Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные особенности течения инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ЛИТВИНОВА Ирина Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 -кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Богачёв Роберт Стефанович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Тябут Тамара Дмитриевна кандидат медицинских наук доцент Филимоненкова Валентина Федоровна

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится

40 2004 г., &

часов, на заседании

диссертационного совета Д 208.091.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

4- О$

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Л .В. ТИХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблему здоровья гериатрического населения (П.А. Воробьев и соавт., 2002). Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности в этой возрастной группе является ишемическая болезнь сердца, которая занимает первое место среди причин госпитализации и второе - среди причин смертности (Р.И. Валеева и соавт., 2001).

ИБС становится все более «гериатрическим» заболеванием. Одна из ее форм - инфаркт миокарда (ИМ) - у пожилых возникает преимущественно в возрасте 60-65 лет, признаки поражения коронарных артерий выявляются у 75% пациентов старше 70 лет. В пожилом и старческом возрасте наиболее характерно атипичное течение инфаркта миокарда, что требует дополнительного внимания и изучения. В развитии патологии сердца у лиц пожилого и старческого возраста важную роль играют возрастные изменения, а также наличие большого количества фоновой и сопутствующей патологии (Дж. М. Рибера-Касадо, 2001).

Состояние сердечно-сосудистой системы улиц пожилого и старческого возраста при инфаркте миокарда в последнее время привлекает внимание многих исследователей (Е.В. Сорокин, Ю.А. Карпов, 2003; А.Н.' Сумин и соавт., 2003). Обращает на себя внимание тот факт, что у больных этих возрастных групп недостаточно изучены не только особенности клинического течения инфаркта миокарда, но и структурно-функциональные характеристики состояния левого желудочка, вариабельность сердечного ритма и особенности эктопической активности миокарда. Вследствие этого недостаточно разработаны вопросы адекватной терапии ИМ у больных пожилого и старческого возраста, особенно в постинфарктном периоде. До настоящего времени не решены вопросы адекватного подбора лекарственных препаратов для коррекции СН, развивающейся у больных старших возрастных групп вследствие ИМ. Одни авторы указывают на приоритет использования сердечных гликозидов, другие — на применение ингибиторов АПФ (СВ. Кришпотенко и соавт., 1999; Л.И. Левина и соавт., 2001).

В настоящее время большое внимание уделяется изучению процессов ремоделирования левого желудочка у больных ИБС (Ю.А. Васюк и соавт., 2001; Ю.И. Бузиашвили и соавт., 2002). Это явление представляет собой ответ на утрату части жизнеспособного

повторяющихся ишемий и повреждающую перегрузку давлением или объемом. Несмотря на множество исследований, посвященных этой проблеме, практически остаются неизученными процессы раннего и позднего постинфарктного ремоделирования у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

В современной научной литературе уделяется много внимания медикаментозной коррекции ремоделирования миокарда при ИБС, в частности, бета-блокаторы относятся к числу препаратов, которые благоприятно влияют на процессы ремоделирования левого желудочка вследствие ИМ. Однако в доступной литературе нет данных о влиянии этих препаратов на процессы ремоделирования ЛЖ при ИМ у лиц пожилого и старческого возраста с учетом множества фоновых и сопутствующих заболеваний, имеющихся у этих больных (В.И. Маколкин и соавт., 2002; В.В. Якусевич и соавт., 2002).

Одной из важных проблем современной кардиологии остается своевременный диагноз и прогноз электрической нестабильности миокарда, которая является ключевым фактором развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий (В.В. Руксин, 2001). Однако до настоящего времени практически не изучены особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности, эктопическая активность миокарда у больных ИМ пожилого и старческого возраста на этапах динамического наблюдения.

В настоящее время в стандарт терапии больных инфарктом миокарда входят бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Однако в литературе недостаточно сведений о характере влияния этих препаратов при инфаркте миокарда у лиц пожилого и старческого возраста на особенности клинического течения заболевания, вариабельность сердечного ритма, дисперсию интервала Q-T, эктопическую активность миокарда у данной категории больных (Л.М. Макаров, 2000; О .А Миролюбова и соавт., 2001).

Цель работы - повышение эффективности лечения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста на основе комплексной оценки клинических и функциональных особенностей его течения.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике клинические особенности течения инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Изучить частоту и характер нарушений ритма, вегетативную регуляцию сердечной деятельности, продолжительность интервала Q-T,

а также особенности эктопической активности миокарда у данной категории больных.

3. Изучить зависимость вариабельности сердечного ритма от локализации инфаркта миокарда.

4. Исследовать особенности первичного и вторичного ремоделирования миокарда левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

5. Исследовать взаимосвязь между структурно-функциональными показателями левого желудочка и основными показателями холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИМ пожилого и старческого возраста в процессе динамического наблюдения.

6. Изучить эффективность и безопасность применения ингибитора АПФ эналаприла и сочетания его с бета-адреноблокатором метопрололом у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на этапах динамического наблюдения и их влияние на динамику раннего и позднего постинфарктного ремоделирования, эктопическую активность миокарда.

Научная новизна исследования.

-В первые на этапахдинамического наблюдения (1-2 суток, через 1 и 6 месяцев) изучены особенности систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИМ пожилого и старческого возраста.

- Уточнены особенности эктопической активности миокарда, вариабельность сердечного ритма и продолжительность интервала р-Т у больных этих возрастных групп.

- Обнаружено, что для больных ИМ пожилого и старческого возраста характерно значительное снижение на фоне повышенной активности симпатической нервной системы.

- Исследовано влияние терапии эналаприлом и комбинацией его с метопрололом на структурно-функциональные характеристики ЛЖ у больных ИМ, и доказана целесообразность включения данных препаратов в комплексную терапию ИМ у больных пожилого и старческого возраста с целью улучшения структурно-функциональных характеристик ЛЖ, функционального класса СН, снижения эктопической активности миокарда, повышения вариабельности сердечного ритма и уменьшения продолжительности интервала О- Т.

- Установлено, что терапия эналаприлом и комбинацией эналаприла и метопролола не оказывает влияния на процессы раннего и позднего постинфарктного ремоделирования при рестриктивном типе ДДФ ЛЖ.

Практическаязначимостьработы.

Результаты работы свидетельствуют о том, что с целью своевременной диагностики ЛЖСН и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма больные ИМ пожилого и старческого возраста нуждаются в более длительном наблюдении в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации отделения неотложной кардиологии, а также в проведении дополнительных методов исследования (ЭХО-КГ, ХМ ЭКГ).

В связи с доказанным улучшением клинического течения ИМ, структурно-функциональных характеристик ЛЖ, снижением эктопической активности миокарда, повышением вариабельности сердечного ритма, уменьшением продолжительности интервала С?-Т и замедлением прогрессирования СН, целесообразно включение в терапию данной категории больных эналаприла (Э) в комбинации с метопрололом (М).

Положения, выносимые назащиту.

1. Течение ИМ у больных пожилого возраста характеризуется частым развитием ангинозного варианта дебюта заболевания, тяжелой левожелудочковой СН, жизнеопасных нарушений ритма, выраженным нарушением структурно-функциональных характеристик ЛЖ, резким снижением вариабельности сердечного ритма, увеличением продолжительности интервала

2. Клиническая картина острого ИМ у лиц старческого возраста характеризуется преимущественно атипичным астматическим вариантом дебюта, частым развитием тяжелой ЛЖСН, нарушениями систолической и диастолической функции ЛЖ, жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма на фоне повышенной активности симпатической нервной системы, снижением вариабельности сердечного ритма и увеличением продолжительности интервала что обусловлено процессами раннего постинфарктного ремоделирования.

