Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности

00461

077

На правах рукописи

Соколова Блена Валерьевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ КОРОНАРНОЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.05- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ

Тюмень-2010

004611077

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кляшев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Калюжин Вадим Витальевич

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится « » октября 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » сентября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В пожилом возрасте отмечается высокая частота сочетания коронарной и цереброваскулярной недостаточности с развитием кардиоваскулярных осложнений (Дудко В.А., Карпов P.C., 2003; Coull A.J. et al., 2004; Schmidtke К. et al., 2005).

Исходы сердечно-сосудистых катастроф различны - от умеренного ограничения физической активности, лимитированной мор-фофункциональными изменениями сердца вследствие острой и хронической коронарной недостаточности, до полной неподвижности или невозможности самостоятельно передвигаться после перенесенных обширных инфарктов мозга (Егорова JI.A. с соавт., 2008; Touze Е. et al., 2005). Это диктует необходимость уточнения особенностей ге-модинамических нарушений у больных с выраженным ограничением двигательной активности с целью назначения дифференцированной рациональной безопасной медикаментозной терапии, учитывающей эти особенности.

Кроме того, лечение коронарной и цереброваскулярной недостаточности у пожилых пациентов не укладывается в обычные стандарты, поскольку наряду с ремоделированием сердца и сосудов, обусловленных атеросклерозом, возрастные изменения затрагивают и другие морфофункциональные системы, изменяя клиренс применяемых для лечения лекарственных препаратов (Карпов Ю.А., 2002; Белоусов Ю.Б. с соавт., 2009).

Комплаентность к лечению у пожилых больных возрастает при использовании пролонгированных препаратов, не требующих сложного титрования. Этим требованиям отвечают хорошо изученные и доказавшие свою клиническую эффективность ИАПФ спираприл и АРА кандесартан - метаболически нейтральные препараты, с двойным путем выведения, назначаемые раз в сутки, с доказанным карди-опротективным, вазопротективным, нефропротективным действием (Соколова Л.А. с соавт., 2008; Fridman К. et al., 2000; Schräder J. et al., 2003; Ducharme A. et al., 2006).

Однако сведения о терапевтической эффективности этих препаратов у пожилых больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности, имеющих выраженные ограничения двигательной активности после мозговых инсультов, единичны и требуют дальнейшего изучения.

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа изучить частоту сочетания ИБС и осложнений цереброваскулярной недостаточности у больных пожилого возраста, приводящих к ограничению двигательной активности.

2. Изучить особенности морфофункционального состояния левого желудочка, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля артериального давления, электрофизиологической активности головного мозга, церебральной гемодинамики при сочетании ИБС и цереброваскулярной недостаточности, у больных пожилого возраста с различной двигательной активностью (с ограниченной двигательной активностью вследствие перенесенного инсульта и свободной двигательной активностью).

3. Изучить влияние кандесартана и спираприла на морфофункцио-нальные показатели сердца и брахиоцефальных сосудов у лиц пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при свободной двигательной активности и ее ограничении после перенесенного инсульта.

4. Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана и спираприла в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, с учетом двигательной активности у больных пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного инструментального обследования получены новые данные о морфофункциональных особенностях сердца и церебральных сосудов у больных пожилого возраста со свободной двигательной активностью и ее ограничением вследствие перенесенного мозгового инсульта. Показано, что у больных с ограничением двигательной активности более выражено снижение вариабельности сердечного ритма, чаще встречается тип «night-peaker»,

в большей степени увеличены время и скорость утреннего подъема артериального давления, ниже показатели фракции выброса левого желудочка, чем у лиц со свободной двигательной активностью.

Впервые показано, что в пожилом возрасте имеют место тендерные различия гемодинамических нарушений при свободной и ограниченной двигательной активности у больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности: отмечены более выраженные изменения брахиоцефальных артерий, более высокие показатели времени и скорости утреннего подъема артериального давления, нарушения систолической левого желудочка у женщин, чем у мужчин.

Впервые изучено влияние ингибитора ангиотензинпревращаю-щего спираприла и антагониста АТУрецепторов кандесартана на суточный профиль артериального давления, вариабельность сердечного ритма и электрофизиологические характеристики миокарда, морфо-функциональные показатели сердца, церебральный кровоток, электроэнцефалографические параметры у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и ее ограничением вследствие перенесенного инсульта. Показано, что рекомендованная доза спираприла 6 мг в сутки безопасна и эффективна у данной категории пациентов. Через 4-8 недель применения спираприла улучшаются гемодинамиче-ские параметры церебрального кровотока и через 8-12 недель повышается сократительная функция и улучшаются диастолические показатели миокарда левого желудочка.

Выявлено положительное влияние кандесартана на суточный профиль артериального давления, церебральный кровоток и циркад-ный сердечный ритм, улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка. Установлено, что у пожилых больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности безопасной и эффективной является доза 4 мг кандесартана. Показано, что средняя рекомендованная доза 8 мг вызывает увеличение индекса гипотонии у больных с ограничением двигательной активности.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования особенностей гемодинамических нарушений при свободной и ограниченной двигательной активности с учетом тендерных различий при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности дополняют имеющиеся сведения о морфофункциональных особенностях церебрального кровотока

и морфофункциональных изменениях сердца и сосудов у больных пожилого возраста.

Обоснована целесообразность применения спираприла и канде-сартана с целью повышения качества лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности. Показана необходимость дифференцированного подхода к назначению спираприла и кандесартана в зависимости от двигательной активности пациентов: свободной или ограниченной вследствие перенесенного мозгового инсульта.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. При сочетании коронарной и церебральной недостаточности у больных пожилого возраста с ограничением двигательной активности после мозгового инсульта наблюдаются более значимые нарушения морфофункциональных характеристик сердца и сосудов, циркадно-го сердечного ритма, суточного профиля АД, снижения резерва вазодилатации и вазоконстрикции мозговых артерий, чем у пациентов со свободной двигательной активностью, что требует дифференцированного подхода к назначаемой терапии у данной категории больных.

2. Применение ингибитора АПФ спираприла эффективно и безопасно при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности в лечении больных пожилого возраста, как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением, и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфофункциональных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов, улучшением суточного профиля АД и показателей биоэлектрической активности головного мозга.

3. Применение АРА кандесартана в дозе 8 мг эффективно в лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью в плане нормализации суточного профиля АД, улучшения систолической и диастолической функции миокарда, улучшения показателей церебрального кровотока. При ограничении двигательной активности после перенесенного мозгового инсульта целесообразно начинать лечение с дозы 4 мг в сутки, в связи с достоверным увеличением индекса гипотонии по данным суточного профиля артериального давления у данной категории пациентов.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006, 2008); Окружной кардиологической конференции (Сургут, 2006, 2007, 2008); I Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических, терапевтических стационаров и Геронтологического центра Ханты-Мансийского автономного округа. Оформлены методические рекомендации. Материалы диссертационной работы используются в процессе последипломного образования врачей в медицинском институте Сургутского государственного университета. Предложенные рекомендации могут быть использованы в системе здравоохранения с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий у больных с сочетанием ИБС и ЦВН с учетом двигательной активности.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника (из них 73 - отечественных и 79 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 37 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Сургутском государственном университете на базе Учреждения социального обслуживания ХМАО - Югры «Геронтологический центр».

