Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста и влияние на нее физических нагрузок

ДИССЕРТАЦИЯ
Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста и влияние на нее физических нагрузок - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста и влияние на нее физических нагрузок - тема автореферата по медицине
Молчанова, Анна Александровна Барнаул 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста и влияние на нее физических нагрузок

На правах рукописи

Молчанова Анна Александровна

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И ВЛИЯНИЕ НА НЕЁ ФИЗИЧЕСКИХ

НАГРУЗОК

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 АПР 2011

Барнаул - 2011

4844156

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ефремушкин Герман Георгиевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Осипова Ирина Владимировна доктор медицинских наук Тихонов Игорь Викторович

Ведущая организация:

Учреждение РАМН «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН» г. Томск

Защита состоится «4» мая 2011 г. в Ю часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина,40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Буевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ее с ишемической болезнью сердца (ИБС) является одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется широкой распространенностью, неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами. Известно, что постарение населения является характерной чертой демографической ситуации в мире. Данные исследований свидетельствуют о росте заболеваемости АГ с возрастом и максимальной ее частоте у лиц старше 80 лет [Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2004; Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002; Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007]. Распространенность АГ и ИБС во всем мире и осложнения, к которым приводят эти заболевания, является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем, этими хроническими заболеваниями страдают до 20-30% взрослого населения планеты. Эксперты Всемирной организации здравоохранения расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что АГ наиболее важный фактор риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также весомая причина в структуре смертности населения. Последние широкомасштабные исследования показали, что основной причиной смертности лиц в возрасте старше 80 лет являются сердечно-сосудистые заболевания, составляющие около 30% от общего показателя смертности и заболеваемости в данной возрастной группе [Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007; Стаценко М.Е., 2008; Bulpitt C.J. et al., 1994; Callow A.D., 2006].

Необходимо отметить, что важным параметром, характеризующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, является микроциркуляция (МЦ) [Абрамович С.Г., 2000; Чернух A.M. и др., 1984; Fagrell В., Intaglietta М., 1997; James М.А. et al., 2006; Antonios T.F.T. et al., 2003]. Нормальное функционирование органов и организма в целом определяется состоянием отдельных звеньев микроциркуляторного русла (МЦР) и его регуляторных систем [Тихонова И.В. и др., 2005, Поленов С.А., 2008]. В настоящее время недостаточно изучены особенности возрастной трансформации МЦР и сосудистой реактивности, требуют дальнейшего совершенствования методологические подходы к изучению морфофункционального состояния микрососудов [Абрамович С.Г. 2000; Иванов К.П., 1995; Тихонова И.В. и др., 2005; Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., 2002].

Лечение АГ связано с большими финансовыми затратами. Известно, что на лечение 20% пожилых людей расходуется 1/3 средств, выделяемых на здравоохранение [Ратова Л.Г., Чазова И.Е., 2007]. В индустриально развитых странах АГ одна из наиболее частых причин госпитализации лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологического обследования больных европейской части России с возрастом частота АГ увеличивается, а доля эффективно леченых пациентов с АГ старше 50 лет из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15% [Люсов В.А. и др., 2008]. Современный стандарт

лечения пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией основан на комплексном подходе, включающем медикаментозные и немедикаментозные методы лечения пациентов. Несмотря на большие успехи в медикаментозном лечении АГ, заболевание в популяции пациентов продолжает прогрессировать. Поэтому в настоящее время особенное внимание стало уделяться немедикаментозным методам лечения, главную роль среди которых занимает физическая реабилитация. Немедикаментозные воздействия, в частности применение физических тренировок (ФТ), являются важным компонентом тактики ведения пожилых пациентов с АГ [Thomas R.J., 2007].

В последние годы разработана и апробирована в многочисленных исследованиях методика ФТ в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) [Ефремушкин Г.Г., Денисова Е.А., 2009; Аронов Д.М. и др., 2005; Чурсина Т.В., Молчанов A.B., 2006], основанная на дозировании самим больным параметров велотренировок: частоты педалирования, мощности нагрузки и продолжительности работы. Такой методический подход позволяет обеспечить максимальную индивидуализацию и безопасность тренировок. Применение этой методики, на стационарном и поликлиническом этапах у пациентов ХСН, дало положительные результаты. Было выявлено, что у регулярно тренирующихся пациентов повышается толерантность к физическим нагрузкам (ТФН), улучшается качество жизни и клиническое состояние. В то же время, влияние физической реабилитации с использованием методики СВН на состояние МЦ в различных сосудистых областях у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, в условиях стационара не изучалось. Таким образом, малая изученность МЦ, а также влияние на нее физической реабилитации в режиме СВН у больных пожилого и старческого возраста делает наше исследование обоснованным и актуальным.

Цель работы

Оценить состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в различных регионах системы кровообращения и определить влияние на неё комплексного лечения с применением физических тренировок.

Задачи исследования

1. Изучить характер изменений микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

2. Изучить состояние микроциркуляции в верхних и нижних конечностях у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

3. Провести анализ выявленных изменений микроциркуляции в конъюнктиве, верхних и нижних конечностях у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса

хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности.

4. Определить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на клинику, показатели микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения и физическую работоспособность.

Научная новизна

Впервые применена усовершенствованная методика анализа реовазограммы, заключающаяся в оценке не только скорости и времени кровенаполнения, но и его объема, что позволило по-новому оценить периферическую микроциркуляцию у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

Получены новые данные о состоянии микроциркуляцни в различных регионах системы кровообращения, выявлены ее особенности у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности. Выявлена связь изменения микроциркуляторного русла и нарушения физической работоспособности у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

Установлено, что подключение метода физических тренировок со свободным выбором параметров нагрузки к стандартным методам терапии больных сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста приводит к улучшению клинического состояния, показателей микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения и физической работоспособности пациентов.

Практическая значимость

Усовершенствованная методика анализа реовазограммы, позволяет более детально охарактеризовать кровоток в микроциркуляторном русле в различные фазы кровенаполнения и может быть использована для скрининга нарушений микроциркуляции при болезнях системы кровообращения.

Исследование микроциркуляторных расстройств на периферии дает возможность контролировать физическую реабилитацию не только по толерантности к физическим нагрузкам, но и по изменению объемного кровенаполнения в конечностях (улучшению перфузии).

Получено клиническое обоснование эффективности подключения к традиционной лекарственной терапии метода велотренировок со «свободным выбором» параметров нагрузки у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста определяются выраженные нарушения показателей микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения, зависящие от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса ХСН и показателей физической работоспособности.

2. Наиболее существенное уменьшение объемного кровенаполнения у больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста отмечается в районе микроциркуляторного русла нижних конечностей, что сопровождается значительным снижением физической работоспособности больных.

3. Физические нагрузки, дозируемые в соответствии с выраженностью двигательной мотивации, включенные в программу стационарного лечения больных сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста, обладают не только нормализующим влиянием на клиническое состояние, но и обеспечивают достоверное увеличение физической работоспособности, приводят к существенному уменьшению выраженности микроциркуляторных расстройств.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности терапевтического отделения МУЗ «Городская больница № 3» г. Барнаула и в учебный процесс кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Апробация результатов исследования и публикации

Основные положения работы были доложены на научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2008; 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009); научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в журнале и 2 в приложениях к журналам, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 132 страницах, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 54 таблиц. Указатель литературы включает 188 источников, в том числе 68 иностранных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследования

Обследовано 135 больных АГ в сочетании с ИБС, в том числе 17 женщин (12,6%), в возрасте от 60 до 90 лет (средний возраст - 79,3± 1,0 года), находившихся на стационарном лечении в МУЗ "Краевой госпиталь для ветеранов войн".

Критериями включения в исследование были:

- возраст 60 лет и старше;

- наличие АГ;

- АГ в сочетании с ИБС;

- наличие информированного согласия пациента.

Критериями не включения больных в исследование были:

- симптомы острой левожелудочковой недостаточности;

- острый коронарный синдром;

- нарушение атриовентрикулярной проводимости III-IV степени;

- пароксизмальные нарушения сердечного ритма (во время приступа);

- ХСН III стадии, ХСНIV ФК;

- активный миокардит, эндокардит, перикардит;

- аневризма сердца;

- выраженная недостаточность клапанов сердца;

- стенозы клапанных отверстий, врожденные пороки сердца;

- неконтролируемая артериальная гипертензия или гипотензия;

- дефекты опорно-двигательного аппарата с выраженными нарушениями функции, мешающие проведению физических тренировок;

- выраженная патология сосудов нижних конечностей.

Обследовано больных (п=135)

АГ (п=20)

_z

АГ+ИБС (п=115)

Медикаментозная терапия (п=10)

Медикаментозная терапия (п=58)

Примечание: основная группа получала медикаментозную терапию и

ВТ, группа сравнения только медикаментозную терапию.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

При поступлении в стационар все больные были обследованы и рандомизированы на две группы. В основную группу вошли 67 человек, которым наряду с медикаментозной терапией проводились ВТ в режиме СВН, в группу сравнения - 68 человек, получавшие только медикаментозную терапию. Период наблюдения каждого больного составил 19,8±0,1 дней.

В основной группе мужчин было 60 (89,6%), женщин - 7 (10,4%). В группе сравнения мужчин было 58 (83,3%), женщин - 10 (14,7%) (рис. 1). Группы больных были сопоставимы по возрасту и полу.

Все больные страдали артериальной гипертензией, диагностика которой проводилась согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008).

Больных II стадии АГ в основной и группе сравнения было по 10 (14,9% и 14,7%) человек, III стадии 57 (85,0%) и 58 (85.2%) соответственно. Больных с 1 степенью АГ в основной группе было 12 (17,9%), 2-24 (35,8%) и 3 - 31 (46,3%), в группе сравнения - 9 (13.2%), 25 (36,8%) и 34 (50,0%) соответственно. ИСАГ диагностирована у 32 (47,7%) и 30 (44,1%) больных основной и группы сравнения соответственно.

АГ сочеталась с ИБС у 115 (85,2%) пациентов. Стенокардия напряжения I ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов [2008, второй пересмотр] диагностирована у 5 (8,7%) больных основной группы и у 2 (3,4%) больных группы сравнения, II ФК - у 23 (40,3%) и у 26 (44,8%) и III ФК - у 15 (26,3%) и 17 (29,3%) больных соответственно.

У всех пациентов была диагностирована ХСН согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) (2007). В основной группе больных с ХСН ФК I было 13 (22,8%), ФК II - 35 (61,4%) и ФК III - 8 (15,8%) в группе сравнения 13 (22,4%), 33 (56,9%) и 12 (20,7%), соответственно.

