Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиника и кардиогемодинамика у гериатрических пациентов с хронической сердечной недостаточностью и влияние на них медикаментозно-лазерной терапии

На правах рукописи

ЧЕСТНОВА Юлия Александровна

КЛИНИКА И КАРДИОГЕМОДИНАМИКА У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ВЛИЯНИЕ НА НИХ МЕДИКАМЕНТОЗНО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005536389

Томск-2013

з 1 ОКТ ІШ

005536389

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Ефремушкин Герман Георгиевич

Кандидат медицинских наук Филиппова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «НИИ кардиологии» СО РАМН, отделение реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, руководитель

Репин Алексей Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Томский научно — исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», терапевтическое отделение, руководитель

Смирнова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Новосибирск.

Защита диссертации состоится 9 декабря 2013 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, Illa.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан 22 октября 2013 г.

Ученый секретарь Ворожцова Ирина

диссертационного совета, Николаевна

доктор медицинских наук, 1>¡ф**-,-—

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Для лиц старших возрастных групп с сердечно — сосудистыми заболеваниями (ССЗ) закономерным является факт, что на ключевые звенья патогенеза кардиалыюго ремоделирования «накладываются» возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, что обусловливает усугубление гемодинамических нарушений (Zanchetti А., 2007; Parashar S., 2009; Драпкина О.М., 2010; Синкевич Д.А., 2011; Литвинова Т.А., 2012; Попова А.Н., 2012). В настоящее время проведены исследования по оценке параметров ремоделирования сердца при ХСН, которые в большинстве случаев акцентированы на изменениях, происходящих в левом желудочке (ЛЖ), в то же время не определены критерии типов диастолической дисфункции у лиц старших возрастных групп с кардиальной патологией (Крюков H.H., 2010; Оракова Ф.Х., 2010; Мартынова Е.А., 2011; Desai R.V., 2011). Имеется ограниченное число работ по изучению клинико-кардиогемодинамических взаимосвязей у геронтологических пациентов с ХСН, что определяет актуальность изучения структурно-функционального состояния как правых, так и левых отделов сердца в комбинации с клиническими данными у пациентов старших возрастных групп с ХСН. На данный момент существует необходимость поиска рациональных методов терапии данной когорты пациентов с целью эффективного кардиального деремоделирования и, тем самым, максимального снижения общего сердечно — сосудистого риска и смертности и улучшения качества жизни.

Применение фармтерапии у лиц пожилого и старческого возраста с ССЗ отличается спецификой, обусловленной полиморбидностью и, как следствие, полипрагмазией, а также высокой частотой побочных реакций лекарственных средств (Комиссаренко И.А., 2007; Чазова И.Е., 2008; Забродин О.Н., 2009; Namasivayam М., 2009).

Выходом их данной ситуации является оптимизация терапии кардиологических пациентов старших возрастных групп с применением лечебных физических факторов. Одним из перспективных методов физиотерапевтического воздействия в кардиологической практике является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) с подтвержденными во многих исследованиях выраженными лечебными эффектами. (Нечипуренко Н.И., 2008; Александров В.В., 2009; Ringe D., 2009). Но, несмотря на имеющиеся теоретические и экспериментальные предпосылки, вопросы применения НИЛИ у геронтологических пациентов с ССЗ и его влияния на клинику и параметры геометрии и функции правых и левых отделов сердца освещены мало.

Цель исследования - изучить параметры интракардиальной гемодинамики во взаимосвязи с клиническими данными у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и оценить влияние на них медикаментозно-лазерной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить клинические параметры у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом ее стадии и ФК, степени АГ, клинической формы ИБС.

2. Изучить структурно-функциональные показатели правых и левых отделов сердца с определением критериев неблагоприятного ремоделирования у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом их возрастных характеристик, стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС.

3. Изучить взаимосвязи клинических данных и эхо кардиографических параметров с выявлением наиболее значимых для практического применения закономерностей у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом ее стадии и ФК, степе™ АГ, клинической формы ИБС.

4. Оценить влияние комплексного лечения с использованием фармтерапии и различных методик низкоинтенсивного лазерного излучения в красном диапазоне на клиническое состояние, структурно-функциональные параметры правых и левых отделов сердца и объем фармтерапии у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом их возрастных характеристик, стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование ХСН у лиц пожилого и старческого возраста на начальных этапах ассоциировано с дилатацией правого желудочка и его диастолической дисфункцией, увеличением левого предсердия с умеренной систолической дисфункцией ЛЖ. Прогрессировать ХСН сопровождается дилатацией правых и левых камер сердца с дальнейшим нарастанием диастолической дисфункции правого желудочка, ухудшением его контрактильной способности и усугублением функциональных нарушений в ЛЖ с развитием его диастолической дисфункции и формированием легочной гипертензии.

2. Остаточный объем крови в конце систолы является наиболее ранним патогномоничным маркером систолической дисфункции ЛЖ у гериатрических пациентов с ХСН.

3. У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ определяется как «замедленное расслабление» при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» - при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ<100 мс, «рестриктивный» - при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ 1-й степени, имеется дилатация правого желудочка, формирование диастолической дисфункции обоих желудочков (минимально - в ЛЖ) и развитие концентрического ремоделирования ЛЖ, а величина систолического АД характеризуется обратной связью с частотой головокружения, головной боли и количеством ангинозных приступов в сутки. У пациентов с ХСН, ассоциированной с АГ 2-й степе™, изменения клинико-кардиогемодинамических параметров не отличаются от таковых у

лиц с АГ 1-й степени. ХСН с АГ 3-й степени по сравнению с АГ 1-2 степени характеризуется прогрессированием кардиального ремоделирования с дилатацией камер сердца и систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков, повышением среднего давления в легочной артерии и формированием концентрической гипертрофии ЛЖ. Для данной степени АГ закономерна прямая корреляционная связь клинических данных и уровня систолического АД.

5. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении лиц пожилого и старческого возраста с ХСН улучшает параметры клинического состояния, физической толерантности, геометрию и функцию правых и левых камер сердца и позволяет снизить суточную дозу лекарственных препаратов. Наиболее эффективным лечебным комплексом независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ и клинической формы ИБС является сочетание фармтерапии с комбинацией внутривенного и накожного лазерного облучения.

Научная новизна

Впервые осуществлен комплексный анализ гемодинамического состояния правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом возрастных характеристик пациентов, стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС. На основе проведенной оценки параметров геометрии и функции правых и левых отделов сердца впервые установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста ХСН I стадии характеризуется дилатацией правого желудочка (ПЖ) и левого предсердия с развитием диастолической дисфункции ПЖ, незначительной систолической дисфункцией ЛЖ и формированием концентрического ремоделирования ЛЖ; при ХСН II стадии наблюдается дилатация камер сердца с систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков и развитием концентрической гипертрофии ЛЖ и легочной гипертензии.

Впервые установлено, что остаточный объем крови в конце систолы (ООКС) является более ранним (на доклинических стадиях) показателем систолической дисфункции ЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН в отличие от ФВ ЛЖ, которая при явных клинических проявлениях ХСН сохраняет нормальные значения. Отмечено, что ООКС ЛЖ более 40 мл - безусловный маркер ранней систолической дисфункции ЛЖ у гериатрических пациентов с ХСН. Выявлена прямая связь между данным показателем и частотой возникновения одышки при физической нагрузке.

Впервые определено, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ следует оценивать как «замедлегаюе расслабление» при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и времени изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» - при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ<100 мс, «рестриктивный» - при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.

Показано, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, ассоциировашюй с АГ 1-й степени, наблюдается дилатация ПЖ, формирование диастолической дисфункции обоих желудочков (минимально

— в ЛЖ) и развитие концентрического ремоделирования ЛЖ, а величина систолического артериального давления (САД) характеризуется обратной связью с частотой головокружения, головной боли и количеством ангинозных приступов в сутки. У пациентов с ХСН, ассоциированной с АГ 2-й степени, изменения клишпсо-кардиогемодинамических параметров не отличаются от таковых у лиц с АГ 1-й степени. ХСН с АГ 3-й степени по сравнению с АГ 1-2 степени характеризуется прогрессированием кардиального ремоделирования с дилатацией камер сердца и систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков, повышением среднего давления в легочной артерии (ДЛАср) и формированием концентрической гипертрофии ЛЖ. Для данной степени АГ закономерна прямая корреляционная связь клинических данных и уровня САД.

Продемонстрирована тесная взаимосвязь клинических данных и эхокардиографических параметров (преимущественно функциональных) у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН. При этом высокая частота взаимосвязей с кардиогемодинамическими параметрами (ООКС ЛЖ, фракционное изменение площади ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ, ДЛАср) характерна для клинического показателя ШОКС.

