Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности

ДИССЕРТАЦИЯ
Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности - тема автореферата по медицине
Соколова, Елена Валерьевна Тюмень 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности

00461

077

На правах рукописи

Соколова Блена Валерьевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ КОРОНАРНОЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.05- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ

Тюмень-2010

004611077

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кляшев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Калюжин Вадим Витальевич

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится « » октября 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » сентября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В пожилом возрасте отмечается высокая частота сочетания коронарной и цереброваскулярной недостаточности с развитием кардиоваскулярных осложнений (Дудко В.А., Карпов P.C., 2003; Coull A.J. et al., 2004; Schmidtke К. et al., 2005).

Исходы сердечно-сосудистых катастроф различны - от умеренного ограничения физической активности, лимитированной мор-фофункциональными изменениями сердца вследствие острой и хронической коронарной недостаточности, до полной неподвижности или невозможности самостоятельно передвигаться после перенесенных обширных инфарктов мозга (Егорова JI.A. с соавт., 2008; Touze Е. et al., 2005). Это диктует необходимость уточнения особенностей ге-модинамических нарушений у больных с выраженным ограничением двигательной активности с целью назначения дифференцированной рациональной безопасной медикаментозной терапии, учитывающей эти особенности.

Кроме того, лечение коронарной и цереброваскулярной недостаточности у пожилых пациентов не укладывается в обычные стандарты, поскольку наряду с ремоделированием сердца и сосудов, обусловленных атеросклерозом, возрастные изменения затрагивают и другие морфофункциональные системы, изменяя клиренс применяемых для лечения лекарственных препаратов (Карпов Ю.А., 2002; Белоусов Ю.Б. с соавт., 2009).

Комплаентность к лечению у пожилых больных возрастает при использовании пролонгированных препаратов, не требующих сложного титрования. Этим требованиям отвечают хорошо изученные и доказавшие свою клиническую эффективность ИАПФ спираприл и АРА кандесартан - метаболически нейтральные препараты, с двойным путем выведения, назначаемые раз в сутки, с доказанным карди-опротективным, вазопротективным, нефропротективным действием (Соколова Л.А. с соавт., 2008; Fridman К. et al., 2000; Schräder J. et al., 2003; Ducharme A. et al., 2006).

Однако сведения о терапевтической эффективности этих препаратов у пожилых больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности, имеющих выраженные ограничения двигательной активности после мозговых инсультов, единичны и требуют дальнейшего изучения.

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа изучить частоту сочетания ИБС и осложнений цереброваскулярной недостаточности у больных пожилого возраста, приводящих к ограничению двигательной активности.

2. Изучить особенности морфофункционального состояния левого желудочка, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля артериального давления, электрофизиологической активности головного мозга, церебральной гемодинамики при сочетании ИБС и цереброваскулярной недостаточности, у больных пожилого возраста с различной двигательной активностью (с ограниченной двигательной активностью вследствие перенесенного инсульта и свободной двигательной активностью).

3. Изучить влияние кандесартана и спираприла на морфофункцио-нальные показатели сердца и брахиоцефальных сосудов у лиц пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при свободной двигательной активности и ее ограничении после перенесенного инсульта.

4. Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана и спираприла в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, с учетом двигательной активности у больных пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного инструментального обследования получены новые данные о морфофункциональных особенностях сердца и церебральных сосудов у больных пожилого возраста со свободной двигательной активностью и ее ограничением вследствие перенесенного мозгового инсульта. Показано, что у больных с ограничением двигательной активности более выражено снижение вариабельности сердечного ритма, чаще встречается тип «night-peaker»,

в большей степени увеличены время и скорость утреннего подъема артериального давления, ниже показатели фракции выброса левого желудочка, чем у лиц со свободной двигательной активностью.

Впервые показано, что в пожилом возрасте имеют место тендерные различия гемодинамических нарушений при свободной и ограниченной двигательной активности у больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности: отмечены более выраженные изменения брахиоцефальных артерий, более высокие показатели времени и скорости утреннего подъема артериального давления, нарушения систолической левого желудочка у женщин, чем у мужчин.

Впервые изучено влияние ингибитора ангиотензинпревращаю-щего спираприла и антагониста АТУрецепторов кандесартана на суточный профиль артериального давления, вариабельность сердечного ритма и электрофизиологические характеристики миокарда, морфо-функциональные показатели сердца, церебральный кровоток, электроэнцефалографические параметры у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и ее ограничением вследствие перенесенного инсульта. Показано, что рекомендованная доза спираприла 6 мг в сутки безопасна и эффективна у данной категории пациентов. Через 4-8 недель применения спираприла улучшаются гемодинамиче-ские параметры церебрального кровотока и через 8-12 недель повышается сократительная функция и улучшаются диастолические показатели миокарда левого желудочка.

Выявлено положительное влияние кандесартана на суточный профиль артериального давления, церебральный кровоток и циркад-ный сердечный ритм, улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка. Установлено, что у пожилых больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности безопасной и эффективной является доза 4 мг кандесартана. Показано, что средняя рекомендованная доза 8 мг вызывает увеличение индекса гипотонии у больных с ограничением двигательной активности.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования особенностей гемодинамических нарушений при свободной и ограниченной двигательной активности с учетом тендерных различий при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности дополняют имеющиеся сведения о морфофункциональных особенностях церебрального кровотока

и морфофункциональных изменениях сердца и сосудов у больных пожилого возраста.

Обоснована целесообразность применения спираприла и канде-сартана с целью повышения качества лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности. Показана необходимость дифференцированного подхода к назначению спираприла и кандесартана в зависимости от двигательной активности пациентов: свободной или ограниченной вследствие перенесенного мозгового инсульта.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. При сочетании коронарной и церебральной недостаточности у больных пожилого возраста с ограничением двигательной активности после мозгового инсульта наблюдаются более значимые нарушения морфофункциональных характеристик сердца и сосудов, циркадно-го сердечного ритма, суточного профиля АД, снижения резерва вазодилатации и вазоконстрикции мозговых артерий, чем у пациентов со свободной двигательной активностью, что требует дифференцированного подхода к назначаемой терапии у данной категории больных.

2. Применение ингибитора АПФ спираприла эффективно и безопасно при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности в лечении больных пожилого возраста, как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением, и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфофункциональных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов, улучшением суточного профиля АД и показателей биоэлектрической активности головного мозга.

3. Применение АРА кандесартана в дозе 8 мг эффективно в лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью в плане нормализации суточного профиля АД, улучшения систолической и диастолической функции миокарда, улучшения показателей церебрального кровотока. При ограничении двигательной активности после перенесенного мозгового инсульта целесообразно начинать лечение с дозы 4 мг в сутки, в связи с достоверным увеличением индекса гипотонии по данным суточного профиля артериального давления у данной категории пациентов.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006, 2008); Окружной кардиологической конференции (Сургут, 2006, 2007, 2008); I Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических, терапевтических стационаров и Геронтологического центра Ханты-Мансийского автономного округа. Оформлены методические рекомендации. Материалы диссертационной работы используются в процессе последипломного образования врачей в медицинском институте Сургутского государственного университета. Предложенные рекомендации могут быть использованы в системе здравоохранения с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий у больных с сочетанием ИБС и ЦВН с учетом двигательной активности.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника (из них 73 - отечественных и 79 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 37 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Сургутском государственном университете на базе Учреждения социального обслуживания ХМАО - Югры «Геронтологический центр».

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

1-й этап - анализ частоты сочетания ИБС и цереброваскулярных осложнений (транзиторных ишемических атак и острого нарушения мозгового кровообращения) у 740 больных старше 60 лет, проживающих в социально-медицинских отделениях Учреждения социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Геронтологический центр» в 2004-2008 годах. Выделили группу пациентов с сочетанием ИБС и цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) без ограничений двигательной активности (п = 71, средний

возраст 67,8 ± 1,4 года) и с ее ограничением вследствие перенесенного мозгового инсульта (п = 67, средний возраст 70,8 ± 0,8 года).

Определена структура ИБС (стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ЦВН (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА), оценены наличие и степень выраженности таких факторов, как ожирение, артериальная гипертензия, содержание общего холестерина и триглицеридов, наличие хронической сердечной недастаточности.

2-й этап - углубленное обследование 138 пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) с различным объемом двигательной активности.

Группы наблюдения:

-71 больной с сочетанием ИБС и ЦВН со свободной двигательной активностью (СДА): 33 мужчины, 38 женщин;

- 67 больных с сочетанием ИБС и ЦВН с ограничением двигательной активности (ОДА) после перенесенного инсульта: 31 мужчина и 36 женщин.

Критерии включения: возраст старше 60 лет, документированная коронарная и цереброваскулярная недостаточность.

Критерии исключения: возраст менее 60 лет, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, тяжелая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность.

3-й этап - проспективное 12-недельное исследование сравнительной эффективности применения АРА кандесартана в суточной дозе 8 мг (и = 66) и ИАПФ спираприла в суточной дозе 6 мг (п = 72) в стандартизованной комплексной терапии ИБС, ассоциированной с ЦВН, у больных пожилого возраста со свободной двигательной активностью и с ее ограничением вследствие перенесенного инсульта. В комплексном лечении больные получали аспирин 75 мг, бисопро-лол 2,5-5 мг, гидрохлортиазид 6,25 мг, симвастатин 40 мг в сутки. Рандомизация при выборе препарата была обеспечена методом «слепых конвертов». В процессе проспективного наблюдения через 4, 8 и 12 недель назначения кандесартана и спираприла у больных, ранее получавших эналаприл, оценивали динамику клинического течения ИБС и цереброваскулярной патологии, показатели системной гемодинамики и церебрального кровотока, электрофизиологической активности головного мозга, морфофункциональных показателей левого желудочка, показатели холтеровского мониторирования ЭКГ, биохимические показатели.