Помимо общеклинического исследования всем больным проводились дополнительные методы обследования.

Конъюнктивальная биомикроскопия. Состояние МЦ оценивалось путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы наружного угла обоих глаз при помощи щелевой лампы (ЩЛ 2Б, Россия) по общепринятой методике при увеличении в 40 раз путем осмотра и анализа микрофотографий, выполненных на фотопленке «Микрат - 300», обладающей высокой разрешающей способностью, при этом на негативе получали увеличение 1:5, а при печати масштаб достигал увеличения 1:25, 1:40, что являлось достаточным для оценки МЦ по существующим критериям.

В начале и конце лечения проводился количественный анализ сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений в баллах по критериям А.И. Волкова с соавторами (1977) в модификации Л.Т. Малой с соавт. (1978). Сумма

баллов всех изменений расценивалась как общий конъюнктивальный индекс (КИС), сумма баллов периваскулярных изменений - как периваскулярный индекс (КИ 1), сумма баллов сосудистых изменений - как сосудистый конъюнктивальный индекс (КИ 2), а сумма баллов внутрисосудистых изменений - как внутрисосудистый конъюнктивальный индекс (КИ 3).

Реовазография. Микроциркуляция в конечностях в обеих группах исследовалась с применением аппаратно-программного реографического комплекса «Мицар-РЕО» (Россия) с автоматической обработкой кривых реовазограммы (РВГ). Электроды накладывались на область предплечья и голени. Рассчитывались следующие показатели:

1. СБКН - скорость быстрого кровенаполнения,

2. СМКН - скорость медленного кровенаполнения,

3. ОКН - объемное кровенаполнение исследуемого участка конечности рассчитывалось по формуле, которая была предложена ранее Г.Г. Ефремушкиным и соавт. (2009):

ОКН (бф или мф) = СКНхВКН (Ом)/1000, где: бф - быстрая фаза кровенаполнения, мф- медленная фаза кровенаполнения, СКН -скорость кровенаполнения в бф или мф (Ом/с), 1000 - постоянная величина для определения ОКН за 1/1000 с, ВКН - время кровенаполнения в бф или мф.

Физическая работоспособность исследовалась с помощью теста ТШХ и велоэргометрии.

ТШХ и определение функциональный класс ХСН проводилось согласно Российским национальным Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2007).

ВЭМ проводилась больным на велоэргометре (КЕПЪЕК ОХ 1, Германия), согласно общепринятым рекомендациям [Д.М. Аронов, В.П. Лупанов, 2007]. Однако симптомы сердечной недостаточности, низкая переносимость физической нагрузки не позволяли применить пациентам стандартную методику ВЭМ. Поэтому использовали ступенчато возрастающая нагрузка, начиная с 25 Вт с частотой педалирования 45 об./мин. Шаговое повышение мощности нагрузки на каждой ступени составляло 10 Вт, продолжительность ступени - 1 минута [Аронов Д.М. и др., 2005].

По данным ВЭМ - теста рассчитывали:

- толерантность к физической нагрузке в Вт (ТФН) - мощность последней ступени нагрузки, выполненная в течение 3-х минут без появления критериев прекращения пробы;

- пороговая мощность (Вт) - мощность, на которой появлялись критерии прекращения пробы. ПМ рассчитывали по формуле:

ПМ = М1+ М2 - М1/3 х Т, где:

М1 - мощность предпоследней ступени;

М2 - мощность последней ступени;

Т - время работы на последней ступени.

- двойное произведение - (САД х ЧСС)/100 (УЕ);

- индекс экономичности - отношение двойного произведения к ПМ.

Статистическая обработка материала. Для оценки и анализа полученных данных применялся пакет программ «STAT1STICA 6.0». Использовались как параметрические (в случае нормального распределения), так и непараметрические критерии (в случае распределения, отличного от нормального). Рассчитывали: среднее значение и стандартное отклонение от среднего. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро - Уилка. Для выявления различий между группами использовался t-критерий Стьюдента (в случае нормального распределения признака). В случае распределения отличного от нормального, Вилкоксона (рассчитывали медианы и интерквартильный размах: Ме, 25-й и 75-й процентили). Анализ связи различных клинических и функциональных показателей проводился с помощью коэффициента корреляции Спирмена (г). Различия принимались как статистически значимые при р<0,05.

Результаты исследования

В начале лечения у всех больных АГ пожилого и старческого возраста выявлены нарушения МЦ бульбарной конъюнктивы с увеличение всех КИ, степень выраженности которых увеличивается в зависимости от возраста пациентов и функционального класса ХСН. Так в основной группе у пациентов в возрасте до 80 лет КПЗ и КИС были меньше, чем у больных старше этого возраста на 27,5% (р<0,05) и 13,6% (р<0,05). В группе сравнения различие между пациентами моложе и старше 80 лет также было достоверно: КИС меньше на 14,5% (р<0,05), КИ1 - на 17,3% (р<0,05), КИ2 - на 14,7% (р<0,05), КИЗ - на 25% (р<0,07) соответственно. У больных АГ в сочетании с ХСН суммарный индекс был больше у пациентов с ХСН II (Z = 2,3; р=0,02) и III ФК (Z = 2,0; р=0,05) соответственно по сравнению с ХСН I ФК.

У больных АГ II и III стадии пожилого и старческого возраста скоростные показатели кровотока (СБКН и СМКН) верхних конечностей были статистически значимо ниже, чем у здоровых лиц, ВБКН существенно не отличалось, а ВМКН было выше на 15,5% (р=0,021) и 15,2% (р=0,011) соответственно. У здоровых лиц ОКН бф в предплечье было в 2 раза больше, чем ОКН мф (Z=2,8; р=0,01). У больных АГ обеих стадий ОКН бф предплечье было ниже на 53,6% (Z=2,3; р=0,017) и 25,0% (Z=2,4; р=0,011) по сравнению со значениями здоровых лиц соответственно, ОКН мф не изменялось и вследствие этого сохранялось соотношение ОКН бф и ОКН мФ свойственное здоровым лицам. АГ III стадии и ГК; РЗ- по сравнению с данными больных АГ II и АГ III стадии.

Необходимо отметить, что при АГ III стадии у лиц пожилого и старческого возраста СБКН и СМКН, а также ВМКН и ОКН бф значительно превышали таковые показатели больных АГ II стадии.

Кровоснабжение нижних конечностей у больных АГ характеризовалось снижением скорости быстрого и медленного кровенаполнения, а также объемного кровенаполнения в быструю и медленную фазы. Выраженность этих изменений нарастала с возрастом пациентов. Так у больных до 80 лет СБКН составляла 0,60±0,05 Ом/с, а старше 80 лет 0,47±0,03 Ом/с (р<0,05), СМКН -

0,30±0,02 и 0,26±0,01 (р<0,05), ОКН бф - 0,027±0,002 и 0,020±0,002 (р<0,01), ОКН мф - 0,027±0,002 и 0,020±0,002 (р<0,01), соответственно.

Установлено, что имеется тесная прямая связь между ЧСС и ОКН бф и ОКН мФ кровотока предплечья, САД с ОКН мф, а ДАД ОКН бф кровотока предплечья (табл. 1). В голени наблюдаются обратные взаимоотношения т.е., чем больше ЧСС и САД, тем меньше ОКН и быструю, и в медленную фазы кровотока. Таким образом, с ростом АД и ЧСС, отмечается интенсификация гемодинамики в верхнем плечевом поясе и каротидном бассейне и уменьшение ее в нижних конечностях.

С другой стороны интенсификация кровотока оказывает повреждающее действие на МЦР о чем косвенно свидетельствует наличие тесной прямой корреляционной связи между конъюнктивальнымн индексами, в частности, КИ1 и КИЗ и скоростью и временем медленного кровенаполнения, а также отрицательная корреляционная связь между К1 и КИ2 и ОКН мф. Анализ корреляционных связей у больных АГ в сочетании с ХСН показал наличие положительной связи с уровнем периваскулярных изменений в бульбарной конъюнктиве и ВМКН (г=0,24; р=0,034), что может свидетельствовать о более медленном поступлении крови в район МЦ и уменьшению ОКН в обе фазы.

Таблица 1

Корреляция конъюнктивальных индексов, параметров РВГ, ЧСС и АД

Анализируемые показатели Предплечье Голень

Коэффициент корреляции (г) р<0,05 Коэффициент корреляции (г) р<0,05

ЧСС &ОКН б.ф. 0,35 0,02 -0,42 0,004

ЧСС &ОКН м.ф. 0,5 0,001 - -

САД &ОКН м.ф. 0,32 0,05 -0,83 <0,001

САД & ОКН б.ф. - - -0,8 <0,001

ДАД & ОКН б.ф. 0,52 0,001 - -

КИ 1 & ВМКН 0,49 0,001 0,5 0,001

КИ 1 & смкн 0,49 0,001

КИ 1 & ОКН бф -0,45 0,001 0,45 0,001

КИ 2 & ОКН бф -0,5 0,001

КИ 2 & ОКН мф 0,37

КИ 2 & СБКН 0,53 0,001

КИ 2 & СМКН 0,53 0,001

КИ 3 & ОКН мф 0,3 0,05 0,3 0,05

КИ 3 & СБКН 0,33 0,05

КИ 3 & СМКН 0,48 0,001

Физическая работоспособность больных АГ пожилого и старческого возраста была снижена практически по всем параметрам и степень этого снижения увеличивалась с возрастом. Так ПМ у больных до 80 лет составляла 68,2±3,7 Вт в то время как у больных старше 80 лет 44,4±2,2 Вт (р<0,001), ТФН составляла - 61,8±3,6 и 39,4±2,2 Вт (р<0,001), ХР - 22,5±1,6 и 14,4±1,2 у.е.

(р<0,001), ИЭ - 2,4±0,1 и 3,3±0,1 у.е. (р<0,001), дистанция ходьбы в ТШХ -410,7±14,2 и 350,5±10,5 м (р<0,001) соответственно.

Работоспособность больных зависела также от наличия ХСН и стенокардии напряжения, статистически значимо снижаясь с утяжелением функционального класса. При I ФК ХСН ПМ составляла 68,8 (55,0-75,0) Вт, при II ФК - 55,4 (50,065,0) Вт (р=0,008) и при III - 42,7 (35,0-45,0) Вт (р=0,01; р=0,007); ТФН - 62,1 (48,3-68,3) Вт, 52,2 (48,3-58,3) Вт (р=0,001) и 34,9 (28,3-38,3) (р=0,04; р=0,011); ТШХ - 487,0 (450,0-510,0) м, 370,0 (340,0-410,0) м (р=0,001) и 285,5 (300,0-310,0) м (р=0,001; р=0,012). У больных АГ пожилого и старческого возраста в сочетании со СН ПМ при II ФК составляла 53,7±3,2 Вт, а при III 46,5±2,2 Вт (р=0,02), ТФН - 47,8±3,1 и 42,0±2,8 Вт (р=0,04), ТШХ - 371,Ш 1,2 и 320,0±7,9 м (р=0,009) соответственно.

