Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое и лабораторно-инструментальное прогнозирование развития сердечной недостаточности у лиц с посттравматическим повреждением сердца и ее медикаментозная коррекция

Напдгжаж |Щ£ормст

Гальцев Владимир Александрович

Клиническое и лабораторно-инструментальное прогнозирование развития сердечной недостаточности у лиц с посттравматическим повреждением сердца и ее медикаментозная коррекция

3 о ЯНВ 2014

14.00. 06. - Кардиология

005544590

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург (Российская Федерация) - 2010 год

005544590

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней

Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Российская Федерация, 460000, Оренбургская область, город Оренбург, улица Советская, 6)

Научные руководители:

1. " профессор, д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Оренбургской государственной медицинской академии (РФ, 460000, Оренбургская область, город Оренбург, улица Советская, 6);

2. [¡ЯМДДТОЯ - профессор, д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии (РФ, 460000, Оренбургская область, город Оренбург, улица Советская, 6);

3. ПЖШгЯЯЯш! - к.м.н., доцент кафедры факультета усовершенствования врачей Оренбургской государственной медицинской академии (РФ, 460000, Оренбургская область, город Оренбург ул. Советская, 6).

Оппоненты: Н-Н^ Щукина (психиатр психоневрологического диспансера областной психиатрической больницы № 1 - РФ, Оренбургская область, город Оренбург, улица 9-го Января, дом № 63); С.В. Жицнов (реаниматолог областной клинической больницы № 1 города Оренбурга - РФ, 460018, Оренбургская область, город Оренбург, ул. Аксакова, 23); НЛГ Зайцев (травматолог городской клинической больницы № 4 - РФ, 460000, Оренбургская область, город Оренбург, пр. Победы, 1); ГГА. „.Вольф (реаниматолог городской клинической больницы № 4 - РФ, 460000, Оренбургская область, город Оренбург, пр. Победы, 1); М.М^ £аихов

(травматолог городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова - РФ, 460048, Оренбургская область, город Оренбург, пр. Победы, 140 «и»); И.О. Кузнецов (психотерапевт психоневрологического диспансера областной психиатрической больницы № 1 - РФ, Оренбургская область, город Оренбург, улица 9-го Января, дом № 63); К;Л^Г;атмов (психиатр областной психиатрической больницы № 1 - РФ, 460006, Оренбургская область, город Оренбург, улица Цвилиига, 5); Ю.И._ Рсшст1ши> (д.м.н., профессор, заслуженный деятель пауки и техники Украины, Запорожский государственный институт усовершенствования врачей).

УДК 616.12- 008.46:616.001.51//84

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Российская Федерация, 460000, Оренбургская область, город Оренбург, улица Советская, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской

государственной медицинской академии

Автореферат разослан «16» январи 2014 годи

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Сайфутдинов

Клиническое и лабораторно-инструменталыюе прогнозирование развития сердечной недостаточности улиц с посттравматическим повреждением сердца и методы ее коррекции

Гальцев В.А

Резюме

Исследование посвящено оценке клинической эффективности эналаприла малеата у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших проникающее ранение сердца п разные сроки наблюдения. Под наблюдением находилось 84 пострадавших с ранением сердца. Установлены факторы риска развития посттравматической сердечной недостаточности: размер раны миокарда больше 1,0 см, миокардит, перикардит, повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке кропи, свертываемости крови, аритмии и др. Показано, что применение эналаприла малеата уменьшает риск развития посттравматической сердечной недостаточности на 45 %, а эффективность кяпотена под ?.

Ключевые слова: посттравматическая сердечная недостаточность, ранение сердца, опалаприл малеат, капотен.

Clinic and laboratory and instrument forecasting of heart insufficiency in patients witlli posttraumatic cardiac injure and methods it treatment

Galtsev V.A

• Resume

Study focuses on evaluating clinical efficacy enalapril maleate of the patients with heart insufficiency after penetrating cardiac wound in different periods. The work analyses 84 cases of traumatic heart injures. Establish factors at the risk of posttraumatic cardiac failure: size of the wound myocardium > 1,0 cm, myocarditis, pericarditis, high level of uric acid in the blood, fibrillation, arrhythmia and other. Tt was shown that initiation of treatment with of enalapril maleate make it possible reduce of risk development posttraumatic heart insufficiency in the 45 %, but the effect of the Capoten on the ?.

Key words: posttraumatic heart insufficiency, cardiac wound, enalapril maleate. Capoten

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Хотя со времени нерпою успешного ушивания раны сердца у человека (Reim, 1897) прошло более ста лет, вопрос о ранении сердца остается актуальным и в наше время. Это связано с тенденцией к увеличению числа данного вида повреждений, а так же высоким уровнем летальности (8 - 28 %) (R. Rao, 1989; С.Н. Цибуляк, СЛ. Бсчик, 1996; Р.Б. Мумладзе, С.М. Чудных, Е.П. Тувипа, M.II. Япушкип, 1998; И.М. Самохвалов, A.A. Завражнов, М.И. Кизявка, 2001; Ю.А. Радчспко, М.М. Абакумов, 2005), не имеющей тенденции к снижению. Проблема травмы сердца имеет большое социально-экономическое значение, так как основную группу пострадавших составляют лица трудоспособного возраста (A.A. Белобородов, В.А. Белобородой, Е.П. Данилина, 2008). В настоящее время ранения сердца встречаются от 5 до 7 % от числа всех проникающих ранений грудной клетки и относятся к числу крайне опасных повреждений. При задержке в оказании экстренной медицинской помощи и перфорации одного из желудочков сердца, пострадавшие умирают на месте происшествия от потери крови, особенно при повреждении левого желудочка (ЛЖ) (littp.//belkrnk.narod.ru/clinik/wound.cor.ntrn. - 2009). В литературе опубликованы немногочисленные и часто противоположные результаты лечения пациентов после открытой травмы сердца (JI.II. Бисенков, H.A. Тынякин, Хан Ака Сайд, Сайд Расул, 1989; A.A. Козавои, 1991). В то же время имеются сообщения о неполноценности функций сердца после ранения (Б.А. Полянский, Л.Б. Илюхина, Л.II. Бабинцев и соавг., 1988; Е.Е. Литасова, Б.А. Полянский, Г.Н. Окуиева, Л.Н. Бабинцев, Р.Г. Кулешова, Л.Б. Илюхина, И.И. Покровская, 1992). Относительно небольшая частота данного вида травмы затрудняет накопление большого опыта в пределах одного клинического учреждения, а следовательно, оценку методов диагностики и

принципов лечения. Многие вопросы диагностики и лечения при ранениях сердца остаются еще недостаточно изученными, а в ряде случаев спорными (В.И. Булынин, Л.Ф. Косоногой, B.II. Вульф, 1989).

