3 разделов: клинико-анатомического, экспериментально-морфологического и клинического.

В клинико-анатомический разделе материалом для исследования послужили 154 участка различных отделов перикарда, взятых при секционном исследовании 25 умерших больных. Основную группу составили умершие больные с острыми и хроническими вторичными перикардитами различной этиологии (10 человек). Группы сравнения составили 5 умерших больных без патологии сердца и перикарда (первая группа сравнения) и 10 умерших больных с аналогичной этиологией основного заболевания, без поражения перикарда (вторая группа сравнения).

Изучены фрагменты секционного материала суправитальной ткани перикарда в 7 стандартных участках - в проекции поперечного, косого синусов, средней трети передней и задней стенок обоих желудочков и в области верхушки сердца. Были использованы анатомические методы (измерение и взвешивание сердца, определение объема и характера жидкости в полости перикарда). Для изучения лимфатических сосудов перикарда был использован модифицированный метод Магнуса, в котором наряду с заполнением просвета лимфатических сосудов кислородом выполняется дополнительное окрашивание наружной поверхности сосудистой стенки красителем - синим Эванса (Патент на изобретение №2269778 РФ. Авторы: Ким В.И., Каган И.И., Адегамов Ш.М., Ховрин Д.В., Чумакова Н.С., 2006), микрофотографирование

7

влажных препаратов перикарда, морфометрия лимфатических сосудов.

В экспериментально-морфологическом разделе на 20

животных была создана модель экспериментального асептического перикардита по методике Г.Д. Мыш, Л.М. Непомнящих (1980) путем введения порошкообразного талька (0,1-0,2 г) в полость перикарда под наркозом с искусственной вентиляцией легких.

Животных выводили из эксперимента на 14 и 28 сутки (по 10 собак) введением летальной дозы наркозного средства (табл. 1).

Таблица 1

Распределение подопытных животных по срокам наблюдения

Сроки выведения из эксперимента (сут)

Группы животных без каптоприла | с каптоприлом Всего

14 28 14 28

(1-я группа) (2-я группа) (3-я группа) (4-я группа)

Основная 5 5 - - 10

5 5 10

Контрольная - - - - 5

Итого 5 5 5 5 25

Половина животных (10 собак) с экспериментальным перикардитом получала лечение каптоприлом в дозировке 0,5 мг на 1 кг массы тела в 3 приема в сутки, 10 собак лечения не получали. Контрольную группу составили 5 здоровых интактных собак.

Были использованы анатомические методы (измерение и взвешивание сердца, определение объема и характера жидкости в полости перикарда), макромикроскопическое исследование и препарирование, паренхиматозная инъекция лимфатического русла, гистотопографический метод, морфометрия с расчетом показателей среднего диаметра лимфатических капилляров и сосудов и среднего количества лимфатических капилляров и сосудов на единицу площади (1 мм2) сердца и перикарда. Для измерения площади распространения облитерации в полости перикарда у собак с

экспериментальным перикардитом использовали метод палетки. Для морфометрии лимфатического капиллярного и сосудистого русла применяли окулярную сетку микроскопа с ценой деления 0,5 мм. Калибровку окулярной сетки производили с помощью объект-микрометра ОМ-2 № 01699. Кроме этого, использовали микрофотографии гистологических препаратов сердца и перикарда и стандартной метки известного диаметра, полученные при помощи цифровой камеры для микроскопа DCM310 (USB2.0) ЗМ pixels. Обработка цифрового материала микрофотографий при помощи программы CorelDraw Х5.

В клиническом разделе было проведено обследование и лечение 26 больных хроническим перикардитом, подтвержденным эхокардиографическим исследованием. У всех больных выполняли общеклиническое и лабораторное обследование. Определяли наличие клинических признаков сердечной недостаточности с использованием классификации ОССН (2009) и шкалы оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности (модификация В.Ю. Мареева, 2000). ЭКГ регистрировали на многоканальном электрокардиографе с электронной версией «Fukuda Denshi ЕСР - 410» (Япония). Для определения структурных изменений сердца и сосудов, показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, оценки степени облитерации перикардиальной полости и ширины эхонегативного пространства проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое на аппарате «Philips EnVisor» (США). Использовали М-, В-, импульсно-волновой и непрерывный допплеровский режимы по общепринятой методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; BraunwaldE., Saunders W.B., 1998). Больные были разделены на 2 группы. Первую группу (сравнения) составили больные хроническими перикардитами без признаков сердечной недостаточности. Вторую группу (основную) составили 18 больных, имеющих сердечную недостаточность различной степени тяжести. Основная группа была разделена на 2 подгруппы, рандомизированные по полу и возрасту, в которых на фоне унифицированного лечения хронических перикардитов нестероидными противовоспалительными

препаратами, гормонами, для лечения сердечной недостаточности

использовались ИАПФ. В первой подгруппе каптоприл в среднесуточной дозировке 37,5 мг, во второй подгруппе - эналаприла малеат в среднесуточной дозировке 10 мг. Эффективность терапии оценивалась после месячного курса по динамике показателей клинических и инструментальных методов исследования.

