Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Новые формы оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме на этапе приемного отделения специализированного центра

На правах рукописи

Крючков Дмитрий Владимирович

НОВЫЕ ФОРМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ НА ЭТАПЕ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005536263 1 ! МТ МЗ

Кемерово - 2013

005536263

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Артамонова Галина Владимировна

Официальные оппоненты:

Богомолова Наталья Дмитриевна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, профессор кафедры

Шнилянский Эдуард Маркович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здравоохранения и профилактической медицины, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « »_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Высокие уровни смертности населения Российской Федерации (РФ) от болезней системы кровообращения (БСК) расцениваются как катастрофа и предмет национальной безопасности, в связи с чем Президентом страны В.В. Путиным определена стратегическая задача - снизить смертность от БСК к 2018 году до 649,4 на 100 тыс. населения (Указ Президента РФ №598 от 07.05.2012 г.).

Группа болезней системы кровообращения, объединенная в понятие «острый коронарный синдром» (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия), имеет высокий риск внезапной смерти. Острый инфаркт миокарда (ИМ) рассматривается как причина предотвратимой смерти населения России в возрасте 35-64 лет (Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006).

Основой лечения острого коронарного синдрома (ОКС) является восстановление коронарной перфузии. Оптимальные результаты достигаются в первые два часа от начала болевого синдрома при условии соблюдения единых принципов диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах (Руда МЛ., 2009).

Среди проблем снижения смертности от ОКС, наряду с профилактикой факторов риска, значительное место отводится качественной работе специализированного стационара, уровню подготовки врачей на этапе поступления пациента, наличию необходимой диагностической базы с последующей возможностью оказания адекватной терапии, включая высокотехнологичные медицинские вмешательства.

Для решения проблемы сверхвысокой смертности от БСК в России принята национальная программа по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. С 2008 года создаются первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры.

В современной системе организации госпитального этапа больным с ОКС начальным звеном является блок интенсивной терапии (БИТ) кардиологического отделения многопрофильной или специализированной больницы, где проводится диагностика и оказывается неотложная медицинская помощь. БИТ не выполняет функции координации работы бригад скорой

медицинской помощи (СМП) и врачей стационара, поэтому увеличивается время от момента наступления ангинозной боли до проведения пациенту адекватной терапии, в результате чего снижается эффективность работы и профильность коек.

Вопросы повышения структурной эффективности медицинской организации при оказании помощи пациентам с БСК в системе отечественного здравоохранения регулируются приказами Министерства здравоохранения. В то же время, нормативные акты не отражают сложившиеся региональные особенности организации помощи, поэтому в отдельных субъектах РФ разрабатываются перспективные механизмы повышения эффективности системы, особенно при ОКС.

Степень разработанности темы исследования

По мнению значительного числа авторов организация экстренной медицинской помощи при ОКС имеет общие проблемы: разобщенность учреждений и отсутствие преемственности этапов медицинской помощи (Кучеренко В.З., Вялков А.И., 2000; Тоцкая Е.Г., Новоселов В.П., 2008); неэффективная структура медицинской организации и система управления, низкий уровень профессиональной подготовки кадров и качества лечения, нерациональное использования ресурсов (Тоцкая Е.Г., Бабенко А.И., 2007; Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М., 2008; Улумбекова Г.Э., 2012).

Современная нормативная база для лечебных учреждений не предусматривает адекватного штатного и ресурсного обеспечения приемного отделения стационаров, что не позволяет им оказывать специализированную помощь ургентным пациентам своевременно и качественно (Логина Н.Ю., 2004; Багненко С.Ф. и др., 2005; Фролова Ю.В., 2011). Так, диагноз «острый коронарный синдром» подтвержден лишь у 58,6-66,2% больных кардиологических отделений многопрофильных лечебных учреждений (Хабалова И.М. и др., 2008; Багаутдинов Е.Р. и др., 2010).

Поэтому в Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. одним из путей обеспечения качества и доступности медицинской помощи являются совершенствование работы СМП (оптимизация маршрутов доставки больных в стационар в зависимости от вида патологии, тяжести состояния больного) и порядков оказания догоспитальной медицинской помощи, оптимизация работы учреждений стационарного уровня.

В России есть немногочисленный опыт по созданию отделения экстренной медицинской помощи (Рыбкин А.Ю., 1996; Багненко С.Ф., 2005), основными функциями которых являются: организация приема экстренно поступающих пациентов, проведение медицинской сортировки и определение дальнейшего маршрута пациента, верификация диагноза, динамическое наблюдение за пациентами в течение не более суток.

В большинстве крупных многопрофильных госпиталей Европы подобные отделения функционируют давно и лишь 30% пациентов, обратившихся в отделение экстренной помощи, в дальнейшем госпитализируются в стационар (Шестаков Г.С., Арсанукаева A.C., 2008).