Различают малые (до 1 см) и большие (более 1 см) раны сердца. Чем больше рана, тем опаснее она для пострадавших (http://trauinanel.ru/?a=node/162. 2009). Ю.А. Радченко, М.М. Абакумов (2005) для улучшения результатов лечения ранений сердца динамический ультразвуковой контроль с целью раннего выявления осложнений. Обнаружено, что 37,1 % лиц, практически выздоровевших после ранения, имеют признаки сердечной недостаточности (СН), проявляющиеся при выполнении физической нагрузки (В.А. Подкамепный, 1989). Непосредственные и отдаленные результаты лечения ранений сердца изучали В.В. Масляков, В.И. Соболев, Д.И. Джаншанов (специально разработанная анкета, спирография, флюорография, рентгенография, ЭКГ, ультразвуковое исследование, велоэргометрия) и отметили, что осложнения встречались в 31,3 % случаев и их основными причинами были рубцово-склеротические поражения перикарда и плевры (2009). Ингибиторы аигиотеизиппрепращающего фермента (ИАПФ) показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Они относятся к основным средствам - лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А) (http://www.smed.rii/guidcs/65S33/doctor/. 2002). Важно помнить, что сохраненная фракция выброса (ФВ) ЛЖ не исключает наличия СИ и что в российской популяции более половины всех пациентов с СН имеют ФВ ЛЖ >50%. Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» ИАПФ, абсолютно не потерявших своего значения - эналаприл и каптоприл (уровень рекомендации I, степень доказанности Л). Именно таким препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии ХСН (В.Ю Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов, A.B.

Коротеев, А.Ш. Ревишвили, 2010). Вышеперечисленные литературные данные подтверждают актуальность цели, задач данного исследования и необходимость проведения предложенного комплекса лечебно-диагностического поиска и подбора медикаментозного лечения и профилактики одного из возможного осложнения колото-резаного ранения сердца и перикарда - СН в разные сроки послеоперационного периода. Рассмотрим этапы и результаты нашего научно-исследовательского поиска.

Цель и задачи исследования - определение влияния величины и локализации (миокард, перикард) ранения сердца на развитие СН и оценка эффективности использования одного из ИАПФ - эпалаприла малеата (энама) у лиц с посттравматическим повреждением сердца.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить показатели периферической и центральной гемодинамики, свертывающей и противосвертывающей системы крови, содержания мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови и моче, качество жизни пациентов в различные сроки после операции по поводу ранения сердца разной величины в зависимости от локализации (миокард, перикард) и посттравматических осложнений (миокардит, перикардит).

2. Установить факторы риска ХСН у пациентов после операции по поводу ранения сердца.

3. Определить у лиц с гюсттравматическон ХСН влияния ИАПФ (эпалаприла малеата - эпама) на изучаемые показатели я разные сроки иослс операции ушивания раны сердца и сравнить их при применении другого лекарственного препарата - капотспа.

Научная новизна. Проведенные исследования доказали влияние размера повреждения сердца и послеоперационных осложнений (миокардит, перикардит) на развитие посттравматической ХСН. Установлены показатели, позволяющие в послеоперационном периоде прогнозировать и

диагностировать СП и показана профилактическая роль -»налаприла малеата (эмама) в лечении и профилактики посттравматической ХСН.

Практическая ценность. Практическое значение работы заключается о выявлении факторов риска развития посттравматичсской ХСН и определения показаний для___

Основные положении, ri.iiiochmi.ic на защиту:

1. Определены изменения показателей гемодинамики, свертывающей и нротнвосвсртиваюшей системы, периферической крови, содержания МК п биологических жидкостях, биохимии крови в разные сроки после ушияання ранм сердца (больше и меньше 1,0 см) и перикарда и осложнений (мнокарлит, перикардит) и выявлены факторы риска ХСН.

2. Подтверждена лечебная и профилактическая значимость эналаприла малеата (энпмп) в предупреждении развитии посттравматической ХСН.

Пиедрсние работы. Результаты исследования используются в лечебной работе кард11_о\нрургнческо1Х) отделения областной больницы № I города Оренбурга, первого и второго терапевтического отделения, отделения яучевлй диагностики Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». кардиологическом отделении больницы имени II.И. Пнрогова города Оренбурга, торакальном отделении первой городской вотмитцм города Оренбурга, приемном отделении четвертой городской больницы города Оренбурга (травматологическая больнниа). в обучении и повышении квалификации кардиологов на кафелпе факультета Усопспшснствовзния врачей Оренбургской государственной медицинской академии.

я

Апробация. Результаты работы докладывались па врачебных конференциях ОКБ на ст. Оренбург ОАО «РЖД» (1996, 1998, 2003, 2005, 2009); региональной конференции молодых ученых и специалистов, г. Оренбург (1995, 1996, 1998); областном обществе терапевтов г.Оренбург (1995); стендовый доклад - Паллиативна:! медицина и реабилитация, г. Москва (1998); областной научно-практической конференции травматологов и хирургов, оказывающих травматологическую помощь, г. Оренбург (1998); иаучпо-практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа г. Оренбург (2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертации состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись изложена на 143 страницах машинописного текста, включая 7 таблиц, 16 диаграмм и список литературы (197 источников, из них зарубежных - 68).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленной цели обследовано 84 пациента с посттравматическим повреждением сердца. Из них 55 больных с ранением сердца (46 — повреждением миокарда, 9 - перикарда) наблюдались в динамике в раннем (5-е сутки) и позднем (20 - е сутки) послеоперационном периоде, а так же обследовано 29 лиц с посттравматичсским повреждением сердца в отдаленные сроки после операции - от 6 месяцев до 2-х лет. В качестве контроля обследовано 20 практически здоровых лиц мужского пола. Средний возраст обследуемых составил 33,2 ± 2,5 года. В указанные сроки