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

1-й этап - анализ частоты сочетания ИБС и цереброваскулярных осложнений (транзиторных ишемических атак и острого нарушения мозгового кровообращения) у 740 больных старше 60 лет, проживающих в социально-медицинских отделениях Учреждения социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Геронтологический центр» в 2004-2008 годах. Выделили группу пациентов с сочетанием ИБС и цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) без ограничений двигательной активности (п = 71, средний

возраст 67,8 ± 1,4 года) и с ее ограничением вследствие перенесенного мозгового инсульта (п = 67, средний возраст 70,8 ± 0,8 года).

Определена структура ИБС (стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ЦВН (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА), оценены наличие и степень выраженности таких факторов, как ожирение, артериальная гипертензия, содержание общего холестерина и триглицеридов, наличие хронической сердечной недастаточности.

2-й этап - углубленное обследование 138 пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) с различным объемом двигательной активности.

Группы наблюдения:

-71 больной с сочетанием ИБС и ЦВН со свободной двигательной активностью (СДА): 33 мужчины, 38 женщин;

- 67 больных с сочетанием ИБС и ЦВН с ограничением двигательной активности (ОДА) после перенесенного инсульта: 31 мужчина и 36 женщин.

Критерии включения: возраст старше 60 лет, документированная коронарная и цереброваскулярная недостаточность.

Критерии исключения: возраст менее 60 лет, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, тяжелая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность.

3-й этап - проспективное 12-недельное исследование сравнительной эффективности применения АРА кандесартана в суточной дозе 8 мг (и = 66) и ИАПФ спираприла в суточной дозе 6 мг (п = 72) в стандартизованной комплексной терапии ИБС, ассоциированной с ЦВН, у больных пожилого возраста со свободной двигательной активностью и с ее ограничением вследствие перенесенного инсульта. В комплексном лечении больные получали аспирин 75 мг, бисопро-лол 2,5-5 мг, гидрохлортиазид 6,25 мг, симвастатин 40 мг в сутки. Рандомизация при выборе препарата была обеспечена методом «слепых конвертов». В процессе проспективного наблюдения через 4, 8 и 12 недель назначения кандесартана и спираприла у больных, ранее получавших эналаприл, оценивали динамику клинического течения ИБС и цереброваскулярной патологии, показатели системной гемодинамики и церебрального кровотока, электрофизиологической активности головного мозга, морфофункциональных показателей левого желудочка, показатели холтеровского мониторирования ЭКГ, биохимические показатели.

ИБС+ЦВН больные старше 60 лет п=740

ИБС

+ ЦВН (ОНМК, ТИА) п=138

.....:

} ИБС+ЦВН

! свободная двигательная

\ - активность

О п=71

Л.

ИБС+ЦВН ограничение двигательной активности п—67

Рис. 1. Объект и дизайн исследования

Инструментальные методы исследования.

Суточное мониторирование артериального давления «Shiller BR» (Switzerland).

Эхокардиография по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества «Acuson Sequoja 512» (USA), «Aloca SSD 5500» (Japan).

Холтеровское мониторирование «A strocard R Holtersustem-2F».

Ультразвуковое исследование брахеоцефальных сосудов с доп-плерографией «Acuson Sequoja» (USA).

Электроэнцефалография «Нейронспектр 4», Россия.

Лабораторные методы исследования. Гемограмма, липидо-грамма, гематокрит, тромбоциты, фибриноген, трансаминазы, креа-тинин.

Статистические методы исследования. Систематизация материала выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 7.0». Для оценки межгрупповых различий использован ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (В). При анализе таблиц сопряженности - критерий %2 Пирсона. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону (W).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам анализа медицинских карт 740 пациентов старше 60 лет частота сочетания ИБС и ЦВН после перенесенного мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак составила 18,6% (п = 138) из них ОДА отмечено у 67 пациентов (48,6%), СДА - у 71 пациента (51,4%).

Согласно данным холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с сочетанием ИБС и ЦВН со свободной двигательной активностью ЧСС за период бодрствования составила 81,33 ± 2,07 уд/мин, во время ночного сна - 70,91 ± 2,24 уд/мин, у лиц с ОДА после перенесенного инсульта ЧСС за период бодрствования составила 80,46 ± 2,44 уд/мин, во время ночного сна - 72,46 ± 2,35 уд/мин. Величина циркадного индекса (ЦИ) соответствовала нарушению вегетативной иннервации сердца в большей степени у лиц с ОДА: ЦИ = 1,11 ± 0,02, в то время как у больных со свободной двигательной активностью ЦИ составил 1,14 ± 0,02 (р < 0,05).

На основании спектрального анализа вариабельности сердечного ритма выявлено более выраженное преобладание парасимпатической регуляции в группе обследуемых с ОДА - SDNN = 102,6 ± 8,63 ms, чем при СДА SDNN = 85,58 ± 3,6 ms (р < 0,01).

У больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН отмечены признаки гипертрофии левого желудочка и сохраненная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ), однако ФВдж в группе обследуемых с ОДА была достоверно ниже, чем в группе со свободной двигательной активностью (табл. 1).

Таблица 1

Эхокардиографические показатели у пациентов пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности, М±т

Показатель СДА « = 71 ОДА и = 67

ПП, см 2,99 ± 0,04 3,29 ±0,01**

ЛП, см 3,8 ± 0,04 3,9 ± 0,02**

ПЖ, см 2,83 ± 0,04 2,92 ±0,02*

КДР ЛЖ, см 5,01 ± 0,04 5,2 ±0,1

КДО ЛЖ, мл 125,6 ±5,5 124,3 ± 3,7

КСР ЛЖ, мл 3,2 ±0,1 3,4 ± 0,2

КСО ЛЖ, мл 41,7 ±3,9 44,1 ± 2,5**

УО ЛЖ, мл 56,9 ± 2,6 51,1 ± 1,7

ФВ ЛЖ, % 62,3 ± 1,4 58,5 ± 1,2**

ФУЛЖ,% 35,8 ± 1,1 34,9 ± 1,3**

ТМЖП, см 1,24 ±0,02 1,3 ±0,05

ТЗЛЖ, см 1,25 ±0,03 1,35 ±0,02

Ао, см 3,186 ±0,009 3,171 ± 0,003

ЛА, см 2,24 ±0,01 2,31 ±0,04*

Примечание: * р< 0,05, ** р< 0,001 - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением.

