Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного осудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи

На правах рукописи

Шевченко Иван Иванович

Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного сосудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи

14.01.05 - кардиология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 б май 2013

Москва-2013

005058172

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» < Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России) Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПРОВОТОРОВ Вячеслав Михайлович Официальные оппоненты:

Задионченко Владимир Семенович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины)

Сидоренко Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии) Барт Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующий кафедрой поликлинической терапии) Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится 2013 г. в «_/£» часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственный медико-стоматологический университета имени А.И. Евдокимова

(12720^ г Мпгкпя VTT Rv4eTH4a л. lOa^l

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ющук Елена Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают ведущие позиция в ряду, основных причин смертности взрослого населения в РФ (С.А. Бойцов, Е.И. Чазов, 2010), при этом ситуация неуклонно ухудшалась в последние десятилетия. Среди сердечных заболеваний максимальный вклад вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС), прежде всего, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и прогрессирующая стенокардия (ПС) (A.JI. Сыркин, A.B. Добровольский 2001; Hasai D., Begar S, 2002, Чазов Е.И., 2011). Острое начало, быстрая, зачастую отрицательная, динамика основных клинических симптомов и параметров центральной гемодинамики, определяют необходимость принятия адекватного решения уже на догоспитальном этапе с четкой преемственностью на госпитальном этапе (Cannon CP, 2007; H.A. Грацианский; М.Я. Руда, 2008). Именно необходимостью дифференцированного подхода при ведении пациентов с острой кардиальной патологией обусловлено в 90-х годах введение термина острый коронарный синдром (ОКС), объединившего как острые формы ИБС (ОИМ, впервые возникшая стенокардия), так и обострение хронических (ПС) (Harvey White, 1997; H.A. Мазур,1999; В.М. Провоторов, 2005; Р.Г. Оганов, 2008).

Анализ данных последних 15-20 лет, показывает как рост числа госпитализаций пациентов с ОКС в отделения неотложной кардиологии, так и отсутствие снижения госпитальной летальности. В то же время точная количественная оценка масштаба проблемы затрудняется отсутствием полных данных о больных с ОКС, при этом, если пациенты с ОИМ регистрировались и их данные имелись в МЗ РФ (форма 14), то полных данных о количестве пациентов с ОКС в министерстве не было. Из выступления академика Чазова Е.И. на конгрессе кардиологов в октябре 2007 года следовало, что количество ОИМ, зарегистрированных в РФ в 2006 году было 185800, умерло 64722 пациента (34,83%). Столь удручающие цифры отчасти объяснялись слабой материально-технической базой и подготовкой кадрового потенциала отделений неотложной кардиологии, которые явно не соответствовали растущим задачам качественного оказания помощи больным с ОКС. В Постановлении Правительства №1012 от 29 декабря 2007 года был определен перечень первых 12 субъектов РФ для начала реализации Программы по снижению заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний, в их числе — Воронежская область. В начале 2008 года соз-

даны региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе областной клинической больницы, два первичных сосудистых центра (ПСЦ) на базе городских больниц и четыре сосудистых центра на базе ЦРБ в районах области. Один из городских ПСЦ расположен на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10. В последующие годы аналогичные центры были созданы в 36 субъектах РФ. В случае острого тромбоза коронарной артерии прогноз пациента во многом определяется своевременностью проведения тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожного коронарного вмешательства (4KB), поэтому ОКС с практических позиций был разделен на ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПБТ) и ОКС без подъема сегмента ST (OKCBnST) (Alpert J., Thygesen К, 2000; Pollack CV Jr, Sites FD, Shofer FS, 2006). Пациентам с OKCnST TJIT проводится на догоспитальном этапе (что является предпочтительным) или на госпитальном (Г.П. Арутюнов, 2003; Atar S, Birnbaum Y, 2005). В обоих случаях актуальным является оценка эффективности ТЛТ. Существующие подходы опираются, прежде всего, на электрокардиографическую оценку, при этом учитывается динамика сегмента ST в отведениях с максимальной элевацией (М.И. Кечкер, 1993; Statters D., Anderson М., 1994; Batista LV, 2001; B.B. Мурашко, A.B. Струтынский, 2007). Представляется актуальной разработка дополнительных электрокардиографических параметров для оценки эффективности ТЛТ с использованием современного электрокардиоанализатора. Сохраняющаяся высокой летальность, имеющая максимальное значение в первые часы, сутки заболевания, предполагает широкое использование существующих прогностических моделей, а также разработку новых с использованием клинических и разработанных электрокардиографических критериев. Таким образом, детальный анализ ведения пациентов с ОКС в отделении неотложной кардиологии, а затем в ПСЦ является актуальным, и представляет интерес для оптимизации работы сосудистых центров.

Цель исследования Повышение эффективности ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах за счет детального анализа полученных в результате формирования регистров более полных и достоверных данных, а также путем улучшения неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии, прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома.

Задачи исследования

1. Организовать и провести проспективные нерандомизированные когортные исследования — регистры острого коронарного синдрома с целью получения полной достоверной информации о госпитализируемых пациентах с подозрением на острый коронарный синдром согласно протоколам исследований с последующим всесторонним статистическим анализом.

2. Осуществить динамическое наблюдение за выписанными пациентами в течение 3 лет с целью получения полной информации о постгоспитальных характеристиках пациентов.

3. Изучить амплитудно-временные электрокардиографические характеристики пациентов с острым коронарным синдромом при госпитализации и в ходе госпитального лечения путем регулярной записи ЭКГ с использованием кардиоанализа-тора с последующим архивированием и созданием электрокардиографической базы.

4. Разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ с последующим созданием математической модели для оценки эффективности тромболизиса.

5. Провести анализ долговременного тренда летальности, выявить предикторы летального исхода, разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии для прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода.

6. Осуществить отбор и оценку клинических критериев в максимальной степени соответствующих задачам прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода ОКС.

7. Разработать математические модели и программное обеспечение для ЭВМ, позволяющее оценить эффективность тромболитической терапии с последующим внедрением в качестве практических рекомендаций в работу отделений неотложной кардиологии с целью улучшения госпитальных исходов.

Научная новизна

Собраны и проанализированы в результате формирования регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные анамнестические данные пациентов, оценены факторы риска, приверженность догоспитальному лечению, изучены госпитальные клинические, лабораторные, электрокардиографические характеристики пациентов, спектр и частота назначения используемых препаратов на госпитальном этапе и рекомендации при выписке, что, в конечном счете, улучшает ведение пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах;

осуществлено динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет, оценена динамика основных клинических параметров, степень приверженности рекомендованной терапии; оценены классы стабильной стенокардии, частота обращения в поликлинику и частота вызовов скорой помощи, взаимодействие с РСЦ, что оптимизирует ведение пациентов на постгоспитальном этапе;

изучены амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, госпитализированных в первичный сосудистый центр, а также их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии с помощью современного кардиоана-лизатора с архивированием данных и созданием ЭКГ базы пациентов с острым коронарным синдромом, что позволяет улучшить диагностику ОКС;

разработаны дополнительные амплитудные (сумма отклонения сегмента БТ, сумма элевации сегмента вТ, сумма депрессии сегмента 8Т, сумма амплитуды зубца (5, сумма амплитуды зубца Я) и оценены временные (сумма длительности зубца <3, длительность интервалов (^118, <ЗТ, корригированного интервала С>Т - (}Тс; дисперсия интервала С2Т, корригированная дисперсия БС)Тс) характеристики ЭКГ, что оптимизирует оценку динамики ЭКГ параметров пациентов с ОКС;

— создана с учетом разработанных амплитудных и временных характеристик ЭКГ математическая модель на основе дискриминантного анализа, позволяющая осуществлять неинвазивную оценку эффективности ТЛТ уже через три часа от начала терапии;

— осуществлен долговременный тренд летальности пациентов с ОКС, оценены клинические, лабораторные, электрокардиографические предикторы летального исхода, на основании чего создана математическая модель, с помощью которой осуществлено прогнозирование течения и исхода ОКС.

Практическая значимость работы

Собранные и проанализированные в результате проведения регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные данные пациентов, оцененные факторы риска и приверженность догоспитальному лечению позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС.

Анализ характеристик пациентов при госпитализации, оценка спектра используемых препаратов на госпитальном этапе и доступности инвазивных вмешательств в РСЦ способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе и приведению их в максимальной степени к современным рекомендациям.

Осуществленное динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии, способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитапьном этапе.

Разработанные дополнительные электрокардиографические параметры для работы кардиоанализатора, использование электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, созданных на протяжении 18 лет, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.

Созданные и зарегистрированные математические модели (патент на изобретение № 2348351 РШ и № 2401053 РШ) и компьютерная программа (свидетельство о государственной регистрации № 2010610548) позволяют осуществлять неинвазив-ную электрокардиографическую оценку эффективности тромболитической терапии и прогнозировать течение и исход острого коронарного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование регистров ОКС, получение в достаточно полном объеме достоверных данных пациентов, оценка факторов риска и приверженности догоспитальному лечению, позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.

2. Анализ клинических, лабораторных, электрокардиографических характеристик пациентов при госпитализации, оценка частоты назначения и спектра групп ис-

пользуемых препаратов на госпитальном этапе, доступность инвазивных вмешательств в РСЦ, способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе.

3. Наблюдение в течение трех лет за выписанными из стационара пациентами регистра ОКС с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе, а также оптимизации мер вторичной профилактики.

4. Изученные амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии, а также разработанные дополнительные амплитудные и временные характеристики ЭКГ, позволяют улучшить оценку динамики электрокардиографических параметров пациентов с ОКС.

5. Создание на протяжении 18 лет электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, разработка дополнительных электрокардиографических амплитудно-временные параметров для работы кардиоанализатора, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.

Внедрение основных положений в практику

Результаты научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедры терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко, кафедры технической кибернетики ВГУ. Практические аспекты работы находят применение и внедрены в повседневную работу инфарктного и кардиологического отделения ГУЗ «Воронежская ОКБ №1», отделения неотложной кардиологии ГКБ № 3, ПСЦ ГКБСМП №10, поликлиник № 9 и №11 города Воронежа, кардиологического отделения ОГ БУЗ Алексеевская ЦРБ Белгородской области, кардиологического. отделения больницы № 6 г. Твери, кардиологического отделении больницы № 52 г. Москвы. Основные положения работы защищены 4 патентами на изобретение: № 2185823 «Способ лечения кардиогенного шока»; авторы: Шевченко И.И., Сафонов М.Ю. бюллетень № 21 от

27.07.02. 2. № 2214157 «Способ прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока»; авторы: Шевченко И.И., Сафонов М.Ю., бюллетень № 29 от 20.10.03. 3. № 2348351 «Способ оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом»; автор Шевченко И.И., внесен в реестр изобретений 10 марта 2009 года. 4. № 2401053 «Способ прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома»; автор Шевченко И.И.; внесен в реестр изобретений 10 октября 2010 года.

