Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние физической реабилитации на сердечно-сосудистое ремоделирование у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью

9 15-14/66

На правах рукописи

ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Ефремушкин Герман Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации Яхонтов Давыд Александрович

Доктор медицинских наук, врач-кардиолог КГБ УЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», старший научный сотрудник мультифокального отдела атеросклероза ФГБУ НИИ

комплексных проблем ССЗ СО РАМН Веселовская Надежда Григорьевна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» (г. Томск)

Защита состоится «24» июня 2015 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.02.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) и на сайте www.agmu.ru

Автореферат разослан </%> 2015 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Буевич Е.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Российская государство иная работали отека

Актуальность работы

Возрастные изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе, создают условия для формирования гемодикамических нарушений, усугубляя процессы ее ремоделирования в условиях патологического процесса (Лазебник Л.Б., 2006, Драпкина О.Д. 2010, Коркушко О.В., Синкевич Д.А., 2011, Стражеско И.Д., Литвинова Т.А., 2012, Багрий А.Э., 2013). Применение фармтерапии у лиц пожилого и старческого возраста с ССЗ имеет ряд особенностей, обусловленных мультиморбидностью (Темникова E.Á., 2011). Сопутствующая патология и возрастные структурно-функциональные изменения других органов и систем снижают терапевтический эффект фармпрепаратов, увеличивают возможность и частоту развития побочных реакций. До сих пор остаются противоречия в лечении больных пожилого возраста с АГ, которая в большинстве случаев приводит к развитию ХСН (Лазебник Л.Б., 2006, Комиссаренко И.А., Репин A.H., 2007, Чазова И.Е., Маколкин В.И., Beckett, N., 2008). Выбор лечебной тактики у лиц старшего возраста необходимо проводить с точки зрения комплексного подхода с целью снижения сердечно-сосудистого риска, смертности и улучшения качества жизни данной когорты больных.

Выходом из сложившейся ситуации является оптимизация терапии гериатрических лиц с ХСН немедикаментозными методами лечения. Среди существующих методов и программ физической реабилитации пациентов с сердечно-сосудистой патологией одними из наиболее эффективных и перспективных методов являются физические тренировки (ФТ) с небольшим количеством противопоказаний и подтвержденными в ряде научных работ выраженными лечебными эффектами (Сивкова Е.Б., Рылова A.K. 200S, Таирова О.С., Громнацкий Н.И., 2006, Мухарлямов Ф.Ю., 2008, O'Connor С.М., 2009, Литвякова И.В., Носков СМ., Лямина Н.П., 2012). Разработана и апробирована в многочисленных исследованиях методика ФТ в режиме свободного выбора нагрузки (СВН), основанная на выборе самим больным параметров велотренировок: частоты педалирования, мощности нагрузки, продолжительности работы, обеспечивающая максимальную индивидуализацию и безопасность тренировок. При этом влияние физической реабилитации с использованием методики СВН на сердечную гемодинамику у больных с ССЗ оценивалось преимущественно по структурно-геометрическим и функциональным показателям ЛЖ. В то же время, несмотря на имеющиеся теоретические и экспериментальные данные, вопросы применения ФТ у лиц старше 60 лет с ССЗ и их влияние на параметры геометрии и функции правого желудочка сердца, диастолическую функцию, показатели кровотока в магистральных артериях, его объемные и энергетические составляющие изучены мало.

Цель исследования

Оценить структурно-функциональное состояние сердца и магистральных артерий и влияние на него физических тренировок в режиме свободного

выбора нагрузки у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца, магистральных артерий и показатели кровотока в них у больных пожилого и старческого возраста с ХСН.

2. Оценить взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием сердца и магистральных артерий, показателями кровотока в них у больных пожилого и старческого возраста с ХСН.

3. Изучить влияние физических тренировок в режиме СВН на структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХСН в зависимости от ее стадии и ФК, степени АГ на стационарном этапе лечения.

4. Изучить влияние физических тренировок в режиме СВН на структурно-функциональное состояние магистральных артерий и показатели кровотока в них у больных пожилого и старческого возраста с ХСН в зависимости от ее стадии и ФК, степени АГ на стационарном этапе лечения.

5. Оценить динамику взаимосвязей между структурно-функциональным состоянием сердца и магистральных артерий и физической работоспособностью у больных пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения с применением физических тренировок в режиме СВН на стационарном этапе лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кардиальное ремоделирование у больных пожилого и старческого возраста с ХСН характеризуется дилатацией правых и левых камер сердца, с ухудшением сократительной способности обоих желудочков и формированием их ДЦФ (в большей степени ГШ), развитием легочной гипертензии. Гемодинамика в МА у данной категории больных характеризуется снижением скорости кровотока в активные его фазы, увеличением его объемной составляющей, СПВ и уменьшением удельной кинетической энергии потока крови. Структурно-функциональные показатели состояния МА, особенно ОСА, положительно связаны со структурно-функциональными изменениями в миокарде.

2. Физические тренировки со свободным выбором нагрузки на фоне медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения у больных пожилого и старческого возраста с ХСН уменьшают дилатацию и гипертрофию желудочков сердца, их диастолическую дисфункцию, снижают давление в легочной артерии и увеличивают фракционные показатели обоих желудочков, с одновременным снижением объемов крови в конце систолы и диастолы ЛЖ.

3. Физические тренировки со свободным выбором нагрузки на фоне медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения уменьшают КИМ в магистральных артериях, не меняя диаметр последних, увеличивают объемно-скоростные показатели в активные фазы кровотока с распределением его в

пользу БА, с одновременным сохранением адекватного кровоснабжения брахиоцефального региона, в отличие от больных в группе с МТ.

4. Применение физических тренировок в режиме СВН у больных пожилого и старческого возраста с ХСН сопровождается появлением положительной корреляционной взаимосвязи между функциональными показателями сердца (ФВ ЛЖ, ВИВР обоих желудочков), кровотока в БА и ПА (V, (IV, 0 в его активные фазы) и параметрами физической работоспособности (ПМ, ТФН).

Научная новизна

1.На основании комплексного анализа структурно-функционального состояния сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХСН установлено, что кардиальное ремоделирование ассоциировано, прежде всего, с дисфункцией ПЖ (в результате увеличения преднагрузки), которая способствует снижению физической работоспособности.

2. Впервые на основании комплексного анализа влияния ФТ на сосудистое ремоделирование у больных пожилого и старческого возраста с ХСН выявлено снижение скоростных параметров, удельной кинетической энергии в активные фазы кровотока с увеличением объема крови, протекающей через сечение сосуда за счет увеличения его диаметра (ОСА и БА), преимущественно в фазу Ушах.

3.Впервые установлена прямая корреляционная взаимосвязь между функциональными параметрами сердца (УО, Укд и ООКС ЛЖ, МОК) и структурно-функциональными показателями в ОСА (ДА, <3 в фазы Ушах и УТатах) у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН.

4. Впервые установлено, что на фоне лечения с ФТ в режиме СВН происходит деремоделирование ПЖ с ростом ФИП, уменьшение ДДФ и СДФ, сопровождающееся снижением легочной гипертензии. Определено, что повышение физической работоспособности ассоциировано с улучшением сократительной функции ПЖ.

5. Впервые установлено, что на фоне лечения с ФТ в режиме СВН повышаются скоростные, объемно-энергетические показатели кровотока в его активные фазы во всех исследуемых МА. ФТ приводят к перераспределению кровотока в пользу нижних конечностей при сохранении адекватного кровоснабжения брахиоцефального региона.

6. Впервые установлено, что на фоне лечения ФТ в режиме СВН у данной когорты больных возникают положительные корреляционные взаимосвязи между функциональными показателями сердца (ФВ ЛЖ, ВИВР обоих желудочков), скоростными, объемно-энергетическими параметрами кровотока (V, Ьу, 0) в его активные фазы в БА и ПА и показателями физической работоспособности (ПМ, ТФН).