Индекс Деверокса у пожилых пациентов с сочетанием ИБС и ЦВН соответствовал концентрической гипертрофии ЛЖ: в группе с ОДА составил 0,51 ± 0,01, у больных со СДА 0,47 ± 0,02 (р < 0,05).

При оценке суточного профиля АД у пациентов с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после перенесенного инсульта выявлены патологические типы суточных кривых (табл. 2).

Таблица 2

Типы суточного профиля артериального давления у пациентов пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с различной двигательной активностью

Типы СДА ОДА V2 p

СПАД n = 71 « = 67 X

dippers 13 7 0,801 0,371

overdippers 11 9 0,003 0,954

nondippers 40 43 0,109 0,741

nightpeakers 7 8 0,006 0,936

Примечание', р - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной со свободной двигательной активностью и с ее ограничением по критерию %2.

В группе обследуемых с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ОДА, как у мужчин, так и у женщин, ИВ-

СДДдень, ИВддцдеи,, ИВСАД ночь, ИВддд ночь, быЛИ ДОСТОВерНО ВЫШе, чем у пациентов со свободной двигательной активностью (табл. 3).

Таблица 3

Показатели суточного профиля артериального давления у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением, М± т

Показатель женщины мужчины

СДА « = 38 ОДА « = 36 СДА « = 33 ОДА « = 31

ИВсАД день, % 9,6 ± 1,7 17,5 ± 1,1*** 10,2 ±0,61 12,2 ±0,7**

ИВддд дещ, % 8,1 ±0,9 13,6 ±0,9*** 9,21 ±0,81 11,3 ±0,6**

ИВСАД номы % 9,1 ± 1,5 15,8 ± 1,2*** 9,45 ± 3,05 10,2 ±2,6

ИВддд ночь, % 7,3 ± 1,4 10,4 ± 1,3* 8,9 ± 2,4 9,3 ± 1,3

СНССАД, % 10,2 ± 1,2 3,3 ±0,5*** 4,41 ± 1,05 3,53 ± 1,05

СНСдад, % 13,5 ± 1,2 10,9 ± 1,6 7,1 ±0,7 5,8 ±0,5**

ВУПсад, мм рт. ст./ч 52,8 ± 2,2 48,2 ± 2,6 36,3 ± 1,75 38,3 ±2,05

ВУПддд, мм рт. ст./ч 54,8 ± 4,5 34,4 ±3,1*** 21,7 ±2 ,1 28,2 ± 2,7

Примечание', здесь и в таблице 4*р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001 -достоверность различий между группами больных с сочетанием ИБС и ЦВН со свободной двигательной активностью и с ее ограничением.

Объемные показатели цереброваскулярного кровотока у женщин и мужчин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью были достоверно выше, чем в группе с ее ограничением (табл. 4).

Таблица 4

Показатели цереброваскулярного кровотока у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением, М ± т

Показатель женщины мужчины

СДА /7 = 38 ОДА и = 36 СДА и = 33 ОДА я = 31

Ут ах ПОСА, мл/мин 82,3 ± 0,6 56,23 ±0,24*** 51,2 ±0,5 49,3 ±0,4**

Ктах ЛОСА, мл/мин 65,2 ± 1,4 55,11 ± 1,34*** 56,3 ± 0,7 48,4 ±0,5***

Ктах ПВСА, мл/мин 3,11 ±0,03 3,51 ±0,01*** 4,82 ±0,9 5,53 ± 0,02***

Ктах ЛВСА, мл/мин 3,81 ±0,04 4,32 ±0,02*** 4,11 ±0,08 5,23 ± 0,09***

Ктах ППА, мл/мин 3,44 ± 0,43 3,66 ±0,73 3,76 ±0,06 3,24 ±0,05***

Ктах ЛПА,мл/мин 2,11 ±0,12 2,24 ±0,43 2,22 ±0,21 2,91 ±0,11**

СМ А, см/с 89,1 ±3,5 88,4 ±5,7** 78,1 ±2,5 74,2 ±3,7

Ка СМА, см/с 31,2 ± 4,1 29,7 ±5,1** 30,2 ±4,1 29,3 ±5,1

ТМАХСЫК, см/с 50,3 ± 4,6 49,8 ±4,2* 40,3 ± 1,6 39,8 ±4,2

Кр+ СМА 1,11 ±0,01 1,12 ± 0,01** 1,12 ±0,01 1,11 ±0,01

Кр- СМА 0,23 ± 0,03 0,24 ±0,02** 0,21 ±0,04 0,23 ± 0,02

¡и СМА 0,61 ±0,21 0,63 ±0,15 0,53 ±0,21 0,59 ±0,15

Р1С МА 1,12 ±0,04 1,13 ±0,01 1,11 ±0,02 1,15 ±0,01

ИЦВР СМА % 39,7 ±2,3 38,2 ± 1,3*** 36,3 ± 1,3 33,1 ± 1,2

Примечание: *р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001 - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением.

Признаки атеросклеротического стенозирования брахиоцефаль-ных артерий более 70% выявлены у 25,9% обследованных больных, наиболее часто у мужчин с ОДА, реже - у женщин с СДА. Наряду с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга у 96,1% пациентов пожилого возраста диагностировались другие патологические изменения: гемодинамически значимая извитость и гипоплазия артерий, артериальные аневризмы.

11

Электроэнцефалографическое исследование выявило в группе обследуемых пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН со свободной двигательной активностью признаки дисфункции под-корково-стволовых структур, в группе обследуемых с ОДА после перенесенного инсульта - признаки ирритации стволовых структур. Показатели межполушарной асимметрии альфа-ритма по амплитуде и частоте были выше у пациентов с ОДА, чем у лиц пожилого возраста со свободной двигательной активностью.

Клиническая эффективность применения спираприла и кандесартана у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с различной двигательной активностью

Назначение спираприла в дозе 6 мг в сутки 72-м больным пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН сопровождалось клиническим улучшением, уменьшением одышки, головных болей и головокружения. Отмечена хорошая переносимость препарата на протяжении всего периода лечения пациентами как с СДА, так и с ОДА.

По результатам суточного мониторирования АД через 12 недель после начала приема спираприла выявлено более выраженное снижение САД и ДАД, ИВСАд, ИВДАД, СНССАд, СНСдад, СУПСАд, СУПддд у пациентов со свободной двигательной активностью, чем у лиц с ее ограничением. Следует отметить, что у мужчин отмечено более значительное снижение СНСсад, СНСдад, СУПСад и СУПддд, чем у женщин, как при СДА, так и при ОДА (табл.5).

Более выраженное снижение СНСсад и СНСдад отмечено как у мужчин, так и у женщин в группах со свободной двигательной активностью, чем при ее ограничении.