ИБС+ЦВН больные старше 60 лет п=740

ИБС

+ ЦВН (ОНМК, ТИА) п=138

.....:

} ИБС+ЦВН

! свободная двигательная

\ - активность

О п=71

Л.

ИБС+ЦВН ограничение двигательной активности п—67

Рис. 1. Объект и дизайн исследования

Инструментальные методы исследования.

Суточное мониторирование артериального давления «Shiller BR» (Switzerland).

Эхокардиография по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества «Acuson Sequoja 512» (USA), «Aloca SSD 5500» (Japan).

Холтеровское мониторирование «A strocard R Holtersustem-2F».

Ультразвуковое исследование брахеоцефальных сосудов с доп-плерографией «Acuson Sequoja» (USA).

Электроэнцефалография «Нейронспектр 4», Россия.

Лабораторные методы исследования. Гемограмма, липидо-грамма, гематокрит, тромбоциты, фибриноген, трансаминазы, креа-тинин.

Статистические методы исследования. Систематизация материала выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 7.0». Для оценки межгрупповых различий использован ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (В). При анализе таблиц сопряженности - критерий %2 Пирсона. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону (W).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам анализа медицинских карт 740 пациентов старше 60 лет частота сочетания ИБС и ЦВН после перенесенного мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак составила 18,6% (п = 138) из них ОДА отмечено у 67 пациентов (48,6%), СДА - у 71 пациента (51,4%).

Согласно данным холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с сочетанием ИБС и ЦВН со свободной двигательной активностью ЧСС за период бодрствования составила 81,33 ± 2,07 уд/мин, во время ночного сна - 70,91 ± 2,24 уд/мин, у лиц с ОДА после перенесенного инсульта ЧСС за период бодрствования составила 80,46 ± 2,44 уд/мин, во время ночного сна - 72,46 ± 2,35 уд/мин. Величина циркадного индекса (ЦИ) соответствовала нарушению вегетативной иннервации сердца в большей степени у лиц с ОДА: ЦИ = 1,11 ± 0,02, в то время как у больных со свободной двигательной активностью ЦИ составил 1,14 ± 0,02 (р < 0,05).

На основании спектрального анализа вариабельности сердечного ритма выявлено более выраженное преобладание парасимпатической регуляции в группе обследуемых с ОДА - SDNN = 102,6 ± 8,63 ms, чем при СДА SDNN = 85,58 ± 3,6 ms (р < 0,01).

У больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН отмечены признаки гипертрофии левого желудочка и сохраненная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ), однако ФВдж в группе обследуемых с ОДА была достоверно ниже, чем в группе со свободной двигательной активностью (табл. 1).

Таблица 1

Эхокардиографические показатели у пациентов пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности, М±т

Показатель СДА « = 71 ОДА и = 67

ПП, см 2,99 ± 0,04 3,29 ±0,01**

ЛП, см 3,8 ± 0,04 3,9 ± 0,02**

ПЖ, см 2,83 ± 0,04 2,92 ±0,02*

КДР ЛЖ, см 5,01 ± 0,04 5,2 ±0,1

КДО ЛЖ, мл 125,6 ±5,5 124,3 ± 3,7

КСР ЛЖ, мл 3,2 ±0,1 3,4 ± 0,2

КСО ЛЖ, мл 41,7 ±3,9 44,1 ± 2,5**

УО ЛЖ, мл 56,9 ± 2,6 51,1 ± 1,7

ФВ ЛЖ, % 62,3 ± 1,4 58,5 ± 1,2**

ФУЛЖ,% 35,8 ± 1,1 34,9 ± 1,3**

ТМЖП, см 1,24 ±0,02 1,3 ±0,05

ТЗЛЖ, см 1,25 ±0,03 1,35 ±0,02

Ао, см 3,186 ±0,009 3,171 ± 0,003

ЛА, см 2,24 ±0,01 2,31 ±0,04*

Примечание: * р< 0,05, ** р< 0,001 - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением.

Индекс Деверокса у пожилых пациентов с сочетанием ИБС и ЦВН соответствовал концентрической гипертрофии ЛЖ: в группе с ОДА составил 0,51 ± 0,01, у больных со СДА 0,47 ± 0,02 (р < 0,05).

При оценке суточного профиля АД у пациентов с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после перенесенного инсульта выявлены патологические типы суточных кривых (табл. 2).

Таблица 2

Типы суточного профиля артериального давления у пациентов пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с различной двигательной активностью

Типы СДА ОДА V2 p

СПАД n = 71 « = 67 X

dippers 13 7 0,801 0,371

overdippers 11 9 0,003 0,954

nondippers 40 43 0,109 0,741

nightpeakers 7 8 0,006 0,936

Примечание', р - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной со свободной двигательной активностью и с ее ограничением по критерию %2.

В группе обследуемых с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ОДА, как у мужчин, так и у женщин, ИВ-

СДДдень, ИВддцдеи,, ИВСАД ночь, ИВддд ночь, быЛИ ДОСТОВерНО ВЫШе, чем у пациентов со свободной двигательной активностью (табл. 3).

Таблица 3

Показатели суточного профиля артериального давления у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением, М± т

Показатель женщины мужчины

СДА « = 38 ОДА « = 36 СДА « = 33 ОДА « = 31

ИВсАД день, % 9,6 ± 1,7 17,5 ± 1,1*** 10,2 ±0,61 12,2 ±0,7**

ИВддд дещ, % 8,1 ±0,9 13,6 ±0,9*** 9,21 ±0,81 11,3 ±0,6**

ИВСАД номы % 9,1 ± 1,5 15,8 ± 1,2*** 9,45 ± 3,05 10,2 ±2,6

ИВддд ночь, % 7,3 ± 1,4 10,4 ± 1,3* 8,9 ± 2,4 9,3 ± 1,3

СНССАД, % 10,2 ± 1,2 3,3 ±0,5*** 4,41 ± 1,05 3,53 ± 1,05

СНСдад, % 13,5 ± 1,2 10,9 ± 1,6 7,1 ±0,7 5,8 ±0,5**

ВУПсад, мм рт. ст./ч 52,8 ± 2,2 48,2 ± 2,6 36,3 ± 1,75 38,3 ±2,05

ВУПддд, мм рт. ст./ч 54,8 ± 4,5 34,4 ±3,1*** 21,7 ±2 ,1 28,2 ± 2,7

Примечание', здесь и в таблице 4*р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001 -достоверность различий между группами больных с сочетанием ИБС и ЦВН со свободной двигательной активностью и с ее ограничением.

Объемные показатели цереброваскулярного кровотока у женщин и мужчин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью были достоверно выше, чем в группе с ее ограничением (табл. 4).

Таблица 4

Показатели цереброваскулярного кровотока у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением, М ± т

Показатель женщины мужчины

СДА /7 = 38 ОДА и = 36 СДА и = 33 ОДА я = 31

Ут ах ПОСА, мл/мин 82,3 ± 0,6 56,23 ±0,24*** 51,2 ±0,5 49,3 ±0,4**

Ктах ЛОСА, мл/мин 65,2 ± 1,4 55,11 ± 1,34*** 56,3 ± 0,7 48,4 ±0,5***

Ктах ПВСА, мл/мин 3,11 ±0,03 3,51 ±0,01*** 4,82 ±0,9 5,53 ± 0,02***

Ктах ЛВСА, мл/мин 3,81 ±0,04 4,32 ±0,02*** 4,11 ±0,08 5,23 ± 0,09***

Ктах ППА, мл/мин 3,44 ± 0,43 3,66 ±0,73 3,76 ±0,06 3,24 ±0,05***

Ктах ЛПА,мл/мин 2,11 ±0,12 2,24 ±0,43 2,22 ±0,21 2,91 ±0,11**

СМ А, см/с 89,1 ±3,5 88,4 ±5,7** 78,1 ±2,5 74,2 ±3,7

Ка СМА, см/с 31,2 ± 4,1 29,7 ±5,1** 30,2 ±4,1 29,3 ±5,1

ТМАХСЫК, см/с 50,3 ± 4,6 49,8 ±4,2* 40,3 ± 1,6 39,8 ±4,2

Кр+ СМА 1,11 ±0,01 1,12 ± 0,01** 1,12 ±0,01 1,11 ±0,01

Кр- СМА 0,23 ± 0,03 0,24 ±0,02** 0,21 ±0,04 0,23 ± 0,02

¡и СМА 0,61 ±0,21 0,63 ±0,15 0,53 ±0,21 0,59 ±0,15

Р1С МА 1,12 ±0,04 1,13 ±0,01 1,11 ±0,02 1,15 ±0,01

ИЦВР СМА % 39,7 ±2,3 38,2 ± 1,3*** 36,3 ± 1,3 33,1 ± 1,2

Примечание: *р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001 - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением.

Признаки атеросклеротического стенозирования брахиоцефаль-ных артерий более 70% выявлены у 25,9% обследованных больных, наиболее часто у мужчин с ОДА, реже - у женщин с СДА. Наряду с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга у 96,1% пациентов пожилого возраста диагностировались другие патологические изменения: гемодинамически значимая извитость и гипоплазия артерий, артериальные аневризмы.

11

Электроэнцефалографическое исследование выявило в группе обследуемых пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН со свободной двигательной активностью признаки дисфункции под-корково-стволовых структур, в группе обследуемых с ОДА после перенесенного инсульта - признаки ирритации стволовых структур. Показатели межполушарной асимметрии альфа-ритма по амплитуде и частоте были выше у пациентов с ОДА, чем у лиц пожилого возраста со свободной двигательной активностью.

Клиническая эффективность применения спираприла и кандесартана у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с различной двигательной активностью

Назначение спираприла в дозе 6 мг в сутки 72-м больным пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН сопровождалось клиническим улучшением, уменьшением одышки, головных болей и головокружения. Отмечена хорошая переносимость препарата на протяжении всего периода лечения пациентами как с СДА, так и с ОДА.