Впервые продемонстрирована клиническая и гемодинамическая эффективность комплексного применения фармтерапии с НИЛИ с возможностью снижения суточной дозы антигипертензивных лекарственных средств у гериатрических пациентов с ХСН. Показана приоритетная эффективность лечения с использованием 10 сеансов ВЛОК и обоснована целесообразность применения комбинированной лазерной терапии (ВЛОК+НЛО) у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН.

Научно-практическая значимость

Продемонстрирован комплексный подход к изучению структурно-функционального состояния сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. Установлено, что дебют ремоделирования сердца базируется в правом желудочке с развитием его диастолической дисфункции в результате увеличения на него преднагрузки. Полученные данные позволяют разработать адекватные лечебные мероприятия для разгрузки большого круга кровообращения и, тем самым, ликвидации преднагрузки на правый желудочек с целью кардиального деремоделирования. Данный факт позволяет значительно расширить существующие представления о патогенетических аспектах формирования ХСН у лиц старших возрастных групп.

В работе отражена целесообразность оптимизации критериев диастолической функции ЛЖ у лиц гериатрического профиля с ХСН.

С целью наиболее ранней идентификации систолической дисфункции ЛЖ у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН предложен патогномоничный маркер — ООКС, который может быть включен в объективный диагностический алгоритм оценки параметров ремоделирования у данной категории лиц.

Выявленные корреляционные взаимосвязи уровня систолического АД и клинических данных могут быть использованы для поиска индивидуального терапевтического подхода к пациентам пожилого и старческого возраста с ХСН с назначением адекватных комбинаций и рациональных дозировок фармпрепаратов для достижения целевых, гемодишмически и клинически переносимых, уровней АД.

В работе показано, что для верификации ФК ХСН у лиц пожилого и старческого возраста следует в первую очередь использовать ШОКС, имеющую высокую частоту взаимосвязей с кардиогемодинамическими параметрами (ООКС ЛЖ, ФИП ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ, ДЛАср).

Сформулированы рациональные терапевтические принципы с использованием различных методик низкошттенсивного лазерного излучения у гериатрических пациентов с ХСН с учетом стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС. Подчеркнута позиция предпочтительного использования комплексной терапии с использованием 10 сеансов ВЛОК по сравнению с 5 сеансами данной методики НИЛИ с целью более значимого улучшения клинического статуса и параметров структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца. Продемонстрирован максимальный клшшко-кардиогемодинамический эффект и возможность снижения сутотшой дозы ИАПФ, антагонистов кальция и петлевых диуретиков у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН при комплексном лечении с ВЛОК+НЛО независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ и клинической формы ИБС.

Внедрение результатов работы в практику

Лечебная тактика с использованием фармтерапии и комбинации ВЛОК + НЛО у гериатрических пациентов с ХСН внедрена в практику работы терапевтических отделений №1 и №2 КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн», терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения КГБУЗ «Городская больница № 3».

Основные положения, выводы и рекомендации, полученные в результате данного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конкурсе молодых ученых в рамках научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», посвященной 30-летнему юбилею кафедры восстановительной медицины АГМУ (Барнаул, 2011г.); на VI Конгрессе «Сердечная недостаточность 2011» (Москва, 2011г.); на научно-практической конференции «День науки» (Барнаул, 2012г.); на I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012г.); на Ш

Съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 2012); на научно-практической конференции «День науки» (Барнаул, 2013г.); на II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2013г.); на Российской шучно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 42 научных работы, из них 3 статьи в рецензируемых журналах из списка ВАК Минобрнауки России, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских диссертаций.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно осуществляла планирование и организацию исследований, сбор первичного материала, клиническое исследование пациентов, формирование и рандомизацию групп, ведение статистических карт. Весь материал, представленный в диссертации, обработан с помощью современных статистических методов, проанализирован и описан лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 таблицей и 6 рисунками; структура диссертации включает введение, обзор литературы; главу, посвященную материалам, методам исследования, лечения и статистического анализа; три главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 323 источника, из них 213 отечественных и 110 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и статистического анализа данных

На базе терапевтического отделения №1 КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн» г. Барнаула за период с 2009г. по 2011г. обследовано 149 пациентов пожилого и старческого возраста с верифицированной ХСН на фоне АГ и ИБС (средний возрастной показатель -78,18±0,5 лет), из них - 133 мужчины и 16 женщин.

Критериями включения в исследование определены диагностированные согласно вышеуказанным рекомендациям ХСН, АГ и ИБС; возраст пациентов 60 лет и старше, подписанная форма «Информированного согласия пациента» на участие в исследовании. Критериями невключения являлись симптоматические АГ, некупированный гипертонический криз (ГК), острый ИМ, персистирующая/перманентная форма фибрилляции предсердий, прогрессирующая стенокардия, желудочковая экстрасистолия IV и V классов по В. Lown, атриовенгрикулярная блокада II и III степени, ХСН III стадии и/или IV ФК по NYHA; ХОБЛ среднетяжелого/тяжелого течения (согласно классификации GOLD, 2011г.), гипо- и гипертиреоз, миокардиты,

кардиомиопатии, сепсис, почечная недостаточность, ТЭЛА, приобретенные или врождегаше пороки клапанного аппарата сердца; геморрагический синдром, анемия различного генеза средней/тяжелой степени, онкопатология. Критерием исключения из основной группы был отказ пациентов от сеансов лазерного облучения в процессе лечения ввиду плохой объективной и/или субъективной их переносимости.

На момент госпитализации ХСН I стадии выявлена у 57 (38%) пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, Па стадии - у 69 (46%), ПЬ стадии - у 23 (16%). ХСН I ФК отмечена у 32 (22%) из всех пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, П ФК - у 51 (34%), III ФК - у 66 (44%). АГ 1-й степени диагностирована у 60 (40%) лиц пожилого и старческого возраста с ХСН, 2-й степени - у 50 (34%), 3-й степени - у 13 (9%), нормальное/высокое нормальное АД (на фоне антигипертензивной терапии амбулаторно) наблюдалось у 26 (17%) лиц с установленным ранее диагнозом АГ. Структура ИБС была представлена стенокардией напряжения II ФК (75 (50%) пациентов) и III ФК (62 (42%) пациента), инфарктом миокарда ЛЖ в анамнезе (32 (21%) пациента).

Среди сопутствующих заболеваний у изучаемого контингента пациентов сахарный диабет 2 типа был у 39 (26%), абдоминальное ожирение - у 96 (64%), хроническая обструктивная болезнь легких - у 32 (21%) исследуемых лиц.

Пациенты методом конвертов были рандомизированы в группы: «Фармтерапия» - 52 пациента пожилого и старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ и ИБС, которым проводилось базисное медикаментозное лечение (диуретики, ИАПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты, статины); «Фармтерапия+НИЛИ» - 97 пациентов, получавших в комплексе с медикаментозной терапией НИЛИ по различным методикам: накожное лазерное облучение (НЛО) (п=28), 5 или 10 сеансов внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) (п-23 и п=22 соотв.), комбинация ВЛОК+НЛО (п=24).

Фармтерапия проводилась с учетом сопутствующей патологии, наличия показаний и противопоказаний к применению определенных групп препаратов. Использовались ИАПФ, диуретики, антагонисты рецепторов к альдостерону, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты, статины.

Физиопроцедуры назначались пациентам с их информированного согласия на 2-3 день пребывания в стационаре после проведения обследования. Сеансы проводились через 3-4 часа после приема пациентом утренней дозы фармпрепаратов. В ходе каждой процедуры контролировалось самочувствие пациента. НЛО осуществлялось лазерным терапевтическим аппаратом «Мустанг» с импульсным режимом, частотой излучения 160 Гц и средней мощностью 13 мВт. Облучению подвергались кардиалыгые зоны Захарьина-Геда: средняя и верхняя треть грудины, левая подлопаточная и «воротниковая» области. Экспозиция на каждую зону составляла 1-2 минуты. ВЛОК проводилось на аппарате «АЛ01С» мощностью излучения 2 мВт

курсами по 5 или 10 процедур длительностью 15 мин. Комбинированное лазерное облучение выполнялось последовательно — сначала пациент получал 5 сеансов BJIOK, затем 10 сеансов НЛО по указанным методикам. Во всех случаях НИЛИ проводилось с использованием длины волны 0,63 мкм.

Комплекс инструментальных методов, помимо рутинных лабораторных исследований и динамического измерения АД и ЧСС, включал электрокардиографию на аппарате ЭК 34-01 и Эхо КГ.