Научно-практическая значимость

1. Интракардиапьная гемодинамика у больных пожилого и старческого возраста с ХСН характеризуется дилатацией и гипертрофией как правых, так и левых камер сердца, с развитием их систолодиастолической дисфункции и легочной гипертензии (в результате возрастающей преднагрузки). Гемодинамика в МА в данной возрастной когорте у пациентов с ХСН

ассоциирована со снижением скорости кровотока, удельной кинетической энергии потока крови в активные его фазы, которое компенсируется увеличением его объемной составляющей, СПВ, МОК. Эти особенности дисфункции ССС у данной возрастной категории больных с ХСН свидетельствуют об одновременном ремоделирование сердца и сосудов.

2. Исходя из особенностей сердечно-сосудистой гемодинамики лиц пожилого и старческого возраста с ХСН, с целью контроля эффективности комплексного лечения следует проводить сочетанное обследование: ЭхоКГ и допплерографию МА с определением структуры и функции обоих желудочков сердца, скоростных, объемно-энергетических параметров кровотока.

3.С целью оптимизации лечебных мероприятий и индивидуального терапевтического подхода к лечению данной категории больных необходимо применение физической реабилитации, которая приводит к снижению активности симпатико-адреналовой системы, улучшению кровоснабжения сердечной мышцы и функционального состояния скелетной мускулатуры, повышению вегетативного обеспечения, что позволяет достичь целевых гемодинамических эффектов.

4. Физические тренировки в режиме СВН в сочетании с медикаментозной терапией у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН 1-НА стадии с 1-П1 ФК увеличивают физическую работоспособность, улучшают сердечную гемодинамику и кровоток в МА, в результате чего не требуется расширения спектра лекарственных средств для терапии данной категории больных.

5. Особенности методики СВН физических тренировок позволяют проводить на стационарном этапе лечения физическую реабилитацию больных старшей возрастной группы (60-90 лет) с ХСН 1-НА стадии с 1-Ш ФК и таким образом обеспечить максимальную индивидуализацию и безопасность ФТ.

Внедрение результатов работы в практику

Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с использованием фармтерапии и физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки внедрено в практику работы терапевтических отделений № 1 и № 2 КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн».

Основные положения, выводы и рекомендации, полученные в результате данного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, а также в методическом обеспечении реабилитации участников ВОВ и боевых действий в «горячих точках», проживающих на территории Алтайского края.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI городской научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2009); на V конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2010); на II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века», посвященной 80-летию со дня рождения академика МАН ВШ, профессора, д.м.н. Руднева В.А. (Красноярск, 2010); на Сибирской научно-практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края» (Барнаул,

2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», посвященной 30-летнему юбилею кафедры восстановительной медицины АГМУ (Барнаул, 2011) - диплом III степени - конкурс молодых ученых; на научно-практической конференции «День науки в АГМУ» (Барнаул, 2012, 2015); на IV Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, посвященном 165-летию со дня рождения ВЛ. Образцова (Новосибирск, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 3 статьи -в рецензируемых журналах из списка ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских диссертаций.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно осуществлено планирование и организация исследований, сбор первичного материала, клиническое исследование пациентов, формирование и рандомизация групп, ведение статистических карт. Весь материал, представленный в диссертации, обработан с помощью современных статистических методов, проанализирован и описан лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами и 18 рисунками; структура диссертации включает введение, обзор литературы; главу, посвященную материалам, методам исследования, лечения и статистического анализа; три главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 354 источника, из них - 154 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и статистического анализа данных

На базе терапевтического отделения № 2 КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн» г. Барнаула за период с 2009 по 2012 г. обследовано 112 пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН (средний возраст -76,78±1,28 года), из них - 83 мужчины и 29 женщин.

Критерии включения: больные с ХСН пожилого и старческого возраста - 6090 лет (по классификации ВОЗ, Киев, 1963), с клиническими признаками I и IIA стадии I—III функционального класса. Больными подписывалась форма «Информированного согласия пациента на участие в исследовании». Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России от 29.11.2010 г. протокол № 14.

Критериями невключения были: больные с симптоматическими АГ, некупированным гипертоническим кризом, острым ИМ, постоянной формой фибрилляции предсердий, прогрессирующей стенокардией, желудочковой экстрасистолией IV и V классов по В. Lown, атриовентрикулярной блокадой II и III степени, ХСН НБ и III стадии и/или IV ФК по NYHA; ХОБЛ среднетяжелого/тяжелого течения с дыхательной недостаточностью >1 степени (согласно классификации GOLD, 2011 г.), миокардитами, кардиомиопаггией, сепсисом, почечной недостаточностью, ТЭЛА, приобретенными или врожденными пороками клапанного аппарата сердца; геморрагическим синдром, анемией различного генеза средней/тяжелой степени, онкопатологией, выраженными дефектами опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Критериями исключения были: отказ больного от физических тренировок в процессе лечения, плохая объективная и субъективная их переносимость,

комплайенс менее 80% (за 100% комплайенс принимали посещение занятий не реже пяти раз в неделю).

На момент госпитализации больные с ХСН I стадии в основной группе составили 40 человек (55,6%), в группе сравнения - 25 (62,5%), ХСН НА стадии диагностирована у 32 (44,4%) и 15 (37,5%) соответственно. Диастолическая ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>45%) наблюдалась у 86,3% пациентов, со сниженной ФВ ЛЖ (<45%) - у 11,4% исследуемых лиц. Систолическая ХСН была диагностирована у 2,3% пациентов. ХСН IФК выявлена у 30 (26,8%) больных, [I -у 59 (52,75), 1П ФК - у 23 (20,5%).

У всех больных диагностирована АГ И (8,9%) и П1 стадии (91%) высокого и очень высокого риска из-за наличия ассоциированных клинических состояний. ИСАГ была у 21 больного (18,8%), АГ 1-й степени диагностирована у 32 (28,6%), АГ 2-й степени - у 13 (11,6%), АГ 3-й степени - у 28 (25%), пациенты с АГ, достигшие целевого уровня АД (на фоне амбулаторной антигипертензивной терапии) при поступлении в стационар - 18 (16,1%). ИБС: стенокардия напряжения выявлена у 95 (84,8%) пациентов, средний ФК ее составил 2,2±0,09. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе отмечен у 27 (24,1%) больных. Нарушения ритма сердца имелись у 31 (25,4%) больного: экстр асистолия (желудочковая и предсердная) - у 23 больных (18,8%), пароксизмальная фибрилляция предсердий вне приступа - у 8 (6,5%).

Среди сопутствующих заболеваний у изучаемого контингента пациентов сахарный диабет 2 типа был у 29 (32,5%), атеросклероз аорты и ее ветвей - у 65 (53,2%), абдоминальное ожирение - у 46 (51,5%), хроническая обструктивная болезнь легких - у 27 (24,1%) исследуемых лиц.

Больные были рандомизированы на 2 группы с использованием метода конвертов (2:1): основная - 72 пациента, которым проводился курс физической реабилитации (велотренировки в режиме СВН) в сочетании с базисной медикаментозной терапией (МТ), и группа сравнения - 40 больных, получавших только МТ (рисунок 1).

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Фармтерапня проводилась с учетом сопутствующей патологии, наличия показаний и противопоказаний к применению определенных групп препаратов. Использовались ИАПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты.

К выполнению физических тренировок в режиме СВН привлекались больные с ХСН 1-П1 ФК, на фоне АГ и/или ИБС, обоего пола, пожилого и старческого возраста, с умеренно компенсированными симптомами ХСН, на фоне подобранной медикаментозной терапии. ФТ назначались пациентам с их информированного согласия при относительно стабильном уровне АД, отсутствии признаков нестабильности ИБС на 2-3 день пребывания в стационаре, в первой половине дня. Занятия проводились 5-7 раз в неделю. Общая продолжительность ФН на первых занятиях составляла 10-IS минут, с постепенным увеличением до 20-30 минут. В ходе каждой тренировки контролировалось самочувствие пациента, ЧД, ЧСС, АД. ФТ осуществлялись на велоэргометре в режиме «свободного выбора нагрузки» (Куликов В.П., 1994).