Цель исследования

Разработка новых форм организации медицинской помощи при ОКС на этапе приёмного отделения специализированного центра.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей оказания медицинской помощи при БСК в отечественных и зарубежных системах здравоохранения как основы формирования программы и методики комплексного социально-гигиенического исследования по проблеме совершенствования медицинской помощи при ОКС.

2. Анализ деятельности кардиологической службы в административном центре субъекта РФ (г. Кемерово) и её основного звена - специализированного кардиологического центра.

3. Выделение основных медико-социальных характеристик пациентов с ОКС, госпитализированных в кардиологический стационар.

4. Формирование инновационной модели работы приёмного отделения специализированного центра при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС.

5. Оценка эффективности новых форм работы приёмного отделения специализированного центра при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС.

Научная новизна исследования:

• представлена комплексная методика социально-гигиенического исследования, позволяющая разработать и оценить эффективность новых форм оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на этапе приёмного отделения специализированного центра;

• установлены основные медико-организационные предпосылки совершенствования медицинской помощи пациентам с ОКС;

• изучены основные медико-социальные характеристики пациентов с ОКС, госпитализированных в кардиологический стационар;

• разработаны новые организационные принципы структурного взаимодействия при выборе стратегии оказания медицинской помощи пациенту с ОКС;

• показана роль самостоятельного приёмного отделения специализированного центра в системе госпитальной помощи пациентам с ОКС;

• выделены медико-социальные индикаторы структурной эффективности новых форм оказания помощи пациентам с ОКС на этапе приёмного отделения специализированного центра.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведённого исследования разработаны принципиально новые формы организации медицинской помощи пациентам с ОКС, создан механизм взаимодействия служб догоспитального (скорая медицинская помощь), госпитального (специализированный центр) уровней. Для приёмного отделения специализированного центра определены новые функции и задачи, ресурсное обеспечение. Проведена классификация пациентов с ОКС с учётом медико-социальных факторов риска развития неблагоприятных событий; сформирован клинико-организационный алгоритм диагностики, лечения и профилактики ИМ у пациентов на этапе приёмного отделения специализированного центра.

Настоящая работа является составной частью научного направления Научно-исследовательского института Комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (утверждено Постановлением Президиума Сибирского отделения Российской академии медицинских наук от 13.11.2008 г.) «Научное обоснование и разработка перспективных моделей оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в промышленном регионе».

Методология и методы исследования

В настоящем комплексном социально-гигиеническом исследовании использовался системный подход к изучению здоровья населения,

деятельности кардиологической службы г. Кемерово, а также факторов, влияющих на качество работы главного её звена - муниципального специализированного кардиологического учреждения.

На различных этапах научного поиска использовались следующие методы исследования: исторический, монографическое описание, выкопировка данных, санитарно-статистический, моделирования, системного подхода; а также логический и ситуационный анализ.

Положения, выносимые на защиту:

1. В кардиологической службе г. Кемерово в 2006-2007 годы основным учреждением по оказанию неотложной помощи при ОКС является Кемеровский кардиологический диспансер, в котором сосредоточено около 80% всего профильного коечного фонда города, современная материальная база и кадровые ресурсы позволяют проводить необходимые высокотехнологичные медицинские вмешательства значительному числу пациентов с ОКС, что требует использования эффективных форм работы кардиологического стационара.

2. Приёмное отделение специализированного кардиологического стационара наряду с организацией приема экстренно поступающих пациентов должно выполнять функцию координатора медицинской помощи пациенту с ОКС начиная с уровня скорой помощи, а также иметь ресурсные возможности для качественной верификации диагноза и динамического наблюдения за больным.

3. К основным медико-социальным характеристикам пациентов с ОКС, влияющих на результаты специализированной помощи, относятся: форма ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), возраст и пол больного, способ реперфузионной терапии (тромболизис или чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)).

4. Эффективность новых форм работы приёмного отделения кардиологического стационара характеризуется показателями: частота расхождения диагнозов на этапах медицинской помощи, частота проведения реперфузионной терапии, время от поступления пациента в приемное отделение до выполнения ЧКВ, уровень досуточной летальности.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует представительность группы (сплошная выборка). Научная обоснованность и достоверность положений, выводов и рекомендаций, содержащихся в работе, основана на исследовании базы данных с числом наблюдений 35896 пациентов.

В диссертации представлены статистически значимые результаты, и показатели из официальных форм государственной статистики и региональной системы здравоохранения

Результаты исследования апробированы и одобрены на: Всероссийской конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.), XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.), УШ-1Х городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2010-2012 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой хирургии» (Кемерово, 2010 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва,

2010 г.), первой и второй научных сессиях молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» (Кемерово, 2011-2012 гг.), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово,

2011 г.).