Эходопплеркардиографнческое исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате Vivid 7/ Vivid 7 PRO (USA) с линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, фазированной решеткой, разрешающей способностью 0,01мм. В М- или B-режиме в стандартных позициях определяли малый диаметр правого предсердия (ПП) и размер левого предсердия (ЛП) и их индексированные показатели, срединный диаметр правого желудочка (ПЖ), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолическую (КДП) и конечно-систолическую (КСП) площади ПЖ, фракционное изменение площади (ФИП) ПЖ, фракцию выброса (ФВ) и ударный объем (УО) ЛЖ, время изовошомического расслабления (ВИР) и соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков E/A, величину среднего давления в легочной артерии (ДЛАср), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖл) в диастолу, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекс (ИММЛЖ) с вычислением ОТС с целью установления типа геометрии ЛЖ согласно классификации Ganau и соавторов (1992г.).

Вычисляли также показатели объема крови в конце диастолы (Vj-д) и остаточного объема крови в конце систолы (ООКС) для ЛЖ по формулам:

1. Объем крови в ЛЖ в конце диастолы:

Viq, (мл) = У О / ФВ х 100%, где У О - ударный объем ЛЖ, ФВ - фракция выброса ЛЖ, 100 - процентный индекс;

2. Остаточный объем крови в ЛЖ в конце систолы:

ООКС (мл) = Vr-д - УО, где Vk7( и У О - см. формулу 1.

В статистическую обработку включали данные о пациентах, полностью выполнивших протокол исследования. Статистический анализ был проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 6.0» фирмьк^а! Soft, Inc». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel ver. 2007». Распределение значений исследуемых показателей рассматривалось в соответствии с W-тестом Шапиро-Уилка.

Количественные показатели в связанных выборках рассматривали с помощью параметрического критерия t Стьюдента или непараметрического критерия Уилкоксона (Wilcoxon) в случае малых выборок п<20. С целью выявления различий между двумя независимыми группами использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни, при наличии более двух независимых выборок использовался многофакторный анализ ANOVA с тестом попарного сравнения Бонферрони. Из описательных характеристик

при использовании критерия t были представлены среднее значение (М) и ошибка среднего значения (т), в случае применения метода Ушжоксона -медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили).

Сравнение качественных признаков в двух независимых группах проводилось с помощью теста /2 (хи-квадрат) по точному методу Фишера в двух вариантах - одно- и двусторонний. Двусторонний вариант критерия Фишера выбирался при необходимости проверки наличия статистически значимых различий, односторонний - для того, чтобы доказать эффективность изучаемого фактора (в нашем случае - НИШИ). Для сравнения качественных признаков в двух зависимых группах (дихотомические переменные) использовался подчиняющийся распределению критерий МакНемара (McNemar). Для определения корреляции показателей применялся метод Спирмеиа (Spearman). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы р считался равным 0,05 во всех случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Параметры клинического состояния и физической толерантности пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН при комплексной медикаментозно-лазерной терапии.

Фармтерапия оказывает положительный клинический эффект у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН независимо от ФК и стадии ХСН, степени АГ, ФК стенокардии напряжения. Присоединение НЛО к лечению данной когорты пациентов не оказывает значимого дополнительного клинического влияния. Аддитивный клинический эффект при включении ВЛОК-5 наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН II ФК; с ХСН, ассоциировашюй с АГ 1-й степе™ и/или стенокардией напряжения Ш ФК.

Позитивное влияние терапии с БЛОК-10 на параметры клинического состояния в большей степени прослеживается у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН независимо от ФК ХСН, степени АГ, ФК стенокардии; отмечено отсутствие достоверных дополнительных клинических сдвигов при использовании ВЛОК-Ю у лиц с ХСН Па стадии. Максимально эффективной является комплексная терапия с ВЛОК+НЛО, способствующая независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ и ФК стенокардии улучшению параметров клинического состояния исследуемых лиц.

Оценка исходных (на момент госпитализации) параметров структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН.

Анализ исходных ЭхоКГ-данных у геронтологических пациентов с ХСН показал, что структурно-функциональные изменения у лиц пожилого возраста характеризовались дилатацией правых и левых камер сердца с систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков и КГЛЖ (р<0,05).

Старческий возраст обусловил более значимое ухудшение ДДФ в большей степени ПЖ с развитием легочной гипертензии (р<0,05) (таблица 1).

Таблица 1.

Различия исходных показателей ЭхоКГ у лиц старческого возраста (76-89 лет) с ХСН по сравнению с лицами пожилого возраста (60-75 лет)_

ЭхоКГ- N 60-75 лет 76-89 лет Уровень

показатель (п=76) (п=73) значимости р

Е/АПЖ <1.00 1,36±0,08*** 1,52±0,06*** р=0,0008

ВИРПЖ, мс 70-100.0 128,2±7,26*** 136,8±6,54*** р=0,0428

ИКСР ЛЖ, см/м' 1,5-М 2,2±U,04 2,6±0,04* р=0,0116

E/A ЛЖ <1,00 1,24±0,02*** 1,39±0,05*** р=0,0064

Примечание: данные представлены в виде M±m; N - диапазон нормальных значений исследуемого ЭхоКГ - параметра; п - число пациентов изучаемой выборки; * -статистически значимое различие по отношению к нормальному значению с уровнем р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001; подчеркиванием отмечено значение, по отношению к которому проводился статанализ.

При рассмотрении ЭхоКГ-параметров у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии ХСН (таблица 2) нами было получено, что ХСН I стадии характеризовалась увеличением ПЖ и ЛП с незначительным снижением сократительной функции ЛЖ, ДДФ преимущественно ПЖ и формированием КРЛЖ (р<0,05). При ХСН IIa стадии наблюдалась дилатация правых и левых камер сердца с систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков (р<0,05), КГЛЖ и начальными этапами ЛГ (р<0,05).

У пациентов с ХСН IIb стадии отмечена большая дилатация полостей сердца с выраженным ухудшением сократительной функции (в большей степени в ЛЖ) и способности миокарда обоих желудочков к релаксации (р<0,05) с типом ремоделирования - КГЛЖ и легочной гипертензией (р<0,05).

Статистически значимые различия показателей ЭхоКГ в выборках пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН 1-ИЬ стадии представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Различия исходных показателей ЭхоКГ у пациентов с ХСН I-IIb стадии

ЭхоКГ-иоказатель N ХСН I стадии (п=57) ХСН Па стадии (п=69) ХСН IIb стадии (п=23) Pi I>J Рз

Малый диаметр ПП, см 2,94,5 4,б±0.92 4,9±0,05* 5,1±0,02* 0,0120 ВД ВД

Индекс малого d ПП, см/м2 1,7-М 2,5±0.07 2,8±0,07** 2,8±0Д9* ВД нд нд

Срединный размер ПЖ, см 2,7-М 3,8±0,10* 4,0±0,46** 4,1±0,09** нд 0,0044 ВД

КДП ПЖ, см" 11.0-28.0 30.3±1.06** 31,5±1.34* 32.2±0,50** ВД ВД нд

ЭхоКГ-показатель N ХСН I стадии (п=57) ХСН IIa стадии (п=69) ХСН III) стадии (п-23) Pi Рз Рз

КСП ПЖ. см2 7.5-16.0 17.9*0,40* 22.2*0.09*** 22,3*0,16** 0,0064 0,0218 нд

ФИП ПЖ, % 60.0-32,0 39,7*1,88 30,8*0,88* 29,6*1,20** 0,0108 0,0004 нд

Е/АПЖ <1,00 1,16*0,09** 1,32*0,05** 1.49*0,02*** 0,0006 0,0001 нд

ВИР ПЖ мс 70-100.0 115.8*5,54 ** 119,0*5,54** 128,4*4,09** нд 0,0242 нд

Размер ЛП. см 3.0^.0 4,4*0,08* 4,7*0,26** 5,0 (4,9-5,1)** 0,0026 0,0018 0,0368

Индекс размера ЛП, см/м2 1.5-2.3 2,5*0,02* 2,6*0,04** 2,8 (2,6-2,9)** НД 0,0244 нд

КДР ЛЖ, см 4,2-19 6,0±0,48 6,3*0,36* 6,4 (6,2-6,5)* нд 0,0086 ВД

ИКДРЛЖ, см/м" 2,2-ЗД 2,7*0,08 3,0*0,20 3,2 (3,1-3,3) нд 0,0152 нд

КСР ЛЖ. см 2,2-3.8 4,0*0,46 4,4*0,02** 4.6 (4,4-4.6)** 0.0360 0.0009 нд

ИКСР JDK, см/м2 1,5-2,4 2,1*0,22 2,3*0,06 2,5 (2,5-2,8)* нд 0,0244 НД

ФВ ЛЖ, % >55,0 58,9*2,05 51,0*2,30* 45,0 (44,0-47,2) ** 0,0092 0,0066 нд

УО ЛЖ, мл >60,0 60,6*2,24 54,5*1,96** 48,3 (48,0-50,8) ** нд 0,0032 0,0188

E/A ЛЖ <1,00 1,09*0,06* 1,20*0,09*** 1,47 (1,40-1,70) *** 0,0018 0,0004 0,0076

ВИР ЛЖ, мс 70,0100.0 106,7*5,66 116,4*2,90* 138,1 (130,4-142,5) *** 0,0006 0,0082 0,0244