Через 12 недель применения спираприла наблюдалось достоверное увеличение максимальной скорости кровотока в правой и левой общей сонной артерии (СА), в правой и левой внутренней СА, в правой и левой плечевой артерии, в большей степени выраженное в группе с ОДА, чем в группе со свободной двигательной активностью.

Таблица 5

Динамика показателей суточного профиля артериального давления у больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после 12-недельного приема спираприла (А%)

Показатели женщины мужчины

СДА и = 20 ОДА л = 19 СДА /7=18 ОДА п= 16

САДЫ,, мм рт. ст. - 15,11 ± 1,21 - 13,97 ± 1,56 -17,62 ±1,02 -15,61 ± 1,56*

дад24ч, мм рт. ст. -17,42 ±2,41 -8,67 ±1,23 — 21,84 ± 2,14 -15,94 ±1,23

САДдень, мм рт. ст. - 14,67 ± 3,42 - 8,74 ± 1,21 -14,25 ± 3,42 -15,11 ±1,21*

ДАДдеим мм рт. ст. -27,71 ± 1,04 - 7,67 ± 2,03 -25,73 ±1,04 -14,23 ± 2,03

ИВсдДдень, % - 44,59 ± 1,41 - 18,73 ± 1,91 - 18,26 ±1,45 - 21,03 ± 1,91

ИВддд день, % -28,87 ±2,33 - 15,18 ± 1,03 -28,32 ±2,43 - 12,35 ± 1,03*

САДН0ЧЬ, мм рт. СТ. -4,16± 1,05 - 4,84 ± 1,01 -6,4± 1,1 -17,99 ±1,01

ДАДночы мм рт. ст. -4,81 ± 1,13 - 11,04 ±0,08 - 7,48 ± 1,13 -6,27 ±0,08

ИВСАДночм% - 40,56 ± 1,21 -17,51 ±1,42 -28,68 ±1,21 - 9,20 ± 1,42*

ИВдад ночь, % - 40,66 ± 0,09 - 14,02 ± 1,21 -29,39 ±0,05 -29,01 ± 1,21

СУПсад, мм рт. ст./ч -16,52 ±1,07 - 6,06 ± 1,03 -13,29 ± 1,07 - 10,82 ± 1,03

СУПддд, мм рт. ст./ч - 20,89 ± 1,15 -20,18 ±1,14 - 9,46 ± 1,05 -14,38 ±1,14

СНСсдд, % -20,1 ± 1,1 - 30,72 ± 3,23 - 22,73 ± 1,11 - 34,84 ± 3,23*

СНСддд, % - 17,04 ± 1,02 -10,09 ± 1,15 - 9,86 ± 1,02 -14,29 ±1,15

ВУПсдд, мм рт. ст./ч - 10,42 ± 1,11 - 8,51 ± 1,53 - 8,82 ± 1,31 - 10,97 ± 1,53

ВУПдад, мм рт. ст./ч - 15,47 ± 1,21 - 18,31 ± 1,23 - 11,06 ± 1,11 - 13,48 ± 1,23*

Примечание: здесь и в таблице 6 *р < 0,05 - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением, получающих спираприл в дозе 6 мг.

После 12-недельного приема спираприла отмечено увеличение диапазона вазоконстрикции (повышение индекса Кр-) (*р < 0,05), расширение диапазона вазодилатации (увеличение Кр+) (*р < 0,05) достоверно больше в группе мужчин со С ДА, что является благоприятным прогнозом в профилактике ишемического и геморрагического инсультов (табл. 6).

Таблица б

Динамика показателей церебрального кровотока у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после 12-недельного приема спираприла (\%)

Показатель женщины мужчины

СДА я = 20 ОДА «=19 СДА л = 18 ОДА /2=16

Гшах ПОСА, мл/мин 1,25 ± 1,3 5,68 ± 1,21* 2,19 ±1,22 4,29 ±0,69*

Ут ах ЛОСА, мл/мин 1,56 ±1,2 1,83 ± 1,56 6,02 ± 1,31 4,37 ±1,24

Ушах ПВСА, мл/мин 0,32 ±2,4 6,36 ± 1,23* 4,78 ±2,33 4,34 ±2,22

КтахЛВСА, мл/мин 2,97 ±3,4 2,86 ±1,21 0,24 ± 0,09 2,55 ±0,08*

Утах ППА, мл/мин 0,58 ±1,04 0,83 ± 2,03 0,80 ±0,07 6,58 ±1,08*

РшахЛПА, мл/мин 0,48 ± 1,41 1,36 ± 1,91* 0,45 ± 1,01 0,69 ±0,01

Уя СМА,см/с 2,47 ±1,21 5,88 ±1,25 12,80 ±2,44 10,78 ±3,21

И/СМ А см/с 22,76 ±2,04 23,57 ±2,05 9,60 ±2,51 7,67 ±2,11

ТМАХСМА см/с 12,13 ± 1,23 17,87 ±1,24 15,14 ±2,34 9,80 ±0,21*

Кр+ СМА 9,01 ±2,22 10,71 ±2,15 8,93 ± 1,43 6,31 ±2,31

Кр-СМА 34,78 ±1,42 58,33 ±2,01* 38,10 ±5,23 21,74 ±4,78

Ш СМА - 9,84 ± 1,31 - 19,05 ± 1,34 - 13,5 ±3,2 - 7,55 ± 2,3*

Р1 СМА -5,36 ±2,33 -15,04 ±1,98 -5,41 ±2,14 - 2,68 ± 1,13

ИЦВР,% 21,16± 3,56 45,03 ±4,21 32,51 ±6,22 36,25 ± 7,32

Кандесартан был назначен в начальной рекомендованной дозе 8 мг в сутки 66-ти пациентам пожилого возраста с сочетанием ИБС и цереброваскулярной недостаточности.

При суточном мониторировании АД было отмечено уменьшение САД и ДАД, скорости и времени утреннего подъема АД, степени ночного снижения САД и ДАД через 12 недель применения кандесартана у больных как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением после перенесенного инсульта по сравнению с предшествующим использованием в комплексной терапии ИАПФ эналаприла (табл. 7).

Наблюдалось более выраженное снижение САД и ДАД в дневное и ночное время, индексов времени систолического и диастоличе-ского АД в дневное и ночное время у пожилых мужчин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ОДА, чем у пациентов со свободной двигательной активностью. Такая же динамика на фоне лечения кандесартаном наблюдалась и у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН.

Отмечена хорошая переносимость препарата в группе пациентов со свободной двигательной активностью, что проявилосьуменьшением головных болей, головокружения, одышки. В группе больных с ОДА на фоне стабилизации АД и уменьшения одышки, у 7-ми пациентов отмечены эпизоды слабости и головокружения, что потребовало дополнительного проведения суточного мониторирования АД, при котором было выявлено увеличение индекса гипотонии. Уменьшение дозы кандесартана до 4 мг в сутки у этих пациентов сопровождалось улучшением показателей суточного профиля АД, исчезновением эпизодов слабости и головокружения.