У больных АГ старше 80 лет была выявлена прямая корреляционная связь между ДП и показателями МЦ - сосудистым (г=0,38; р=0,016) и внутрисосудистыми индексами (г=0,42; р=0,007). Кроме этого имеется тесная высоко достоверная обратная корреляционная зависимость (г=-0,8; р<0,001) между показателями, отражающими суммарное поражение МЦ (КИС), и толерантностью к физической нагрузке. Следовательно, у больных с низкой ТФН имеется большее снижение перфузии мышц нижних конечностей, что ограничивает физическую работоспособность этих пациентов и свидетельствует о тяжести основного процесса. Это находит свое подтверждение при изучении корреляционной связи между параметрами РВГ конечностей и показателями работоспособности больных. Так, у больных АГ II стадии пожилого и старческого возраста выявлена высоко достоверная корреляционная связь (r=0,75; р=0,001), (i=0,7; р=0,001) между ТФН и ОКН в бф и мф голени соответственно, что свидетельствует о лучшей перфузии нижних конечностей у лиц с более высокой ТФН (табл. 2).

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа между некоторыми показателями микроциркуляции и основными клинико-функциональными характеристиками больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста

Анализируемые показатели Предплечье Голень

Коэффициент корреляции (г) р<0,05 Коэффициент корреляции (г) р<0,05

ТФН & КНб.ф. - - 0,7 <0,001

ТФН &ОКН м.ф. - - 0,75 <0,001

ТШХ ОКН б.ф. - - 0,5 <0,001

ИЭ & ОКН б.ф. - - 0,3 0,05

ИЭ & СМКН -0,4 0,001 - -

Комплексное лечение с включением ВТ позволило значительно улучшить клиническое состояние больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста. Независимо от метода лечения, уменьшилось количество пациентов с

ангинозными приступами при медикаментозной терапии в среднем на 23,5%, при подключении ВТ к лекарственному лечению - на 35,0% (р<0,05).

У всех пациентов, получавших ВТ, удалось добиться уменьшения проявлений ХСН, что выразилось в исчезновении у них застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения, а также одышки в покое и утомляемости у 100% больных.

ЧД при АГ II стадии снизилась в обеих группах (Z=2,0; р=0,043). В основной группе после лечения САД снизилось на 15,7% (Z=2,5; р=0,017), в группе сравнения - на 12,9% (Z=2,8; р=0,005) от исходного. ДАД существенно не менялось в обеих группах.

Улучшение МЦ бульбарной конъюнктивы у больных пожилого и старческого возраста произошло как в группе больных получавших традиционную медикаментозную терапию, так и в группе больных, лечение которых было дополнено ВТ по методике СВН. Однако в группе тренировавшихся пациентов улучшение было более выраженным. Изменения произошли в основном за счет периваскулярных и внутрисосудистых конъюнктивальных индексов. Так после проведения лечения у лиц старше 80 лет основной группа КИ2 составил 7,7±0,4 балла в то время как в группе сравнения он был равен 9,0±0,4 балла (р<0,05). У больных с АГ в сочетании с ХСН при I ФК КИ1 составил 0,5 (0-1,0) балла и 1,2 (0-2,0) балла (р=0,03); при II ФК - 0,6 (01,0) балла и 0,9 (0,-1,0) балла (р<0,05); при III ФК КИ2 составил 6,1 (5.0-8,0) балла и 8,0 (7,0-9,0) балла (р=0,03), соответственно.

Для изучения нормальных показателей РВГ и их соотношения у здоровых людей, была сформирована контрольная группа (ГК) в которую вошли 24 практически здоровых человека, из них женщин - 22,7%, в возрасте от 38 до 52 лет (средний возраст - 47,7±1,5 года). В этой группе исследование МЦ проводилось только с помощью РВГ.

Гемодинамика верхних конечностей у больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста после проведенного лечения претерпевала существенные изменения, выраженность которых была более значительной у пациентов, лечение которых было дополнено физическими тренировками. Как при II так и при III стадии АГ статистически значимо в основной группе менялись в сторону увеличения скоростные показатели кровотока в быструю и медленные фазы. При II стадии АГ после лечения СБКН в основной группе составляла 0,47 (0,32-0,62) Ом/с, а в группе сравнения 0,32 (0,27-0,51) Ом/с (р=0,03); СМКН - 0,40 (0,36-0,53) Ом/с и 0,10 (0,07-0,21) Ом/с (р=0,04), соответственно. Однако при II стадии АГ, кроме того, отмечено увеличение и показателей объемного кровотока ОКН бф в основной группе до 0,026 (0,0100,040) Ом, в группе сравнения до 0,010 (0,010-0,020) Ом (р=0,02); ОКН мф -0,030 (0,024-0,036) Ом и 0,007 (0,001-0,009) Ом (р=0,02), соответственно. Статистически значимо в группах больных до 80 лет и после 80 лет в зависимости от варианта терапии увеличились скоростные показатели только у тренировавшихся пациентов. В группе тренировавшихся больных до 80 лет СБКН составила 0,46 (0,30-0,74) Ом/с, а в группе больных получавших традиционную терапию 0,42 (0,37-0,53) Ом/с (р=0,06); СМКН - 0,27 (0,15-0,40)

Ом/с и 0,15 (0,10-0,22) Ом/с (р=0,04), соответственно. При сопоставлении результатов лечения больных АГ в зависимости от ФК ХСН значительного улучшения СБКН и СМКН удалось добиться только у пациентов получавших в лечении ВТ (р=0,03). При ХСН I ФК СБКН после лечения в основной группе составляла 0,57 (0,40-0,84) Ом/с, а в группе сравнения 0,38 (0,22-0,40) Ом/с (р=0,05), а при ХСН II ФК СМКН - 0,32 (0,25-0,36) Ом/с и 0,21 (0,10-0,28) Ом/с, соответственно.

При анализе влияния различных терапевтических вариантов на гемодинамику нижних конечностей в подгруппах больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста выявлено, что эффективность терапии не зависела от стадии АГ. У больных АГ в возрасте до 80 лет велотренировки привели к статистически значимому снижению времени быстрого и медленного кровенаполнения в голени (р=0,03; р=0,04, соответственно), а у больных АГ старше 80 лет к росту СМКН и ОКН бф (р=0,04; р=0,03, соответственно), причем СМКН стало больше в основной группе в 1,7 раза, чем в группе сравнения (р=0,05). В группах больных ХСН I и II ФК существенно возросли объемные показатели кровенаполнения у тренировавшихя пациентов: при ХСН I ФК ОКН бф с 0,019 (0,010-0,023) Ом до 0,023 (0,015-0,040) Ом (р=0,03), при ХСН II ФК ОКН мф с 0,017 (0,016-0,020) Ом до 0,022 (0,016-0,020) Ом (р=0,05).

После лечения у пациентов основной группы с АГ II стадии произошло увеличение ПМ, ТФН и дистанции ТШХ на 9,2% (Z=2,2; р=0,02), 7,9% (Z=2,3; р=0,01) и 11,5% (Z=2,8; р=0,005) соответственно, ИЭ снизился на 22,2% (Z=2,8; р=0,005). При сравнении показателей основной группы и группы сравнения у тренировавшихся больных ПМ стала больше на 7,7% (Z=2,0; р=0,046), увеличилась дистанция ТШХ (Z=2,6; р=0,009), что нашло свое отражение в статистически значимом уменьшении ФК ХСН основной группы (Z=2,3; р=0,018).

У пациентов основной группы с АГ III стадии и ПМ менее 40 Вт в конце лечения возросли ПМ и ТФН (Z=2,9; р=0,003), увеличился ХР (Z=2,l; р=0,02) и снизился ИЭ (Z=2,8; р=0,005), у больных группы сравнения также увеличились показатели работоспособности, но произошло снижение ИР и ХР (Z=2,0; р=0,05). После лечения расстояние, проходимое пациентами за 6 минут, стало меньше (Z=2,8; р=0,005).

После лечения у пациентов основной группы с АГ III стадии и ПМ более 40 Вт произошло улучшение практически всех показателей: увеличилась ПМ -15,4% (Z=4,7; р<0,001), ТФН - на 17,1% (Z=4,7; р<0,001), дистанция ТШХ - с 382,8 (320,0 - 425,0) метров до 400,0 (360,0 - 440,0) (Z=4,6; р<0,001), уменьшились ДП и ИЭ на 6,2% (Z=2,l; р<0,05) 11,5% (Z=4,7; р<0,001) соответственно. ПМ, ТФН были лучше, чем в группе без ВТ (Z=2,6; р<0,01), а ИЭ ниже (Z=2,4; р=0,01).

Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,001 различие статистически значимо по сравнению с данными до лечения; Л - р<0,05 различие статистически значимо по сравнению с данными группы сравнения после лечения.

Рисунок 2. Показатели ВЭМ больных АГ в сочетании с ИБС до 80 лет после лечения (%).

.После лечения у пациентов в возрасте до 80 лет основной группы отмечена тенденция к увеличению ТФН на 12,2% (р<0,07), ПМ - на 11,5% (р<0,07), что сопровождалось уменьшением ДП на 9,2% (р<0,05), ИЭ - на 20,8% (р<0,001) (рис. 2). В группе сравнения значимых изменений не произошло, только наметилась тенденция к уменьшению ДП на 7,5% (р<0,07), ИЭ увеличился - на 16,7% (р<0,05). В результате у больных основной группе ПМ и ТФН превысили аналогичные показатели группы сравнения на 25% (р<0,05) и 27,3% (р<0,05) соответственно.

В основной группе больных старше 80 лет после лечения возросли ПМ - на 19,8% (р<0,01), ТФН - на 17,7% (р<0,05), дистанция ТШХ с 350,5±10,5 до 377,7±9,2 (р<0,05), ИЭ стал меньше на 18,2% (р<0,001) (рис. 3). У пациентов группы сравнения наметилась тенденция к увеличению этих показателей. ХР и ИР после лечения оставались без изменений в обеих группах больных. При сравнении результатов, полученных в обеих группах после лечения, установлено, что в основной группе величина ПМ была на 10,3% (р<0,05) больше, ИЭ на 18,5% (р<0,05) ниже, чем в группе сравнения.