УкдЛЖ. мл <105,0 103.6*4,94 107,4*3,74 109,0 (108,6-111,0) * нд нд нд

ООКС ЛЖ, .мл <40,0 44,0*1,34* 53,6*1,20*** 60,1 (60,0-63,0)* 0,0022 0,0164 нд

ТМЖП, см 0,6-10 1,2*0,08** 1.2*0,11** 1.2(1,2-1,2)** нд нд нд

ТЗСЛЖ, см 0,6-10 1,3*0,12*** 1,3*0,08*** 1,5 (1,5-1,5)*** нд 0,0018 0,0196

ММЛЖ, г 96,0200.0 216,1*8,98* 251,0*13,40 ♦ + + 267,5 (233,0-280,2) 0,0068 0,0142 нд

иммлж, г/м2 50,0102.0 106.7*4,14 134,5*6,46*** 150,1 (127,9-156,8) 0,0206 0,0024 нд

ДЛАср. мм рт.ст. <20,0 19,2*0,07 21,1*0,28* 27,3 (25,0-29,0)*** нд 0,0002 0,0058

Примечание: данные представлены в виде М±т и Ме (25-Й-75-Й процентили); N — диапазон нормальных значений исследуемого ЭхоКГ - параметра; п - число пациентов изучаемой выборки: «нд» - не достоверно; * - статистически значимое различие по отношению к нормальному значению с уровнем р<0.05, ** - р<0,01, *** - р<0,001; подчеркиванием отмечено значение, по отношению к которому проводился статанализ; pi - уровень значимости при выявленных различиях ХСН IIa стадии vs ХСН I стадии; рг - уровень значимости при выявленных различиях ХСН ПЬ стадии vs ХСН I стадии; рз - уровень значимости при выявленных различиях ХСН IIb стадии vs ХСН IIa стадии.

Анализ структурно-функционального состояния сердца у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН I-III ФК (таблица 3), показал, что при ХСН I ФК наблюдалась дилатация ПЖ и ЛП с ухудшением диастолического наполнения преимущественно ПЖ и сохраненной систолической функцией обоих желудочков, имело место увеличение толщины МЖП и ЗСЛЖ с формированием КРЛЖ (р<0,05). При ХСН II ФК у исследуемого контингента

пациентов отмечено увеличение индекса малого диаметра ПП, дилатация ЛП и обоих желудочков с их ДДФ (р<0,05), выявлено ухудшение сократительной способности ЛЖ (р<0,05) с КГЛЖ на фоне увеличения ММЛЖ и ее индекса (р<0,05) и начальными этапами легочной гипертензии (р<0,05). Ремоделирование сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН III ФК характеризовалось дилатацией правых и левых полостей сердца с СДФ обоих желудочков, КГЛЖ и легочной гипертензией (р<0,05).

Таблица 3.

Различия исходных показателей ЭхоКГ у пациентов с ХСН I-III ФК _

ЭхоКГ-показатель N ХСН I ФК (п=32) ХСН II ФК (п=51) ХСН Ш ФК (п—66) Pi Pz Рз

Малый диаметр ПП, см 2,9-Ü 4,3±0,08 4,5±0,36 5,0±0,08** ВД 0,0028 0,0160

Индекс малого d ПП. см/и2 1,7-2,5 2,2±0,01 2,7±0,01* 2,9±0,16** 0,0102 0,0214 ВД

Срединный размер ПЖ, см 2,7-13 3,7±0,17* 3,8±0,10* 4,0±0Д0*** нд 0,0098 нд

КДППЖ, см"1 11.0-28.0 27,4±0,26 29,1±0,98* 31,6±1,42** пд ВД ВД

КСП ПЖ. см2 7.5-16.0 17,9±0,44* 19,0±1.06** 22,3±1,20*** нд 0,0146 нд

ФИП ПЖ, % 60.0-32.0 34,3±1,64 33,5±1,82 29,6±1,82** нд 0.0088 0.0122

Е/АПЖ <1,00 1,26±0,08** 1,22±0,09** 1,59±0,01*** нд 0,0002 0,0040

ВИР ПЖ, мс 70-100.0 113,4±5,02 ** 127,2±3,60*** 139,1±4,86*** 0,0062 0,0246 ВД

Размер ЛП, см 3.0^1.0 4.2±0,16* 4,6±0,38** 5,1±0,42*** 0,0220 0,0004 0,0062

Индекс размера ЛП, см/м2 1,5-2,3. 2,4±0,02 2,5±0,02 2,8±0,17** нд 0,0160 нд

КДР ЛЖ, см 4.2-5J) 5,8±0.06 6,2±0,06* 6,4±0.02** 0,0054 0,0042 нд

ИКДР ЛЖ, см/м" 2,2-3J. 2,7±0,16 3,2±0,54 3,0±1,10 НД ВД ВД

КСР ЛЖ, см 2,2-lÄ 3,9±0,08 4,3i0,22** 4,5±0,20** 0,0118 0,0154 ВД

ИКСР ЛЖ, см/м2 1,5-2А 2,0±0,48 2,4±0,16 2,5±0,09 нд НД нд

ФВ ЛЖ % >55,0 60,4±2,70 53,1±2,26 49,8±2,12** ВД 0.0164 нд

УО ЛЖ, мл >60.0 61,5±2,36 57,0±1.80* 53,4±1,66** ВД 0,0050 нд

E/A ЛЖ <1.00 1.07±0.04* 1.38±0,04*** 1,55±0.08*** 0.0002 0,0008 0,0042

ВИР ЛЖ, мс 70.0-100.0 1U4,5±3,62* 120,9±3,94** 136,5±6,18*** 0,0016 0,0106 нд

Ví-дЛЖ, мл <105,0 102,0±6,78 108,0±5,80 107,1±4,20 НД нд нд

ООКС ЛЖ. мл <40,0 41,1±2,02 50,2±1,66*»* 53,9±1,72*** 0,0262 0,0064 нд

ТМЖП, см 0,6-1.0 ],1±0.02** 1.2±0,06** 1.2±0,06** нд нд нд

ТЗСЛЖ. см 0.6-1.0 1.3±0,01*** 1,3±0,12*** 1,4±0,10*** ВД ВД вд

ММЛЖ, г 96.0-200.0 206.0±8,92 227,3±12,28** 266,4±11,18*** нд 0.0004 0,0122

ИММЛЖ. г/м" 50.0-102.0 98.9±6,98 111,5±7.40* 150.3±6.30*** ВД 0.0096 0,0260

ДЛАер, мм рт.ст. <20,0 13,7±0,10 18,4±0,04 22,9±0,06** нд 0,0012 нд

Примечание: данные представлены в виде М±т и Ме (25-Й-75-Й процентили); N - диапазон нормальных значений исследуемого ЭхоКГ - параметра; п - число пациентов изучаемой выборки; «вд» — не достоверно; * - статистически значимое различие по отношению к нормальному значению с уровнем р<0,05, ** - р<0,01; подчеркиванием отмечено значение, по отношению к которому проводился статанализ; pi - уровень значимости при выявленных различиях ХСН П ФК vs ХСН I ФК; р2 - уровень значимости при выявленных различиях ХСН III ФК vs ХСН I ФК; рз - уровень значимости при выявленных различиях ХСН III ФК vs ХСН II ФК.

При оценке параметров геометрии и функции сердца у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН в зависимости от степени АГ установлено (таблица 4), что наличие ХСН на фоне АГ 1-й степени обусловило дилатацию ПЖ с формированием ДДФ обоих желудочков (минимально - в ЛЖ) и развитием КРЛЖ (р<0,05). У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне АГ 2-й степени при отсутствии значимых (р>0,05) по отношению к АГ 1-й степени структурно-функциональных сдвигов наблюдалось увеличение ММЛЖ (р<0,05), тип ремоделирования не изменился. В случае ХСН на фоне АГ 3-й степени при дилатации правых и левых камер сердца наблюдалась систоло-диастолическая дисфункция обоих желудочков, повышение ДЛАсР и КГЛЖ (р<0,05).

Таблица 4.