По результатам суточного мониторирования АД через 12 недель после начала приема спираприла выявлено более выраженное снижение САД и ДАД, ИВСАд, ИВДАД, СНССАд, СНСдад, СУПСАд, СУПддд у пациентов со свободной двигательной активностью, чем у лиц с ее ограничением. Следует отметить, что у мужчин отмечено более значительное снижение СНСсад, СНСдад, СУПСад и СУПддд, чем у женщин, как при СДА, так и при ОДА (табл.5).

Более выраженное снижение СНСсад и СНСдад отмечено как у мужчин, так и у женщин в группах со свободной двигательной активностью, чем при ее ограничении.

Через 12 недель применения спираприла наблюдалось достоверное увеличение максимальной скорости кровотока в правой и левой общей сонной артерии (СА), в правой и левой внутренней СА, в правой и левой плечевой артерии, в большей степени выраженное в группе с ОДА, чем в группе со свободной двигательной активностью.

Таблица 5

Динамика показателей суточного профиля артериального давления у больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после 12-недельного приема спираприла (А%)

Показатели женщины мужчины

СДА и = 20 ОДА л = 19 СДА /7=18 ОДА п= 16

САДЫ,, мм рт. ст. - 15,11 ± 1,21 - 13,97 ± 1,56 -17,62 ±1,02 -15,61 ± 1,56*

дад24ч, мм рт. ст. -17,42 ±2,41 -8,67 ±1,23 — 21,84 ± 2,14 -15,94 ±1,23

САДдень, мм рт. ст. - 14,67 ± 3,42 - 8,74 ± 1,21 -14,25 ± 3,42 -15,11 ±1,21*

ДАДдеим мм рт. ст. -27,71 ± 1,04 - 7,67 ± 2,03 -25,73 ±1,04 -14,23 ± 2,03

ИВсдДдень, % - 44,59 ± 1,41 - 18,73 ± 1,91 - 18,26 ±1,45 - 21,03 ± 1,91

ИВддд день, % -28,87 ±2,33 - 15,18 ± 1,03 -28,32 ±2,43 - 12,35 ± 1,03*

САДН0ЧЬ, мм рт. СТ. -4,16± 1,05 - 4,84 ± 1,01 -6,4± 1,1 -17,99 ±1,01

ДАДночы мм рт. ст. -4,81 ± 1,13 - 11,04 ±0,08 - 7,48 ± 1,13 -6,27 ±0,08

ИВСАДночм% - 40,56 ± 1,21 -17,51 ±1,42 -28,68 ±1,21 - 9,20 ± 1,42*

ИВдад ночь, % - 40,66 ± 0,09 - 14,02 ± 1,21 -29,39 ±0,05 -29,01 ± 1,21

СУПсад, мм рт. ст./ч -16,52 ±1,07 - 6,06 ± 1,03 -13,29 ± 1,07 - 10,82 ± 1,03

СУПддд, мм рт. ст./ч - 20,89 ± 1,15 -20,18 ±1,14 - 9,46 ± 1,05 -14,38 ±1,14

СНСсдд, % -20,1 ± 1,1 - 30,72 ± 3,23 - 22,73 ± 1,11 - 34,84 ± 3,23*

СНСддд, % - 17,04 ± 1,02 -10,09 ± 1,15 - 9,86 ± 1,02 -14,29 ±1,15

ВУПсдд, мм рт. ст./ч - 10,42 ± 1,11 - 8,51 ± 1,53 - 8,82 ± 1,31 - 10,97 ± 1,53

ВУПдад, мм рт. ст./ч - 15,47 ± 1,21 - 18,31 ± 1,23 - 11,06 ± 1,11 - 13,48 ± 1,23*

Примечание: здесь и в таблице 6 *р < 0,05 - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением, получающих спираприл в дозе 6 мг.

После 12-недельного приема спираприла отмечено увеличение диапазона вазоконстрикции (повышение индекса Кр-) (*р < 0,05), расширение диапазона вазодилатации (увеличение Кр+) (*р < 0,05) достоверно больше в группе мужчин со С ДА, что является благоприятным прогнозом в профилактике ишемического и геморрагического инсультов (табл. 6).

Таблица б

Динамика показателей церебрального кровотока у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после 12-недельного приема спираприла (\%)

Показатель женщины мужчины

СДА я = 20 ОДА «=19 СДА л = 18 ОДА /2=16

Гшах ПОСА, мл/мин 1,25 ± 1,3 5,68 ± 1,21* 2,19 ±1,22 4,29 ±0,69*

Ут ах ЛОСА, мл/мин 1,56 ±1,2 1,83 ± 1,56 6,02 ± 1,31 4,37 ±1,24

Ушах ПВСА, мл/мин 0,32 ±2,4 6,36 ± 1,23* 4,78 ±2,33 4,34 ±2,22

КтахЛВСА, мл/мин 2,97 ±3,4 2,86 ±1,21 0,24 ± 0,09 2,55 ±0,08*

Утах ППА, мл/мин 0,58 ±1,04 0,83 ± 2,03 0,80 ±0,07 6,58 ±1,08*

РшахЛПА, мл/мин 0,48 ± 1,41 1,36 ± 1,91* 0,45 ± 1,01 0,69 ±0,01

Уя СМА,см/с 2,47 ±1,21 5,88 ±1,25 12,80 ±2,44 10,78 ±3,21

И/СМ А см/с 22,76 ±2,04 23,57 ±2,05 9,60 ±2,51 7,67 ±2,11

ТМАХСМА см/с 12,13 ± 1,23 17,87 ±1,24 15,14 ±2,34 9,80 ±0,21*

Кр+ СМА 9,01 ±2,22 10,71 ±2,15 8,93 ± 1,43 6,31 ±2,31

Кр-СМА 34,78 ±1,42 58,33 ±2,01* 38,10 ±5,23 21,74 ±4,78

Ш СМА - 9,84 ± 1,31 - 19,05 ± 1,34 - 13,5 ±3,2 - 7,55 ± 2,3*

Р1 СМА -5,36 ±2,33 -15,04 ±1,98 -5,41 ±2,14 - 2,68 ± 1,13

ИЦВР,% 21,16± 3,56 45,03 ±4,21 32,51 ±6,22 36,25 ± 7,32

Кандесартан был назначен в начальной рекомендованной дозе 8 мг в сутки 66-ти пациентам пожилого возраста с сочетанием ИБС и цереброваскулярной недостаточности.

При суточном мониторировании АД было отмечено уменьшение САД и ДАД, скорости и времени утреннего подъема АД, степени ночного снижения САД и ДАД через 12 недель применения кандесартана у больных как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением после перенесенного инсульта по сравнению с предшествующим использованием в комплексной терапии ИАПФ эналаприла (табл. 7).

Наблюдалось более выраженное снижение САД и ДАД в дневное и ночное время, индексов времени систолического и диастоличе-ского АД в дневное и ночное время у пожилых мужчин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ОДА, чем у пациентов со свободной двигательной активностью. Такая же динамика на фоне лечения кандесартаном наблюдалась и у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН.

Отмечена хорошая переносимость препарата в группе пациентов со свободной двигательной активностью, что проявилосьуменьшением головных болей, головокружения, одышки. В группе больных с ОДА на фоне стабилизации АД и уменьшения одышки, у 7-ми пациентов отмечены эпизоды слабости и головокружения, что потребовало дополнительного проведения суточного мониторирования АД, при котором было выявлено увеличение индекса гипотонии. Уменьшение дозы кандесартана до 4 мг в сутки у этих пациентов сопровождалось улучшением показателей суточного профиля АД, исчезновением эпизодов слабости и головокружения.

После терапии кандесартаном через 12 недель у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН наблюдалось достоверное увеличение максимальной скорости кровотока в правой и левой ОСА, в правой и левой ВС А, в правой и левой ПА достоверно больше в группе с ОДА после перенесенного инсульта, чем в группе со свободной двигательной активностью, как у мужчин, так и у женщин (табл. 8).

Выявлено снижение резистивности сосудов, увеличение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии на фоне лечения кандесартаном у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН, в большей степени выраженное у женщин с ОДА.

Таблица 7

Динамика показателей суточного профиля артериального давления

у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после 12-недельного приема кандесартана (А%)

Показатель женщины мужчины

СДА п= 19 ОДА п= 17 СДА л = 15 ОДА « = 15

САД24ч, мм рт. ст. - 18,22 ±2,43 -17,01 ±3,23 -16,64 ±3,45 -17,26 ±3,41

ДАД24,, мм рт. ст. -17,21 ±4,21 -9,97 ±3,45 -11,64 ±2,15 -9,60 ±2,16

САДдень, мм рт. ст. - 17,58 ± 3,44 -11,18 ±2,61 -11,08 ±1,89 - 18,02 ± 1,91

ДАДденм мм рт. ст. -25,25 ±5,31 — 3,98 ± 1,22 - 18,60 ±4,21 -22,79 ±4,25*

ИВСАддень, % - 15,31 ±2,22 -28,11 ±2,25 -16,96 ±1,18 -8,26 ±2,14

ИВдАддань, % -10,99 ±2,13 -26,72 ±4,31 -19,80 ±2,19 -24,27 ±3,16

САДН0ЧЬ, мм рт. ст. - 13,36 ±2,33 -15,07 ± 3,05* -8,03 ±1,05 - 20,84 ± 1,11*

ДАДночм мм рт. ст. - 2,89 ± 1,28 -15,34 ±2,05* -7,69 ±2,01 - 7,71 ± 1,22

ИВСАДночь> % -22,58 ±3,87 -21,68 ±4,15 - 9,78 ± 2,02 - 11,71 ±2,12

ИВдадночь, % - 18,52 ± 3,24 - 20,87 ± 3,25* - 7,23 ± 1,87 - 18,68 ±2,18

СУПсдд, мм рт. ст./ч -31,31 ±5,21 - 10,24 ±4,68 - 13,0 ±3,0 -9,26 ±2,41*

СУПддд, мм рт. ст./ч -26,26 ±3,22 - 33,06 ± 3,05 -11,7 ± 3,31 -39,93 ±3,21

СНСсад, % - 32,45 ± 4,32 -31,68 ±4,26* -8,33 ±2,1 - 38,42 ± 1,56

СНСдДД, % -33,61 ±4,22 - 20,51 ± 3,97 - 17,6 ±7,26 -32,63 ±8,21

ВУПсад, мм рт. ст./ч - 12,26 ±2,41 -12,74 ± 2,36 -11,02 ±2,3 -18,32 ±2,46

ВУПддд, мм рт. ст./ч -16,10 ± 3,17 - 17,05 ±3,09 - 16,9 ±5,4 -33,56 ±6,15

Примечание: здесь и в таблице 8 *р < 0,05 - достоверность различий между группами больных женщин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением, получающих кандесартан.