Примечание: * - р<0,05;** - р<0,01;*** - р<0,001 различие статистически значимо по сравнению с данными до лечения; Л - р<0,05 различие статистически значимо по сравнению с данными группы сравнения после лечения.

Рисунок 3. Показатели ВЭМ больных АГ в сочетании с ИБС старше 80 лет после лечения.

После лечения у пациентов ХСН I ФК ПМ и ТФН основной группе были выше на 31,2% (р<0,05) и 33,8% (р<0,05) в то время как в группе сравнения в лучшую сторону изменилось только ДГ1 (2=2,5; р=0,01) (рис. 4). Остальные показатели не претерпели существенных изменений. Пациенты основной группы за 6 минут проходили 500,0 (460,0-525,0) метров, в то же время пациенты группы сравнения проходили за это время расстояние на 7,5% меньше (2=2,0; р=0,04).

160

ПМ ТФН ДП ИЭ ПМ ТФН дп иэ

___основная группа_группа сравнения_

Примечание: * - р<0,01 - различие статистически значимо по сравнению с данными до лечения; Л - р<0,05 - различие статистически значимо по сравнению с данными группы сравнения после лечения.

Рис. 4. Показатели физической работоспособности больных АГ пожилого и старческого возраста с ХСН I ФК после лечения.

Примечание: * - р<0,05 - различие статистически значимо по сравнению с данными до лечения; Л - р<0,05 - различие статистически значимо по сравнению с данными группы сравнения после лечения.

Рис. 5. Показатели физической работоспособности больных АГ с ХСН II ФК пожилого и старческого возраста после лечения.

При ХСН II ФК в основной группе больных после лечения увеличились ПМ и ТФН на 15,5% (р<0,05) и 20,3% (р<0,01) соответственно. ИЭ снизился на 14,2% (р<0,05) (рис. 5). В группе сравнения у пациентов с ХСН II ФК наметилась тенденция к увеличению ПМ (р<0,08), ТФН стала больше на 11,7% (р<0,05), ИЭ оставался выше, чем в основной группе (р<0,01). Несмотря на улучшение работоспособности пациентов, при проведении ТШХ статистически значимых изменений в обеих группах не отмечено.

У больных АГ с ХСН III ФК в обеих группах после лечения произошло увеличение ПМ и ТФН (Z=2,2; р=0,02), остальные показатели ВЭМ существенно не менялись. Повысилось расстояния проходимое испытуемыми за 6 минут в основной группе - на 12,1% (Z=2,6; р=0,007), в группе сравнения на 8,9% (Z=2,3; р=0,01).

После лечения в основной группе у пациентов с АГ и СН II ФК произошло увеличение ПМ и ТФН на 17,6% (р<0,05) и 17,9% (р<0,05) соответственно и снижение ИЭ на 13,8% (р<0,01). В группе сравнения значимых изменений этих показателей не было. В результате ПМ и ТФН у больных основной группы были выше на 24,5% (р<0,001) и 24,6% (р<0,001), чем в группе сравнения.

После лечения в основной группе у пациентов с АГ и СН III ФК в отличие от показателей группы сравнения произошло увеличение ПМ на 11,6% (Z= 2,1; р=0,05) и ТФН - на 25,7% (Z= 2,1; р=0,05) с уменьшением ИЭ (Z= 3,0; р=0,02).

Выводы:

1. У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста при конъюнктивалыюй биомикроскопии выявлены выраженные нарушения периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых звеньев микроциркуляции. Выраженность этих изменений достоверно больше у больных старше 80 лет и прямопропорционалыю зависит от тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности.

2. Состояние гемодинамики верхних и нижних конечностей больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста характеризуется нарушением кровообращения как в крупных сосудах, так и в микроциркуляторном русле, о чем свидетельствует снижение скорости быстрого и медленного кровенаполнения при удлинении времени медленного кровенаполнения, что сопровождается снижением параметров объемного кровотока. Выраженность этих изменений зависит в верхних конечностях от стадии АГ и тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности, а в нижних - от возраста больных.

3. У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста с увеличением АД и числа сердечных сокращений отмечается усиление гемодинамики в верхних конечностях и уменьшение ее в нижних конечностях, о чем свидетельствует положительная корреляционная связь между этими показателями и объемным кровенаполнением в верхних и отрицательная в нижних конечностях. Также тесные корреляционные связи выявлены между параметрами конъюнктивальной микроциркуляции и кровообращения верхних и нижних конечностей.

4. Физическая работоспособность больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста достоверно меньше, по таким показателям как ТФН, ПМ и ТШХ, с увеличением возраста, функционального класса сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Кроме того, физическая работоспособность больных определяется выраженностью нарушений микроциркуции нижних конечностей, о чем свидетельствует тесная корреляционная связь между ТФН и ТШХ с одной стороны и объемным кровенаполнением с другой.

5. Подключение физических нагрузок к стандартной лекарственной терапии больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на стационарном этапе лечения способствует значительному улучшению клинического состояния больных, показателей микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, в основном за счет уменьшения периваскулярных и внутрисосудистых изменений, кровообращения в верхних конечностях, за счет роста скорости быстрого и медленного кровотока и объемного кровенаполнения в быструю фазу кровотока, а также повышению физической работоспособности больных.

Практические рекомендации

1. У больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста, особенно после 80 лет, имеются выраженные нарушения микроциркуляции, в различных регионах кровообращения, которые во многом определяют клиническое состояние больных и их физическую работоспособность. У таких пациентов полезно исследование системы микроциркуляции не только с помощью конъюнктивальной биомикроскопии, но и с использованием РВГ с расчетом параметров объемного кровенаполнения, что позволит адекватно оценить кровоток в конечностях и в дальнейшем контролировать эффективность проводимого лечения.

2. Для улучшения клинического состояния, микроциркуляции и повышения физической работоспособности больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в условиях стационара рекомендуется проведение физических тренировок по методике свободного выбора нагрузки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние физической реабилитации на госпитальном этапе на микроциркуляцию у больных артериальной гипертензией / A.A. Молчанова, P.C. Саян, A.B. Молчанов, O.A. Барыбина // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии: сб. науч. тр. -Барнаул, 2008. - С. 236-237.

2. Физическая реабилитация больных артериальной гипертензией и оксидативный стресс / Молчанова A.A., Саян P.C., Рощенко JI.A. [и др.] // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии: сб. науч. тр. - Барнаул, 2008. - С. 296-297.

3. Молчанова A.A., Денисова Е.А. Состояние микроциркуляции у больных пожилого возраста с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем под влиянием велотренировок // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии: сб. науч. тр. -Барнаул, 2008. - С. 97-98.

4. Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возрастов / Ефремушкин Г.Г., Денисова Е.А., Шацукевич С.А Молчанова A.A. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 2. -С. 20-27.

5. Молчанова A.A., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция у больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией под влиянием комплексного лечения с применением велотренировок // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Тезисы VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием. - Москва, 2009. - С. 144.

6. Молчанова A.A. Состояние микроциркуляции у больных пожилого возраста с сочетанной патологией сердечнососудистой системы и бронхолегочной системы под влиянием велотренировок // Материалы X городской научно-практической конференции молодых ученых. - Барнаул, 2009.-С. 117.

7. Молчанова A.A., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция у больных пожилого возраста под влиянием комплексного лечения с применением велотренировок // IV конгресс (X конференция) общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2009. - С. 64.

8. Молчанова A.A., Ефремушкин Г.Г. Физическая реабилитация пожилых больных АГ в процессе лечения на стационарном этапе // Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края. Тезисы научно-практической конференции, посвященной 65-летию санатория «Барнаульский». - Барнаул, 2010. - С. 183185.

9. Физическая реабилитация пожилых больных АГ в процессе лечения на стационарном этапе / A.A. Молчанова Ефремушкин Г.Г., Молчанов A.B.// Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы. Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию курорта «Аршан». - Аршан, 2010. - С.138-139.

10. Молчанова A.A., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса. - Москва, 2010. -С. 223.

11. Молчанова A.A. Микроциркуляция у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста под влиянием комплексного лечения с применением велотренировок // Материалы XI городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул, 2010. - С. 9.

12. Молчанова A.A., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Материалы V национального конгресса терапевтов. - Москва, 2010. - С.169.

13. Молчанова A.A., Ефремушкин Г.Г. Микроциркуляция в конечностях у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста и влияние на нее комплексного лечения с применением велотренировок // Восстановительная медицина XXI века. Материалы II Сибирской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика МАН ВШ, профессора, д.м.н. Руднева В.А. - Красноярск, 2010. - С.262-264.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВБКН - время быстрого кровенаполнения

ВМКН - время медленного кровенаполнения

ВТ - велотренировки

ВЭМ - велоэргометрия

ГК - группа контроля

ДАД - диастолическое артериальное давление ДП - двойное произведение ИБС - ишемическая болезнь сердца ИР - инотропный резерв

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ИЭ - индекс экономичности

КБ - конъюнктивальная биомикроскопия

КИ - конъюнктивальный индекс

КИ 1 - периваскулярный индекс

КИ 2 - сосудистый индекс

КИ 3 - внутрисосудистый индекс

КИС - суммарный индекс

МЦ - микроциркуляция

Ме - медиана

МЦР - микроциркуляторное русло ОКИ бф - объемное кровенаполнение в быструю фазу ОКИ мф - объемное кровенаполнение в медленную фазу ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ИМ - пороговая мощность

РВГ - реовазография

САД - систолическое артериальное давление

СБКН - скорость быстрого кровенаполнения

СВН - свободный выбор нагрузки

СМКН - скорость медленного кровенаполнения

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФК - функциональный класс

ФТ - физические тренировки

ЧД - частота дыхательных движений

ХР - хронотропный резерв

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 1.04.2011. Формат 60x84 1/16. Печать - цифровая. Усл.п.л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ 2011 - 227

Отпечатано в типографии АлтГТУ, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 46 тел.: (8-3852) 29-09-48

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-35 от 15.07.97 г.

 
 

Оглавление диссертации Молчанова, Анна Александровна :: 2011 :: Барнаул

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артериальная гипертензия в сочетании с ИБС у лиц пожилого и старческого возраста.