Кроме того, получены свидетельства о государственной регистрации двух программ для ЭВМ: №2010610548 «Диагностика степени тяжести кардиогенного шока и его лечение»; правообладатель Шевченко И.И., зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 13 января 2010 года; №2012610151 «Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом»; правообладатель Шевченко И.И., зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 10 января 2012 года.

Апробация основных положений работы

Результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, научно-практических конференциях и форумах: VI Межрегиональном кардиологическом форуме «Доказательная медицина в кардиологии - луч света...» (Нижний Новгород, 2002); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Ежегодной Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении ОМС» (Красноярск, 2002), Конгрессе кардиологов ассоциации стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), IV Международной научно-технической конференции «Кибернетика и технологии XXI века» (Воронеж, 2003); IX Международной научно-технической конференции «Радиолокация, навигация, связь» (Воронеж, 2003); Юбилейной конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003); Юбилейной конференции, посвященной 80-летию санатория им. Ф.Э. Дзержинского (Воронеж, 2003), Воронежском областном обществе кардиологов (Воронеж, 2003-2012); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2003, 2005, 2006, 2008, 2010); Всероссийской конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лече-

ния сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004), Российской конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов и кардиологов стран СНГ (Москва, 2007); XV и XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2011); II и IV конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2008, 2010), X и XIV Российском научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008, 2012), Европейском конгрессе кардиологов EuroPRevent 2010 (Прага, 2010), IX национальном конгрессе (съезде) кардиологов (Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012), а также на расширенном заседании кафедры факультетской терапии ВГМА им. H.H. Бурденко, кафедры общей врачебной практики, семейной медицины ИПМО, кафедры ТОГОЧС ГБОУ ВПО ВГТУ 9 ноября 2012 года.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 129 научных работ, из них — 18 в изданиях, рекомендованных ВАК, включая 4 патента на изобретение РФ. Издана монография, получены 2 свидетельства о регистрации программ для ЭВМ.

Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автор лично участвовал в работе на всех этапах организации и формирования регистров острого коронарного синдрома с участием 377 пациентов с ОКС: сборе анамнеза, интерпретации электрокардиографических, клинических и клинико-лабораторных исследований, ведении протоколов и статистической обработке данных, непосредственном проведении более 180 тромболизисов у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST; участии в проведении 50 патоло-гоанатомических исследований и статистической обработке всех полученных материалов. За время проведения диссертационного исследования в клинике автор самостоятельно вел более 1000 пациентов с острым коронарным синдромом на базе палаты интенсивной терапии №2 кардиологического отделения, регистрировал параметры пациентов при госпитализации и в ходе проводимой терапии, а также провел статистическую обработку полученного материала, обобщил результаты исследования, подготовил выводы и практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, изложенных на 255 страницах машинописного текста, содержит 130 иллюстраций и 40 таблиц, список литературы из 462 наименований. В приложении приводятся акты на внедрение, патенты, сертификаты, авторское свидетельство на регистрацию программы для ЭВМ, основные фрагменты текстов программного обеспечения.

Содержание работы

1. Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе кардиологического отделения, входящего в состав ПСЦ городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10 города Воронежа. Отделение работает круглосуточно в режиме скорой помощи и принимает больных с подозрением на острую коронарную патологию (табл. 1).

Таблица 1

Количество больных, пролеченных в отделении по годам

Год 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Всего

Число пациентов 1043 1022 1037 1038 1077 1137 1207 1402 1518 31321

ОИМ 302 321 319 325 427 351 447 512 536 8686

Год 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Число пациентов 1586 1891 1999 2034 2139 2294 2245 2081 2306 2265

ОИМ 544 545 587 545 537 550 499 419 445 475

В работу включено несколько клинических баз, в общей сложности исследованы данные 1180 пациентов, из них 596 с ОКСБШТ, 467 с ОКСШТ, 117 - со стабильной стенокардией. Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования, обязательное исследование электрокардиоанализатором ЭК12К-01 (Альтоника, Россия), а также электрокардиографами для записи ЭКГ в 12 стандартных отведениях, на 2 ребра выше и ниже, в дополнительных отведениях по Нэбу и по Слопаку. Кардиоанализатор ЭК12К выдает итоговую таблицу амплитудно-временных параметров исследуемой ЭКГ (табл. 2).

Таблица 2

Компьютерный анализ параметров ЭКГ

Параметр I II III ата аУЬ аУР VI У2 УЗ У4 У5 У6

АР1 90 72 -27 -80 50 30 35 70 55 40 45 47

АР2 0 0 0 0 0 0 -27 0 0 0 0 0

дд 0 -82 0 -950 0 -60 0 0 0 -90 -110 -105

00) 0 18 0 56 0 18 0 0 0 14 16 18

А Я 540 1395 890 142 85 1145 377 867 957 1632 1365 1250

АЯ1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

А Б -190 -120 -90 0 -192 -97 -962 -1242 -337 -175 -140 -95

БТ^ 17 62 45 -40 -12 57 37 75 2 -17 -5 17

А}!« Яэ qRs 113 <2г ЯЯэ гЭ ЯЯя

Примечание: 1-У6 — отведения электрокардиограммы; АР1 — амшпп

первой фазы зубца Р, мкВ; АР2 - амплитуда второй фазы зубца Р, мкВ; Ар - амплитуда зубца <3, мкВ; ОО - длительность зубца О, мс; АЯ - амплитуда первой вершины зубца Я, мкВ; АЯ1 - амплитуда второй вершины зубца Я, мкВ; АБ - амплитуда зубца Б, мкВ; 5Т] - элевация сегмента БТ в соответствующих отведениях, мкВ,

— форма комплекса 0Я8

Кроме того, кардиоанализатор определяет длительность Р, Р<3, С^ЯБ, С)Т, ЯЯ. Предложены дополнительные амплитудно-временные характеристики ЭКГ (отведения 1-У6): сумма отклонения сегмента БТ (ЕБТ) (рис. 1), мкВ; сумма элевации сегмента БТ (Е8Т+), мкВ; сумма депрессии сегмента ЭТ (ЕБТ-), мкВ; отношение длительности измеренного интервала ОТ к должному интервалу С?Тс (ОТ/С>Тс), относительная единица (отн. ед.), при этом должный интервал рассчитан по формуле Базе-та; корригированная дисперсия ОТ с учетом частоты сердечных сокращений (0<ЗТс), рассчитанная как отношение разницы между максимальным и минимальным измеренным интервалом ОТ не менее чем в 8 отведениях к квадратному корню из расстояния между зубцами Я предшествующего кардиоцикла: (ОТмакс. - ОТ мин.) / -^ЯЯ, мс; сумма амплитуд зубцов <3 (ЕАС>), мкВ; сумма длительности зубцов О (100), мс; сумма длительности амплитуд зубцов Я (2АЯ), отн. ед.; длительность начальной (С^Я) и заключительной фазы процесса деполяризации (ЯБ) в отведениях (У4-У6), мс; сумма длительности амплитуд зубцов Я (£АЯ), отн. ед.; длительность начальной (С>Я) и заключительной фазы процесса деполяризации (ЯБ) в отведениях (У4-У6), мс; сумма длительности амплитуд зубцов Я (£АЯ), отн. ед.; длительность начальной (С>Я) и заключительной фазы процесса деполяризации (ЯБ) в отведениях

(Лг4-\'6), мс. В регистр ОКС РЕКОРД включались все последовательно госпитализированные больные с подозрением на острый коронарный синдром на момент поступления в стационар.

РЕКОРД 006 НОМЕР ПАЦИЕНТА ФИО Адрес Телефон Дата рождения Пол Вес Рост

Анамнез: ОИМ, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, ОНМК, заболевания периферических артерий, ХПН, ХНЗЛ, ЧКВ, АКШ. Факторы риска: курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия (ГХС), семейный анамнез по ИБС. Прием лекарственных средств: аспирин (АС), другой антиагрегант, антикоагулянт, бета-блокатор (ББ), ингибитор АПФ (ИАПФ), блока-тор рецепторов к ангиотензину (БРА), статины (СТ), нитропрепараты (НП), антагонисты кальциевых каналов (АКК).

Рис. 1. Степень отклонения сегмента вТ у пациентов с крупноочаговым передним (а) и нижним (б) инфарктом миокарда

Данные при поступлении: основной симптом, время госпитализации; ЧСС, АД, класс Killip; ритм ЭКГ; форма QRS; изменения интервала STT. Лабораторные данные: тропонин I (Tnl), MB фракция креатинфосфокиназы (MB КФК), общая креатинфосфо-киназа (КФК), общий холестерин (ХС), креатинин, гемоглобин, глюкоза. Госпитальное лечение, осложнения, исходы, рекомендации при выписке, наблюдение в течение трех лет. Протокол регистра РЕКОРД-2 включал, как и РЕКОРД, данные анамнеза, симптоматику, лабораторные и инструментальные исследования. В отличие от первого регистра во втором был тщательно проработан протокол проведения ТЛТ, так как в ПСЦ появилась возможность проведения ТЛТ стрептокиназой. В декабре 2009 года ПСЦ принял участие в проводившемся Европейским обществом кардиологов регистре пациентов с ОКС (ACS Snapshot survey 2009) — проспективном многоценгровом обсервационном исследовании. Критерии включения: ОИМ с подъемом или без подъема сегмента ST, верифицированный повышением маркеров повреждения миокарда, а также симптомами миокардиальной ишемии. В конечном счете, в регистре ACS Snapshot survey 2009 участвовали 47 стран, и было включено 4323 пациента, в том числе 135 пациентов из России. Предварительные результаты докладывались председателем комитета экспертов регистра ACS Snapshot survey 2009 проф. N. Danchin (Франция) на Европейском конгрессе кардиологов в Стокгольме (ESC Congress 2010).

Статистический анализ осуществлен с помощью пакета Statistica 6 для Windows (Stat Soft Inc.), США. Использованы дескриптивные статистики, параметрические и непараметрические критерии, кластерный, дискриминантный анализ, анализ выживаемости методом Каплана-Мейера. В случае если сравниваемые параметры были далеки от нормального распределения, использовались непараметрические статистики: U-тест Манна-Уитни для парных независимых выборок, ранговая R корреляция Спирмена, критерий Краскала-Уоллиса для множественных независимых выборок, критерий Фридмана для множественных связанных выборок. Кластерный анализ позволил оценить динамику данных методом k-средних. С помощью дискриминантного анализа классифицирован целый ряд переменных, при этом использовался вариант с последовательным включением переменных. В результате были построены модели, позволяющие классифицировать последующие наблюдения.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение 2.1. Формирование регистров ОКС

В регистре РЕКОРД исследованы данные 188 последовательно включенных пациентов, госпитализированных в ноябре 2007 года с подозрением на ОКС (Российский рЕгистр острых КОРонарных синДромов —РЕКОРД). Всего зарегистрировано 16 активных центров в 12 городах России, в общей сложности включено 796 пациентов, из них 30,9% с OKCnST и 69,1% пациентов с ОКСБГКТ. В ПСЦ госпитализировано 90 мужчин (47,9%), 98 женщин (52,1%). Средний возраст всей группы 65,1 года+1,0 года, мужчин -62,4±1,2, женщин - 67,7+1,1. У 80 пациентов (21,3%) в анамнезе ОИМ, стенокардия у 146 (77,6%), средняя длительность - 7,5+0,5 года. Застойная сердечная недостаточность

Отрицали курение 142 пациента (75,5%), 28 - курят (14,9%), 15 - бросили курить (9,6%). СД отметили 27 пациентов (14,4%). Гиперхолестеринемию отрицали 18 (9,8%), только 36 (19,6%) знали о наличии у себя повышенного уровня холестерина (ХС). Семейный анамнез по ИБС отягощен у 43 пациентов (22,9%). Среднее время от начала клиники до госпитализации составило 175,9+3,2 часа, медиана - 72,25% - 8, 75% - 288. При анализе ЭКГ выявлены разнообразные изменения: БЛНПГ и БПНПГ, инверсия зубца Т, депрессия, элевация 8Т, а также другие изменения на ЭКГ (рис. 2). Маркеры повреждения (Тп1 и МВ КФК) использованы для диагностики в данном регистре только у 15 пациентов (7,9%). Принимали АС догоспитально 102 пациента (54,3%). ББ принимали 89 пациентов (47,3%), ИАПФ - 101 (53,7%), СТ- 12 (6,4%), НП-98 (52,1%), АКК- 12 (6,4%).