Таблица 8

Динамика показателей церебрального кровотока у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после 12-недельного приема кандесартана, (&%)

женщины мужчины

СДА «=19 ОДА п= 17 СДА п ~ 15 ОДА п= 15

Кшах ПОСА, мл/мин 3,73 ± 1,13 7,28 ± 2,22 2,48 ±0,25 3,17 ±0,54

Ктах ЛОСА, мл/мин 6,42 ±2,11 9,41 ±3,21 4,35 ± 1,23 2,43 ± 0,43

Ут ах ПВСА, мл/мин 3,69 ±2,23 3,82 ± 1,14 5,01 ± 1,22 4,88 ± 1,23

Ктах ЛВСА, мл/мин 3,16± 1,05 6,36 ±2,13 2,62 ± 1,11 1,79 ± 1,12

Утах ППА, мл/мин 4,40 ± 1,21 5,22 ± 1,12* 3,60 ± 1,12 4,55 ± 1,13*

Ктах ЛПА, мл/мин 3,32 ± 1,42 3,47 ± 1,25 0,90 ± 0,03 9,61 ±3,21

Ух СМА, см/с 2,44 ±2,13 3,66 ± 1,81 7,58 ±3,12 6,66 ± 2,24

Кй? СМА,см/с 15,36 ±3,21 16,44 ±3,24 2,88 ± 1,08 4,29 ± 1,43*

ТМАХ СМА, см/с 9,94 ± 1,22 19,03 ±4,21 14,56 ±4,21 9,93 ± 2,41

Кр+ СМА 7,08 ±2,11 9,91 ±3,11 9,73 ± 2,22 6,25 ± 2,22

Кр- СМА 57,14 ±6,52 61,90 ±6,24 29,17 ±5,34 31,82 ±6,23*

Ш СМА -11,11 ±2,21 - 19,67 ±3,21 -14,75 ± 3,2 -13,56 ±4,11

Р1 СМА -6,31 ±0,86 -4,46 ±0,46 -4,46 ± 1,23 -4,42 ±2,07

ИЦВР,% 30,11 ±7,32 29,92 ± 5,24 34,09 ± 9,54 35,48 ±8,25

В настоящее время хорошо известно, что уменьшение массы миокарда гипертрофированного левого желудочка является благоприятным прогностическим фактором, указывающим на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

В группе больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности применение как спираприла,

так и кандесартана сопровождается сопоставимым уменьшением размеров и объемов камер сердца. Применение кандесартана в дозе 8 мг в сутки более эффективно повышает сократительную функцию левого желудочка, чем спираприл в дозе 6 мг в сутки, как у пациентов со свободной двигательной активностью, так и ее ограничением после перенесенного мозгового инсульта (табл. 9).

Таблица 9

Динамика эхокардиографических показателей у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и ее ограничением через 12 недель применения спираприла и кандесартана (А%)

Показатель СДА ОДА

спираприл 6 мг/сут п = 37 кандесартан 8 мг/сут п = 34 спираприл 6 мг/сут п = 35 кандесартан 8 мг/сут п = 32

ПП, см - 11,04 ±3,21 -14,04 ±4,22* -25,53 ±5,21 - 19,64 ±6,31*

ЛП, см - 10,76 ±2,34 -10,09 ±0,78 -7,42 ±2,И - 8,60 ± 2,09*

ПЖ, см -21,71 ±5,31 -18,91 ±4,21* -23,63 ±2,32 - 23,88 ± 5,24

КДР, см -4,19 ±1,24 -4,61 ± 1,02 -4,92 ±2,12 - 4,08 ± 1,25*

КДО, мл - 1,04 ±0,11 -0,81 ±0,08 - 0,80 ± 1,02 - 0,72 ± 0,09

КСР, мл -3,13 ±0,21 -6,45 ±2,31 - 8,82 ± 2,04 - 8,57 ± 2,03

КСО, мл - 0,96 ± 0,08 - 5,93 ± 1,22 -6,80 ±3,01 -6,42 ±2,71

УО, мл -9,51 ±2,45 - 10,09 ±3,41 - 4,99 ± 1,21 - 3,04 ± 1,21*

ФВ, % 4,49 ± 1,23 9,64 ±2,23* 4,44 ± 1,22 6,94 ± 1,21*

ФУ, % 1,68 ± 1,11 7,85 ± 2,44 6,30 ±2,11 10,98 ±3,23

ТМЖП, см - 11,29 ±3,22 -9,84 ±2,41 - 16,03 ±4,02 - 1,60 ± 1,02*

ТЗСЛЖ, см - 3,20 ± 1,25 -0,81 ±1,13 - 5,19 ± 1,02 - 1,50 ± 1,04

Ао, см 0,82 ± 0,08 0,51 ±0,07* 0,32 ± 0,07 0,94 ± 1,03

ЛА, см 3,57 ± 1,12 4,98 ± 1,14 0,43 ± 0,03 1,75 ±0,08

Примечание: *р < 0,05 - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности получавших спираприл и кандесартан.

Достоверных различий в динамике эхокардиографических показателей на фоне лечения спираприлом и кандесартаном у женщин и мужчин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности выявлено не было.

выводы

1. По данным ретроспективного анализа в пожилом возрасте у больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности ограничение двигательной активности после мозгового инсульта отмечается в 48,6% случаев, сохранение двигательных функций - в 51,4% случаев.

2. В пожилом возрасте с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности наблюдаются патологические типы суточного профиля артериального давления по типу «поп dipper» и «night peaker» и снижение циркардного сердечного ритма. Уменьшение степени ночного снижения АД, увеличение индекса времени САД и ДАД, скорости и времени утреннего подъема АД, нарушения церебрального кровотока, систолическая дисфункция левого желудочка более выражены у больных с ограничением двигательной активности, чем у больных с сохраненными двигательными функциями.

3. В пожилом возрасте у мужчин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности вариабельность АД и сердечного ритма, нарушения функции левого желудочка, а также толщина интима-медиа сонных артерий более выражены, чем у женщин, как в группах со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением вследствие перенесенного инсульта.

4. Применение как спираприла, так и кандесартана, повышает эффективность комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности по сравнению с эналаприлом: способствует восстановлению суточного профиля артериального давления и улучшению церебрального кровотока, снижению нарушений ритма и эпизодов ишемии, повышению сократительной функции миокарда левого желудочка.

5. Применение ингибитора АПФ спираприла эффективно и безопасно при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности в лечении больных пожилого возраста как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфофункциональных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов, улучшением суточного профиля АД, улучшение показателей биоэлектрической активности головного мозга.

19

В лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограничением двигательной активности безопасным и эффективным в плане восстановления суточного профиля артериального давления, церебрального кровотока и улучшения систолической функции левого желудочка является применение кандесартана в дозе 4 мг. Применение кандесартана в дозе 8 мг эффективно и безопасно у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью контроля эффективности и безопасности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности необходимо комплексное динамическое обследование: суточное мониторировние АД, холтеровское мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование брахеоце-фальных сосудов с допплерографией, эхокардиография.

При сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у пожилых больных, как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением после перенесенного инсульта, в комплексной терапии целесообразно применение ИАПФ спираприла в дозе 6 мг с целью восстановления суточного профиля АД, повышения систолической и диастолической функции мокарда, улучшения церебрального кровотока.

При приеме кандесартана целесообразно начинать лечение с дозы 4 мг в сутки у пациентов с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограничением двигательной активности после перенесенного инсульта, в связи с тем, что начальная рекомендованная доза 8 мг у данной категории больных сопровождается увеличением индекса артериальной гипотонии и тенденцией к снижению церебрального кровотока; у больных со свободной двигательной активностью доза 8 мг безопасна и эффективна в плане улучшения морфофункциональ-ньгх характеристик миокарда левого желудочка и брахиоцефапь-ных сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

* 1. Клиническое течение ишемической болезни сердца и метаболические нарушения у мужчин и женщин пожилого возраста на фоне сахарного диабета II типа / М.А. Попова, Е.В. Соколова, Т.В. Маренина, Е.О. Гордеев, Э.К. Иосифова // Вестник С.-Пб. медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 3/1 (28). -С.118-120.

2. Применение кандесартана при артериальной гипертонии у больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда и ишеми-ческий инсульт / М.А. Попова, Е.В. Соколова // Человек и лекарство»: Сб. материалов XV Российского национального конгресса.-М„ 2008.-С. 273.

*3. Коронарный риск и клинические формы ишемической болезни сердца у больных бронхиальной астмой / М.А. Попова, Л.А. Фро-ленкова, О.В. Гречишникова, Г.В. Клочкова, Е.В. Соколова, Т.В. Маренина, Э.К. Иосифова // Аллергология и иммунология. -2009. - Т. 10. - № 1. - С. 35-36.

4. Циркадный индекс ЧСС, электрофизиологическая активность мозга и структурно-функциональные показатели сердца у больных артериальной гипертонией / Е.В. Соколова, М.А. Чирков // Материалы VII окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» - Сургут, 2006. - С. 162-163.