1.2. Состояние микроциркуляторного русла у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с ИБС

1.3. Значение физической реабилитации для больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных \

2.2. Методы исследования

2.2.1. Исследование микроциркуляторного русла

2.2.1.1. Конъюнктивальная биомикроскопия

2.2.1.2. Оценка микроциркуляции верхних и нижних конечностей

2.2.2. Методы исследования физической работоспособности

2.2.3. Методика проведения велоэргометрических тренировок

2.2.4. Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ПРОЦЕССЕ

КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЕЛОТРЕНИРОВОК

4.1. Оценка микроциркуляции бульбарной конъюнктивы

4.2. Оценка микроциркуляции верхних и нижних конечностей

ГЛАВА 5. ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНЫХ АГ В СОЧЕТАНИИ С ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ 84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100 ВЫВОДЫ 110 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВБКН - время быстрого кровенаполнения

ВМКН - время медленного кровенаполнения

ВТ - велотренировки

ВЭМ - велоэргометрия

ГК - группа контроля

ДАД - диастолическое артериальное давление ДП - двойное произведение ИБС - ишемическая болезнь сердца ИР - инотропный резерв •

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ИЭ - индекс экономичности

КБ - конъюнктивальная биомикроскопия

КИ - конъюнктивальный индекс

КИ1 - периваскулярный индекс

КИ2 - сосудистый индекс

КИЗ - внутрисосудистый индекс

КИС - суммарный индекс

МЦ - микроциркуляция

Ме - медиана

МЦР - микроциркуляторное русло

ОКН бф - объемное кровенаполнение в быструю фазу

ОКН мф - объемное кровенаполнение в медленную фазу

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПМ - пороговая мощность

РВГ - реовазография

САД - систолическое артериальное давление

СБКН — скорость быстрого кровенаполнения

СВН - свободный выбор нагрузки

СМКН - скорость медленного кровенаполнения

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФК - функциональный класс

ФТ - физические тренировки

ФН - физические нагрузки

ЧД - частота дыхательных движений

ХР - хронотропный резерв

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Молчанова, Анна Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ее с ишемической болезнью сердца (ИБС) является одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется широкой распространенностью, крайне неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами. Известно, что постарение населения является характерной чертой демографической ситуации в мире. Данные исследований свидетельствуют о росте заболеваемости АГ с возрастом и максимальной ее частоте у лиц старше 80 лет [57, 75, 78]. Распространенность АГ и ИБС во всем мире и осложнения, к которым приводит это заболевание, является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем, этим хроническим заболеванием страдают до 20-30% взрослого населения планеты. Эксперты Всемирной организации здравоохранения расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что АГ наиболее важный фактор риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также весомая причина в структуре смертности населения. Последние широкомасштабные исследования показали, что основной причиной смертности лиц в возрасте старше 80 лет являются сердечно-сосудистые заболевания, составляющие около 30% от общего показателя смертности и заболеваемости в данной возрастной группе [78, 119, 127, 129].

Необходимо отметить, что важным параметром, характеризующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, является микроциркуляция (МЦ) [2, 112, 146, 160, 168]. Нормальное функционирование органов и организма в целом определяется состоянием отдельных звеньев микроциркуляторного русла (МЦР) и его регуляторных систем [45, 85]. В настоящее время недостаточно изучены особенности возрастной трансформации МНР и сосудистой реактивности, требуют дальнейшего совершенствования методологические подходы к изучению морфофункционального состояния микрососудов [2, 43, 45, 61].

Лечение АГ связано с большими финансовыми затратами. Известно, что на лечение 20% пожилых людей расходуется 1/3 средств, выделяемых на здравоохранение [89]. В индустриально развитых странах АГ одна из наиболее частых причин госпитализации лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологического обследования больных европейской части России с возрастом частота АГ увеличивается, а доля эффективно леченых пациентов с АГ старше 50 лет из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15% [65]. Современный стандарт лечения пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией основан на комплексном подходе, включающем медикаментозные и немедикаментозные методы лечения пациентов. Несмотря на большие успехи в медикаментозном лечении АГ и ИБС, эти заболевания в популяции пациентов продолжают прогрессировать. Поэтому в настоящее время особенное внимание стало уделяться немедикаментозным методам лечения, главную роль среди которых занимает физическая реабилитация. Немедикаментозные воздействия, в частности применение ФТ, являются важным компонентом тактики ведения пожилых пациентов с АГ [184].

В последние годы разработана и апробирована в многочисленных исследованиях методика физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) [33, 105, ИЗ], основанная на дозировании самим больным параметров велотренировок: частоты педалирования, мощности нагрузки и продолжительности работы. Такой методический подход позволяет обеспечить максимальную индивидуализацию и безопасность тренировок. Применение этой методики, на стационарном и поликлиническом этапах у пациентов ХСН, дало положительные результаты. Было выявлено, что у регулярно тренирующихся пациентов повышается толерантность к физическим нагрузкам (ТФН), улучшается качество жизни и клиническое состояние. В то же время, влияние физической реабилитации с использованием методики СВН на состояние МЦ в различных сосудистых областях у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, в условиях стационара не изучалось. Таким образом, малая изученность МЦ, а также влияние на нее физической реабилитации в режиме СВН у больных пожилого и старческого возраста делает наше исследование обоснованным и актуальным.

Цель работы

Оценить состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в различных регионах системы кровообращения и определить влияние на неё комплексного лечения с применением физических тренировок.

Задачи исследования

1. Изучить характер изменений микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

2. Изучить состояние микроциркуляции в верхних и нижних конечностях у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

3. Провести анализ выявленных изменений микроциркуляции в конъюнктиве, верхних и нижних конечностях у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности.

4. Определить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на клинику, показатели микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения и физическую работоспособность.

Научная новизна

Впервые применена усовершенствованная методика анализа реовазограммы, заключающаяся в оценке не только скорости и времени кровенаполнения, но и его объема, что позволило по-новому оценить периферическую микроциркуляцию у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

Получены новые данные о состоянии микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения, выявлены ее особенности у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности. Выявлена связь изменения микроциркуляторного русла и нарушения физической работоспособности у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.

Установлено, что подключение метода физических тренировок со свободным выбором параметров нагрузки к стандартным методам терапии больных сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста приводит к улучшению клинического состояния, показателей микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения и физической работоспособности пациентов.

Практическая значимость

Усовершенствованная методика анализа реовазограммы, позволяет более детально охарактеризовать кровоток в микроциркуляторном русле в различные фазы кровенаполнения и может быть использована для скрининга нарушений микроциркуляции при болезнях системы кровообращения.

Исследование микроциркуляторных расстройств на периферии дает возможность контролировать физическую реабилитацию не только по толерантности к физическим нагрузкам, но и по изменению объемного кровенаполнения в конечностях (улучшению перфузии).

Получено клиническое обоснование эффективности подключения к традиционной лекарственной терапии метода велотренировок со «свободным выбором» параметров нагрузки у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста определяются выраженные нарушения показателей микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения, зависящие от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности.

2. Наиболее существенное уменьшение объемного кровенаполнения у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста отмечается в районе микроциркуляторного русла нижних конечностей, что сопровождается значительным снижением физической работоспособности больных.

3. Физические нагрузки, дозируемые в соответствии с выраженностью двигательной мотивации, включенные в программу стационарного лечения больных сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста, обладают не только нормализующим влиянием на клиническое состояние, но и обеспечивают достоверное увеличение физической работоспособности, приводят к существенному уменьшению выраженности микроциркуляторных расстройств.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности терапевтического отделения МУЗ «Городская больница № 3» г. Барнаула и в учебный процесс кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Апробация результатов исследования и публикации

Основные положения работы были доложены на научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2008; 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009); научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в журнале и 2 в приложениях к журналам, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста и влияние на нее физических нагрузок"

Выводы:

1. У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста при конъюнктивальной биомикроскопии выявлены выраженные нарушения периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых звеньев микроциркуляции. Выраженность этих изменений достоверно больше у больных старше 80 лет и прямопропорционально зависит от тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности.

2. Состояние гемодинамики верхних и нижних конечностей больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста характеризуется нарушением кровообращения как в крупных сосудах, так и в микроциркуляторном русле, о чем свидетельствует снижение скорости быстрого и медленного кровенаполнения при удлинении времени медленного кровенаполнения, что сопровождается снижением параметров объемного кровотока. Выраженность этих изменений зависит в верхних конечностях от стадии АГ и тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности, а в нижних - от возраста больных.

3. У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста с увеличением АД и числа сердечных сокращений отмечается усиление гемодинамики в верхних конечностях и уменьшение ее в нижних конечностях, о чем свидетельствует положительная корреляционная связь между этими показателями и объемным кровенаполнением в верхних и отрицательная в нижних конечностях. Также тесные корреляционные связи выявлены между параметрами конъюнктивальной микроциркуляции и кровообращения верхних и нижних конечностей.

4. Физическая работоспособность больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста достоверно меньше, по таким показателям как ТФН, ПМ и ТШХ, с увеличением возраста, функционального класса сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Кроме того, физическая работоспособность больных определяется выраженностью нарушений

Ill микроциркуции нижних конечностей, о чем свидетельствует тесная корреляционная связь между ТФН и ТШХ с одной стороны и объемным кровенаполнением с другой.

5. Подключение физических нагрузок к стандартной лекарственной терапии больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на стационарном этапе лечения способствовало значительному улучшению клинического состояния больных, показателей микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, в основном за счет уменьшения периваскулярных и внутрисосудистых изменений, кровообращения в верхних конечностях, за счет роста скорости быстрого и медленного кровотока и объемного кровенаполнения в быструю фазу кровотока, а также повышению физической работоспособности больных.

Практические рекомендации

1. У больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста, особенно после 80 лет, имеются выраженные нарушения микроциркуляции в различных регионах кровообращения, которые во многом определяют клиническое состояние больных и их физическую работоспособность. У таких пациентов полезно исследование системы микроциркуляции не только с помощью конъюнктивальной биомикроскопии, но и с использованием РВГ с расчетом параметров объемного кровенаполнения, что позволит адекватно оценить кровоток в конечностях и в дальнейшем контролировать эффективность проводимого лечения.

2. Для улучшения клинического состояния, микроциркуляции и повышения физической работоспособности больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в условиях стационара рекомендуется проведение физических тренировок по методике свободного выбора нагрузки.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Молчанова, Анна Александровна

1. Абрамович, С.Г. Применение лечебных физических факторов у больных гипертонической болезнью пожилого возраста / С.Г. Абрамович, Е.О. Коровина // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2008. - №3. -С. 21-25.

2. Абрамович, С.Г. Особенности микроциркуляции и сосудистой реактивности у пожилых больных с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца / С.Г. Абрамович // Клинич. медицина. 2000. - № 3. - С. 23-25.