отмеченау 56 пациентов (29,8%), ОНМК-у 18 (9,6%), АГ-у 171 (91%).

9,1

12,8

□ БЛНПГ

□ бпнпг

□ Инв. Т

□ Депр. ST ИЭлев. ST

□ Др. изм. 0 Без изм.

Рис. 2. Изменения на ЭКГ у пациентов с ОКС

В стационаре АС получали 174 (92,6%), НФГ - 74 (39,4%), ББ - 159 (84,6%), ИАПФ - 153 (81,4%), диуретики - 73 (38,8%), НП - 147 (78,2%), CT - 11 (5,9%), АКК - 37 (19,7%) пациентов. Окончательный диагноз при выписке: QOMM - у 10 (5,3%), nQOHM - у 32 (17,02%), прогрессирующая стенокардия - у 111 (59%). Госпитальная летальность составила 3,7%. Через полгода удалось связаться со 134 пациентами из 146 (91,8%), из них 64 мужчины и 68 женщин; через год - со 115 (78,8% от числа выписанных), из них 56 мужчин и 59 женщин. К кардиохирургу обратились только 13 пациентов (9,7%). В течение второго года (2009) наблюдались 105 пациентов, три пациента (2,9%) обратились к кардиохирургу. В течение третьего года (2010) под наблюдением находилось 93 (85,3% от числа оставшихся в живых) (табл. 3). Пять пациентов (5,4%) обратились к кардиохирургу.

Таблица 3

Динамика параметров пациентов за время наблюдения

Параметры / годы 2008 2009 2010 Pi Р2 Рз

Число пациентов 115 105 93

САД 141,6 135,8 137,0 0,005 0,04 0,58

ДАД 86,4 82,5 82,1 0,02 0,001 0,59

чсс 74,7 75,5 76,5 0,8 0,26 0,31

Поликлиника 5,6 4,6 5,7 0,01 0,23 0,001

Вызовы скорой 1,8 2,1 2,3 0,001 0,0001 0,01

Госпитализация, % 49,5 48,6 58,1 0,86 0,21 0,16

Прием препа ратов, %

АС 87,6 92,3 74,2 0,24 0,008 0,0004

ББ 76,1 73,3 63,4 0,61 0,03 0,13

ИАПФ 77,9 68,6 61,3 0,09 0,007 0,25

БРА 4,1 3,8 4,3 0,98 0,91 0,85

АКК 12,4 7,6 11,8 0,21 0,96 0,28

CT 25,6 31,4 38,7 0,33 0,03 0,25

НП 64,6 61,9 64,5 0,66 0,61 0,87

Диуретики 20,1 24,9 31,7 0,35 0,04 0,27

ФК стенокардии, %

I 44,4 49,5 42,3 0,36 0,76 0,27

II 24,8 20 23,3 0,38 0,76 0,61

III 29,2 30,5 35,4 0,83 0,34 0,45

IV 1,6 0,95 1,1 0,71 0,79 0,97

ФК сердечной недостаточности, %

I 49,6 46,6 38,3 0,64 0,14 0,32

II 28,3 30,2 34,9 0, 37 0,26 0,45

III 22,1 23,2 28,8 0,85 0,24 0,34

Примечание: р,-сравнение 2008 и 2009; р2-2008 и 2010; р3-2009 и 2010 г.

Частота посещения поликлиники и вызовов скорой помощи значимо возрастают в течение третьего года наблюдения, госпитализации также чаще, но различия не достигают уровня значимости. На третьем году наблюдения достоверно снижается прием АС (р=0,0004), ББ (р=0,03), ИАПФ (р=0,007). Это говорит о снижении приверженности лечению на амбулаторном этапе. В то же время прием НП значимо не изменяется, составляя в среднем в течение трех лет наблюдения 63,7%. На протяжении третьего года значимо увеличилось число пациентов, принимающих статины до 38,7% (р=0,03). Умерло за три года наблюдения 37 пациентов (27,6%), не выявлено достоверных различий по годам: 10,4%, 11,4% и 11,8% соответственно. В стационаре умерло 12 пациентов (32,4%), 25 - дома. Из установленных диагнозов: ОИМ - 8 пациентов (21,4%), ОНМК - 7 (18,9%), ХСН III ст., рефрактерная к терапии - 6 (16,2%), онкология - 4 (10,8%), атеросклероз сосудов нижних конечностей с ампутацией - 2 (5,4%), дилятационная кардимиопатия - 1 (2,7%), язвенная болезнь с прободением и профузным кровотечением - 1 (2,7%). У 8 (21,4%) смерть наступила дома внезапно до приезда скорой помощи. В регистр РЕКОРД-2 включено 180 пациентов, из них 89 мужчин и 91 женщина. Средний возраст всей группы - 67,2±1,06 года, мужчин -63,05±1,5 года, женщин - 72,35±1,16 года, различия высоко достоверны (р=0,000...). Сопоставимые протоколы обоих регистров позволили сравнить данные пациентов в 2007 и 2009 годах (табл. 4).

Таблица 4

Параметры пациентов в регистрах РЕКОРД и РЕКОРД-2

Параметр / год 2007 2009 Р

Число пациентов 188 180 0,55

Возраст, лет 65,09 67,2 0,09

м ОИМ, % 30,1 47,9 0,0005**

33 Стенокардия, % 77,6 85,7 0,046*

S АГ, % 91 92,2 0,68

СЯ ХСН, % 30,3 42,7 0,01*

К СД, % 14,4 20,6 0,12

< ОНМК, % 9,6 7,6 0,49

Знают о холестерине, % 29,3 51 0,000...**

Курят, % 14,9 12,8 0,56

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,001

Типичный болевой синдром за грудиной в качестве единственного отметили 56 (31,1%), одышку - 5 (2,8%). Время от начала клиники до госпитализации не имело нормального распределения, при этом среднее 104,9 часа, медиана - 24 часа, нижняя квартиль - 6,75 часа, верхняя квартиль - 168 часов. Время госпитализации в 2009 году стало значимо меньше (и-тест - 9427, р=0,01). ЭКГ изменения достоверно не отличались от данных регистра РЕКОРД. Наиболее информативные маркеры повреждения МВ КФК и тропонины использованы для диагностики у 100% пациентов в данном исследовании.

Догоспитальный прием препаратов пациентами в 2007 и 2009 годах сравнивался по основным группам рекомендованных препаратов (рис. 3).

60 50 40 30 20 10 0

Рис. 3. Догоспитальный прием препаратов пациентами в 2007 и 2009 годах: ось X - группы препаратов; ось У - % пациентов Прием АС пациентами в 2009 году стал не достоверно выше (59,4%). Не значимо меньше прием ББ (40,6%) (р=0,19), ИАПФ (р=0,21) Прием БРА недостаточен: 0,5% в 2007 году и 1,1% в 2009 году. Не достоверно меньшим стал прием НП (р=0,06). Следует отметить значимо более частый прием СТ (16,7%), который вырос значимо с 6,4% в 2007 году. Также достоверно чаще прием АКК. Перед госпитализацией АС получили 86 (47,8%), у 69 (80%) доза - 500, у 17 (20%) - 250 мг. В стационаре 174 пациентами (96,8%) прием аспирина продолжен. НФГ получали 90

(50%), эноксапарин - 15 (12,5%), фондапаринукс - 9 (7,4%), суммарно антикоагулянты получали 67,8%. ББ назначены 141 пациенту (78,3%), ИАПФ - 130 (72,2%), БРА - 4 (3,4%). Несмотря на высокий уровень холестерина у 2/3 пациентов статины получали только 9 (5%). НП в/в и в таблетированной форме получали 163 (90,6%), АКК - 27 (15%). OKCnST диагностирован при госпитализации у 13 пациентов (7,2%). Системный тромболизис стрептокиназой осуществлен 8 пациентам (61,5%). Среднее время от начала клиники до TJ1T составило 2 час 54 минуты. Одному пациенту (7,7%) системный тромболизис не проведен ввиду наличия в анамнезе геморрагического инсульта, четырем пациентам (30,8%) не проведен ввиду поздней госпитализации (среднее время госпитализации - 56,8 часа). С диагнозом ОКСБГОТ госпитализировано 133 пациента (70,7%). На коронароангиографию в региональный сосудистый центр направлено только 5 пациентов (2,8%).

В 2007 году TJTT не проводилась пациентам ввиду отсутствия тромболитиков, в 2009 году TJIT проведена 62 пациентам, из них в ноябре - 8. В 2007 году использовался только НФГ, который получали 39,4% пациентов. В 2009 году количество пациентов, получавших НФГ (50%), значимо больше (р=0,04). Произошли и качественные изменения: эноксапарин получали 12,5% и еще 7,4% пациентов получали фондапаринукс. Таким образом, 67,8% пациентов получали антикоагулянтную терапию в стационаре. Различия в госпитальной летальности в 2007 (7 пациентов) и 2009 годах (б пациентов) не достоверны (р=0,83).

В ACS Snapshot 2009 с 7 по 13 декабря 2009 года включено 6 пациентов, все -мужчины, средний возраст 58,5±1,1 года. АГ в анамнезе отметили 5 (83,3%) из 6. СД тип 2 имел 1 пациент (16,7%). Факт курения на момент госпитализации подтвердили 2 пациента (33,3%), один пациент (16,7%) бросил курить месяц назад и три пациента (50%) не курят. Пять пациентов (83,3%) отрицали наличие ОИМ в анамнезе, у 1 (16,7%) в анамнезе трижды ОИМ. Ни один из пациентов не подвергался инвазивным вмешательствам. ОНМК в анамнезе имели 2 пациента (33,3%). У одного пациента госпитализации предшествовала остановка кровообращения, зафиксированная скорой помощью. У 3 пациентов (50%) рабочий диагноз OKCnST, у 3 пациентов диагностирован ОКСБГОТ, причем у 2 (33,3%) - только инверсия зубца Т в, а у 1 (16,7%) -

плюс к этому депрессия сегмента ST. TJIT стрептокиназой проведена 1 пациенту с крупным нижним ОИМ через 3 часа от начала болевого синдрома. Все пациенты получали госпитально АС 125 мг/сут, 5 (83,3%) - НФГ 5000 ЕД четырежды п/к, все пациенты - ББ, ИАПФ, НП. Ни один из пациентов не был направлен в РСЦ. Из 6 пациентов, участвовавших в регистре, скончался 1 (16,7%), проведя в стационаре 44 часа.