3. Назначение эналаприла и комбинации эналаприла с метопрололом больным ИМ пожилого и старческого возраста в остром периоде заболевания не влияет на процессы раннего постинфарктного ремоделирования, однако в постинфарктном периоде способствует его адаптивному характеру при исходно нерестриктивном типе ДДФ ЛЖ.

Внедрениерезультатов в практику.

Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии № 1 и № 2 МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной

терапии Смоленской государственной медицинской академии. Метод холтеровского мониторирования ЭКГ внедрен в практику кардиологических отделений клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Апробацияработы.

Результаты исследования доложены на XXIV межобластной научно-практической конференции (2003 г., г. Смоленск), конференции молодых ученых СГМА (2003 г., 2004 г.), заседании кафедры госпитальной терапии СГМА (2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 статей, а также справочное учебное пособие «Эпонимы в кардиологии» (Смоленск, 2003,96 с).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 43 таблицы. Список литературы включает 254 работы, из них 172 отечественные и 82 зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы иметоды исследования, использованные в работе.

Работа выполнена в 2002-2004 гг. в клинике госпитальной терапии (заведующий - профессор Богачев Р.С.) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Плешков) на базе отделения неотложной кардиологии МЛПУ « Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска (заведующий - В. Н. Юнников, главный врач - В.К. Фомин).

Представлены результаты обследования 149 больных пожилого, старческого и среднего (контроль) возраста, находившихся на лечении по поводу инфаркта миокарда (ИМ).

Диагноз ИМ был поставлен на основании клинических данных, повышения активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови, данных ЭКГ в динамике, а также данных ЭХО-КГ.

Основная группа обследованных представлена 84 больными ИМ пожилого и 37 больными ИМ старческого возраста, контрольная - 28 больных

7

ИМ среднего возраста. Мужчин среди них было 80, а женщин - 69. Возрастные границы обследованных были определены на основании классификации ВОЗ, согласно которой границы среднего возраста: 46-55 лет для женщин, 46-60 лет для мужчин; границы пожилого возраста: 55-75 лет для женщин и 60-75 лет для мужчин; люди в возрасте 75-90 лет относятся к группе лиц старческого возраста. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации и глубине поражения миокарда.

Обследование пациентов основной группы проводилось в 1-2 суток острого периода ИМ, а также через 1 и 6 месяцев от начала заболевания, контрольной — при поступлении больных в стационзр.

Лечение пациентов проводилось согласно стандартам ведения больных ИМ. С целью обезболивания использовалась нейролептанальгезия; нитраты вводились внутривенно капельно в виде 5 мг нирмина или в виде 10 мл 0,1% раствора изокета. В дальнейшем назначались пролонгированные нитраты (препараты изосорбида моно- и динитрата) 20-40 мг перорально, аспирин 0,25-0,5 мг в сутки, антикоагулянты: гепарин внутривенно с последующим переходом на подкожное введение и постепенным снижением дозы, в отдельных случаях - фраксипарин. По показаниям использовались мочегонные и антиаритмические средства.

В зависимости от назначения ингибитора АПФ эналаприла и комбинации его с бета-адреноблокатором метопрололом больные были разделены на следующие группы: 1) группа больных пожилого возраста, получавших эналаприл (ПБ+Э, п=27); 2) группа больных пожилого возраста, получавших комбинацию эналаприла и метопролола (ПБ+Э+М, п=57); 3) группа больных старческого возраста, получавших эналаприл (СБ+Э, п=11); 4) группа больных старческого возраста, получавших комбинацию эналаприла и метопролола (СБ+Э+М, п=26).

Время назначения эналаприла - в среднем на 2,6 суток, метопролола— в среднем на 2,5 суток при условиях стабильной гемодинамики (цифры АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС не менее 60 в минуту). Начальная доза эналаприла -1,25-2,5 мг/сутки, метопролола - 6,25-12,5 мг/сутки. В дальнейшем дозы препаратов титровались до максимально эффективных под контролем АД и ЧСС. В стационаре среднесуточная доза эналаприла составила 9,6+1,2 мг, метопролола - 23,5+1,1 мг; на дальнейших этапах наблюдения доза энхпаприла составила 14,6+1,4, метопролола -24,2+0,9. Нежелательных гипотонических и брадикардитических реакций у больных, принимающих эти препараты, не наблюдалось.

Всем больным проводилось клиническое обследование с целью выявления симптомов сердечной недостаточности (СН): в остром периоде

ИМ по классификации Т. Killip, в дальнейшем - по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Комплексное ЭХО-КГ исследование проводилось на аппарате фирмы Hewlett-Packard, Sonos 4500 (США) в В- и М-режимах с использованием допплер — ЭХО-КГ по стандартным методикам. Оценивались размеры полостей и толщина стенок ЛЖ в диастолу, конечные систолический (КСО) и диастолический (КДО) объемы (L. Teicholz, 1979), индекс относительной толщины стенок (2 Н/Д) левого желудочка (ЛЖ). Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывали по формуле: ФВ=(КДО-КСО)/ КДОхЮ0%, массу миокарда ЛЖ по R. Devereux et al. (1986). Индексную массу миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) вычисляли путем индексирования к площади поверхности тела. ЛЖ считали гипертрофированным, если ИММЛЖ превышала 134 г/м2.

Оценка диастолической функции ЛЖ проводилась методом допплер-ЭХО-КГ в импульсном режиме из апикальной позиции на основании показателей трансмитрального кровотока. Рассчитывались следующие параметры: Е пик-скорость раннего диастолического наполнения (см/с); А пик-скорость позднего диастолического наполнения (см/с); Е/А -соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения; DT - время замедления раннего диастолического наполнения (мс); А - time-время предсердного кровотока (мс); IVRT — время изоволюметрического расслабления (мс). Гипертрофический (первый) тип диастолической дисфункции (ДДФ) диагностировали при уменьшении ниже возрастной нормы соотношения Е/А и/или удлинении DT и/или увеличении IVRT. Рестриктивный (второй) тип ДДФ - при увеличении отношения Е/А>2 и/или укорочении DT<130 мсек при Е/А>1 и/или укорочении IVRT. Нормальный или псевдонормальный кровоток-при нормальных значениях Е/А, DT и IVRT.

Суточная регистрация ЭКГ проводилась с помощью системы холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) DRG Mediark Holter Win P-V на базе компьютера типа IBM PC/AT Pentium-166 (DRG International, Inc., США). Использовалась система из трех отведений ЭКГ, формирующаяся 7 электродами (по ортогональной системе Франка). Запись ЭКГ проводилась в течение 20-24 часов. Количество артефактов не превышало 10%.

Анализировалось число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол в час (ЖЭ и НЖЭ/час ); наличие ЖЭ высоких градаций по классификации Лауна (при этом особо выделяли желудочковую тахикардию - ЖТ), пробежек наджелудочковой тахикардии/мерцания-

трепетания предсердий, эпизодов атриовентрикупярной блокады различной степени выраженности. При проведении первичного обследования в случае выявления постоянной формы мерцательной аритмии, трепетания предсердий, наличия полной блокады правой или левой ножек пучка Гиса данные пациенты исключались из исследования.