5. Эхокардиографические показатели левого желудочка при сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с ограничением двигательного режима после перенесенного инсульта и без ограничения двигательного режима // Материалы IX окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа / Е.В. Соколова // «Наука и инновации XXI века». - Сургут, 2008. -С. 180-181.

6. Электрофизиологическая активность головного мозга при сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с ограничением двигательного режима после перенесенного инсульта и без ограничения двигательного режима / Е.В. Соколова // Материалы IX окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа «Наука и инновации XXI века». - Сургут, 2008. - С. 179.

7. Клиническая эффективность спираприла в лечении хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа / М.А. Попова, Т.В. Маренина, H.H. Терентьева, Е.В. Соколова, Е.О. Гордеев // Материалы IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 182-184.

8. Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа / Т.В. Маренина, H.H. Терентьева, Е.В. Соколова, Е.О. Гордеев // Вестник CypiyrcKoro государственного педагогического университета. - 2009. - № 1/4. - С. 75-78..

9. Структурно-функциональные изменения сердца и сосудов при сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста с различной двигательной активностью / Е.В. Соколова, М.А. Попова // Тезисы докладов Международного конгресса по гериартрической кардиологии и не-ивазивной визуализации сердца. - Тюмень, 2009. - С. 228-230.

*- отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВБР - высокочастотный бета-ритм

глж - гипертрофия левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

НБР - низкочастотный бета-ритм

ОДА - ограниченная двигательная активность

САД - систолическое артериальное давление

СДА - свободная двигательная активность

СИ - суточный индекс

тзлж - толщина задней стенки левого желудочка

ЭПОСА - диаметр правой общей сонной артерии

ШЮСА - диаметр левой общей сонной артерии

Vmax ПОСА - максимальная скорость кровотока по правой общей

сонной артерии

Vmax ЛОСА - максимальная скорость кровотока по левой общей сон-

ной артерии

ОПВСА - диаметр правой внутренней сонной артерии

ОЛВСА - диаметр левой внутренней сонной артерии

Fin ах ПВСА - максимальная скорость кровотока по правой внутрен-

ней сонной артерии

Fmax ЛВСА - максимальная скорость кровотока по левой внутренней

сонной артерии

БППА - диаметр правой плечевой артерии

БЛПА - диаметр левой плечевой артерии

Fmax ППА - максимальная скорость кровотока по правой плечевой

артерии

Fmax ЛПА -максимальная скорость кровотока по левой плечевой

артерии

Fdiast ПОСА - объем в диастолу правой общей сонной артерии

Fdiast JIOCA - объем в диастолу левой общей сонной артерии

Fdiast ПВСА - объем в диастолу правой внутренней сонной артерии

Fdiast J1BCA - объем в диастолу левой внутренней сонной артерии

Fdiast ПНСА - объем в диастолу правой наружной сонной артерии

Fdiast JIHCA - объем в диастолу левой наружной сонной артерии

Fes - конечная скорость кровотока

Fps - пиковая скорость кровотока

X2 - критерий хи-квадрат

Соколова Елена Валерьевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ КОРОНАРНОЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.09.10. Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,4. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № П-81.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. 32-33-06.

 
 

Оглавление диссертации Соколова, Елена Валерьевна :: 2010 :: Тюмень

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ

КОРОНАРНОЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Обзор литературы).

1.1. Современные представления о патогенезе коронарной и цереброваскулярной недостаточности в пожилом и старче- ^ ском возрасте.

1.2.Современные принципы диагностики коронарной и цереброваскулярной недостаточности у больных пожилого и ^ старческого возраста

1.3. Применение ингибиторов АЛФ и антагонистов АТГ рецепторов к ангиотензину II (АРА) в коррекции нарушений функции сердца и сосудов у больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной не- ^ достаточности.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Инструментальные методы исследования.

2.2.1 Электрокардиографическое исследование.

2.2.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ

2.2.3. Суточное мониторирование артериального давления

2.2.4. Эхокардиография

2.2.5. Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга

2.2.6. Электроэнцефалография'

2.2.7. Компьютерная томография головного мозга.

2.3. Лабораторные методы исследования 5б

2.4. Методы статистического анализа.

Глава 3 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ КОРОНАРНОЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С РАЗЛИЧНОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Результаты собственных исследований) 3.1.Электрокардиографические изменения у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной цереброваскулярной ^ недостаточности при различной двигательной активности

3.2. Морфофункциональные изменения сердца, у больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и ^ 61 цереброваскулярной недостаточности.

3:3; Суточный профиль артериального давления у больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и ^ цереброваскулярной недостаточности.

3.4. Изменения1 цереброваскулярного кровотока у больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и ^ цереброваскулярной недостаточности.

3.5. Изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных пожилого и старческого возраста с сочетанием ^ коронарной и цереброваскулярной недостаточности.

3.6. Показатели гемореологии у больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскуляр- ^ ной недостаточности.

Гл 4 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

СПИРАПРИЛА И КАНДЕСАРТАНА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ' КОРОНАРНОЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТА- 8б ТОЧНОСТИ- (Результаты собственных исследований) 4.1. Клиническая эффективность спираприла у больных пожилого и старческого возраста при; сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности .с различной физиче- ^ ской активностью. 4.2. Клиническая эффективность кандесартана у больных пожилого и старческого возраста при сочетании, коронарной и цереброваскулярной недостаточности с различной физиче- ^ ской активностью.

4.3. Терапевтические возможности, и клиническая эффективность применения спираприла и кандесартана в комплексной терапии у больных пожилого и старческого возраста при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности ^ ^ ^ при различной двигательной активности.

ВЫВОДЫ*.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Соколова, Елена Валерьевна, автореферат

Актуальность работы

В пожилом и старческом возрасте отмечается высокая частота сочетания коронарного и церебрального атеросклероза с развитием кардиоваску-лярных осложнений [10].

К ним относятся пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, ишемиче-ский инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, с доказанным коронарным и церебральным атеросклерозом [18].

Данные, полученные в различных регионах мира, свидетельствуют о том, что у людей в возрасте старше 60 лет атеросклероз может приводить к сокращению ожидаемой продолжительности жизни примерно на 8-12 лет. Несмотря на то, что в некоторых развитых странах в последние годы наблюдается тенденция к снижению частоты атеросклеротических заболеваний, очевидно, что в связи со старением населения в будущем их частота будет возрастать [59].

С возрастом развивается атеросклероз практически всех сосудов, однако в большей степени это касается коронарных, почечных и церебральных [10].

Возрастные изменения сосудов касаются прежде всего артериального русла, где происходит склеротическое уплотнение интимы, атрофия мышечного слоя, снижение эластичности. Эти изменения приводят к ускорению I распространения пульсовой волны, повышению общего эластического сопротивления [7].

В настоящее время недостаточно изучена естественная динамика изменений типов ремоделирования левого желудочка во времени, а также возможности трансформации ремоделирования при антигипертензивнои терапии [4].

Представляет практический интерес изучение особенностей функционирования-сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших инсульт с ограничением двигательной' активности, с целью назначения дифференцированной терапии, направленной на улучшение структурно-функциональных показателей сердца и сосудов и улучшение качества жизни данной категории пациентов [6,10].

В лечении больных пожилого и старческого возраста с сочетанием ИБС и церебрального атеросклероза< заслуживают внимания антагонист рецепторов к ангиотензину (АРА) кандесартан, а также ингибитор ангиотензинпревращаю-щего фермента (ИАПФ) спираприл, которые при длительном'применении; могут способствовать обратному ремоделированию сердца и сосудов [4,26].

Спираприл, наряду с общими« для всех ИАПФ фармакологическими'эффектами,.снижает уровень фибриногена, увеличивает текучесть крови> и обладает метаболической нейтральностью в отношении углеводов и липидов, что несомненно имеет значение для больных пожилого и старческого возраста [5, 62].

В связи с этим представляет интерес сравнительный анализ влияния спираприла и кандесартана на гемодинамические факторы в терапии лиц пожилого и старческого возраста с различной физической активностью с сочетанием коронарного и церебрального атеросклероза.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа изучить частоту сочетания ИБС и осложнений цереброваскулярной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста, приводящих к ограничению двигательной активности.

2. Изучить особенности морфофункционального* состояния левого, желудочка, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля артериального давления, электрофизиологической активности головного мозга, церебральную гемодинамику при ИБС, ассоциированной с церебральным атеросклерозом, у больных пожилого и старческого возраста с различной двигательной активностью (с ограниченной двигательной активностью вследствие перенесенного* инсульта и свободной двигательной активностью).

3. Изучить влияние кандесартана и спираприла на морфофункциональные показатели сердца и брахиоцефальных сосудов у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при свободной двигательной активности и ее ограничении после перенесенного инсульта.

4. Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана и спираприла в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, с учетом двигательной активности у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение - морфофункциональных показателей сердца, сонных и церебральных артерий: при ИБС, ассоциированной с цереброваскулярнош недостаточностью^ у больных пожилого^ и старческого возраста при свободной; двигательной активности и ее ограничении после перенесенного инсульта.

Получены, новые данные о ремоделировании сердца у пациентов пожилого и старческого возраста со свободным двигательной активностью и ее ограничением после перенесенных мозговых катастроф при сочетании коронарной и церебральной недостаточности: концентрическая гипертрофия? и? концентрическое, ремоделирование чаще встречались прш ограничении двигательной активности, эксцентрическая гипертрофия миокарда регистрировалась в единичных случаях.

Установлено; что;' снижение: систолической функции левого желудочка более выражено у пациентов? с ограничением? двигательной активности,. чем; в группе со свободной двигательной* активностью* При сочетании коронарной* и цереброваскулярной недостаточности; выявлено преобладание симпатической: регуляции сердечного ритма в обеих группах, более выраженное у больных с ограниченной двигательной активностью после перенесенного инсульта.

Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния АРА кандесартана и ИАПФ спираприла на ремоделирование сердца и сосудов у больных ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью с учетом двигательной активности пациентов — свободной или ограниченной после перенесенных инсультов.

