Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэпидемиологическое и клинико-экономическое обоснование лекарственного обеспечения оказания экстренной медицинской помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами скорой помощи

На правах рукописи ии3452083

Дородных Ирина Анатольевна

Фармакоэпидемиологическое и клшшко-экономическое обоснование лекарственного обеспечения оказания экстренной медицинской помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами скорой помощи

14.00.25. - Фармакология, клиническая фармакология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Ч г-' г,

си

СМОЛЕНСК-2008

003452083

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Маль Галина Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Резников Константин Михайлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «1 декабря» 2008 г. в 12.00 часов на заедании диссертационного совета Д 208.097.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Яйленко А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последнее время произошла глобализация общественного интереса к службе скорой медицинской помощи. За медицинской помощью на догоспитальном этапе ежегодно обращается каждый третий житель страны, при этом ежесуточные вызовы бригад скорой медицинской помощи только по причине гипертонического криза составляют от 7 до 25% по разным регионам страны (Бойков A.A., Вишняков Н.И., Миняев В.А., 2002; Бойков А А., Ханин А.З., Шапиро К.И., 2004).

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, повышенное артериальное давление установлено у 40% россиян различных возрастных и социальных групп. Ежегодно в мире регистрируется 3 млн. смертельных исходов от артериальной гипертензии, ассоциированных с ней заболеваний и осложнений (Захаревич O.A., Леонова М.В., 2001; Леонова М.В., Белоусов Ю.Б, 2002,2003).

Следует отметить, что ИБС также занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности во всех индустриально развитых странах. В общей структуре смертности от ИБС лица моложе 65 лет составляют 25% среди мужчин и 9% - среди женщин. ИБС является причиной 4% случаев госпитализации, а пациенты с ИБС занимают 4% коек в стационаре ежегодно, что определяет второе место ИБС в структуре вызовов скорой медицинской помощи к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (18,4%) (Артамонова Г.В., Барбараш Л.С., Макаров С.А., 2004).

Оптимизация затрат при проведении антигипертензивной и антианги-нальной терапии на догоспитальном этапе позволяет эффективнее контролировать состояние больного и тем самым, снизить риск развития сердечнососудистых осложнений, добиться экономии материальных ресурсов, предназначавшихся на их лечение (Воробьев П.А., 2000; Бойков A.A., Ханин А.З., 2004; Верткин А.Л., Фиалко В.А., 2007). Традиционно для экономической оценки эффективности лечения проводят фармакоэкономическое исследование, которому предшествует фармакоэпидемиологическое. Особую актуальность это приобретает на догоспитальном этапе, что обусловило мотивацию настоящего исследования.

Цель работы - провести фармакоэпидемиологическое и клинико-экономическое изучение лекарственного обеспечения экстренной помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами скорой помощи и разработать рекомендации по оптимизации лечения на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру обращаемости кардиологических больных с учетом хронобиологических и тендерных особенностей.

2. Оценить клиническую эффективность монотерапии и различных схем комбинированного лечения при купировании гипертонического криза.

3. Провести фармакоэпидемиологический анализ основных групп кардиологических средств, применяемых бригадами скорой помощи у больных с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом.

4. Проанализировать эффективность использования основных групп антиангинальных препаратов при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе.

5. Осуществить фармакоэкономическое исследование лекарственного обеспечения при оказании скорой помощи больным кардиологического профиля.

6. Подготовить и внедрить автоматизированный метод дифференцированного подхода к оказанию скорой медицинской помощи с учетом фармако-экономической эффективности лекарственных средств на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Проанализирована структура обращаемости кардиологических больных с учетом хронобиологических и тендерных особенностей субпопуляции областного центра, дана оценка фармакоэкономической эффективности вызовов скорой медицинской помощи больным с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Проведенный фармакоэкономичекий анализ позволил установить экономическую эффективность и адекватность выбора препарата, являющегося приемлемым «по цене» для оказания эффективной экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе.

Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств, используемых бригадами скорой медицинской помощи дня купирования гипертонического криза, острого коронарного синдрома с помощью опросников - анкет для врачей и пациентов. Впервые внедрена фармакоэкономиче-ская автоматизированная модель оценки вызовов скорой медицинской помощи, которая апробирована и адаптирована для оценки фармакоэкономических затрат. Впервые оценены фармакоэкономические характеристики оказания догоспитальной помощи при гипертоническом кризе, остром коронарном синдроме на примере областного центра.

Практическая значимость. Установлено, что использование фармако-эпидемиологического и клинико-экономического методов с целью анализа и реализации лекарственного обеспечения может способствовать оптимизации купирования гипертонического криза, острого коронарного синдрома в условиях скорой медицинской помощи.

Показано, что созданная и использованная автоматизированная программа данных по обращаемости кардиологических больных за скорой медицинской помощью, учитывающая фармакоэкономическйе принципы, является основой как для оперативного управления службой, для стратегического планирования ее развития, так и для повышения эффективности оказания экстренной медицинской помощи больным.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота обращений за скорой медицинской помощью с прогностически угрожаемыми сердечно-сосудистыми состояниями имеет хронобиологи-ческую и сезонную зависимость наряду с гендёрными различиями.

2. Сочетанная клиническая и фармакоэкономическая эффективность гипотензивных препаратов в условиях скорой медицинской помощи определя-

ется в настоящее время ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (при парентеральном введении), как препаратами стартовой терапии при купировании гипертонического криза.

3. Предлагаемый автоматизированный метод оценки фармакотерапии на догоспитальном этапе с учетом клинической и фармакоэкономической эффективности позволяет объективизировать качество оказания скорой медицинской помощи.

4. Проведенное фармакоэпидемиологогическое исследование подтверждает возможность использование его принципов в качестве действенных критериев оценки организации скорой медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации внедрены, что подтверждено актами, и используются в работе МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Курска, МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода, ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», МУЗ «Льговская ЦРБ», МУЗ «Глушковская ЦРБ» Курской области. Разделы диссертационного исследования, посвященные автоматизированной системе фармакоэкономического анализа, применяются в работе центральной станции скорой медицинской помощи и ее структурных подразделений, в учебно-педагогическом процессе кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО «Курский государ< твенный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Х1У - ХУ Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006 - 2007г.г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006 г.), конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007 г.), юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С Г1. Боткина (Санкт-Петербург, 2007 г.), 73-й научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН (Курск, 2008 г.), заседаниях научно-медицинского общества врачей-терапевтов, кардиологов Курской об шсти (Курск, 2006 - 2007г.г.).

Апробация диссертации проведена на совместной конференции к? \др Курского государственного медицинского университета: клинической фармакологии, внутренних болезней № 2, пропедевтики внутренних болезней, фармакологии, кожных и венерических болезней, инфекционных болезней, управ-' ления экономики фармации, фармацевтической химии и токсикологии, органической химии, фармацевтической технологии (18.06.2008 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 12 - в центральной печати, 6 с международным участием, 2 - в местной печати, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 169 страницах машинописного текста, иллюстрированного 29 таблицами и 72 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания

материала и методов исследования, собственных данных, заключения, а также библиографического указателя, включающего 123 отечественных и 63 зарубежных источников информации, касающихся темы диссертации.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования включали:

1. Ретроспективный анализ репрезентативной выборки, состоящей из 20000 карт вызовов бригад СМП к кардиологическим больным.

2. Выкопировка 12200 карт вызовов по поводу ГК, ОКС. Верификация диагнозов осуществлялась по критериям ВНОК: АГ (2004); ОКС (2001). Сведения из карт вызовов анализировались по следующим параметрам: место вызова, возраст, пол, класс болезни, результаты выездов и оказания СМП, частота госпитализации в лечебно-профилактические учреждения и частота повторных вызовов.

3. Создание информационной базы лекарственных препаратов, используемых для купирования ГК, ОКС врачами СМП.

4. Сравнительный анализ эффективности купирования ГК энапапри-латом (п=100) на догоспитальном этапе по сравнению с другими вариантами коррекции.

5. Анализ 335 историй болезни пациентов с ГК, ОКС, доставленных СМП в кардиологическое отделение МУЗ «Городская больница №1».