После терапии кандесартаном через 12 недель у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН наблюдалось достоверное увеличение максимальной скорости кровотока в правой и левой ОСА, в правой и левой ВС А, в правой и левой ПА достоверно больше в группе с ОДА после перенесенного инсульта, чем в группе со свободной двигательной активностью, как у мужчин, так и у женщин (табл. 8).

Выявлено снижение резистивности сосудов, увеличение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии на фоне лечения кандесартаном у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и ЦВН, в большей степени выраженное у женщин с ОДА.

Таблица 7

Динамика показателей суточного профиля артериального давления

у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после 12-недельного приема кандесартана (А%)

Показатель женщины мужчины

СДА п= 19 ОДА п= 17 СДА л = 15 ОДА « = 15

САД24ч, мм рт. ст. - 18,22 ±2,43 -17,01 ±3,23 -16,64 ±3,45 -17,26 ±3,41

ДАД24,, мм рт. ст. -17,21 ±4,21 -9,97 ±3,45 -11,64 ±2,15 -9,60 ±2,16

САДдень, мм рт. ст. - 17,58 ± 3,44 -11,18 ±2,61 -11,08 ±1,89 - 18,02 ± 1,91

ДАДденм мм рт. ст. -25,25 ±5,31 — 3,98 ± 1,22 - 18,60 ±4,21 -22,79 ±4,25*

ИВСАддень, % - 15,31 ±2,22 -28,11 ±2,25 -16,96 ±1,18 -8,26 ±2,14

ИВдАддань, % -10,99 ±2,13 -26,72 ±4,31 -19,80 ±2,19 -24,27 ±3,16

САДН0ЧЬ, мм рт. ст. - 13,36 ±2,33 -15,07 ± 3,05* -8,03 ±1,05 - 20,84 ± 1,11*

ДАДночм мм рт. ст. - 2,89 ± 1,28 -15,34 ±2,05* -7,69 ±2,01 - 7,71 ± 1,22

ИВСАДночь> % -22,58 ±3,87 -21,68 ±4,15 - 9,78 ± 2,02 - 11,71 ±2,12

ИВдадночь, % - 18,52 ± 3,24 - 20,87 ± 3,25* - 7,23 ± 1,87 - 18,68 ±2,18

СУПсдд, мм рт. ст./ч -31,31 ±5,21 - 10,24 ±4,68 - 13,0 ±3,0 -9,26 ±2,41*

СУПддд, мм рт. ст./ч -26,26 ±3,22 - 33,06 ± 3,05 -11,7 ± 3,31 -39,93 ±3,21

СНСсад, % - 32,45 ± 4,32 -31,68 ±4,26* -8,33 ±2,1 - 38,42 ± 1,56

СНСдДД, % -33,61 ±4,22 - 20,51 ± 3,97 - 17,6 ±7,26 -32,63 ±8,21

ВУПсад, мм рт. ст./ч - 12,26 ±2,41 -12,74 ± 2,36 -11,02 ±2,3 -18,32 ±2,46

ВУПддд, мм рт. ст./ч -16,10 ± 3,17 - 17,05 ±3,09 - 16,9 ±5,4 -33,56 ±6,15

Примечание: здесь и в таблице 8 *р < 0,05 - достоверность различий между группами больных женщин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением, получающих кандесартан.

Таблица 8

Динамика показателей церебрального кровотока у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и с ее ограничением после 12-недельного приема кандесартана, (&%)

женщины мужчины

СДА «=19 ОДА п= 17 СДА п ~ 15 ОДА п= 15

Кшах ПОСА, мл/мин 3,73 ± 1,13 7,28 ± 2,22 2,48 ±0,25 3,17 ±0,54

Ктах ЛОСА, мл/мин 6,42 ±2,11 9,41 ±3,21 4,35 ± 1,23 2,43 ± 0,43

Ут ах ПВСА, мл/мин 3,69 ±2,23 3,82 ± 1,14 5,01 ± 1,22 4,88 ± 1,23

Ктах ЛВСА, мл/мин 3,16± 1,05 6,36 ±2,13 2,62 ± 1,11 1,79 ± 1,12

Утах ППА, мл/мин 4,40 ± 1,21 5,22 ± 1,12* 3,60 ± 1,12 4,55 ± 1,13*

Ктах ЛПА, мл/мин 3,32 ± 1,42 3,47 ± 1,25 0,90 ± 0,03 9,61 ±3,21

Ух СМА, см/с 2,44 ±2,13 3,66 ± 1,81 7,58 ±3,12 6,66 ± 2,24

Кй? СМА,см/с 15,36 ±3,21 16,44 ±3,24 2,88 ± 1,08 4,29 ± 1,43*

ТМАХ СМА, см/с 9,94 ± 1,22 19,03 ±4,21 14,56 ±4,21 9,93 ± 2,41

Кр+ СМА 7,08 ±2,11 9,91 ±3,11 9,73 ± 2,22 6,25 ± 2,22

Кр- СМА 57,14 ±6,52 61,90 ±6,24 29,17 ±5,34 31,82 ±6,23*

Ш СМА -11,11 ±2,21 - 19,67 ±3,21 -14,75 ± 3,2 -13,56 ±4,11

Р1 СМА -6,31 ±0,86 -4,46 ±0,46 -4,46 ± 1,23 -4,42 ±2,07

ИЦВР,% 30,11 ±7,32 29,92 ± 5,24 34,09 ± 9,54 35,48 ±8,25

В настоящее время хорошо известно, что уменьшение массы миокарда гипертрофированного левого желудочка является благоприятным прогностическим фактором, указывающим на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

В группе больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности применение как спираприла,

так и кандесартана сопровождается сопоставимым уменьшением размеров и объемов камер сердца. Применение кандесартана в дозе 8 мг в сутки более эффективно повышает сократительную функцию левого желудочка, чем спираприл в дозе 6 мг в сутки, как у пациентов со свободной двигательной активностью, так и ее ограничением после перенесенного мозгового инсульта (табл. 9).