Основные принципы физической реабилитации: свободный выбор пациентом частоты педалирования, мощности нагрузки и продолжительности велотренировки, с обеспечением максимальной индивидуализации и безопасности тренировок. Во время занятий пациент мог менять частоту педалирования, мощность нагрузки и останавливаться для отдыха (1-3 мин). При проведении ФТ с больными ХСН соблюдалась этапность построения занятий, что было связано с имеющимися возрастными сосудистыми нарушениями. В силу этого программа для данного контингента больных предусматривала постепенное повышение объема физических нагрузок, регулируемое самим пациентом. Курс физической реабилитации составлял 1520 занятий по 10-30 минут - в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке.

Комплекс инструментальных методов, помимо рутинных лабораторных исследований и динамического измерения АД и ЧСС, ЭКГ, включал ВЭМ и ЭхоКГ, допплерографню магистральных сосудов.

Велоэргометрия проводилась на велоэргометре KETTLER GX1 (Германия) с использованием ступенеобразно возрастающей нагрузки, начиная с 25 ватт (Вт) с частотой педалирования 30 оборотов в минуту (учитывая возраст больных). Длительность каждой ступени - 3 мин., в каждой последующей ступени мощность нагрузки возрастала на исходную величину. При проведении ВЭМ использовались общепринятые противопоказания и причины прекращения (Л.Ф. Николаева, 1988). По данным ВЭМ-теста рассчитывались: пороговая мощность (ПМ, Вт) толерантность к физической нагрузке (ТФН, Вт), хронотропный резерв (ХР, ударов), инотропный резерв (ИР, мм Hg), индекс экономичности (ИЭ).

Эходопплеркардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате Vivid 7/ Vivid 7 PRO (USA) с линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, фазированной решеткой, разрешающей способностью 0,01 мм. В М- или B-режиме в стандартных позициях определяли малый диаметр правого предсердия (ПП) и размер левого предсердия (ЛП), конечно-

диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (JDK), конечно-диастолическую (КДП) и кОнечно-систолическуго (КСП) площади ПЖ, фракционное изменение площади (ФИП) ПЖ, фракцию выброса (ФВ) по Симпсону и ударный объем (У О) ЛЖ, время изоволюмического расслабления (ВИВР) и соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков E/A, величину среднего давления в легочной артерии (ДЛАср), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖд) в диастолу, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекс (ИММЛЖ) с вычислением ОТС с целью установления типа геометрии ЛЖ согласно классификации Ganau и соавторов (1992).

Вычисляли также показатели объема крови в конце диастолы (Укд) и остаточного объема крови в конце систолы (ООКС) для ЛЖ по следующим формулам (Ефремушкин Г.Г., 2011):

1. Объем крови в ЛЖ в конце диастолы:

Укд (мл) = У О / ФВ х 100%, где УО - ударный объем ЛЖ, ФВ - фракция выброса ЛЖ, 100 - процентный индекс;

2. Остаточный объем крови в ЛЖ в конце систолы:

ООКС (мл) = Укд - УО, где Укд и УО - см. формулу 1.

Допплеро график магистральных артерий (МА) (ОСА, ПА, БА) проводилась с определением толщины комплекса иптима-медиа (КИМ), диаметра артерий (ДА), максимальной систолической (или пиковой) скорости — реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда (Vmax), минимальной диастолической линейной скорости кровотока вдоль оси сосуда (Vmin), средней по времени максимальной скорости кровотока (VTamax), площади живого сечения сосуда (S), объемного расхода крови, протекающей через данное сечение сосуда за 1 с (Q), удельной кинетической энергии, выраженной через скорость потока крови в данном сечении сосуда (hv-скоростной напор). Формулы, использованные для определения S,Q и hv (Некрасов Д.Б., 1985):

1. S= ju/4*d2 = 0,785 *d2 см2, где: S - площадь живого сечения сосуда, d -диаметр просвета сосуда, я - 3,14.

2. hv= aV72g см2/с2, где: hv - удельная кинетическая энергия, выраженная через скорость потока в данном сочетание (скоростной напор), g - ускорение силы тяжести (9,81 м/с2), а - коэффициент Кориолиса, V - скорость потока.

3. Q=SV см3/с, где: Q- объемный расход крови в данном сечении сосуда за 1 с, S площадь живого сечения сосуда, V - скорость потока.

Скорость пульсовой волны (СПВ м/с) в артериях рассчитывалась по синхронно регистрируемым ЭКГ и допплерограмме, с учетом временного интервала от окончания комплекса QRS до появлений осцилляций на допплерограмме.

В статистическую обработку включали данные о пациентах, полностью выполнивших протокол исследования. Статистический анализ был проведен t использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 6.0» фирмы «Stat Soft, Inc». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel ver. 2007». Распределение значений

исследуемых показателей рассматривалось в соответствии с \АЛтестом Шапиро-Ушпса.

Количественные показатели в связанных выборках рассматривали с помощью параметрического критерия 1 Стьюдента или непараметрического критерия Уилкоксона (У/Нсохоп) в случае малых выборок (п<20). С целью выявления различий между двумя независимыми группами использовали непараметрический и-критерий Манна-Уитни. При наличии более двух независимых выборок использовался многофакторный анализ АЫОУА с тестом попарного сравнения Бонферрони. Из описательных характеристик при использовании критерия г были представлены среднее значение (М) и ошибка среднего значения (ш), в случае применения метода Уилкоксона - медиана (Ме) и интерквартильный размах (25гй и 75-й процентили).

Сравнение качественных признаков в двух независимых группах проводилось с помощью теста х2 (хи-квадрат) по точному методу Фишера в двух вариантах - одно- и двусторонний. Двусторонний вариант критерия Фишера выбирался при необходимости проверки наличия статистически значимых различий, односторонний - для того, чтобы доказать эффективность изучаемого фактора (в нашем случае - ФТ). Для сравнения качественных признаков в двух зависимых группах (дихотомические переменные) использовался подчиняющийся распределению х* критерий МакНемара (Мс№таг). Для определения корреляции показателей применялся метод Спирмена (Зреагтап). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы р считался равным 0,05 во всех случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Параметры клинического состояния и физической толерантности пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН при медикаментозной терапии с применением ФТ в режиме СЕН.

Фармтерапия оказывает положительный клинический эффект у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. Присоединение ФТ к лечению данной когорты пациентов оказывает значимое дополнительное клиническое влияние независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ.

Максимальный аддитивный эффект комплексной терапии с ФТ, способствующий улучшению параметров клинического состояния, наблюдается у больных старшего возраста с ХСН П-Ш ФК. К концу лечения в группе тренирующихся больных 92,3% пациентов достигли целевого уровня АД (р<0,001), в группе больных без ФТ - 73,5% (р<0,01) независимо от исходной степени АГ, статистически значимые различия при р<0,05-0,ООО в подгруппах (степень АГ) в зависимости от метода лечения (многофакторный анализ АЫОУ А).

Применение ФТ в режиме СВН на фоне медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста с ХСН увеличивает физическую работоспособность. Наблюдается повышение ТФН и ПМ без значимого увеличения ХР и ИР, что подтверждает увеличение экономичности работы сердца. Больные пожилого возраста на фоне лечения ФТ имели более выраженный прирост ПМ и ТФН, чем группа старше 80 лет, что обусловлено

возрастными адаптивно-компенсаторными возможностями организма. У больных с исходно низким уровнем ПМ наблюдалось более значительное повышение (на 50%) толерантности к физической нагрузке. Положительная динамика показателей физической работоспособности и в основной группе отмечена при всех ФК ХСН и степенях АГ, что не наблюдалось у больных, в лечении которых применялись только фармакопрепараггы, статистически значимые различия при р<0,05-0,ООО в подгруппах ( ФК, степень АГ) в зависимости от метода лечения (многофакгорный анализ ANO VA).

Оценка исходных (на момент госпитализации) параметров структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН.