проводили общеклииические обследования: общий анализ тсрови анализатором гематологическим Ф - 820 (Япония) и мочи, измерение артериального давления (АД) по Короткову, частоты пульса и дыхания, электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 общепринятых отведениях и биохимические анализы крови - определение креатииина (набором Лохема), сахара крови (гпюкозооксидантный метод), MIC в сыворотке крови и суточном количестве мочи методом прямой спектрофотометрии по Маримоит и Лондон (1964) в модификации И.И. Никитиной (1972), алашшамипотрапсферазы (АЛТ), аспартатаминотрапсферазы (ACT), общего белка сыворотки крови рефрактометрическим методом, общего холестерина по Ильки, ß-липидов по Бурштейну. Так же учитывались некоторые показатели системы гемостаза. Тромботест определялся по Фуенту и Иту (1058) п модр1фикации Котовщиковой, время рекальцификации по Бергергофу и Рокку (1954), ПТИ - по Quick (1935), фибриноген -гравиметрическим методом по P.A. Рутбергу (1961), фибринолиз по Котовщиковой. Для оценки тяжести СИ использовалась классификация Ныо - Йоркской ассоциации сердца. Впутрисердечная гемодинамика определялась эхокардиоскопически на аппарате «Алока» (Япония) с расчетом следующих показателей: конечного систолического (КСР) и диастолического размеров (КДР) ЛЖ, конечного систолического (КСО) и диастолического объемов (КДО) ЛЖ, ударного объема (УО) ЛЖ, фракции выброса (ФВ) ЛЖ, степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (% A S). При обследовании больных в отдаленные сроки после операции применялись, кроме указанных, и дополнительные исследования. Динамическая ЭКГ в течение суток - холтеровское мониторирование ЭКГ-ХМ регистрировалась кардиомонитором «Икар». Так же проводилось изучение качества жнзпп с помощью медико-социологической анкеты, разработанной в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясиикова (Л .Г. Гладков, В.П. Зайцев, Д.М. Аронов, 1982). Эффективность использования ИАПФ эиалаприла малеата (энама)

осложнений

и определялась у 13 больных с признаками XCII в позднем послеоперационном периоде и у 23 больных е ноет травматической ХСП и отдаленные сроки после операции.

Рсзулыаты учитываемых показателей до н после лечении у Сольных с посправматичсской Cl I сопостаиляянсь и определялись аозможиые способы прогнозирования и медикаментозной коррекции С'П, обуеноклсиной ранением сердца.

При статистической обработке данных определили достоверность разности показателей (().

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациентов с размером рапы миокарда меньше 1,0 см на 5 - с сутки выявлено достоверное (0,01<р<0.05) снижение ФВ ЛЖ (56,99X0,94 %), УО ЛЖ (61,23*3,05 мл), % AS ЛЖ (29,97x0,54), общего белка (66,90*1,64 т/л), ji-линидом (39,50x2,39 сд), времени рскальцпфикации (77,43X1,36 сек.) и увеличение ЧСС (91,50x3,54 в минуту), МК сыкоцспкн кропи (0,22x0,03 ммоль/л), ACT (0,6030,03 мккят/л), коэффициента дс Ритнео (1,7110,05 усл. сд.). К 20-м сугкам послеоперационного периода (при отсутствии осложнений в послеоперационном периоде) ФВ (63,21x0,77 %>, УО ЛЖ (76,29x4,81 мл), % AS ЛЖ (34,79x1,67), время рекальцификации (106,72*3,81 сек.), ЧСС (70,00x3,23 в мни.), ACT (0,49x0,03 мккат/л) и другие показатели достоверно не отличались от нормативных показателей. Достоверно повышенным сохранялся коэффициент дс Ритиса (1,48x0,01 усл. сд. - р<0,01) и пониженными р - липиды (38,75x3,91 - р<0,05). При данном размере раны

и

миокарда и развитии перикардита происходили более выраженные изменения в гомеостазе, а именно достоверное (0,001<р<0,05) повышение ЧСС (110,00±2,00 в минуту), ЧДД (21,00±2,00 в минуту), ACT (0,86±0,05 мккат/л), AJIT (0,48±0,01 мккат/л), коэффициента де Ритиса (1,79±0,06 усл.ед), холестерина (7,60±0,50 мкмоль/л), р-липидов (60,00±3,00 ед.), креатинипа (118,40±9,00 мкмоль/л), лейкоцитов (12,50±1,20 ' 109/л), ПТИ (112,00±3,00 %), тромботеста (б,50±0,50 ст.), фибриногена (7,90±0,20 г/л) и снижение - ФВ ЛЖ (50,77±0,61 %), УО ЛЖ (52,61±4,53 мл), % AS ЛЖ (25,83±0,45), ДАД (б0,00±5,00 мм рт.ст.), общего белка (58,00±2,00 г/л), глюкозы (3,50±0,10 ммоль/л), времени рекальцификации (72,00±4,00 сек.), фнбриполиза (Ю,50±1,50 %). На 20-е сутки значения представленных выше показателей сохранялось, ио отмечались следующие изменения: ДАД стабилизировалось иа уровне 75,00±0.05 мм рт.ст. (р>0,05), общий белок -6",00±3,00 г/л (р> 0,05), увеличилась СОЭ - 17,00±2,00 мм/ч (р<0,001) в сравнении с контрольными данными. При отсутствии осложнений и размере раны миокарда больше 1,0 см в ранием послеоперационном периоде достоверно (0,001<р<0,05) снижались - ФВ ЛЖ (52,57±2,73 %), УО ЛЖ (58,67±4,40 мл), общин белок (59,88±1,5б г/л), (3-линиды (39,50±4,06 ед.), время рекальцификации (71,81±2,44 сек.), фибринолиз (10,56±1,91 %) и повышались - КСР (3,51±0,09 см), ЧСС (99,00±3,14 в минуту), MIC сыворотки крови (0,27±0,05 ммоль/л), МК суточной мочи (4,13±0,44 ммоль/л), ACT (0,71±0,18 мккат/л), коэффициент де Ритиса (1,65±0,06 усл. ед.), креатинии (123,22±8,12 мкмоль/л), лейкоциты (9,75±1,13 ' 105/л), СОЭ (10,67il,02 мм/час), ПТИ (105,50±5,09 г/л), тромботест (7,0б±0,45 ст.), фибриноген (5,24±0,25 г/л). В позднем послеоперационном периоде сохранялась тенденция изменений значений показателей с нормализацией следующих - общего белка - 72,00±4,74 г/л (р>0,05) и количества лейкоцитов - 6,50±1,66 ' Ю'/л (р>0,05).