Различия исходных показателей ЭхоКГ у пациентов с ХСН на фоне АГ 1-3 степени и ИБС

ЭхоКГ-показатель

ХСН + АГ 1-й степени (п=60)

ХСН + АГ 2-й степени (п=50)

ХСН + АГ 3-й степенп и (п=13)

Pi

П2

Малый диаметр ПП, см

2,9-ü

4,1*0,76

4,2±1,08

4.8*0,96

ВД

Индекс малого с! ПП, см/м1

1,7-М

1,9±0,24

2,1*0,54

2,9*0,18*

0,0108

Срединный >азмер ПЖ, см

2,7-Ц

3,5±0,09*

3,5*0,14

4,0*0,22""'*

0,0009

КДППЖ, см

11.0-28.0

24.9*2,36

25,4*1,08

31,8*2,44**

0,0046

КСППЖ. см-

7.5-16.0

13,4*1,06

15,2*1.22

21.9*0.84*

0.0004

ФИП ПЖ, %

60,0-32.0

46,0*3,64

44,1*2,72

30,4*1,42**

0,0008

Е/АПЖ

<1,00

1,18*0,02*

1,12*0,04

1,70*0,04***

0,0001

ВИР ШК, мс

70-100.0

109,2*4,10*

111,8*3,70

131,0*9,40*

0.0048

Размер ЛП. см

3,0-40

4,1*0,86

4,0*1,12

4,9 (4,4-1,9)*

0,0014

Индекс размера ЛП, см/м2_

1,5-М

2,6±0,62

2,8±0,18

2,7 (2,4-2,7)*

нд

ВД

КДР ЛЖ, см

4,2-М

5,8+0,72

5.9*1,70

6,3 (6,0-6,4)*

0,0026

ИКДР ЛЖ, см/м2

2.2-3J.

2,5*0,04

2,7*0,66

3,2 (3,0-3,5)

нд

КСР ЛЖ, см

2,2-3,8

3,7±1,43

3,9±1,43

4,3 (4,1-1,6)*

0.0009

ИКСР ЛЖ. см/м

1.5-2.4

1,8±0,38

1,6*0,38

2,7 (2,5-3,0)*

0.0084

ФВ ЛЖ, %

>55,0

63,5±2,28

61,4±2,36

49,8(46,0-51,5)*

0,0006

УО ЛЖ, мл

>60,0

65,3±2,16

63,2±2,08

52,6 (50,5-58,0)*

ВД

0,0024

E/A ЛЖ

<1,00

1,06±0,04**

1,12±0,01

1,59 (1,02-1,98)*

0,0002

ВИР ЛЖ, мс

70,0100.0

98,8±3,61

103,4±4,82

127,0 (116,0-130,4)

0,0066

УьдЛЖ. мл

<105,0

103,4±2,94

102,9±2,96

108,1 (106,0-114,2)

ИД

ООКС ЛЖ, мл

<40,0

38.4±1.60

39,4*1,19

52,0 (48,5-59,0)**

ВД

0,0008

ТМЖП, см

0,6-10

1,2*0,04*

1,2*0,13

1,2(1,2-1,3)*

ТЗСЛЖ, см

0.6-10

1,3*0,01*

1,4*0,07

1,4(1,4-1.5)***

ВД

ВД

ММЛЖ, г

96,0200.0

186,2*5,22

212,8*6,28

245,4 (230,5-254,0)

0,0024

0,0098

ИММЛЖ, г/м"

50,0102.0

80,0*3,10

104,8*5,04

132,8 (122,6-136,0)

0,0172

ДЛАср, мм рт.ст.

<20,0

12,6*0.08

15,9*1,05

21,5 (21,0-22,0)*

0,0064

Примечание: данные представлены в виде М±т и Me (25-Й-75-Й процентили); N - диапазон нормальных значений исследуемого ЭхоКГ - параметра; п - число пациентов изучаемой выборки; «нд» - не достоверно; * - статистически значимое различие по отношению к нормальному значению с уровнем р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001; подчеркиванием отмечено значение, по отношению к которому проводился статанализ; pi - уровень значимости при выявленных различиях ХСН на фоне АГ 2-й степени и ИБС vs ХСН на фоне АГ 1-й степени и ИБС; рг - уровень значимости при выявленных различиях ХСН на фоне АГ 3-й степени и ИБС vs ХСН на фоне АГ 1-й степени и ИБС; рз - уровень значимости при выявленных различиях ХСН на фоне АГ 3-й степени и ИБС vs ХСН на фоне АГ 2-й степени и ИБС.

При сочетании ХСН с АГ и стенокардией напряжения II-Ш ФК

наблюдалась дилатация полостей сердца с ухудшением их систоло-диастолической функции и формированием КГЛЖ и легочной гипертензии (р<0,05).

У гериатрических пациентов, имеющих сочетание ХСН с ХОБЛ легкой степени (GOLD, 2011), выявлен больший по сравнению с лицами, имеющими ХСН без ХОБЛ, прирост ДЛАср (р=0,0028); в отношении остальных показателей статистически значимых различий между представленными выборками не обнаружено (р>0,05).

Полученные в настоящем исследовании результаты закономерно показывают, что у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН набшодается псевдонормальный тип спектра E/A (>1,00). В свою очередь, у исследуемых пациентов независимо от рассматриваемой подгруппы величина ВИР ЛЖ составляет >100 мс. Данные факты привели нас к тому, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ определяется как «замедленная релаксация» при E/A ЛЖ=1-2 и ВИР ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» - при E/A ЛЖ=1-2 и ВИР ЛЖ<100 мс, «рестриктивный» - при E/A ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс. Указанные изменения позволяют сделать вывод о том, что у лиц поясилого и старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ и ИБС, первоначально ДДФ возникает в ПЖ с постепенным вовлечением в процесс ЛЖ. Далее, с повышением степени тяжести кардиалыгой патологии, нарушение диастолического наполнения происходит параллельно в ПЖ и ЛЖ со снижением их контрактильной функции, что, в свою очередь, предопределяет развитие легочной гипертензии и неблагоприятный тип ремоделирования - КГЛЖ.

Определена гемодинамическая значимость показателя ООКС ЛЖ>40 мл, ассоциирующегося с прогрессированием систолической дисфункции ЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН, в связи с чем есть основания включать данный параметр в комплекс диагностических маркеров, патогномоничных для неблагоприятного кардиального ремоделирования.

Результаты анализа корреляционных зависимостей структурно-функциональных показателей сердца наглядно демонстрирует таблица 5. Полученные корреляционные взаимодействия патогенетически и гемодинамически обоснованы.

Таблица 5.

Корреляционный анализ параметров структурно-функционального состояния сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН _

Показатели ЭхоКГ г,Р Показатели ЭхоКГ Г,Р

Прямая корреляционная зависимость Обратная корреляционная зависимость

Срединный размер ПЖ и размер ЛП 1=0,32 •• р=0.006 ФИППЖиВИРЛЖ г^0,40 •• р=0,044

Срединный размер ПЖ и КСР ЛЖ 1=0,66 •• р=0,0034 Е/А ПЖ и УО ЛЖ г=-0,32 » р=0,005

ВИР ПЖ и ДЛА 1=0,72 — р=0,0012 ФВ ЛЖ и ММЛЖ г=-0,43 •• р=0,036

КСП ПЖ и размер ЛП 1=0,22 • р=0,038 УО ЛЖ и КСП ПЖ г=-0,50 •• р=0,004

КСППЖи ДЛА 1=0,77 — р=0,006 ВИР ЛЖиКСППЖ г=-0,14 • р=0,082

ВИР ЛЖ и толщина ЗСЛЖ г=0,36 •• р=0,0066 - -

ООКС ЛЖ>40 мл и малый апп г=0,20« р=0,046 - -

ООКС ЛЖ>40 мл и ТЗСЛЖ 1=0,50 •• р=0,04 - -

ТЗСЛЖ и Е/А ЛЖ г=0,78 — р=0,006 - ■

КСППЖиВИРЛЖ г=0,22 • р=0.003 - -

ООКС ЛЖ>40 мл и ДЛА 1=0,16-р=0.070 - -

Примечание: г - коэффициент корреляции, р - показатель статистической достоверности, «-» - знак обратной корреляции; • - слабая корреляция (0-0,3), •• - средняя корреляция (0,30,7), ••• - сильная корреляция (0,7-1,0).

При анализе клинико-кардиогемодинамических взаимосвязей установлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне АГ 1-й степени величина САД характеризуется обратной связью с частотой головокружения, головной боли и количеством ангинозных приступов в сутки. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ 2-й степени, изменения данных клинических параметров по отношению к АГ 1-й степени не происходит. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне АГ 3-й степени наблюдается прямая корреляционная связь клинических данных и уровня САД.

Выявлена высокая частота взаимосвязей с кардиогемодинамическими параметрами (ООКС ЛЖ, ФИП ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ, ДЛАср) клинического показателя ШОКС, что обеспечивает его превалирование по отношению к ТШХ при верификации ФК ХСН у лиц пожилого и старческого возраста.

Динамика структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН при медикаментозно —лазерной терапии.