Для статистической обработки количественных данных были использованы непараметрические методы (двухвыборочный критерий Уитни, критерий знаков). Компьютерная обработка количественных данных была проведена с помощью пакета прикладных статистических программ Microsoft Office Exel 2003 (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Лапач С.Н. и соавт., 2000).

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании секционного материала с использованием модифицированного метода Магнуса в группе больных острыми перикардитами средняя суммарная длина функционирующих лимфатических сосудов на единицу площади перикарда составляла 0,69±0,02 мм/мм2 и была больше на 72,5% (р<0,05), чем в первой группе сравнения у больных без патологии сердца и перикарда и на 27,8% больше (р<0,05), чем во второй группе сравнения у больных с гнойно-септическими заболеваниями без поражения перикарда, в которой данный показатель составил 0,54±0,02 мм/мм2 (фото № 1).

В группе больных хроническими перикардитами величина средней суммарной длины функционирующих лимфатических сосудов на единицу площади перикарда была значительно ниже, чем при острых перикардитах (р<0,05) и составляла 0,43±0,02 мм/мм2. При этом она была на 14% меньше (р>0,05), чем во второй группе сравнения у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), где данный показатель составлял 0,50±0,02 мм/мм2 и на 7,5% больше (р>0,05), чем в первой группе сравнения у больных без патологии сердца и перикарда.

Распределение величин средней суммарной длины лимфатических сосудов в зависимости от участка перикарда при острых и хронических перикардитах показало, что максимальные значения показателя были в области поперечного и косого синусов, минимальные - в области верхушки сердца (диаграмма 1,2).

Кровеносные и лимфатические сосуды перикарда в области поперечного синуса. Суправитальная окраска модифицированным методом Магнуса. Микрофото. Увеличение х16. А-вена малого калибра, Б-лимфатический сосуд.

Диаграмма 1

Сравнительная характеристика величин средней суммарной длины функционирующих лимфатических сосудов на единицу площади (1 мм2) перикарда при острых перикардитах и в группах сравнения

поперечный синус

и синус передняя стенка передняя стенка задняя стенка задняя стенка верхушка

левого желудочка прав ого желудочка лев ого желудочка прав ого желудочка

□ 1-я группа сравнения в 2-я группа сравнения (гнойно-септические заболевания) □ основная группа (острый перикардит)

И

Сравнительная характеристика величин средней суммарной длины функционирующих лимфатических сосудов на единицу площади (1 мм2) перикарда при хронических перикардитах и в группах сравнения

мм

0,70-----------

[

0.60 0.50 0.40

I

0,30 0,20 0.10

0.00 .....

□ 1-я группа сравнения в 2-я группа сравнения (хроническая ИБС) □ основная группа (хронический перикардит)

I

При этом, в группе больных с острыми перикардитами во всех участках значения превышали показатели, выявленные при хронических перикардитах (р<0,05). Так, значение исследуемого показателя в области поперечного синуса составляло при остром перикардите 0,78±0,06 мм/мм2, при хроническом - 0,58±0,04 мм/мм2, в области косого синуса - при остром перикардите - 0,87±0,10 мм/мм2, при хроническом - 0,60±0,03 мм/мм2. Таким образом, более активное состояние лимфатической системы перикарда с увеличением количества функционирующих лимфатических сосудов характерно для острых перикардитов, при хронических перикардитах морфологические изменения в лимфатическом русле перикарда минимальны.

При создании модели экспериментального перикардита между эпикардом и перикардом имелись многочисленные спайки, особенно выраженные в области правого предсердия, передней, боковой и задней поверхностей правого желудочка с нарастанием площади облитерации к 28 дню эксперимента (диаграмма 3).