Показано что кандесартан оказывает более выраженное антигипертен-зивное действие, нормализует суточный профиль АД и функциональные показатели мозгового кровообращения; чем спираприл. Установлено что для больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереб-роваскулярной недостаточности эффективной и безопасной является доза 4 мг кандесартана в сутки, большие дозы сопровождаются увеличением частоты эпизодов бессимптомной артериальной гипотонии. Более значимое влияние на регрессию гипертрофии миокарда и функциональные показатели левого желудочка через 12 недель применения оказывает спираприл, чем кан-десартан.

Практическая значимость работы.

В результате исследования предложена дифференцированная терапия с использованием АРА кандесартана и ИАПФ спираприла у больных ИБС,.ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, пожилого и старческого возраста в зависимости от двигательной активности — свободной или ограниченной после перенесенного инсульта.

Предложены рекомендации по использованию в системе здравоохранения в кардиологических, общетерапевтических отделениях, геронтологиче-ских диспансерах и реабилитационных центрах с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий с учетом патогенетических особенностей формирования церебоваскулярной, коронарной и сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста с различной степенью физической активности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с ограниченной физической активностью после инсульта и свободной двигательной активностью наблюдаются значимые различия морфофункциональных характеристик сердца и сосудов : концентрическая гипертрофия левого желудочка, нарушение циркадного ритма, нарушение суточного профиля АД, снижения резерва вазодилатации и вазоконстрикции мозговых артерий достоверно более выражены у лиц с ограничением физической активности, что требует дифференцированного подхода к назначаемой терапии у данной категории больных.

Применение ИАПФ спираприла эффективно в воздействии на гипертрофированный миокард ЛЖ. Длительный прием спираприла способствует торможению процессов гипертрофического ремоделирования, достоверно снижает толщину МЖП, уменьшает ТЗСЛЖ в большей степени как у пациентов со свободной двигательной активностью так и с ее ограничением после перенесенного инсульта. Спираприл увеличивает количество пациентов с нормальной формой (геометрией) ЛЖ и уменьшает количество пациентов с концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием. Кандесартан оказывает более выраженное антигипертензивное влияние на суточный профиль АД, на функциональное состояние мозгового кровообращения в виде повышения максимальной систолической'и конечно-диастолической скорости кровотока, чем спираприл.

Применение ингибитора АПФ спираприла эффективно й безопасно при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности в лечении больных пожилого и старческого возраста как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфофункцио-нальных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов, улучшением" суточного профиля АД, улучшение показателей биоэлектрической активности головного мозга.

Применение АРА кандесартана более эффективно в лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью, так как оказывал более выраженное антигипертензивное влияние на САД и ДАД в течении суток, на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорость кровотока по брахиоцефальным сосудам по1 сравнению со спираприлом. Однако у пациентов с ограниченной двигательной активностью целесообразно уменьшение средних рекомендованных доз до 4 мг в сутки, в связи с увеличением частоты артериальной гипотонии по данным суточного профиля артериального давления.

Апробация работы. Основные результаты исследований изложены на VII Окружной конференции молодых ученых, IX Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Внедрение результатов исследования. Предложенные рекомендации'

IV * могут быть использованы в системе здравоохранения в кардиологических, общетерапевтических отделениях, геронтологических диспансерах и реабилитационных центрах с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий с учетом патогенетических особенностей формирования сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста с различной степенью физической активности.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источник (из них 73 отечественных авторов и 79 зарубежный). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 47 таблиц.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности"

ВЫВОДЫ

1. Частота сочетания ИБС и осложнений церебрального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста встречается в 29,6% из них 40% составляют мужчины и 60% женщины.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности выявлена концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование ЛЖ (более выраженная в группе с ограниченной двигательной активностью) с сохраненной сократительной функцией, нарушение профиля циркадного ритма (достоверно более выраженного в группе с ограниченной двигательной активностью), нарушение суточного профиля АД (более выраженная в группе с ограниченной двигательной активностью), показатели морфофункционального состояния сонных и церебральных артерий при ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, у больных пожилого и старческого возраста с различной двигательной активностью свидетельствуют о снижении скорости кровотока, нарушении периферического сопротивления мозговых артерий, снижения резерва вазодилатации и вазоконстрикции (более выраженного в группе с ограниченной двигательной активностью), изменение биоэлектрической активности общемозгового характера (в группе обследуемых со свободной двигательной активносью выявлены признаки дисфункции подкорково-стволовых структур, в группе обследуемых с ограниченной двигательной активностью после перенесенного инсульта выявлены признаки ирритации стволовых структур).

3. К 3 месяцам терапии спираприлом 6 мг в группе пациентов со свободной двигательной активностью при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности отмечена тенденция к снижению КСР на

3,13% и КДО на 1,04%, а при терапии кандесартаном снижение КСР на 6,45% и КДО на 0,81 что привело к незначительному, но достоверному повышению ФВ на 4,49% (р < 0,05) в группе получающих спираприл и на 9,64%(р < 0,05) в группе получающих кандесартан. Незначительное, но достоверное уменьшение толщины МЖП составило 11,29% (р < 0,05) в группе со свободной двигательной активностью получавших спираприл и 9,84%.(р < 0,05) получавших кандесартан. Сравнительный анализ применения спираприл а и кандесартана в комплексной терапии больных пожилого возрастах сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограниченной двигательной активностью после перенесенного инсульта показал, что кандесартан (атаканд®) через 12 недель лечения оказывал более выраженное положительное действие, чем спираприл (квадроприл®) на ФВлж, ФУлж. По данным эхо-кардиографических показателей в динамике через 12 недель приема спираприл оказывал более выраженное действие на гипертрофированный миокард, чем кандесартан. (р < 0,05) у больных при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограниченной' двигательной активностью;. Незначительное, но достоверное уменьшение; толщины МЖП составило 16,03% (р < 0,05) в группе получавших спираприл и 1,6% (р < 0,05) в группе получавших кандесартан. Кандесартан оказывал более выраженное антигипертензивное влияние на суточный профиль АД, на функциональное состояние мозгового кровообращения в виде повышения1 максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока, чем спираприл 4. Терапия спираприлом безопасна как у пожилых больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при свободной двигательной активности, так и с ее ограничением и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфо-функциональных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов; улучшением суточного профиля АД, улучшение показателей биоэлектрической активности головного мозга. Применение АРА кандесартана более эффективно в лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью, так как оказывал более выраженное антиги-пертензивное влияние на САД и ДАД в течении суток, на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорость кровотока по брахиоцефальным сосудам по сравнению со спираприлом. Длительный прием кандесартана потребовал уменьшения рекомендованной дозы в 2 раза у пациентов с ограниченной двигательной активностью, так как вызывал артериальную гипотонию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у пожилых больных с различной двигательной активностью целесообразно применение ИАПФ спираприла в дозе 6мг, который благоприятно влияет на процессы ремоделирования сердца - способствует торможению процессов гипертрофического ремоделирования, достоверно снижает толщину МЖП, уменьшав ТЗСЛЖ в большей степени у пациентов со свободной двигательной активностью через 12 - недель применения.

2. При приеме кандесартана целесообразно начинать лечение с дозы 4мг/сутки у пациентов с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограничением двигательной активности после перенесенного инсульта, в связи с тем что рекомендованная доза 8 мг. вызывала артериальную гипотонию и клинические проявления цереброваскулярной недостаточности.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Соколова, Елена Валерьевна

1. Алмазов В. А. Профилактика болезней сердца. — М., 1988. С. 27-32.

2. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Алехин М.Н., Дергунова E.H. Диагностическая ценность индекса Tei в выявлении хронической сердечной недостаточности у пожилых больных // Терапевтический архив. 2008. - Т. 80, №4.-С. 15-21.

3. Берая М.М., Петрий В.В., Бувальцев В.И., Маколкин В.И. Влияние спираприла на ремоделирование сердца у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Российский кардиологический журнал. —2007. № 1(63). - С. 42-44.

4. Борзова Н.В., Горбаченков A.A. Регресс гипертрофии и улучшение диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией под влиянием антигипертензивной терапии // Кардиология.2008.-№6.-С. 44-50.

5. Бубнова М.Г., Оганов Р.Г. Лечение пациентов с артериальной гипертонией и дополнительными факторами риска в клинической практике. Программа наблюдения «Прогноз» // Терапевтический архив. 2009. - № 9.-19-23.

6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А, Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. -М., 1997.

7. Гогин Е.Е., Гогин Г.Е., Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. М. 2006. - С. 80-189.

8. Горбунов В.М. Рациональное использование 24-часового монито-рирования артериального давления для оценки эффективности антигипер-тензивной'терапии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2003.-46 с.

9. Дубикайтис Т. А. Данные мета-анализа эффективности ингибиторов АПФ // Российский семейный врач. 2003. - Т. 7, № 3. - С. 64-66.

10. Дудко В.А., Карпов P.C. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Томск: SST, 2003. - С. 136 - 203.

11. Дульский В.А. Показатель распространенности гипертрофии левого желудочка среди мужчин пожилого и старчесекого возраста по данным обращаемости в городскую поликлинику // Клиническая геронтология. -2006.-Т. 12, №9.-С. 7. . .

12. Дульский В.А. Продолжительность электрической систолы желудочков среди мужчин пожилого и старческого возраста по данным обращаемости в городскую поликлинику // Клиническая геронтология. 2006. -Т. 12,№9.-С. 7.

13. Дульский В.А. Частота встречаемости удлиненной электрической систолы желудочков среди мужчин пожилого и старческого возраста по данным обращаемости в городскую поликлинику // Клиническая геронтология 2006. Т. 12, № 9. - С. 6.

14. Егорова JI.A., Данилов A.B., Рябчикова Т.В., Семенова JI.M. Совершенствование тактики лечения сердечной недостаточности у пожилых // Клиническая геронтология 2008. - Т. 14, № 3. - С. 35^40.