Базисная фармтерапия улучшает диастолическое наполнение ПЖ у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН на начальных этапах кардиального ремоделирования (снижая ДЦФ ПЖ). В случае присоединения систоло-диастолической дисфункции ЛЖ ФармТ позволяет достичь значимого ее уменьшения. При существенном ухудшении конфигурации и функции правых и левых отделов сердца применение ЛС обеспечивает улучшение геометрии правых отделов сердца и функционального состояния сердца в целом. У пациентов с ХСН III ФК ФармТ обусловливает также переход из КГЛЖ вКРЛЖ.

При использовании медикаментозного лечения совместно с НИЛИ динамика параметров геометрии и функции сердца рассматривалась по группам в зависимости от методики лазерного облучения.

В случае присоединения НЛО к фармтерапии у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН не наблюдалось значимого аддитивного эффекта, за исключением лиц с ХСН на фоне АГ и стенокардии напряжения II-III ФК, где терапия с НИЛИ по данной методике дополнительно увеличила УО ЛЖ.

Использование 5 сеансов ВЛОК в комплексной терапии лиц пожилого и старческого возраста с ХСН на ранних этапах кардиального ремоделирования не оказывает влияния на геометрию и функцию сердца. При наличии диастолической дисфункции ПЖ и систоло-диастолической дисфункции ЛЖ терапия с ВЛОК-5 улучшает диастолическое наполнение ПЖ без значимого влияния на диастолу ЛЖ с уменьшением систолической дисфункции последнего. При выраженных изменениях структурно-функционального состояния сердца ВЛОК-5 в лечении лиц пожилого и старческого возраста с ХСН улучшает преимущественно сократительную способность ЛЖ с минимальным влиянием на диастолу сердца. ВЛОК-Ю в лечебном комплексе у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН сдерживает прогрессирование ДЦФ ПЖ на начальных этапах формирования ХСН, в последующем позволяет уменьшить развившуюся систоло-диастолическую дисфункцию ЛЖ и предотвратить значимое прогрессирование ДЦФ ПЖ. При выраженных изменениях геометрии и функции сердца ВЛОК-Ю обеспечивает улучшение конфигурации преимущественно правых отделов сердца с существенным уменьшением дисфункции ПЖ и ЛЖ и тенденцией снижения ММЛЖ и МОК. Применение ВЛОК-10 в комплексной терапии обусловливает снижете суточной дозы ИАПФ и антагонистов Ca у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне АГ и стенокардии напряжения II ФК, а также с ХСН 1-Иа стадии 1-Й ФК.

Лечебная тактика с применением ВЛОК+НЛО у лиц с ХСН I стадии обусловила переход типа ремоделирования ЛЖ из КГЛЖ в КРЛЖ за счет уменьшения ММЛЖ. У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН, начиная

с этапа систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, данный лечебный комплекс оказался максимально эффективным, позволившим существенно улучшить конфигурацию и функциональное состояние сердца, уменьшить ММЛЖ и снизить ДЛАср. Наибольшее улучшение функции левых и в большей степени правых отделов сердца при комплексной терапии с ВЛОК+НЛО отмечено у более «тяжелого» контингента пациентов (с ВИВР ПЖ>110 мс). Терапия с ВЛОК и НЛО предопределила также возможность снижения суточной дозы фармпрепаратов (антагонистов кальция, диуретиков, ИАПФ) у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне АГ и стенокардии напряжения II ФК, а также при сочетании ХСН 1-Па стадии 1-Й ФК.

Установлено, что эффективность применяемых в данном исследовании терапевтических методик не зависит от возрастных характеристик пациентов. При рассмотрении динамики параметров функционального состояния (ФИП ПЖ, УО и ФВ ЛЖ, ВИР ПЖ и ЛЖ) правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения в зависимости от их исходных (на момент поступления) значений выявлены некоторые закономерности. К концу лечения прирост ФИП ПЖ при исходном его уровне менее 32% был выявлен во всех группах, при этом наиболее выраженное увеличение данного показателя было характерно для групп «ВЛОК-Ю» и «ВЛОК+НЛО» без достоверных различий между ними. При исходном ФИП ПЖ более 32% прирост его к концу терапии ни в одной из групп не наблюдался (р>0,05). Увеличение УО ЛЖ при исходном его значении менее 60 мл происходило во всех исследуемых группах при этом значимых различий в увеличении данного показателя между группами не выявлено. При значении УО ЛЖ на момент поступления более 60 мл достоверное увеличение данного показателя произошло в группах «ВЛОК-10» и «ВЛОК+НЛО». Прирост ФВ ЛЖ независимо от исходных его значений наблюдался в большей степени при использовании в комплексном лечении ВЛОК-Ю и ВЛОК+НЛО. В последнем случае увеличение данного показателя при исходном его значении менее 45% и в пределах 45-55% был более значим по сравнению с группой «ФармТ». К концу лечения процент увеличения ФВ ЛЖ был значительным при исходных его значениях менее 45% и умеренно высоким при «пограничной зоне» его значений.

Снижение ВИР ПЖ при исходных его значениях менее 110 мс наблюдалось в группах «ВЛОК-5», «ВЛОК-Ю» и «ВЛОК+НЛО», при этом более значимо - у пациентов последних двух групп (рис. 1). При значении ВИР ПЖ более 110 мс на момент поступления достоверное его снижение отмечено у пациентов всех исследуемых групп, причем в большей степени \ лиц, получавших комплексную терапию с применением комбинации ВЛОК+НЛО (выявлены достоверные различия по отношению к остальным группам) (р<0,05) (рис. 2).

м< адодачешм ш после лечения

ФармТ НЛО ВЛОК-5 ВЛОК-Ю БЛОК-НЛО

Рисунок 1. Динамика ВИР ПЖ при исходной его величине менее 110 мс у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения.

Примечание: показатель ВИР ПЖ >казан в виде среднего значения по группе; различие статистически достоверно по сравнению с показателем до лечения * - р<0,05; по сравнению с показателем после лечения в группе «ФармТ» л - р<0.05: в группе «НЛО» -Р1<0,05.

ФармТ

НЛО

ВЛОК-5

ВЯСЖ-10

ВЛОК+НЛО

Рисунок 2. Динамика ВИР ПЖ при исходной его величине более 110 мс у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения. Примечание: показатель ВИР ПЖ указан в виде среднего значения по группе: различие статистически достоверно по сравнению с показателем до лечения * - р<0,05, ** - р<0,001; по сравнению с показателем после лечения в группе «ФармТ» л - р<0,05; в группе «НЛО» - р1<0,05; в группе «ВЛОК-5» - р2<0,05, в группе «ВЛОК-Ю» - р3<0,05.

: до лечентгя а после лечения

К концу лечения достоверное снижение ВОТ ЛЖ независимо от его исходной величины произошло в группах «ВЛОК-Ю» и «ВЛОК+НЛО». Следует отметить, что более выраженное улучшение диастолического наполнения ЛЖ (по показателю ВИР) наблюдалось в случае исходных его значений более 110 мс (р<0,05).

Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН значительное улучшение функциональных параметров левых и правых отделов сердца наблюдается в случае комплексной терапии с применением комбинации ВЛОК+НЛО, что в большей степени прослеживается у более «тяжелого» контингента пациентов, в частности у лиц с ВИР ПЖ>1 Юме.

Актуальной, и впоследствии наглядной, явилась оценка влияния НИЛИ на объем фармтерапии у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН.

Коррекция суточной дозы основных групп лекарственных средств у данного котгтшггента лиц в процессе лечения с НИЛИ показана в таблице 6.

Таблица 6.

Коррекция суточной дозы основных групп фармпрепаратов у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения с НИЛИ

Группы фармпрепаратов НЛО (п=28) ВЛОК-5 (п=23) ВЛОК-Ю (п=22) ВЛОК+НЛО (п=24)

ИАПФ, мг (в эквиваленте сут. дозы Эналаприла) 13.7i0.52 13,6±0,09 12.3±0.30 12±0,64 17,7±0,44 17,1±0,28* 14±0,12 12,2±0,06**

Петлевой диуретик, мг (в эквиваленте сут. дозы Торасемида) 7.6±0.4 7,6±0,6 8±0.09 7,9±0,3 8.3±0.2 8,0±0,06 7.7±0,07 б,6±0,04*

Антагонист Са, мг (в эквиваленте сут. дозы Амлодипина) 6.7±0.09 6,5±0,05 8.0±0.04 7,7±0,04 6.3±0.06 5,8±0,01* 7.3±0.1 б,0*0,03**

БАБ. мг (в эквиваленте сут. дозы Бисопролола) 4.6±0.01 4,6±0,02 4.0±0.009 3,9-10,04 4.7±0.02 4,7±0.004 3.8±0.06 3,7±0,008

Примечание: п - количество пациентов; значения суточной дозы фармпрепаратов приведены в виде среднего значения и его ошибки (М±т): в числителе указан показатель до лечения, в знаменателе — после проведенного курса лечения; различие статистически достоверно по сравнению с исходным (до лечения) показателем * -р<0,05, **-р<0,01.