При развитии миокардита и размере раны миокарда больше 1,0 см достоверно увеличились (0,001<р<0,05) указанные показатели: КСР ЛЖ

(5,20±0,03 см), КДР ЛЖ (6,б0±0,45 см), КДО ЛЖ (223,77±11,52 мл), УО JDK (94,20±б,31 мл), ЧСС (116,00±1,50 в минуту), ЧДД (25,50±0,50 в минуту), М1С сыворотки крови (0,47±0,02ммоль/л), МК суточной мочи (5,¡'¿±0,2 6 ммоль/сут), ACT (0,89±0,08 мккат/л), АЛТ (0,63±0,09 мккат/л), холестерин (8,70±0,10 ммоль/л), Р-липиды (61,00^3,00 сд), креатипип (155,56:18,82 мкмоль/л), лейкоциты (14,95±0,45' 109/л), СОЭ (14,00-Ы,00 мм/час), ПТИ (119,00±1,00 %), тромботест (7,00±1,00 ст.), фибриноген (8,25±1,25 г/л) и уменьшились: ФВ (42,06±0,66 %), % Д S ЛЖ (21,20±0,21), САД (100,00±0,01 мм рт.ет.), ДАД (55,00±0,01 мм рт.ст.), общий белок (49,00±1,00 г/л), альбумины (40,75±1,55 ' %), глюкоза (4,30±0:30 ммоль/л), время рекальцификации (57,00±3,00 сек.), фибрииолнз (11,00±1,00 %). Па 20 - е сутки в сравнении с 5 - ми сутками достоверно уменьшились КС? ЛЖ (3,35±0,10 см, р<0,01), КДР ЛЖ (4,30±0,17 см, р<0,05), КСО ЛЖ (45,35±3,64 мл, р<0,01), КДО ЛЖ (83,24±7,29 мл, р<0,01), УО ЛЖ (37,40±3,бб мл, р<0,05), МК сыворотки крови (0,28±0,04 ммоль/л, р<0,05) при сохраненных изменений других показателей в указанном диагностическом периоде после операции. При назначении эналаприла малеата у пациентов с размером раны миокарда больше 1,0 см с признаками СМ на 20 - с сутки в сравнении с 5 - ми сутками отмечены достоверные изменения учитываемых инструментальных показателей таких как - уменьшение (0,001 <р<0,05) КСР ЛЖ (3,7010,08 с,м), КСО ЛЖ (38,7б±2,5б мл), КДО ЛЖ (129,19±1,60 мл), ЧСС (80,00±3,04 в минуту), МК сыворотки крови (0,16±0,08 ммоль/л), ACT (0,66±0,03 мккат/л), АЛТ (0,35 ±0,04 мккат/л), креатипипа (90,19±3,37 мкмоль/л), ПТИ (93,33±4,37 %), тромботеста (5,50±0,85 ст.), фибриногена (3,00±0,31 г/л) и увеличение (0,001<р<0,01) ФВ (54,56±1,56 %), % AS ЛЖ (28,47±1,11), общего белка (74,67±4,62 г/л), времени рекальцификации (97,33±3,00 сек.), фибринолиза (17,33±1,81 ст.).

Назначение эналаприла малеата (энама) пациентам с размером раны миокарда больше 1,0 см и признаками миокардита привело к следующим изменениям гемодинамических и лабораторных показателей: достоверно

(0,001<р<0,05) снизились КСР ЛЖ (4,64±0,07 см), КДР ЛЖ (4,90±0,10 см), КСО ЛЖ (55,93±5,12 мл), УО ЛЖ (57,00±3,64 мл), ЧСС (85,00±3,55 в минуту), МК сыворотки крови (0,28±0,04 ммоль/л), холестерин (4,00±0,16 ммоль/л), креатинин (120,50±4,81 мкмоль/л), лейкоциты (9,33±0,38'109/л) и увеличились ФВ ЛЖ (50,43±0,55 %), % AS ЛЖ (25,70±0,38), ДАД (80,00±3,12 мм рт.ст.), общий белок (65,00±3,00 г/л), время рекальцификации (88,00±7,14 сек.).

При ранении перикарда на 5 - е сутки достоверно снижались (р<0,05) ФВ ЛЖ (53,57±2,4б %), УО ЛЖ (63,67±2,97 мл), % AS ЛЖ (27,94±1,65), альбумины (5б,50±1,85 %) и увеличивались (0,001<р<0,05) КСР ЛЖ (5,6Ш,08 см), КСО ЛЖ (55,16±2,88 мл), МК сыворотки крови (0,21±0,01 ммоль/л), ACT (0,71 ±0,07 мккат/л), АЛТ (0,42±0,03 мккат/л), креатинин (105,58±3,25 мкмоль/л, коэффициент де Ритиса (1,69±0,08 усл. ед.), холестерин (5,20±0,21 ммоль/л), ПТИ (102,00±5,16 %), время рекальцификации (118,19±4,54 сек.), фибриноген (4,48±0,24 г/л). В позднем послеоперационном периоде учитываемые показатели практически не отличались от нормативных данных.

Через 1,5 года после операции у пациентов с размером раны меньше 1,0 см сохранялось достоверное (0,01<р<0,05) снижение КДО ЛЖ (97,34±9,00 мл), УО ЛЖ (59,73±5,90 мл), а при указании в анамнезе перикардита добавились следующие изменения: достоверное (0,001<р<0,05) снижение ФВ ЛЖ (56,89±2,04 %), УО ЛЖ (б4,65±2,74 мл), % AS ЛЖ (30,01± 1,36), наклонность к тахикардии ЧСС (80,00±2,94 в минуту). В отдаленном послеоперационном периоде при размере раны больше 1,0 см и отсутствии осложнений достоверно (0,001 <р<0,05) снижались ФВ ЛЖ (54,46±3,77 %), % AS ЛЖ (29,0'!±0,05), альбумины (54,32±0,74 %), фибрииолиз (10,32±0,42 %) и повышались КСО ЛЖ (66,95±11,08 мл), ЧСС (80,00±3,67 в минуту), МК сыворотки крови (0,2! ±0,01 ммоль/л), ACT (0,68±0,05 мккат/л), АЛТ (0,42±0,02 мккат/л), коэффициент де Ритиса (1,61±0,04 усл. ед.), глюкоза (5,75±0,17 ммоль/л), креатинин (100,28±2,31 мкмоль/л), СОЭ (11,00±1,63