По теме диссертационной работы опубликованы 22 научные работы, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Результаты диссертационного исследования легли в основу методических рекомендаций «Организация многоуровневой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Кемеровской области» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 06.08.2012 г.) и рационализаторского предложения «Алгоритм организации медицинской помощи пациентам с ОКС с подъёмом сегмента вТ на

догоспитальном этапе» (зарегистрировано УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН 12.12.2010 г., удостоверение № 19).

Материалы исследования используются в практической работе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» (акт внедрения № 523 от 09.08.2013 г.), ФГЛПУ НКЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий (акт внедрения № 1462 от 13.09.2013 г.), МБУЗ Городская клиническая больница №11 (акт внедрения №243 от 19.08.2013 г.), ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН (акт внедрения № 432 от 06.09.2013 г.), а также в образовательной последипломной деятельности на кафедрах ГОУ ДПО «НГИУВ» (акт внедрения № 536 от 09.09.2013 г.).

Результаты и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН (Кемерово, 2013).

Работа соответствует паспорту и формуле специальности 14.02.03 «Общественное здоровье и здравоохранение», полученные результаты -области исследования специальности пунктам 2 и 3.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 158 отечественных и 24 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы. Представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации посвящена анализу социально-гигиенических аспектов общественного здоровья, рассмотрены вопросы организации медицинской помощи при ОКС в России и в Европе, изучены проблемы оказания и современные принципы совершенствования экстренной медицинской помощи при остром коронарном синдроме.

Во второй главе представлена программа исследования (рисунок 1), методы и объем, способы статистической обработки материалов исследования.

Подготовительный этап

Этап сбора информации

• формирование цели,задач исследования, •определение объекта, объема исследования, единицы наблюдения; •выбор методов исследования, способов обработки результата;

• формирование плана проведения научно-

исследовательской работы.

•выкопировка данных по медико-демографическим особенностям здоровья населения г. Кемерово •сбор данных о деятельности кардиологической службы г. Кемерово и специализированного

кардиологического лечебного учреждения; • формирование базы данных пациентов с ОКС.

Этап статистической обработки результатов

Этап научного анализа результатов исследования

•величины:

абсолютные,

относительные,

средние;

•анализ

динамических

рядов;

•графическое

изображение;

•оценка

достоверности

различий

изучаемых

признаков с

использованием

непараметрическ

их критериев.

•Уровень и динамика заболеваемости, инвалидности, смертности от БСК в 2006-2011 гг.; •Результативность деятельности кардиологической службы г. Кемерово и специализированного учреждения по периодам; • установление взаимосвязей между изучаемыми

показателями, факторами и особенностями организации помощи при ОКС на основе ситуационного и логического анализа.

Этап разработки практических рекомендаций

•разработка и внедрение новых форм работы приемного отделения при оказании помощи пациентам с ОКС; •оценка структурной эффективности работы приемного отделения кардиологического стационара при оказании помощи

пациентам с ОКС.

1 - Программа исследования

В качестве изучаемого явления рассмотрены клинико-организационные аспекты оказания медицинской помощи при ОКС. Объекты исследования -специализированное кардиологическое лечебно-профилактическое учреждение; пациенты с ОКС. Единицей наблюдения является пациент с ОКС, поступивший в приёмное отделение кардиологического стационара. Объем исследования составил 35896 пациентов за 2006-2011 годы. Место проведения исследования - муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» (ККД), г. Кемерово.

Анализ медико-демографических показателей здоровья населения и деятельности кардиологической службы в г. Кемерово проведён в 2006-2007 гг. В конце декабря 2007 года в ККД создаётся самостоятельное приёмное отделение, анализ эффективности его работы выполнен за 2008-2011 годы.

При характеристике общественного здоровья и организации медицинской помощи, оценке эффективности перспективной модели приемного отделения вычислялись частоты и стандартное отклонение (P±SD), средние величины и стандартное отклонение (M±SD), экстенсивные показатели.

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрического метода х2 Пирсона. Сравнение количественных параметров осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Крускалла-Уоллеса. Критерием статистической достоверности получаемых показателей считали величину р<0,05. Регрессионным анализом выявлялась зависимость частоты расхождения диагноза инфаркта миокарда на разных уровнях и этапах медицинской помощи.

Эффективность внедрения новых форм работы приемного отделения определялась в трех аспектах: медицинского, социального и экономического.

Разработка материала проведена с использованием машинного способа с применением лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office, Statistica 6.0 (AXXR003E608729FAN10 от 31.03.2010 г.).