косой синус передняя стенка передняя стенка задняя стенка задняя стенка верхушка левого желудочка правого левого желудсмка правого желудочка желудемка

Площадь облитерации полости перикарда при экспериментальном перикардите

мм2

3000,00 2500,00 2000,00 1500,00 1000,00 500,00 0,00

Анализ распределения значений показателей лимфатического русла сердца и перикарда свидетельствовал о разнонаправленных изменениях величин среднего диаметра и количества лимфатических сосудов и капилляров в опытной и контрольной группах в зависимости от слоя миокарда и места расположения в перикарде. Так, на 14 день экспериментального перикардита средний диаметр лимфатических сосудов максимально уменьшался в среднем слое миокарда на 28,2% (р<0,05), по сравнению с показателями в контрольной группе, составляя 63,11±8,83 мкм, количество лимфатических сосудов уменьшалось во всех слоях миокарда и в перикарде и было наиболее выраженным в субэпикардиальном слое миокарда, составляя 0,80±0,02 в 1 мм2.

Изменение среднего диаметра и количества лимфатических капилляров было разнонаправленным. Максимальное значение среднего диаметра лимфатических капилляров было выявлено в субэндокардиальном слое миокарда - 25,03±3,71 мкм, что превышало значение в контрольной группе 17,6% (р<0,05). Среднее количество лимфатических капилляров на единицу площади сердца и перикарда

2599 —2771,4

1705.6

14 дней без приема 14 дней при 28 дней без приема 28 дней при

каптоприла использовании каптоприла использовании

каптоприла каптоприла

уменьшалось в субэндокардиальном слое миокарда, увеличивалось в перикарде и, максимально, в среднем слое миокарда, составляя 8,37±0,91 в 1 мм2, превышая значение в контрольной группе на 19,1% (р<0,05).

На 28 день экспериментального перикардита наблюдалось уменьшение на 27,6% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой среднего диаметра лимфатических сосудов, наиболее выраженное в среднем слое миокарда, составлявшее 63,66±6,41 мкм. Количество лимфатических сосудов уменьшалось в субэпикардиальном слое и увеличивалось в перикарде и в субэндокардиальном слое миокарда на 18,5% (р<0,05), составляя 1,60±1,23 в 1 мм2. Средний диаметр лимфатических капилляров уменьшался в перикарде на 27,2% (р<0,05), составляя 23,97±3,45 мкм. Количество лимфатических капилляров уменьшилось в субэпикардиальном и среднем слоях миокарда и максимально в перикарде на 27,5% (р<0,05), составляя 6,46±0,64 в 1 мм2.

При использовании каптоприла для лечения экспериментального перикардита на 28 день приема препарата наблюдалось значительное уменьшение площади облитерации полости перикарда, на 38,5% меньше (р<0,05) по сравнению с контрольной группой экспериментального перикардита без приема препарата. Лечение каптоприлом в течение 14 дней уменьшало площадь облитерации по сравнению с контрольной группой на 13,9% (р>0,05) (диаграмма 3).

При использовании каптоприла в качестве протектора состояния лимфатического русла отмечено, что препарат особенно эффективен при длительном его применении. Выявлено, что использование его в течение 28 дней заметно улучшает состояние лимфатического сосудистого и капиллярного русла сердца и перикарда животных с экспериментальным перикардитом.

При лечении экспериментального перикардита каптоприлом в течение 28 дней по сравнению с животными, не получавшими препарат, наблюдалось увеличение среднего количества лимфатических сосудов во всех слоях миокарда, кроме субэндокардиального, и, максимально, в перикарде на 40,9% (р<0,05),

составляя 3,31 ±0,93 в 1 мм2. В четвертой группе по сравнению со второй и третьей группами величина среднего количества лимфатических капилляров была достоверно больше в перикарде и во всех слоях миокарда (диаграмма 5).

Диаграмма 5

Среднее количество лимфатических капилляров на единицу площади (1 мм2) в зависимости от слоя миокарда и в перикарде при использовании каптоприла

14,0 ----

12.0

перикард субэпикардиапьный средний слой миокарда субэндокардиальный

□ Контрольная группа □ 14 дней без приема каптоприла

□ 14 дней при использовании каптоприла Ш28 дней без каптоприла

В 28 дней при использовании каптоприла

Максимальное увеличение показателя на 28 день приема препарата происходило в среднем слое миокарда - на 84,2%, составляя 11,73±2,64 в 1 мм2, по сравнению с группой без приема препарата.

Однако, в зависимости от участка перикарда, выявленные достоверные изменения были разнонаправленными (диаграмма 6).

Количество лимфатических сосудов и капилляров по участкам перикарда также возрастало в местах наибольшего воспаления и, максимально, в участках, связанных с экстраорганным лимфатическим руслом.