мм/час), фибриноген (4,28±0,14 г/л). При перенесенном в раннем и позднем послеоперационном периоде миокардите и размере рапы миокарда больше 1,0 см зарегистрировано достоверное (0,001<р<0,05) снижение ФВ ЛЖ (52,85±2,88%), общего белка (68,50±2,75 г/л), альбуминов (50,2012,02 %), времени рекальцификации (86,00±2,77 сек.), фибрниолиза (8,26±0,ЗУ %) п увеличение (0,001<р<0,05) ЧСС (90,00±3,51 в мин.), M 1С сыворотки крови (0,26±0,02ммоль/л), М1С суточной мочи (3,80±0,22 ммоль/суг.), ACT (0,72±0,0б мккат/л), АЛТ (0,41±0,03 мккат/л), коэффициент де Ритиса (1,75±0,05 усл.ед.), глюкозы (б,00±0,10 ммоль/л), р-липидов (60,46^2,89 ед.), креатинииа (110,32±1,50 мкмоль/л), СОЭ (15,26±1,99 мм/час), ПТИ (106,00±2,12 %), тромботеста (5,56±0,35 ст.), фибриногена (5,26±0,37 г/л).

После курса лечения эиалапршкш щ.члеат.ч_(там) отмечалась

нормализация учитываемых показателен, кроме 1СДО ЛЖ (150,40±20,71 мл, р<0,05) в группе пациентов с размером раны миокарда больше 1,0 cri (без осложнений) и у пациентов с миокардитом - КДР - 5,42±0,37 мл, р<0,05). В группе пациентов с ранением перикарда в отдаленном послеоперационном периоде достоверно повышенным сохранялся только уровень фибриногена (3,66 ± 0,14 г/л, р<(),011).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РК ;У.)8ЬТАТОВ

Послеоперационный период у больных с травмой сердца нередко протекает тяжело и требует внимательного наблюдения с целью своевременной диагностики нарушений функции дыхания, кровообращения, свертывающей системы крови, печеночно-почечиой недостаточности и т.д. В связи с этим после кардиорафии больные в среднем в первые 3-4 суток

должны находиться п специальных палатах интегсивпон терапии. Мероприятия по интенсивной терапии в послсопсра (ионном периоде должны быть направлены на дальнейшую коррекцию гсмодинамических, дыхательных и метаболических расстройств, профилактику и лечение возможных осложнений.

Основными осложнениями послеоперационного периода у больных, перенесших карднорафню, являются послеоперационное кровотечение, сердечная и сосудистая слабость, постгипокснческая энцефалопатия, дыхательная недостаточность, связанная с синдромом «шокового легкого», бронхопневмонией, ателектазами легких, экссулатилнмм плевритом, печеночно-почечная недостаточность. Возможно развитие пгойно-ссптнчсскнх осложнении: нагноение послеоперационной раны, эмпиема плепры, перикардит, сепсис и т.п.

Благодаря развитию грудной хирургии, анестезиологии и реаниматологии к настоящему времени общие вопросы диагностики и хирургического лечения травмы груди достаточно хорошо изучены, а результаты лечения следует признать относительно удовлетворительными. Относительно небольшая частота данного вида травмы затрудняет накопление большого опыта и пределах одного клинического учреждения, а следовательно, оценку методов диагностики и принципов лечения. Многие вопрссы диагностики и лечения при ранениях сердца остаются еще исдостаточнс изученными, а в ряде случаев спорными (В.И. Булыннн, Л.Ф. Когоногоп, lt.ll. Нульф, 1989).

Обнаружено, что 37.1 % рш/. практически выздоровевших после ранения. имеют признаки С-Н. прояаляютиеся при выполнении физической нагрузки (П.4. Подкаченный. /9X9).

Одним из показаний к назначению ИАПФ является начальная стадия хронической недостаточности кровообращения, в том числе доклиническая, в качестве средства монотерапии, так как ИАПФ замедляют прогрессирование декомпенсации, а также хронической недостаточности кровообращения любой стадии в сочетании с артериальной и (или) легочной гипертензии, а также экстрасистолией (А.II. Окороков, 1997).

Современные лекарственные препараты применяются в кардиологии как с целью лечения, так и предупреждения прогрессировать заболеваний, развития осложнений, улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности. Однако эффективность и безопасность для пациентов, нуждающихся в лекарственной терапии, будут обеспечены только в том случае, если лекарственные средства применяются дифференцированно, при наличии обоснованных рекомендаций и в ряди случаев под строгим врачебным контролем. Механизм действия сердечно-сосудистых средств разнообразен, большинство из них могут оказывать сразу несколько действий и поэтому применяются для лечения многих заболеваний. Так бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ИАПФ могут быть использованы для лечения артериальной гипертензии (АГ), СН, ишемической болезни сердца (ИБС) и т.д. Поэтому при выборе лекарственного средства необходимо учитывать не только механизм действия, его фармакодинамику и фармакокинетику, но прежде всего клинику основного и сопутствующих заболеваний и степень их тяжести.

Применение ИАПФ при сердечной СН улучшает клиническое состояние, физическую работоспособность больных и прогноз течения СН. Известно, что при СН формируется порочный круг, способствующий постоянной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). ИАПФ своим уникальным фармакологическим действием разрывают этот порочный круг, уменьшают нейрогормональпую активность, улучшают функцию сердца и облегчают его работу. Снижение содержания ангиотензина — II (А —

II) и альдостерона под влиянием И АИФ приводит к выведению избыточного количества натрия и воды из организма и вследствие этого - к уменьшению венозного возврата и объема желудочков (А.Т. Бурбелло, A.B. ШаОров, 11.11. Денисенко, 2005).

Нами проведено изучение возможности использования экалаирнла малеата (энама) в целях профилактики и лечения СН (только пять ИАНФ (каптопрн.т. эиаляпрнл. лтннонрнл. iudiiii.ioudh.i. фотноппн.О могут быть в первую очепедь рекомендованы для профилактики и лечении ХСН, хотя это не исключает иотможиости применения н других представителен этого класса - B.IO. Марссв, Ф.Т. Атесв. Г.Ч. Лимитов. A.B. К'орогссв. А.Ш. I'cBHiiiBii.TH. 2010) у лиц, перенесших колото-резаное ранение сердца и перикарда в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периоде. Для выявления фуппы пострадавших, которым пЪказаио использование эналаприла малеата (энама), определены предварительно факторы риска развития СМ, а именно: величина раны миокарда свыше 1,0 см, развитие перикардита или миокардита в послеоперационном периоде, сохраняющаяся до 20 - го дня после операции функциональная недостаточность миокарда, повышенное содержание МК в сыворотке крови и моче, изменения на коагулограмме, указывающие на гинеркоагуляцию. Учитываемые показатели периферической и центральной гемодинамики, свсртывавющсй и противосвершвающей системы крон», содержания МК в сыворотке крови и в моче, некоторые показатели биохимического анализа (общий белок, ACT, АЛТ, креатинин и др.) и общего анализа крови (количество лейкоцитов, СОЭ), сравнивали на 5 - с и 20-е сутки после операции ушивания раны сердца и перикарда и через 1.S года после операции.