Анализ исходных ЭхоКГ-данных у геронтологкческих пациентов с ХСН показал, что структурно-функциональные изменения сердца у лиц пожилого и старческого возраста характеризовались дилатацией ГШ (увеличение КДП и КСП), гипертрофия JDK (увеличение толщины МЖП и 3CJDK, ММЛЖ). Сократительная функция обоих желудочков снижена, в большей степени в ПЖ. У всех больных отмечалась ДДФ желудочков (увеличение ВИВР, индекса E/A), которая была более выражена в ПЖ, сопровождалась легочной гипертензией.

При рассмотрении ЭхоКГ-параметров у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии ХСН наблюдалось, что ХСН I стадии характеризовалась увеличением ПЖ и ЛП, с незначительным снижением сократительной функции ЛЖ, ДДФ, преимущественно ПЖ, и формированием КРЛЖ (р<0,05). При ХСН IIA стадии наблюдалась дилатация правых и левых камер сердца с систолодиастолической дисфункцией обоих желудочков (р<0,05), КГЛЖ и развитием легочной гипертензии (р<0,05).

Анализ структурно-функционального состояния сердца у лиц геронтологического возраста с ХСН 1-П1 ФК, показал, что у больных с ХСН I ФК наблюдалась небольшая дилатация ПЖ, с сохранением его систолической функции. В ЛЖ отмечено снижение сократительной способности. ДДФ наблюдалась в обоих желудочках, с начальным развитием легочной гипертензии. Увеличивалась ТЗСЛЖ и ТМЖП, ММЛЖ и ее индекс (р<0,05). Ремоделирование сердца у больных с ХСН II ФК характеризовалось дилатацией обоих желудочков и предсердий с ухудшением ДДФ и СДФ обоих желудочков на фоне увеличения ММЛЖ, ее индекса и ТЗСЛЖ (почти у 30% пациентов с ХСН II ФК сформировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), развитием легочной гипертензии (р<0,05). При ХСН III ФК наблюдались те же изменения, что и у больных с ХСН II ФК, но только более выраженные, наблюдался эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ.

Оценка параметров структуры и функции сердца у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН в зависимости от степени АГ показала, что у больных АГ, достигших целевого уровня АД, наблюдалась наименьшая дилатация правого и левого желудочков с формированием ДДФ и начальным развитием легочной гипертензии, при сохраненной систолической функции желудочков. Увеличение Укд и ООКС ЛЖ нарастало с повышением степени

АГ. У всех исследуемых пациентов ТЗСЛЖ, ММЛЖ и ее индекс были увеличены. У больных АГ, достигших целевого уровня АД, 1 степени и ИСАГ наблюдалось КРЛЖ. Больные АГ 2-3 степени имели ЭРЛЖ. У больных с АГ 2 степени отмечалось снижение систолической функции ЛЖ. У пациентов с АГ 3 степени кроме дилатации желудочков наблюдалось значительное увеличение размеров предсердий, снижение сократительной функции обоих желудочков и нарастание легочной гипертензии (р<0,05).

Результаты анализа корреляционной зависимости структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца и физической работоспособности у больных пожилого и старческого возраста представлены в таблице 1, корреляционные взаимодействия патогенетически, гемодинамически и синергически обоснованы.

Таблица 1 - Корреляционный анализ параметров структурно-функционального состояния сердца у пациентов с ХСН__

Показатели ЭхоКГ т.Р Показатели ЭхоКГ г,Р

Прямая корреляционная зависимость Обратная корреляционная зависимость

КСППЖ и размер ЛП г=0,24« р=0,031 УОЛЖиКСППЖ г=-0,52 •• р=0,004

ФИП ПЖ и ФВ ЛЖ 1=0,26-р=0,024 ФИП ПЖиВИВРЛЖ г=-0,52 •• р=0,045

КСППЖиВИВРЛЖ 1=0,23 • р=0,045 Пик Е ПЖ и ТОН г= -0,24 • р=0,031

КСРЛЖиХР г= 0,23« р=0,045 ДЛАср и инлекс Е/А ЛЖ г= -0,24 • р=0,031

Пик Е ПЖ и ИЭ г= 0,22-^=0.045 - -

Е/А ПЖ и ФВ ЛЖ г= 0,31* р=0,005 - •

ВИВР ЛЖ и пик А ПЖ г= 0,40" р=0,000 - -

ВИВРПЖиВИВРЛЖ г= 0,74— р<0,000 - -

Примечание: г - коэффициент корреляции, р - показатель статистической достоверности, «-» - знак обратной корреляции; • - слабая корреляция (0-0,3), •• - средняя корреляция (0,3-0,7), ••• - сильная корреляция (0,7-1,0).

Оценка исходных (на момент госпитализации) параметров структурно-функционального состояния магистральных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН.

У больных пожилого и старческого возраста с ХСН во всех магистральных артериях КИМ и ДА были увеличены на 50-60% и 20-40% соответственно по сравнению с нормой. Скоростные показатели в них были снижены во все фазы кровотока (особенно в ОСА Ушах - на 39,7% (р<0,000)), с одновременным сохранением или увеличением его объемной составляющей. Удельная кинетическая энергия в активные фазы кровотока у больных с ХСН была снижена в 3,5 раза - в ОСА, в 2 раза - ПА, Б А. Определялась прямая положительная взаимосвязь возраста и величины изменений структурно-

метрических параметров сосудов (КИМ, ДА): возраст - ДА ОСА (г=0,34, р=0,003); возраст - КИМ ПА (г=0,40, р=0,000); возраст - КИМ БА (г=0,28, р=0,015).

При оценке синергической работы сердечно-сосудистой системы наблюдалась прямая положительная взаимосвязь между структурно-функциональными параметрами (ДА, 0 и Ьу в активные фазы кровотока) в ОСА и функциональными показателями сердца (УО, Укд и ООКС ЛЖ, МОК) (таблица 2). На основании выявленной корреляционной связи можно сказать, что увеличенный МОК у больных пожилого и старческого возраста с ХСН связан как с ремоделированием сердца, так и магистральных артерий, что сопровождается снижением скорости кровотока, его кинетической энергии и ведет к сохранению или увеличению объемного кровотока в МА.

Таблица 2 - Корреляционный анализ параметров структурно-функционального состояния сердца и сосудов у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН______

Показатели ЭхоКГ Г.Р Показатели ЭхоКГ г,Р

Прямая корреляционная зависимость Обратная корреляционная зависимость

МОК и ДАЛ ОСА 1=0,26 • р=0,025 Размер ЛП и V Татах БА 1= -0,27 • р=0,022

МОК и <3 Ушах ОСА г=0,24 • р=0,044 Размер ЛП и Ьу УТатах БА 1= -0,27 ■ р=0,022

МОК иду Татах ОСА г=0,27 • р=0,018 ВИВР ЛЖ и Типе ОСА г= -0,36 •• р=0,002

УО ЛЖ и ДА/Я ОСА 1= 0,24-р=0,043 ДЛАср и УТатах ОСА г= -0,30 • р=0,010

УОЛЖид Утах ОСА г= 0,20л р=0,088 ДЛАср и Иу УТатах ОСА г= -0,30 • р=0,010

УО ЛЖ и 0 УТатах ОСА г=0,26' р=0,025 ДЛАср и С} УТатах ОСА г= -0,28 • р=0,017

Укд ЛЖ и ДАЛ» ОСА 1=0,29» р=0,013 СПВ и Утах/ Ьу УтахОСА г= -0,28 • р=0,017

УкдЛЖиО Утах ОСА г= 0,27» р=0,021 - -

Укд ЛЖ и УТатах ОСА г= 0,23» р=0,05 - -

ООКС ЛЖ и ДА/Б ОСА г= 0,27' р=0,019 - -

ООКС ЛЖ и Иу Утах ОСА г= 0,26' р=0,023 - -

ООКС ЛЖиСЗ УТатах ОСА 1= 0,40" р=0,001 - -

Примечание: г - коэффициент корреляции, р - показатель статистической достоверности, «-» - знак обратной корреляции; • - слабая корреляция (0-0,3), •• - средняя корреляция (0,3-0,7), ••• - сильная корреляция (0,7-1,0).