Среднее количество лимфатических капилляров на единицу площади (1мм2) в зависимости от участка перикарда при использовании каптоприла

25,0 20,0 15,0 10.0

5.0 0,0

поперечный косой синус передняя передняя задняя стенка задняя стенка еерхуижа

синус стенка правого стенка левого правого левого

желудочка желудсчка желудочка желудочка

□ Контрольная группа а14днейбез приема каптоприла

□ 14 дней при использовании кагпоприла □28днейбез каптоприла

■ 28 дней при использовании каптоприла

В клиническом разделе работы полученные данные свидетельствовали об однонаправленности изменений клинических и гемодинамических показателей на фоне приема каптоприла и эналаприла малеата с уменьшением функционального класса сердечной недостаточности на 33% (р<0,05) у больных хроническими перикардитами. Гемодинамические изменения сопровождались уменьшением величин среднего артериального давления (р<0,05) и «двойного» произведения (р<0,05), что объяснялось специфическим гипотензивным действием каптоприла и эналаприла малеата. Остальные параметры гемодинамики, размеры полостей сердца не претерпевали значительных изменений на фоне короткого курса терапии (таблица 2).

1

ЯП

1

Таблица 2

Динамика показателей клинико-гемодинамического статуса при лечении больных хроническими перикардитами (М±т)

Показатель Каптоприл, п=9 Эналаприла малеат, п=9

до лечения после лечения до лечения после лечения

Частота сердечных сокращений в минуту 84,2±4,3 81,33±3,6 87,78±6,5 82,89±3,9

Среднее артериальное давление, мм. рт. ст. 110,2±3,4 97,67±3,0* 103,00±3,6 86,6±2,9*

«Двойное» произведение, усл. ед. 121,29±5,9 104,97±7,0* 118,64±9,8 99,85±6,8*

Общее периферическое сосудистое сопротивление, дин. с. см"5 1740,25± 99,9 1310,08± 121,3 1840,93± 327,0 1449,14± 107,9

Размер правого желудочка, мм 27,86±2,0 27,83±1,9 24,36±1,1 24,00±1,18

Размер правого предсердия, мм 47,10±5,6 45,40±3,7 36,60±2,5 35,2±2,6

Размер левого предсердия, мм 38,12±3,1 38,51±3,1 33,02±1,4 30,6±1,2

Конечный диастолический размер, мм 54,76±2,5 53,90±2,3 54,84±3,2 54,79±2,8

Конечный систолический размер, мм 36,09±2,11 35,76±2,4 41,59±3,4 39,04±3,2

Ударный объем левого желудочка, мл 82,33±7,2 90,72±9,5* 74,80±10,8 110,50± 15,3*

Сердечный индекс, л/мин/м2 3,69±0,3 4,23±0,3 3,56±0,9 4,71±0,8

Фракция выброса левого желудочка, % 60,51±2,3 60,56±1,5 54,39±4,6 58,99±3,5

Примечание: * - достоверность разницы Р <0,05.

Однако динамика адгезивного процесса в полости перикарда по данным ЭхоКС была различной. В группе сравнения у больных без признаков сердечной недостаточности, не получавших ИАПФ, наблюдавшийся в начале лечения процесс адгезии перикарда у 50% больных по окончании месячного курса терапии имел тенденцию к распространению и выявлялся у 75% пациентов. Подобная динамика спаечного процесса в перикарде наблюдалась при лечении эналаприла малеатом. В группе больных, принимавших каптоприл,

17

происходило выраженное уменьшение адгезивных процессов в полости перикарда особенно при локальных формах. Наблюдавшаяся в начале лечения у 33,3% больных адгезия перикарда сохранилась, но не имела тенденции к распространению.

Таким образом, проведенное исследование выявило определенные закономерности в изменении лимфатического русла сердца и перикарда при острых и хронических перикардитах. В эксперименте и клинике доказана эффективность использования ингибитора ангиотензин-превращающего фермента каптоприла в качестве средства, активирующего лимфатическую систему сердца и перикарда и препятствующего развитию адгезивных процессов в полости перикарда при перикардитах.

Выводы

1. При острых и хронических перикардитах имеются выраженные морфологические изменения лимфатического русла перикарда, свидетельствующие о его активизации на фоне воспаления и характеризующиеся увеличением средней суммарной длины функционирующих лимфатических сосудов на единицу площади перикарда.

2. Изменения лимфатического русла перикарда при острых и хронических перикардитах ассоциируются с воспалительной активностью и имеют однонаправленный характер с максимальными показателями средней суммарной длины функционирующих лимфатических сосудов в области поперечного и косого синусов и минимальными в проекции желудочков. Максимальные значения средней суммарной длины лимфатических сосудов на 1 мм2 перикарда характерны для острых перикардитов, при хронических перикардитах морфологические изменения лимфатического русла минимальные.

