Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Перикардит. Современный взгляд на диагностику, лечение и профилактику

píб oa

lia »psujax рукописи

КУЧШЧШКО Анатолии Дмитриевич

ПВРМК/М'ДИТ. СОШЧ'МНИНЫЙ ИЗ!'ЛЯД IIA ДИАГНОСТИКУ, ЛНЧКШ-Ш И ПРОФИЛАКТИКУ

14.00.44. - ссрдечпо-сосудисган хирургия 14.1)0.27. - хирурги»

Автореферат диссертации на соискание ученом степспи доктора медицинских наук

слп кт- г i J пт; pi >у it

1996 г.

1'абота нынолнена и Ьосиио-медицннской" академии I 1аучш.1е консультанты:

доктор медицинских наук профессор ЮЛЛИспчепко

доктор медицинских паук Iцюфссеор Л.11.Писспкои

Официальные ошкшемш:

- доктор медицинских паук профессор Ф.Х.Ку1ушс»

- доктор медицинских наук профессор Ф.Н.Нишпозск

- доктор медицинских паук профессор П.И.Кональчук

Ведущее учреждение: Санкт-Пстсрбургскии государстиспиыи медицинский упииерситстпм. академика И.П.Патшопа

Чаншта диссертации состоится « г/» об _ 1996 года п

^часои на чаеедаиии диссертационного сонета Д 106.03.04. и Носнпо-медишшскои академии (194044 г.Оаикт-! [етербург, ул. Лсбсдсии.б).

С! диссертацией можно ознакомиться н фундаментальной библиотеке Ноепно-мсдииинской академии.

Аиторефсрат разослан « ¿0» о* _ 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.П.Нигенкон

Aitn'iii.ikini, проблемы. С.'ердсчно-сосуднстмс заболевания и смертность от mix прочно занимают первое место ъо веем мире. 1 Ipoiрссс медицинской пауки н последние десятилетия, внедрение современных методов диагностики к лечения позволили решить многие проблемы кардиологии и кардиохирургии, казавшиеся ранее неразрешимыми. Практически решены вопросы ipniiciijiaiirauiiii сердца и лечения ишсммческон болезни. Обособление гионно-септнчеекон кардиохирургии и снмостоитслыюс направление i носледпне годы открыло новые иерсиектшш и лечении больных с разлнч-1ЫМ11 формами аиухрисердечиой инфекции, которая прежде фактически фсдопределяла фатальным исход (Шевченко ЮЛ., 1986, 1995; Manteen .\Л„ 1995; Хубулава IM'., 1994).

В то же время при обследовании и лечении пациентом с воспалительными заболела!шями перикарда и сегодня зачастую используются положены, сформулированные еще и 60-е годы нашего столетня. Такой подход бьяспяет сохранение практически поименным!! результатов лечения диной категории больных, которые пи современном этапе считать удоилетно-итсльными не представляется возможным.

Впервые идея о удалении измененного перикарда как методе лечения ушивающего перикардита были выдвинута Weill (1895). Возможность роведспия такого онератинпого вмешательства была продемонстрирована 'dorm (1898) па трупах. Одними из мерных начинают оперировать боль-мх со сращениями п полости перикарда г различными результатами .И.Паиалков (1902), П.Л.Герцен (1У04), Reim (1913), Sauerbrucli (1913). первые перикардзктомия по поводу cjuiBJjimaioiijcjo перикардита с усие-)м была выполнена Churchill в 1929 г. Дальнейшее развитие учения о хи-/ргическом лечении больных с хроническими перикардитами связано с ленами многих крупнейших ученых как в пашей стране, так и за се мреде-imh. Общеизвестны имена Harrington, Paul, Blaiock, Burwcll и многих дру-х, продемонстрировавших благотворный зффект пернкарджтомпи у иа-ICHTOB со сдавливающим перикардитом. Пионерами хирургическом но-

мощи таким пациентам и нашей ¡лрапс стили и 30-40-х годах Л.П.Накуиен, Ю.Ю.Джанелидзе. II.А.Куприянов. 0|ромнып »клад о развитие представлении о причинах возникновения и развития заболевания, методах его диагностики и лечения пнссли ученые академии, и прежде всего И.О.Колесников, Н.Н.Путоп, А.Т.Гребеинпкопа, Ф.Х.Кутушев. Проведен-ш,1п И.С.Колесниковым и А.П.Смириовой (1950) глубокий анализ опыта, накопленного отсчсстпсипмми хирургами в год|>1 Мслнкой Отечественной войны, покапал, что проникающие ранения 1руди часто осложняются развитием воспалительных изменении и полости перикарда. Г)тп данные Пыли подтверждены результатами изучения материалов, полученных и локальных вооруженных конфликтах послевоенного периода и последнего десятилетия.

Однако и подавляющем большинстве случаев в иоле зрения исследователей попадали пациенты с хроническими формами заболевании. Сообщения о лечении больных с острым перикардитом встречаются в специальной литературе редко и носят отрывочным характер. Отсутствие единства мнений о частоте воспалительных изменений в полости околосердечной сумки после различных заболевании и повреждении сердца и перикарда, неудовлетворенность возможностями раннем диагностики и результатами лечении згою цитологического процесса с использованием традиционных методов, нерешенность вопросов оптимальной лечебной тактики у таких пациентов и побудили к изучению данной проблемы.

11 ель исследования.

Используя нозможпостм современных методо» исследования, достижения современной кардиологии и кардиохирургии усовершенствовать методику обследования больных с различными формами перикардита, улучшить результаты их комплексного лечении.

Палачи исследования:

1. Обобщить результаты лечения пациентов с различными, формами иерн-к-аршпа традиционными методами.

2. Изучить и оценить возможности ранней диапюсгикн перикардит с использованием имеющихся традиционных и современных перспективных методов исследования.

3. Разработать методику :>ффекптпоП профилактики перикардита при различных повреждениях сердца и перпкпрда.

Л. Обосновать и конкретизировать покидания к выбору оптимальной лечебной тактики о зависимости от формы перикардита м стадии сто развития. 5, Оцепить возможности пропюзнроиипин исходов и результатов лечении больных с различными формами перикардит.

11аучная пошипи исследований.

Уточнены этиологические факторы развития воспалительного процесса в полости перикарда. Изучена роль травмы в возникновении перикардита, разработан и эксперименте и предложен для клиническою применении способ профилактики посттраиматического перикардита.

На основании результат» изучения морфологических изменении листков перикарда в сопоставлении с особенностями клинического течения заболевания усовершенствована н 'адаптирована к потребностям повседневной практики классификация перикардитов.

Оценены нозможпости ранней диагностики воспалительных изменений в полости перикарда, определены наиболее информативные методы исследования перикарда.

Предложена методика прогнозирования результатов лечения и исходов заболевания в зависимости от характера и выраженности патологических изменений, исходного состояния пациентов.

Разработапа методика ферментативного карднолпза при ссрозпо-фибрипозных, гнойно-фибринозных и гнойных перикардитах. Конкретизированы показания к выбору лечебно)! тактики и проведению оперативного вмешательства у таких пациенток, уточнены сроки его проведения и з;ши-ciiMocTii от характера н распространенности морфологических изменений. Предложен ионий способ дренирования полости перикарда при острых гнойных перикардитах. Разработаны рекомендации но ¡шеетезиологнче-скому обеспечению вмешательств и ведению послеоперационного периода у таких пациенток г использованием современных методой лечения.

11оложенпя. hi.iiюсимыс па защиту.

1. Ранения сердца и перикарда, а также оператшшые вмешательства на сердце и других оркшах грудной полости, сопровождающиеся вскрытием полости перикарда, способствуют развитию в последующем воспалительных изменении а полости перикарда.

2. Ранняя диагностика перикардита возможна при не полслова пин современных информативных методов диагностики.

3. Раннее выявление воспалительных изменений и полости перикарда и использование активной лечебной тактики способствуют улучшению результатов лечения таких больных.

4. Яри выборе оптимальной лечебной тактики у больных с различными формами перикардита необходимо учитывать результаты комплексной оценки исходного состояния пациентов и характер патологических изменений и полости перикарда.

5. При остром перикардите хорошие результаты лечения М01уг быть достигнуты при раннем начале адекватной консервативной терапии.

6. Оптимальным методом лечения больных с межуточной и хронической фазой перикардита является раннее проведение радикального оперативного вмешательства - субтоталыюн резекции перикарда.

-57. При отеугстиип условии дня проведения радикально!о вмеша н-лытиа у Оольпых с псрикардтом, а также при необходимости морфологической нерпфикицпп патологическою процесса а полости околосердечном сумки аффективен инеплеиральныП дугообразный посту и к перикарду.

Практическая значимость работы п сс реализация.

11а основании анализа результатом диагностической значимости допун-пмх методов исследования разработана и внедрена » практику методика комплексно!'! диагностики перикардитов, п о снопу которой положен принцип динамического ироисдспни гэхокарди о графическою и лабораторного исследования. 1 1одтвср>кдспо значение бактериологического нселсдошшня материала из полости перикарда, подчеркнуто значение использования зке-нреес-методов бактериологических исследовании. Разработана методика исчешш больных с острым выиотным перикардитом с использованием ферментативного кардиолн:)а.