СГ1В у больных пожилого и старческого возраста с ХСН во всех МА была выше по сравнению с нормой, нарастала по мере удаления от сердца и не зависела от исследуемых параметров кровотока (таблица 3). Увеличение СПВ

и ее кинетическая энергия компенсируют потерю скорости потока крови и сохраняют величину объема в единицу времени в его активные фазы.

Таблица 3 - Скорость распространения пульсовой волны в МА у больных

сХСН

МА N Больные с ХСН %

ОСА 1,1-1,5 1,8Э±0,08* 66,4

ПА 4-6 7,89±0,25* 64,4

БА 7-9 11,69±0,52* 33,8

Примечание: п - число больных; результаты представлены в виде М±ш; * -статистически значимое различие по отношению к нормальному зпачеиию с уровнем — р<0,00001; р - уровень значимости между исходными значениями в МА, % - процент различия между исходными значениями

При сравнении структурно-функциональных и объемных показателей кровотока в МА в зависимости от степени АГ статистически значимых различий между группами не выявлено, что свидетельствует о независимости исследуемых параметров кровотока от повышения уровня АД.

Анализ исходных значений показателей дуплексного сканирования в зависимости от стадии ХСН показал, что у больных с ХСН НА стадии по сравнению с пациентами I стадии наблюдалось в большей степени снижение скорости кровотока во всех МА в активные фазы с увеличением его объемной составляющей при снижении удельной кинетической энергии, но различие было статистически не значимо. Исходные значения гемодинамики в сосудах не зависели от тяжести ФК ХСН.

Динамика структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца и магистральных сосудов, кровотока в них у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН при медикаментозной терапии с применением ФТ в режиме СВН.

Базисная фармтерапия улучшает геометрию ПЖ у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН без значительного увеличения его сократительной способности и улучшения диастолического наполнения. В случае присоединения систолодиастолической дисфункции ЛЖ Фармтерапия позволяет достичь се уменьшения. При существенном ухудшении геометрии и функции правых и левых отделов сердца применение ЛС обеспечивает улучшение геометрии в основном ЛЖ. Применение фармпрепаратов обеспечивает улучшение диастолического наполнения (уменьшая ДЦФ), фракции выброса ЛЖ, при снижении его объемных параметров, сопровождающееся небольшим снижением среднего давления в ЛА. Воздействие фармтерапии способствовало незначительному повышению преимущественно скоростных показателей кровотока в МА.

В конце курса лечения с физической реабилитацией у всех больных пожилого и старческого возраста с ХСН наблюдалось улучшение геометрии как правых, так и левых отделов сердца, которое сопровождалось увеличением фракционных показателей и УО ЛЖ, на фоне снижения Укд и ООКС ЛЖ, что обеспечило значимое уменьшение ДДФ сердца (снижение ВИВР и E/A обоих

желудочков), ММЛЖ, ДЛАср независимо от исходного значения МОК (рисунок 2)._

-19

■■=-1000 МП •4000-6000«л в 6000 мл

Рисунок 2 - Динамика фракционно-объемных показателей желудочков сердца в процессе лечения ФТ в зависимости от исходного значения МОК

Примечание: различие достоверно по сравнению со значением до лечения при р -*<0,05,**-<0,001,***<0,0001. Различие значений представленных на рисунке показателей после лечения в одинаковых подгрудаах (МОК) между группами статистически достоверно -р-<0,05-0,001 (мнотофакторный анализ ANO VA).

При использовании медикаментозного лечения совместно с ФТ динамика параметров геометрии и функции сердца и МА рассматривалась в зависимости от стадии и ФК ХСН, степени АГ.

Наиболее выраженные положительные изменения геометрии и функции правых и левых камер сердца наблюдались у больных с ХСН IIA стадии, а также с третьей степенью АГ, ИСАГ, что, по-видимому, обусловлено более выраженными нарушениями кардиальной гемодинамики до начала курса физической реабилитации.

Лечение с применением ФТ у лиц с ХСН I ФК пожилого и старческого возраста улучшало геометрию как правого, так и левого желудочков, что сопровождалось увеличением систолической функции сердца, при снижении ООКС ЛЖ, при неизмененных УО, Укд и МОК. У больных с ХСН II ФК после лечения с ФТ в ПЖ не наблюдалось значимых изменений геометрии и функции. В ЛЖ произошло уменьшение его дилатации с ростом сократительной способности (ФВ и УО), при уменьшении ООКС ЛЖ и МОК, с сохранением прежнего объема крови в ЛЖ в конце диастолы, по сравнению с пациентами с ХСН I ФК. В группе больных с ХСН III ФК, имеющих изначально более тяжелую систолодиастолическую дисфункцию сердца, после медикаментозного лечения с применением ФТ отмечалось большее - по сравнению с пациентами с другими ФК ХСН - изменение геометрии правого и левого желудочков сердца, сопровождающееся увеличением ФИП ПЖ и ФВ, и УО ЛЖ, при снижении ООКС ЛЖ.

Улучшение структурных показателей и систолической функции сопровождалось одновременным уменьшением ДДФ обоих желудочков сердца, в большей степени у больных с ХСН 11-111 ФК. После лечения ФТ ДЛАср снизилось у всех больных независисмо от ФК ХСН, но в большей

степени - у больных с П1 ФК (на 14,7%, р<0,0001). Различия значений после лечения были статистически значимы по сравнению с группой МТ в подгруппах с одинаковым ФК ХСН при р<0,05-0,001 (многофакторный анализ АЖ>УА).

При оценке синергической работы правых и левых отделов сердца после лечения с применением ФТ отмечены положительные корреляционные взаимосвязи между ними, а также прямая связь между ФИГТ ПЖ, структурно-метрическими показателями ЛЖ и показателями физической работоспособности, в частности - ПМ/ТФН (таблица 4).

Таблица 4 - Корреляционный анализ параметров структурно-функционального состояния сердца на фоне лечения ФТ у пациентов с ХСН

Показатели ЭхоКГ | г, р Показатели ЭхоКГ | т, р

Прямая корреляционная зависимость Обратная корреляционная зависимость

ФИППЖи ПМ/ТФН 1=0,23' р=0,040 Пик А ПЖ и Е/А ЛЖ г= - 0,28 • р=0,002

ФИППЖи ХР 1=0,24 • р=0,031 АЛЖиПП г=-0Д9-р=0,000

КСППЖиПП 1=0,20-р=0,044 КСППЖиФВПЖ 1=-0,58 •• р=0,045

Пик А ПЖ и пик А ЛЖ 1=0,22« р«Ю,01б КСРЛЖ И ПМ/ТФН р=0,005

ТЗСЛЖ и ИЭ 1=0,26« р=0,020 КДРЛЖиПМ/ТФН 1= -0,34 •• рН),005

КДРЛЖиИЭ 1=0,25« р=0,021 ММЛЖнФВПЖ 1—0,27« р=0,003

КДР ЛЖ и Е/А ПЖ г-0,22< р-0,011 - -

КСРЛЖиФИППЖ 1=0,29« р=0,001

КСРЛЖиПП г= 0,25« р=0,007 . -

ЛП и КСП ПЖ 1=0Д0> р=0,044 - -

ЛПиПП г= 0,40" р-0,000 - -

УОЛЖиКДППЖ Г" 0,33" рИ),000 - -

УОЛЖиКСППЖ г=0,30" р-0,001 - -

ИММЛЖиИЭ г- 0,24* р=0,030 - -

ММЛЖ и ВИВР ПЖ г-0,21« р-0,021 - -

Примечание: г - коэффициент корреляции, р - показатель статистической достоверности,«-» - знак обратной корреляции, • - слабая корреляция (0-0,3), •• - сред няя корреляция (0,3-0,7), — - сильная корреляция (0,7-1,0).