Влияние медикаментозной терапии на нарушения ритма сердца оценивали как: а/ хорошее, б/ без эффекта, в/ плохое. Хорошим антиаритмическим эффектом проводимой терапии считали полное подавление желудочковых экстрасистол 4 Б градации по Лауну, подавление желудочковых экстрасистол 4А градации по Лауну на 90%, подавление общего числа желудочковых экстрасистол на 50%. За критерий аритмогенного действия принимали увеличение количества желудочковых экстрасистол 4В градации по Лауну в 10 раз, общего числа желудочковых экстрасистол в 4 раза. С помощью компьютерной системы проводилась классификация нормальных и патологических желудочковых комплексов на основании алгоритмов оценки длительности и формы комплексов, а также последовательности интервалов RR. Заключение формировалось в диалоговом режиме работы исследователя с компьютерной системой.

Холтеровское исследование позволяло изучать временной анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Определяли следующие количественные показатели : SDNN (мс) - стандартное отклонение всех RR интервалов, pNN 50 (%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс, RMSD (мс) — квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов. За нормативные показатели принимали средние показатели ВРС поданным Т. Umetahi (1997).

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета STATGRAPHICS 5.0. Первоначально определялся характер распределения переменных. При параметрическом распределении использовался критерий Стьюдента: парный - для изучения динамики внутри групп, непарный — для сравнения независимых выборок. Результаты представлены как В случае непараметрического

распределения пользовались критерием Уилкоксона и Манн-Уитни. Для сравнения качественных показателей при альтернативном распределении применялся критерий независимости Различия групп по частоте выявления симптомов оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью х2-теста с коррекцией по Yates. Корреляционный анализ производился по критериям Пирсона при параметрическом распределении и Спирмана- при непараметрическом. Статистический

анализ всех полученных данных выполнен на персональном компьютере. Достоверной считалась разница при уровне р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования установлено, что у больных старческого возраста длительность ИБС до момента развития ИМ составляет в среднем 7,2 года, тогда как у основной части пациентов пожилого возраста этот период составлял не более 1 года.

Проявления ИМ не всегда имеют четкую клиническую картину и в ряде случаев зависят от различных факторов: возраста, пола, наличия фоновой и сопутствующей патологии и др. (Р.И. Валеева и соавт., 2001). Согласно литературным данным, наиболее частым клиническим проявлением дебюта ИМ у лиц среднего возраста является его ангинозный вариант (П. А. Воробьев и соавт., 2002). Результаты обследования больных ИМ среднего возраста, взятых нами в исследование в качестве контрольной группы, показывают, что наиболее частым клиническим проявлением дебюта ИМ в этой группе является его ангинозный вариант. Согласно нашим данным, частота ангинозного варианта дебюта ИМ с увеличением возраста пациентов уменьшается. У пожилых больных, как и в группе среднего возраста, он все еще доминирует (78,5% случаев), тогда как в старческом возрасте уже достоверно чаще встречаются астматический вариант дебюта ИМ (40,54%) и его безболевая форма (16,22%). При анализе особенностей локализации ИМ выявлено преобладание у больных старческого возраста сочетанной нижне-передней локализации (48,65%), что, вероятно, связано с генерализованным атеросклерозом коронарных артерий. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о большей площади поражения при ИМ у больных старших возрастных групп, что связано с распространенным атеросклерозом коронарных артерий у этой категории больных (А.Л. Сыркин и соавт., 2002). Нами установлено преобладание у больных старческого возраста QS-формы ИМ (48,65% ), в то время как у пожилых больных в 55,95% случаев диагностировалась Q-форма ИМ.

При анализе степени тяжести ЛЖСН установлено, что у больных среднего возраста (контрольная группа) в остром периоде ИМ преобладает 1ФК ЛЖСН (60,7%). У лиц старческого возраста в сравнении с контролем чаще встречается Ш ФК ЛЖСН (соответственно, 27% и 3,6% - р < 0,05), в то время как у больных пожилого возраста преобладают II (64,3% и 35,7% -

р < 0,05) и Ш (9,5% и 3,6% - р < 0,05) классы ЛЖСН. ПЖСН у больных ИМ старческого возраста также наблюдалась достоверно чаще по сравнению с больными пожилого и среднего возраста (соответственно, 42,4%, 30,7% и 15,8%, р < 0,05). Различия между группами больных пожилого и старческого возраста тоже достоверны (30,7%, 42,4%, р < 0,05).

Для пациентов пожилого и старческого возраста в остром периоде ИМ характерна гипертрофия ЛЖ (у больных пожилого возраста -ИММЛЖ= 162,06 г/м2, старческого возраста - ИММЛЖ=151,73 г/м2), что является проявлением гипертрофического периода адаптации ЛЖ к новым условиям функционирования. Помимо гипертрофии ЛЖ выявлено значительное увеличение полости ЛЖ (у пожилых КДО=161,81 мл, 2 Н/Д=0,42, у больных старческого возраста КДО178 мл, 2Н/Д=0,43), что соответствует изменениям геометрии ЛЖ по эксцентрическому типу, который является гемодинамически неблагоприятным. У больных ИМ среднего возраста преобладает концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (КДО=151 мл, 2 Н/Д=0,45). Полученные данные можно рассматривать как проявление раннего постинфарктного ремоделирования, в большей мере выраженного у лиц пожилого возраста.

В группах больных пожилого и старческого возраста наблюдалось более выраженное снижение ФВ ЛЖ (44,58% и 39,7% соответственно). Кроме того, у больных более старшей возрастной группы выявлены тяжелые нарушения диастолической функции ЛЖ. У больных ИМ пожилого возраста 1 тип ДДФ наблюдался у 72,9% (Е/А=0,78, А4те=129,2 те, БТ=224,4 те, ГУЯТ=121,2 те), II тип ДДФ -у 27,1 %. У больных ИМ старческого возраста I тип ДДФ наблюдался в меньшем проценте случаев, чем у больных пожилого и среднего возраста (соответственно, 36,8%, 72,9%, 85,7%, р < 0,05), у них отмечалось преобладание П типа ДДФ (у 63,2%, р < 0,05).

У больных ИМ контрольной группы нарушения функции ЛЖ были не столь тяжелыми (ФВ=47,9%), отмечены меньшие значения КДО (150,6 мл) и в большей степени нарушения диастолической функции ЛЖ по I типу -у 85,7%: Е/А=0,83, А-йте=144,3 тс, БТ=199,3 мс, !ЖТ=106,4 мс; лишьу 14,3% больных ДДФ ЛЖ была нарушена по II типу. Это свидетельствует о том, что у лиц старческого возраста более тяжелые по сравнению с другими исследуемыми группами нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ, и связано это с выраженным его постинфарктным дезадаптивным ремоделированием миокарда.

В ходе исследования эктопической активности миокарда выявлено, что у больных пожилого и старческого возраста в остром периоде ИМ в сравнении с группой контроля имеется больший процент угрожаемых и

значимых НРС (р < 0,01), что повышает угрозу развития внезапной смерти. Анализ структуры наджелудочковых аритмий показал, что у больных пожилого и старческого возраста в сравнении с группой контроля достоверно чаще встречаются значимые и угрожаемые наджелудочковые нарушения сердечного ритма (р < 0,01). Также отмечено, что у больных пожилого возраста чаще, чем у больных старческого возраста, встречается частая НЖЭ и НЖТ (р < 0,05).

При анализе желудочковой эктопической активности нами установлено, что течение острого периода ИМ у больных пожилого и старческого возраста сопровождается большим количеством значимых и угрожаемых желудочковых нарушений ритма сердца. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных пожилого возраста достоверно более часто встречаются парные ЖЭ по сравнению с лицами старческого возраста (61,9% и 48,65%, р < 0,05).