Оценены возможности использования шктшеврплыют доступа для де-«омирсссии сердца и санации полости перикарда.

Внедрен комплекс интра- и послеоперационных мероприятий для нрофи-мктпки инфекционных осложнении. Разработаны современные методы мерного н общего лечения больных с гнойным перикардитом. Показана возможность оптимизации проводимого лечения за счет использования развитых путей введешш антибактериальных препаратов, нош.мнения мссг-Ю11 и общей резистентности к патогенным микроорганизмам. Результаты исследования внедрены в практику в клинике торакальной ирургин ВМсдД, л клинике сердечно-сосудистой хирургии имени 1.А.Куприянова ВМсдА. Научные положения диссертации используются в екциих и практических занятиях со слушателями факультетов подготовки рачеи, факультета переподготовки и повышения квалификации, факультета уководящего состава ВМсдА.

Основные материалы диссертации изложены па: III Национальном кон-ipcccc по болезням органон дшапия СМ., 1992 г.); I2-ii конференции молодых ученых п специалисток академии (СПб., 1992 г.); паучпо-практичсскон конференции «Профилактика и лечение осложнений босиых травм л усло-нпях горпо-пуетыиной местности но опыту войн п Карабахском районе Азсрбашрканской Республики» (Паку, 1994 г.); конференции «Актуальные нонросы сердечно-сосудистой хирургии» (СПб., 1994 г.); конференции «Актуальные нонросы хирургии и практике поенного врача» (СПб., 1995 г.); конференции хирургов «Избранные нонросы хирургии и uoei тополевой хирургии» (Саратов, 1995 г.); научной конференции «Актуальные нонросы профилактики и лечения послсдстаин боевых травм по опыту пой-пы о Карабахском регионе Азербайджанской Республики» (Паку, 1995 г.); научно-практической конференции «Актуальные нонросы военно-морской п клинической медицины» (СПб., 1995 г.); V Национальном конгрессе по болезням органон дыхания (Москиа, 1995 |\); научной конференции «Актуальные нонросы клиники, диагностики и лечения» (СПб., 1995 г.); научной копферс.ь.нн «Вопросы лученой диагностики,актуальные для поеппо-медиципской службы» (СПб., 1995 г.); конференции «Актуальные проблемы 1 иоино-еситнчсской инфекции» (СЛ16., 19У6 г.); научном конференции «Неотложная кардиология: состояние п перспективы» (СПб., 1996г.); иауч-по-пракгичеекой конференции «Актуальные поеппо-медпцнпекне и общие нонросы патологической анатомии и судебной медицины » (СПб., 1996 г.); на заседании хирургического общества Пирогоиа (№ 2091-1996 г.).

Об:> ем и структура работы.

Диссертация состоит из »ведения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена иа 349 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 66 рисунков. Указатель литературы пключаст 9(1 отечсстоснпых и 396 зарубежных источником.

ОШЦЛЯ ХАРАКТИШСШКЛ Ю1ПШ1Ч1;С1ШХ ПЛНЛЮДНШШ

и методов исслндоилпия

И клинике госииталыюй хирургии Военно-медицинской академии с 196. по 1984 пл находился 271 Солмюй с различными формами перикардита при обследовании которых использовались традиционные методы дшино стнкн и лечении. Кроме того, с 1985 по 1995 тт. в клиниках торакально! (госпптльпоП) п сер д с ч н о - с о су д п сто 11 хирургии находились еще 93 нацией П1 с воспалительными изменениями в полости перикарда, при обеледонаши КОТОРЫХ НСПОЛЬЗОиаЛИСЬ СОПрСМСНПЫС ИПфорМиТПИНЫС МСТОДЫ НССЛСДОИП-пня и применились поиые подходы к лечешпо. Возраст пациентов колебиле> от 14 до 81 года. Подавляющее большинство нацистов были и возрасте от 16 до 60 лет (92,2%). Мужчины составили 6К,6% от общего числа нацистов Распределение больных но полу и возрасту представлено па рисунке № I.

16% 1<1%-

12%-10%-К% О"/,, 4%-2% 0%

□ Мужчины НЖспщины

1

I

р

-г

до20 21 -.10 .11-40 41-5(1 51-60 61-70 71-80 возраст (лег)

]'нс. № I. Распределение больных по возрасту и полу.

-к-

[)гтиюп1чсскнс факторы перикардитов были разнообразны и отличались па различных этапах проведения исследования (Рис. №2).

Рис. №2 .Этиология перикардитов (I - туберкулезный; 2 - неясной этнолог ни; 3 - ревматический; 'I - ппфекцн-ошю-аллергпчеекни; 5 - травматический.).

Юпшнко-морфологичсские формы заболевания определяли по критериям, разработанным А.Т.Гребенниковой (1964) н усовершенствованным нами. Соотношение пациентов с различными фазами заболевания отличались на различных отавах проведения исследования (Рис. №3). В период 1965-1984 ц-. среди пациентов 162 (59,8%) составили больные с хроническими формами заболевания, 95 (36%) - с межуточным и лишь 14 (5,2%) - с острым перикардитом. С )985г. по 1995г. среди 94 больных, находившихся на обследовании и лечении н указанных клиниках, у 56 (71%) диагностированы острые формы заболевания, у 15 (16,1%) - межуточные иу 13 (I 1,9%) - хронические.

I - 14 (5,2%)

Tir,!':'!

" ■•¡ÜliíllJiü-lil'Ü!;! :l|l|

SHillftl

Ч.»Pi? ' i 'C'i1 «

iftr'itiifrt»

III - 162

(59,8%)

1965- 1984 i'.r.

11-15 (I6,l)%

111 - Ii (12,9V»)

1 - 65 (7 1%) 1985 - 1995 nr.

]'ис. № 3 . Соотношение пациентов с различными фазами заболевания па различных этапах проведении исследования (1 - острая; II - межуточная; III - хроническая).

Имиилснм также различии1) характере морфологических изменении в полос™ перпкар/ ц у больных пи различных этапах проведения исследования. 'Гак, до 19X5 года у пацненчон чаще всею нммишши слипчииыи перикардит (77,К%), причем у 33,7% пациентов были выявлены признаки обызвествления перикарда. 1'аииес выявление заболевания и госпитализация таких пациентов в хирургический стационар, активная лечебная тактика, используемые в последнее десятилетие, привели к снижению количества больных со слипчииым перикардитом, нуждающихся в хирургическом лечении. Среди этих пациентов не было ни одного с признаками обызвествления перикарда. I) то же время цоли больных с выиотиым и синнчиио-шлнотным перикардитом возросла (Рис. № 4).

Различия в характере П выраженности патологических изменений в полости перикарда у пациентом, находившихся на обследовании и лечении в упомянутых клиниках, сочетались с отчетливыми отличиями исходного общего состояния больных, характера использовавшейся лечебной тактики и результатов их лечения. Большинство пациентов с хроническими формами перикардитов поступали в стационар в тяжелом состоянии. К Ш и IV функциональным классам ПК по классификации ЫУНЛ были отнесены соответственно 73 (26,8%) и 135 (49,Х%) больных и период 1965- (984 гг. I! последнее десятилетие зги показатели составили 37 (39,4%) н 30 (31,9%) соответственно. Ко II функциональному классу в отп периоды были отнесены 63 (23,2%) и 27 (2К,7%) пациентов соответственно (Рис. № 5).

Различии характера и выраженности патологических изменений в полости перикарда, а следовательно - и исходного общего состояния пациентов, находившихся и клиниках па различных этапах проведении исследовании, обусловили и различные подходы к выбору оптимальной лечебной тактики у таких больных, а также полученные результаты лечения.

1965- 1984 г.г.

1-45 (49%)

III-II (11,7%)

11-37 (39,3%)

1985 - 1995 г.г.

Рис. № 4. Морфологический характер патологического процесса в перикарде у пациентов, находившихся па лечении. (1 -слипчивый; II -выпотной; III - слипчиво-выпотной).

4

('19,8%)

3 (26,8%)

1965- 1984 г.г.

Л (31,9°/о)

1985- 1995 г.г.

1'ис. № 5. Соотношение больных с различными функциональными классами ПК по N YIIA на различных этапах проведения исследования.

Вссм большим проводилось физикальпое обследование при попуплс-И111 в клинику, в процессе лечения и при контрольных осмотрах в период .иепапсерпого наблюдения. Для оценки общего соматическою статуса патентов проводили лабораторные исследования: общий клинический апа-иэ крови, мочи, комплексное изучение иммунологических и биохимических оказателей крови. Динамика основных биохимических показателей испартат- и алашшаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, азота моче-ины, глюкозы, общего белка, электролитов Ыа*, К", С1 - и Са*') опреде-ялась на аппаратах «ТссЬшсоп» и «Зрсс1шт» (США). Состояние гумо-альпого иммунитета оценивали по изменению таких показателей, как уро-спь иммуиошобулинов А, О и М (определяли методом радиальной имму-одиффузии но МапЫгн О. е1 а!., 1965), антнстрситолизипа-О в сыворотке Наставления по производству бакпрспаратов ЛНИИ вакцин и сывороток, 973), фракции Сз-комплемснта (метод иммунодиффузии), циркулирующие ммунные комплексы (ЦИК) (Гриневич Ю А., Алферов А.Н., 1981).