В третьей главе рассмотрены основные медико-социальные аспекты медицинской помощи пациентам с ОКС, проведён анализ деятельности кардиологической службы г. Кемерово в 2006-2007 годы.

Анализ показателей здоровья населения г. Кемерово свидетельствует о положительных тенденциях: снижается смертность населения от БСК (- 4,2%), особенно среди трудоспособного населения (-12,6%). Однако, отмечается

увеличение смертности от ИМ (+25,8%), в том числе среди трудоспособного населения (+19,7%).

Система кардиологической помощи г. Кемерово характеризуется многоуровневой и многоэтапной организацией: догоспитальный (СМП -амбулаторно-поликлиническое звено); госпитальный (стационар, санаторная реабилитация). Основные виды и объёмы специализированной кардиологической помощи предоставляются населению в ККД, который осуществляет круглосуточную госпитализацию пациентов с ОКС.

В структуре госпитализированной заболеваемости в 2006-2007 гг. 97,2% составляют БСК, среди которых доля ишемической болезни сердца - 69,8%, артериальной гипертензии - 9,7%, других болезней сердца - 7,2%, церебро-васкулярных болезней — 4,0%. В структуре ишемической болезни сердца на долю ОКС приходится 80,9%, других форм ишемической болезни сердца — 19,1%.

В 2007 году по сравнению с 2006 годом в ККД произошёл прирост числа коек и числа пролеченных больных, что привело к увеличению нагрузки профильной койки специализированного кардиологического стационара (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели использования коечного фонда ККД в 2006-2007 годы

Года Число коек Среднегодовая занятость койки, дни Количество пролеченных больных Оборот койки Среднее пребывание, дни

план факт план факт план факт план факт

2006 192 340,0 403,9 5298 6193 27,6 32,2 12,3 12,5

2007 270 324,7 346,6 6381 7157 23,6 26,5 13,7 13,1

Четвертая глава диссертации посвящена новым формам организации медицинской помощи при ОКС на этапе приемного отделения специализированного центра (инновационная модель) в 2008-2011 годы, медико-социальным аспектам обращаемости и структуры пациентов с ОКС.

Существенное увеличение объёмов и характера работы ККД требовало повышения его структурной эффективности. В конце 2007 г. на базе санитарного пропускника организовано приемное отделение (ПО) с целью

оптимизации процесса оказания экстренной медицинской помощи всем обратившимся в ККД пациентам. Для этого ПО наделено самостоятельностью и новыми задачами. Наряду с организацией приема неотложных кардиологических пациентов, врач-кардиолог ПО проводит верификацию диагноза, сортировку пациентов с ОКС на классы ранней инвазивной и консервативной тактики лечения, осуществляет взаимодействие со службой СМП, подразделениями стационара, другими лечебными учреждениями.

Врачи ПО имеют подготовку по специальностям «терапия», «кардиология», «скорая медицинская помощь», «функциональная и ультразвуковая диагностика», что следует считать обязательным для реализации междисциплинарного подхода в лечении пациента с ОКС.

Отделение имеет общее пространственно-территориальное размещение и шаговую доступность с лабораторно-диагностическим блоком и БИТ отделения реанимации для пациентов с нарушением жизненно важных функций, проявлениями острой сердечно - сосудистой недостаточности и жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма.

Диагностический блок ПО работает в круглосуточном режиме, в нем выделены: экспресс-лаборатория (общеклинические и биохимические исследования, кардиоспецифические ферменты), кабинеты ультразвуковой и функциональной диагностики (эхокардиографическое исследование сердца и дуплексное сканирование сосудов), кабинет мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий, легких и головного мозга.

Алгоритм взаимодействия службы СМП с кардиологическим стационаром определяет четкие действия врача СМП, в частности по выделению пациентов с ОКС высокого риска, оказанию соответствующей медицинской помощи, включая применение тромболитической терапии, по информированию врача приемного отделения ККД о предстоящей доставке пациента.

При необходимости динамического наблюдения и неотложной терапии пациенты размещаются в диагностических палатах приёмного отделения. Пациенты другого кардиологического профиля, нуждающиеся в сложных лабораторно-диагностических исследованиях и лечении без круглосуточного пребывания в стационаре могут получить необходимую медицинскую помощь в условиях дневного стационара приемного отделения ККД.

В результате на приемное отделение возложена функция координатора в системе помощи пациенту с ОКС. Обращает внимание то, что начало работы приёмного отделения определило новые правила по отношению к пациентам с ОКС для всей системы здравоохранения г. Кемерово. В 2010 году на базе ККД создан региональный сосудистый центр в рамках Федеральной целевой программы по снижению смертности от острых форм БСК. Этот факт отразился на изменении числа и состава пациентов с ОКС.

