Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Предикторы догоспитальной летальности при остром коронарном синдроме. Значение факторов риска в мужской и женской популяциях

□03059785

Гришина Анна Александров

ПРЕДИКТОРЫ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ. ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА В МУЖСКОЙ И ЖЕНСКОЙ ПОПУЛЯЦИЯХ. -(по материалам Муниципального Учреждения Станция Скорой Медиципской помощи г. Екатеринбург п клинико-диагностического центра «Кардиология» г. Екатеринбург)

Специальность 14 00 05 - Внутренние болезни

Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Габинский Я Л - доктор медицинских наук, профессор, действ член РАЕ

Научный консультант Оранский И Е - доктор медицинских наук, профессор, действ член РАЕ

Екатеринбург - 2007

1 7 !'У>% ?пп7

003059795

Работа выполнена в Уральском межакадемическом союзе, клинико-диагностическом центре «Кардиология» г Екатеринбург и муниципальном учреждении Станция Скорой Медицинской помощи г Екатеринбург

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Рождественская Евгения Дмитриевна Доктор медицинских наук, профессор Кустова Ника Ивановна

Защита состоится « С »_ 2007 г в Ж" часов на заседании

диссертационного совета Д05 020 УМС 0242 по адресу 6200144 г Екатеринбург, ул 8 Марта, 78 А

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в информационно-библиотечном отделе клинико-диагностического центра «Кардиология»

Диссертация в виде научного доклада разослана «.<-»

_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета д ф -м н

Яковлева С В

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

По данным Статистического ежегодника ВОЗ сердечно-сосудистые заболевания занимают в настоящее время первое место среди всех причин смерти Ишемическая болезнь сердца - важнейшая причина смертности в странах Западной Европы, США и, в большей степени, в России и Восточной Европе (Сыркин А Л, 1991, Руда МЯ, 1987, Харченко В И, 2005) Инфаркт миокарда - одно из наиболее частых проявлений коронарной болезни сердца и одна из наиболее частых причин смерти среди населения развитых стран (Adams Р, 1997, Оганов РГ, 2003) Госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда в последние годы относительно стабильно удерживается на уровне 17-18%, составляя в специализированных отделениях 13-15% (Грайнс С , 1996, Shaw L J , 1996) Около 1520% больных с острым инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе (Сыркин АЛ, 1998, Lowel Н, 1999), общая летальность от инфаркта миокарда, значительно превышая госпитальную, составляет по данным разных авторов от 21 до 45% (Руксин В В , 1998, Беляев О В , 2000, Шевченко В И , 2004)

Большое количество исследований посвящено факторам, влияющим на госпитальную, 30-дневную, общую летальность пациентов с острым инфарктом миокарда Изучены основные демографические и клинические факторы, ухудшающие краткосрочный и отдаленный прогноз у этих больных (Lee К L , 1995, Шевченко В И , 2004, Сайгитов Р Т и соавт, 2006) К наиболее важным факторам риска смерти в течение 30 дней после развития острого инфаркта миокарда относятся возраст, систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений во время первого осмотра, выявление признаков застойной сердечной недостаточности при физикальном обследовании, локализация инфаркта миокарда и наличие инфаркта миокарда в анамнезе Важность этих факторов риска подтверждена результатами многих клинических испытаний и согласованным мнением экспертов

Изучены факторы, влияющие на госпитальную летальность в женской и мужской группах населения (Фрейдлина М С , 2006, Сайгитов Р Т И соавт, 2006), а также в различных возрастных группах (Латфуллин И А , 2002, Rosengren А , 2004)

Следует отметить, что современных публикаций, освещающих догоспитальную летальность как отдельную проблему, значительно меньше (Округин С А, 2004, Панкин О А, 2004), несмотря на высокий процент летальности пациентов с острым

инфарктом миокарда на догоспитальном этапе Еще 20-30 лет назад догоспитальный этап острого инфаркта миокарда служил объектом пристального внимания и изучения со стороны ученых и организаторов здравоохранения В пользу этого свидетельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной печати, в которых широко освещались и анализировались различные аспекты этого вопроса (Гафаров В В 1982, ГольбергГА 1984)

В настоящее время большая часть имеющейся литературы посвящена вопросам диагностики и тактики на догоспитальном этапе, применению тромболитической терапии в условиях догоспитального этапа, а также изучению причин и факторов развития внезапной сердечной смерти Практически отсутствует информация о структуре догоспитальной летальности, непосредственных причинах смерти и факторах, определяющих ранний неблагоприятный исход

Обнадеживающее снижение больничной летальности не сопровождается снижением летальности на этапе первичной медицинской помощи, и ее уровень уже много лет остается стабильно высоким Чтобы добиться положительной динамики в данной области, целесообразно оценить структуру и динамику летальности на догоспитальном этапе, выявить ее связь с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами, что позволит внедрить в клиническую практику новые подходы к организации лечения Также существует необходимость максимально ранней оценки риска пациента с острым инфарктом миокарда, что позволит дифференцированно подходить к решению тактических и лечебных вопросов уже на догоспитальном этапе В связи с этим, актуальным является изучение элементов догоспитальной летальности, определение наличия их связи с демографическими, хронобиологическими, временными, клиническими и организационными факторами, выявление предикторов догоспитальной летальности в разных клинических группах пациентов

Объект исследования - больные с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

Предмет исследования - летальность пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

Цели и задачи исследования. Цель исследования - на основе многофакторного корреляционного анализа выявить предикторы догоспитальной летальности в мужской и женской группах пациентов с острым коронарным синдромом

Для достижения поставленной цели сформулированы и решены следующие задачи:

1 исследовать структуру догоспитальной летальности при остром коронарном синдроме возрастные и половые особенности, объем и первичность поражения миокарда, частоту и причины летальных исходов

2 оценить клинические особенности острого коронарного синдрома в группах пациентов с благополучным и неблагоприятным исходами на догоспитальном этапе