Исследовали также биохимические характеристики и динамику пока-пелей несисцифичсской резистентности в перикардиальном пыпотс у паци-нтов с выпотным перикардитом на различных этапах лечения. Бактериоло-ическое исследование проводилось как по общепринятым методикам, так и использованием строгой анаэробной техники. Материал для бактериоло-лчсского исследования получали во время пункции полости перикарда, а шже во время оперативных вмешательств. После получения материала го-эвили нативпые мазки, производили посевы по аэробной и анаэробной сгодикам, забирали материал для проведения хромато1рафичсского иссле-эвания. Проведение бактериологической экспресс-диагностики особенно ажио у больных с гнойным перикардитом дня определения оптимальной гчебпой тактики в кратчайшие сроки. Результаты бактериологических ис-гедований сопоставляли в дальнейпюм с данными бактериоскопии 'аблицы № 2, 3).

Гнеюбактернологнчеекие исследовании выполняли с использованием боиынпх увеличении п иммерсионной системы микроскопа в средах, окра-iiiliiiii.ix азуром-Поозпном, по Граму-Всигерту (для выявления грамполо-жшелыюи бактериальной флоры и фибов), обработанных с помощью ШПК-рсакшш (дня выявления некоторых бактерии и грибов)- Дли гието-Он.тсрноекопни. кроме вышеописанных, использовали методику окрашивания тканевых срезов по Граму н модификации R.O.Brown и II.C.IIopps (1У7К). 1>актсрпос1соиичеекос исследование дня выявления микробов и изучения клеточного состава проводили в мазках, окрашенных азуром-П-■ючппом, по 1'раму, по Романовскому, а также по Граму в модификации N.f: <ipcloff и P.Beerman (1922).

I пслшогнчсскос исследование проводили па микроскопе М1»1>-1 и NU ?\i '(Карл Цеисс lllillA» с полным использованием диапазонов их разрешающей способности.

обследование пациентов с различными формами перикардита обязательно включало использование инструментальных методов неследования. Р.сем пациентам проводили ЭКГ, а при нахождении больных в отделении реанимации и интенсивной терапии осуществляли непрерывный мониторинг показателей артериального давления, частоты пульса, насыщения крови кислородом с иомощыо аппарата «Heilige SMU 612».

У всех пациентов было проведено рентгенологическое обследование с Н1<- 'ведением полпно.зициоппои penn сноскопии, обзорной рентгепофафии в двух проекциях, ренттснотомофафии. Кроме того в последнее десятилетие проводили обследование пациентов па компьютерном томофафс eNonialoiii». а у некоторых пациентов пропели таюке магнитно-резонансную loMoi рафию.

Обязательным обследованием у всех пациентов в последнее дссятилс-Iие бына -кокардиография, применение которой 'зпачитези.по расширило возможности диагностики заболевания и лечения таких больных. Исследования проводились па аппаратах «Aloka-b'b'D-2S0 Lo» и «Ilcwllel-Paekaid».

i-;;"'. -15-

!

I' ,¡, Таблица Ni 2, Пндомон cocían микрофлоры

.............t;' ■■............ ........................... -

ft ll/ll Лид микрооргапизмои j , 1 . CcMeiiemo, род

i. '1■ (Ракулмазнипо-апазробпые микроорганизмы

1 Si. aureus;;?' Slapliiloeoecus

2 SI. epiilerinklis

3 Sir. fucvijilis,. Slreploeoeeus

4 Ii. eon

5 Hnterobaclcr cloacea P.nlciobaclcnaccae

6 Citrobacter freundi

7 Klebsiella aciogcnes Klebsiella

8 Proteus mirabilis Proteus

9 Proteus niorganii

: ■ Анаэробные микроорганизмы

II líactcrokles iragilis 15aclcroidaccac

12 Fusobaclcrium nuclealum

13 Pcploeoccus spp. Pcplococcaccac

') аблнца № 3. Состав микробных ассоциации.

Виды мнкроорпшизмов

N1. шгсих + 1г. сой N1. ерк1сгмкН8 + И. соП о!, и ш еи:; + Ь'1. ср1^1<л"т кПу Ь'1. еркктткПь + 1'г. нпгаЬМ^

Вае1егок1еа ГгауКй + ерк1стш1& + ЬЧг. ГиесаИв + И. соП

С: помощью ЭхоКГ оценивали характер морфологических изменений листков перикарда и в его полостп, определяли размеры камер сердца. Показатели сократительной способности миокарда рассчитывали по данным М-ачокардиографии. Использовали индексированные показатели конечно-систолических п копечпо-диастолпческпх размеров и объемов левого желудочка, (фракции выброса п укорочении, а также некоторые другие показатели. Исследования неоднократно повторялись для изучения динамики воспалительного процесса в полости перикарда. ^

11епол1.зовапие ЭхоКГ нозполило значительно упростить и объективизировать исследование центральной гемодинамики. До внедрения эхо-кардиографии тш показатели определялись с помощью метода интегральной реофафиптела (ИРГГ)(Тшцепко М.И.,1971).

(>бязатсльным у всех пациентов было исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Измерение давлении в камерах сердца не проводили из-за риска инфицирования впутрисердечных структур, а главное - в связи с тем, чго получение необходимой информации стало возможным с помощью нс-ннвазнвмого и совершенно безопасного метода исследования - эхокардио-1 рафии.

У 5 больных была применена фиброисрикардиоскоппи с помощью аппарата «Olympus». Целью проведении исследовании была ревизии полости перикарда, оценка распространенности слппчшюго процесса в полости, а также эффективности санации и дренирования полости перикарда, исключение осумкопанин и разграничений.

Данный метод исследования может быть использован у всех больших с выиотиым перикардитом. Фибропсрикардноскопня позволяет оценить распространенность спаечного процесса, максимально эвакуировать выпот, оценить характер изменений п получит!, материал для морфологической верификации диагноза практически из любого отдела полости перикарда.

В зависимости от состояния пациентов, особенностей клинической картины заболевания л характера сопутствующей соматической патологии объем исследовании мог расшириться или сократиться.

Статистическая обработка данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Slalgraphics» на ЭВМ типа IBM РС/ЛТ.

РОЛЬ ТРАВМЫ В B03II1IKI101ШИИИ ПЕРИКАРДИТОВ

Воспалительные изменения в полости перикарда Moiyr развиваться вследствие многих причин. В основе развивающихся патологических изменений в перикарде лежит повреждение клеток мсзотслия, которое может быть обусловлено аутоиммунными механизмами, системными заболеваниями, инфекционными процессами. Сведения о этиологическом спектре перикардитов представлены на рисунке № 2. В последние годы отмечается увеличение доли постгравматнчсских перикардитов, но сведения о этой группе заболеваний носят отрывочный, а порой противоречивым характер. Для определения частоты развития носггравматнческого перикардита, методов его ранней диагностики, лечения и профилактики было проведено специальное исследование.

Изучены истории болезни 166 пациентов, находившихся на лечении в стационаре по поводу ранений сердца и перикарда. Детальному анализу

подвсргпугы 118 историй болезни пациентов, жизнь которых удалось спасти н результате пропедеппых оперативных вмешательств н проведения реанимационных мероприятий. У 42 (36%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечены признаки посттравматичсского перикардита. Диагноз был установлен на основании клинических признаков и данных электрокардиографического, рентгенологического и эхокардислрафичсско-ю исследовании. В сроки от I года до 7 лет после ранения обследованы 48 (41%) пацпешовгу всех были выявлены признаки хронического перикардита, причем выраженность изменений нарастала но мерс увеличения срока после ранения (г=0,62; р<0,05). У 40 пациентов выявленные патологические изменения были классифицированы как слипчивый перикардит без сдавлс-ния сердца, у 8 пациентов имелись клинические признаки сдаилспня сердца. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании выявлены внуг-рниернкарднальлые или плевроперикарднальпые сращения - у 23 (47,9%), утолщение или уплотнение париетального листка перикарда - у 14 (29,2%); скопление выпота в полости перикарда - у 10 (20,8%).

Полученные результаты свидетельствуют, что воспалительные изменения в полости перикарда являются очень частым последствием ранений сердца и перикарда. Посправматичсский перикардит различной степени выраженности развиваются ие только после непосредственного ранения о тих органов, по и после опосредованных их повреждений.

Для выяснения частоты другого вида посттравматичсского перикардита - послеоперационного, или ятрогеппого - проанализированы результант патологоанатомнчсского исследования трупов 418 пациентов, умерших н различные сроки после оперативных вмешательств па органах грудной полости. 285 (68,2%) пациентов перенесли различные кардиохирургичсские вмешательства, 96 (22,95%) - вмешательства по поводу хирургических заболеваний лепсих, 37 (8,85%) - по поводу рака пищевода.

Морфологичсскую картину состояния перикарда оценивали но результатам макроскопическою исследования с использованием критериев, предложенных. Duncan D.A. (1988).