В целом анализ данных регистров позволяет оценить распространенность факторов риска, приверженность лечению пациентов на амбулаторном этапе, адекватность лечения на госпитальном этапе. Динамическое наблюдение в течение трех лет показывает, что инвазивное лечение пациентов в условиях РСЦ проводится недостаточно часто, при этом, прием основных групп препаратов для вторичной профилактики ИБС (АС, ББ и ИАПФ) в течение трех лет после выписки достоверно снижается. Основными причинами смерти в течение трех лет наблюдения являются ОИМ, ОНМК, ХСН, рефрактерная к проводимой терапии; онкологические заболевания.

В ноябре 2011 года в ПСЦ с подозрением на ОКС госпитализировано 210 пациентов из них мужчин - 104 (49,5%), женщин - 106 (50,5%). Средний возраст всей группы - 67,7±0,9 лет, медиана - 71 год, 25% - 60 лет 75% - 76 лет. Средний возраст мужчин - 64,9±1,5, медиана - 66 лет, 25% - 58 лет, 75% - 74 года, средний возраст женщин - 70±1,1, медиана - 72 года, 25% - 64 года, 75% - 76 лет. Различия в возрасте мужчин и женщин высоко достоверны (U-тест Манна-Уитни - 1711, р=0,01). Пациенты в сравнении с 2007 и 2009 годами стали достоверно старше (Н-тест Крас-кела-Уоллиса — 6,0, р=0,04). Острый инфаркт миокарда диагностирован у 35 пациентов, ПС - у 136, при этом OKCnST у 17, ОКСБШТ - у 154 пациентов. Ассортимент госпитальных препаратов, начиная с 2009 года, постепенно расширялся, в 2011 году постоянно в наличии клопидогрель, НМГ, арикстра, статины. Госпитальный прием препаратов пациентами с ОКС в сравнении 2007, 2009 и 2011 годов представлен в таблице 5. Таким образом, госпитальный прием препаратов пациентами в 2011 году по всем основным позициям сопоставим с данными как федерального регистра ОКС, так и с данными европейского регистра EHS ACS II. TJIT проведена 4 пациен-

там из 17 (23,5%). Летальный исход наступил у 6 пациентов, из них 3 мужчины и 3 женщины.

Таблица 5

Госпитальный прием препаратов пациентами с ОКС

Препарат 2007 2009 2011 ФР ACS II Р

АС догоспитал. 6,4 47,8 62,6 55,4 - 0,000

АС госпитал. 92,6 96,8 97,1 97,4 96,8 0,21

Клопидогрель 0 1,5 89,9 91,1 69,8 0,000

Антикоаг./НФГ 39,4 69,9/50 92,8/32,1 95,5 77,2 0,001

НМГ 0 12,5 36,8 - - 0,000

Фондапаринукс 0 7,4 31,1 - - 0,000

ББ 84,6 78,3 86,4 89 82,8 0,55

ИАПФ 81,4 72,2 80,2 83 75,4 0,62

СТ 5,9 5 86,8 89,1 80,7 0,000

НП 78,2 90,6 68,4 - - 0,04

АКК 19,7 15 20,1 — - 0,42

Примечание: ФР - федеральный регистр ОКС; ACS II - второй европейский регистр ОКС; р — уровень различия между 2007 и 2011 годами

Сравнительный анализ летальности в регистре РЕКОРД (2007), РЕКОРД-2 (2009) и ноябре 2011 года представлен в таблице 6.

Таблица 6

Госпитальная летальность (%) пациентов с ОКС

Летальность 2007 2009 2011 Pi Р2 Рз

Госпитальная 3,7 3,3 2,9 0,83 0,81 0,65

ОИМ 17,1 15,4 17,1 0,65 0,65 1,0

OKCnST 20 15,4 17,6 0,25 0,49 0,54

OKCBnST 3,5 3,0 1,9 0,79 0,48 0,32

ОКС 4,6 4,0 3,5 0,77 0,79 0,58

Примечание: р! - сравнение 2007 и 2009; р2- 2009 и 2011; р3- 2007 и 2011 г.

Анализ показывает, что наметилась тенденция к снижению госпитальной летальности и летальности пациентов с OKCBIIST, однако различия ни в одном из случаев не достигают уровня значимости. Остается высокой летальность пациентов с ОИМ и OKCIIST. Не выявлено достоверных различий в выживаемости пациентов с ОКС в 2007, 2009 и 2011 годах (р=0,95) (рис. 4.).

Cumulative Proportion Surviving (Kapian-Meier) о Умершие * Выписанные

Время жизни, дни

Рис. 4. Анализ выживаемости пациентов с ОКС в 2007, 2009 и 2011 годах методом Каплана-Мейера

В РСЦ переведено в ноябре 2011 года только 6 пациентов, из них 2 с ОИМ (5,7%) и б с ПС (3,9%), что является крайне низким показателем.

2.2. Амплитудно-временные электрокардиографические параметры

пациентов с ОКС

Амплитуда и длительность параметров исследовались в подгруппах пациентов с ОКС и стабильной стенокардией (СС) (табл. 7).

Таблица 7

Амплитудно-временные параметры пациентов

Длительность комплекса QRS, мс

ОКС Среднее Медиана Минимум Максимум 25% 75%

ПС 98,83 97,0 81,0 144,0 91,0 103,0

nQOHM 100,22 98,0 85,0 145,0 92,0 105,0

QOHM 110,37 107,0 86,0 210,0 100,0 115,0

КШ 114,82 112,5 83,0 154,0 102,0 125,0

Сумма отклонения сегмента ST, мкВ

СС 420 367 109 1385 277 505

ПС 595 454 177 2336 332 566

nQOHM 807,1 658,5 111 4451 392 989

QOHM 1498,2 1127 240 8329 615,5 1852

КШ 1438 826 245 8329 333 1786

Сумма элевации сегмента ST, мкВ

QOHM 807 464 205 5243 220 1023

КШ 652,8 233 200 5243 203 618,5

Сумма депрессии сегмента ST EST-, мкВ

ПС 296,5 250,5 22 1756 131 328,5

nQOHM 475,1 247 29 3442 119 658

QOHM 734 504,5 22 4229 270,5 998,5

КШ 822,2 435,5 49 3727 107 1110

Длительность интервала QT, мс

СС 396,2 393 300 490 380 420

ПС 389,8 390 300 497 373 415

nQOHM 414,6 415 296 510 370 447

QOHM 405,2 400 280 680 360 450

КШ 385,1 384 280 520 350 418

Корригированная диспе рсия интервала QT DQTc, мс

ПС 36,8 29 10 90 23 46

nQOHM 62,3 60 16 158 43 77

QOHM 73,1 72 20 145 45 95

КШ 79,1 80 22 145 47 105

Различия QRS в группах пациентов с ПС и nQOHM не достоверны (р=0,29). Высоко достоверны различия QRS в группах пациентов с ПС и QOHM (р=0,000...) и с nQOHM и QOHM (р=0,000...). Значимы различия EST у пациентов с ПС и nQOHM (р=0,03), высоко значимы - у пациентов с nQOHM и QOHM (р=0,0003). Достоверность различий EST во всех группах пациентов высоко значима (х2=78,4, р=0,000...). Различия в динамике в группе пациентов с ПС (уь2 Фридмана - 6,28, р<0,5) и с nQOHM (%2 - 6,27, р<0,5) не достоверны. В то же время ожидаемо значима динамика EST в группе пациентов с QOHM (х2 —53,5, р<0,000...). Сумма элевации сегмента ST у пациентов с QOHM имеет большой диапазон разброса: до 500 мкВ у 55,4% пациентов, до 1000 мкВ - у 19,6%, до 1500 мкВ - у 9,8%, до 2000 мкВ - у 5,4%, до 2500 мкВ -у 3,57%. Суммарно 93,7% пациентов имеют EST+ до 2500 мкВ. Ожидаемо значима динамика EST+ для пациентов с QOHM Фридмана - 34,4, р=0,00001). У пациентов с ПС и nQOHM различия EST- при госпитализации не значимы (U-тест - 620, р=0,39). Высоко значимы различия в группах пациентов с nQ- и QOHM (U-тест -1389,5, р=0,009). Различия значения EST- при госпитализации у пациентов с QOHM

и KITT не достоверны (U-тест - 569, р=0,84). Выявлена достоверная зависимость выживаемости (X =19,61; р=0,0002) пациентов с ОКС от степени депрессии сегмента ST (рис. 5).

Cumulative Proportion Surviving (Ka plan-Meie г)

~ Умершие ■ Выжившие

г i.»

и

§ 0,9 я 0,6

m

I 0,7 л

ш 0,6 к

i 0,5

I м

¡ 0.3

I 0,2 ё 0,1 >, 0.0 -0.1

О 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Время жизни, час

Рис. 5. Анализ выживаемости методом Каплана-Мейера в зависимости от EST-

ось X — время жизни, час; ось У — кумулятивная функция выживаемости

Длительность интервала QT оценена как у пациентов со стабильной стенокардией, так и у пациентов с ОКС. Различия длительности интервала QT у пациентов со СС и ПС не достоверны (t Стьюдента — 0,94, р=0,34). Различия в длительности интервала QT у пациентов с ПС и nQOHM достоверны (t Стьюдента - 2,2, р=0,02), у пациентов с nQ- и QOHM не достоверны (U-тест - 1794, р=0,32), также не достоверны у пациентов с QOHM и КШ (U-тест- 511, р=0,38).

Различия DQTc у пациентов с ПС и nQOMM высоко достоверны (U-тест — 304,5, р=0,0001), у пациентов с nQ- и QOHM не достоверны (t Стьюдента -1,72, р=0,08), также не достоверны в группах пациентов с QOHM и КШ (t Стьюдента -1,41, р=0,16). Динамика DQTc оценивалась с помощью кластерного анализа. У 76,9 % пациентов с ПС изменения DQTc не значимы, у пациентов с nQOHM динамика DQTc также неоднозначна. У пациентов с QOHM отмечается более выраженная динамика DQTc, у 36,7% пациентов отмечается рост DQTc с исходных 71 до 92 мс к концу первых суток, затем в течение 72 часов резкое снижение до 38 мс, конечное значение 45 мс к концу 10 суток. У 34,7% пациентов также рост в первые 72 часа с

у- . x2=19,61;p ^'"""í....-О--«--«- ■ с--, ■ ; cW-------, =0,0002 - .