Медикаментозная терапия с применением ФТ в режиме СВН у лиц

старшего возраста увеличивала кровоток во все его фазы независимо от

степени АГ, что обусловлено наличием у большинства больных III стадии АГ. Наблюдался рост как скоростных, так и объемных показателей кровотока, с одновременным нарастанием его удельной кинетической энергии независимо от исследуемой магистральной артерии. Наиболее выраженные изменения произошли одновременно в ОСА и БА, что свидетельствует о перераспределении кровотока в пользу нижних конечностей при сохранении его в ОСА (таблица 5). После лечения с ФТ у больных с ХСН пожилого и старческого наметилась тенденция к снижению СПВ во всех МА, наибольшая в ОСА - 6,2% (t= 1,80, р=0,07).

Таблица 5 - Структура и объемно-скоростные показатели кровотока в магистральных артериях больных пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения ФТ (изменение в % по сравнению с исходными показателями)____

Показатели кровотока вМА OCA ПА БА

Группа сравнения if=40 Основная группа 11=72 Группа сравнения п=40 Основная группа п=72 Группа сравнения п=40 Основная группа п=72

КИМ мм <-1,1Л -8,4** -1,4Л -5,3 -2,7 -8,9*

ДАсм 0,2 0,5 4,4 0,9 0,1 0,3

Vmax см/с 6,0Л 16,0* 11,2Л 31,2** 25,5*л 22,6*

VTamax см/с 10,8Л 22,6** 18,8***л 27,9** 16,4**л 35,6**

Vmin см/с <-0,6л 34,5* 5,Г 23,1* 5,0Л 28,1*

hv max ш11й1 6,5- 20,7* 11,8л 32,0** 25,1л 27,6**

hvTamax см'/с1 11,3Л 17,7* И, 1А 17,6* 16,6*л 17,5*

hv V min си1 id' <-0,2л 39,3* 5.1л 33,3* 4,6 21,3

Q V max cmj/c 9,9- 53,5** 27,7(<0,07)л 65,6** 57,4*л 56,3**

QTamax см3 /с 22,7(<0,08)л 43,7** 41,1*л 39,6 *** 35,5*л 35,4**

Q V min cmj/c 0Л 68,3* 11,7Л 35,5 8,6Л 31,9

Примечание: л - число больных; различие достоверно по сравнению с исходными значениями до лечения при * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001; ■ - различие значений после лечения между группами достоверно - р<0,05-0,001 (критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони).

Гемодинамика в магистральных артериях после лечения была рассмотрена в зависимости от стадии ХСН..У тренирующихся больных с ХСН I стадии в ОСА в конце лечения увеличились скороспше - на 18гЗ%-29,4% (р<0,05-0,001) и объемные - на 21,6%-31,5% (р<0,05-0,01) показатели кровотока, при этом удельная кинетическая энергия кровотока возросла на 19,6%-45,8% (р<0,01-0,001) в его активные фазы. В конце лечения в ПА увеличились скоростные - на 23%-31,2% (р<0,05-0,01) и объемные - в среднем на 28,5% (р<0,05) показатели кровотока. Удельная кинетическая энергия кровотока увеличилась в фазу Углах и УТашах на 40,7% и 35,6% соответственно (р<0,001). В БА увеличилась скорость кровотока, преимущественно в активные фазы - на 15,5-17,7% (р<0,05) с одновременным нарастанием 0 в эти же фазы в среднем на 14,5% (р<0,01) и Ьу Ушах - на 36,6% (р<0,05). У больных данной категории в группе без ФТ в конце лечения в ОСА показатели кровотока не менялись, в ПА увеличивалась Ушах (р<0,01), с одновременным нарастанием в этой фазе Ьу на 13,2% (р=0,05), без изменений объемной и энергетической составляющих кровотока. В БА

наблюдалось увеличение Ушах - на 9,2% (р<0,05), без значимых изменений других исследуемых показателей.

У больных с ХСН 11А стадии в группе с ФТ после лечения увеличились скоростные показатели кровотока независимо от типа артерии, с одновременным приростом объемной скорости кровотока и его удельной кинетической энергии, без изменений КИМ и ДА, наиболее выраженное улучшение параметров отмечалось в ОСА и БА. В группе без ФТ у данной выборки больных в ОСА увеличилась Ушах - на 14,7% с нарастанием (} и Ьу в эту фазу на 18,8% (р<0,05). В других МА значимых изменений показателей не наблюдалось.

У больных с ХСН I ФК на фоне лечения с ФТ в ПА и БА увеличивалась скорость кровотока с нарастанием объемной составляющей и увеличением скоростного напора в фазы Углах и УТашах, без достоверного прироста кровотока в ОСА. После лечения ФТ у пациентов с ХСН П ФК во всех МА наблюдался прирост скорости кровотока независимо от фазы, с нарастанием объемной скорости и увеличением удельной кинетической энергии кровотока в большей степени по сравнению с другими ФК ХСН. У больных с ХСН III ФК ФТ увеличивали в ОСА и БА скоростные, объемно-энергетические составляющие, преимущественно в активные фазы кровотока, без существенных сдвигов в ПА.

Различие значений после лечения между группами в подгруппах (стадия, ФК ХСН) статистически значимо, при р<0,05-0,ООО (многофакторный анализ АЮУА).

Оценивая синергическую работу сосудов в конце лечения с применением ФТ, мы получили положительные корреляционные взаимодействия сосудов. А также прямую связь между объемной составляющей кровотока в активные фазы БА с показателями физической работоспособности (ПМ, ТФН) (таблица 6).

Таблица 6 - Корреляционный анализ параметров структурно-функционального состояния сосудов и физической работоспособности у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН__

Показатели ЭхоКГ 1 г, р Показатели ЭхоКГ | г, р

Прямая корреляционная зависимость Обратная корреляционная зависимость

КИМ ПА и ИР 1=0,26 ■ р=0,024 ДА ОСА и Ушах БА 1= -0,29» р=0,010

ДА БА и <2 УТашах г= 0,24» р=0,04Э Диаметр/5 ОСА и 0 Ушах БА г= -0,29» р=0,015

Утш ОСА и УттБА г= 0,26-р=0,023 Диаметр /Б ОСА и Ьу Утах БА 1= -0,29» р=0,015

V тт ОСА и <2 Утш БА г= 0,26» р=0,023 V тах ОСА и Ьу Утш ПА г= -0,25 • рА=0,028

V тт ОСА и Ьу Утш БА 1= 0,26* р=0,023

V тт БА и (3 Утш ПА 1=0,25» р=0,028 *

Утш БА и Ьу V тт ПА г= 0,25» 0=0.028 -

ПМ/ТФН и 0 УТатах БА г= 0,28» р=0,045

Примечание: г - коэффициент корреляции, р - показатель статистической достоверности, «-» - знак обратной корреляции; • - слабая корреляция (0-0,3), •• - средняя корреляция (0,3-0,7), - сильная корреляция (0,7-1,0).

При корреляционном анализе совместной работы ССС в конце медикаментозного лечения с применением ФТ отмечались новые взаимосвязи между систолодиастолическими показателями сердца и скоростными, объемно-энергетическими параметрами кровотока в активные его фазы во всех исследуемых артериях, подтверждающие перераспределение кровотока в пользу периферических артерий с сохранением адекватного кровотока в ОСА (таблица 7).