Воспалительные изменения в перикарде после перенесенных кардно-хирургических вмешательств обнаружены в 211 (74%) наблюдениях. Среди умерших в первые сутки после операции признаки перикардита выявлены в 47,5%. При аугопепи умерших через месяц и более после вмешательства изменения выявлены в 100% наблюдении. Чаще всего признаки перикардита были выявлены после оперативных пмешательетв, проведенных по поводу ревматических пороков сердца и инфекционного эндокардита (в 83% и 75,8% соответственно).

Данные о частоте развития перикардита после оперативных вмешательств но поводу хирург ических заболеваний легких и пищевода представлены па рисунке № б. Полученные данные свидетельствуют, что по мере увеличения срока от перенесенного вмешательства до гибели пациентов частота выявления перикардита нарастала.

Для изучения возможности профилактики после оперативных вмешательств, сопровождающихся вскрытием полости перикарда, было проведено специальное экспериментальное исследование.

11осттравматичсский перикардит моделировали по методу Duncan DA. (1988) в собственном модификации. Для профилактики пост-травматического перикардита ишользоиалп ннутрннерикардиалыюе введение раствора ноливннилпирролидона и раствора иротеолитнческого препарата -терридеказы. Морфологическую оценку эффективности использованного метода профилактики производили через 4 и б педель после вмешательства. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности терридеказы, используемой для профилактики иосправматического перикардита в послеоперационном периоде.

Рис. № 6. Частота распития перикардита после оперативных вмешательств по поводу хирургических заболевании легких и пищевода.

1 - Гнойно-деструктивные поражения лспсих.

2 - Рак пищевода.

3 - Рак легкого.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРИКАРД И ТОВ Клиническая картина различных форм воспалительного процесса в полости перикарда отличалась значительной вариабельностью - от скрытого бессимптомног о течения с постепенным появлением признаков сдивлення сердца до быстрого профссснровапия тяжести состояния больного вследствие развития тампонады сердца скопившимся в полости перикарда выпотом. Подробные и детальные описания клинической картины заболевания относятся преимущественно к хроническим формам заболевания, когда патологические расстройства довольно ьыражены. При острых формах заболевания патогномоничные клинические симптомы отсутствуют. Отчасти это

обусловлено преимущественно вторичным характером перикардита: в большинстве случаен воспаление листков перикарда является осложнением друг их системных или общих системных заболеваний, нарушений обменных промессой, либо травм и ранений грудной клетки. Рашшс клинические признаки поражения листков перикарда маскируются проявлениями основного заболевания или повреждения, или же скрываются клиническими проявлениями осложнений, которые встречаются чаще (эмпиема плевры, флегмона ¡рудной стенки и др.). При этом клинические проявления острого перикардита определяется характером морфологических изменений в полости околосердечной сумки, которые па ранних этапах воспалительного процесса являются реактивными. По мере трансформации морфологических изменений отмечается динамика и клинических проявлений заболевания. "У наших пациентов,у которых в последующем 61,1л верифицирован межуточный перикардит, отсутствовал период полного клинического благополучия от начала заболевания и до появления признаков сдавлсиия сердца. На протяжении этого периода сохраняйся дискомфорт, неприятные ощущения п проекции сердца, слабость, недомогание, повышенная утомляемость; отмечали субфебрилитет.

Для подтверждения предварительного диагноза острого перикардита необходимо было проведение целенаправленного обследования пациентов с использованием дополнительных исследований.

Ч'радищюнпо при обследовании наших пациентов использовали электрокардиографию. Анализ собственных результатов свидетельствует, что абсолютно достоверных электрокардиографических признаков острого перикардита выявить не удалось. ЭКГ является чувствительным методом исследования, по специфичность получаемых с се помощью результатов низка (не превышает 78%) и поэтому недостаточна для подтверждения диагноза. Несмотря па это, данные исследования проводили всем пациентам с целью исключения сопутствующих заболеваний или повреждений сердечной мышцы.

Обязательиым у всех наших пациентов считали проведение рентгенологического исследования. По нашим данным, сохраняют снос значение и сегодня обзорная рентгенография и полипозиционная рентгеноскопия. Первый из названных методов позволяет оценить размеры и конфигурацию тени сердца, состояние расположенных рядом органов. Полипозиционная рентгеноскопия позволяет не только оценить эти размеры, но и приблизительно оценить сократительную способность миокарда по амплитуде сердечных сокращений. У 4 пациентов с посттравматическнм перикардитом после огнестрельного ранения грудной клетки полилозицнонная рентгеноскопия позволила уточнить локализацию инородного тела.

Рснтгенокимографшо, широко использовавшуюся при обследовании пациентов с различными формами перикардита, у наших пациентов мы не применяли, так как этот метод исследования не обеспечивает возможность проведения исчерпывающей дифференциальной диагностики с заболеваниями, характеризующимися такой же рентгенологической картиной, а кроме того требует специального оборудования.

У пациентов с межуточной и хронической формой заболевания для уточнения диагноза, оценки распространенности и характера патологических изменений в полости перикарда использовали компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Информативность КГ при обследовании пациентов с различными формами перикардита но нашим данным достигает 95%, что подтверждено результатами последующей интраоперационной ревизии полости перикарда. МРТ также является весьма информативным методом исследования. Однако незначительный личный опыт его использования при обследовании больных с острым перикардитом не позволяет прийти к однозначному суждению о возможностях данного метода. Несмотря на высокую информативность КТ и МРТ, эти методы исследования сегодня не могут считаться общедоступными в любом лечебном учреждении.

Анализ полученных данных свидетельствует, что в настоящее время наиболее информативным методом исследования при перикардите является

ультразпуковая охокардно! рафия. ЭхоКГ позволяет при затрате минимума сил и средств получить максимум необходимой информации. Исследование может быть проведено даже у пациентов, находящихся и тяжелом состоянии. Эхокардиография позволяет не только выявить даже начальные признаки развивающегося воспалительного процесса, но и определить характер морфологических изменений, их распространенность и преимущественную локализацию в полости перикарда. Метод, кроме того, позволяет быстро и достоверно исследовать показатели центральной гемодинамики без использования дополнительного оборудования. Результаты исследования гемодинамики с помощью ЭхоКГ позволяют избрать оптимальную лечебную тактику у каждого больного, конкретизировать и объективизировать показания к выбору того или иного метода лечения, а также избрать оптимальные сроки ддя его проведения. Использование результатов исследования показателей центральной гемодинамики с помощью ЭхоКГ позволяет получить необходимую информацию для определения прогноза оперативного вмешательства у пациентов с хроническим перикардитом.

Пошаговый многофакторный регрессионный анализ, проведенный ретроспективно у 47 больных спустя 1- !2 лет после операции (средний срок наблюдения 4,6 ±1,2 года) позволил выявить определенные закономерности. Было' установлено, что наибольшее прогностическое значение для успешного исхода лечения имели выраженность недостаточности кровообращения толщина измененного перикарда, уровень центрального венозного давления, наличие признаков сдавления сердца, величина систолического артериального давления, разность конечного диастолического и конечного систолического размеров левого желудочка, фаза заболевания и фракция выброса. Математическая модель имела следующий окончательный вид:

У=3,117-0,176Х3+ 0,302 Х4 -0,013Х, + 0,001 Хр +0,549Х10-- 0,643Х13 -3,1 Х„ + 0,09 Х20

-241 IpoiTiocTii'JiiocTL данной модели была 77,1%. Влияние-каждого ir •лих факторов на прогнозируемый параметр Y составляло соответствсшк 10,9%, 4,6%, 9,5%, 12,4%, 18%, 7%, 2%, 12,7%.

ОСНОВПЫП ПРИНЦИПЫ ЛРЛППИЯ НПРИКАРДИТОВ Выбор лечебной тактики у больных с различными формами пернкар дита определяется многими факторами. Ведущими среди них являются характер основного патологического процесса и степень нарушения функционирования различных систем, обусловленная перикардитом. Полпэтиоло-гичпосп. перикардита, многообразие клинико-морфологичсских форм воспалительного процесса, его индивидуальные особенности не позволяют детально осветил» вес варианты лечебной тактики. Однако соблюдение некоторых принципиальных положений при лечении таких пациентов с использованием различных методов должно быть обязательным.

Консервативное лечение больных с острым «сухим» перикардитом является преимущественно симптоматическим. При исключении специфической природы воспаления пли его связи с системным процессом нерпкардш расценивали как заболевание пдиопатичсскос пли вирусной этиолог ии. После этого проводим противовоспалительную терапию. Лекарственные средства, применявшиеся для этого, включали индомстацип (25-75 мг четыре раза в день), ибунрофеп (400 мг четыре раза п день) пли аспирин. При неэффективности такого лечения в течение 2-3 7(исй в комплексное лечение включали предиизолои, назначавшийся по 60 мг ежедневно в течение 2-3 дней е последующей его отменой. Воспалительный характер изменений в полости перикарда предопределяет обязательное 'включение в схему лечения таких больных антибактериальных препаратов.

При лечении острых перикардитов, развившихся как проявление системных заболеваний, нарушений обменных процессов пли же специфических инфекций безусловно непременным является полноценное лечение основного заболевания с участием соответствующих специалистов.