— 5Т-до500мк8 I --ST- 501-1000 мкВ 1 — ST-1001-2000 МкВ * с — ST- >2001 МкВ ----------:-----------

исходных 39 до 56 мс, в последующем снижение до 36 мс к концу 10 суток. У 28,6% пациентов вначале снижение с исходных 83 до 70 мс к концу третьих суток, затем рост в течение суток до 92 мс, затем снижение в целом к концу 10 суток до 67 мс. Таким образом, у всех пациентов с ОКС отмечается динамика DQTc, размах динамики увеличивается по мере утяжеления ОКС.

2.3. Оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом

Электрокардиографическим показанием к проведению тромболизиса является элевация сегмента ST 100 мкВ и более не менее чем в двух рядом расположенных отведениях стандартной ЭКГ. Традиционно учитывается снижение элевации сегмента ST в ходе проведения системного тромболизиса на 50% и более за первые 90-180 мин. Оценка реперфузии осуществлялась с помощью разработанных дополнительных ЭКГ параметров у 123 пациентов. Стрептокиназа вводилась в дозе 1 500 000 ЕД в/в капельно. Исходя из критерия (снижение XST+ не менее чем на 50%), TJIT оказалась эффективна (ЭТЛТ) у 33,5% пациентов. У 25% пациентов с сомнительной реперфузи-ей (СТЛТ) в первые 180 минут также отмечалось снижение EST+, но менее 50%, среднее значение снижения IST+ составило 27,5%. В группе пациентов с отсутствием реперфузии (НЭТЛТ) (41,5%) отмечен рост EST+, при этом у 58,8% пациентов до 100% от исходного, у 41,2% ZST+ увеличилась более чем в два раза за первые 180 минут. Изменение процессов реполяризации оценивалось по динамике интервала QT, отношения QT/QTc, DQTc (табл.8).

Таблица 8

Динамика параметров ЭКГ у пациентов с TJ1T до и

Параметр До TJIT Через 180 минут после ТЛТ

ЭТЛТ НЭТЛТ t Ст. Р ЭТЛТ НЭТЛТ t Ст. Р

QT, мс 417,5 425,3 -,45 ,65 415,4 418,2 -,21 ,84

QTc, мс 340,6 359,6 -1,17 ,25 328,2 342,8 -,76 ,45

QT-QTc, мс 76,92 65,7 ,94 ,35 87,3 75,4 ,75 ,46

QT/QTc, отн. ед. 1,23 1,19 ,37 ,71 1,26 1,23 ,56 ,46

DQTc, мс 52,3 55,4 -,зз ,74 95,8 68,1 3,89 ,003*

Примечание: * - уровень значимости р<0,01

Высоко достоверны различия между пациентами с эффективным и неэффективным тромболизисом через 180 минут только для DQTc. В течение первых 180 минут после проведения тромболизиса у пациентов с ЭТЛТ происходит рост дисперсии QT в среднем на 43,5 мс (93,9%), а у пациентов с НЭТЛТ на 10,1 мс (31%). Различия между группами высоко значимы (t Стьюдента — 3,5, р=0,001). В течение последующих 9 часов происходит снижение дисперсии QT и различия между группой пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом становятся не значимыми (р>0,05). В то же время анализ внутригрупповых различий динамики параметров ЭКГ у пациентов с ЭТЛТ показывает, что по ряду параметров эти изменения высоко значимы (табл.9).

Таблица 9

Динамика параметров ЭКГ у пациентов с эффективным тромболизисом

Параметр До ТЛТ После ТЛТ, 180 мин. t Стьюдента Р

ST+, мкВ 1052,2 370,5 4,48 ,0009**

EST, мкВ 1721,3 675,8 5,31 0,0002**

QT, мс 417,5 415,4 ,24 ,81

QTc, мс 340,58 328,17 2,01 ,06

QT-QTc, мс 76,91 87,25 -1,72 ,1

QT/QTc, OTH. ед. 1,23 1,26 -2,25 0,045*

DQTc, мс 52,3 95,83 -11,36 0,000**

Примечание: * — уровень значимости р<0,05, ** — р<0,001

Параметрами ЭКГ, наиболее значимыми при проведении системного тромболизиса, являются: EST+, EST, QT/QTc и DQTc. В дальнейшем проведен анализ динамики параметров ЭКГ в течение госпитального периода после проведенной ТЛТ. Для оценки состояния миокарда использовались параметры: EST+, IST, SAQ, SAR. Через 24 часов от начала ТЛТ различия ЭКГ в группе пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом по таким параметрам как EST+, EST не достоверны (р>0,05) В то же время, динамика EAQ за время госпитализации показывает, что у 47,4% пациентов нет нарастания EAQ, у 26% пациентов — незначительное нарастание EAQ, у 26,6% пациентов имеет место патологическое нарастание амплитуды зубца Q. Таким образом, можно предположить, что у 47,4% пациентов с системным тромболизисом за время госпитализации не происходит развития инфаркта миокарда с формированием патоло-

гического зубца Q, так называемого QOMM. Сумма EAR за время госпитализации изменялась следующим образом: у 73,6% пациентов нет снижения суммы амплитуд зубца R, у 26,4% пациентов отмечается феномен «R-провала». Анализ динамики EDQ показывает, что у 26,4% пациентов отмечается рост суммы длительности зубца Q, что свидетельствует о формировании QOMM. Желудочковые экстрасистолы как предиктор реперфузии выявлены у 41,7% пациентов с'эффективным тромболизисом и у 41,4% пациентов с неэффективным тромболизисом, то есть не могут служить надежным маркером реперфузии.

Для построения модели, позволяющей оценивать эффективность TJ1T, был использован дискриминантный анализ с последовательным включением переменных: EST+ при госпитализации и через 180 минут, DQTc при госпитализации и через 180 минут, отношение измеренной продолжительности QT/QTc. Затем была определена классификационная функция для групп пациентов с ЭТЛТ, СТЛТ и НЭТЛТ (табл.10).

Таблица 10

, Классификационная функция для групп пациентов с системным тромболизисом

Параметр Эффективный тромболизис Сомнительный тромболизис Неэффективный тромболизис

DQTc1, xi -0,112 -0,0288 -0,057

DQTc4, х2 0,177 0,0872 0,12

ST+1, х3 -0,001 -0,0008 -0,005

ST+4, Х4 0,008 0,0089 0,014

QT/QTc', х5 154,32 148,35 159,117

Константа, С -102,52 -93,04 -106,62

Примечание: индексы • — время определения параметра перед проведением системного тромболизиса и через 180 минут соответственно, xi-x5 — переменные для модели

Полученные коэффициенты подставляются в формулу дискриминантного анализа и рассчитываются дискриминаторы групп (D].3): Dj= ai*x, + a2*x2 + a3*x3 + a4*X4 + a5*x5 + C1; D2= p,*x, + p2*x2 + p3*x3 + p4*X4 + Ps*x5 + C2, D3= y,*x, + y2*x2 + Y3*x3 + У4*Х4 + y5*x5 + C3, где D] - дискриминатор для группы пациентов с ЭТЛТ, D2 -

дискриминатор для группы пациентов с CTJIT, D3 - дискриминатор для группы пациентов с НЭТЛТ; ага5 - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с ЭТЛТ, ßrßs - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с СТЛТ, yi-y5 -коэффициенты дискриминации для группы пациентов с НЭТЛТ, Х1-Х5 — параметры пациентов при госпитализации и спустя 180 минут от начала тромболитической терапии, С1-С3 - константы. Таким образом, Dx = DQTc1* (-0,112) + DQTc4* 0,177 + £ ST+1* (-0,001) + 2 ST+4* 0,008 + QT/QTc1* 154,32 - 102,52 = 98,68; D2 = DQTc1* (0,0288) + DQTc4* 0,0872 + £ ST+1* (-0,0008) + £ ST+4* 0,0089 + QT/QTc1* 148,35 -93,04 = 89,86; D3 = DQTc1* (-0,057) + DQTc4* 0,12 +E ST+1* (-0,005) + £ ST+4* 0,014 + QT/QTc1* 159,117 - 106,62 = 105,38.

После этого строится классификационная матрица, позволяющая относить последующие наблюдения к той или иной группе, при этом случай относят к той группе, значение дискриминатора которой ближе всего к значению средней всех трех дискриминаторов указанного случая, D среднее = (Dl+D2+D3)/3, то есть, новый случай относят к группе с сомнительным эффектом тромболитической терапии при значении D=89,86 и менее, с неэффективным тромболизисом при значении D=105,38 и более и с эффективным тромболизисом при значении D более 89,86 и менее 105,38, со значением центра группы как D=98,68. Для 41 пациента с ЭТЛТ предложенная модель и способ оценки эффективности корректна в 100% случаев, для 30 пациентов с СТЛТ в 90% случаев и для 52 пациентов с НЭТЛТ в 89,5% случаев. В целом же для всех 123 пациентов с тромболизисом предложенная модель классификации случаев оказалась корректна в 92,7% случаев.

Таким образом, предлагаемый способ оценки эффективности тромболитической терапии, построенная дискриминантная модель, позволяют с высокой степенью достоверности оценивать реперфузию миокарда при проведении системного тромбо-лизиса у пациентов с OKCnST. Это в свою очередь позволяет оптимизировать подбор индивидуальной терапии, лучше предупреждать возможные осложнения и, в конечном счете, снижать летальность пациентов с OKCnST, а также длительность их пребывания в стационаре.

2.5. Долговременные тренды летальности пациентов с острым коронарным синдромом

Собранные с 1993 года данные позволили проанализировать динамику летальности. В целом за 18 лет наблюдения явная тенденция к росту или снижению отсутствует, средняя летальность - 3,91% в год. Проведен анализ динамики летальности пациентов с ОИМ за все годы наблюдения (рис. 6). Средняя госпитальная летальность пациентов с ОИМ за все годы наблюдения - 13,65%. Явная тенденция к росту или снижению летальности отсутствует. Летальность пациентов с ОИМ в регистре РЕКОРД по всем центрам оказалась 13,2%.

25-го-15105

01993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Рис. 6. Динамика госпитальной летальности пациентов с ОИМ: ось X — годы наблюдения; ось У - % летальности Различия в средней летальности в ПСЦ и в регистре РЕКОРД не достоверны (р=0,85). По данным Федерального регистра госпитальная летальность пациентов с OKCnST составила 9,8% в 2009 году и 7,2% в 2010 году (доклад проф. Бойцова С.А. на Конгрессе кардиологов 2010, Москва). Госпитальная летальность пациентов в регистре ACS Snapshot 2009 оказалась следующей: 8,5% для группы пациентов с ОИМПЭТ, 7,1% для всей группы пациентов, при этом в странах Западной Европы -5,2%, Северной - 5%, Средиземноморья - 6,1% и Центральной и Восточной Европы -8,7%. Относительный риск (ОР) смерти зависит от региона: страны Западной Европы - 1, Северной - 1,66 (0,5-5,49), Центральной и Восточной - 2,56 (1,38-4,76), Средиземноморье- 1,92 (1,01-3,63) (р=0,003). Факторы, влияющие на госпитальный исход: воз-

| □ Летальность ОИМ|

■ - - — Г. j А j j J J Д

раст, пол, тип ОИМ, факторы риска, класс КННр, САД при госпитализации. Проанализированы факторы, влияющие на высокую летальность пациентов с ОКС, при этом использована ранговая корреляция Спирмена (табл. 11).