Таблица 9

Динамика эхокардиографических показателей у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и ее ограничением через 12 недель применения спираприла и кандесартана (А%)

Показатель СДА ОДА

спираприл 6 мг/сут п = 37 кандесартан 8 мг/сут п = 34 спираприл 6 мг/сут п = 35 кандесартан 8 мг/сут п = 32

ПП, см - 11,04 ±3,21 -14,04 ±4,22* -25,53 ±5,21 - 19,64 ±6,31*

ЛП, см - 10,76 ±2,34 -10,09 ±0,78 -7,42 ±2,И - 8,60 ± 2,09*

ПЖ, см -21,71 ±5,31 -18,91 ±4,21* -23,63 ±2,32 - 23,88 ± 5,24

КДР, см -4,19 ±1,24 -4,61 ± 1,02 -4,92 ±2,12 - 4,08 ± 1,25*

КДО, мл - 1,04 ±0,11 -0,81 ±0,08 - 0,80 ± 1,02 - 0,72 ± 0,09

КСР, мл -3,13 ±0,21 -6,45 ±2,31 - 8,82 ± 2,04 - 8,57 ± 2,03

КСО, мл - 0,96 ± 0,08 - 5,93 ± 1,22 -6,80 ±3,01 -6,42 ±2,71

УО, мл -9,51 ±2,45 - 10,09 ±3,41 - 4,99 ± 1,21 - 3,04 ± 1,21*

ФВ, % 4,49 ± 1,23 9,64 ±2,23* 4,44 ± 1,22 6,94 ± 1,21*

ФУ, % 1,68 ± 1,11 7,85 ± 2,44 6,30 ±2,11 10,98 ±3,23

ТМЖП, см - 11,29 ±3,22 -9,84 ±2,41 - 16,03 ±4,02 - 1,60 ± 1,02*

ТЗСЛЖ, см - 3,20 ± 1,25 -0,81 ±1,13 - 5,19 ± 1,02 - 1,50 ± 1,04

Ао, см 0,82 ± 0,08 0,51 ±0,07* 0,32 ± 0,07 0,94 ± 1,03

ЛА, см 3,57 ± 1,12 4,98 ± 1,14 0,43 ± 0,03 1,75 ±0,08

Примечание: *р < 0,05 - достоверность различий между группами больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности получавших спираприл и кандесартан.

Достоверных различий в динамике эхокардиографических показателей на фоне лечения спираприлом и кандесартаном у женщин и мужчин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности выявлено не было.

выводы

1. По данным ретроспективного анализа в пожилом возрасте у больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности ограничение двигательной активности после мозгового инсульта отмечается в 48,6% случаев, сохранение двигательных функций - в 51,4% случаев.

2. В пожилом возрасте с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности наблюдаются патологические типы суточного профиля артериального давления по типу «поп dipper» и «night peaker» и снижение циркардного сердечного ритма. Уменьшение степени ночного снижения АД, увеличение индекса времени САД и ДАД, скорости и времени утреннего подъема АД, нарушения церебрального кровотока, систолическая дисфункция левого желудочка более выражены у больных с ограничением двигательной активности, чем у больных с сохраненными двигательными функциями.

3. В пожилом возрасте у мужчин с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности вариабельность АД и сердечного ритма, нарушения функции левого желудочка, а также толщина интима-медиа сонных артерий более выражены, чем у женщин, как в группах со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением вследствие перенесенного инсульта.

4. Применение как спираприла, так и кандесартана, повышает эффективность комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности по сравнению с эналаприлом: способствует восстановлению суточного профиля артериального давления и улучшению церебрального кровотока, снижению нарушений ритма и эпизодов ишемии, повышению сократительной функции миокарда левого желудочка.

5. Применение ингибитора АПФ спираприла эффективно и безопасно при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности в лечении больных пожилого возраста как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфофункциональных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов, улучшением суточного профиля АД, улучшение показателей биоэлектрической активности головного мозга.

19

В лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограничением двигательной активности безопасным и эффективным в плане восстановления суточного профиля артериального давления, церебрального кровотока и улучшения систолической функции левого желудочка является применение кандесартана в дозе 4 мг. Применение кандесартана в дозе 8 мг эффективно и безопасно у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью контроля эффективности и безопасности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности необходимо комплексное динамическое обследование: суточное мониторировние АД, холтеровское мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование брахеоце-фальных сосудов с допплерографией, эхокардиография.

При сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у пожилых больных, как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением после перенесенного инсульта, в комплексной терапии целесообразно применение ИАПФ спираприла в дозе 6 мг с целью восстановления суточного профиля АД, повышения систолической и диастолической функции мокарда, улучшения церебрального кровотока.

При приеме кандесартана целесообразно начинать лечение с дозы 4 мг в сутки у пациентов с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограничением двигательной активности после перенесенного инсульта, в связи с тем, что начальная рекомендованная доза 8 мг у данной категории больных сопровождается увеличением индекса артериальной гипотонии и тенденцией к снижению церебрального кровотока; у больных со свободной двигательной активностью доза 8 мг безопасна и эффективна в плане улучшения морфофункциональ-ньгх характеристик миокарда левого желудочка и брахиоцефапь-ных сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

* 1. Клиническое течение ишемической болезни сердца и метаболические нарушения у мужчин и женщин пожилого возраста на фоне сахарного диабета II типа / М.А. Попова, Е.В. Соколова, Т.В. Маренина, Е.О. Гордеев, Э.К. Иосифова // Вестник С.-Пб. медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 3/1 (28). -С.118-120.

2. Применение кандесартана при артериальной гипертонии у больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда и ишеми-ческий инсульт / М.А. Попова, Е.В. Соколова // Человек и лекарство»: Сб. материалов XV Российского национального конгресса.-М„ 2008.-С. 273.

*3. Коронарный риск и клинические формы ишемической болезни сердца у больных бронхиальной астмой / М.А. Попова, Л.А. Фро-ленкова, О.В. Гречишникова, Г.В. Клочкова, Е.В. Соколова, Т.В. Маренина, Э.К. Иосифова // Аллергология и иммунология. -2009. - Т. 10. - № 1. - С. 35-36.

4. Циркадный индекс ЧСС, электрофизиологическая активность мозга и структурно-функциональные показатели сердца у больных артериальной гипертонией / Е.В. Соколова, М.А. Чирков // Материалы VII окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» - Сургут, 2006. - С. 162-163.

5. Эхокардиографические показатели левого желудочка при сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с ограничением двигательного режима после перенесенного инсульта и без ограничения двигательного режима // Материалы IX окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа / Е.В. Соколова // «Наука и инновации XXI века». - Сургут, 2008. -С. 180-181.

6. Электрофизиологическая активность головного мозга при сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с ограничением двигательного режима после перенесенного инсульта и без ограничения двигательного режима / Е.В. Соколова // Материалы IX окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа «Наука и инновации XXI века». - Сургут, 2008. - С. 179.

7. Клиническая эффективность спираприла в лечении хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа / М.А. Попова, Т.В. Маренина, H.H. Терентьева, Е.В. Соколова, Е.О. Гордеев // Материалы IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 182-184.

8. Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа / Т.В. Маренина, H.H. Терентьева, Е.В. Соколова, Е.О. Гордеев // Вестник CypiyrcKoro государственного педагогического университета. - 2009. - № 1/4. - С. 75-78..

9. Структурно-функциональные изменения сердца и сосудов при сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста с различной двигательной активностью / Е.В. Соколова, М.А. Попова // Тезисы докладов Международного конгресса по гериартрической кардиологии и не-ивазивной визуализации сердца. - Тюмень, 2009. - С. 228-230.

*- отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВБР - высокочастотный бета-ритм

глж - гипертрофия левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

НБР - низкочастотный бета-ритм

ОДА - ограниченная двигательная активность

САД - систолическое артериальное давление

СДА - свободная двигательная активность

СИ - суточный индекс

тзлж - толщина задней стенки левого желудочка

ЭПОСА - диаметр правой общей сонной артерии

ШЮСА - диаметр левой общей сонной артерии

Vmax ПОСА - максимальная скорость кровотока по правой общей

сонной артерии

Vmax ЛОСА - максимальная скорость кровотока по левой общей сон-

ной артерии

ОПВСА - диаметр правой внутренней сонной артерии

ОЛВСА - диаметр левой внутренней сонной артерии

Fin ах ПВСА - максимальная скорость кровотока по правой внутрен-

ней сонной артерии

Fmax ЛВСА - максимальная скорость кровотока по левой внутренней

сонной артерии

БППА - диаметр правой плечевой артерии

БЛПА - диаметр левой плечевой артерии

Fmax ППА - максимальная скорость кровотока по правой плечевой

артерии

Fmax ЛПА -максимальная скорость кровотока по левой плечевой

артерии

Fdiast ПОСА - объем в диастолу правой общей сонной артерии

Fdiast JIOCA - объем в диастолу левой общей сонной артерии

Fdiast ПВСА - объем в диастолу правой внутренней сонной артерии

Fdiast J1BCA - объем в диастолу левой внутренней сонной артерии

Fdiast ПНСА - объем в диастолу правой наружной сонной артерии

Fdiast JIHCA - объем в диастолу левой наружной сонной артерии

Fes - конечная скорость кровотока

Fps - пиковая скорость кровотока

X2 - критерий хи-квадрат

Соколова Елена Валерьевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ КОРОНАРНОЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.09.10. Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,4. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № П-81.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. 32-33-06.

Актуальность работы

В пожилом и старческом возрасте отмечается высокая частота сочетания коронарного и церебрального атеросклероза с развитием кардиоваску-лярных осложнений [10].

К ним относятся пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, ишемиче-ский инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, с доказанным коронарным и церебральным атеросклерозом [18].

Данные, полученные в различных регионах мира, свидетельствуют о том, что у людей в возрасте старше 60 лет атеросклероз может приводить к сокращению ожидаемой продолжительности жизни примерно на 8-12 лет. Несмотря на то, что в некоторых развитых странах в последние годы наблюдается тенденция к снижению частоты атеросклеротических заболеваний, очевидно, что в связи со старением населения в будущем их частота будет возрастать [59].

С возрастом развивается атеросклероз практически всех сосудов, однако в большей степени это касается коронарных, почечных и церебральных [10].

Возрастные изменения сосудов касаются прежде всего артериального русла, где происходит склеротическое уплотнение интимы, атрофия мышечного слоя, снижение эластичности. Эти изменения приводят к ускорению I распространения пульсовой волны, повышению общего эластического сопротивления [7].

В настоящее время недостаточно изучена естественная динамика изменений типов ремоделирования левого желудочка во времени, а также возможности трансформации ремоделирования при антигипертензивнои терапии [4].

Представляет практический интерес изучение особенностей функционирования-сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших инсульт с ограничением двигательной' активности, с целью назначения дифференцированной терапии, направленной на улучшение структурно-функциональных показателей сердца и сосудов и улучшение качества жизни данной категории пациентов [6,10].

В лечении больных пожилого и старческого возраста с сочетанием ИБС и церебрального атеросклероза< заслуживают внимания антагонист рецепторов к ангиотензину (АРА) кандесартан, а также ингибитор ангиотензинпревращаю-щего фермента (ИАПФ) спираприл, которые при длительном'применении; могут способствовать обратному ремоделированию сердца и сосудов [4,26].

Спираприл, наряду с общими« для всех ИАПФ фармакологическими'эффектами,.снижает уровень фибриногена, увеличивает текучесть крови> и обладает метаболической нейтральностью в отношении углеводов и липидов, что несомненно имеет значение для больных пожилого и старческого возраста [5, 62].

В связи с этим представляет интерес сравнительный анализ влияния спираприла и кандесартана на гемодинамические факторы в терапии лиц пожилого и старческого возраста с различной физической активностью с сочетанием коронарного и церебрального атеросклероза.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа изучить частоту сочетания ИБС и осложнений цереброваскулярной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста, приводящих к ограничению двигательной активности.

2. Изучить особенности морфофункционального* состояния левого, желудочка, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля артериального давления, электрофизиологической активности головного мозга, церебральную гемодинамику при ИБС, ассоциированной с церебральным атеросклерозом, у больных пожилого и старческого возраста с различной двигательной активностью (с ограниченной двигательной активностью вследствие перенесенного* инсульта и свободной двигательной активностью).

3. Изучить влияние кандесартана и спираприла на морфофункциональные показатели сердца и брахиоцефальных сосудов у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при свободной двигательной активности и ее ограничении после перенесенного инсульта.

4. Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана и спираприла в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, с учетом двигательной активности у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение - морфофункциональных показателей сердца, сонных и церебральных артерий: при ИБС, ассоциированной с цереброваскулярнош недостаточностью^ у больных пожилого^ и старческого возраста при свободной; двигательной активности и ее ограничении после перенесенного инсульта.

Получены, новые данные о ремоделировании сердца у пациентов пожилого и старческого возраста со свободным двигательной активностью и ее ограничением после перенесенных мозговых катастроф при сочетании коронарной и церебральной недостаточности: концентрическая гипертрофия? и? концентрическое, ремоделирование чаще встречались прш ограничении двигательной активности, эксцентрическая гипертрофия миокарда регистрировалась в единичных случаях.

Установлено; что;' снижение: систолической функции левого желудочка более выражено у пациентов? с ограничением? двигательной активности,. чем; в группе со свободной двигательной* активностью* При сочетании коронарной* и цереброваскулярной недостаточности; выявлено преобладание симпатической: регуляции сердечного ритма в обеих группах, более выраженное у больных с ограниченной двигательной активностью после перенесенного инсульта.

Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния АРА кандесартана и ИАПФ спираприла на ремоделирование сердца и сосудов у больных ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью с учетом двигательной активности пациентов — свободной или ограниченной после перенесенных инсультов.

Показано что кандесартан оказывает более выраженное антигипертен-зивное действие, нормализует суточный профиль АД и функциональные показатели мозгового кровообращения; чем спираприл. Установлено что для больных пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереб-роваскулярной недостаточности эффективной и безопасной является доза 4 мг кандесартана в сутки, большие дозы сопровождаются увеличением частоты эпизодов бессимптомной артериальной гипотонии. Более значимое влияние на регрессию гипертрофии миокарда и функциональные показатели левого желудочка через 12 недель применения оказывает спираприл, чем кан-десартан.

Практическая значимость работы.