3. Артериальное ремоделирование у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста / A.B. Агафонов, A.B. Туев, JI.A. Некрутенко, Ю.В. Бочкова //Рос. кардиологический журн. 2005. - № 3. - С. 25-27.

4. Александрова, О.М. Состояние кровотока в сосудах микроциркуляторного русла у больных гипертонической болезнью / О.М. Александрова // Вестн. новых медицинских технологий. 2008. - № 1. -С. 147-149.

5. Амиянц, В.Ю. Физические тренировки в реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом функционального состояния левых отделов сердца / В.Ю. Амиянц, М.О. Оджаров // Рос. кардиологический журн. 2009. -№ 5. - С. 35-41.

6. Аронов, Д.М. Физические тренировки и атеросклероз: проатерогенное влияние статических нагрузок высокой и умеренной интенсивности на липидотранспортную систему крови / М.Г. Бубнова, Н.В. Петрова // Кардиология. 2003. - №2. - С. 35-39.

7. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 328 с.

8. Аронов, Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе / Д.М. Аронов // Кардиология. 1998. - № 8. - С. 69-80.

9. Аронов, Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе / Д.М. Аронов // Кардиология. 2006. -№ 2. - С. 86-99.

10. Артериальная гипертония в ремоделировании левого желудочка у больных пожилого возраста / И.А. Бакулина и др. // Рос. кардиологический журн. 2009. - № 3. - С. 40-45.

11. Барсуков, A.B. Артериальная гипертензия. Клиническое профилирование и выбор терапии / A.B. Барсуков, С.Б. Шустов. СПб.: Элби-Спб, 2004. - 255 с.

12. Бунин, А.Я. Микроциркуляция глаза / А .Я. Бунин, JI.A. Кацнельсон, A.A. Яковлев. М.: Медицина, 1984. - 176 с.

13. Велитченко, В.К. Велитченко Е.В., Велитченко И.В. Значение дозированных физических тренировок в восстановлении больных инфарктом миокарда / В.К. Велитченко, Е.В. Велитченко, И.В. Велитченко // Российский кардиологический журн. 2006. - №1. - С. 63-70.

14. Волков, B.C. Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии / B.C. Волков // Клинич. медицина. -1976.-№7.-С. 115-119.

15. Выбор оптимальной интенсивности тренировок у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонией / Г.А. Чумакова и др. // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - №5. - С. 215-216.

16. Высокое систолическое давление: акцент на эластические свойства артерий / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, М.А. Маркова, C.B. Виллевальде // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №6. - С. 10-16.

17. Гогин, Е.Е. Артериальная гипертония и гипертоническая болезнь (диагноз синдромный и диагноз нозологический) / Е.Е. Гогин // Терапевтич. архив. 2010. - №4. - С. 5-10.

18. Гогин, Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е. Гогин. М., 1997. - 400 с.

19. Гогин, Е.Е. Изменения артериального русла при гипертонической болезни и стратегия лечения больных / Е.Е. Гогин // Терапевтич. архив. 1999. -№1. - С. 64-67.

20. Гогин, Е.Е. Микроциркуляция при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии / Е.Е. Гогин // Терапевтич. архив. 2006. - №4. -С. 5-9.

21. Гуревич, М.А. Особенности течения и фармакотерапии ИБС у пожилых / М.А. Гуревич, JI.B. Архипова // Российский кардиологический журн. 2010. - №1. - С. 88-91.

22. Джанашия, П.Х. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста старше 60 лет / П.Х. Джанашия, Н.Г. Потешкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. - №2. - С. 95-101.

23. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. -№7 (6). Прил. 2.

24. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр), разработаны комитетом экспертов ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №7 (6). Прил. 4.

25. Драпкина, О.М. Особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов / О.М. Драпкина // Рос. медицинский журн. 2010. - №22. -С. 1384-1388.

26. Ефремушкин, Г.Г. Физическая реабилитация в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / Г.Г. Ефремушкин, О.Н. Антропова, И.В. Осипова // Терапевтич. архив. 2003. - №12. - С. 50-54.

27. Ефремушкин, Г.Г. Центральная гемодинамика в зависимости от методики велотренировок в санатории у больных, перенесших инфаркт миокарда / Г.Г. Ефремушкин, Н.С. Белоусова // Терапевтич. архив. 1998. -№8.-С. 37-41.

28. Ефремушкин, Г.Г. Психологические аспекты велотренировок по методике "свободного выбора" физической нагрузки у больных гипертонической болезнью / Г.Г.Ефремушкин, Е.И. Бусина // Кардиология. -1995.-№12.-С. 31-36.

29. Ефремушкин, Г.Г. Адаптация больных, перенесших ИМ к свободно избираемой и навязанной физической нагрузкой / Г.Г. Ефремушкин, В .П. Куликов, И.В. Осипова // Кардиология. 1991. - №7. - С. 14-16.

30. Ефремушкин, Г.Г. Лечение гипертонической болезни велотренировками / Г.Г. Ефремушкин. Барнаул, 1999. - 128 с.

31. Ефремушкин, Г.Г. Физическая реабилитация в комплексном лечении лиц пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью / Г.Г. Ефремушкин, И.В. Осипова, О.Н. Антропова // Клинич. геронтология. -2004.-№3,-С. 46-50.

32. Ефремушкин, Г.Г. Эффективность длительных физических тренировок у больных хронической сердечной недостаточностью в поликлинике / Г.Г. Ефремушкин, И.Ю. Сазанова // Сибирское мед. обозрение. 2008. - № 6. -С. 31-37.

33. Ефремушкин, Г.Г. Терминологические аспекты оценки артериального давления / Г.Г. Ефремушкин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2008. №2. - С. 83-88.

34. Запускалов, И.В. Роль венозных сосудов в регуляции периферического кровообращения / И.В. Запускалов. Томск: Изд-во Том.унив-та, 1994. - 160 с.

35. Иванов, К.П. Успехи и спорные вопросы в изучении микроциркуляции / К.П. Иванов // Физиологический журн. им. И.М. Сеченова. 1995. - №6. -С. 1-18.

36. Изменения внутрисердечной гемодинамики у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией / З.Т. Астахова,

37. B.А. Айдарова, Р.В. Еналдиева, Ф.У. Канукова Ф.У. // Рос. кардиологический журн. 2009. - №5. - С. 24-29.

38. Изменения в функционировании микроциркуляторной системы человека в процессе старения / И.В. Тихонова, A.B. Танканаг, Н.И. Косякова, Н.К. Чемерис // Клинич. физиология кровообращения. 2005. - №4. - С. 53-58.

39. Изолированная систолическая артериальная гипертензия у больных пожилого и старческого возраста: особенности вегетативной регуляции ритма сердца / Н. Н. Боровков и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №3. - С. 10-15.

40. Интервальные гипоксические тренировки при артериальной гипертонии / Ф.Ю. Мухарлямов и др. // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. -2006. №2. - С. 5-6.

41. Интервальные тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью / A.JI. Сыркин A.JI. и др. // Кардиология. 2008. - №7.1. C. 65-71.

42. Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки роли микроциркуляторных нарушений при патологии (клинико-экспериментальное исследование) / Халепо О.В. и др. // Вестн. восстановительной медицины. 2008. - №3. - С. 64-68.

43. Исследование эндотелийзависимых колебаний кровотока в микроциркуляторном русле кожи человека / И.В.Тихонова, A.B. Танканаг, Н. И. Косякова, Н.К. Чемерис // Рос. физиологический журн. им. И.М. Сеченова. -2006. №12. - С. 1429-1435.

44. Карпов, Ю.А. Роль нейрогуморальных систем в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности: эндотелиальныефакторы / Ю.А. Карпов // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - №1. -С. 22-24.

45. Кательницкая, Л.И. Особенности течения артериальной гипертензии в пожилом возрасте и пути ее коррекции / Л.И. Кательницкая, Л.А. Хаишева, С.А. Плескачев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №6. -С. 17-22.

46. К вопросу патогенеза болезней кровообращения / Е.Н. Воробьева, И.В.Осипова, Р.И. Воробьев, Ю.В. Трешутина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №5. - С. 114 - 120.

47. Кобалава, Ж.Д. Следует ли лечить артериальную гипертонию у людей старческого возраста? / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.Е. Тюлькина // Клинич. фармакология и терапия. 2008. - №4. - С. 15-22.

48. Кобельков, С.И. Рефлексотерапия и физические тренировки в комплексном лечении и профилактике пароксизмальной формы идиопатической фибрилляции предсердий / С.И. Кобельков, О.Д. Лебедева // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2008. - №6. - С. 36-38.

49. Котовская, Ю.В. Особенности артериальной гипертонии в старческом возрасте / Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава // Consilium medicum. 2004. - №12. - С. 888-893.

50. Козлов, В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003. - №3. - С. 79-85.

51. Козлов, В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2006. - № 1. - С. 84-101.

52. Козловский, В.И. Расстройства микроциркуляции у больных артериальной гипертензией / В.И. Козловский, О.П. Сероухова // Вестн. Витебского государственного медицинского университета. 2008. — №1. -С. 5-11.

53. Коркушко, О.В. Значение изменения отдельных показателей внутрисосудистого гомеостаза в развитии циркуляторной гипоксии при старении / О.В. Коркушко, В.Ю. Лишневская // Успехи геронтологии. 2002. -№9. - С. 73-76.

54. Куликов, В.П. Эффективность физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки у здоровых людей и больных с инфарктом миокарда / В.П. Куликов, Г.Г. Ефремушкин, A.B. Аксенов // Кардиология. -1994.-№8. -С. 29-31.

55. Кутузова, А.Э. Физические тренировки больных с хронической сердечной недостаточностью / А.Э. Кутузова, М.Д. Дидур, Т.А. Евдокимова // Лечебная физкультура и массаж. 2008. - №12. - С. 40-44.

56. Лукьянов, В.Ф. Распределение кровотока при гипертонической болезни / В.Ф. Лукьянов, C.B. Лукьянова // Рос. кардиологический журн. 2002. - №5. -С. 33-37.

57. Люсов, В.А. Тактика снижения артериального давления у больных пожилого и старческого возраста / В.А. Люсов, В.И. Харченко, М.В. Корякин // Рос. кардиологический журн. 2008. - №6. - С. 66-80.

58. Маколкин, В.И. Микроциркуляция в кардиологии / под ред. В.И. Мако-лкина.-М.: 2004.- 136 с.

59. Маколкин, В.И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии / В.И. Маколкин // Кардиология. 2006. - № 2. -С. 83-85.

60. Маколкин, В.И. Снижение АД необходимо и для лиц пожилого возраста / В.И. Маколкин // Сердце: журн. для практикующих врачей. 2008. - №5. -С. 268-270.