Сердсчпые гликозиды использовали п тех случаях, когда в результате обследования исключали тампонаду сердца как причину недостаточности кровообращения у пациентов с дилатнрованным сердцем. Современные методы исследования (зхокардисмрафия, компьютерная и магнитно-рсзопаисиая томография) при их комплексном применении практически п 100% случаев позволяют установить истинный характер изменений в полости сердечной сорочки.

При быстром накоплении выпота в полости перикарда больным назначали бессолевую диету, ограничивши! объем принимаемой жидкости до 500-600 мл. Применяли также мочегонные средства - лазикс (40-80 мг), затем после достижения зффекта переходили на верошпирон в адекватных дозах.

Проведение курса комплексной консервативной терапии позволило добиться успеха у 22 из 26 пациентов с острым фибринозным и острым вы-потпым (при незначительном количестве выпота в полости перикарда -толщина слоя жидкости в переднем отделе полости перикарда в диастолу не более 5 мм) перикардитом. В последующем все эти пациенты находились иол динамическим наблюдением в клинике с проведением регулярных плановых обследований. У 4 пациентов потребовалось проведение хирургического вмешательства - субтотальной резекции перикарда. Все пациенты выписаны из клиники. При наличии выраженных морфологических изменений, то сеть при продуктивной стадии заболевания (межуточной и тем более хронической) использование только консервативного лечения недостаточно. Консервативная терапия носила характер предоперационной подготовки. У таких пациентов было необходимо проведение хирургических пособий. Конкретный выбор необходимого пособия определялся прежде всего общим состоянием пациента и характером морфологических изменений.

Среди пациентов, находившихся на лечении в клинике в 1965-1984 ] .г., консервативная тактика была применена у 61 больного. 28 пациентов выписаны из клиники с улучшением, 29 пациентов были выписаны без из-

мспеппя их состояния. 4 пациента с .хроническим елнпчивым перикардитом состояние которых соответствовало IV функциональному клаесутю N УМА умерли в клинике от прогрессирующей недостаточности кровообращении.

При выпотпом перикардите со скоплением значительного количества жидкости в полости перикарда обязательной считаем пункцию перикарда. Пупкционпый метод лечениям 1965- I9H4 г.г. применен у 17 пациентов с вы-потным перикардитом. Б последующем в сроки от 1 года до 4 лет обследованы 1 i пациентов, 9 из них госпитализированы повторно с признакам» сдавленна сердца, что у 7 больных потребовало проведения оперативного вмешательства.

Памп пу.'ч'ционпый метод лечения применен у 34 больных. Пункция i юности перикарда является диагностической, так как позволяет уточнить характер выпота и подвергнуть его тщательному лабораторному (в том числе бактериологическому) исследованию. Пункция перикарда является одновременно и лечебным пособием, так как позволяет удалить из перикарда выпот, препятствующий нормальному фупкцпоинрованшо сердца, а также устранить угрозу развития тампонады сердца. Однако пункцию полости перикарда считаем необходимым завершать дренированием се тонким полихлорвиниловым катетером. Необходимость дренирования полости перикарда объясняется несколькими причинами. Прежде всего, однократная пункция, как прашшо, недостаточна для окончательного купирования воспалительного процесса в полости перикарда. 'Экссудация в полости перикарда может сохраняться и в последующем, причем темп ее может Сыть различным. Проведение повторной пункции может быть затруднено вследствие возникновения ранних срагцсшш, разграничивающих полость перикарда. В чгпх условиях наличие дренажа, установленного во время первой пункции, значительно облегчает эвакуацию выпота из полости перикарда.

Дренирование полости перикарда во время первой пункции целесообразно также и потому, что во время проведения пункции не всегда удается сразу же установить этиологический диагноз патологического процесса.

Сомпсний o характере патологическою процесса обычно, не возникает при гнойном перикардите, когда из полости перикарда поступает жидкость i пойного характера. D остальных случаях окончательный диагноз удастся установить лини, через несколько часов и даже суток после процедуры. II только после этого возможно избрать окончательную лечебную тактику у каждого конкретного больного. Наличие дренажа позволяет проводить местное лечение, характер которого определяется характером воспалительного процесса в полости перикарда. Дли пункции полости перикарда используем нижние доступы - в точках Ларрся или Марфана.

lío время пункции из полости перикарда максимально эвакуируем выпот. Пункцию завершаем дренированием полости перикарда по Ссльдипге-ру топким полихлорвиниловым катетером, который фиксируем к коже одной лавсановой лигатурой. Б последние годы дренирование полости перикарда стремимся провести в начале пункции после удаления первых порции выпота. Основную часть содержимого из полости перикарда эвакуируем уже через катетер.

11ослс дренирования полости перикарда, фиксации катетера и максимального удаления выпота полость перикарда фракциопно промываем 250300 мл раствора одного из антисептических препаратов (фурацшшин, днок-сидин, солафур). Объем использованного промывного раствора определяется характером полученного выпота: при вязком мутном выпоте, а тем более при подозрении на бактериальную природу выпота объем промывного раствора увеличивали, осуществляя промывание до «чистых промывных вод».

После удаления промывного раствора в полость перикарда вводили кислород или воздух в объеме 100-200 см3, по пе более половины объема удаленного вывела. Создание ппевмоперпкарда является эффективным методом профилактики внугриперикардиальпых сращений и развития в последующем сдавливающего перикардита. Кроме того, в условиях ппевмоперпкарда удается визуализировать внутреннюю поверхность перикарда и

дополпнтсльпо уяснить характер патологических изменении. Однако ппсв-моперикард делает практически невозможным проведение 'ОхоКГ п ближайшие сроки после манипуляцни, так как наличие вохдуха ис позволяет эффективно локировать полость околосердечной сумки.

Дальнейшее ведение полости перикарда определяется характером патологического процесса и результатами лабораторного исследования выпота. При наличии фибринозных напластований, рыхлых сращений в полости перикарда, высоком содержании белка в жидкости из полости перикарда в комплексное лечение 32 пациентов включали протсолитнчсскис ферменты. По нашим данным, наиболее эффективными отечсстсппыми ферментативными препаратами являются террилитип и особенно терридеказа. При впугриперикардиалыюм введении эти препараты лизирухот детрит, фибрин и свертки крови, снижают вязкость выпота. Препараты совместим],! с антибиотиками, способствуют лучшему проникновению в очаг воспаления цру-I пх лекарственных веществ. Тсрридскизу вводили в полость перикарда в дозе 100-200 ГГ: растворив в 3-5 мл 0,9% раствора хлористого натрия пли 0,5% раствора новокаина. Обычно удаляли содержимое из полости перикарда через 24 часа после введения ферментов. При выраженной гипсртср-мпческой реакции, обусловленной резорбцией продуктов ферментативного протсолиза, а также при появлении признаков компрессии сердца скапливающимся выпотом полость перикарда опорожняли раньше, промывали растворим антисептиков и при необходимости вводили препарат повторно. Каких-либо осложнений, связанных с впугрнперикардиальпым введением зсрридсказы у наших пациентов мы не отмечали.

Л схему местного лечения ш.топюю перикардит обязательно включали антибиотики широкого спектра действия. При асептических перикардитах антибактериальные препараты использовали с профилактической целью для предупреждения вторичной инфекции. У больных с перикардитами бактериальной природы выбор препаратов осуществляли по общим правилам проведения антибактериальной терапии.

У 25 пащ 1ен|рв с асептическими перикардитами (у 11 с поеттравматп-

чеекнм, у 9 с иифекциопно-аллсргическими и у 5 с послеоперационными)

'• р

использовали зпосс впутрнперикардпалыюе введение кортпкостсрондов (гидрокорп1'юп,по: 0,025, иреднизоиоп ио 0,015 или дсксазоп по 0,004) под прикрытием антибактериальных препаратов. У всех пациентов острый воспалительный процесс в полости перикарда был купирован. После прскра-щемим экссудации » полость перикарда катетер удаляли. Средний срок пребывания катетера в полости перикарда составил 7,5.1.2,5 суток. С целью профилактики инфекционных осложнении и мяпсих тканях вокруг катетера ежедневно проводили перевязки с чуалстом кожи и обкалыванием мягких тканей раствором антибиотиков. Сохранения проходимости просвета катетера добивались1 использованием методики гепаринового замка. Осложнений, связанных с длительным пребыванием катетера, у наших нацнеитоа мы

• I

не отмечали. ,;!

Использование метода в комплексном лечении 34 наших пациентов

(, !

позволило добиться успеха у 27 из них. У 7 оставшихся пациентов потребовалось применение других методой дренирования и санации волости перикарда: у 5 произведена субтотальпая резекция перикарда, у 2 - пернкардно-томия пнеилевральпым доступом.

Проведение лсчсбно-диагпостичсских пункций при выиотпом перикардите сопряжено с возможностью ноянлешш ряда осложнении. По данным литературы, к этой группе осложнений относятся ятрогашыс повреждения сердца, легкого, печени, диафрагмы или других внутренних органов. Чаще всего повреждаются правые камеры сердца. Упомянутое осложнение отмечено у 2 из 34 наших пациентов, причем в обоих случаях это произошло па начальных этапах исследования в период освоения методики. Осложнение было своевременно диагностировано, после процедуры за нацистами осуществлялось соответствую! нее наблюдение, что позволило исключить неблагоприятные последствия вмешательства и добиться излечения боль-

iii.ix. Других осложнении, связанных с проведением пункции п с дренированием .юлостп перикарда у наших пациен та мы не отменит.