Таблица 7 - Корреляционный анализ параметров структурно-функционального состояния сердца и сосудов на фоне лечения ФТ у пациентов с ХСН__

Показатели ЭхоКГ Г.Р Показатели ЭхоКГ Г.Р

Прямая корреляционная зависимость Обратная корреляционная зависимость

ФВ ЛЖ и V гот ОСА г=0,Э0 • р=0,009 ЛП и ДА/Б ОСА г= -0,26 • р=0,024

ВИВР ЛЖ и Ушах БА г= 0,25 • р=0,035 ЛП и V тт БА 1= - 0,27 ■ 1=0,0\7

ВИВР ПЖ и Утт ПА г= 0,29 • р=0,010 ПП и V Татах ПА г=-0,26 • р=0,033

ВИВР ПЖ и Ушах БА г= 0,40" р=0.000 ДЛАср и Утах ПА т= -0,25-р=0.032

ВИВР ПЖ и УТатах ПА г= 0,29-^=0,013 ВИВР ЛЖ и Утах ОСА г= -0,27-р=0,022

Укд ЛЖ и Ушах БА 1= 0,40" р-0,000 ВИВР ЛЖ и 0 V тах ОСА г= -0,24 • р=0,038

ООКС ЛЖ и Ушах БА г= 0,40" р=0,000 ВИВР ЛЖ и 0 УТатах БА п= -0,29 • ^=0,014

ООКС ЛЖ и УТатах ПА 1= 0,28-р=0.013 ВИВР ЛЖ и Ьу V тах БА г= -0,25 • р=0,035

ФВ ЛЖ и <3 V пип ОСА г=0,29 • р=0,012 ВИВР ЛЖ и Ьу V тах ОСА г=-0,24-р=0,038

ВИВР ПЖ и 0 тт ПА г=0,32-р=0,006 ПП и Ьу Татах ПА г= -0,26 • р=0,033

ВИВР ЛЖ и 0 Ушах ПА г= 0,24 • р=0,035 ЛП и Ьу Утт БА г= -0,27-р=0,017

Укд ЛЖ и (3 Ушах ПА г= 0,26-р=0.023 - -

Укд ЛЖ и 0 УТатах ПА г= 0.29-р=0,013 - -

ООКС ЛЖ и <} УТатах ПА г= 0,28» р=0,013 - -

ФВ ЛЖ и Ьу тт ОСА 1=0,29-р=Ю.012 - -

ВИВР ПЖ и Ьу Упип ПА г=0,32-р=0,006 - -

ВИВР ПЖ и Ьу Ушах БА г= 0,40" р=0,000 - -

Укд ЛЖ иЬуУтах БА г= 0,40" р=0,000 - -

Укд ЛЖ и Ьу УТатах ПА 1= 0.29-р=0,013 - -

ООКС ЛЖ и Ьу УТатах ПА 1=0,28-р=0,013 • -

ООКС ЛЖ и Ьу У тах БА т= 0,40" р=0,000 ■ -

Примечание: г - коэффициент корреляции, р - показатель статистической достоверности, «•» - знак обратной корреляции; • - слабая корреляция (0-0,3), •• - средняя корреляция (0,3-0,7), ••• - сильная корреляция (0,7-1,0).

В настоящем исследовании продемонстрировано, что совместное применение фармтерапии и ФТ в режиме СВН (на основании многофакторного анализа АЫОУА) обусловило взаимодополняющее влияние на сердечно-сосудистое деремоделирование, что обеспечило кумулятивный эффект с улучшением геометрии и функции правых и левых камер сердца, сосудистой гемодинамики и увеличением физической работоспособности больных пожилого и старческого возраста с ХСН.

Выводы

1. У больных пожилого и старческого возраста с ХСН имеется дилатация правых и левых камер сердца с ДЦФ ПЖ, ухудшением его сократительной способности (ФИЛ <40%) и усугублением функциональных нарушений ЛЖ с развитием его ДЦФ и формированием легочной гипертензии. Гемодинамика в МА у данной возрастной категории больных ХСН характеризуется снижением скорости кровотока и удельной кинетической энергии в активные его фазы, с одновременным увеличением его объемной составляющей и СПВ.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН имеется положительная корреляционная связь между функциональными параметрами сердца (УО, Укд и ООКС ЛЖ, МОК) и структурными (ДА) и функциональными показателями (О, Ьу в фазы Ушах и УТашах) кровотока в ОСА (р<0,05-0,02), которая сохраняется на фоне лечения с применением ФТ в режиме СВН.

3. Физические тренировки со свободным выбором нагрузки на стационарном этапе лечения у больных пожилого и старческого возраста с ХСН:

3.1 увеличивают ФИП ПЖ (р<0,001), уменьшают конечно-диастолическую и систолическую площади ПЖ (р<0,001), уменьшают ВИВР ПЖ и легочную гипертензию (р<0,05).

3.2 увеличивают ФВ ЛЖ (р<0,000), при снижении объемов крови в нем в конце систолы и диастолы (р<0,001), уменьшают КДР и КСР (р<0,001), ММЛЖ и ее индекс (р<0,05), ВИВР ЛЖ (р<0,001).

3.3 наиболее выраженное деремоделирование сердца на фоне стационарного лечения с применением ФТ происходит у больных с исходно более высоким ФК ХСН и 3-ей степенью АГ, ИСАГ.

4. Физические тренировки со свободным выбором нагрузки на стационарном этапе лечения у больных пожилого и старческого возраста с ХСН в большей степени по сравнению с МТ без ФТ улучшают скоростные, объемные и энергетические составляющие кровотока (р<0,05-0,ООО), преимущественно в БА, с сохранением его в ОСА. ФТ оказывают положительное влияние на сосудистую гемодинамику больных независимо от стадии ХСН, степени АГ, но в большей степени - при ХСН II ФК.

5. Физические тренировки в режиме СВН формируют новые положительные взаимосвязи между функциональными показателями (ФВ, ВИВР ЛЖ и ПЖ) сердца и кровотока (V, Ьу, 0) в его активные фазы в БА и ПА (р<0,05-0,ООО), отражающие перераспределение кровотока в артерии нижних конечностей. Применение ФТ обуславливает прямую

корреляционную связь между ПМ/ТФН - ФИП ПЖ (р=0,040), ПМ/ТФН - 0 УТатах БА (р=0,045), что подтверждает зависимость повышения физической работоспособности от улучшения функции ПЖ и кровотока в БА.

Практические рекомендации

1. Учитывая особенности внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ХСН в пожилом и старческом возрасте, необходим комплексный подход к рассмотрению структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца, объемов крови в ЛЖ в конце систолы и диастолы (Укд и ООКС) для формирования диагностического алгоритма кардиального обследования данной категории пациентов. Укд и ООКС ЛЖ определяются по следующим формулам:

- Объем крови в ЛЖ в конце диастолы:

Укд (мл) = УО/ФВ х 100%, где У О - ударный объем ЛЖ, ФВ - фракция выброса ЛЖ, 100 - процентный индекс;

- Остаточный объем крови в ЛЖ в конце систолы:

ООКС (мл) = Укд - УО, где Укд и УО - см. формулу 1.

2. Параметры сосудистой гемодинамики у пациентов с ХСН - в особенности в пожилом и старческом возрасте - с целью верификации сосудистой дисфункции следует определять не только скоростные, но объемно-энергетические составляющие кровотока по следующим формулам:

- 8= п14*йг = 0,785 *с!2 см2, где: 8 - площадь живого сечения сосуда, с1 -диаметр просвета сосуда, л - 3,14.

- аУ2^ см2/с2, где: Ьу - удельная кинетическая энергия, выраженная через скорость потока в данном сочетание (скоростной напор), g - ускорение силы тяжести (9,81 м/с2), а - коэффициент Кориолиса, V - скорость потока.

- 0=БУ см3/с, где: О- объемный расход крови в данном сечении сосуда за 1 с, Б площадь живого сечения сосуда, V - скорость потока.

3.С целью оптимизации терапии больных пожилого и старческого возраста с ХСН 1-НА стадии с 1-Ш ФК посредством существенного улучшения клинико-физического состояния, конфигурации и функции правых и левых отделов сердца, структурно-функционального состояния магистральных артерий в комплексной терапии следует применять физические тренировки в режиме СВН, при отсутствии противопоказаний для физической реабилитации.

4. Методика физических тренировок в режиме СВН: пациент самостоятельно определяет параметры велотренировки (продолжительность, частоту вращения педалей, мощность нагрузки, частоту повторов, интервалов отдыха), позволяет проводить физическую реабилитацию больных с ХСН в пожилом и старческом возрасте, обеспечивая, таким образом, индивидуализацию и безопасность тренировок.