За период 2008-2011 годы число пациентов с ОКС выросло более, чем в 2 раза по сравнению с 2006-2007 г. Доля госпитализированных с ОКС от общего числа составляет в разные годы 33-28%. В структуре госпитализированных больных с ОКС доля нестабильной стенокардии равна 67,1±2,2%, инфаркта миокарда - 32,9±2,2%, среди последнего первичный ИМ составил 70,3±1,8%, повторный - 29,7±1,8%. Инвалидность по разным причинам имели 43,6±5,6% госпитализированных с ОКС, в том числе с ИМ - 40,3±7,7%, с нестабильной стенокардией - 45,2±5,0%.

Средний возраст пациентов с ОКС равен 63,1±11,0 лет, мужчин больше (54,2%), чем женщин (45,8%). В возрастной структуре большинство больных старше пенсионного возраста (63,4%), доля работающих составила 24,0±6,6%.

Анализ показателей деятельности ККД в 2008-2011 годы свидетельствует об интенсивном использовании коечного фонда: среднегодовая занятости койки составляет 111,0% от плановой, оборот койки - 132,9%, средняя длительность пребывания на круглосуточной койке меньше плановой (90,1%).

Из числа госпитализированных пациентов с ОКС 82,1±4,0% - это жители г. Кемерово. В динамике отмечается прирост числа иногородних пациентов с 14,6% (2008 г.) до 17,1% (2011 г., р=0,0001), преимущественно за счёт пациентов с ИМ (соответственно с 15,2% до 26,4%) (р=0,005).

Пятая глава настоящего исследования посвящена оценке результатов внедрения новых форм оказания медицинской помощи при ОКС на этапе приёмного отделения специализированного центра.

В большинстве случаев пациенты с подозрением на ОКС направляются в ККД службой СМП (69,3±2,7%) и территориальными поликлиниками (27,4±2,9%).

Качество диагностики ОКС при поступлении пациента в приёмное отделение ККД характеризуется частотой расхождения направительного

диагноза, диагноза ПО и заключительного диагноза при выписке больного из ККД. Обращает внимание, что частота расхождения диагноза приёмного отделения и заключительного диагноза ОКС при выписке пациента из ККД в течение исследуемого периода достоверно не меняется (15,1%-18,2%), но почти в 2 раза меньше (р=0,0001), чем при поступлении в приёмное отделение.

Увеличение частоты расхождений догоспитального диагноза ИМ с диагнозом приемного отделения сопровождается уменьшением расхождений диагноза приемного отделения и при выписке, а также стабильной частотой расхождения догоспитального диагноза с заключительным (рисунок 2).

2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011г.

• • Частота расхождения догоспитального диагноза ИМ с диагнозом ПО ■ Частота расхождения диагноза ИМ ПО с заключительным диагнозом

Частота расхождения догоспитального диагноза ИМ с заключительным диагнозом

Рисунок 2 — Динамика частоты расхождения диагноза инфаркт миокарда приёмного отделения

Регрессионным анализом выявлена зависимость частоты расхождения диагноза ИМ: догоспитального, приёмного отделения и заключительного (11=0,99, г2=0,98; р=0,0008). Так, увеличение частоты расхождения диагнозов догоспитального и приёмного отделения на 1% уменьшает на 1,9% частоту расхождения последнего с заключительным диагнозом.

Качественная и своевременная диагностика ОКС (прежде всего ИМ) определяет выбор способа реперфузионной терапии. В 2008-2011 гг. реперфузионная терапия проведена в среднем 46,0±7,4% пациентам с ИМ. В динамике отмечается увеличение частоты реперфузии на 47,1% (р=0,0001) соответственно с 36,7% до 54,0%. Доля чрескожных коронарных вмешательств при ИМ составила 87,6±4,7%, тромболизиса - 12,4±4,7%.

Среднее время от поступления пациента с ИМ в приёмное отделение до начала проведения ЧКВ составило в 2008-2011 годы 54,6±48,4 мин. и в динамике снижается в 1,5 раза (р=0,0001). По сравнению с 2006-2007 гг. (90,5±60,7 мин) время сократилось в 1,6 раза (р=0,0001) (рисунок 3).

Годы

2011 ( 43,7=35,1

2010 1 Р 41,4±33,9

2009 | ............. 65,8; 57,8

2008 \ 68,1±46,6

1

2007 Г"........- • <- -....................... 1 85,3±57,3

2006 ..... - • • •• ■ • ■ ■ Р 95,6±62,

0 20 40 60 80 100

Рисунок 3 - Среднее время от поступления пациента с инфарктом миокарда в приёмное отделение до проведения ЧКВ, мин (М±8Б)

За период 2008-2011 гг. в структуре госпитальной летальности от ИМ в ККД доля досуточной составила 33,6±4,3%. В среднем уровень досуточной летальности равен 4,1±1,0%, с приростом в 1,5 раза соответственно с 3,4% до 5,3% (р=0,02).