3 изучить суточную вариабельность частоты острого коронарного синдрома с учетом пола пациентов и выделить часы суток наибольшего риска

4 оценить уровень взаимодействия службы медицинской помощи и пациентов с острым коронарным синдромом с учетом исхода заболевания длительность болевого приступа, скорость прибытия бригады скорой медицинской помощи, оказание специализированной медицинской помощи, предшествующее амбулаторное наблюдение, определить роль фактора времени в конечном исходе острого коронарного синдрома

5 провести многофакторный анализ связи догоспитальной летальности больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ с биологическими, хронобиологическими, организационными, клиническими факторами

6 разработать практические рекомендации, способствующие снижению летальности пациентов с острым коронарным синдромом на этапе первичной медицинской помощи

Результаты исследования За время исследования, проведенного на базе муниципального учреждения Станция Скорой Медицинской помощи, клинико-диагностического центра «Кардиология» и архивных отделений районных поликлиник города Екатеринбурга, получен статистически достоверный материал, отражающий этап первичной медицинской помощью у 686 пациентов с острым коронарным синдромом (310 человек, благополучно доставленных в приемное отделение стационара и 376 человек - с развитием летального исхода на догоспитальном этапе), на основании которого

1 определена структура основных предикторов риска у группы пациентов с неблагоприятным исходом острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе,

2 определены хронобиологические, клинические, анамнестические предикторы догоспитальной летальности пациентов, их значение в мужской и женской группах,

3 разработаны практические рекомендации по оценке степени риска пациента с острым коронарным синдромом на этапе первичной медицинской помощи

для врачей и диспетчеров скорой медицинской помощи, врачей отделений неотложной терапии

Научная новизна

Впервые у больных острым коронарным синдромом проведено комплексное исследование, в котором изучена структура догоспитальной летальности при остром коронарном синдроме в г Екатеринбурге за период 2002-2003 г

Впервые изучены особенности суточного распределения случаев острого коронарного синдрома и внезапной клинической смерти на этапе первичной медицинской помощи, определены часы наибольшего риска

Оценены и проанализированы показатели взаимодействия пациентов с острым коронарным синдромом и службы медицинской помощи, определена их прогностическая значимость

Впервые определены факторы риска догоспитальной летальности пациентов с острым коронарным синдромом и их значение в мужской и женской группах Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования относятся к практической медицине Изучена структура и динамика летальности пациентов на этапе первичной медицинской помощи на региональном уровне, определены хронобиологические, демографические, клинические, анамнестические предикторы ранней догоспитальной летальности больных с острым коронарным синдромом Результаты проведенных исследований имеют значение для дифференцированного подхода и лечения на этапе первичной медицинской помощи, и позволяют оптимизировать тактику оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом, могут быть использованы при разработке программы профилактики внезапной коронарной смерти и ранней летальности при остром коронарном синдроме и совершенствовании оказания медицинской помощи Предложена математическая модель прогноза исходов острого коронарного синдрома раздельно у мужчин и женщин Предложено диспетчерам и врачам скорой помощи учитывать, что интервал времени с 21 00 до 09 00 является фактором риска по развитию летального исхода острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на б научных конференциях первый съезд кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Челябинск, 2006), всероссийская научно-практическая конференция

(ежегодная сессия ФГУ РКНПК) «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» (Москва, 2006), Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2006), IX Всероссийский образовательный форум «Кардиология-2007» (Москва, 2007), 2-ой съезд кардиологов Уральского Федерального Округа (Екатеринбург, 2007), Всероссийская научно-практическая конференция «Острый коронарный синдром механизмы развития и современная тактика лечения», а также на научно-практических конференциях клинико-диагностического центра

«Кардиология»

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, среди которых одна статья в центральном издании

Личный вклад автора.

Все основные научные положения, выводы и рекомендации, составляющие содержание диссертации получены соискателем лично Соавторы принимали участие на этапе постановки задач исследования и обсуждения результатов работы Из материалов работ, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включена только та их часть, которая получена лично соискателем

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Глава 1 Состояние вопроса в Свердловской области

Общая летальность при остром инфаркте миокарда по данным ряда авторов (Грайнс С 1996, Руксин В В , 1998, Беляев О В , 2000, Шевченко В И , 2004) варьирует от 21 до 45% Общеизвестной особенностью заболевания является высокая летальность в первые часы развития симптомов Медиана летальности при остром инфаркте миокарда составляет 90 минут (таким образом, половина всех летальных исходов происходит в первые 1 5 часа заболевания, в течение первых 6 часов острый инфаркт миокарда закончивается летальным исходом в 60-70% случаев, в последующие часы количество летальных исходов прогрессивно уменьшается

Кардиологическая заболеваемость в Свердловской области по своим показателям и структуре имеет сходные тенденции, характерные для России в целом, а также для европейских развитых стран При этом имеются региональные особенности возрастно-половой структуры как заболеваемости, так и смертности с характерной тенденцией к манифестации болезни и наступления пиков смертности в более ранних возрастных декадах Кроме того, на протяжении последних 10 лет наблюдается отчетливая

тенденция к росту числа случаев острого инфаркта миокарда на 5-10% ежегодно (О В Беляев, данные Министерства Здравоохранения Свердловской области, 2000)

Также наблюдается рост обращаемости больных ОКС за скорой медицинской помощью (по данным ССМП г Екатеринбурга удельный вес вызовов к больным острым коронарным синдромом из всех выездов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы составляет порядка около 28 1%, что в 1 8 раза превышает данные 1992 года)

Обращают внимание достаточно высокие показатели смертности Так показатель летальности при инфаркте миокарда в 2000г составил 28,6% При этом показатель больничной летальности составляет 15% по данным разных лет и практически не отличается от общероссийского (больничная летальность по регионам от 11,9 до 16 6%, в среднем по России 15,7%) Ведущими показателями, определяющими высокий уровень общей летальности, является показатель внебольничной летальности (35%) и досуточной летальности (36 7%) (15-20% по данным С Грайнс, 1996)