Таблица 11

Ранговая корреляция R Спирмена параметров пациентов с исходом

Параметр N R Спирмена t(N-2) Р

Возраст 241 -0,36 -5,98 0,000...**

Пол 241 0,0015 0,024 0,98

Пролонгированное течение ОИМ 180 -0,41 -5,96 0,000...**

Рецидивирующее течение ОИМ 178 -0,14 -1,9 0,05*

Объем поражения 218 -0,59 -10,82 0,000...**

Отек легких 205 -0,81 -19,9 0,000...**

КШ 203 -0,92 -24,3 0,000...**

САД 225 0,39 6,39 0,000...**

ДАД 225 0,4 6,59 0,000...**

ФЖ 241 -0,14 -2,18 0,03*

EST 241 -0,29 -4,79 0,000...**

EST+ 240 -0,16 -2,54 0,01*

EST- 240 -,31 -5,1 0,000...**

QRS 241 -0,12 -1,9 0,06

QT 241 0,16 2,5 0,01*

QT/QTc 241 -0,21 -3,24 0,001*

DQTc 226 -0,61 -11,52 0,000...**

ЧСС 240 -0,31 -5,08 0,000...**

Примечание: * -уровень значимости р<0,05; ** — р<0,001;

Факторами, в наибольшей степени корригирующими с исходом, являются ряд клинических: возраст, пролонгированное течение ОИМ, объем поражения сердечной мышцы, степень Killip, уровень САД, а также ряд параметров ЭКГ (EST, EST-,

DQTc, QT/QTc, ЧСС). Зависимость летальности от возрастных особенностей пациентов с ОКС имеет определенные особенности. Доля пациентов до 60 лет - 29,1 %, наиболее значимый возрастной сегмент - 61-80 лет, на него суммарно приходится 60% всех госпитализируемых пациентов, и в этой же возрастной группе максимальная летальность. Относительный риск летального исхода для возрастной группы 4150 лет принят за 1, в возрастной группе 61-70 лет 5,6, а в возрастной группе 71-80 лет - 6,4, различия в летальности этой группы по сравнению с группой до 60 лет высоко значимы (р=0,0007). Между степенью Killip и исходом выявлена прямая зависимость: у пациентов с Killip I летальность 0,5%, Killip II - 3,1%, Killip III — 21,73%, Killip IV - 72,5%. Если оценить OP летального исхода у пациентов с Killip II в 1, то у пациентов с Killip III он будет уже 7,65, а с Killip IV — 22,74, то есть, ОР летального исхода значимо возрастает. Проведен анализ корреляции параметров пациентов (объединенная выборка данных регистра РЕКОРД и РЕКОРД-2) с исходом, использована ранговая корреляция Спирмена. С летальным исходом в значимой степени коррелируют возраст, данные анамнеза: ОНМК, признаки периферического атеросклероза. Из параметров следует отметить ЧСС, САД и ДАД, степень Killip (рис. 7).

Выживаемость пациентов в зависимости от степени Killip значимо различается, особенно между Killip II и Killip III, и между Killip II и Killip IV (значение критерия х2 =86,6, р=0,000...).

Cumulative Proportion Surviving (Kapian-Meier)

о. Умерли • Выжили

О)

с

>

¡> 0,9

(Л)

с

о

г

о

i)

о 0,7

ü_

0)

>

и,ь

го

13

Н

3 0,5

и

0,4

.......... — -----■--•■

>4 I Х2=86, 5, р=0,000...

... 11..... .......».......—

1 — К llipl — II

1 — IV

.........

О 5 10 15 20 25 30 35 40

Рис. 7. Выживаемость пациентов с ОКС в зависимости от класса ЮШр: ось X -дни наблюдения; ось У — кумулятивная функция выживаемости

Таким образом, госпитальная летальность у пациентов с ОКС остается высокой, несмотря на определенные успехи современной медицины и, прежде всего, внедрение современных неинвазивных и инвазивных методов лечения. Летальность не носит линейного характера, являясь максимальной в первые часы, сутки заболевания (среднее

— 112,4 часа, медиана — 44 часа, нижняя квартиль — 9 часов, верхняя квартиль — 134 часа). Летальность в первые сутки также не имеет нормального распределения (среднее

- 9,12 часа, медиана - 7 часов, нижняя квартиль - 2,5 часа, верхняя - 16,5 часов), чем и объясняется актуальность прогнозирования течения ОКС в ранние сроки.

2.6. Клинико-электрокардиографические критерии прогнозирования течения ОКС Разработаны дополнительные ЭКГ критерии течения и исхода ОКС с разделением пациентов на группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным исходом с последующим подбором наиболее адекватной терапии, что позволяет улучшить клинический исход. Среди дополнительных ЭКГ критериев, разработанных нами, наиболее значимыми оказались: ЕвТ; Е8Т+; ЕБТ-, БС^Тс (рис. 8).

с а

г?л

о Среднее О ±БЕ

~Т~ ±Б0

1 2 3

Рис. 8. График различия средних значений БС^Тс в группах пациентов с ОКС: ось X - 1 - пациенты с неблагоприятным течением ОКС; 2 - выжившие пациенты с тяжелым течением ОКС; 3 - пациенты со среднетяжелым течением ОКС; ±вЕ — стандартная ошибка; ±8Б - стандартное отклонение; ось У - дисперсия ОТ, мс

Объем поражения миокарда (ОПМ) определялся следующим образом: элева-ция сегмента 5Т в отведениях I, аУЬ, VI- У6, А по Нэбу - передняя локализация

острого инфаркта миокарда (ОИМ) (1 балл); элевация сегмента ST в отведениях III, aVF и/или S1-S4 по Слопаку, D по Нэбу в сочетании с депрессией сегмента ST в отведениях V1-V6 - нижняя локализация ОИМ (1 балл); элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V1-V6, III, aVF, S1-S4 по Слопаку, D по Нэбу - ОИМ с повреждением передней и нижней стенки (2 балла); повреждение передней, нижней стенки миокарда левого желудочка в сочетании с элевацией сегмента ST в правых грудных отведениях V4r-V6r - циркулярный ОИМ с захватом правого желудочка (3 балла). Отведения по Слопаку отражают повреждения заднебазальных отделов левого желудочка. Далее произведен отбор и оценка клинических критериев: возраст пациентов, наличие острой левожелудочковой недостаточности (OJIH) (отсутствие отека легких — О баллов, сердечная астма - 1 балл, интерстициальный отек — 2 балла, альвеолярный - 3 балла, значение систолического артериального давления (САД).

Корреляционный анализ осуществлялся с учетом рангового коэффициента корреляции R Спирмена с исходом ОКС (табл. 12).

Таблица 12

Коэффициент корреляции Спирмена с исходом ОКС

Параметр Коэффициент корреляции R Спирмена Р

ОЛН -0,88 0,000...**

ОПМ -0,68 0,000...**

DQTc -0,58 0,000...**

САД 0,4 0,000...**

чсс -0,34 0,000...**

EST- -0,32 0,000...**

Возраст -0,28 0,000...**

EST -0,31 0,000...**

QT/QTc -0,21 0,001*

Примечание: * - уровень значимости р<0,05; ** -р<0,001

Затем параметры сопоставлялись между собой в трех группах пациентов: 1 группа - неблагоприятное течение ОКС (летальный исход), 2 группа — сомнительное

течение ОКС (выжившие пациенты с тяжелым течением ОКС), 3 группа - благоприятное течение ОКС (выжившие пациенты со среднетяжелым течением ОКС). Непараметрический критерий Краскела-Уоллиса, а также медианный тест, позволяющие сравнивать параметры в трех и более независимых группах, оказались высоко значимы. При этом из ЭКГ критериев наиболее значимыми оказываются DQTc, EST, IST-, а из клинико-электрокардиографических - ОПМ, также высоко значимы различия пациентов по степени OJIH. Использование этих параметров в дискриминант-ном анализе позволяет построить модель, которая с высокой степенью корректности делит пациентов с ОКС на группы с неблагоприятным, сомнительным и благоприятным исходом: Ri= a^xi + а2*х2 + а3*х3 + ап*х„ + Сь R2= bi*X] + b2*x2 + b3*x3 + bn*xn + C2, R3= Ci*xi + c2*x2 + c3*x3 + c„*x„ + C3, где R[ - дискриминатор для группы пациентов с неблагоприятным исходом, R2 — дискриминатор для группы пациентов с сомнительным исходом, R3 — дискриминатор для группы пациентов с благоприятным исходом; ai-a„ — коэффициенты дискриминации для группы пациентов с неблагоприятным исходом, bj-bn - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с сомнительным исходом, сгс„ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с благоприятным исходом, хгхп- параметры пациентов при госпитализации, Ci-C3 — константы. В свою очередь разделение на группы позволяет осуществлять коррекцию лечения, более эффективно предупреждать возможные осложнения ОКС и, в конечном счете, улучшать эффективность ведения больных. Для построения модели использован метод дискриминантного анализа с последовательным включением переменных, в итоге в модель включено семь переменных, при этом значение лямбды Уилкса (А. Уилкса), свидетельствующее о хорошей степени дискриминации для всех переменных, близко к нулю. Классификационная функция позволила определить коэффициенты дискриминации а, Ь, с и константы С трех групп, необходимые для построения модели. Таким образом, определены переменные (хгх7), коэффициенты дискриминации уравнения регрессии z.\-dq, bi-b7, Ci-c7 и константы СрС3.

Полученные коэффициенты дискриминации подставляются в формулу дискриминантного анализа, в итоге: Ri= at*Xi + а2*х2 + а3*х3 + а4*х4 + а5*х5 + а«*Хб + а7*х7 + Си R2= 8,279*1,537 + 11,478*1,439 + 0,144*86,951 + 0,195*92,805 + 0,657*71,549 - 0,0037*776,354 + 0,0031*1419,671 - 55,292 = 12,724 + 16,517 + 12,521 + 18,097 + 47,01 - 2,87 + 4,4 - 55,292 = 53,107; R2= b,*xi + b2*x2 + b3*x3 + b4*X4 +

Ь5*х5 + Ь6*х6 + ь7*х7:+ С2, Я2= 0,0653*0,195 + 10,169*1,221 + 0,087*55,649 + 0,1503*74,662 + 0,572*59,896 - 0,0028*537,117 + 0,003*1184,195 -33,541 = 0,0127 + 12,416 + 4,841 + 11,222 + 34,261 - 1,5 + 3,553 - 33,541 = 31,265; Из= с^х, + с2*х2 + Сз*хз + с4*хд + с5*х5 + с6*х6 + с7*х7 + С3) Я3= - 0,664*0,05 + 2,355*0 + 0,043*29,512 + 0,152*76,232 + 0,557*64,378 - 0,0009*225,183 + 0,0019*471,7 - 25,794 = - 0,033 + 0 + 1,269 + 11,587 + 35,859 - 0,203 + 0,896 - 25,794 = 23,784.