В результате исследования предложена дифференцированная терапия с использованием АРА кандесартана и ИАПФ спираприла у больных ИБС,.ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, пожилого и старческого возраста в зависимости от двигательной активности — свободной или ограниченной после перенесенного инсульта.

Предложены рекомендации по использованию в системе здравоохранения в кардиологических, общетерапевтических отделениях, геронтологиче-ских диспансерах и реабилитационных центрах с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий с учетом патогенетических особенностей формирования церебоваскулярной, коронарной и сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста с различной степенью физической активности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с ограниченной физической активностью после инсульта и свободной двигательной активностью наблюдаются значимые различия морфофункциональных характеристик сердца и сосудов : концентрическая гипертрофия левого желудочка, нарушение циркадного ритма, нарушение суточного профиля АД, снижения резерва вазодилатации и вазоконстрикции мозговых артерий достоверно более выражены у лиц с ограничением физической активности, что требует дифференцированного подхода к назначаемой терапии у данной категории больных.

Применение ИАПФ спираприла эффективно в воздействии на гипертрофированный миокард ЛЖ. Длительный прием спираприла способствует торможению процессов гипертрофического ремоделирования, достоверно снижает толщину МЖП, уменьшает ТЗСЛЖ в большей степени как у пациентов со свободной двигательной активностью так и с ее ограничением после перенесенного инсульта. Спираприл увеличивает количество пациентов с нормальной формой (геометрией) ЛЖ и уменьшает количество пациентов с концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием. Кандесартан оказывает более выраженное антигипертензивное влияние на суточный профиль АД, на функциональное состояние мозгового кровообращения в виде повышения максимальной систолической'и конечно-диастолической скорости кровотока, чем спираприл.

Применение ингибитора АПФ спираприла эффективно й безопасно при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности в лечении больных пожилого и старческого возраста как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфофункцио-нальных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов, улучшением" суточного профиля АД, улучшение показателей биоэлектрической активности головного мозга.

Применение АРА кандесартана более эффективно в лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью, так как оказывал более выраженное антигипертензивное влияние на САД и ДАД в течении суток, на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорость кровотока по брахиоцефальным сосудам по1 сравнению со спираприлом. Однако у пациентов с ограниченной двигательной активностью целесообразно уменьшение средних рекомендованных доз до 4 мг в сутки, в связи с увеличением частоты артериальной гипотонии по данным суточного профиля артериального давления.

Апробация работы. Основные результаты исследований изложены на VII Окружной конференции молодых ученых, IX Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Внедрение результатов исследования. Предложенные рекомендации'

IV * могут быть использованы в системе здравоохранения в кардиологических, общетерапевтических отделениях, геронтологических диспансерах и реабилитационных центрах с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий с учетом патогенетических особенностей формирования сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста с различной степенью физической активности.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источник (из них 73 отечественных авторов и 79 зарубежный). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 47 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Частота сочетания ИБС и осложнений церебрального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста встречается в 29,6% из них 40% составляют мужчины и 60% женщины.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности выявлена концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование ЛЖ (более выраженная в группе с ограниченной двигательной активностью) с сохраненной сократительной функцией, нарушение профиля циркадного ритма (достоверно более выраженного в группе с ограниченной двигательной активностью), нарушение суточного профиля АД (более выраженная в группе с ограниченной двигательной активностью), показатели морфофункционального состояния сонных и церебральных артерий при ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, у больных пожилого и старческого возраста с различной двигательной активностью свидетельствуют о снижении скорости кровотока, нарушении периферического сопротивления мозговых артерий, снижения резерва вазодилатации и вазоконстрикции (более выраженного в группе с ограниченной двигательной активностью), изменение биоэлектрической активности общемозгового характера (в группе обследуемых со свободной двигательной активносью выявлены признаки дисфункции подкорково-стволовых структур, в группе обследуемых с ограниченной двигательной активностью после перенесенного инсульта выявлены признаки ирритации стволовых структур).

3. К 3 месяцам терапии спираприлом 6 мг в группе пациентов со свободной двигательной активностью при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности отмечена тенденция к снижению КСР на

3,13% и КДО на 1,04%, а при терапии кандесартаном снижение КСР на 6,45% и КДО на 0,81 что привело к незначительному, но достоверному повышению ФВ на 4,49% (р < 0,05) в группе получающих спираприл и на 9,64%(р < 0,05) в группе получающих кандесартан. Незначительное, но достоверное уменьшение толщины МЖП составило 11,29% (р < 0,05) в группе со свободной двигательной активностью получавших спираприл и 9,84%.(р < 0,05) получавших кандесартан. Сравнительный анализ применения спираприл а и кандесартана в комплексной терапии больных пожилого возрастах сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограниченной двигательной активностью после перенесенного инсульта показал, что кандесартан (атаканд®) через 12 недель лечения оказывал более выраженное положительное действие, чем спираприл (квадроприл®) на ФВлж, ФУлж. По данным эхо-кардиографических показателей в динамике через 12 недель приема спираприл оказывал более выраженное действие на гипертрофированный миокард, чем кандесартан. (р < 0,05) у больных при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограниченной' двигательной активностью;. Незначительное, но достоверное уменьшение; толщины МЖП составило 16,03% (р < 0,05) в группе получавших спираприл и 1,6% (р < 0,05) в группе получавших кандесартан. Кандесартан оказывал более выраженное антигипертензивное влияние на суточный профиль АД, на функциональное состояние мозгового кровообращения в виде повышения1 максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока, чем спираприл 4. Терапия спираприлом безопасна как у пожилых больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при свободной двигательной активности, так и с ее ограничением и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфо-функциональных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов; улучшением суточного профиля АД, улучшение показателей биоэлектрической активности головного мозга. Применение АРА кандесартана более эффективно в лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью, так как оказывал более выраженное антиги-пертензивное влияние на САД и ДАД в течении суток, на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорость кровотока по брахиоцефальным сосудам по сравнению со спираприлом. Длительный прием кандесартана потребовал уменьшения рекомендованной дозы в 2 раза у пациентов с ограниченной двигательной активностью, так как вызывал артериальную гипотонию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании коронарного и церебрального атеросклероза у пожилых больных с различной двигательной активностью целесообразно применение ИАПФ спираприла в дозе 6мг, который благоприятно влияет на процессы ремоделирования сердца - способствует торможению процессов гипертрофического ремоделирования, достоверно снижает толщину МЖП, уменьшав ТЗСЛЖ в большей степени у пациентов со свободной двигательной активностью через 12 - недель применения.

2. При приеме кандесартана целесообразно начинать лечение с дозы 4мг/сутки у пациентов с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности с ограничением двигательной активности после перенесенного инсульта, в связи с тем что рекомендованная доза 8 мг. вызывала артериальную гипотонию и клинические проявления цереброваскулярной недостаточности.