5.Контролировать эффективность применения ФТ в режиме СВН у больных пожилого и старческого возраста с ХСН следует не только по общепринятым параметрам физической работоспособности, а также по следующим показателям гемодинамики: ФИП ПЖ, Укд и ООКС ЛЖ, У,Ьу,0 кровотока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ломакина, H.A. Морфофункциональная характеристика магистральных артерий и скорость пульсовой волны у больных артериальной гипертенэией пожилого возраста / Г.Г. Ефремушкин, Т.В. Филиппова, H.A. Ломакина // Российский кардиологический журнал. -2014. - № 8 (112). - С. 92-97.

2. Ломакина, H.A. Влияние велотренировок со свободным выбором нагрузки на физическую работоспособность и сердечную гемодинамику у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, A.B. Кузнецова // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. -№ 1 (79). - С. 52-59.

3.Ломакина, H.A. Сравнительная характеристика гемодинамики в правых и левых магистральных артериях у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией и ее изменение при комплексном лечении с физическими тренировками / Г.Г. Ефремушкин, H.A. Ломакина // Кардиосомаггика, - 2013. — № 4. - С. 5-9.

4. Ломакина, H.A. Влияние физических нагрузок на гемодинамику у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин // Тезисы VIII юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию Советской и Российской кардиологической реабилитации «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2009. - С. 124-125.

5.Ломакина, H.A. Влияние физических нагрузок на центральную гемодинамику у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией // H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - Москва, 2009. -С. 216.

6. Ломакина, H.A. Влияние физических нагрузок на морфофункциональное состояние магистральных артерий у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова // Тезисы IV Конгресса «Сердечная недостаточность - 2009». -Москва, 2009. - С. 6.

7. Ломакина, H.A. Влияние физических нагрузок на морфофункциональное состояние магистральных артерий у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью/ H.A. Ломакина / Материалы XI городской научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул, 2009. -С. 8-9.

8. Ломакина, H.A. Влияние физических нагрузок на морфофункциональное состояние магистральных артерий у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова // Сборник материалов Пятого Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2010. - С. 155.

9. Ломакина, H.A. Влияние велотренировок на морфофункциональное состояние сердца у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова, З.А.

Шмат // Сборник тезисов V Конгресса «Сердечная недостаточность - 2010». -Москва, 2010.-С. 58.

10. Ломакина, H.A. Влияние велотренировок на морфофункциональное состояние сердца пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова, З.А. Шмат // Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Роль и местно санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края», посвященной 65-летию санатория «Барнаульский». - Барнаул, 2010. - С. 167-169.

П.Ломакина, H.A. Влияние велотренировок на морфофункциональное состояние сердца и сосудов у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова, З.А. Шмат // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию курорта «Аршан» «Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы». - Аршан, 2010. - С. 130-131.

12. Ломакина, H.A. Влияние велотренировок со свободным выбором нагрузки на морфофункциональной состояние магистральных артерий больных артериальной гипертензией пожилого возраста / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова // Сборник научных трудов II сибирской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика МАН ВШ, профессора, д.м.н. Руднева В.А. «Восстановительная медицина XXI века». -Красноярск, 2010.-С. 102-106.

13. Ломакина, H.A. Влияние физических нагрузок на диастолическую функцию левого желудочка у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова, З.А. Шмат // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2010.-С. 191.

14. Ломакина, H.A. Велотренировки у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста/ H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова, A.B. Молчанов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры восстановительной медицины Алтайского государственного медицинского университета «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Барнаул, 2011. - С. 148-149.

15. Ломакина, H.A. Влияние велотренировок со свободным выбором нагрузки на морфофункциональное состояние магистральных артерий больных артериальной гипертензией пожилого возраста / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова // Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2011. - С. 76.

16. Ломакина, H.A. Влияние велотренировок на морфофункциональное состояние сердца у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста / Г.Г. Ефремушкин, H.A. Ломакина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2011. - С. 113114.

17. Ломакина, H.A. Велотренировки у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно-сосудистой патологией / H.A. Ломакина, A.B. Молчанов, Г.Б. Кондакова // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2011. - С. 127.

18. Ломакина, H.A. Влияние велотренировок со свободным выбором нагрузки на физическую работоспособность у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова, З.А. Шмат // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - Кемерово, 2011. - С. 106.

19. Ломакина, H.A. Влияние физических нагрузок на морфофункциональное состояние ПЖ у больных ХСН пожилого и старческого возраста / H.A. Ломакина. Сборник тезисов VI Конгресса «Сердечная недостаточность - 2011». - Москва, 2011. - С. 50.

20. Ломакина, H.A. Скоростные и объемные показатели сосудистой гемодинамики и ее изменение под влиянием физических тренировок у больных артериальной гипертензией пожилого возраста / Г.Г. Ефремушкин, H.A. Ломакина / Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2012». Барнаул, 2012. -С. 55.

21. Ломакина, H.A. Влияние велотренировок на объемные составляющие желудочков сердца в зависимости от МОК у больных ХСН пожилого возраста / Г.Г. Ефремушкин, H.A. Ломакина / Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки — к практике». — Москва, 2013. - С. 342.

22. Ломакина, H.A. Диасголическая функция сердца у пациентов с АГ геронтологического возраста при комплексном лечении с применением физических тренировок / H.A. Ломакина, Г.Г. Ефремушкин / Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии». - Казань, 2014. - С. 298.

23. Ломакина, H.A. Эволюция артериальной гипертонии через призму диастолической дисфункции миокарда / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, H.A. Ломакина, И.Г. Халтурина // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний». - Томск, 2014.-С. 110-112.

24. Ломакина, H.A. Скорость пульсовой волны и морфофункциональное состояние магистральных артерий у здоровых и больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Г.Г. Ефремушкин, Т.В. Филиппова, НА. Ломакина / Тезисы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний». - Томск, 2014. - С. 40-42.

25. Ломакина, H.A. Центральная гемодинамика и ее изменение под влиянием комплексного лечения с применением физических тренировок у

больных пожилого возраста с АГ, ассоциированной с ХСН / Г.Г. Ефремушкин, H.A. Ломакина, Т.В. Филиппова / Сборник тезисов IV Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока, посвященный 165-летию со дня рождения В.П. Образцова и 75-летию ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». - Новосибирск, 2014. - С. 45-46.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия БА - бедренная артерия

ВИВР - время изоволюмического расслабления

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДА - диаметр артерий

ДДФ -диастолическая дисфункция

ДЛАср - среднее давление в легочной артерии

ДАД - диастолическое артериальное давление

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИР - инотропный резерв

ИОТС - индекс относительной толщины стенок

ИЭ - индекс экономичности

КИМ - комплекс интима-медиа

КДП - конечная диастолическая площадь

КИМ - комплекс интима медиа

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка КСП - конечная систолическая площадь ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ЛС - лекарственные средства

ТМЖПд - толщина межпредсердной перегородки в диастолу

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

МА - магистральные артерии

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

МОК - минутный объем крови

МТ - медикаментозная терапия

ООКС - остаточный объем крови в систолу

ОСА - общая сонная артерия

ПА - плечевая артерия

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПМ - пороговая мощность

САД - систолическое артериальное давление

СВН - свободный выбор нагрузки

СДЦ - систолическая дисфункция

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СГТВ - скорость распространения пульсовой волны

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФИП - фракционное изменение площади

ФТ - физические тренировки

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХР - хронотропный резерв

ЭРЛЖ - эксцентрическое ремоделирование левого желудочка ЭхоКГ - эходоппперкардиография <1 - диаметр

Укд - объем крови в конце диастолы Б - площадь сечения

О - объемный расход крови, протекающей через данное сечение сосуда за 1 с Ьу (скоростной напор) - удельная кинетическая энергия, выраженная через скорость потока крови в данном сечении сосуда Уптах - максимальная систолическая линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда

Угшп - минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда

УТашах - средняя по времени максимальная скорость кровотока

Подписано в печать 17.03.2015. Формат 60x84 1/16. Печать риэо графическая. Заказ № 39. Усл. 1 п. л. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Алтайского государственного медицинского университета, 656038, г. Барнаул, пр. Ленина 40

2015677137

2015677137