Установлено, что у больных ИМ пожилого и старческого возраста достоверно чаще по сравнению с контрольной группой встречаются умеренно частые (соответственно, 38,09%, 43,02%, 0%; р < 0,05), частые (11,9%, 5,4%, 0%; р < 0,05) и очень частые ЖЭ (11,9%, 5,4%, 0%; р < 0,05). Кроме того, у больных пожилого возраста по сравнению с больными старческого возраста чаще встречаются как редкие (11,9,2,71%; р < 0,05) и нечастые (16,7%, 2,71%; р <0,05), так и частые (11,9%, 5,4%; р < 0,05) и очень частые (11,9%, 5,4%; р < 0,05) ЖЭ, что свидетельствует о более высокой эктопической активности миокарда у этих больных.

При анализе характера суточного распределения аритмий было выявлено, что в целом во всех группах они регистрируются чаще в период бодрствования. Вместе с тем установлено, что наджелудочковые и желудочковые аритмии у обследованных больных распределяются в течение суток неодинаково. НЖЭС улиц пожилого и старческого возраста распределяются в основном равномерно, в то время как ЖЭС регистрируются чаще днем у больных пожилого и ночью у больных старческого возраста.

С целью выяснения особенностей природы нарушения ритма нами произведена оценка состояния вегетативной нервной системы в исследуемых группах больных. Установлено, что наджелудочковая аритмия возникала при повышении активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Возникновение парных и групповых НЖЭС также связано с преобладанием тонуса п. vagus. Все разновидности желудочковых нарушений ритма регистрировались на фоне повышенной ' активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Определенный интерес представляет анализ зависимости эктопической активности миокарда от локализации в нем патологического процесса. Различий в общей частоте НЖНР и ЖНР в исследуемых группах больных в зависимости отлокализации ИМ не установлено. Однако нами были выявлены отличия по частоте встречаемости значимых и угрожаемых нарушений ритма сердца, У больных ИМ как пожилого, так и старческого возраста с передней локализацией ИМ частота значимых ЖНР и НЖНР была достоверно выше, чем в контрольной группе (значимые ЖНР - соответственно, 38,5% и 38,9% при передней локализации ИМ, 23,4% и 15,4% при нижнем ИМ, р < 0,05; НЖНР -53,8% и 50% при переднем ИМ, 42,5% и 30,7% при нижнем ИМ, р < 0,05).

Продолжительность интервала оценивалась в исследуемых группах по результатам ХМ ЭКГ. Согласно литературным данным (Л.М. Макаров, 2000), нормальной продолжительностью данного интервала при ЧСС 61 -65 для женщин считалась 392+19 мсек, для мужчин 387+15 мсек. Анализ результатов исследования показал, что продолжительность интервала р-Т у больных ИМ среднего возраста (контрольная группа) находится в пределах нормы, что согласуется с данными литературы. В группе мужчин этот показатель составил 400,21+2,25 мсек, женщин - 403,60+3,27 мсек (р > 0,05). Результаты изучения продолжительности интервала в исследуемых группах больных представлены в таблице Ь

Таблица 1. Продолжительность интервала (}-Т у больных ИМ пожилого н старческого возраста (М+т).

Показатель пожилой возраст больные старческого возраста контрольная группа

муж (п=48) жен (п=36) муж (п=18) жен (п=19) муж (п=14) жен <п=14)

(З-Т, мсек 445,63* +2,15 460,56Л ±5,26 430,60* +7,28 477,90Л ±9,26 400,21 ±2,25 403,60 ±3,27

Примечание: *,л - различия достоверны при сравнении показателей с контрольной группой.

На основании указанных данных установлено, что для больных пожилого и старческого возраста в остром периоде ИМ характерно увеличение продолжительности интервала (^-Т по сравнению с контрольной группой. Кроме того, установлены четкие половые различия

при оценке данного показателя. Наибольшее удлинение интервала 0-Т отмечено у женщин пожилого и старческого возраста. Среди мужчин продолжительность данного интервала больше у лиц пожилого возраста. Выявленные нарушения играют важную роль в клинической практике, так как при удлинении интервала (}-Т возникает и сохраняется высокий риск развития тахикардии «пируэт» и внезапной смерти. Эта особенность играет важную роль при уже имеющихся нарушениях ритма, что резко ухудшает прогноз течения ИМ.

Проведенный анализ основных показателей вариабельности сердечного ритма свидетельствует о том, что средние его значения у больных ИМ контрольной группы соответствуют литературным данным. Однако у больных ИМ пожилого и старческого возраста показатель SDNN оказался ниже, чем у лиц контрольной группы (77,8 мс, 87,1 мс, 94,1 мс). Наименьшее его значение выявлено у больных пожилого возраста (р < 0,05). Следует отметить, что данное обстоятельство является фактором риска развития аритмий и внезапной смерти.

Вероятно, у больных ИМ пожилого и старческого возраста по сравнению с группой контроля снижается суммарный эффект воздействия на синусовый узел симпатических и парасимпатических влияний (SDNN). Кроме этого, результаты исследования свидетельствуют и о сдвиге вегетативного баланса в сторону повышенной активности симпатической иннервации. Результаты исследования показали, что больные пожилого и старческого возраста с передней локализацией ИМ имеют более низкий показатель SDNN, у них более выражен сдвиг баланса в сторону активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, что может быть причиной более худшего клинического прогноза.

Согласно международным стандартам, в лечение больных ИМ как обязательные компоненты (при отсутствии противопоказаний) входят ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы как препараты, предупреждающие осложнения и увеличивающие продолжительность жизни больных.

В литературе имеются единичные указания на возможность ограничения зоны инфаркта и уменьшения его экспансии под влиянием ингибиторов АПФ (Левина Л. И. и соавт., 2001). В нашем исследовании к 1 месяцу наблюдения у больных ИМ пожилого и старческого возраста наблюдалось увеличение объемных показателей ЛЖ с некоторым увеличением ФВ ЛЖ (КДО у пожилых увеличился в среднем со 161,8 до 164 мл при терапии Э и до 164,12 мл при терапии Э+М, улиц старческого возраста при терапии Э - со 177,7 до 182,4 мл, при терапии Э+М - со

177,7 до 183,2 мл; ФВ у пожилых, соответственно, с 44,5 % до 49,2% (Э), с 44,5% до 49,8% (Э+М), у больных ИМ старческого возраста - с 39,7% до 47,9% (Э), с 39,7% до 44,2% (Э+М). Однако эти изменения не носили достоверного характера (р > 0,05).

Анализ результатов исследования показал, что к 1 месяцу наблюдения отмечается увеличение всех объемных показателей ЛЖ, увеличение КДР и КСР, а также ФВ ЛЖ. Через 6 месяцев от начала заболевания у больных ИМ как пожилого, так и старческого возраста, получавших эналаприл или комбинацию эналаприла с метопрололом, отмечено уменьшение размеров ЛЖ, более выраженное у лиц старческого возраста. В этой группе больных также достоверно возрастает ФВ ЛЖ, намечается тенденция к уменьшению ИММЛЖ. Выявлено, что у больных ИМ старческого возраста, получавших комбинацию эналаприла и метопролола, отмечается меньший прирост ФВ, а у больных пожилого возраста - некоторое уменьшение ФВЛЖ к 6 месяцу наблюдения (по сравнению с 1 месяцем).

К 6 месяцу наблюдения у больных ИМ пожилого и старческого возраста на всех режимах терапии изменялась геометрия ЛЖ. Если исходно, в остром периоде ИМ, преобладал эксцентрический тип геометрии ЛЖ, то к 6 месяцу лечения установлено достоверное повышение индекса 2 H/D и смена эксцентрического типа на концентрический, который является более физиологическим.