11ж\\тштштммлшцял\т.тг?ш

Основными принципами разделения нацистов по группам наблюдения явились размер раны больше и меньше одного caimiMeipa, послеоперационные осложнения (миокардит, перикардит) применение

Результаты получены при активной диспансеризации

акторов риска развития ХСН

ИАПФ (эналаприла малеата в суточной дозе 1,25 - 2,5 мг) и сроки наблюдения после операции (5 - е, 20 - е сутки и 1,5 года).

С учетом вышеизложенного на 5 - е сутки после операции зарегистрировано достоверное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ во всех группах пациентов (без осложнений, с перикардитом, миокардитом, размером раны миокарда больше и меньше 1,0 см). Наиболее показательными явились % AS, ФВ, УО ЛЖ. При размере раны миокарда больше 1,0 см и миокардите - дополнительно КСР, КДР ЛЖ. В данных группах больных сохранялись тахикардия, умеренное снижение АД и одышка при миокардите. В этот срок обнаружены достоверные изменения коагулограммы, указывающие на гиперкоагуляцию, при размере раны миокарда больше 1,0 см, миокардите, при размере раны миокарда меньше 1,0 см и перикардите.

Повышение уровня МК в сыворотке крови, а в группе больных с размером раны миокарда больше 1,0 см и в суточном количестве мочи, снижение уровня общего белка, повышение ACT, коэффициета де Ритиса, креатинина, СОЭ, количества лейкоцитов свидетельствуют о наличии СН, повреждения мышцы сердца, воспалительного процесса и вторичном развитии почечной недостаточности.

Развитие миокардита и перикардита в этот срок после операции является дополнительным фактором, уменьшающим функциональные возможности миокарда. При изолированном ранении перикарда также наиболее чувствительными показателями стали КСР, КСО, ФВ, УО, % AS ЛЖ, свидетельствующие о снижении функциональной возможности миокарда и признаки, характеризующие гиперкоагуляцию (повышение ПТИ) и увеличение уровня МК в сыворотке крови, гипоальбуминемия, повышение ACT, АЛТ, креатинина, коэффициента де Ритиса подтверждающие сердечную и почечную недостаточность и диспротеинемию.

При ранении миокарда к 20 - му дню после операции изменения периферической и центральной гемодинамики, свертывающей системы

крови, содержания МК в сыворотке крови и моче, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, значения биохимических показателей и общего анализа крови в значительной степени зависят не только от осложнений, но и от величины раны.

На 20 - е сутки после операции у пострадавших с небольшой раной раной миокарда (3-7 мм) и изолированным ранением перикарда при отсутствии осложнений показатели гемодинамики, свертывающей и противосвертывающей системы крови, МК в сыворотке крови и в моче, биохимического и общего анализов нормализовались. В дальнейшем при ранении перикарда ХСН не развивалась и сохранялся повышенный уровень фибриногена (3,56±0,14 г/л, р<0,01), а у пациентов с ранением миокарда отмечались скрытые признаки ХСН (по данным ЭхоКС - уменьшение КДР, КДО, УО ЛЖ).

На 20 - е сутки после операции у пострадавших без осложнений с размером рапы миокарда больше 1,0 см сохранялось снижение сократительной способности миокарда (% AS ЛЖ - 27,84±1,24, ФВ -53,41±1,86 %, КСР ЛЖ - 3,64±0,08 см), умеренная тахикардия, снижение АД, повышенное содержание МК в сыворотке крови и моче, гиперкоагуляция, диспротеинемия, повышение ACT, АЛТ, креатинина, характерные для 5 - ого дня после операции. В дальнейшем у этих пациентов развилась ХСН I - II функционального класса с явлениями гиперкоагуляции, повышение МК в сыворотке крови, диспротеинемией, повышением трансфераз, коэффициента де Ритиса. Развитие перикардита и миокардита независимо от величины раны явились дополнительными причинами сохранения явлений СН, гиперкоагуляции, а при миокардите — повышения МК сыворотки крови.

13 больных с явлениями сердечной недостаточности на 20-й день после операции получили в этот срок лечение эналаприлом малеата (энам). У больных этой группы доказано достоверное улучшение показателей периферической и центральной гемодинамики, уменьшение МК в сыворотке крови, тенденция к нормализации коагулограммы, трансаминаз, креатинина,

диспротеинемии. В отдаленные сроки у этих больных постгравматическая ХСН не развивалась, за исключением группы больных с размером раны больше 1,0 см (без осложнений), у которых достоверно увеличился КДО -150,4±20,71 мл (р<0,05).

По результатам наших исследований электрокардиографические изменения находятся в прямой зависимости от величины и локализации повреждения сердца, а также осложнений и назначения эналаприла малеата (энама) в раннем и позднем послеоперационном периодах. Независимо от величины раны миокарда на 5 - ые сутки после операции ЭКГ изменения в основном однотипные: синусовая тахикардия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, признаки ишемии и повреждения миокарда ЛЖ. У пациентов с повреждением перикарда регистрировались на ЭКГ синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации миокарда ЛЖ и горизонтальное положение электрической оси сердца. На 20 - е сутки послеоперационного периода у больных с повреждением миокарда менее 1,0 см и ранением перикарда ЭКГ нормализовалась. У пациентов с повреждением миокарда свыше 1,0 см в этот срок ЭКГ изменения были аналогичными 5 - ому послеоперационному дню. При назначении эналаприла малеата (энама) в этой группе больных отмечалось улучшение процессов реполяризации миокарда ЛЖ. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с повреждением перикарда и миокарда менее 1,0 см (при отсутствии осложнений) ЭКГ-изменеиия не регистрировались. При ране миокарда больше 1,0 см и независимо от величины повреждения при присоединившихся осложнениях на ЭКГ определялись изменения в 4 - 5 раз чаще: нарушение процессов реполяризации миокарда, рубцовые изменения миокарда, изменение электрической оси сердца, снижение вольтажа зубцов комплекса (ЗЯБ, желудочковые экстрасистолы. При назначении эналаприла малеата (энама) у пациентов с повреждением миокарда свыше 1,0 см улучшались процессы реполяризации миокарда ЛЖ. ХМ ЭКГ применяли только через 1,5 года после операции в виду недоступности данного метода