Выявлены следующие особенности изменения показателя. Так, уровень досуточной летальности при повторном ИМ в 3,4 раза выше, чем при первичном (р=0,0001). При этом, в первой группе показатель увеличивается за

исследуемый период (в 1,6 раза; р=0,035), во второй - без существенной динамики (р=0,15).

Максимальный уровень досуточной летальности пациентов с инфарктом миокарда отмечен в старческом возрасте (8,0±2,5%) и минимальный - в работоспособном возрасте (1,6±0,4%). В старческом возрасте в динамике выявлена тенденция роста летальности (р=0,06), в работоспособном и пенсионном возрасте уровень досуточной летальности не изменился.

При использовании реперфузионной терапии досуточная летальность почти в два раза ниже, чем у пациентов без реперфузии (соответственно 2,7±0,3% и 5,3±2,1%, р=0,0001). В частности, при ЧКВ она составила в среднем 1,4±0,3% без значимых колебаний по годам исследования.

Средний уровень госпитальной летальности пациентов с ИМ в 20082011 гг. составил 12,3±2,0%, в том числе при первичном - 7,4±1,6%, повторном - 23,8±4,5% (р=0,0001). В динамике отмечается рост госпитальной летальности на 27,7% (р=0,005) за счёт повторного ИМ (+56,0%; р=0,0001) и летальности в группе больных старческого возраста (в 1,6 раза; р=0,0001).

В группе пациентов с использованием реперфузионной терапии летальность в 2 раза меньше (8,0±1,1%, р=0,0001), чем без неё и показатель стабильный в исследуемый период. При ЧКВ летальность составила в среднем 5,2±1,5% без значимых изменений по годам наблюдения (р=0,56).

Совершенствование структуры специализированного кардиологического центра в некоторой степени повлияло на медико-демографическую ситуацию в г. Кемерово. Так, к 2011 г. уровень смертности от БСК достиг 629,4 на 100 тыс. населения, что обусловлено снижением смертности от ишемической болезни сердца среди трудоспособного населения, в том числе — от ИМ. С 2008 по 2011 год уровень смертности от ИМ уменьшился на 9%.

ВЫВОДЫ

1. В г. Кемерово к 2007 году были достигнуты существенные сдвиги в снижении смертности от БСК, что связано с деятельностью кардиологической службы, однако увеличение смертности населения от инфаркта миокарда (особенно в трудоспособном возрасте) следует рассматривать как значимый фактор совершенствования уровня специализированной госпитальной помощи и его основного учреждения - кардиологического стационара.

2. Новые организационные формы работы приёмного отделения кардиологического стационара при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС основаны на координации взаимодействия служб догоспитального и госпитального уровней, путём использования следующих принципов: междисциплинарный подход в определении стратегии лечения пациента, медицинская сортировка больных на классы ранней инвазивной и консервативной тактики лечения; одномоментное проведение диагностических процедур и интенсивной терапии; информационное обеспечение этапов оказания медицинской помощи.

3. Координирующая функция приёмного отделения кардиологического стационара способствует развитию преемственности при оказании помощи пациенту с ОКС в деятельности службы СМП и стационара, что подтверждается частотой расхождения догоспитального диагноза инфаркта миокарда с заключительным в среднем в 33,6±4,3% случаев; использованием реперфузионной терапии каждому второму больному ИМ (46,0±7,4% пациентов), средним временем от момента поступления пациента с ИМ в приемное отделение до проведения чрескожного коронарного вмешательства в течение не более одного часа (54,6±48,4 мин).

4. Об эффективности инновационной модели работы приёмного отделения специализированного центра свидетельствует уровень досуточной (4,1±1,0%) и общей летальности (12,3±2,0%), а также отсутствие отрицательной динамики показателей в 2008-2011 годы среди пациентов трудоспособного и пенсионного возраста, в группе больных с первичным инфарктом миокарда и у пациентов с использованием реперфузионной терапии.

5. Рациональность новых форм работы приёмного отделения выражается в интенсивном использовании коечного фонда специализированного центра, с учётом высокой обращаемости пациентов (свыше 13 тысяч в год), структуры госпитализированной заболеваний (до 70% -различные формы ишемической болезни сердца); фактические показатели превышают плановые: среднегодовая занятости койки на 11,0%, оборот койки -на 32,9%, средняя длительность пребывания на круглосуточной койке меньше на 9,9%.