Применение закрытого дренирования тонким катетером сопровождается хорошими результатами у больных ьыпотпым перикардитом. Эффективность метода значительно снижается при сконлеппн и полости перикарда выпота с высоким содержанием фибрнпа, наличии и полости детрита, организующихся свертков кропи, густого гноя, а также при появлении сращений листков перикарда, разграничивающих единую полость па нссообщающнс-ся между собой отделы. 13 этих случаях считаем целесообразным проведение пернкардиоцепгеза - дренирования полос ти перикарда е помощью троакара двухпроеиетпой силикошфовапиой трубкой диаметром 6-К мм. Отот метод нримешшн при лечении 3 пациентов. Использование дренажной трубки такого диаметра позволяет быстро доСитьен декомпрессии полости перикарда и обеспечивает эффиктиниук) эвакуацию детрита. Наличие пшрокопроевет-ной дреиижнои трубки позволяет более шаишю применять протеолитнче-екие ферменты, а также использовать в комплексном лечении таких пациентов внугрпперикардналыюе введение. Нсрпкардиоцептсз особенно показан у больных с острым гнойным перикардитом, когда тяжесть их состояния и неустойчивые показатели гемодинамики вследствие тяжелой гнойной интоксикации и повышения Бнутрнпсрнкардиалыюго давления обусловливают необходимость экстренной декомпрессии полости перикарда и дренирования гнойного очага. Обязательным условием успеха проведения перикар-диоцептеза явл; ; си отсутствие еращенпй в передних отделах полости перикарда и наличие выпота между передним лиежом перикарда и передней поверхностью сердца с толщиной слоя жидкости не менее 0,8 см (диппа режущей части стилета троакара). Необходимую информацию о состоянии полости перикарда, наличии п распределении в пей выпота обеспечивает стандартна» двумерная ОхоКГ, не требующая значительных затрат времени и абсолютно не обременительная для больного.

Лпалпч результатов лечения наших нацистом свидетельствует, что нсрпкардиоцспгсз эффектном при раннем установлении характера изменений н раннем начале комплексного лечения и реакт ивной фазе заболевания. При запоздалой диагностике заболевании, значительном количестве детрита в полости перикарда, появлении признаков организации выпота, сперт-гон фибрина или крови й формировании впутриперпкарднальпых сраще-пнй, резистентных к протсолитической терапии (т.е. при переходе патологического процесса н продуктивную стадию) необходим переход к оперативным методам лечения.

Частичная резекция перикарда выполнена 50 пациентам, находившимся в клппнкс в 1965-984 г.г. Вмешательство выполнялось из трат плеврального доступа. В сроки от 2 до 5 лет после вмешательства обследованы 29 пациентом, (.'осюяпие 24 из них соответствовало Ш-fV функциональному классу по классификации NYI1Л.

При необходимости морфоло! ичсской верификации процесса в перикарде и при тяжелом состоянии пациента, исключающем возможность проведения радикального оперативного вмешательства показано ограниченное паллиативное вмешательство - впеплевральпая пернкардпотомпя с ограниченной резекцией перикарда. Для этого предложены различные доступы -вертикальный, поперечный, косой вдоль края реберной душ. Исследование этих доступов показало, что вес они имеют ряд недостатков. При их использовании существует опасность вскрытия плевральной или брюшной полости, часто оказывается недостаточным обзор сердца и перикарда.

Для выбора оптимального внеплевральпого доступа к перикарду с учетом индивидуальных особенностей, размеров, формы и положения сердца в связи с различием форм грудной клетки и для отработки техники операции памп проведено специальное клпппко-анатомпчсское исследование.

Поданным антропометрических и рентгенологических исследований между формой i рудной клетки и положением сердца имеется определенная

KoppdiHUiia. Легко определяемым и достоверным показателем для практической деятельности является и пелнчппа эпигастральпого утла.

Впсилсвралыплй нодмечелидпый доступ к перикарду изучен па 40 •трупах людей обоего пола и возрасте от 25 до 75 лет. Из них в 14 случаях причиной смерти был инфаркт миокарда, и 8 - гипсртоиическая болезнь, v 18 - другие заболевания при относительно здоровом сердце. Изучалась длина раны, се ширина, глубина, угол и направление оси операционного действия.

Сопоставлены доступы из вертикального разреза по средней линии зела (5 трупов), поперечного, косого по краю реберной дуги и полулунного у основания мечевидного отростка (по 5 трупов). Три первых доступа не обеспечивали удовлетворительных условий для выполнения операции. Более удобным оказался иолулуниый лпепленральпый доступ к верхушке сердца, что и заставило иас подробнее остановиться на его разработке и оценке.

Приведенный оперативный доступ использован у 11 пациентов с вы-потным перикардитом. IIa основании собственных результатов мы считаем, что впеплевральная нерикардиотомия с отраииченной резекцией перикарда но использованной нами методике является паллиативным вмешательством н может применяться у пациентов, тяжесть состояния которых не позволяет провести радикальное вмешательство. Оптимальным видом оперативного пособия считаем субтотальную резекцию перикарда.

Техника субтоталыюй резекции, или перикардэктомии при хронических перикардитах детально освещена во многих классических монографиях, вышедших как у нас в стране, так и за ее пределами. Одним из самых фундаментальных изданий по атому вон ¡юсу является руководство И.С.Колесникова, П.В.Пуюза и ДЛ'.Грсбсппиковой «Хронические перикардиты п их хирургическое лечение», подытожившее в 1964 го;^/уникальный опыт авторов, работавших в клинике госпитальной хирургии ВМсдА. Основополагающие принципы, сформулированные авторами, сохраняют

сиое значение и сегодня, поэтому мы руководствовались ими в своей повсс-дневпой деятельности при проведении настоящего исследования.

0 1965 по 1984 г.г. в клинике субготальная резекция перикарда проведена 143 больным. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 10 пациентов от прогрессирующей недостаточности кровообращения. В сроки от 1 года до 8 лет после операции обследованы 33 пациента, общее состояние их соответствовало 11-Ш функциональному классу по ИУНА.

1 (ими субтоталытя резекция перикарда по поводу различных форм перикардита проведена 1У больным. Общее состояние всех пациентов с перикардитом п межуточной стадии до лечения соответствовало преимущественно 11-му функциональному классу по классификации Ныо-йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА). Проведение оперативного вмешательства позволило добиться улучшения состояния пациентов, которое к моменту выписки соответствовало 1-му классу ЫУ ПЛ.

Переход воспалительного процесса п хроническую стадию сопровождался прогрсссированием патоморфологических изменений в перикарде, проявлением чего является ухудшение общего состояния пациентов. Так, исходное состояние наших пациенток с хронической стадией заболевания соответствовало ПЫУ классу по ЫУНА. В результате проведения радикального оперативного вмешательства состояние пациентов значительно улучшилось: к моменту выписки соответствовало 1-П функциональному классу по N УНА (Рис. № 7).

Обращает на себя внимание преобладание в структуре заболевания поетгравматических перикардитов, причем в межуточной стадии заболевания. Очевидно, объясняется это формирующейся настороженностью специалистов, и прежде всего хирургов, о возможност и развития этого осложнения после ранений сердца и перикарда. Динамическое наблюдение за такими ранеными позволяет выявить ранние признаки развивающегося перикардита и своевременно направить пациентов в специализированное учреждение для дообследования и при необходимости - оперативного лечения.

NYUA

-1-1-

до лечении после лечении

Рис.№ . Динамика общего состояния пациентов (но классификации N YIIA) с хроническим перикардитом в результате лечения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что оптимальным методом лечения больных с продуктивными формами перикардитов (в межуточной и хронической фане) является раннее радикальное оперативное вмешательство - субтотальная резекция перикарда. При формулировке показаний к проведению вмешательства необходимо учитывать не только характер и выраженность натоморфологических изменений в перикарде, но и наличие сопутствующей соматической патологии, состояние других жизненно важных органов и систем.

У больных с выпотным и со слипчивым перикардитом неизбежно развиваются нарушения гемодинамики, связанные с изменением сократительной функции миокарда, что обусловливает необходимость особого подхода к проведению анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств па перикарде.

Дрспирующнс операции выполняем под общем внутривенной апсетс-imcíí. Перед операцией всем 6ojii.iii.im определяются показатели центральном емодниамнкп. Но время оперативною имеииисльетва постоянно контролируем сердечную деятельность е помощью кардиомоиитора, измеряем ЦВД, апряжсинс кислорода и тканях.

При радикальных оперативных вмешательствах па перикарде, тре-ующих торакотомин (субтоталы/пч резекция перикарда), проводим мпого-ншопептпую общую анестезию.

Введение в анестезию проводим калппсолом (2 мг/кг) с фепташшом ,0075 мг/кг). Поддержание наркоза осуществляем калппсолом, апалгезшо ущеепншем фепташшом, мышечную релаксацию - ардуапом в обычных зах.