Важным критерием, характеризующим функциональное состояние ЛЖ, является показатель давления в легочной артерии (СДЛА). Известно, что увеличение полости ЛЖ в постинфарктном периоде приводит к возрастанию давления наполнения ЛЖ, что, в свою очередь, приводит к повышению давления в легочной артерии. Анализ СДЛА в обследованных группах больных показал, что на этапах постинфарктного ремоделирования ЛЖ на фоне терапии эналаприлом и комбинацией его с метопрололом к 6 месяцу наблюдения происходит медленное, но постоянное снижение СДЛА.'

Можно предположить, что увеличение КДО ЛЖ у больных ИМ пожилого и старческого возраста на начальном этапе ремоделирования является ранним компенсаторным ответом на снижение сократимости и позволяет поддерживать удовлетворительную ФВ ЛЖ. Дальнейшее прогрессирование структурно-геометрических нарушений стенок ЛЖ приводит к снижению его систолической сократимости.

Таким образом, терапия эналаприлом и комбинацией его с метопрололом эффективно влияет на процессы позднего постинфарктного

ремоделирования сердца у больных пожилого и старческого возраста, улучшает систолическую функцию ЛЖ. Можно считать доказанным необходимость назначения эналаприла больным ИМ пожилого и старческого возраста с целью предупреждения развития постинфарктного ремоделирования и СН.

В нашем исследовании проведена оценка влияния терапии Э и Э+М на диастолическую функцию ЛЖ у больных ИМ пожилого и старческого возраста. Как свидетельствуют полученные данные, все показатели I типа ДЦФ ЛЖ у больных ИМ пожилого и старческого возраста при терапии Э и Э+М на начальном этапе лечения не изменялись. В группах пациентов пожилого возраста с I типом ДДФ ЛЖ, получавших эналаприл и комбинацию эналаприла с метопрололом, имелась более выраженная положительная динамика. Уже к 1 месяцу терапии наметилась тенденция к увеличению пика Е и, следовательно, соотношения Е/А, снижению DT, A-time, а к 6 месяцу все эти показатели имели достоверные отличия по сравнению с исходными данными. Кроме того, наметилась тенденция к постепенному снижению IVRT. У больных ИМ старческого возраста с обоими типами ДДФ ЛЖ мы не наблюдали подобных изменений к концу нашего исследования.

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что применение эналаприла и комбинации эналаприла с метопрололом в лечении больных ИМ пожилого возраста позитивно влияет на диастолическую функцию ЛЖ при I типе ее нарушения и не влияет при II типе. Нарушения диастолической функции у больных ИМ старческого возраста не поддаются коррекции этими препаратами к концу 6 месяца терапии. Не исключается, что при более длительном наблюдении за группой больных старческого возраста возможно развитие положительного влияния этих препаратов на ДДФ ЛЖ.

В нашем исследовании проведена оценка влияния терапии Э и Э+М на эктопическую активность миокарда у больных ИМ пожилого и старческого возраста. Полученные данные свидетельствуют, что при терапии только Э количество больных пожилого возраста со значимыми наджелудочковыми нарушениями ритма снизилось по сравнению с исходными значениями через 1 месяц на 14,8%, а через 6 месяцев - на 30,2% (р < 0,05). При терапии Э+М к 1 месяцу этот показатель уменьшился на 24,5% (р < 0,05), а к 6 месяцу - на 57,9% по сравнению с исходным (р < 0,05).

Аналогичного рода изменения были выявлены при анализе желудочковой эктопической активности. В результате терапии только

эналаприлом произошло снижение общего количества ЖЭ к 1 месяцу на 4,4% (р > 0,05 ) по сравнению с исходным и на 10% - к 6 месяцу, а угрожаемых, соответственно, — на 22,2% и 16,6%. При терапии комбинацией эналаприла и метопролола к 1 месяцу по сравнению с исходным произошло снижение общего количества ЖЭ на 33,3% (р < 0,05), к 6 месяцу - на 87,18% (р < 0,05), а угрожаемых, соответственно,- на 58,1% и 66,7% (р <0,05).

У пациентов старческого возраста в результате терапии эналаприлом количество наджелудочковых нарушений ритма уменьшилось, но недостоверно (р > 0,05). При терапии комбинацией эналаприла и метопролола к 1 месяцу наблюдения число угрожаемых ЖНР сократилось уже на 23,1% (р< 0,05). К 6 месяцу комбинированной терапии получены уже достоверные положительные результаты: количество наджелудочковых нарушений ритма сократилось по сравнению с исходным на 34,6% (р < 0,05), значимых НЖНР - на 42,3% (р < 0,05), ЖНР - на 57,7% (р < 0,05), значимых ЖНР - на 38,4%, угрожаемых ЖНР - на 30,8%.

Результаты проведенного динамического ХМ ЭКГ свидетельствуют о снижении частоты всех видов нарушений ритма и проводимости у больных пожилого и старческого возраста к 6 месяцу комбинированной терапии Э и М. Эти изменения можно объяснить как динамикой течения ИМ (процессы формирования рубца), так и антиаритмическим эффектом данной комбинации лекарственных средств.

Анализ вариабельности сердечного ритма у больных ИМ пожилого и старческого возраста указывает на увеличение показателя SDNN к 6 месяцу терапии (таблица 2).

Таблица 2. Динамика показателей ВРС у больных ИМ пожилого возраста в процессе терапии эналаприлом и комбинацией его с метопрололом (М+т).

показатели исходно 1 месяц 6 месяцев

ББШ, мс 1 77,18+3,06 80,24+4,16 102,2+1,16*

2 77,18+3,06 94,1+4,3* 114,6+3,08*

рШ50, % 1 6,78+1,1 6,14+0,9 6.02+1,18

2 6,78+1,1 5,0+1,6 5,2+1,7

ЯМЗБО, 1 37,3+2,4 28,6+2,7 27,11+2,6

мс 2 37,3+2,4 29,8+3,4 27,02+1,07*

Примечание:! - ПБ+Э (п=27); 2 - ПБ+Э+М (п=57); * - различия

достоверны при сравнении с исходными данными.

18

В таблице 3 представлена динамика изменения аналогичных показателей вариабельности сердечного ритма у больных ИМ старческого возраста в процессе терапии.

Таблица 3. Динамика показателей ВРС у больных ИМ

старческого возраста в процессе терапии эналаприлом и комбинацией его с метопрололом (М+т).

показатели исходно 1 месяц 6 месяцев

БОШ, мс 1 87,18±3,54 90,5±3,4 100,1+2,5*

2 87,18+3,57 94,1+4,3 112,3+2,4*

рШ50, % 1 5,4+2,8 5,1±0,3 5,2+0,5

2 5,4+2,8 5,0+1,6 5,3+0,6

ШМ^БО, мс 1 27,3±1,8 28,6+0,6 29,8+0,7

2 27,3±1,8 26,4+4,3 26,2+3,1

Примечание: 1 - СБ+Э (п=11); 2 - СБ+Э+М (п=26); * - различия достоверны при сравнении с исходными показателями.

Из данных таблиц следует, что в обеих исследуемых группах больных к 6 месяцу наблюдения произошло достоверное повышение показателя Однако данное явление было наиболее выражено у лиц, получавших комбинацию эналаприла и метопролога. В процессе наблюдения практически не изменились показатели, отражающие функцию парасимпатического отдела нервной системы ^NN50 и КМ88Б) в исследуемых группах больных.

В ходе исследования установлено, что при лечении комбинацией эналаприла и метопролола отмечается тенденция к уменьшению продолжительности интервала (^-Т у основной части больных как пожилого, так и старческого возраста (р > 0,05). Однако у 8 (9,5%) больных пожилого и 5 (13,5%) больных старческого возраста он остается по-прежнему увеличенным.