Уровень догоспитальной летальности при остром коронарном синдроме в целом по территории области колеблется от 15,2% до 15,5% (по данным 1999-2003 гг), составляя по городу Екатеринбургу от 14,8 до 15,3% без отчетливых тенденций к снижению или росту (за тот же период) Вместе с тем в некоторых периферических городах и районах области летальность на догоспитальном этапе весьма высока и достигает до 41,7% (г Арамиль 2002г - 41,7%, г Красноуральск 2002г - 41,3%, Артинский район 2003г - 34,8%, г Ивдель 2002 - 29,2% - данные МУ «ССМП» г Екатеринбург, 2004г) Кроме того, по данным ряда авторов в последние годы отмечается увеличение доли осложненных острых инфарктов миокарда на догоспитальном этапе до 28,3%, рост случаев ареактивного кардиогенного шока на 2 5%, нарушений ритма и проводимости на 3 7% (Власенко С Д , 1998), что, возможно, связано с увеличением числа повторных инфарктом миокарда (Сафонова Т Ю , 2003)

Принимая во внимание масштабы и рост заболеваемости инфарктом миокарда, уровень летальности, практически не имеющий тенденций к снижению в последние годы, необходимо признать, что эта проблема имеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость

Таким образом, особой остротой отличаются проблемы неотложной кардиологии и, прежде всего, проблема первичного звена неотложной кардиологической помощи

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Ретроспективно было изучено 686 карт больных острым коронарным синдромом, получавших медицинскую помощь на догоспитальном этапе за период 2002-2003гг Из них 310 случая (45,19%) относились к пациентам, благополучно доставленным в приемное отделение стационара, 376 случаев (54,81%) закончились летальным исходом пациентов на догоспитальном этапе

В исследуемую выборку включались пациенты с типичным болевым синдромом, продолжительностью 20 и более минут, не купирующимся приемом нитроглицерина, либо его эквивалентов, а также с наличием как минимум одного из электрокардиографических признаков, позволяющих врачу скорой медицинской помощи поставить пациенту диагноз «инфаркт миокарда» или «острый коронарный синдром»

1 наличие QR >0 03 с в двух и более последовательных отведениях VI-V3

2 зубец Q>1mm в двух и более последовательных отведениях I, II, aVL, aVF, V4- V6

3 новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ >0 2 mV в V1-V3

4 новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ >0 1 mV в других отведениях

5 новая (предположительно новая) депрессия сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ

6 новые (предположительно новые) изменения зубца Т (симметричная инверсия >1мм) в двух и более последовательных отведениях ЭКГ

7 новая (предположительно новая) полная блокада ножек пучка Гиса

Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты

математической обработке на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-4, 1,7 GHz с объемом оперативной памяти 512 МБ, работающим под управлением операционной системы Microsoft Windows ХР с помощью программ Excel и StatView

Оценка количественных показателей проводилась с помощью t-критерия Стьюдента с уровнем значимости различий (р= 0,05) Достоверность распределения наблюдений по изучаемым признакам оценивалась с помощью критерия хи-квадрат (yJ2), уровень значимости был принят равным и менее 0,05 Анализ корреляции признаков проводился по Пирсону (г) При оценке достоверности качественных показателей применяли критерий Фишера Многофакторный регрессионный анализ

проведен с помощью пакета прикладных программ «Квазар» разработанного в институте математики и механики УрО АН СССР

Глава 3. Структура группы пациентов с неблагоприятным исходом острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Распределение по полу.

Исследуемая выборка состояла из 359 мужчин - 52 33% от общего числа пациентов, и 327 женщин - 47,66%

Группа пациентов с летальным исходом на догоспитальном этапе включала в себя 189 (50,27%) мужчин и 187 (49,73 %) женщин, группу выживших пациентов было 170 (54,84%) мужчин и 140 (45,16%) женщин (таблица 1)

В обеих группах в процентном соотношении преобладали мужчины, однако, в группе умерших пациентов эта разница была менее выраженной (р>0,05) Обращаемость в СМП с острым коронарным синдромом была несколько больше у мужчин, чем у женщин Вместе с тем, в структуре догоспитальной летальности эта разница была несущественна, что может служить относительным, но не главным показателем большей частоты догоспитальной летальности в женской группе (статистически значимой взаимосвязи между летальным исходом и полом при проведении корреляционного анализа выявлено не было (рис 1)

Таблица 1 Распределение пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе по половому признаку

выжившие пациенты умершие пациенты общее число пациентов

мужчины 170 (54,84%) 189(50,27%) 359 (52,33%)

женщины 140 (45,16%) 187 (49,73%) 327 (47,67%)

всего 310(100%) 376(100%) 686(100%)

мужчины женщины

Рисунок 1. Распределение пациентов ОКС на догоспитальном этапе по половому

признаку.

Возрастные критерии исходов острого коронарного синдрома на догоспитальном этап«.

Средним возраст в группе пациентов, благополучно доставленных в приемное отделение стационара, составил 63,50+Л-13,05 лет. Средний возраст в группе умерших пациентов был несколько больше, и составил 68,37+\- 12,48 лет (р <0.001).

В группе выживших пациентов средний возраст мужчин был в пределах 57,80%+\- 12,38 лет, средний возраст умерших мужчин - 63,23+\- 12,17 лет (р<0,001). Средний возраст женщин в группе благоприятного исхода составил 70.43+\-10,19 лет, а средний возраст умерших женщин - 73,6б+\- 10,38 лет (р>0,05).

Средний возраст пациентов в группе пациентов с неблагоприятным исходом был больше вне зависимости от пола. Однако, средний возраст умерших женщин значительно превышал средний возраст умерших мужчин. Разница в возрасте умерших и выживших женщин была выражена менее.

Результаты распределения пациентов обеих групп по возрастным категориям представлены на рисунке 2.