15. Ивашкин В.Г., Кузнецов E.H. Современные принципы антигипер-тензивной терапии // Терапевтический архив. 2001. — № 1. — С. 59-62.

16. Исмагилов М.Ф., Сайхунов М.В. Патология магистральных сосудов головы и частота некоторых факторов риска при различных формах нарушения мозгового кровообращения // Неврологический вестник. 2004. -Т. XXXVI, вып. 1-2. - С. 5-7.

17. Карпов P.C., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск: STT, 1998. - 656 с.

18. Карпов Ю.А. Роль эндотелиальных факторов в развитии атеросклероза и возможности их коррекции с помощью ингибиторов АПФ // Сердечная недостаточность. 2002. - № 15. - С. 5-7.

19. Карпов Ю.А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и лечение артериальной гипертонии // Практ. врач. 2002. -№ 4. - С. 23-26.

20. Кисляк O.A., Малышева Н.В.,.Чиркова H.H. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в развитии болезней, связанных с атеросклерозом // Клиническая геронтология. 2008. - Т. 14, № 3. - С. 3-12.

21. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Под ред.

22. B.C. Моисеева. -М.: Медицина, 1999.-234 с.

23. Кобякова О.В. Допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения у пожилых через год после перенесенного инфаркта миокарда, взаимосвязь с функциональными показателями // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12, № 9. - С. 10.

24. Ковалев Ю.Р. Кардиология в вопросах и ответах. СПб., 2002.1. C. 347.

25. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. — М.: Медицина, 1980. С. 6-7.

26. Лазебник Л.Б. и др. Медикаментозное лечение изолированной систолической гипертензии у пожилых // Русский медицинский журнал. -1998.-№21.-С. 7-8.

27. Лазебник Л., Комиссаренко И., Милюкова О. и др. Артериальная гипертония у пожилых // Врач. — 2000. — № 7. — С. 25-27.

28. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции. Достижения в нейрогериатрии. — М. -1995.-С. 189-228

29. Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ише-мической болезнью сердца // Русский медицинский журнал. 2002. - № 1.

30. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время. - 1999. - С. 288.

31. Манвелов Л., Кадыков А., Шведков В. Сосудистые заболевания головного мозга: профилактика и лечение // Врач. 2000. - № 7. - С. 28-31.

32. Мартынов А.И. Особенности формирования и течения АГ у пациентов старшей возрастной группы // 8 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2001. - С. 4.

33. Мартынов А.И., Верткин А.Л. Клиническая фармакология сердечно-сосудистых препаратов. М. —1993. - С. 64.

34. Марцинкевич Г.И. Неинвазивная оценка диапазона периферических сосудистых реакций у мужчин с факторами риска развития атеросклероза и у больных ишемической болезнью сердца: Автереф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2000. — С. 20.

35. Масленникова О.М., Романчук C.B., Рачкова С.А., Назарова O.A. Влияние гипотензивной терапии на структурно-функциональные свойства сосудистой стенки у больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. 2008. - № 9. - С. 33-36.

36. Международные рекомендации Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 года по лечению артериальной гипертонии // Клиническая фармакология и терапия. 2008. -№17(3).-С. 5-18.

37. Митьков В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — 1998. — М. Т. 5.

38. Моисеев C.B., Фомин В.В. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в современных рекомендациях по лечению и профилактике сердечнососудистых заболеваний // Клиническая фармакология и терапия. 2008. — № 17(3).-С. 40-45.

39. Мухин H.A., Моисеев B.C. Основы клинической диагностики внутренних болезней. -М.: Медицина, 1997.

40. Мясников А.Л. Атеросклероз: Происхождение, клинические формы и лечение. М.: Медгиз, 1960. - С. 444.

41. Оганов Р.Г. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте: масштабы проблемы // 8 Российский национальный конгресс « Человек и лекарство». М., 2001. - С. 2.

42. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике и лечении артериальных гипертензий.: Рук. для врачей). М.: Медицина, 1997. - С. 35.

43. Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э. Дисфункция эндотелия при сердечно-сосудистых заболеваниях (по материалам 8 Европейской конференции по артериальной гипертензии) // Кардиология. 2005. - Т. 2. - С. 59-62.

44. Палеев Н.Р., Бочков Н.П., Воробьев А.И., Насонова В.А. Болезни сердца: Справ, врача общей практики. Т. 1. - 2002. - С. 548-552.

45. Попова М.А. Сердечная недостаточность при ассоциированных заболеваниях: диагностика, лечение,. профилактика. Сургут: Изд-во СурГПИ, 2006. - С. 14-21.

46. Преображенский Д.В. Сократительная функция левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью: связь с тяжестью заболевания, возрастом и полом // Клиническая геронтология. 2006. — Т. 12, №9.-С. 15.

47. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Под. общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Белен-кова. -М.: Литтерра, 2004.-972 с.

48. Силютина М.В. Применение индапамид/периндоприла у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией, осложненной хронической сердечной недостаточностью // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12, № 9. - С. 18.

49. Сидоренко Б.А., Савченко М.В., Преображенский Д.В. Ингибиторы АПФ при лечении гипертонической болезни // Клиническая медицина.2000.-№2.-С. 74-82.

50. Сорокин A.B., Коровина О.В. Взаимосвязь некоторых показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ.2006г

51. Тарыкин Е.В. Сравнительные особенности хронической сердечной недостаточности у женщин и мужчин пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12, № 9. - С. 21.

52. Филоненко Г.С. Диагностические и прогностические особенности инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12, № 9. - С. 22.

53. Хаютин В.М, Рогоза А.Н. Регуляция кровеносных сосудов, порождаемая приложенными к ним механическими силами // Руководство по физиологии: Регуляция кровообращения / Под ред. Б.И. Ткаченко. Л.: Наука, 1986.-С. 37-66.

54. Шахнович P.M. Оптимизация энергетического метаболизма у больных ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал. —2001.-№15.-С. 3-7.

55. Шляхто Е.В., Моисеева О.М. Клеточные аспекты ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. -2002.-№2.-С. 45-49.

56. Шмидт И., Крауль X. Применение спираприла у пациентов с артериальной гипертонией — клинический опыт в Германии // Тер. архив. —2000.-№10.-С. 10-13.

57. Шляхто Е.В., Конради А.О. Роль генетических факторов в ремо-делировании сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни // Артериальная гипертензия. 2002. - № 3. — С. 107-112.

58. Шуникова Н.И., Хохлов А.Н., Соснин А.Ю. Обратимость ремоде-лирования сердца и сосудов у пожилых пациентов на фоне гипотензивной терапии // Клиническая геронтология. 2008 - № 3. - С. 17—22.

59. Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертензии // Медицинский консилиум. 2001. -№ 2. - С. 22-26.

60. Чаяло П.П. Патофизиология сосудистой стенки при артериальной гипертензии: роль гемодинамических факторов и апоптоза (возрастные особенности) // Проблемы старения и долголетия. 2002. — № 3. — С. 221—233.

61. Черемных Н.А., Игошина Н.А., Рощевский М.П. Тип вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у старых людей // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12, № 9. - С. 22.

62. Эллиот Г.Л. Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла при хронической почечной недостаточности, гипертонии и диабетической нефропатии // Тер. архив. — 2000. №10. - С. 2-6.

63. Якусевич В.В. Новый ингибитор ангиотензинпревращающего фермента спираприл: клинические исследования // Практикующий врач.2001.-№2.-С. 56-58.

64. Яшина Е.М., Кузнецов А.Н., Баранов Е.А. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда старше 60 лет // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12, № 9. - С. 24.

65. Anderson T.J., Elster Е., Haber Н., Charbonneau F. Comparative study of ACE-inhibition, calcium channel blockade on flow-mediated vasodilation inpatients with coronary disease (BANFF study) // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. — Vol. 35.-P. 60-66.

66. Austin M.A^, Hokanson J.E., Edwards K.L. Hypertiygliceridemia as a cardiovascular risk factor // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 81. - P. 7-12B.

67. Reneman R.S., Hoeks A.P. Noninvasive vascular ultrasound: An asset in vascular medicine. Cardiovasc. Res. 2000; 45: 27-35 .

68. Bayliss W.M. On the local reaction of arterial wall to changes of internal pressure // J Physiol (London). 1912. - Vol' 28. - P. 220-237.

69. Berkendoom G. Bradykinin and the therapeutic action of angiotensin-converting enzyme inhibitors// Am. J. Cardiol.-.1998.-Vol. 19:-P: 11-13S.

70. Berne C., Pollare T., Lithell H. Effects of antihypertensive treatment on insulin sensitivity with special reference to ACE inhibitors // Diabetes Care. — 1991. Vol. 14. - Suppl. 4. - P. 39-47.

71. Birkenhager W.H., Forette F., Seux M.L. et al. Blood pressure, cognitive function, and prevention of dementias in older patiens with hypertension // Arch. Intern. Med.-2001.-Vol. 161.-P. 152-156.

72. Bhanot S., McNeill J.H. Insulin and hypertension: a casual relationship? // Cardiovasc. Res. 1996. - Vol. 31. - P. 212-221.

73. Bjerregaard P., Mulvad G., Pedersen H.S. Cardiovascular risk factors in Inuit of Greenland // Int. J. Epidemiol. -1997. Vol. 26. -№ 6. -P. 1182-1190.

74. Burnier M. et al. Renal effects of angiotensin II receptor blocade in normotensive subjects. Kidney Int, 1996; 49: 1787-90.

75. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Bull C. et al. Endothelium-dependent dilation in the systemic arteries of symptomatic subject relates to coronary risk factors and their interaction // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 24. - P. 1468-1474.

76. Chobanian A.V., Haudenschild C.C., Neeckerson C., Drago R. Antiatherogenic effect of captopril in the Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit // Hypertension. 1990. - Vol. 15. - P. 327-331.