Таким образом, определены значения коэффициентов дискриминации, позволяющие классифицировать наблюдаемых пациентов на группы с неблагоприятным исходом при значении Я близком к 53,1 и выше, с благоприятным исходом при значении Я близком к 23,1 и ниже и с сомнительным исходом при значении Я близком к 31,27. Значение дискриминатора Я конкретного пациента рассчитывалось по формуле: Я= (Я] + Я2 + Я3) /3, при этом, пациент относился к той прогностической группе, к значению которой ближе всего оказывался полученный результат. Визуализация случаев представлена каноническими графиками (рис. 9). Классификационная матрица оказалась верной для групп пациентов: ОКС с летальным исходом (неблагоприятное течение) - 95,5%, выжившие пациенты с тяжелым ОКС (сомнительное течение) -72,2%, пациенты со среднетяжелым течением ОКС (благоприятное течение) - 99,7%, в целом для всей группы пациентов с ОКС — 95,2%.

е 5 4 3

г 1 о -1 -2 -3 -4

-8-6-4 -2 0246

Рис. 9. Канонический график групп пациентов с ОКС с представлением случая пациента Б.: группа 1 - пациенты с ОКС с неблагоприятным исходом; группа 2 — выжившие пациенты с тяжелым течением ОКС; группа 3 - выжившие пациенты со среднетяжелым течением ОКС

Таким образом, представленный алгоритм классификации пациентов с ОКС показывает, что разработанная модель удовлетворительно определяет течение и исход ОКС. Ожидаемо наиболее проблемной оказывается классификация пациентов с тяжелой формой ОКС, число верных результатов оказалось только 72%. По мере расширения базы пациентов были предприняты попытки улучшения представленной модели, в результате одна из переменных для анализа (OJIH) была заменена на более информативный показатель - степень Killip I-IV. В результате классификационная матрица оказалась верной в 95,5% для 82 пациентов с тяжелым течением ОКС с неблагоприятным исходом, в 83,3% для 77 пациентов с тяжелым течением с благоприятным исходом и в 98% для 199 пациентов со среднетяжелым течением ОКС. В целом для 358 пациентов с ОКС классификационная матрица оказалась верной в 96,4% случаев.

Выводы

1. Организованы и сформированы проспективные нерандомизированные ко-гортные исследования — регистры ОКС с целью получения полной достоверной информации о госпитализируемых пациентах с подозрением на ОКС, при этом количество пациентов, госпитализируемых с подозрением на ОКС в отделение неотложной кардиологии, постоянно росло с 1993 года по 2008 год, начиная с 2009 года наметилась неустойчивая тенденция к снижению госпитализируемых.

2. Осуществлено динамическое наблюдение за выписанными пациентами в течение трех лет, при этом достоверно нарастание степени недостаточности кровообращения, снижение приверженности лечению по основным группам препаратов: АС, ББ, ИАПФ. Инвазивное лечение пациентов в условиях регионального сосудистого центра проводится недостаточно часто. Данные регистров РЕКОРД, РЕКОРД-2, ACS Snapshot свидетельствуют, что госпитализируемые пациенты становятся не значимо старше, значимо чаще стал процент пациентов с перенесенным ОИМ или ХИБС, а также пациентов с ХСН. С 2010 года все пациенты получают двойную ан-титромбоцитарную терапию, статины, при выписке значимо чаще стал рекомендоваться клопидогрель, статины и БРА, госпитальная летальность в 2007 -2011 годах

значимо не изменилась и составляет менее четырех процентов от числа госпитализируемых.

3. Изучены амплитудно-временные ЭКГ параметры пациентов с ОКС с использование современного кардиоанализатора ЭК12К, при этом мерцательная аритмия при госпитализации значимо чаще, чем у пациентов со стабильной ИБС. Различия длительности комплекса QRS при госпитализации высоко достоверны в группе пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST. Значима динамика IST и EST+ в группе пациентов с QOHM. У пациентов с ПС и nQOHM различия EST- при госпитализации не значимы, высоко значимы в группах пациентов с nQ- и QOHM. Именно значения IST, EST- и DQTc являются электрокардиографическими предиктором выживаемости пациентов с ОКС.

4. Создана электрокардиографическая база пациентов с острым коронарным синдромом. Разработаны новые неинвазивные критерии оценки эффективности TJIT, основанные на дополнительных амплитудных и временных ЭКГ параметрах: EST, EST+, DQTc, QT/QTc измеренных при госпитализации и через 3 часа после TJIT. Построена дискриминантная модель, позволяющая с высокой долей вероятности разделить пациентов на группы с НЭТЛТ, СТЛТ и ЭТЛТ уже через 3 часа.

5. Проведен анализ долговременного тренда летальности, выявлены предикторы летального исхода; в целом за 18 лет наблюдения явной тенденции к росту или снижению летальности всех госпитализируемых с подозрением на ОКС нет, при этом средняя летальность за все время наблюдения является 3,91%. Госпитальная летальность пациентов с ОИМ за годы наблюдения - 13,65%.

6. Осуществлен отбор и оценка клинических критериев в максимальной степени соответствующих задачам прогнозирования исхода ОКС, при этом факторами, в наибольшей степени влияющими на госпитальный исход, являются: возраст, объем поражения миокарда, класс Killip, степень смещения сегмента ST, депрессия сегмента ST, дисперсия интервала QT, именно эти параметры были включены в разработанную дискриминантную модель. Квалификационная матрица оказалась верной в целом для пациентов с ОКС в 96,4% случаев.

7. Разработаны математические модели и программное обеспечение для ЭВМ для оценки эффективности ТЛТ с последующим внедрением в качестве практических рекомендаций в работу отделений неотложной кардиологии.

Практические рекомендации

1. Полученную и проанализированную в результате проведения регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверную информацию о пациентах, оцененные факторы риска и приверженность догоспитальному лечению необходимо использовать при планировании мероприятий по первичной и вторичной профилактике ише-мической болезни сердца в первичных учреждениях здравоохранения.

2. Детальный анализ характеристик пациентов при госпитализации, оценку спектра используемых фармацевтических препаратов на госпитальном этапе, доступность инвазивных вмешательств в РСЦ следует учитывать при планировании мероприятий по улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе с целью приведению их в максимальной степени к современным рекомендациям.

3. Данные, полученные в результате осуществленного динамического наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет, с оценкой рекомендаций пациентам при выписке, оценка динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии, изменение класса стабильной стенокардии, анализ частоты обращения в поликлинику и вызовов скорой помощи рекомендованы учреждениям практического здравоохранения для повышения качества ведения пациентов на постгоспитальном этапе, а также на этапах скорой помощи.

4. Разработанные дополнительные электрокардиографические параметры рекомендованы учреждениям практического здравоохранения при работе с кардиоа-нализатором. Использование электрокардиографических баз пациентов с ишемиче-ской болезнью сердца, созданных на протяжении 18 лет, позволяет улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое ЭКГ наблюдение за пациентами.

5. Созданные и зарегистрированные математические модели и компьютерные программы рекомендуются широкому кругу учреждений здравоохранения для неин-вазивной электрокардиографической оценки эффективности тромболитической терапии и прогнозирования течение и исхода острого коронарного синдрома.

6. Полученные в результате анализа долговременного тренда летальности данные, а также анализ предикторов летальности необходимо использовать региональными органами управления учреждениями здравоохранения при планировании мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС в первичном звене здравоохранения, а также при оценке работы ПСЦ и РСЦ с целью радикального улучшения их взаимодействия, что, в конечном счете, приведет к снижению летальности пациентов с ОКС.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шевченко И.И. Противошоковая терапия у пациентов с острым инфарктом миокарда // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2001,-№3,- С. 3-15.

2. Шевченко И.И. Прогнозирование течения и исхода кардиогенного шока в ранние периоды острого инфаркта миокарда // Специализированная медицинская помощь, сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2002,- выпуск V,- С. 12-22.

3. Шевченко И.И., Швагерус С.Е. Особенности центральной гемодинамики при тахиформе мерцательной аритмии и аритмическом шоке // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2002. - №7-8. - С. 95-105.

6. Шевченко И.И. Алгоритмизация оценки клинического состояния пациентов с кардиогенным шоком и анализ факторов летальности // Специализированная медицинская помощь, сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2002,- выпуск VI. - С.118-129.

7. Шевченко И.И., Сафонов М.Ю. Патент № 2185823 А61К31/13, 31/21, А61Р9/04, 9/10; «Способ лечения кардиогенного шока»; заявка № 2001110659 от 20.04.01; бюллетень № 21 от 27.07.02.

8. Шевченко И.И. Изменения центральной гемодинамики в группе пациентов с кардиогенным шоком с успешными противошоковыми мероприятиями / Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М„ 7-9 октября 2003, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» т.2, №3. - С.356.

9. Шевченко И.И., Сафонов М.Ю. Патент № 2214157 А61В5/02, 5/00 «Способ прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока»; заявка № 2001110653/14 (011335) от 20.04.01; бюллетень № 29 от 20.10.03.

10. Шевченко И.И. Анализ выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком // Российский кардиологический журнал, №3, М., 2004.- С. 5-9.

11. Шевченко И.И. Прогнозирование течения кардиогенного шока у пациентов с острым инфарктом миокарда на основе регрессионного анализа и дискрими-нантной модели // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, т.З, №4, М., 2004. - С. 340-343.

12. Шевченко И.И. Уровень преднагрузки и варианты гемодинамики у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / И.И. Шевченко // Российский кардиологический журнал, №5, М., 2004.- С. 17-21.

13. Шевченко И.И. Оптимизация противошоковой терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / И.И. Шевченко // Вестник интенсивной терапии, №1, М., 2005. - С. 71-74.

14. Шевченко И.И. Раннее ремоделирование миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненньм кардиогенным шоком // Сердечная недостаточность, Том 6, №2, М., 2005. - С. 89.

15. Шевченко И.И. Кардиоверсия и состояние центральной гемодинамики у пациентов с аритмическим и истинным кардиогенным шоком / И.И. Шевченко // Анестезиология и реаниматология, № 3, М., 2005. — С. 64-67.

16. Шевченко И.И. Противошоковая терапия у пациентов с острым инфарктом миокарда / Материалы Российского национального конгресса кардиологов (дополнение). - М., 18-20 октября 2005, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» т.4, №4. - С.20.

17. Шевченко И.И. Пациенты с кардиогенным шоком с эффективными противошоковыми мероприятиями / Материалы Российского национального конгресса кардиологов (дополнение). - М., 18-20 октября 2005, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» т.4, №4. — С.21.

18. Шевченко И.И. Адекватное обезболивание пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». — Воронеж, 2006.-С. 65.

19. Шевченко И.И. Возрастные характеристики пациентов с острым коронарным синдромом в блоке интенсивной терапии / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». - Воронеж, 2006. — С. 110.

20. Шевченко И.И. Особенности центральной гемодинамики пациентов с острым инфарктом миокарда с эффективными противошоковыми мероприятиями / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы».-Воронеж, 2006.-С. 115.

21. Шевченко И.И. Клинические характеристики пациентов с острым инфарктом миокарда отделения неотложной кардиологии / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». — Воронеж, 2006. — С. 119.