доЗЭлет 40-49лет 50-59лет 60-69лет 70-79лвт более 80лет

Рисунок 2 Распределение умерших и выживших пациентов по возрастам

Количество погибших от инфаркта миокарда пациентов преобладало в группах старше 60 лет (р<0,001) (рис 2) Распределение по возрастным категориям в мужской группе пациентов совпадало с распределением летальных исходов в общей группе, как следует их таблицы 2, количество умерших мужчин возрастало после 60 лет (р<0,001), а количество погибших женщин превышало долю благополучно доставленных в стационар лишь в возрастной группе старше 80 лет (р<0,005)

Таблица 2 Распределение исходов острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе по возрастным категориям и полу

возраст до 39 40-49 50-59 60-69 70-79 более 80 всего

лет лет лет лет лет

умершие мужчины 4 2,12% 25 13,23% 40 21,16% 52 27,51% 58 30,69% 10 5,29% 189 100%

выжившие 10 34 50 40 28 8 170

мужчины 5,88% 20% 29,41% 23,53% 16,47% 4,71% 100%

умершие женщины 1 0,53% 3 1,60 8 4,28% 48 25,67% 70 37,43% 57 30,48% 187 100%

выжившие 0 8 8 40 62 22 140

женщины 0% 5,71% 5,71% 28,57% 44,29% 15,71% 100%

Такие половые различия, меняющиеся с возрастом, скорее всего, обусловлены особенностями функционирования физиологических систем и естественной продолжительностью жизни По данным мировой статистики женщины живут дольше, следовательно, их доля в старших возрастных категориях всегда будет больше, чем у представителей мужского пола Кроме того, известно, что ишемическая болезнь сердца развивается у женщин в более пожилом возрасте, чем и мужчин Распределение пациентов в группах по типу ОКС и объему поражения миокарда

Ограничение диагностических возможностей, а также невозможность длительного динамического наблюдения за больным в условиях скорой медицинской помощи, мы считаем целесообразным выделить 2 группы больных с ОКС Первая -

пациенты с ОКС, сопровождающимся подъемом сегмента ЭТ, вторая - пациенты с ОКС без стойкого подъема сегмента ЭТ на ЭКГ Поскольку оба состояния являются проявлением единого патофизиологического процесса - тромбоза различной степени выраженности, опи соответствуют и различной степени ишемического поражения миокарда

У 199 выживших пациентов (64,19%) на ЭКГ зафиксированы признаки ишемического повреждения миокарда в виде элевации сегмента БТ У 111 пациентов этой же группы (35,81%) подъема сегмента БТ не наблюдалось, изменения конечной части желудочкового комплекса заключались лишь в стойкой или преходящей депрессии БТ или инверсии, сглаженности, псевдонормализации зубца Т

У 311 пациентов (82,72%), погибших на догоспитальном этапе, имел место ОКС, сопровождающийся подъемом сегмента БТ ОКС без стойкого подъема сегмента БТ зарегистрирован только у 65 пациентов (17,28%) (таблица 3) Связь летальности с типом ОКС на догоспитальном этапе была статистически значима как в общей группе (р<0,001), так в группе мужчин (р<0,001) и женщин (р<0,01)

Таблица 3 Распределение больных с различными исходами ОИМ на догоспитальном этапе по типу острого коронарного синдрома

ОКС с подъемом сегмента БТ ОКС без подъема сегмента ЭТ Общее число пациентов

погибшие пациенты 311 (82,75%) 65 (17,28%) 376(100%)

выжившие пациенты 199 (64,19%) 111 (35,81%) 310(100%)

Как следует из таблицы 4, у выживших пациентов в 70,64% случаев (219 человек) имелось первичное поражение миокарда, у 91 человека поражение миокарда было повторным (29,36%) В группе пациентов с неблагоприятным исходом 224 человека (59,57%) имели первичное поражение миокарда, 152 человека (40,43%) перенесли в прошлом инфаркт миокарда (р<0,005) В мужской группе наблюдения повторное поражение миокарда достоверно чаще встречалось у пациентов с летальным исходом на догоспитальном этапе (р<0,005) В женской группе статистически значимой зависимости догоспитальной летальности от первичности'повторности поражения миокарда получено не было (р>0,05) (таблица 4)

Таблица 4 Первичность поражения миокарда при ОКС с различными исходами

на догоспитальном этапе в мужской и женской группах

Первичное поражение миокарда Повторное поражение миокарда Общее число пациентов

Умершие мужчины 105 (55,56%) 84 (44,44%) р<0,005 189(100%)

Выжившие мужчины 120 (70,59%) 50 (29,41%) р<0,005 170 (100%)

Умершие женщины 119 (63,64%) 68 (36,36%) р>0,05 187(100%)

Выжившие женщины 99 (70,71%) 41 (29,29%) р>0,05 140 (100%)

Общее число случаев 443 (64,58%) 243 (35,42%) 686 (100%)

Распределение по локализации поражения миокарда

В обеих группах пациентов преобладали больные с переднебоковой локализацией миокардиального поражения (53,55 % в группе выживших пациентов, 53,46% в группе умерших), второе место по частоте занимало миокардиальное поражение задней стенки (41,29% - выжившие, 38,03%- умершие) Циркулярное поражение имелось у 8,51% в группе умерших пациентов, и в 5,16% случаев в группе выживших пациентов Между мужчинами и женщинами достоверных различий не было (р>0,1) Статистически значимой взаимосвязи догоспитальной летальности и локализации поражения миокарда не выявлено (р>0,05)

К основным причинам смерти при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда на этапе первичной медицинской помощи относятся кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, клиническая смерть В соответствии с этим причиной смерти пациентов в наблюдаемой группе клиническая смерть составила 49,47% случаев (186 пациентов), в 38,56% случаев (145 пациентов) имел место кардиогенный шок, и острая сердечная недостаточность в 11,97% пациентов (45 случаев)

Глава 4 Клинические особенности острого коронарного синдрома у пациентов с различными исходами на догоспитальном этапе.

Распределение пациентов в группах по ведущей причине вызова.