77. Cockroft J.R., Chowenczyk P.J., Benjamin N., Ritter J.M. Preserved endothelium-dependent vasodilation in patients with essential hypertension // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 1036-1040.

78. Coull A.J.,Lovett J.K., Rothwell P.M. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organization of services // BMJ. 2004. - №328. - P. 326328.

79. Crea F., Beasucci L., Buffon A. et al. Role of inflammation in the pathogenesis of unstable coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol. 80 (5 A). - P. 10-16E.

80. Creager M., Roddy M. Effects of captopril and enalapril on vascular function in essential hypertension // Hypertension. 1994. - Vol. 24. - P. 499-505.

81. Dahlof B., Pennert K., Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A meta analysis of 109 treatment studies // Ibid. -P. 95-110.

82. Dart M.A., Chin-Dusting J.P.F. Lipids and endothelium // Cardiovasc. Res. 1999. - Vol. 43. - P. 308-322.

83. DeCarli C., Miller B.L., Swan G. E. Cerebrovascular and brain morphologic correlates of mild cognitive impairment in the National Heart, Lung, and Blood Institute. Twin Study. // Arch. Neurol. 2001. - Vol.58. - № 4. - P. 643 - 647.

84. Defronzo R.A., Ferranini E. Insulin resistance: A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease // Diabetes Care. 1991. - Vol. 14. - P. 173194.

85. Devereux R.B., Koren M.J., De Simone G. et al. Methods for detection of left ventricular hypertrophy: application to hypertensive heart disease // Eur. Heart J. 1993. - Vol. 14. - P. 8-15.

86. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic variation of the method // Circulation. -1997.-Vol. 55.-P. 613-618.

87. Devereux R.B., Agabiti-Rosei E., Dahlof B. Regression of left ventricular hypertrophy as asurrogate end-point for morbid events in antihypertensive treatment trials. J Hypertens, 1996; 14: S. 95-101.

88. Dhalla N.S., Temsah R.M., Netticadan T. Role of oxidative stress in cardiovascular disease // Journal of Hypertension. 2000. — Vol. 18. - P. 655-673.

89. Dhein S., Zhao Y., Simsek S. Actions of dihydropyridines in isolated mesenteric vascular beds // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1995. Vol. 26. -P. 784-791.

90. De Zeeuw D. et al. Pharmacokinetics of candesartan cilexetil in patiens with renal or hepatic impairment. J Hum Hypertens 11 (suppl. 2): 37—42S.

91. Dzau V.J., Bernstein K., Celermajer D. et al. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88 (9A). - P. 1-20L.

92. Engler R.I., Yellon D.M. Sulfonylurea KAtp blockade in type II diabetes and preconditioning in cardiovascular disease: time for reconsideration // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 2297-2301.

93. Erdos E.G. Conversion of angiotensin I to angiotensin II // Am. J. Med. -1976. — Vol. 69. P. 749-759.

94. Eskel R.H., Kraus R.M. For the AHA Nutrition Committee. American Heart Association calls to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 2099-2100.

95. Elmfeldt D. et al. Candesartan cilexetil, a new generation angiotensin II antagonist, provides dose dependent antihypertensive effect. J Hum Hypertens 1997; 11 (suppl. 2): 49-53S.

96. Folkow B. The pathophysiology of hypertension. Drugs 1993; 46 (suppl. 2): 3-7.

97. Fridman K. et al. Effects of an acute dose of candesartan cilexetil (the new angiotensin II antagonist) on systemic and renal haemodynamics in hypertensive patients. Eur J Clin Pharmacol, 1998; 54: 497-501.

98. Fridman K., Wysocki M., Friberg P. et al. Candesartan cilexetil and renal hemodynamics in hypertensive patients. Am J Hypertens, 2000; 13: 10458.

99. Fitscha P., Meisner W., Hikenberger G. Evaluation of isradipine and Captopril alone or in combination for treatment of hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. - Vol. 18, № 3. -P. 12-14S.

100. Fleckenstein G.G., Thimm F., Czirfus A. et al. Experimental vasoprotection by calcium mediated atherosclerotic alteration // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1994. - Vol. 24. - Suppl. 2. - P. 75-84.

101. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension // Physiol. Rev. -1982; 62: 347-504.

102. Folsom A.R., Wu K.K., Rosamound W.D. Prospective study of hemostatic factor and incidence of coronary health disease: The arteriosclerosis risk incommunities (ARIC) study // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 1102-1108.

103. Frielingsdorf J., Seiler C., Kaufmann P. et al. Normalization of abnormal coronary vasomotion by calcium antagonists in patients with hypertension // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1380-1387.

104. Fridman K., Elmfeldt D., Wysocki M. et al. Influence of AT 1 receptor blocade on blood pressure, renal haemodynamics and hormonal responses to intravenous angiotensin II infusion in hypertensive patients // Blood Press 2002; 11 (4): 244-52.

105. Giannattasio C., Mangoni A.A., Failla M. et al. Impaired radial compliance in normotensive subject with familial hypercholesterolemia // Atherosclerosis. 1996. - Vol. 124. - P. 249-260.

106. Glover M.M., Kuler M.T., Warren S.E. et al. Myocardial infarction before age 36: Risk factor and arteriographic analysis // Am. J. Cardiol. 1982. -Vol. 46.-P. 1600-1603.

107. Guitard C., Sassano P. Placebo-controlled comparison of Spirapril at 6mg/day in mild vere essential hypertension // Ibid. P. 61-68.

108. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // Journal of Hypertension. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-183.

109. Haller H. Endothelial function. General consideration // Drags. 1997. -Vol. 53.-P. 1-10.

110. Haller H. Endothelial cell function, antihypertensive drugs and atherosclerosis // 9-th Eur. Meet, on Hypert.: Abstr.-Milan (Italy). 1999. - P. 14.

111. Hayakawa H., Leopoldo R. Relationship between hypercholesterolemia, endothelial dysfunction and hypertension // Journal of Hypertension. — 1999. — Vol. 17.-P. 611-619.

112. Hirooka Y., Imaizumi T., Masaki H. et al. Captopril improves impaired endothelium-dependent vasodiation in hypertensive patients // Hypertension. -1992.-Vol. 20.-P. 175-180.

113. Hirooka Y., Egashira K., Imaizumi T. et al. Effect of L-arginine on ace-tylcholine-induced endothelium-dependent vasodilation differs between the coronary and forearm vasculatures in humans // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. — Vol. 24.-P. 948-955.

114. Johnston S. C., Gress D.R., Browner W.S., Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA //JAMA. 2000. - № 284. — P. 2901 -2906.

115. Katz A.M. Angiotensin II: hemodynamic regulator or growth factor? // J. Mol. Cell. Cardiol. 1990. - P.739 - 747.

116. Lagagh G. Cardiac patophysiology and its heterogeneity in patients with established hypertensive diasease // Am. J. Med. 1988. - P. 3-11.

117. Lip G.J.H. et al. Hypertensive heart disease. Europ. Heart. // J. — 2004. -P.1653 -1665.

118. Lundrvist J, Erman M, Kartman B et al. The costeffectiveness of can-desartanbased antihypertensive treatment for the prevention of nonfatal stroke:result from the Stady on Cognition and Prognosis in the Elderly. // J. Hum Hypertens. 2005. - P. 569.

119. Mancia G. et al. Evaluating sympathetic activity in human hypertension. // J. Hypertension. P. 13-19.

120. Manfrini O. et al. Changes in autonomic nervous system activity. Eu-rop. Heart. // J. 2004. - P. 1502 - 1508.

121. Messerli F.H. TIMPs, MMPs and cardiovascular disease. Europ. Heart //J.-2004.-P. 1475-1476.

122. Muiesan Ml., Salvetti M., Rizonni D. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antigepertensive treatment // J. Hypertens. 1995; 13:1091-1097.

123. Nesto R.W., Kowalchuk G.J. The ischemic cascade: temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographics, and symptomatic expressions of ischemia // Am.J. Cardiol. 1987. - Vol. 57. - P. 23-30S.

124. Ondetti M.A., Rubin B., Cushman D.W. Design of specific inhibitors of A.-C. Enzim. Science. 1977. - P. 441-444.

125. Ottervanger J.P. et al. Report from GUSTO IV-ACS. Europ. Heart // J.-2004-P. 1474-1501.

126. Roman O., Bunout D., Prats H. Efficacy and safety of spirapril a new ACE ingibitor. A long term study on hypertensive patients // J. Hypertens. -1994; 12: 165.

127. Safar M.E., Laurent S.L., Bouthier J.D. Effect of converting enzyme ingibitors on hypertensive lage arteries in humans // J. Hypertens. 1986; 5: 285-289S. .

128. Sanchez R. Non-modulating essential hypertension and the role of the rennin-angiotensin system and kallikrein-kinin-system. 16 Sc.Meeting ISH. 1996. Glasgow. Prelim. Progr: 17 (1).

129. Schaar J. et al. Terminology for high-risk and vulnerable coronary artery plaques. Europ. Heart //J. 2004. - P. 1077 - 1082.146 ) T

130. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. Acute Candesartan Cilex-etil Therapy in Stroke Survivors Study Group The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. // Stroke. 2003. -№34.-P. 1699-1703.

131. Schmidtke K., Hull M. Cerebral smoll vessel disease:how does it progress? // J. Neurol. Sciences. 2005. Vol. 229/230. - P. 13 - 20.

132. Trager J.,Ward M. Mortality and cause of death in SLE. Curr. Opin.Rheumat. 2001. - P. 345 - 351.

133. Touze E., Varenne O., Chatellier G. et al. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and uschemic stroke: a systematic review and meta-analysis // Stroke. 2005. - № 36. - P.2748 - 2755.

134. Unger Th. Angiotensin II receptors. // J. Hypertension. 1996. 14(S 1):78 (7A1).

135. Vedecchia P., Schillaci G., Borgioni C. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension // Circulation 1998; 97: 48-54.