Результаты исследования показали, что у больных пожилого и старческого возраста в результате шестимесячной терапии комбинацией эналаприла и метопролола отмечается достоверное повышение суммарного воздействия на синусовый узел симпатических и парасимпатических влияний, способствует снижению дисбаланса вегетативной нервной системы. Происходит это в основном за счет преобладающего влияния симпатического отдела нервной системы. Под влиянием терапии комбинацией эналаприла и метопролола в большей степени, чем при лечении эналаприлом, повышаются временные показатели (р < 0,05). Происходящие при этом изменения улучшают прогноз у больных ИМ пожилого и старческого возраста в аспекте развития жизнеопасных аритмий и внезапной аритмической смерти.

Оценка ФК СН проведена больным ИМ пожилого и старческого возраста спустя 1 и 6 месяцев от начала заболевания. Тяжесть ЛЖСН на этих этапах наблюдения оценивалась согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

В ходе исследования установлено, что на фоне приема эналаприла к 1 месяцу от начала заболевания у больных пожилого возраста преобладал II ФК СН, а у лиц старческого возраста - III ФКСН (2,46+0,6 и 3,12±0,6 соответственно, р < 0,05). К 6 месяцу исследования достоверно снизилось количество больных с III ФК СН среди лиц как пожилого, так и старческого возраста, а IV ФК СН в первой группе вообще отсутствовал. Кроме того, в обследуемых группах установлено достоверное увеличение больных со II ФК СН и появление пациентов с I ФК СН.

При включении в режим терапии комбинации эналаприла и метопролола также отмечена положительная динамика изменения ФК СН в исследуемых группах больных. Характерной особенностью в данном случае явилось достоверное уменьшение количества больных пожилого возраста с III ФК СН, получавших комбинацию эналаприла и метопролола.

Одновременно у больных как пожилого, так и старческого возраста в процессе лечения мы наблюдали уменьшение явлений ПЖСН. К 1 месяцу терапии отмечено уменьшение/исчезновение периферических отеков у больных пожилого возраста, получавших лечение эналаприлом, - 70,3%/ 18,5%, комбинацией эналаприла и метопролола, - 73,7%/15,8%, у больных старческого возраста, лечившихся эналаприлом, - 63,6%/9,09%, комбинацией эналаприла и метопролола, - 57,7%/11,5%. Однако при сравнении с исходными данными эти изменения оказались недостоверными. Через 6 месяцев на фоне терапии эналаприлом отеки в области нижних конечностей отсутствовали у 96,3% больных пожилого и 81,8% больных старческого возраста. При терапии комбинацией эналаприла и метопролола эти показатели составляли, соответственно, 100% и 96,1% случаев.

Таким образом, использование Э и Э+М в лечении больных ИМ пожилого и старческого возраста уже на ранних этапах (1 месяц) способствует улучшению ФК СН, а к 6 месяцу постинфарктного периода значительно уменьшает тяжесть ЛЖСН и способствует полному регрессированию ПЖСН. Такая динамика в большей степени выражена у больных ИМ пожилого возраста.

В выполненном нами исследовании проведен анализ эчокардиографическихданных и показателей ХМ ЭКГ в зависимости от типа ДДФ ЛЖ в исследуемых группах больных на фоне проводимой терапии. Из полученных результатов следует, что в процессе лечения выявляется улучшение

ФК СН у больных пожилого и старческого возраста с I типом ДДФ ЛЖ, при II типе - некоторое ухудшение, а затем улучшение ФК СН, не носящее, однако, достоверного характера. Остальные эхокардиографические показатели у больных пожилого и старческого возраста на фоне терапии эналаприлом и комбинацией эналаприла и метопролола со II типом ДДФ ЛЖ достоверно не изменялись, хотя наблюдалась тенденция к их улучшению. Однако показатели ХМ ЭКГ у больных пожилого и старческого возраста с этим типом ДДФ достоверно улучшались в сторону уменьшения различных нарушений ритма.

У больных пожилого и старческого возраста при I типе ДДФ в ходе терапии эналаприлом и комбинацией его с метопрололом наблюдается положительная динамика показателей ХМ ЭКГ, более выраженная у больных, получавших комбинацию эналаприла и метопролола. При лечении только эналаприлом наблюдается снижение количества ЖНР и НЖНР, однако при комбинированной терапии эналаприлом и метопрололом это явление, как и увеличение более выражено.

Нами изучены корреляционные взаимоотношения между основными показателями функции ЛЖ и ХМ ЭКГ у больных ИМ пожилого и старческого возраста на фоне терапии Э и Э+М. Результаты проведенного анализа показали, что у больных ИМ пожилого и старческого возраста при терапии Э количество регистрируемых значимых и угрожаемых ЖНР, а также НЖНР зависит от структурно- функциональных характеристик ЛЖ. Это явление более выражено у больных пожилого возраста, а в группе лиц старческого возраста в отделы 1ых случаях корреляция слабая или вообще отсутствует. При терапии больных ИМ Э+М к 1 и 6 месяцу наблюдения практически отсутствует корреляция между структурно -функциональными показателями ЛЖ и количеством НЖНР. Показатель в нашем исследовании тесно связан со структурно-

функциональными показателями ЛЖ и претерпевает аналогичные динамические изменения вместе с ними. На основании полученных данных можно сделать вывод отом, что снижение эктопической активности миокарда и повышение суммарного воздействия на синусовый узел симпатических и парасимпатических влияний (8ВКК) у больных ИМ пожилого и старческого возраста происходит вследствие суммарного позитивного влияния Э и Э+М на функцию ЛЖ.

Таким образом, анализ клинической картины ИМ у лиц пожилого и старческого возраста показал, что наиболее характерным и часто встречающимся вариантом дебюта ИМ у пожилых больных является ангинозный, у больных старческого возраста — астматический. Заболевание протекает с развитием тяжелой ЛЖСН, выраженными нарушениями систолической и диастолическон функции ЛЖ вследствие постинфарктного

дезадаптивного ремоделирования. На фоне повышенной активности симпатической нервной системы развиваются жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости, резко снижается вариабельность сердечного ритма, удлиняется интервал Q-T. Включение в комплексную терапию ИМ у больных этих возрастных групп Э и комбинации Э+М способствует улучшению структурно-функциональных характеристик ЛЖ, уменьшению количества нарушений ритма, повышению вариабельности сердечного ритма, снижению эктопической активности миокарда, уменьшению продолжительности интервала

ВЫВОДЫ

1. Течение ИМ у больных пожилого возраста характеризуется частым развитием ангинозного варианта дебюта заболевания (у 78,57%), тяжелой ЛЖСН (11ФК-у 64,3%, 111ФК -у 9,5%), значимых наджелудочковых (у 82,14%) и желудочковых HP (у 84,52%), угрожаемых желудочковых HP (у 55,95%), выраженным нарушением структурно-функциональных характеристик ЛЖ, резким снижением ВСР (SDNN на 22,8%) и сдвигом вагосимпатического баланса в сторону активности симпатических влияний, увеличением продолжительности интервала Q-T.

2. Клиническая картина острого ИМ у лиц старческого возраста характеризуется преимущественно атипичным астматическим вариантом дебюта ИМ (у40,54%), частым развитием тяжелой ЛЖСН (П ФК - у 64,9%, III ФК -у 27%), нарушениями систолической и диастолической функции ЛЖ, значимыми наджелудочковыми (у 45,95%) и желудочковыми HP (у 42,86%), угрожаемыми желудочковыми HP (у 21,62%) на фоне повышенной активности симпатической нервной системы, снижением ВСР (SDNN на 12,8%) и увеличением продолжительности интервала что обусловлено процессами раннего постинфарктного ремоделирования.