Суточная доза препаратов из ряда ИАПФ и антагонистов кальция к концу лечения была достоверно меньше в группах «БЛОК-10» и «ВЛОК+НЛО» (р<0,05), а в последней, кроме того, значимо снизилась суточная доза петлевых диуретиков (р=0,028). В группах «НЛО» и «ВЛОК-5» наблюдалась тенденция одно направленных изменений (р<0,07).

Выводы

1. У пациентов пожилого и старческого возраста ХСН I стадии, а также ХСН I ФК характеризуется дилатацией правого желудочка и левого предсердия с диастолической дисфункцией правого желудочка и незначительной систолической дисфункцией ЛЖ (патогномоничный маркер - остаточный объем крови в конце систолы >40 мл). При ХСН II стадии и при ХСН II-III ФК наблюдается дилатация камер сердца с систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков и формированием легочной гипертензии.

2. У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ определяется как «замедленное расслабление» при E/A ЛЖ от 1 до 2 и времени изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» - при E/A ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ<100 мс, «рестриктивный» - при E/A ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.

3. У пациентов старческого возраста с ХСН имеется более выраженная по сравнению с лицами пожилого возраста диастолическая дисфункция сердца (преимущественно правого желудочка).

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ 1-й степени, наблюдается дилатация правого желудочка, формирование диастолической дисфункции обоих желудочков (минимально - в ЛЖ) и

развитием концентрического ремоделирования ЛЖ, а величина систолического артериального давления (САД) характеризуется обратной связью с частотой головокружения, головной боли и количеством ангинозных приступов в сутки. У пациентов с ХСН, ассоциированной с АГ 2-й степени, изменения клинико-кардиогемодинамических параметров не отличаются от таковых у лиц с АГ 1-й степени. ХСН с АГ 3-й степени по сравнению с АГ 1-2 степени характеризуется прогрессированием кардиального ремоделирования с дилатацией камер сердца и систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков, повышением среднего давления в легочной артерии и формированием КГЛЖ. Для данной степени АГ закономерна прямая корреляционная связь клинических данных и уровня САД.

5. Для клинического показателя ШОКС характерна высокая частота взаимосвязей с кардиогемодинамическими параметрами (ООКС ЛЖ, ФИЛ ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ, ДЛАср).

6. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексе с медикаментозным лечением у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН в большей степени по сравнению с применением только фармтерапии улучшает параметры клинического состояния и физической активности, а также структурные и, в особенности, функциональные параметры правых и левых камер сердца независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС с нарастанием положительного эффекта в последовательности Фармтерапия —> накожное лазерное облучение (НЛО) —> 5 сеансов внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) —► 10 сеансов ВЛОК —> ВЛОК+НЛО и позволяет снизить суточную дозу лекарственных препаратов (ИАПФ, антагонистов кальция и диуретиков).

Практические рекомендации

1. Параметры интракардиальной гемодинамики у пациентов пожилого и, в особенности, старческого возраста с ХСН необходимо рассматривать комплексно, с оценкой структурно-функционального состояния правого и левого желудочков.

2. У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН с целью оптимизации критериев диастолической дисфункции и впоследствии - адекватной лечебной тактики определение типа наполнения ЛЖ следует проводить по критериям:

• замедленное расслабление - при Е/А ЛЖ=1-2 и времени изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ>100 мс,

• «псевдонормальный» тип - при Е/А ЛЖ=1-2 и ВИР ЛЖ<100 мс,

• рестриктивный тип- при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.

3. Остаточный объем крови в ЛЖ в конце систолы >40 мл является гемодинамически неблагоприятным критерием снижения систолической функции ЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН и может быть включен в диагностический алгоритм параметров ремоделирования у данной категории пациентов.

4. В комплексную терапию лиц пожилого и старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ и ИБС, необходимо включать накожное лазерное облучение (НЛО) терапевтическим аппаратом «Мустанг» в красном (0,63 мкм) диапазоне с импульсным режимом, частотой излучения 160 Гц и средней мощностью 13 мВт на кардиалыгые зоны Захарьина-Геда (средняя и верхняя треть грудины, левая подлопаточная и «воротниковая» области) с экспозицией на каждую зону 1-2 минуты с контролем самочувствия пациента.

Показания: ХСН 1-ПЬ стадии 1-Ш ФК у пациентов пожилого и старческого возраста, ассоциированная со стенокардией напряжения П-Ш ФК.

5. С целью более выраженного улучшения геометрии и функции правых и левых отделов сердца у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН следует использовать внутривенное лазерное облучите крови (БЛОК) в лечебном комплексе на аппарате «АЛОК» в красном диапазоне мощностью излучения 2 мВт в количестве 10 сеансов с контролем самочувствия пациента. Показания: ХСН I стадии 1-Ш ФК у пациентов пожилого и старческого возраста, ассоциированная с АГ 1-3 степени и/или стенокардией напряжения П-Ш ФК.

6. Для оптимизации терапии посредством существенного улучшения клинико-физического состояния и конфигурации и функции правых и левых камер сердца с возможностью снижения суточной дозы ИАПФ, антагонистов кальция и диуретиков, при отсутствии противопоказаний к НЛО или БЛОК рекомендуется применение комбинированной лазерной терапии с последовательным применением 5 сеансов БЛОК, затем 10 сеансов НЛО по указанным методикам.

Показания: ХСН Па-Ь стадии 1-Ш ФК у пациентов пожилого и старческого возраста, ассоциировашгая с АГ 1-3 степени и/или стенокардией напряжения П-Ш ФК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика у больных пожилого возраста с артериальной гнпертензией при лечении периндоприлом А/индапамидом (Нолнпрелом А/форте) и низкоинтенсивным лазерным излучением / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Мельникова, А.А. Перфильев, В.В. Шадрин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №8. — С. 10-18.

2. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в процессе комплексного лечения с применением периндоприла/индапамида и низкоинтенсивного лазерного излучения / Т.В. Филиппова, Ю.А. Мельникова, Г.Г. Ефремушкин // Российский кардиологический журнал. — 2012. - №5. — С. 84-89.

3. Честнова, Ю.А. Вегетативный статус больных ишемической болезнью сердца старших возрастных групп с нарушениями сердечного ритма / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Честнова, И.Г.

Халтурина И Фундаментальные исследования. - 2013. - №9 (часть 3). - С. 491-495.

4. Честнова, Ю.А. Внутрнсердечная гемодинамика у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца при комплексном лечении с низкоинтенсивпым лазерным излучением / Ю.А. Честнова // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Барнаул, 2012. - С. 43-44.

5. Честнова, Ю.А. Характер фармтерапии у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в процессе комплексного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения / Ю.А. Честнова // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Барнаул, 2012. - Стр. 44-45.

6. Мельникова, Ю.А. Особенности гемодинамики у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста и возможности их коррекции с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремуппсин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Мельникова, Г.Б. Кондакова // Тезисы конференции «Артериальная гипертония»: от A.JI. Мясникова до наших дней. Москва, 2012. - Стр. 24.

7. Мельникова, Ю.А. Гемодинамика правых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в процессе комплексного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Тезисы конференции «Артериальная гипертония»: от A.JI. Мясникова до наших дней. Москва, 2012. - Стр. 25-26.

8. Мельникова, Ю.А. Состояние правых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в процессе комплексного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Тезисы конференции «Артериальная гипертония»: от A.JI. Мясникова до наших дней. Москва, 2012. - Стр. 48.

9. Мельникова, Ю.А. Влияние терапии с применением лазерного излучения и препарата Нолипрел на центральную гемодинамику больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, A.A. Перфильев, В.В. Шадрин, Г.Г. Ефремушкин // Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва, 2011. — Стр. 82.

10. Мельникова, Ю.А. Информационно-волновая терапия сочетанной сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Мельникова, М.Д. Смирнова, Е.Д. Желобецкая // Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва, 2011. - Стр. 130.

11. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика в процессе комплексного лечения с применением препарата Нолипрел и низкоинтенсивного лазерного излучения у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, A.A. Перфильев, В.В. Шадрин // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». Кемерово, 2011.-Стр. 116-117.

12. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и артериальной гипертензии и ее коррекция с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения / Т.В. Филиппова, Ю.А. Мельникова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, O.A. Зубова // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». Кемерово, 2011. - Стр. 180181.

13. Мельникова, Ю.А. Ремоделирование левого желудочка у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией при использовании в комплексном лечении низкоинтенсивного лазерного излучения и препарата Нолипрел / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, A.A. Перфильев, В.В. Шадрин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвягцешюй 30-летию кафедры восстановительной медицины Алтайского государственного медицинского университета «Современные аспекты реабилитации в медицине». Барнаул, 2011. - Стр. 154-155.