Искусственную вентиляцию легких проводим воздушно-кислородной ссыо. Прсмедпкацию проводим по принятой в клинике схеме. Первый ni оперативного вмешательства до осуществлении декомпрессии миокар-проводим под внутривенной общей анестезией с сохранением самосгоя-ыюго дыхания у больного. После осуществления декомпрессии миокар-ансстсзию углубляем, проводим интубацию трахеи, больного переводим искусственную вентиляцию лепсих воздушно-кислородной смесыо.

1!сли вводный наркоз сопровождается неадекватностью самогтоятель-

0 дыхании у больного, возникает необходимость перевода больного на 'I до осуществления декомпрессии миокарда. При этом используем иьшеипый дыхательный обьем (300 - 350 мл), с учетом величины мерт-) пространства, чтобы сиссш к минимуму отрицательные воздействия

1 па гемодинамику.

благодаря использованию приведенной методики апсстезиологичс-о обеспечения оперативных вмешательств у наших пациентов ни одно-1учая каких-либо осложнений, связанных с проведением анестезии, мы мстили.

Особсшюсш ведения больных после оперативных вмешательств ж перикарде определяются прежде всего характером основного патологичс екою процесса, видом и обьембм вмешательства, а также расстройствам! функционирования различных систем, обусловленных перикардитом. По лнэтнологнчпоеть перикардит, многообразие морфологических форм »ос налптслыюго процесса, сю мпди1)идуаЛ1>пые особенное!и, не говоря уже < типологических свойствах личности больного не позволяют детально осве тип, пес варианты ведения послеоперационного периода. Однако соблюди пне некоторых принципиальных положений послеоперационной интенсив iwii терапии должно быгь обязательным.

ОСязатс.чьчым условием благо!ipinmioi o течения послеоперационной периода является адекватная анальгезии, для чего использовали субплсв ральную блокаду (10 мл 1-%-го раствора трпмскаипа или лидокаина). До нолпительно использовали также пеетсроидпыс противовоспалительны! препараты (пбупрофен, папрокссп). Антибактериальную терапию проводи ли с учетом этиологии заболевания, эпидемиологической обстановки и ста цпонарс и переносимости избранных, препаратов икциситом. 1) общеукреп ляющсм лечении акцент ставили на полноценное питание н витаминотсра пшо.

Наиболее сложным было послеоперационное ведение пациентов, не рснесших радикальное оперативное вмешательство - субтотальпую резек цпю перикарда - по поводу хронических форм перикардита. При этом ос новное влияние па течение и исход заболевания оказывали характер и вы ражсппость патологических изменений в перикарде и миокарде и обуслов ленное ими нарушение функции других органов и систем, травматичиоетт операции, обьем кровопотсри, содержание интенсивной терапии операци оииого периода и важнейшего компонента ее - апестезиоло! пчсского посо бия. Степень послеоперационных расстройств гомсоетаза также прямо за висит от длительности заболевания.

Н таких ситуациях оптимальней лечебной тактикой является как ис-юльзованне лекарств с положительным ипотрогшым действием, так и спо-гобетиующнх снижению венозного возврата (предшпруэкп). Для достпже-1ня носледисго необходимо допустимое ограничение объема инфузионпой ерашш и назначение мочегонных препаратов. Для уменьшении предпа-рузки целесообразно применение нитроглпнерина. Эта особенность лечеб-юго эффекта нитроглицерина подчас делает его незаменимым в лечении не-.остаточности миокарда, сопровождающейся увеличенным вспозш.1М ноз-ратом.

У всех больных в послеоперационном периоде проводили ипфузпоп-ук> терапию в несколько ограниченном объеме. При незначительной ип-)аонсрациопиой кровопотсре (до 15% ОЦК, что достигалось тщательным ээтапиым гемостазом в ходе вмешательства), объем инфузионпой терапии шегаллопдамн и коллоидами не превышал 10-12 мл./кг массы тела в сутки, рн более выраженной кровопотерс, когда гемоглобин приближался к 100 т и индекс гематокрита составляя около 30% перелнпали свежую копсер-фоваипую кровь или проводили гемокомпонептпуютерапию.

Несм больным назначали сердечные гликозиды, отдавая предпочтение рофаптппу (0,05% раствор до 2 мл в сутки), так как этот препарат имеет' иОншыиий уровень суточной элиминации (до 50%).

Пациентам с гиподинамичееким режимом кровообращения в нослс-сращюппом периоде нпфу.зировплн дофамин (начальная доза 2 г/кг/мин.) Па этом фоне показатели гемодинамики имели тенденцию к рмализацпи. При необходимости дозу дофамина увеличивали до б мкг / 1 мин. Диуретики вводили пациентам при отсутствии положительного /реза. и лечении таких нацистов также использовали рибоксин, эссен-1лс, цшохром С, ЛТФ, калия о рогат, кокарбокенлаза н др. Целссообраз-м, но нашему мнению, является назначение предиизолопа в дозе 1,5-2 кг массы в супш внутривенно. Проводили также общеукрепляющую и личную, назначаемую индивидуально симптомат ическую терапию в за-

-лХ-

мпсимости от особенностей течения послеопсрациоппо!\> периода к Об! состоя 111 ш бол ы I о го.

Для оценки влияния проводимом антибактериальной терапии ни шую м местную резистентность анализу подвергнуты результаты лечеш больных острым лыпотпым перикардитом. Данные происдсипого иссл нация свидетельствуют, что впугрипсрикардиалыюс введение аптибакт ильных препаратов улучшает результаты лечения -таких пациентом. Од| закон пуп. введения снижает (функциональную активность пейтрофн Эпдолнмфатическаи и лимфотроппаи антибактериальная терапия позво избежать нежелательного воздействия применяемых препаратов па ф циональную актшшость пейтрофпльпых гранулоцитои п обеспечивает дапис адекватных концентрации препаратов л перикарде. Мобшииацш специфических и иммунных механизмов аптпинфекцпопном защиты собствовало впутриперикардиалыюе введение леикоиэиеси, иепользовш и комплексном лечении 5 нацистов с пмсокорезистептпым течением леианпя. 15 комплексном послеоперационном лечении 7 больных с гпоЙ1 перикардитом использовали впутрисоеудистое лазерное облучение кр Данным метод оказывал выраженный бактерицидный эффект, стимул! вал специфическую н псспсцифнчсскую резистентность, способствовал < жепшо степени интоксикации и улучшению реологических свойств кг нацистов.

ВЫВОДЫ

1. Перикардит является частым осложнением ранений сердца н перика оперативных вмешательств па сердце н органах грудной полости, со| ||(>ждаю11|пхся вскрытием полости перикарда. Пациенты, нсрспсспнк кие ранения и оперативные вмешательства должны находиться подд| мпчееким наблюдением в специализированных стационарах.

2. Наиболее информативным методом ранней диагностики перикардита лястея двухмерная ультразвуковая эхокардиография. Этот метод ис

довании позволяет не только определить характер морфологических изменении и полости перикарда, но и оцепить функциональное состояние миокарда. -;." ■ -

Улучшение результатов лечения больных с перикардитом возможно нрн раннем выявлении изменении в полости перикарда и активной лечебной тактике. Длительная п неэффективная консервативная терапия у таких больных сопровождается нрофсесиропанисм п трансформацией па тологического процесса в перикарде, снижением функциональных резервов пациентов.

. Выбор лечебной тактики у пациентов с различными формами перикардита должен основываться на результатах хлиппчсскоп оценки их общего состояния, а также на данных о характере и распространенности морфологических изменений в полости перикарда.

. Пункция н дренирование полости лсрикардп с комплексным использованием современных методов местного и общего воздействия на воспалительный процесс является эффективным методом профнкактики и лечения острого вынотиого перикардита. Риск возникновения осложнений значительно снижается при строгой формулировке показаний к проведению вмешательства н корректном его выполнении.

. Ннеплсвралиюе дренирование полости перикарда дугообразным доступом обеспечивает адекватную ревизию, санацию п дренирование полости перикарда, а также получение материала для морфологической верификации диагноза. Использование данного доступа показано у пациентов с гнойно-фибринозным перикардитом в межуточной стадии в качестве первого этапа оперативного лечения, либо у пациентов, неоперабельных вследствие низких функциональных резервов.

. Радикальным методом лечения пациентов с перикардитами в межуточной продуктивной и хронической стадии заболевания является субтотальпая резекция перикарда из левостороннего псредисбокового доступа. Отказ от вмешательства возможен только у нацистов, низкие функциональные

I -10-

рсзервы п иыражс.шюсп. еопу илнуннцсн соматической патологии у которых не по 11Ю.ПЯСТ рассчшывап, па 5л;п онрпятпый исход лечения.

« .

ПРАКТИЧЕСКИ!- РШСОМППДЛЦИП

1. Перикардит наиболее часто яплясгся осложнением, а точнее результатом естественного течении различных повреждений сердца и перикарда, что определяет необходимость его профилактики но иремя проведения оперативных вмешательств п и послеоперационном периоде.

2. Наличие шюродпмх тел в полости перикарда в результате его ранения представляет повышенный риск развития перикардита п является абсолютным показанием к проведению оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства, проводимые по поводу ранений сердца и перикарда, должны завершаться тщательной санацией полости перикарда и се дренированием для эффективного удаления патологического содержимого в послеоперационном периоде.