6. Совершенствование форм работы специализированного кардиологического центра на этапе приёма пациентов с ОКС повлияло на

медико-демографические показатели в г. Кемерово: с 2008 по 2011 годы снизился на 7,2% уровень смертности от БСК, преимущественно от ишемической болезни сердца в трудоспособном возрасте - на 17,8% и от ИМ -на 9,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения структурной эффективности медицинской помощи пациентам с ОКС в системе скорая медицинская помощь -специализированный стационар — амбулаторно-поликлиническое звено на уровне муниципального здравоохранения необходимо создать центр координации взаимодействия, роль которого может выполнять приёмное отделение основного кардиологического стационара.

2. Среди основных задач приёмного отделения специализированного центра должны быть следующие: организация приема экстренных кардиологических пациентов, верификация диагноза, сортировка пациентов с ОКС на группы ранней инвазивной и консервативной тактики лечения, информационное взаимодействие между всеми участниками догоспитального и госпитального уровней и этапов оказания помощи при ОКС.

3. Оценку риска ранних сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОКС необходимо проводить на этапе первого медицинского контакта, т.е. на уровне СМП по согласованным со стационаром алгоритмам и критериям, в частности врач скорой помощи должен выделить пациентов с высоким риском, определить показания для реперфузионной терапии, оказать соответствующую медицинскую помощь, оповестить врача-кардиолога приемного отделения о предстоящей госпитализации ургентного пациента.

4. С целью адекватного оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в приёмном отделении необходимо создать условия применения медицинских технологий, базирующихся на современных зарубежных и Российских клинических рекомендациях.

5. Приемное отделение должно быть оснащено соответствующим лечебно-диагностическим оборудованием с целью предотвращения перемещения пациента вне приемного отделения; для пациентов высокого риска ранних сердечно-сосудистых осложнений должен быть развернут блок интенсивной терапии.

6. Все клинико-диагностические блоки приёмного отделения должны иметь территориальное совмещение — это важный фактор обеспечения пациентам с ОКС сложных медицинских вмешательств (диагностических и лечебных) одномоментно с принятием клинико-организационных решений в короткие сроки.

7. В составе приемного отделения должны работать врачи, имеющие подготовку по специальностям «терапия», «кардиология», «скорая медицинская помощь», «функциональная и ультразвуковая диагностика», что следует считать обязательным для возможности реализации междисциплинарного подхода при верификации диагноза у поступившего пациента.

8. С целью профилактики развития осложнений в виде острых форм сердечно-сосудистых заболеваний и расширения доступности специализированной кардиологической помощи на базе приёмного отделения целесообразно организовать дневной стационар; кроме врачей приёмного отделения в дневной стационар пациенты могут быть направлены терапевтами территориальных поликлиник, врачами других подразделений ККД.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Новые организационные подходы к оказанию медицинской помощи при остром коронарном синдроме / Л. С. Барбараш, О. В. Коваленко, В. Ю. Херасков и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. -№5. — С. 43—47. (0,56 п.л.)

2. Управление результатами деятельности кардиологического стационара при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом / Л. С. Барбараш, О. В. Коваленко, Д. В. Крючков и др. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2011. - Т. 26. - № 3. - Вып. 1. - С. 138-142. (0,57 пл.)

3. Кущ, О. В. Развитие межтерриториапьного взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом / О. В. Кущ, Д. В. Крючков, Г. В. Артамонова // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). — 2011. - Т 26. - № 4. - Вып. 1.-С. 171-174. (0,46 п.л.)

4. Организация совместной работы скорой медицинской помощи и кардиологического стационара при остром коронарном синдроме / Д. В. Крючков, Г. В. Артамонова, О. В. Кущ и др. // Врач скорой помощи. -

2012. -№ 6. - С. 9-13. (0,5 пл.)

5. Артамонова, Г. В. Пути снижения госпитальной летальности у пациентов с кардиогенным шоком при остром коронарном синдроме / Г.В.Артамонова, В. Ю. Херасков, Е. В. Григорьев и др. // Общая реаниматология. - 2013. - № 2. - С. 23-28. (0,68 пл.)

Статья в рецензируемом журнале

6. Артамонова, Г. В. Системный подход к организации помощи больным с инфарктом миокарда — «Кемеровская модель» / Г. В. Артамонова, В. Ю. Херасков, Д. В. Крючков // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2013. - №1. - С. 50-58. (0,94 пл.)

Материалы конференций

7. Причины отказов в госпитализации в специализированный стационар пациентов с подозрением на острый коронарный синдром / О. В. Коваленко, С.

A. Макаров, Д. В. Крючков и др. // Актуальные вопросы службы скорой медицинской помощи: материалы юбилейной науч.-практ. конф. - Кемерово, 2009. - С. 42—44. (0,37 пл.)