22. Шевченко И.И. Инотропная поддержка и венозные вазодилататоры при ведении пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». — Воронеж, 2006. — С. 130.

23. Шевченко И.И. Патоморфологические изменения у пациентов с летальным исходом в отделении неотложной кардиологии / Материалы Российского национального конгресса кардиологов. — М., 10-12 октября 2006, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т.5, №6. — С. 424.

24. Шевченко И.И, Басова Е.А.. Уровни преднагрузки у пациентов с острым коронарным синдромом на основе неинвазивного исследования центральной гемодинамики / Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 1012 октября 2006, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т.5, №6. - С. 424 - 425.

25. Шевченко И.И. Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЯТ отделения неотложной кардиологии / Материалы Российского нацио-

нального конгресса кардиологов. — М., 10-12 октября 2006, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т.5,№6. - С. 425.

26. Шевченко И.И., Алтухова H.A., Кораблин Л.Л., Ульянова И.П. Маркеры повреждения миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Конгресса кардиологов стран СНГ - М., 9-11 октября 2007, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2007, т.6, №5. - С. 341.

27. Шевченко И.И. Нозологические особенности пациентов с острым коронарным синдромом / Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008». - М., 11-13 февраля 2008. -С.111.

28. Шевченко И.И. Анализ качества медикаментозной терапии в муниципальном отделении неотложной кардиологии / Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008». - М., 11-13 февраля 2008. - С.112.

29. Шевченко И.И., Исламов P.P., Красова Е.Е. Характеристика пациентов с острым коронарным синдромом (по данным Регистра РЕКОРД) // Материалы II научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» к 130-летию родильного дома ГКБСМП №10.-Воронеж, 2008.-С. 176-182.

30. Шевченко И.И., Исламов P.P., Красова Е.Е. Острый коронарный синдром в практике неотложной кардиологии (по данным регистра РЕКОРД) И Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 7-9 октября 2008, приложение №1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008 №7(6)-С. 413-414.

31. Шевченко И.И., Исламов P.P., Красова Е.Е. Лечение пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (по данным регистра РЕКОРД) // Материалы Российского национального конгресса кардиологов — Москва, 7-9 октября 2008, приложение №1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008 №7(6)-С. 414.

32. Шевченко И.И., Исламов P.P., Красова Е.Е. Клинико-инструментальные характеристики пациентов с острым коронарным синдромом (по данным регистра РЕКОРД) // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 7-9 октября 2008, приложение №1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008 №7(6) - С. 414.

33. Шевченко И.И., Исламов P.P., Красова Е.Е. Клинико-лабораторные характеристики пациентов с острым коронарным синдромом (по данным регистра РЕКОРД) // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 7-9 октября 2008, приложение №1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008 №7(6)-С. 414-415.

34. Эрлих А.Д., Грацианский H.A., Шевченко И.И., Исламов P.P. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара // Атеротромбоз № 1(2), 2009. - С. 105-119.

35. Эрлих А.Д., Грацианский H.A., Шевченко И.И., Исламов P.P. Лечение больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в стационарах имеющих и не имеющих возможности выполнения чрезкожных коронарных вмешательств (данные регистра «РЕКОРД») // Атеротромбоз № 1(2), 2009. - С. 120-122.

36. Шевченко И.И. Патент № 2348351 А61В5/0452 2006.01 «Способ оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом»; заявка № 2007131730; внесен в реестр изобретений 10 марта 2009 года.

37. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2010610548 «Диагностика степени тяжести кардиогенного шока и его лечение»; правообладатель Шевченко И.И., соавторы Голуб В.А., Носов A.B., зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 13 января 2010 года.

38. Shevchenko I.I., Gratsiansky N.A., Erlikh A.D. Differences in the development and outcomes of acute coronary syndrome in men and women (according to the RECORD registry data) (Voronezh, Moscow - RU) (Различия в течении и исходах острого коронарного синдрома у мужчин и у женщин по данным регистра РЕКОРД) / EuroPRe-vent 2010, Prague, Czech Republic, 5-7 May 2010. - Abstracts. - P53.

39. Шевченко И.И., Будяк В.А., Исламов P.P. Динамика догоспитальных различий пациентов с острым коронарным синдромом (по данным регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2) // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. — М., 5-7 октября 2010, приложение №1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010, №9(6). - С. 368 -369.

40. Шевченко И.И., Будяк В.А., Исламов P.P. Лечение пациентов с острым коронарным синдромом (по данным регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2) // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2010, приложение №1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010, №9(6). - С. 369.

41. Шевченко И.И., Будяк В.А., Исламов P.P. Параметры и исходы пациентов с острым коронарным синдромом (по данным регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2) / и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 5-7 октября 2010, приложение №1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010, №9(6). - С. 369-370.

42. Шевченко И.И. Патент № 2401053 А61В5/00 2006. 01 «Способ прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома»; заявка № 2009105790; внесен в реестр изобретений 10 октября 2010 г.

43. Шевченко И.И. Электрокардиографическая оценка эффективности тром-болитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом / Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 11-15 апреля 2011 года.-С. 151-152.

44. Шевченко И.И. Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. — №7 (2). — С. 151-157.

45. Шевченко И.И., Чопоров О.Н. Оценка амплитудно-временных электрокардиографических параметров пациентов с острым коронарным синдромом с использованием современных электрокардиоанализаторов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, т.Ю, №2, М., 2011. — С. 444-451.

46. Шевченко И.И. Прогнозирование течения и исхода острого коронарного синдрома методом дискриминантного анализа // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, т.Ю, №3, М., 2011. — С. 523-530.

47. Шевченко И.И. Прогнозирование течения и исхода острого коронарного синдрома / Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 11-15 апреля 2011 года.-С. 152.

48. Шевченко И.И. Динамика начальной фазы процесса деполяризации у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардио-васкулярная терапия и профилактика. - 2011. -№10(6). - С. 342-343.

49. Шевченко И.И. Анализ заключительной фазы процесса деполяризации у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. —№10(6). - С. 343.

50. Шевченко И.И. Динамика длительности комплекса (2118 у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. -№10(6). - С. 343-344.

51. Шевченко И.И. Анализ амплитудных изменений сегмента БТ у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. -№10(6). - С. 344.

52. Шевченко И.И. Анализ динамики элевации сегмента 8Т у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. -№10(6). — С. 344.

53. Шевченко И.И. Оценка динамики депрессии сегмента 8Т у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. -№10(6). - С. 344-345.

54. Шевченко И.И. Динамика длительности интервала QT у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваску-лярная терапия и профилактика.— 2011.—№10(6).— С. 345.

55. Шевченко И.И. Отношение длительности измеренного интервала QT к должному у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. -№10(6). - С. 345-346.

56. Шевченко И.И. Корригированная дисперсия интервала QT у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. — №10(6). - С. 346.

57. Шевченко И.И. Динамика дисперсии интервала QT у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. -№10(6). - С. 346-347.

58. Шевченко И.И. Оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. -№10(6). - С. 347.

59. Шевченко И.И. Прогнозирование течения и исхода острого коронарного синдрома на основе дискриминантной модели // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 11-13 октября 2011. Приложение №1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10(6). - С. 347-348.

60. Провоторов В.М., Шевченко И.И., Исламов P.P. Динамика ведения пациентов с острым коронарным синдромом в неинвазивном первичном сосудистом центре (по данным регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2) / В.М. Провоторов, И.И. Шевченко, P.P. Исламов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - №7 (5).-С. 596-600.

61. Шевченко И.И. Острый коронарный синдром в практике первичного сосудистого центра / И.И. Шевченко, под редакцией В.М. Провоторова // Воронеж, «Роза ветров», 2011 — 247 с.

62. Острый коронарный синдром в клинической практике: отличия в степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин (по результатам регистра РЕКОРД) / А.Д. Эрлих, И.И. Шевченко, Алексеев Д.В., Грацианский H.A. от имени всех участников регистра «РЕКОРД» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011,т. 10 (8).-С. 45-51.

63. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012610151 «Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом»; правообладатель Шевченко И.И., соавторы Голуб В.А., Носов A.B., зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 10 января 2012 года.

64. Шевченко И.И, Провоторов В.М., Исламов P.P., Эрлих А.Д. Постгоспитальные характеристики пациентов с ОКС в первый год после выписки (по данным регистра РЕКОРД) // Материалы Всероссийского образовательного форума «Кардиология 2012». — С. 163.

65. Шевченко И.И, Провоторов В.М., Исламов P.P., Эрлих А.Д. Постгоспитальные характеристики пациентов с ОКС в течение второго года после выписки (по данным регистра РЕКОРД) // Материалы Всероссийского образовательного форума «Кардиология 2012» С. 162.

66. Шевченко И.И, Провоторов В.М., Исламов P.P., Эрлих А.Д. Динамика постгоспитальных характеристик пациентов с ОКС в течение трех лет после выписки (по данным регистра РЕКОРД) // Материалы Всероссийского образовательного форума «Кардиология 2012». — С. 163.

67. Провоторов В.М., Ульянова И.П., Шевченко И.И. Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 3-5 октября 2012. — С. 370.

68. Провоторов В.М., Ульянова И.П., Шевченко И.И. Госпитальная оценка параметров центральной гемодинамики у пациентов с фибрилляцией предсердий // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 3-5 октября 2012.-С. 370-371.

69. Шевченко И.И., Провоторов В.М., Стецула Е.А. Тромболитическая терапия у пациентов с острым коронарным синдромом на базе неинвазивного первичного сосудистого центра городской клинической больницы // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 3-5 октября 2012. - С. 470-471.

70. Шевченко И.И., Провоторов В.М., Филимонова Я.В. Взаимодействие первичного и регионального сосудистых кардиологических центров при ведении пациентов с острым коронарным синдромом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 3-5 октября 2012. - С. 471-472.

71. Провоторов В.М., Шевченко И.И. Тромболитическая терапия у пациентов с острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента ST // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, 2012, №3, Санкт-Петербург. — С. 69-75.

72. Провоторов В.М, Шевченко И.И. Долговременные тренды и предикторы летальности пациентов с острым коронарным синдромом // Российский кардиологический журнал. - №5,2012. - С. 40-45.

73. Эрлих А.Д., Харченко М.С., Барбараш O.JI., Кашталап В.В., Зыков М.В., Печерина Т.Б., Шевченко И.И., Исламов P.P., Космачева Е.Д., Круберг JI.K., Позднякова O.A., Горошко Н.Г., Марков В.А., Сыркина А.Г., Белокопытова Н.В., Горбунов В.В., Гагаркина JI.C., Калинкина Т.В., Зайцева О.Д., Лукьянов С.А., Тагирова Д.Р., Провоторов В.М., Грацианский H.A. Степень приверженности к выполнению руководств по лечению острого коронарного синдрома в клинической практике российских стационаров и исходы в период госпитализации (данные регистра «РЕ-КОРД-2») // Кардиология. - №1,2013. - С. 14-22.

74. Провоторов В.М., Шевченко И.И. Электрокардиографические предикторы госпитальных исходов острого коронарного синдрома // Терапевтический архив. — №1,2013.-С. 37-41.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 275. Тираж 100 экз.