<1. В процессе лечения пациентов после ранений сердца н перикарда или оперативных вмешательств, сопровождающихся вскрытием полости перикарда должна проводиться динамическая комплексная диагностика (при ведущей роли ультразвуковой эхокардпографни) для раннего выявления признаков развивающегося перикардита.

5. Выявление признаков перикардита с выраженными морфологическими изменениями является показанием к оперативной хирургической тактике, конкретное содержание которой определяется характером патологического процесса и общим состоянием пациента.

6. Использование экспресс-методов микробиологического исследования значительно повышает оперативность этиологической диагностики и способствует оптимизации проводимого лечения у больных с гнойным перикардитом.

1. При обследовании пациентов с перикардитами неясной этнологии необходимо шире использовать методы вирусологических исследований. В

лскспой терапии у таких больных покачано использование протпвови-нх препаратов - иптерленкииов и др.

8. Проведение динамического лабораторного контроля на характером щи воспалительного процесса в полости перикарда у больных с иыпот-нернкардитом позволяет выявить ранние доклнническис ирнчпакн раз-ощсгоси нпфекмноинот процесса п провести необходимую коррекцию одимой терапии.

9. При выявлении необратимых морфологических изменении листков сарда у больных с перикардитом показано проведение радикального пивного вмешательства - субтотальной резекции перикарда. Протпво-¡апием к такому вмешательству может Си.т. только тяжесть состояния лгга, обусловленная необратимыми изменениями в миокарде и других >спних органах.

10. Использование прогнозирования результатов лечения больных с псским перикардитом позволяет объективизировать показания к ны-лечебпоп тактики и оптимизировать характер предоперационной под-ки и послеоперационного ведения таких пациентов.

11. Применение ■ эидолнмфатичсского введения антибактериальных 1ратов у больных с различными формами перикардита позволяет дои повышении эффективности проводимой терапии за счет создания по-ппоп концентрации антибиотиков в очаге воспалении.

12. Комплексное лечение пациентов с гнойным перикардитом кроме [тивной санации полости перикарда и проведения традиционной об-I местной терапии должно вкхлочать эффективные современные метод!.I ЛЯ1Ц1И резистентности макроортнизма и воздействия на патогенные эорганиэмы.

13. Пациенты, перенесите ранения сердца и перикарда, оперативные [1ттэ|ьетпа, сопровождающиеся вскрытием полости околосердечной со-I, а также пациенты, псрепссшие перикардит и излеченные копссрва->, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении.

-4214. Использование предложенной нро1 ностичсскоц модели позиоля обьсктшшзироишь показании к выбору оитпмалыюи лечебной тактики пациентов с хроническими формами перикардита.

ПУШ1ИКАЦИИ ПОТИМН ДИССНП'АЦПИ

1. Послеоперационный перикардиту больных раком легкого И Иау г.опф. молодых ученых и специалистом академии. -СПб, 1992. -С. 19-20.

2. Перикардит у Gohi.ih.ix с гнойно-деструктивными поражениями ле ьих II Науч. конф. молодых ученых и специалистов академии. -СИб, 1992. (.'. 13(Соавт. Игнатович 11.Г., Шеремета А.11.).

3. Послеоперационный перикардит и торакальной хирургии II Пул моиология. -1У92. -№4. -С. 611 (Соавт. Гребенникова АЛ'., Костючспк АЛ.).

'I. Некоторые нерешенные проблемы диагностики н организации »1 чения больных ВИЧ-инфекцией в торакальной хирургической клинике Весгп. хирургии. -1У93. -Т. 150, №5-6. -С. 113-115 (Соавт. I Палас» СЛ., К« жемякпп Л.А., Матвеев СЛ.).

5. Профилактика и лечение послравматичсского перикардита // Пре фнлактпка н лечение осложнении боевых травм л условиях горпопустыппо местности но опыту войны л Карабахском регионе Азербайджанской Ре« публики. -Баку. ! 994. -С. 74-85.

6. Ранения сердца II Руководство цо неотложной хирургии для кори Пельпых врачей. -М. 1994. -С. 74-85.

7. Г\)хокардпо1рафня в диагностике заболеваний перикарда ¡1 Актуат пые вопросы сердечно-сосудистой хирургии. -СПб, 1994. -С. 51-53 (Соаш 1 (ырьев В.В., Вашук Н.В.).

8. Применение терридеказы при лечении больных гнойным перикар дитом И Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. -СПб, 1994. С. 66-68 (Сопит. Шевченко ЮЛ.).

. ' : Г

- -43-

У. Ошибки и речении проникающих ранении груди // Актуальные во-осы хирургии в практике поенного врача. -СПб, 19У5. -('.. 11-14 (Соавт. сенков ЮЛ.). . | -

К). Ошибки, опасности и осложнении при лечении ранении и грудь // туальиые попросы поенной и экологической психиатрии. -СПб, 1995. -С. 1-135 (Соавт. Ьисспков J1.II.).

I I. Лечение и профилактика постгравматичсских перикардитов // Пз-тные вопросы хирургии ивоенио-иолевой хирургии. -Саратов, 1995. -С. 29 (Соавт. Писепкон Л.П., Коспок П.П.).

12. Профилактика н лечение перикардита после ранении сердца и пс-:арда // Актуальные вопросы профллактп и лечения последствий боевых им по опыту войны о Карабахском регионе Азербайджанской Рсспубли-

-Наку, 1995. -С1. 45 (Соавт. Писсиков Л.11-, Матвеев С.Л., Концов» О.).

I

13. Рациональная нптибактерналытя терапия острых гнойных перп-тптов//Актуальные попросы военно-морской и клинической медицины, б, 1995. -С. 51-52 (Соавт. Кисепком Л.П., Чуприпа А.П., Суборова Т.П.

N. Диагностики И лечение хилезного плеврита и хилезпого нерпкнр-. Н Пульмонология (приложение). -М., 1995. -№1705 (Соавт. Г>игснков ., Шалаев (.'.А., Гришаков СЛ.).

15. Острый гнойный перикардит //Неотложная хирургии груди. -СМ 16, .-С. 241-252.

16. Террндеказа в профилактике ностгравматичсского перикардита II 'альные вопросы клиники, диагностики и лечения. -СПб, 1995. -С. 116 вт. Коспок И.П.).

17. Применение нового ферментного препарата тсрридсказа в лечении пых окссудатниным перикардитом // Усовершенствование методов и рагуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических не-

стдонаппях п клинической практике. -с'116, 1995. -С*. 4 У (Соавт. Коепок 11.11., Шеремета A.II.;.

• ►

18. Гсмодипамичсский эффект ферментативного кардполиза у больных ■жсеудативпым перикардитом //Актуальные ионросы клиники, диагностики и лечения. -СПб, I995. -С. 115-116 (Соапт. Пырьев B.L., Костюк И.П., Осипов Э.».).

IV. Способ длительною сохранения проходимости впутрпперикарди-альпых дренажей // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых В учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клнпиче-iKoii практике. -СПб, 1995.-С. 48 (Сопит. Шеремета А.II., Коепок И.П.).

:'(). Диагностика опухолевых перикардитов // Вопросы лучевой диагностики, актуальные дня военно-медиципскоП службы. -СПб, 1995. -С. 18 (Соавт. Висеиков J1 .П., Саиелло В.Н., Гришаков С.В.).

21. Мамвппо-резопаиспантомография и диагностике перикардитов II Вопросы лучевой диагностики, актуальные дня воеппо-меднциискои службы. -СПб, 1995. -С. 45 (Соавт. Савелию В.Н., Ваеплашко 13.И., Базарной A.B.).

?.2. Сравнительная эффективпоезьраэлнчпых мутен введения цсфазо-лина в профилактике и лечении хирургической инфекции в торакальной хирургии//Актуальные проблемы шойно-септичсских инфекций. -СПб, 1996. - 17-18 (Соавт. Впеепков JI.H., СубороваТ.П., Попов В.И. и др.).

23. Диагностика и лечение перикардита после ранений сердца и перикарда // Неотложная кардиология: состояние и перснскпшы. -('116, 1996. -С. 32-33 (Соавт. Шевченко ЮЛ., Внес!псов JJ.II., Матвеев С.А.).

24. Использование лимфотроппого введения антибиотиков для лечения иагпоигсльпых заболеваний органов грудной клетки // Сборник изобретений и рационализаторских предложении. -СПб, 1996. -С. 45-46 (Соавт. Чуприпа АЛ 1., JIшпенко В.В., Саламатов A.B. и др.).

25. Морфологические аспекты перикардита после ранении сердца и перикарда // Актуальные восшю-медпцинскнс и общие »опросы патологи-

чсскои анатомии н судебной медицины- -СПб, 1996, -С. 87-89 (Соапт. Рогаче» М.В., Осипоц 'XI!., 1Соспок И.11.).

26. Эффективность различных нуген ииедсппя пеф.иолппа и фудпоп хирургии II Современные антибиотики: проблем!,I, перспективы, безопасность. -СПб, 1996. -С. 20 (Соаит. Лисенком Л.П., Субороиа Т.П., Попон 1!.И. и др.).