61. Малая, JI.T. Микроциркуляция в кардиологии / JI.T. Малая, И.Ю. Микляев, П.Г. Кравчун. Харьков: Вища школа, 1977. — 232 с.

62. Медведев, Н.В. Прогностическая значимость факторов риска поражений органов мишеней при артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста / Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова // Успехи геронтологии. - 2009. - №3. -С. 507-511.

63. Метод лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии: пособие для врачей / под ред. член-корр. РАМН, проф. В.И. Маколкина. М.: 1999. - 48 с.

64. Микроциркуляция и гемореология при старении человека / К.Г. Саркисов и др. // Пробл. старения и долголетия. 1998. - №3. - С. 269278.

65. Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возрастов / Г.Г. Ефремушкин, Е.А. Денисова, С.А. Шацукевич, A.A. Молчанова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. - №2. - С. 20-27.

66. Микроциркуляторная эндотелийзависимая сосудистая реактивность и основные факторы риска / К.Ю. Николаев, И.М. Гичева, Г.И. Лифшиц,

67. A.A. Николаева // Бюл. Сибирского отделения РАМН. 2006. - №4. - С. 63-66.

68. Моисеев, B.C. Гипертония у лиц старших возрастных групп /

69. B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава. М.: МИА, 2002. - 448 с.

70. Небиеридзе, Д.В. Микроциркуляторные расстройства при артериальной гипертонии и перспективы их коррекции / Д.В. Небиеридзе, Е.В. Шилова,

71. C.Н. Толпыгина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. — №4. -С.28-32.

72. Носкова, A.C. Тренировки силовой направленности в кардиологической практике / A.C. Носкова, В.А. Маргазин // Лечебная физкультура и массаж: науч. практич. журн. - 2008. - № 9. - С. 25-33.

73. Оганов, Р.Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова // Кардиология. 2007. -№ 12. - С. 4-9.

74. Оракова, Ф.Х. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у лиц пожилого и среднего возраста, с артериальной / Ф.Х. Оракова, A.M. Инарокова // Успехи геронтологии. 2008. - №3. - С. 431433.

75. Особенности функционирования микроциркуляторного русла у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем / И.В. Тихонова и др. // Клинич. физиология кровообращения. 2006. - №3. - С. 31-37.

76. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных, перенесших острый инфаркт миокарда / С.А. Болдуева и др. // Рос. кардиологический журн. 2002. - №5. - С. 13-18.

77. Пассивные тренировки при инфаркте миокарда у пожилых (исследование ПАТРИАРХ): влияние на внутрисердечную гемодинамику и аритмогенный статус / А.Н. Сумин и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. - №3. - С. 29-37.

78. Подзолков, В.И. Нарушения микроциркуляции при артериальной гипертензии: причина, следствие или еще один «порочный круг»? / В.И. Подзолков, В .А. Булатов // Сердце. 2005. - №3. - С. 132-137.

79. Поленов, С.А. Основы микроциркуляции / С.А. Поленов // Региональное кровообращение и микроциркуляция. 2008. - №1. - С. 5-19.

80. Полищук, В.И. Техника и методика реографии и реоплетизмографии / В.И. Полищук, Л.Г. Терехова. М.: Медицина, 1990. - 175 с.

81. Преображенский, Д.В. Артериальная гипертензия у пожилых: особенности патогенеза и лечения / Д.В. Преображенский // Клинич. геронтология. 2006. - №10. - С. 3-13.

82. Применение дилтиазема длительного действия для лечения артериальной гипертонии у пожилых больных / М.П. Савенков М.П. и др. // Кардиология. 2000. - №10. - С. 34-37.

83. Ратова, Л.Г. Изолированная систолическая артериальная гипертония / Л.Г. Ратова, И.Е. Чазова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - №2. - С. 93-104.

84. Рогоза, А.Н. Комментарии к статье Г.Г. Ефремушкина «Терминологические аспекты оценки артериального давления» / А.Н. Рогоза // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №2. - С. 89-90.

85. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). М., 2007. - 76 с.

86. Сидоров, В.В. Возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции крови /В.В. Сидоров, Ю.Ф. Сахно // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - №2. -С. 122-127.

87. Симоненко, В.Б. Функциональная диагностика / В.Б. Симоненко, A.B. Цоколов, А .Я. Фисун. М.: Медицина, 2005. - 304 с.

88. Сиротин, Б.З. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях / Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий. Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2008. - 150 с.

89. Скрябина, E.H. Значение реовазографии с холодовой пробой для диагностики и лечения нарушений микроциркуляции / E.H. Скрябина, И.В. Грайфер, Е.В. Волковская // Саратовский науч. мед. журн. 2008. — №1. -С. 135-138.

90. Соколов, A.A. Увеличение резистивности артерий как определяющий фактор развития изолированной систолической артериальной гипертонии /

91. A.A. Соколов, М.В. Солдатенко // Артериальная гипертензия. 2007. - №1. -С. 7-13.

92. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни /

93. B.И. Маколкин, В.И. Подзолков, В.И. Павлов, В.В. Самойленко // Кардиология. 2003. - №5. - С. 60-67.

94. Состояние сосудистого, тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции у больных артериальной гипертонией / Кириченко JI.JI. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - №4. - С. 21-27.

95. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение / Е.И. Чазова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыгина, Л.Г. Ратова // Терапевтич. архив. 2002. - №9. - С. 50-56.

96. Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у пожилых больных пограничной артериальной гипертонией / Е.А. Шутемова, Ю.В. Кадникова, М.В. Келеш, O.A. Назарова // Кардиология. -2005. -№3.- С. 14-18.

97. Суточный профиль артериального давления и ремоделирование миркарда левого желудочка у пожилых больных артериальной гипертонией / С.Е. Мясоедова и др. // Клиническая геронтология. 2005. - №2. - С. 41-45.

98. Трухина, Е.А. Оценка нарушений ритма сердца при Холтеровском мониторировании у больных инфарктом миокарда в процессе физической реабилитации / Е.А. Трухина, Г.Г. Ефремушкин, С.А. Мельников // Вестн. аритмологии. 2000. - №16. - С. 56-58.

99. Управление аэробной тренировкой с помощью индивидуализированных физических нагрузок / С.А. Ельчанинов и др. // Физиология человека. 2005. - № 4. - С. 131-133.

100. Федорович, A.A. Взаимосвязь функционального состояния артериолярного и венулярного отделов сосудистого русла кожи с уровнем артериального давления / A.A. Федорович // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009. - №4. - С. 47-53.

101. Физическая реабилитация больных пожилого возраста, страдающих сердечной недостаточностью II-IV функционального класса (пособие для врачей) / Д.М. Аронов и др. М.: Медпрактика, 2005. - 28 с.

102. Физическая реабилитация больных с недостаточностью кровообращения: проблемы и перспективы / Т.П. Арутюнов и др. // Кардиология. 2001. - №4. - С. 78-82.

103. Физические тренировки больных с хронической сердечной недостаточностью / A.B. Снытникова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. - №8. - С. 108-118.

104. Фолков, Б. Кровообращение: пер. с англ. / Б. Фолков, Э. Нил. М.: Медицина, 1976. - 463 с.

105. Харьков, Е.И. Пожилой пациент и артериальная гипертония: особенности течения и терапии (сообщение I) / Е.И. Харьков, E.JI. Давыдов, A.B. Шульмин // Сибирское мед. обозрение. 2010. - №3. - С. 3-8.

106. Хозяинова, Н.Ю. Возрастные аспекты ремоделирования сердца и нарушения микроциркуляции у больных артериальной гипертонией / Н.Ю. Хозяинова, О.В. Сухарукова, Н.Ю. Абраменкова // Клинич. геронтология. 2005. - №11. - С. 9-14.

107. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев. М.: Медицина, 1984. - 432 с.

108. Чурсина, Т.В. Велотренировки по методике свободного выбора нагрузки и гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца в стационаре / Т.В. Чурсина, A.B. Молчанов // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. -2006,-№5.-С. 5-8.

109. Чурсина, Т.В. Микроциркуляторные нарушения у больных гипертонической болезнью и возможности их коррекции комплексным лечением с применением велотренировок / Т.В. Чурсина // Медицинская помощь. 2007. -№1. - С. 12-15.

110. Чурсина, Т.В. Физические нагрузки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца на стационарном этапе / Т.В. Чурсина, A.B. Молчанов // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2008. - №3. -С. 9-13.

111. Шляхто, Е.В. Артериальная гипертензия у пожилых новое о старом / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Сердце: журн. для практикующих врачей. - 2008. -№3. - С. 145-152.

112. Эластические свойства артериальной стенки у больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Г.И. Сторожаков, Ю.Б. Червякова, Г.С. Верещагина, Н.В. Малышева // Клинич. геронтология. 2006. - №10. -С. 33-37.

113. Эффективность и безопасность длительной терапии индапамидом у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией / М.Е. Стаценко, С.В. Беленкова, Т.Г. Щербакова, О.Е. Спорова // Рос. кардиологический журн. 2009. - №4. - С. 49-54.

114. Эффективность лечения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста / М.Е. Стаценко и др. // Рос. кардиологический журн. -2008.-№6.-С. 27-32.

115. Якутина, Н.В. Коррекция эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Н.В. Якутина // Рос. кардиологический журн. 2007. - №6. - С. 27-30.

116. Allison, T.G. Prognostic significance of exercise-induced systemic hypertension in healthy subjects / T.G. Allison, M.A. Cordeiro, T.D. Miller // Amer. J. Cardiol. 1999. - Vol. 83. - P. 371-375.

117. A meta-analysis of the effect exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients / M.J. Haykomsky et al. // JACC. 2007. - N 49. -P. 2329-2336.

118. Antihypertensive properties of a high-dose combination of trandolapril and verapamil-SR / F. Messerli et al. // Blood Press. 2007. - N 1. - P. 6-9.

119. Aortic stiffness as an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study / P. Boutouyrie et al. // Hypertension. -2002.-Vol. 39.-P. 10-15.

120. Benefical Effects of physical training and methodology of exercise prescription in patients with heart failure / G. Papathanasiou et al. // Hellenic J Cardiol. 2008. - N 49. - P. 267-277.

121. Blood pressure lowering in the oldest old / R. Gianpaoloa et al. // J. of Hypertension. 2010. - N 7. - P. 1373-1376.

122. Bulpitt, C.J. The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Rationale, methodology and comparision with previous trials / C.J. Bulpitt, A.E. Fletcher, A. Amery // Drugs Aging. 1994. - Vol. 5. - P. 171-183.