6. Анкетирование 200 респондентов с ГК, ОКС, отобранных по историям болезни, включенным в анализ.

7. Степень гипотензивного эффекта оценивалась по следующим критериям: полный гипотензивный эффект - снижение казуального АД менее 140/90 мм рт. ст.; частичный гипотензивный эффект - снижение казуального ДАД на 10% и более от исходного уровня; отсутствие антигипертензивного эффекта - снижение казуального ДАД менее, чем на 10% от исходного уровня.

Фармакоэпидемиологический анализ (Петров В.И., 2002): анкета для врачей по фармакоэпидемиологическому анализу антигипертензивных и анти-анганальных препаратов «Модификация ПИФ АГОРа» (№1806-08, от 15.01.08г.): опросник фармакоэпидемиологии сердечно-сосудистых лекарственных средств, используемых врачами СМП для купирования ГК, ОКС; опросник для пациентов с ГК, ОКС; опросник для оценки уровня потребления кардиологических лекарственных средств.

Фармакоэкономический анализ: «затраты - эффективность» - соотношение затрат и эффективности ( Петров В.И.,2005) сравниваемых вариантов купирования ГК, ОКС.

Методы автоматизации работы бригад скорой медицинской помощи: использовалась фармакоэкономическая автоматизированная программа оценки вызовов СМП (свидетельство для регистрации программы для ЭВМ № 2008610108 от 9.01 2008 г.), разработанная на кафедре клинической фарма-

кологии Курского государственного медицинского университета, техническими характеристиками которой являлись следующие параметры: язык -предметно-ориентированный язык программированной системы; 1С- предприятия 7.7; ОС- Microsoft Windows 9x/NT/2000/XP; объем базы данных - 224 Кб: вид и версия системы управления базой данных - (СУБД); тип ЭВМ: минимум - Pentium / 32 МЬ/266/ 1 Mb SVGA.

Программа апробирована и адаптирована для оценки фармакоэкономиче-ских затрат СМП областного центра, которая обеспечивала выполнение анализа лекарственной стоимости каждого вызова с учетом аптечных цен, используемых препаратов и доз, а также фармакоэкономической эффективности каждого вызова через формирование рандомизированных групп с определенным набором стратификационных признаков (возраст, адрес, диагноз, территориальное обслуживание поликлиникой, диагностическая обоснованность обращения), получение списка объектов по фильтру и систематизацию объектов согласно стратификационным признакам.

Методы статистического анализа: параметрические методы статистики Для выявления различий показателей в группах больных использовали парный критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05. Данные в таблицах представлены в виде M±SD.

Результаты исследования

Структурный анализ обращаемости кардиологических больных за СМП в г. Курске за период с 2005г. по 2007г.

В структуре сердечно-сосудистой патологии превалировал ГК (26280 вызовов в год или 36,7% от числа кардиологических вызовов). Суммарно на долю внезапной коронарной смерти, стабильной стенокардии, прогрессирующей стенокардии и ИМ приходилось 7892 вызова (11% от числа кардиологических вызовов).

При анализе тендерных особенностей в структуре вызовов СМП по поводу ГК, отмечено значительное преобладание женщин, что составило 81 %, тогда как на долю мужской субпопуляции пришлось 19%. Анализ возрастной структуры женской субпопуляции вызовов бригад СМП по поводу ГК показал, что наибольшее количество вызовов зарегистрировано в возрастной группе 7079 лет, а также 50 - 59 лет. Наименьшее количество вызовов характерно для возрастной группы 90 лет и выше.

В мужской субпопуляции самый высокий показатель вызовов бригад СМП по поводу ГК отмечен в возрастной группе 50-59 лет (25,4%), а низкий -20-29 лет (4,73%). Пик обращаемости кардиологических больных в службу СМП приходился на период с 800 до 1700. Смертность от ОКС на месте вызова преобладала у лиц женского пола.

Анализ эффективности купирования гипертонических кризов врачами скорой медицинской помощи. При изучении карт вызовов СМП выявлены три схемы, используемые бригадами СМП для купирования ГК (рис. 1). В 32 % случаев при купировании ГК в условиях бригад СМП за период 2005 - 2007 гг.