3. У больных ИМ пожилого и старческого возраста имеются корреляционные взаимосвязи между показателями ЭХО-КГ и эктопической активностью миокарда, в основе которых лежат процессы постинфарктного ремоделирования миокарда.

4. Применение ИАПФ эналаприла в лечении больных ИМ пожилого и старческого возраста в течение 6 месяцев повышает основные показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN на 25,1% и 12,9% соответственно), снижает количество значимых желудочковых (на 8,9% и 12,6%), наджелудочковых (на 30,2% и 4,2%) и угрожаемых желудочковых нарушений ритма сердца (на 16,6% и 4,5%).

22

5. Комбинация ИАПФ эналаприла и бета-адреноблокатора метопролола у больных ИМ пожилого и старческого возраста в остром периоде ИМ не влияет на процессы раннего ремоделирования миокарда, однако к 6 месяцу наблюдения способствует его адаптивному характеру при условии исходно нерестриктивного типа ДДФ ЛЖ, повышает основные показатели ВСР и снижает количество всех нарушений ритма в большей степени, чем при использовании одного эналаприла (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные ИМ пожилого и старческого возраста представляют собой особую категорию пациентов в плане трудностей в дифференциальной диагностике заболевания в связи с наличием атипичных вариантов дебюта ИМ, что необходимо учитывать на догоспитальном этапе.

2. Больные этих возрастных категорий являются группой риска по развитию у них тяжелой ЛЖСН, значимых и угрожаемых нарушений ритма и проводимости, особенно при передней локализации ИМ, что нужно учитывать при их поступлении в стационар.

3. Больные ИМ пожилого и старческого возраста нуждаются в более длительном наблюдении в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации отделения неотложной кардиологии, в проведении дополнительных методов исследования (ЭХО-КГ, ХМ ЭКГ) с целью своевременной диагностики тяжелой ЛЖСН, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости.

4. Больным ИМ пожилого и старческого возраста целесообразно включение в терапию эналаприла и комбинации его с метопрололом для улучшения клинического течения ИМ, структурно-функциональных характеристик ЛЖ, снижения эктопической активности миокарда, повышения ВСР, уменьшения продолжительности интервала р-Т и замедления прогрессировать СH.

Списокработ, опубликованных по теме диссертации.

1. Богачев Р.С., Литвинова И.Л. Клинико-функциональные особенности течения инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте//ИБС: стандарты диагностики и лечения: Тез. докл. 3 межрегиональной научно-практической конференции центра России. - М., 2003.- С. 18.

2. Богачев Р.С., Лютинова И.А. Предикторы развития и основные причины смерти больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста // От исследований к стандартам лечения: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 38-39.

23

3. Литвинова НА. Предикторы развитая инфаркта миокарда улиц пожилого и старческого возраста//Клиническая геронтология. -2003.-№9.- С. 13.

4. Литвинова И.А. Клинико-функциональные особенности течения инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. докл. ежегодной Всероссийской конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003.- С. 57-58.

5. Литвинова И.А. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ для оценки жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и прогнозирования внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. докл. ежегодной Всероссийской конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003. - С. 113.

6. Ёшкина С.Л., Литвинова И. А. Оценка уровня тревожности у пациентов с инфарктом миокарда // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. докл. ежегодной Всероссийской конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003. - С. 108.

7. Литвинова И.А. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ для оценки жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и прогнозирования внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста // Современные информационные технологии в медицине и экологии: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. с международным участием. - М., 2003.- С. 156-158.

8. Литвинова И.А. Практическое значение определения вариабельности ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста при помощи холтеровского мониторирования ЭКГ // Современные информационные технологии в медицине и экологии: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. с международным участием. - М, 2003. - С. 158-159.

9. Литвинова И.А. Результаты изучения продолжительности интервала р-Т и вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста // Сборник трудов 8 сессии НЦССХ им. Бакулева. - М, 2004. - С.76.

10. Богачев Р.С., Литвинова И.А. Результаты изучения продолжительности интервала р-Т и вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста // Вестник Смоленской мед. академии. - 2004. — С. 9 — 12.

11. Литвинова И.А. Особенности эктопической активности миокарда у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста // Вестник Смоленской мед. академии. - 2004. - С. 35 - 37.

Подписано в печать 15. 09. 2004 г. Формат А5. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 7721

Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 39-44-68, 38-28-65

«»4- 1 70 5*

Увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблему здоровья гериатрического населения [32]. Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности в этой возрастной группе являются сердечно-сосудистые заболевания, которые занимают первое место среди причин госпитализации и второе - среди причин летальности [26,99,113,141].

ИБС становится типичным «гериатрическим» заболеванием. Первый ИМ возникает сегодня, как правило, в возрасте 60 - 65 лет, признаки поражения коронарных артерий выявляются у 75% пациентов старше 70 лет [58,146]. В пожилом и старческом возрасте наиболее характерно атипичное течение ИМ, что требует особого внимания [66]. В развитии патологии сердца у лиц пожилого и старческого возраста важную роль играют возрастные изменения, а также наличие большого количества фоновой и сопутствующей патологии [67,99,126].

Состояние сердечно - сосудистой системы при ИМ у лиц пожилого и старческого возраста в последнее время привлекает внимание многих исследователей [26,32,99,141]. Однако обращает на себя внимание тот факт, что у больных этих возрастных групп недостаточно изучены не только варианты клинического течения ИМ, но и структурно - функциональные характеристики левого желудочка, вариабельность сердечного ритма и состояние эктопической активности миокарда. В результате этого до настоящего времени недостаточно разработаны особенности терапии

ИМ у больных пожилого и старческого возраста, главным образом в позднем постинфарктном периоде, не решены вопросы адекватного подбора лекарственных препаратов для коррекции сердечной недостаточности (СН), развивающейся у этой категории больных. Одни авторы указывают на приоритет использования сердечных гликозидов, другие - на применение ингибиторов АПФ [7,14,75,96,172,203].

В настоящее время большое внимание уделяется изучению причин и механизмов ремоделирования левого желудочка сердца [25,27,35,70,105]. Это универсальный процесс, являющийся ответом на утрату части жизнеспособного миокарда вследствие инфаркта, повторяющихся ишемий и повреждающей перегрузки давлением или объемом. Несмотря на множество исследований, посвященных этой проблеме, практически остаются неизученными процессы раннего и позднего постинфарктного ремоделирования у больных ИМ пожилого и старческого возраста [108,178]. В современной научной литературе много внимания уделяется разработке способов медикаментозной коррекции ремоделирования миокарда при ИБС [176]. Бе-та-адреноблокаторы относятся к числу препаратов, которые благоприятно влияют на процессы ремоделирования левого желудочка вследствие ИМ [20,51,237]. Однако при этом практически полностью отсутствуют данные о влиянии основных групп препаратов на процессы ремоделирования ЛЖ у больных ИМ пожилого и старческого возраста с учетом наличия у них множества фоновых и сопутствующих заболеваний, имеющихся у этих больных [75,92,93,172].