123. Bulpitt, C. Hypertension and the elderly / C. Bulpitt, C. Rajkumar, N. Beckett. Clinician's manual. London, 1999.

124. Callow, A.D. Cardiovascular disease 2005-the global picture / A.D. Callow // Vascul. Pharmacol. 2006. - N 5. - P. 302-7.

125. Cardiac Rehabilitation in Very Old Patients: Data From the Italian Survey on Cardiac Rehabilitation-2008 (ISYDE-2008) Official Report of the Italian Association for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation, and Epidemiology /

126. F. Giallauria et al. // J Gerontol A Biol Scien. Med Scien. 2010. - glql38. - Vol. 1.

127. Celis, H. Isolated systolic hypertension in the elderly / H. Celis, J. Staessen, P. Cort // Aging heart care. 1993. - N 18. - P. 247-290.

128. Cheng, C. Original Research: Capillary rarefaction in treated and untreated hypertensive subjects / C. Cheng, C. Dascalakis, B. Falkner // Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2008. - N 2. - P. 79-88.

129. Chobanian, A.V. Isolated systolic hypertension in the elderly / A.V. Chobanian // New England J. of Medicine. 2007. - N 8. - P. 789-796.

130. Clinical hemodynamics and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure / M.G. Kienzle et al. // Am. J. Cardiol. -1992.-N3.-P.482-485.

131. Common carotid arterial stiffness and the risk of ischemic stroke /

132. G.Tsivgoulis et al. // Eur J Neurol. 2006. - N 13. - P. 475-481.

133. Comparison between measures of atherosclerosis and risk of stroke: the Rotterdam Study /M. Hollander et al. // Stroke. 2003. - N 10. - P. 2367-2372.

134. Controlled trial of physical training in chronic heart failure: exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function / A.J.S. Coats et al. // Circulation. 1992. - Vol. 85. - P. 2119-2131.

135. Duscha, B.D. Implications of chronic heart failure on peripheral vasculature and skeletal muscle before and after exersise training / B.D. Duscha, P.C. Schulze, J.L. Robbins // Heart Fail Rev. 2008. - N 13. - P. 21-37.

136. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on autonomic regulation in patients with coronary artery disease / D. Lucini et al. // Am Heart J. 2002. -N6.-P. 977-983.

137. Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults / K. Sutton Tyrrell et al. // Circulation. - 2005. - N 25. - P. 3384-3390.

138. Essential hypertension in elderly people / C. Sierra et al. // Revista Multidisciplinar de Gerontología. 2007. - N 3. - P. 139-145.

139. Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention / I.L. Pina et al. // Circulation. 2003. - N 107. - P. 1210-1225.

140. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation Improves Heart Rate Recovery in Elderly Patients After Acute Myocardial Infarction / F. Giallauria et al. // J. Gerontol. A Biol. Scien. Med Scien. 2006. - N 7. - P. 713-717.

141. Exercise recommendation and catecholamines in patients with coronary artery disease / U. Tegtbur, H. Meye, H. Machold, MW. Busse // Z. Kardiol. 2002. -N 11. - P. 927-936.

142. Fagard, R.H. Epidemiology of hypertension in the elderly / R.H. Fagard // Am J. Geriatr. Cardiol. 2002. - N 11. - P. 24-27.

143. Fagrell, B. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine / B. Fagrell, M. Intaglietta // J. intern. Med. 1997. - N 5. - P.349-362.

144. Feihl, F. Disease of the Microcirculation? / F. Feihl, L. Liaudet, B. Waeber // Hypertension. 2006. - N 48. - P. 1012-1017.

145. Franklin, S.S. Hypertension in Older People: Part 1 / S.S. Franklin // J. Clin. Hypertens. 2006. - N 6. - P. 444-449.

146. Gates, P.E. Human endothelian function and microvascular ageing / P.E. Gates, W.D. Strain, A.C. Shore // Experimental. Physiology. 2009. - N 3. -P. 311-316.

147. Hanon, O. Hypertension in the elderly: particularities and precautions / O. Hanon // Presse Medicale. 2009. - N 4. - P.614-620.

148. Harris, N.R. Age-related responses of the microcirculation to ischemia-reperfusion and inflammation / N.R. Harris, R.E. Rumbaut // Pathophysiology.2001.-Nl.-P. 1-10.

149. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham Heart Study / S.S. Franklin et al. // Circulation. 1997. - N 96. -P. 308-15.

150. High prevalence of arrhythmias in elderly male athletes with a lifelong history of regular strenuous exercise / K. Jensen-Urstad, F. Bouvier, B. Saltin, M. Jensen-Urstad // Heart. 1998. - N 2. - P. 161-164.

151. Hypertension and microvascular remodelling / F.Feihl, L. Liaudet, B.I. Levy, B. Waeber // Cardiovascular Research. 2008. - N 2. - P. 274-285.

152. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older / N.S. Beckett et all // Engl. J. Med. 2008. - N 358. - P. 1887-98.

153. Improved endothelium-dependant vasodilation after blockade of endothelin receptors in patients with essential hypertension / C. Cardillo et all H Circulation.2002. N 4. - P. 452-456.

154. Increased Carotid Artery Stiffness Without Atherosclerotic Change in Patients With Aortic Dissection / S.Makita et al. // Angiology. 2006. - N 4. - P. 478-486.

155. Interval and continuous training in cardiovascular rehabilitation / L. Mifkova et al. // Vnitr. Lek. 2006. - N 52. - P. 44-50.

156. Izzo, J.L. Stagnation and the critical need for hypertension subtyping / J.L. Izzo // J. Clin. Hypertens. 2008. - N 3. - P. 174-175.

157. James, M.A. Effects of aging and hypertension on the microcirculation / M.A. James, J. Tullett, A.G. Hemsley, A.C. Shore // Hypertension. 2006. - N 47. -P. 968-974.

158. Joseph, L. Arterial stiffness and systolic hypertension. Hypertension in the elderly. Edited by L. Michael Prisant. / L. Joseph, J.L. Izzo, Jr. Aging // Hum. Press. Inc. 2005. - N 3. - P. 23-34.

159. Lind, L. Endothelium-dependent vasodilation in hypertension A review / L. Lind, S. Grantsam, J. Millgard // Blood Pressure. - 2000. - Vol. 9. - P. 4-15.

160. Microcirculation in hypertension-a new target for treatment? / B.I. Levy, G. Ambrosio, A.R. Pries, H.A.J. Struijker-Boudier // Circulation. 2001. - Vol. 104.-P. 735-740.

161. Microvascular responses to cardiovascular risk factors / D.N.Granger, S.F. Rodrigues, A. Yildirim, E.Y. Senchenkova // Microcirculation. 2010. - N 3. -P. 192-205.

162. Predictors of response to exercise training in severe chronic congestive heart failure / K. Meyer et al. // Am J. Cardiol. 1997. - Vol.80. - P.56-60.

163. Prewitt, R.L. Adaptation of resistance arteries to increases in pressure / R.L.Prewitt, D.C. Rice, A.D. Dobrian // Microcirculation. 2002. - N 9. - P. 295304.

164. Radial artery flow-mediated dilatation in heart failure patients: effects of pharmacological and nonpharmacological treatment / Giannattasio C. et al. // Hypertension. 2001. - N 6. - P. 1451-1455.

165. Rarefaction of skin capillaries in normotensive offspring of individuals with essential hypertension / T.F.T. Antonios et al. // J. Heart. 2003. - N 2. - P. 175178.

166. Redwood, H. Hypertension, society, and public policy / H. Redwood // Eur. Heart J. 2007. - N 9. - P. 13-18.

167. Recommendation for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendation of the German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation / B. Bjarnason-Weherens et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2004. - N 11.-P. 352-361.

168. Reference values for ambulatory blood pressure: a meta-analyses / J. Staessen et al. // J. Hypertens. 1990. - N 8. - P. S67-S69.

169. Regular physical exercise and low-fat diet: effects on progression of coronary artery disease / G. Schuler et al. // Circulation. 1992. - N 86. - P. 1-11.

170. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study / R.S. Vasan et al. // JAMA. 2002. - Vol. 287. -N8.-P. 1003-1010.

171. Simon, B.Endotheliale Dysflmktioneine Bestandsaufnahme und Ansätze zur Therapie / B. Simon, B. Noll, B. Maisch // Herz. 1999. - N 1. - P. 62-71.

172. Stott, D.J. Blood pressure in very elderly people / D.J. Stott // J. of Hypertension. 2006. - N 2. - P. 263-264.

173. Structural skin capillary rarefaction in essential hypertension / T.F.T. Antonios et al. // Hypertension. 1999. - N 33. - P. 998-1001.

174. Struijcer, A. Microcirculation in hypertension / A. Struijcer, H.A. Boudier // Eur. Heart. J. 1999. - N 1. - P. 32-37.

175. Stuijker Boudier, H. Arteriolar and capillary remodelling in hypertension / H. Stuijker Boudier // Drugs. 1999. - N 1. - P. 37-40.

176. Struijcer Boudier, H. The role of the microcirculation in the pathogenesis of hypertension / H. Struijcer Boudier // Mediographia. 1999. - N 21. - P. 30-33.i

177. Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery / J.A. Suaya et al. // Circulation. 2007. -N116.- P.1653-1662.

178. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study / U. Wisloff et al. // Circulation. 2007. - N 24. - P. 3086-94.

179. Taylor, A.E. Enviromental tobacco smoke and cardiovascular disease / A.E. Taylor, D.C. Jonson, H. Kazemi // Circulation. 1992. - N 86. - P.699-702.

180. Thomas, R.J. Cardiac Rehabilitation Secondary Prevention Programs A raft for the Rapids: way have we missed the Boat? / R.J. Thomas // Circulation. 2007. - N 116. -P.1644-1646 .

181. Van Bortel, L.M. Pulse pressure, arterial stiffness, and drug treatment of hypertension / L.M. Van Bortel, H.A. Struijcer Boudier, M.E. Safar // J. Hypertension. 2001. - N 38. - P. 914-921.

182. Verma, S. Fundamentals of endothelial function for the clinical cardiologist / S. Verma, T. Anderson // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 546-549.

183. Wenger, NK. Current status of cardiac rehabilitation / NK. Wenger // J. Am Coll. Cardiol. 2008. - N 51. - P. 1619-1631.

184. Zago, A.S. Effects of aerobic exercise on the blood pressure, oxidative stress and eNOS gene polymorphism in pre-hypertensive older people / A.S. Zago, J.Y. Park, N. Fenty-Stewart // Eur. J. Appl. Physiol. 2010. - N 4. - P. 825-832.