8. Крючков, Д. В. Организация дневного стационара в условиях приемного отделения Кузбасского кардиологического центра / Д. В. Крючков, О. В. Коваленко, А. Г. Ведерникова // материалы VII городской науч.-практ. конф. - Кемерово, 2010. - Вестник Кузбасского научного центра. - 2010. -Вып. 12. - С. 144-145. (0,2 пл.)

9. Крючков, Д. В. Перспективные организационные технологии при организации помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Д. В. Крючков // Тезисы докладов и сообщений XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых. — Москва, 2010. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Том 11. - №3. -С. 214. (0,03 пл.)

10. Крючков, Д. В. Организация медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на этапе приемного отделения кардиологического стационара / Д. В. Крючков, О. В. Коваленко, Г. В. Артамонова // Современная кардиология: эра инноваций : материалы международной конф. - Томск, 2010. - Сибирский медицинский журнал (г. Томск).-2010,-№2.-Вып. 1.-С. 179-181. (0,15 пл.)

П.Крючков, Д. В. Алгоритм обследования пациента с подозрением на острый коронарный синдром на этапе приемного отделения / Д. В. Крючков, О.

B. Коваленко // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения

заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: сб. тезисов Всероссийской науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - Бюллетень федерального научного центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010 г. - №2. - С. 114— 115.(0,15 п.л.)

12. Опыт взаимодействия межтерриториальных лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи пациентам с острыми коронарными синдромами / Д. В. Крючков, О. В. Коваленко, С. А. Макаров и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 30-31. (0,12 п.л.)

13. Опыт организации дневного стационара при специализированном кардиологическом центре / Д. В. Крючков, О. В. Коваленко, С. А. Макаров и др. // Российский национальный конгресс кардиологов: материалы конгресса. -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т. 9. - №6. - Прил. 1. -С. 172. (0,06 п.л.)

14. Оценка возможности создания дневного стационара пациентам кардиологического профиля на госпитальном этапе / Д. В. Крючков, О. В. Коваленко, С. А. Макаров и др. // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: сб. материалов Все-рос. науч.-практ. конф. — Новокузнецк, 2010. - Т. 1. - С. 21-23. (0,25 пл.)

15. Крючков, Д. В. Результаты внедрения алгоритма медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе / Д. В. Крючков, О. В. Коваленко, Г. В. Артамонова // II Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук»: сборник тезисов докладов Всероссийской конф. - Тюмень, 2011. — С. 185-186. (0,12 п.л.)

16. Структура диагнозов пациентов, доставленных в стационар с подозрением на острый коронарный синдром / Д. В. Крючков, О. В. Кущ, А. В. Клименкова и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: мат. XV Юбилейн. Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 15-16. (0,12 п.л.)

17. Социально-демографическая характеристика пациентов, отказавшихся от госпитализации при остром коронарном синдроме / Д. В. Крючков, О. В. Кущ, А. В. Клименкова и др. // IV Съезд кардиологов Сибирского федерального округа: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2011.-С. 95-96. (0,12 п.л.)

18. Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи при остром коронарном синдроме / Д. В. Крючков, О. В. Кущ, С. А. Макаров и др. // IV Съезд кардиологов Сибирского федерального округа: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2011. - С. 94-95. (0,12 п.л.)

19. Крючков, Д. В. Реперфузионная терапия при инфаркте миокарда / Д. В. Крючков // Вестник Кузбасского научного центра. - 2013. - Вып. 17. - С. 48-49. (0,19 пл.)

20. Крючков, Д. В. Госпитальная летальность при инфаркте миокарда в различных возрастных группах / Д. В. Крючков, О. В. Кущ, Г. В. Артамонова // Вестник Кузбасского научного центра. - 2013. - Вып. 17. - С. 49-51. (0,2 п.л.)

21. Крючков, Д. В. Анализ досуточной летальности при инфаркте миокарда / Д. В. Крючков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: мат. XVII Юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. -С. 313. (0,12 п.л.)

Методические рекомендации

22. Организация многоуровневой медицинской помощи больным с острым коронарньм синдромом на территории Кемеровской области : метод, рекомендации для врачей станций скорой медицинской помощи, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей приемных отделений стационаров, оказывающих медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом / Сост.: О. В. Кущ, В. И. Ганюков, С. А. Макаров и др. ; Под ред. Г. В. Артамоновой. - Кемерово, 2012.-50 с. (3,1 п.л.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РФ Российская Федерация

БСК Болезни системы кровообращения

ИМ Инфаркт миокарда

ОКС Острый коронарный синдром

СМП Скорая медицинская помощь

ЧКВ Чрескожное коронарное вмешательство

ККД Кемеровский кардиологический диспансер

БИТ Блок интенсивной терапии

по Приемное отделение

Подписано к печати 21.10.2013г. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 155 Отпечатано ООО «Лик» 650056, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 47а