Одной из важных проблем современной кардиологии является своевременный прогноз электрической нестабильности сердца, который является ключевым при прогнозировании развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий [47,81,116,127,245]. До настоящего времени практически не изучены особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности, эктопической активности миокарда у больных ИМ пожилого и старческого возраста, а также влияние медикаментозной терапии на указанные параметры, имеющих важное значение для подбора терапии, контроля за эффективностью лечения и оценки прогноза заболевания.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - повышение эффективности лечения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста на основе комплексной оценки клинических и функциональных особенностей его течения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить в динамике клинические особенности течения инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

2.Изучить частоту и характер нарушений ритма, вегетативную регуляцию сердечной деятельности, продолжительность интервала Q-T, а также особенности эктопической активности миокарда у данной категории больных.

3.Изучить зависимость вариабельности сердечного ритма от локализации инфаркта миокарда.

4.Исследовать особенности первичного и вторичного ремоделирования миокарда левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

5.Исследовать взаимосвязь между структурно - функциональными показателями левого желудочка и основными показателями холтеровского мо-ниторирования ЭКГ у больных ИМ пожилого и старческого возраста в процессе динамического наблюдения.

6.Изучить эффективность и безопасность применения бета-адреноблокатора метопролола и ингибитора АПФ эналаприла у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на этапах динамического наблюдения и их влияние на динамику раннего и позднего постинфарктного ремоделирования и эктопическую активность миокарда. и

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Впервые на этапах динамического наблюдения (1-2 сутки, через 1 и 6 месяцев) изучены особенности систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИМ пожилого и старческого возраста.

- Уточнены особенности эктопической активности миокарда, вариабельность сердечного ритма и продолжительность интервала QT у больных этих возрастных групп.

- Обнаружено, что для больных ИМ пожилого и старческого возраста характерно значительное снижение SDNN на фоне повышенной активности симпатической нервной системы.

- Исследовано влияние терапии эналаприлом и комбинацией его с мето-прололом на структурно - функциональные характеристики ЛЖ у больных ИМ и доказана целесообразность включения данных препаратов в комплексную терапию ИМ у больных пожилого и старческого возраста с целью улучшения структурно - функциональных характеристик ЛЖ, функционального класса СН, снижения эктопической активности миокарда, повышения вариабельности сердечного ритма и уменьшения продолжительности интервала QT.

- Установлено, что терапия эналаприлом и комбинацией эналаприла и ме-топролола не оказывает влияние на процессы раннего и позднего постин-фарктиого ремоделирования у больных ИМ пожилого и старческого возраста с рестриктивным типом ДДФ ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Результаты работы свидетельствуют о том, что с целью своевременной диагностики ЛЖСН и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма больные ИМ пожилого и старческого возраста нуждаются в более длительном наблюдении в условиях палаты интенсивной терапии, а также в проведении дополнительных методов исследования (ЭХО-КГ, ХМ ЭКГ).

В связи с доказанным улучшением клинического течения ИМ, структурно - функциональных характеристик ЛЖ, снижения эктопической активности миокарда, повышения вариабельности сердечного ритма, уменьшения продолжительности интервала QT и замедления прогресси-рования СИ, целесообразно включение в терапию данной категории больных эналаприла (Э) в комбинации с метопрололом (М).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Течение ИМ у больных пожилого возраста характеризуется частым развитием ангинозного варианта дебюта заболевания, тяжелой левожелудоч-ковой СН, жизнеопасиых нарушений ритма, выраженным нарушением структурно - функциональных характеристик ЛЖ, снижением вариабельности сердечного ритма, увеличением продолжительности интервала QT.

2. Клиническая картина острого ИМ у лиц старческого возраста характеризуется преимущественно атипичным астматическим вариантом дебюта, частым развитием тяжелой ЛЖСН, нарушениями систолической и диасто-лической функции ЛЖ, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма на фоне повышенной активности симпатической нервной системы, резким снижением вариабельности сердечного ритма и увеличением продолжительности интервала QT, что обусловлено процессами раннего постинфарктного ремоделирования.

3. Назначение эналаприла и комбинации эналаприла с метопрололом больным ИМ пожилого и старческого возраста в остром периоде заболевания не влияет на процессы раннего постинфарктного ремоделирования, однако в постинфарктном периоде способствует его адаптивному характеру при исходно нерестриктивном типе ДДФ ЛЖ.

134 ВЫВОДЫ

1. Течение ИМ у больных пожилого возраста характеризуется частым развитием ангинозного варианта дебюта заболевания (у 78,57%), тяжелой ЛЖСН (II ФК - у 64,3%, III ФК - у 9,5%), значимых наджелудочковых (у 82,14%) и желудочковых HP (у 84,52%), угрожаемых желудочковых HP (у 55,95%), выраженным нарушением структурно-функциональных характеристик ЛЖ, резким снижением ВСР (SDNN на 22,8%) и сдвигом вагосим-патического баланса в сторону активности симпатических влияний, увеличением продолжительности интервала QT.

2. Клиническая картина острого ИМ у лиц старческого возраста характеризуется преимущественно атипичным астматическим вариантом дебюта ИМ (у 40,54%), частым развитием тяжелой ЛЖСН (II ФК - у 64,9%, III ФК - у 27%), нарушениями систолической и диастолической функции ЛЖ, значимыми наджелудочковыми (у 45,95%) и желудочковыми HP (у 42,86%), угрожаемыми желудочковыми HP (у 21,62%) на фоне повышенной активности симпатической нервной системы, снижением ВСР (SDNN на 12,8%) и увеличением продолжительности интервала QT, что обусловлено процессами раннего постинфарктного ремоделирования.

3. У больных ИМ пожилого и старческого возраста имеются корреляционные взаимосвязи между показателями ЭХО-КГ и эктопической активностью миокарда, в основе которых лежат процессы постинфарктного ремоделирования миокарда.

4. Применение ИАПФ эналаприла в лечении больных ИМ пожилого и старческого возраста в течение 6 месяцев повышает основные показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN на 25,1% и 12,9% соответственно), снижает количество значимых желудочковых ( на 8,9% и 12,6%), наджелудочковых ( на 30,2% и 4,2%) и угрожаемых желудочковых нарушений ритма сердца ( на 16,6% и 4,5%).

5. Комбинация ИАПФ эналаприла и бета-адреноблокатора метопролола у больных ИМ пожилого и старческого возраста в остром периоде ИМ не влияет на процессы раннего ремоделирования миокарда, однако к 6 месяцу наблюдения способствует его адаптивному характеру при условии исходно нерестриктивного типа ДДФ ЛЖ, повышает основные показатели ВСР и снижает количество всех нарушений ритма в большей степени, чем при использовании одного эналаприла (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста представляют собой особую категорию пациентов в плане трудностей в дифференциальной диагностике заболевания в связи с наличием атипичных вариантов дебюта инфаркта миокарда, что необходимо учитывать на догоспитальном этапе.

2. Больные этих возрастных категорий являются группой риска по развитию у них тяжелой левожелудочковой сердечной недостаточности, значимых и угрожаемых нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно при передней локализации инфаркта миокарда, что нужно учитывать при их поступлении в стационар.

3. Больные инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста нуждаются в более длительном наблюдении в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации отделения неотложной кардиологии, а также в проведении дополнительных методов исследования ( ультразвуковое исследование сердца, холтеровское мониторирование электрокардиограммы ) с целью своевременной диагностики вероятной возможности развития тяжелой левожелудочковой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости.

4. Больным инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста целесообразно включение в комплексную терапию ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла и комбинации его с бета - адреноб-локатором метопрололом для улучшения клинического течения инфаркта миокарда, структурно-функциональных характеристик левого желудочка, снижения эктопической активности миокарда, повышения вариабельности сердечного ритма, уменьшения продолжительности интервала QT и замедления прогрессирования сердечной недостаточности.