В группе пациентов с благоприятным исходом ведущей причиной вызова СМЛ у большинства больных (300 человек - 96,77%) преимущественно являлась боль в грудной клетке, В группе пациентов, погибших на догоспитальном этапе, боль в грудной клетке была также ведущей причиной вызова СМИ у 213 человек (56,65%). Вместе с тем ведущей причиной вызова у 84 человек (22,34%) была одышка или удушье, у 54 человек (14,40%) потеря сознания, вегетативные проявления (рвота, слабость, чувства жара, головокружение) у 15 человек (4,01%), боль другой локализации (живот, спина, шея) у 10 человек (2,67%). У пациентов группы неблагоприятного исхода достоверно чаще встречаются атипичные формы начала острого инфаркта миокарда. (р<0,001) (рисунок 4).

выжившие пациенты

умершие пациенты

□ боль а грудной клеше

о одышка

□ потеря сознаний

п боль другой локализации вегетативные проявления

□ боль в грудной клетке

ш одышю

□ потеря сознания

□ боль другой локализации

Ш е&ветативные проявления

Рисунок 4. Распределение пациентов ОКС с различными исходами на догоспитальном этапе в зависимости от ведущей причины вызова.

При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь между атипичностью клинической картины заболевания и летальным исходом на догоспитальном этапе как в мужской (р<0,001), так и в женской группах наблюдения (р< 0,001).

В исследованиях других авторов достоверно более высокий уровень летальности (госпитальной и общей) также выявлен в группе пациентов с атипичными клиническими вариантами заболевания (Шалаев С. В., 2002, Панкин O.A., 2001). Вероятно, это связано с двумя причинами. Во-первых, большинство атипичных клинических вариантов уже являются проявлением осложненного течения инфаркта миокарда (снижение сердечного выброса, ОСН. аритмии), во-вторых, атипичные варианты являются наиболее частой причиной диагностических ошибок на догоспитальном этапе, что приводит к несвоевременности оказания специализированной помощи.

Таблица 5. Распределение по ведущей причине вызова пациентов мужской и женской групп наблюдения с различными исходами на догоспитальном этапе.

клиника Status anginosus Status astmaticus Сннкопальная форма Status gastralgicus Вегетативная форма

Умершие мужчины 139/100% 101 53,44% 33 17,46% 40 21,16% 8 4,23% 7 3,70%

Выжнвш ие мужчины 170/100% 166 97,64% 2 1,18% 2 1,18%

Умершие женщины 187/ 100% 112 59,89% 51 27,27% 14 7,47% 2 1,07% 8 4,28%

Выжившие женщины 140 / 100% 134 95,71% 2 1,43% 2 1,43% 2 1,43%

Среди атипичных случаев острого коронарного синдрома в мужской группе чаше встречался синкопальный вариант (р<0,005), в женской группе - астматический (р<0,001).

Распределение пациентов и группах по длительност и болевого приступа.

Более 60% пациентов наблюдаемого контингента обратились за медицинской помощью в первые 3 часа: из них в группе с благоприятным исходом 172 пациента -60.14%, и 227 пациентов в группе с летальным исходом, что составило 66,27% соответственно (рисунок 5).

благоприктный исход в-12 часов 3-е 10,43%

более 12 часов 16,0в%

6-12 ча сов

боям 12 чл сов

летальный исход

1-3 час» 29.61%

Рисунок 5. Длительность болевого прииупа у пациентов с различным исходом ОКС до оказания медицинской помощи.

По нашим данным, 40,76% пациентов, погибших на догоспитальном этапе, обратились за помощью в течение первого часа от момента развития симптомов;

25,81% - в течение второго и третьего часов Таким образом, более 60% пациентов обратились за помощью своевременно При сравнении группы погибших на догоспитальном этапе пациентов и благополучно доставленных в стационар, обнаружено, что активность в течение 1 часа в группе выживших пациентов значительно меньше, и составляла 29,37% пациентов (в течение второго и третьего часов обратились за помощью 30,77% пациентов) Разница в активности обращения за медицинской помощью в течение 1 часа заболевания статистически значима, выявлена корреляционная связь между вызовом скорой медицинской помощи в течение 1 часа от начала заболевания и летальным исходом на догоспитальном этапе в общей группе (р<0,005)

Медиана летальности (временной период, в который произошла половина всех летальных случаев) в мужской группе наблюдения составила 2 часа, в женской группе - 2 часа 55 минут

Вероятно, раннее обращение обусловлено большей интенсивностью болевого приступа и выраженностью вегетативной симптоматики, что в свою очередь может быть обусловлено большим объемом поражения сердечной мышцы, либо более ответственным отношением к своему состоянию

Таким образом, по нашим наблюдениям пациенты с неблагоприятным исходом острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе обращаются за медицинской помощью своевременно, и их активность в течение 1 часа заболевания достоверно более высокая по сравнению с активностью пациентов, благополучно доставленных в приемные отделения стационара

Глава 5 Хронобиологические особенности острого коронарного синдрома у пациентов с различными исходами на догоспитальном этапе.

Анализ распределения числа случаев ОКС по времени суток производился по 8 интервалам продолжительностью каждого интервала 3 часа Результаты распределения представлены на рисунке 6

—ВЫЖИВШ Ив

10С% ■"'умершие

100%

процлнты,%

Рисунок 6. Распределение пациентов с различным исходом ОКС в зависимости от времени развития болевого приступа.

Наиболее часто ОКС развивался в вечерние (18:00-20:59) - 16,72% пациентов и утренние часы (09:00-11:59) - 15,20%. Реже ОКС возникал в предутренние часы (03:00-05:59) 10,64% и дневные 4act>i (12:00-14:59) - 9,97% пациентов. Распределение по времени возникновения ОКС в течение суток в мужской и женской группах наблюдения существенных различий не имело (р>0,05).

Число погибших на догоспитальном этапе пациентов преобладает при развитии болевого приступа в поздние вечерние (21-24ч), ранние ночные (ОО-ОЗч), ранние утренние часы (06-09ч) (рисунок 6). Дневные и ранние вечерние часы более благоприятны для положительных исходов острого коронарного синдром^- При рассмотрении в отдельности мужской и женской i-рупп пациентов можно отметить, что доля погибших на догоспитальном этапе пациентов в ранние утренние часы преобладает только в женской группе наблюдения.