в г. Курске использовалась монотерапия, двухкомпонентная терапия - в 45 % случаев, трехкомпонентная терапия -в 13% случаев, в 10 % - симптоматическое лечение.

45%

В монотерапия

В комбинированная двухкомпонентная в комбинированная трехкомпонентная □ симптоматическая i____________:_

Рис. 1 Частота использования моно -и комбинированной терапии при купировании гипертонического криза в условиях бригад СМИ (п=7340; 2005-2007 гг.).

Отмечено, что достижение целевого уровня АД наблюдалось у 98,9% лиц с I степенью АГ, со II степенью - у 57%, с III- у 41%. При этом у 60% пациентов с II степенью АГ требовалось продолжить догоспитальное лечение, у 37% -изменение режима лечения, у 3% - изменение препаратов внутри группы. У лиц с III степенью АГ в 82% требовалось продолжение догоспитальной терапии, 10% - изменение режима лечения, а у 8% - изменение препаратов нутрии группы. При анализе групп основных гипотензивных препаратов в монотерапии ГК выявлено преобладание БКК (51,10 %), реже использовались диуретики (37,50%). В значительно меньшей степени применяли ИАПФ (8,90%) и в 2,5% случаев - БАБ (рис. 2). ___

.-Гот

3"

Рис. 2 Частота использования групп гипотензивных препаратов при монотерапии гипертонического криза на догоспитальном этапе (п=2348; 2005-2007 гг.).

Анализируя степень снижения уровня САД от использования различных групп препаратов при проведении монотерапии ГК в условиях СМП, отмечена

наибольшая эффективность при использовании БКК и БАБ (25 % и 23% соответственно). Меньшая эффективность наблюдалась при использовании диуретиков (21%) иИАПФ (17%) (рис. 3).

Г 30% | ——•'■■•'■---------------------------------------------------• ■

25%

Блокаторы Диуретики ИАПФ ВАБ

кальциевых канал о в

Рис. 3 Степень снижения уровня САД при монотерапии гипотензивными препаратами для купирования гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи в течение часа. Примечание: * -р < 0,05.

При коррекции ГК, осуществляемой бригадами СМП, полный гипотензивный эффект наблюдался в 60% (р<0,05) при использовании монокомпонентной гипотензивной терапии, в 73% (р<0,05) - при использовании двухкомпонен~ной и

% случаев

1 оо

so i

во *

moho двух -трех

Ш полный гипотензивный

эффек-г

ш чэстичный

гипотензивный эффектен отсутствие

гипотензивного эффекта

Рис. 4 Оценка степени гипотензивного эффекта при моно,- двух- и трехкомпо-нентной терапии при купировании гипертонического криза на догоспитальном этапе в течение часа. Примечание. * р -< 0,05.

в 87 % (р<0,05) - при трехкомпонентной терапии (рис. 4).

Оценка эффективности купирования гипертонического криза ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента врачами на догоспитальном этапе. В ходе изучения возможности купирования ГК в условиях СМП (п=100) было установлено, что внутривенное струйное введение в течение 5

минут 0,625-1,25 мг или 5-10 мл (1,25 мг в 1 мл) эналаприлата сопровождалось снижением уровня АД.

В ходе проведенного исследования установлено, что в течение 30 минут с момента введения эналаприлата средние показатели снижения уровня АД составили: 39% (р<0;05) - для САД и 20% (р<0,05) - для ДАД (рис. 5).

Рис. 5 Средние значения снижения уровня САД и ДАД в течение часа при купировании гипертонического криза эналаприлатом в условиях СМП. Примечание; *-р<0,05.

Сравнительный анализ эффективности и побочных эффектов при различных способах коррекции ГК с эналаприлатом в условиях бригад СМП представлен на рисунке 6.

о побочные эс$1$1екты О повторные вызовы г госпитализация

нифедипин

Сульфат магния

20 40 60 80

% эффективности

Рис. 6 Сравнительный анализ эффективности и побочных эффектов при различных способах коррекции гипертонического криза в течение часа на догоспитальном этапе.