исследования в раннем послеоперационном периоде в целях выявления дополнительных скрытых осложнений (нарушений ритма сердца) самой травмы и наложения сердечного шва. При ХМ ЭКГ в сравнении с обычной ЭКГ в отдаленном послеоперационном периоде у обследуемых с повреждением миокарда менее 1,0 см дополнительно выявлялось нарушение процессов реполяризации миокарда ЛЖ. У пострадавших с повреждением перикарда - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, у пациентов с повреждением миокарда свыше 1,0 см и присоединившимися осложнениями при ХМ ЭКГ выявляются чаще в 5 - 6 раз показатели, которые не выявляются при ЭКГ-анализе: суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы по типу би-, тригеминии, синоаурикулярная блокада II степени, миграция водителя ритма по предсердиям, Б-тип ЭКГ. Результаты наших исследований совпадают с данными А. Дзкгунушева (1979), что у пациентов, перенесших изолированное ранение перикарда и миокарда неблагоприятные сдвиги гемодинамики появляются в позднем послеоперационном периоде. В литературе нет сведений о применении ХМ ЭКГ при обследовании пациентов в поздние сроки после оперативного лечения повреждения сердца.

Таким образом, через 1,5 года у пациентов после ушивания раны миокарда менее 1,0 см практически не выявляются патологические изменения по результатам ЭКГ и ХМ исследований.

У обследуемых с повреждением перикарда и миокарда свыше 1,0 см и независимо от величины раны миокарда при присоединившихся осложнениях (перикардит, миокардит) регистрируются нарушения функций сердца в 5 - 6 раз чаще при ХМ ЭКГ в сравнении с обычной ЭКГ. Пациенты этой группы нуждаются в более продолжительном сроке диспансеризации.

ХМ ЭКГ в сравнении с обычной ЭКГ является более рациональным методом диагностики нарушений ритма сердца, проводимости и коронарного кровообращения у пациентов в отдаленном периоде после оперативного лечения ранений сердца и перикарда.

При анализе результатов, полученных с помощью медико-социологической анкеты, выявлено следующее: суммарный показатель качества жизни у пациентов, перенесших колото-резаное ранение миокарда больше 1,0 см, в отдаленном послеоперационном периоде составил - 7,09 ± 0,72 балла. Пациенты отметили следующие основные причины снижения качества жизни: необходимость лечиться - 45,45 %, необходимость ограничивать физические усилия - 100%, необходимость ограничивать трудовую деятельность - 100%, необходимость ограничений в ведении домашнего хозяйства - 100 % пострадавших. После курса лечения эналаприлом малеата (1,25 - 2,5 мг/сут в течение месяца) суммарный показатель качества жизни достоверно уменьшился и составил - 4,91 ± 0,34 балла (р<0,05) в основном за счет увеличения переносимости физических нагрузок в повседневной жизни и трудовой деятельности.

Кш.ЮХе.и.'Ш.О.налдищш^

Сравнительное изучение влияния капотена и эналаприла малеата (ультрозвуковая диагностическая система S б PRO) на деятельность сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде при ножевых ранениях сердца показало:

А. в остром периоде после пятых суток операции целесообразней назначать капотен (ДОЗА СУТОЧНАЯ капотена 3,125 миллиграмм в 12 часов дня однократно до выписки пациента из торакального отделения -20 — 25 — 35-45 сутки) в сравнении с эналаприлом малеата;

Б. В домашних условиях рекомендован постепенный переход на эналаприла малеат — суточная доза 0,625 — 1,25 миллиграмм в сутки однократно, так как при длительном применении капотена (три года в, суточная доза 6,25 - 12,5 миллиграмм) смертность не уменьшается в сравнении с ранеными, не принимающими капотен, а.ПДИ

использовании в рекомендованных выше дозах эналаприла .малея^

уменьшается.да 45 % ПВД ^ граждштл^

ВЫВОДЫ

1. При посттравматическом повреждении миокарда у всех больных (независимо от величины раны сердца и перикарда) на 5 - е сутки после операции регистрируются явления сердечной недостаточности, гиперурикемии, гиперурикозурии, гиперкоагуляции, диспротеинемии. К 20 -ым суткам после ушивания раны сердца и перикарда явления сердечной недостаточности, гиперурикемии, -урикозурии и -коагуляции практически нивелируются при ране перикарда и миокарда меньше 1,0 см, а при ране миокарда больше 1,0 см и при наличии посттравматических осложнений (миокардит, перикардит) сохраняются и в отдаленном послеоперационном

периоде (через 1,5 года) выявляются у 1/3 пострадавших. В группе пациентов с ранением перикарда в отдаленном послеоперационном периоде достоверно повышенным сохранялся только уровень фнбрнногена (3,66 ± 0,14 г/л, р<0,01), который может явиться предиктором развития сердечной недостаточности в будущем.

2. Риск - факторы развития хронической сердечной недостаточности у пациентов после операции по поводу ранения сердца: величина раны миокарда свыше 1,0 см, развитие перикардита или миокардита в послеоперационном периоде, сохраняющаяся до 20 - го дня после операции функциональная недостаточность миокарда, повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, изменения на коагулограмме, указывающие на гиперкоагуляцию, гиперфибриногенемия, диспротеинемия, зарегистрированные нарушения ритма сердца, выявленные при холтеровском мониторировании ЭКГ.

3. Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеата - энама) у пациентов с посттравматическим повреждением миокарда и признаками сердечной недостаточности показало положительное влияние его па центральную гемодинамику, уменьшение значений показателей мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, отмечена тенденция к нормализации коагулограммы и определена профилактическая роль эналаприла малеата (энама) в развитии хронической сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде в 45 % случаях его использования при регулярном, непрерывном, периодическом режиме фармакотерапии и индивидуальном подходе в выборе тактики регулировании механизмов сокращения и расслабления мыищы сердца■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное использование клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования у лиц, перенесших ранение сердца и перикарда, выявит риск - факторы развития посттравматической хронической сердечной недостаточности в данной группе пациентов.