По данным литературы суточное распределение частоты развития острых коронарных событий не является равномерным. Около 80% случаев развития инфаркта миокарда, внезапной смерти приходится на период бодрствования, и примерно 20% этих событий происходит в период сна. Некоторые авторы указывают, что развивающиеся в ночное время инфаркты миокарда протекают значительно тяжелее, чаще приводят к развитию сердечной недостаточности и нарушениям ритма, а также характеризуются более высокой летальностью (Сыркин А.Л.,2003, Манченко Н,В,2001).

В нашем исследовании суточный период разделен на две половины - дневную (09:00-21:00) и ночную (21:00-09:00), учитывая значительную разницу в уровне

физической к психоэмоциональной нагрузок, а также особенности функционирования вегетативной нервной системы в эти временные периоды.

При анализе исходов ОКС на догоспитальном этапе было выявлено, что развитие клиники ОКС с 21:00 до 09:00 сопряжено с более высоким процентом летальности.

0 10 20 30 40 50 60 проценты, %

21:00-09:00

09:00-21:00

■ умершие 100% □ выжившие

Рисунок 1. Распределение пациентов с различным исходом по времени развития ОКС в течение суток.

В группе пациентов с неблагоприятным исходом на догоспитальном этапе клиника острого коронарного синдрома развивалась чаще в «ночную» половину суток (в общей и женской группах наблюдения р< 0,05). Более сильная корреляционная связь выявлена между вызовом скорой медицинской помощи в «ночную» половину суток и летальным исходом на догоспитальном этапе (р < 0,005),

Глава 6. Анализ взаимодействии скорой медицинской помощи и пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Соответствие времени развития болевого приступа и времени вызова СМИ.

В целом, в группе пациентов с неблагоприятным исходом суточные пики развития болевого приступа и вызова СМИ совпадают, что косвенно подтверждает своевременность обращения пациентов данной группы за медицинской помощью. Снижение обращаемости пациентов этой группы отмечается в период от 09:00 до 12:00, несмотря на высокую частоту развития болевого приступа в этот временной период (вероятно, за счет возможности обращения в поликлинические отделения). Высокая обращаемость этой группы пациентов отмечалась в период от 21:00 до 24:00 часов. В группе пациентов с благоприятным исходом ангинозные приступы развиваются преимущественно в утренние и вечерние часы, а высокая обращаемость в СМП наблюдается с 09:00 до 18:00 с пиком в утренние и дневные часы (рисунок 8).

Выявлена корреляционная связь между вызовом СМИ в «ночную половину суток» (21:00-09:00) и летальным исходом на догоспитальном этапе (р< 0,001). Данная взаимосвязь характерна как для мужской (р <0,01), так и для женской (р<0,01) групп наблюдения.

00:00-03:00

W:tXJ-U3Ml

12:00-15:00 12:00-15:00

| —»- (У —»—умершие вызов СМП | | выжившие Вп выжившие вызов СМП \

Рисунок 8. Соответствие времени развития болевого приступа и времени вызова СМП у пациентов с различными исходами ОКС на догоспитальном этапе.

18:00-21.00

Время ожидания медицинской помощи

Среднее время ожидания бригады СМП (включает в себя время обработки вызова диспетчером, время передачи вызова, время бригады в пути) в группе погибших на догоспитальном этапе пациентов составило 14,21*6,99 минут, в группе пациентов, благополучно доставленных в стационар 17,17±7,18 минут (р<0,001) Пациенты с летальным исходом ожидали бригаду СМП в среднем на 3 минуты 56 секунд меньше.

При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь между летальным исходом на догоспитальном этапе и меньшим временем ожидания бригадь: СМП (р<0,001 как в общей, так и мужской группах, в женской группе р<0,01). Оказание специализированной помощи.

Специализированную (кардиологическую или реанимационную) помощь получили 248 пациентов, погибших на догоспитальном этапе (65,96%), 128 пациентов этой группы получили помощь линейных, либо фельдшерских бригад (34,04%).

Пациенты с благополучным исходом OlfC получили специализированную помощь в 77,10% случаев (239 человек), неспециализированная помощь была оказана в

22,90% вызовов (71 человек) В общей группе пациентов выявлена корреляционная связь между исходом на догоспитальном этапе и оказанием специализированной помощи (р<0,005)

Результаты распределения в мужской и женской группах наблюдения представлены в таблице 6 В целом они совпадают с распределением в общей группе, в мужской группе также выявлена взаимосвязь догоспитальной летальности и оказанием специализированной помощи (р<0,005), в женской группе наблюдения статистически значимых различий получить не удалось

Таблица 6 Оказание специализированной помощи при ОКС с различными исходами на догоспитальном этапе в мужской и женской группах

Оказана специализированная помощь Отсутствие специализированной помощи Общее число пациентов

умершие мужчины 125 (66,14%) 64 (33,86%) 189(100%)

умершие женщины 123 (65,78%) 64 (34,22%) 187(100%)

выжившие мужчины 136(80%) 34 (20%) 170 (100%)

выжившие женщины 103 (73,57%) 37 (26,43%) 140 (100%)

общее число случаев 487 (70,99%) 199 (29,01%) 686 (100%)

Время ожидания специализированной медицинской помощи.