3. Динамика показателей структуры лимфатического русла сердца и перикарда при экспериментальном перикардите подтверждает зависимость изменений от активности воспалительного процесса. В процессе развития экспериментального перикардита происходит уменьшение среднего количества лимфатических капилляров на единицу площади в перикарде и среднем слое миокарда.

4. При лечении экспериментального перикардита каптоприлом наблюдается активизация лимфатического русла с увеличением среднего количества лимфатических сосудов и капилляров на единицу площади перикарда и миокарда.

5. В эксперименте и клинике показано влияние каптоприла на уменьшение спаечного процесса в полости перикарда. Лечение экспериментального перикардита каптоприлом уменьшает площадь облитерации на 13,9% на 14 день и на 38,5% на 28 день терапии. У больных хроническими перикардитами при комбинированной терапии с использованием каптоприла адгезия перикарда не имеет тенденции к распространению.

6. Сравнительное использование каптоприла и эналаприла малеата в комплексном лечении хронических перикардитов показало большую эффективность каптоприла в уменьшении выраженности адгезивных процессов в перикарде.

Практические рекомендации

1. С учетом выявленного влияния каптоприла на уменьшение адгезивных процессов в перикардиальной полости и активизацию лимфатического русла сердца и перикарда, его назначение является более предпочтительным по сравнению с эналаприла малеатом.

2. Для достижения максимального клинического эффекта длительность применения каптоприла должна составлять не менее одного месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чумакова, Н.С. Анатомические особенности лимфатического русла перикарда, выявленные модифицированным методом Магнуса / Н.С. Чумакова // Вестник ОГУ,- Оренбург, 2006.- №13,- С. 299-300.

2. Чемезов, C.B. Состояние капиллярного русла сердца при различных клинико-морфологических формах поражений перикарда / C.B. Чемезов, K.M. Иванов, М.Р. Абдуллин, Н.С. Чумакова // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 173-174.

3. Чумакова, Н.С. Создание экспериментальной модели асептического перикардита / Н.С. Чумакова // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург 2006 -С. 752-753.

4. Дорфман, Е.Б. Сердечная недостаточность и поражение серозных оболочек при гнойно-септических заболеваниях / Е.Б. Дорфман, М.Р. Абдуллин, Н.С. Чумакова // Тезисы второй областной научно-практической конференции терапевтов. - Оренбург,2006. -С.16-18.

5. Иванов, K.M. Клинико-гемодинамические особенности сердечной недостаточности при поражениях перикарда у онкологических больных / K.M. Иванов, Н.С.Чумакова М.Р. Абдуллин, Е.Б. Дорфман, // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. - Оренбург, 2006 -С.454-458.

6. Абдуллин, М.Р. Поражение перикарда и особенности морфологических изменений стенки сердца при гнойно-септических заболеваниях / М.Р. Абдуллин, K.M. Иванов, C.B. Чемезов, Е.Б. Дорфман, Н.С. Чумакова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М. - 2007. - Т.6, № 5. - С.7-8.

7. Чумакова Н.С. Сравнительная характеристика способов макромикроскопической визуализации лимфатического русла перикарда / Н.С. Чумакова // Морфологические ведомости. -М. - 2009. - №3. - С.151-153.

8. Чемезов, C.B. Особенности гемо- и лимфокапиллярного русла сердца при хронической ишемической болезни сердца / C.B. Чемезов, М.Р. Абдуллин, K.M. Иванов, Н.С.Чумакова // Морфология. - 2010. - Т.137, №4. - С. 209.

9. Чемезов, C.B. Материалы по микроанатомии гемокапиллярного и лимфокапиллярного русла сердца при патологии перикарда / C.B. Чемезов, K.M. Иванов, М.Р. Абдуллин, Н.С. Чумакова // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.

Ежегодник Российской Ассоциации клинический анатомов в составе ВНОАГЭ - под ред. проф. И.И. Кагана. - Оренбург, 2010. -вып. 10.-С. 101-103.

10. Чумакова, Н.С. Морфологические изменения лимфатического русла перикарда при некоторых формах сердечной патологии / Н.С. Чумакова, C.B. Чемезов //Вестник ОГУ.- Оренбург, 2011.-Т2, №4. - С.104-105.

11. Чумакова, Н.С. Влияние каптоприла на лимфатическое русло сердца и перикарда при экспериментальном перикардите. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия / Н.С. Чумакова, C.B. Чемезов // Ежегодник Российской Ассоциации клинический анатомов в составе ВНОАГЭ - под ред. проф. И.И. Кагана.-Оренбург, 2011,- вып. 11.-С. 162-166.

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 16.01.2012 г. Заказ № 161. Тираж 150 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 30-61-83 Отпечатано с готового оригинал-макета