2. Определение риск - факторов развития посттравматической хронической сердечной недостаточности у пострадавших после операции по поводу ранения сердца позволит своевременно ее диагностировать, прогнозировать

развитие и назначить эналаприл малеат (энам) в лечебных и профилактических целях под тщательным контролем с использованием УЗИ сердца и

ва™0

р

эналаприла малеата (энама) вПЛОШЬ до его ОПШвНЫ и дальнейшего индивидуального выбора фармакологического препарата возможно даже другого механизма действия, так как нами зафиксировано достоверное увеличение размеров левого желудочка сердца в диастолу при применении

эналаприла малеата (энама) в малых

дозах (1*25 — 2,5 миллиграмм в сутки) и всеерхмалых

дозах (0,625 мг в сутки или через сутки).

3. Применение холтеровского мониторировання ЭКГ у пациентов с посттравматическим повреждением сердца и перикарда позволяет диагностировать

которые не выявляются при обычном электрокардиографическом исследовании и определить вероятность развития сердечной недостаточности

н отдаленном послеоперационном периоде.

с д_и с_о к

пу&л11ка^ий Гяльнева В.А.

1. В. А. Гальцсв, Э.В. Харбсдия, Г.И. Овчинникова. Центральная гемодинамика при посгтравмагическом повреждении сердца. Тезисы докладов региональной конференции молодых ученых и специалистов. Оренбург, 1905. С. 40-41 (209 с.)

2. В.А. Гальцев, О.М. Абрамзон. Нарушение функционального состояния миокарда при открытых повреждениях сердца, осложнившихся развитием перикардита. Тезисы докладов региональной конференции молодых ученых и специалистов (часть II). Оренбург: Издательский Центр ОГАУ, 1996. С. 33 - 34 (176 с.)

3. В.А. Гальцев, C.B. Болотина. Оценка эхокардиоскопических показателей при изолированном ранении перикарда. Тезисы докладов региональной конференции молодых ученых и специалистов (часть I). Оренбург: Издательский Центр ОГАУ, 1997. С. 36 - 37 (220 с.)

4. В.А. Гальцев, Н.И. Слепых, Э.С. Глушак, Т.И. Овчинникова. Состояние сократительной функции миокарда при ножевом ранении сердца и изолированном повреждении перикарда. Охрана природы и здоровья человека. Тезисы докладов областной конференции молодых ученых и студентов областного благотворительного фонда памяти Дмитрия Соловых. Оренбург, 1997. С. 40-41 (89 с.)

5. K.M. Иванов, А.Ф. Митькин, В.А. Гальцев, А.Б. Положенцев. Коррекция нарушений гемодинамики при заболеваниях и повреждениях перикарда. Артериальная гипертензия. Т.4. № 1. приложение, 1998. С. 83

6. В.А. Гальцев, А.Ф. Митькин, K.M. Иванов. Посттравматические повреждения оболочек сердца как причина хронической сердечной недостаточности. Тезисы международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность». Оренбург, 1998. С. 37-38 (202 с.)

7. K.M. Иванов, А.Ф. Митькин, В.А. Гальцев. К реабилитации больных со спаечным процессом в перикарде. Паллиативная медицина и реабилитация. №2-3,1998. С. 62 (200 с.)

8. В.А. Гальцев. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в терапии хронической сердечной недостаточности при посттравматическом повреждении сердца и постинфарктном кардиосклерозе. Тезисы докладов региональной конференции молодых

ученых и специалистов (часть III). Оренбург: Издательский центр Оренбургского государственного аграрного университета, 1998. С. 21 -22 (204 с.)

9. В.А. Гальцев, О.М. Абрамзон, М.Б. Мухамадеев. О результатах лечения больных с ранениями сердца. Актуальные вопросы хирургии повреждений (Материалы областной научно-практической конференции травматологов и хирургов, оказывающих травматологическую помощь). Оренбург, 1998. С.42 (62 с.)

10. В. Гальцев, А. Митькин, Т. Олекс, О. Болотина. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших колото-резаное ранение сердца и перикарда. Сборник научных трудов Запорожского государственного института усовершенствования врачей по материалам 58-й итоговой научно-практической конференции, г. Запорожье, 1998. С.25 (130 с.)

11. В.А. Гальцев, C.B. Макаров, JI.H. Папанова, P.C. Бахтиярова, C.B. Полняков. Зависимость сократительной функции миокарда от величины раны левого желудочка. Актуальные вопросы хирургии. Тезисы докладов областной научно-практической хирургов, посвященной 100 — летию со дня рождения профессора A.C. Альтшуля. Оренбург, 2000. С. 35-37 (128 с.)

12. В.А. Гальцев. Определение содержания мочевой кислоты в биологических жидкостях у больных с ранением сердца. Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: Сборник материалов. В 3 - х ч.: Ч. 3. Оренбург, ИПК ОГУ, 2001. С. 117 - 118 (243 с.)

13. В.А. Гальцев, А.Ф. Митькин. Диагностическое значение холтеровского мониторирования ЭКГ в отдаленном периоде ранений сердца. Актуальные вопросы хирургии (выпуск 3). Челябинск, 2001. С.256 -260 (527 с.)

14. В.А. Гальцев. Сократительная функция левого желудочка при ранении сердца и перикарда в отдаленном периоде. Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа б - 7 декабря 2001, Оренбург. С. 246 - 248 (300 с.) 15. В.А. Гальцев. Факторы риска развития сердечной недостаточности у больных с посттравматическим повреждением сердца. От исследований к клинической практике. Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Санкт - Петербург, 8-11 октября 2002. С. 92

16. В.А. Гальцев. Изменения гемодинамики, пуринового и белкового обмена у больных с травматическим повреждением миокарда в раннем и позднем послеоперационных периодах. Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения. Сборник научных работ областной конференции хирургов, посвященной 85 - летию основания отделенческой клинической больницы ст. Оренбург (28 мая 2004 г.) Оренбург, 2004. С.ЗЗ - 34

17. В.А. Гальцев, В.В. Стернов, И.М. Фурер, В.Н. Жирнов, С. В. Полняков. Динамика электрокардиографических данных при ножевом ранении сердца и перикарда на фоне лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов VI научно-практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа. Оренбург, 24 - 25 ноября 2005. С. 559 - 561 (718 с.)