Пациенты, получающие специализированную помощь, могут быть разделены на 2 категории 1) пациенты, получающие помощь без задержки (на вызов сразу выезжает специализированная бригада СМП) и 2) пациенты, получающие помощь с некоторой задержкой (специализированную бригаду вызывает линейная бригада, уже находящаяся на вызове) Представляет определенный интерес, влияет ли задержка оказания специализированной помощи на вероятность развития летального исхода пациентов

Результаты распределения в группах наблюдения представлены в таблице 7

Таблица 7 Ожидание специализированной помощи при ОКС с различными исходами на догоспитальном этапе в мужской и женской группах

время ожидания специализированной помощи до 30 минут 31-60мйнут более 60 минут общее число пациентов

умершие мужчины 82 (65,60%) 32 (25,60%) 11 (8,80%) 125 (100%)

умершие женщины 52 (43,33%) 40 (32,52%) 31 (25,20%) 123(100%)

выжившие мужчины 94 (69,12%) 21 (15,44%) 21 (15,44%) 136(100%)

выжившие женщины 63 (61,17%) 12(11,65%) 28 (27,18%) 103 (100%)

общее число случаев 291 (59,75%) 105 (21,56%) 91 (18,69%) 487 (100%)

Ожидание оказания специализированной помощи более 30 минут сопряжено с большей вероятностью летального исхода в общей (р<0,025) и женской группах наблюдения (р<0,01), в мужской группе наблюдения полученная корреляция статистически незначима (р>0,05)

Амбулаторная активность пациентов.

Интересным представляется анализ амбулаторной активности пациентов В группе пациентов с ОКС, благополучно доставленных в приемное отделение стационара, 60,65% пациентов (188 человек) ранее наблюдались в поликлинике по месту жительства, 34,19% (106 человек) не имели предшествующего медицинского наблюдения, у 5,16% пациентов (16 человек) выяснить факт амбулаторного наблюдения не удалось В группе пациентов с летальным исходом на догоспитальном этапе лишь 28,19% (106 человек) имели амбулаторное наблюдение, большая часть пациентов 58,78% (221 человек) не наблюдались у врача ранее, у 49 пациентов (13,03%) выяснить наличие предшествующего медицинского наблюдения не представлялось возможным (рисунок 9)

При проведении корреляционного анализа выявлена значимая взаимосвязь между исходом острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе и предшествующим амбулаторным наблюдением (р<0,001)

□ нет информации ■ нет ем&улаторного наблюдения

□ амбулаторное наблоденне

благоприятный исход летальный исход

Рисунок 9. Предшествующая амбулаторная активность пациентов с различным исходом ОКС на догоспитальном этапе.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что низкая предшествующая амбулаторная активность пациентов сопряжена с высокой вероятностью летального исхода ОКС на догоспитальном этапе (р < 0,001). Указаний на какую-либо связь амбулаторного наблюдения с догоспитальной, госпитальной и общей летальностью в литературе не обнаружено. Основываясь на собственных данных, можно предположить следующее. Пациенты, состоящие на диспансерном учете или обращавшиеся ранее за медицинской помощью, в большей степени информированы о клинических проявлениях заболевания, его осложнениях и риске, а также алгоритмах и правилах оказания первой медицинской помощи.

Проведен много факторный регрессионный анализ вероятности летального исхода на догоспитальном этапе в мужской и женской группах наблюдения, разработана модель прогноза летальности.

В общей группе пациентов выявлена линейна зависимость вероятности летального исхода от следующих факторов: возраста пациента (21) , типа острого коронарного синдрома (22), атипичности клинической картины заболевания (23), обращения за медицинской помощью в ночную половину суток (24), ожидания спеоиалиэированней бригады скорой медицинской помощи более 30 минут (25), отсутствия предшествующего амбулаторного наблюдения (26).

Вероятность летального исхода (У) = +0.0073*21 + 0.0582*22 + 0.2663*23 + 0.0710*24-0,1032*25 + 0,0444 * 26 + 1,1382

В мужской группе получена линейная зависимость вероятности летального исхода от типа острого коронарного синдрома (21), возраста (22), атипичности

клинической картины заболевания (23), повторности миокардиального поражения (2И)

Вероятность летального исхода (У) = 0 0864*21 + 0 0080*22 + 0 3844*23 + 0 0677*24 + 0 9555

21 - тип ОКС

22 - возраст

23 - атипичность клиники

24 - повторное поражение миокарда

В женской группе получена линейная зависимость вероятности летального исхода от типа острого коронарного синдрома (21), атипичности клинической картины заболевания (22), интенсивности болевого приступа (23), вызова СМП в «ночную половину» суток (24), ожидания специализированной медицинской помощи более 30 минут (25), амбулаторного наблюдения (26)

Вероятность летального исхода (У) = 0 0217*21 + 0 2011*22 - 0,1509*23 + 0 0985*24 +0,1040*25+ 0,1157*26+1,5761

Выводы

1 Уровень летальности при остром коронарном синдроме максимально высок в первые часы заболевания с последующим прогрессивным снижением Медиана летальности при остром коронарном синдроме у мужчин составила 120 минут, у женщин 175 минут

2 В группе больных, погибших на догоспитальном этапе, соотношение мужчин и женщин составило соответственно 1,01 1 В группе пациентов, благополучно доставленных в стационар, доминировали мужчины, их соотношение с женщинами составляло 1,21 1 Среди мужчин с неблагоприятным исходом ОКС преобладали пациенты в возрасте 60-79 лет (58,20%), а среди женщин в возрасте старше 70 лет (67,91%) Летальность при остром коронарном синдроме имела зависимость от степени миокардиального поражения, подъем сегмента БТ на электрокардиограмме, как признак ишемического повреждения миокарда, являчея основным предиктором догоспитальной летальности и определял летальный исход в 82,72% случаев Основной причиной летальных исходов на догоспитальном этапе являлась клиническая смерть - 49,47%, у 38,56% пациентов причиной смерти был кардиогенный шок, у 11,97% - острая сердечная недостаточность

3 У больных, погибших на догоспитальном этапе, достоверно чаще встречались атипичные клинические формы начала острого инфаркта миокарда (астматический,

синкопальный, абдоминальный и др) Корреляционная связь между атипичностью клинической картины заболевания и вероятностью летального исхода на догоспитальном этапе значима как в мужской (р<0 001), так и в женской (р<0 001) группах