14. Мельникова, Ю.А. Информационно-волновые технологии в реабилитации больных пожилого возраста с ИБС / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Мельникова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры восстановительной медицины Алтайского государственного медицинского университета «Современные аспекты реабилитации в медицине». Барнаул, 2011. - Стр. 240-241.

15. Мельникова, Ю.А. Сравнительная характеристика эффективности комбинированного препарата Нолипрел и низкогаггенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края». Барнаул, 2010. - Стр. 174-176.

16. Мельникова, Ю.А. Возможности низкошгтенсивной лазеротерапии в гемодинамической коррекции у больных ИБС пожилого возраста / Т.В. Филиппова, Ю.А. Мельникова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина // Сборник научных трудов II Сибирской конференции, посвящетпюй 80-летию со дня рождения академика МАН ВШ профессора, д.м.н. Руднева В.А. Красноярск, 2010.-Стр. 191-197.

17. Мельникова, Ю.А. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью при применении периндоприла/индапамида (Нолипрела) и низкоинтенсивного лазерного излучения / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Сборник тезисов VI Конгресса «Сердечная недостаточность - 2011». Москва, 2011. — Стр. 37.

18. Честнова, Ю.А. Роль лазерной терапии в коррекции вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / Т.В. Филиппова, Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин, E.H. Калинина, Г.Б. Кондакова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летнему Юбилею ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агенства». Томск, 2012. - Стр. 105-109.

19. Честнова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста и возможности е коррекции медикаментозной и лазерной терапией / Т.В. Филиппова, Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина // Сборник тезисов П1 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск, 2012. - Стр. 104.

20. Честнова, Ю.А. Систоло-диастолическая функция сердца у пациентов старших возрастных групп со стенокардией напряжения II-III функциональных классов и перенесенным инфарктом миокарда при комплексной медикаментозно-лазерной терапии / Ю.А. Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Сборник тезисов III Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск, 2012. - Стр. 106.

21. Честнова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста и пути ее коррекции / Т.В. Филиппова, Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин // Сборник тезисов VII Конгресса «Сердечная недостаточность - 2012». Москва, 2012.-С. 34-35.

22. Мельникова, Ю.А. Вегетативная регуляция сердечной деятельности у больных ИБС и артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста под влиянием лазерной терапии / Т.В. Филиппова, Ю.А. Мельникова, Г.Г. Ефремушкин, E.H. Калинина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». Москва, 2012. -Стр. 442.

23. Мельникова, Ю.А. Гемодинамика у больных ИБС и артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста при использовании лазерной терапии и КВЧ - терапии / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Мельникова, И.Г. Халтурина // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». Москва, 2012. -Стр. 442-443.

24. Честнова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией и сочетанием

артериальной гипертензии с сахарным диабетом / Т.В. Филиппова, Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин, E.H. Калинина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: совремегаше подходы к диагностике и лечению». Томск, 2012. - Стр. 209211.

25. Честнова, Ю.А. Гемодинамическая стратегия использования препарата «Кардиомагнил» и лазерного облучения крови в комплексной терапии пациентов старших возрастных групп с сахарным диабетом 2 типа и сочетанной кардиальной патологией / Ю.А. Честнова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечнососудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению». Томск, 2012.-Стр. 211-213.

26. Мельникова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста под влиянием лазерной терапии / Т.В. Филиппова, Ю.А. Мельникова, Г.Г. Ефремушкин, E.H. Калинина // Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012». Барнаул, 2012. -Стр. 67.

27. Мельникова, Ю.А. Комбинированная лазерная терапия как приоритетный способ реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с диастолической дисфункцией сердца на фоне сердечно — сосудистого континуума / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012». Барнаул, 2012. -Стр. 60.

28. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика у больных ИБС пожилого и старческого возраста при использовании информационно-волновых методик / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Мельникова, И.Г. Халтурина // Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012». Барнаул, 2012. -Стр. 19-20.

29. Мельникова, Ю.А. Дисфункция правых отделов сердца как «маркер» ремоделирования левого желудочка у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин// Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012». Барнаул, 2012. - Стр. 13.

30. Мельникова, Ю.А. Гемодинамические аспекты применения лазерной терапии у больных пожилого возраста с сердечно — сосудистыми заболеваниями / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Мельникова // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. Москва, 2011. - Стр. 230-231.

31. Честнова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма у больных пожилого и старческого возраста с сердечно - сосудистой патологией / Т.В. Филиппова, Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Г.Б. Кондакова // Сборник материалов VII Национального конгресса терапевтов. Москва, 2012. - Стр. 198.

32. Честнова, Ю.А. Комплексная терапия с лазерным облучением крови как «ингибитор» гемодинамических нарушений, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных средств, у пациентов старших возрастных групп с сочетанной кардиальной патологией и гонартрозом / Ю.А. Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Сборник материалов VII Национального конгресса терапевтов. Москва, 2012. - Стр. 207-208.

33. Честнова, Ю.А. Возможности информационно-волновых методик в коррекции гемодинамических нарушений у больных пожилого и старческого возраста с ИБС и артериальной гипертензией / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Честнова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 145-летнему юбилею курорта Белокуриха, 75-летию Алтайского края. Белокуриха, 2012. - Стр. 252-254.

34. Честнова, Ю.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение как гемодинамически обоснованный метод рационализации лечебной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией / Ю.А. Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 145-летнему юбилею курорта Белокуриха, 75-летию Алтайского края. Белокуриха, 2012. - Стр. 265-266.

35. Честнова, Ю.А. Морфофункциональная характеристика правого и левого желудочков сердца у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / Г.Г. Ефремушкин, Т.В. Филиппова, Ю.А. Честнова // Материалы X научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Приложение №1). Москва, 2013. - Стр. 30-31.

36. Честнова, Ю.А. Лазерная терапия как метод оптимизации реабилитационной программы больных артериальной гипертензией старших возрастных групп (по данным суточного мониторирования артериального давления) / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Честнова, И.Г. Халтурина // Материалы X научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Приложение №1). Москва, 2013.-Стр. 102-103.

37. Честнова, Ю.А. Реабилитационная программа с включением лазерной терапии для лиц геронтологического профиля с хронической сердечной недостаточностью I-III функциональных классов / Ю.А. Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Материалы X научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Приложение №1). Москва, 2013. - Стр. 105-106.

38. Честнова, Ю.А. Хроническая сердечная недостаточность у геронтологических пациентов: новый взгляд на патогенез через призму дисфункции правого желудочка / Ю.А. Честнова // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Барнаул, 2013. -Стр. 59-60.

39. Честнова, Ю.А. Вегетативный дисбаланс у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией и возможности лазерной терапии в его коррекции / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Честнова, Г.Б. Кондакова // Сборник трудов II Международной научно-практической Интернет-конференции «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы». -2013.-Стр. 263-267.

40. Честнова, Ю.А. Особенности параметров бифункционального мониторирования сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста с сочетанием артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Честнова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Кардиология: от науки - к практике. Санкт-Петербург, 2013. - Стр. 552.

41. Честнова, Ю.А. Новые подходы к эхокардиографической оценке систолической функции левого желудочка у гериатрических пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Ю.А. Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Кардиология: от науки - к практике. Санкт-Петербург, 2013. - Стр. 573-574.

42. Честнова, Ю.А. Клинико-кардиогемодинамические взаимосвязи у гериатрических пациентов с хронической сердечной недостаточностью при различном исходном уровне систолического артериального давления / Ю.А. Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Материалы V Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука -российской практике». Барнаул, 2013. - Стр. 247-248.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная пшертензия

ВИР - время изоволюмического расслабления

BJIOK - внутривенное лазерное облучение крови

ДДФ- диастолическая дисфункция

ДЛАср - среднее давление в легочной артерии

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДР ЛЖ - индекс конечного диастолического размера левого желудочка ИКСР ЛЖ - индекс конечного систолического размера левого желудочка ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТС — индекс относительной толщины стенок

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КДР — конечный диастолический размер

КДП — конечная диастолическая площадь

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСР - конечный систолический размер

КСП - конечная систолическая площадь

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛС - лекарственные средства

ТМЖПд - толщина межпредсердной перегородки в диастолу

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка

МОК - минутный объем крови

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛО - накожное лазерное облучение

ООКС - остаточный объем крови в систолу

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФИЛ - фракционное изменение площади

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС — шкала оценки клинического состояния

ЭхоКГ - эходопплеркардиография

d - диаметр

NYHA - the New York Heart Association Укд - объем крови в диастолу

Подписано в печать 21.10.2013 г. Формат 60x90, объем - 1 усл. печ.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ № 125, тираж 145 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом В типографии № «ООО Акимирка плюс» 656043, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96 в Тел.: (3852)36-77-94