4 Наиболее часто острый коронарный синдром развивался в вечерние (18 0020 59) и утренние (09 00-11 59) часы, существенных различий в суточной вариабельности у мужчин и женщин выявить не удалось В распределении частоты летальных исходов на протяжении суток выявляется определенная закономерность, характеризующаяся увеличением числа летальных исходов на догоспитальном этапе в период с 21 00 до 08 59 («ночную половину суток»)

5 Более 60% пациентов обеих групп обращались за медицинской помощью своевременно Обращаемость в течение 1 часа заболевания достоверно выше в группе пациентов с летальным исходом на догоспитальном этапе Пациентов, погибших на догоспитальном этапе, характеризует высокая обращаемость в СМП в период с 21 00 по 08 59 Выявлена корреляционная связь между вызовом скорой медицинской помощи в «ночную половину суток» (21 00-08 59) и летальным исходом на догоспитальном этапе, характерная как для мужской, так и для женской групп наблюдения

Среднее время ожидания медицинской помощи в группе выживших пациентов -17,17±7,18 минут, в группе погибших пациентов меньше и составляло 14,21±6,99 минут

Ожидание оказания специализированной помощи более 30 минут также сопряжено с большей вероятностью летального исхода на догоспитальном этапе

6 По результатам проведенного многофакторного регрессионного анализа вероятность летального исхода при остром коронарном синдроме на этапе первичной медицинской помощи зависит от различных факторов При анализе факторов, влияющих на летальность, прослеживается половой диморфизм

У мужчин большее значение имеют биологические (возраст более 60 лет) и клинические факторы (тип острого коронарного синдрома, повторность поражения миокарда, атипичность клинической симптоматики)

У женщин ведущее значение имеют клинические факторы (атипичность клинической симптоматики, тип ОКС, интенсивность болевого приступа), также значимыми являются организационные (ожидание специализированной помощи более 30 минут, амбулаторное наблюдение), биологические (возраст более 80 лет), существует достоверная связь с хронобиологическими факторами (развитие болевого приступа в «ночную половину» суток, вызов СМП в ночной период времени)

Практические рекомендации

1 Целесообразно увеличение количества специализированных кардиологических бригад и увеличение количества первичных вызовов, выполняемых данными бригадами, для обеспечения более быстрого взаимодействия с пациентами, у которых не исключается развитие острого коронарного синдрома

2 Интервал времени с 21 00 до 09 00 («ночную половину» суток), являющийся неблагоприятным периодом для пациентов с острым коронарным синдромом, следует учитывать диспетчерам и врачам скорой медицинской помощи для оказания рациональной медицинской помощи, а также организаторам здравоохранения для усиления в данный период времени специализированной (кардиологической и реанимационной) помощи

3 Ознакомить диспетчеров скорой медицинской помощи с клиническими и биологическими предикторами догоспитальной летальности в мужской и женской группах пациентов

4 Целесообразно усиление амбулаторного звена кардиологической помощи, повышение его доступности и эффективности в программах обучения пациентов

Список публикаций по теме диссертации

1 Габинский Я Л Гришина А А Структура летальности больных острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика В печати

2 Габинский Я Л Гришина А А ИБС внезапная коронарная смерть на догоспитальном этапе // Тезисы первого съезда кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Челябинск 2006 г С 42-43

3 Гришина А А Габинский Я Л Анализ взаимодействия службы медицинской помощи и пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе // Тезисы первого съезда кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Челябинск 2006г С 4344

4 Гришина А А Габинский Я Л Хронобиологические аспекты летальности у больных острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе // Тезисы первого съезда кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Челябинск 2006г С 51

5 Габинский Я Л Гришина А А Догоспитальная летальность при остром коронарном синдроме // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК) «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» Москва 2006г С 187

6 Габинский Я Л Гришина А А Ишемическая болезнь сердца внезапная коронарная смерть // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК) «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» Москва 2006 С 188-189

7 Габинский Я Л Гришина А А Внезапная коронарная смерть Половой диморфизм// Тезисы Российского национального конгресса кардиологов Москва 2006г С 212-213

8 Габинский Я Л Гришина А А Острый коронарный синдром и догоспитальная летальность // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов Москва 200бг С 214

9 Габинский Я Л Гришина А А Внезапная коронарная смерть Особенности развития заболевания в мужской и женской группах // Тезисы второго съезда кардиологов Уральского Федерального Округа Екатеринбург 2007г С 31-33

10 Габинский ЯЛ Гришина А А Предикторы летальности больных острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе // Тезисы второго съезда кардиологов Уральского Федерального Округа Екатеринбург 2007г С 33-35

11 Габинский Я Л Гришина А А Догоспитальная летальность при остром коронарном синдроме, хронобиологические аспекты // Тезисы второго съезда кардиологов Уральского Федерального Округа Екатеринбург 2007г С 35-38

12 Габинский Я Л Гришина А А Хронобиологические аспекты догоспитальной летальности у больных острым коронарным синдромом // Тезисы IX Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» Москва 2007г С 425-426

13 Гришина А А Габинский ЯЛ Предикторы догоспитальной летальности больных острым коронарным синдромом // Тезисы IX Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» Москва 2007г С 427

14 Гришина А А Габинский ЯЛ Внезапная коронарная смерть на догоспитальном этапе Половой диморфизм// Тезисы IX Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» Москва 2007г С 424-425

15 Габинский Я Л Гришина А А Факторы риска догоспитальной летальности пациентов с острым коронарным синдромом// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Острый коронарный синдром механизмы развития и современная тактика лечения», Санкт-Петербург 2007г С 112-113

16 Гришина А А Габинский ЯЛ Внезапная коронарная смерть Структура заболевания в мужской и женской популяциях// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Острый коронарный синдром механизмы развития и современная тактика лечения», Санкт-Петербург 2007 С 113-114

Подписано в печать 28 04 2007 г Формат 60x84 Уел п л 1,6 Тираж 70 экз Заказ 597

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии АМБ

620144, г Екатеринбург, ул Фрунзе, 96 Тел 251-65-96,251-66-04,269-55-74