Исходя из полученных данных, видно, что эналаприлат наиболее эффективен в отношении снижения уровня АД в 92% (р<0,05), по сравнению с сульфатом магния, нифедипином и каптоприлом. Процент госпитализации, частоты побочных эффектов и повторных вызовов достоверно (р<0,05) значительно ни-

же при использовании эналаприлата.

Оценка эффективности комбинированной терапии гипертонических кризов, осуществляемой врачами скорой медицинской помощи. Изучив структуру купирования ГК врачами СМП с использованием комбинированной двухкомпонентной терапии, отмечено, что чаще использовалось сочетание «ни-федипин + эналаприл» (в 55 % случаев), реже - комбинация «фуросемид + эна-лаприл» (в 23% случаев). В 7% случаев применялась комбинация «фуросемид + пропранолол» (рис. 7).

Рис. 7 Частота использования различных схем двухкомпонентной терапии при купировании гипертонического криза на догоспитальном этапе (п=3303; 20052007 гг.).

Анализируя степень снижения уровня САД при проведении различных вариантов двухкомпонентной терапииТК в условиях СМП было показано, что наибольшей эффективностью характеризовалась комбинация иАПФ и БКК, снижающая уровень САД на; 35% (р<0,05); в меньшей степени - комбинация диуретика и БАБ, способствующая снижению уровня САД на 32% (р<0,05); меньшую эффективность показало сочетание диуретика и БКК (30%; р<0,05); диуретика и ИАПФ, при использовании этой схемы уровень САД снижался на 28% (р<0,05) (рис. 8).

Рис. 8 Степень снижения уровня САД при использовании различных вариантов двухкомпонентной терапии для купирования гипертонического криза (в течение часа) в условиях СМП. Примечание: *- р<0,05.

Изучение частоты использования различных схем трехкомпонентной терапии при купировании ГК врачами СМП, показало, что в 57% случаев, ис-

п

пользовалось сочетание нифедипина, фуросемида и пропранолола, в 43 % случаев - использовалась комбинация «фуросемид, нифедипин, эналаприл» (рис. 9).

—-----—-----

еэ с^урсоейж^д.нис^^дипин.эиапапрмл

Щ| \ 43РЛ

57

□ фуроселлилнифэдапин.пропранолол

Рис. 9 Частота использования различных схем трехкомгюнентной терапии при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи (п=954; 2005-2007 гг.).

Анализируя степень снижения уровня САД при проведении различных вариантов трехкомпонентной терапии ГК в условиях СМП отмечена наибольшая эффективность комбинации диуретика, БКК и БАБ, снижающей уровень САД на 37% (р<0,05),тогда как комбинация диуретика, БКК и ИАПФ приводила к снижению уровня САД на 34% (р<0,05).

Изучение результатов оказания помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Были проанализированы временные характеристики вызовов СМП к больным с ОКС в зависимости от сезона года (табл. 1).

Таблица 1

Временные характеристики вызовов СМП к больным с ОКС в зависимо-

сти от сезона года

Время года «лето» «зима»

«От боли до звонка» 76,1±4,7 110,8±5,8

«От звонка до прибытия» (мин) 25,8±2,2 34,2±2,6

«От боли до госпитализации (мин) 148,1 ±5,8 196,4±5,3

В летнее время интервал от начала возникновения болевого синдрома до вызова СМП составил 7 6,1 ±4,7 минут, в зимнее время - 110,8±5,8 минут; от звонка в СМП до прибытия бригады СМП летом затрачивалась 25,8±2,2 минут и 34,2±2,6 - зимой, госпитализация осуществлялась летом с интервалом'. 148,1±5,8 минут и 196,4±5,3 минут-зимой.

Временные характеристики оказания помощи, больным с ОКС характеризовались следующими особенностями (табл. 2).

Таблица 2

Хронобиологические особенности вызовов скорой медицинской помощи к больным с острым коронарным синдромом_

Время суток «день» «ночь»

«От боли до звонка» 79,8±4,2 115,8±5,6

«От звонка до прибытия» (мин) 25,3±2,2 33,8±4,2

«От боли до госпитали- 148,1±5,8 196,4±9,3

зации (мин)

Интервал времени от начала болевого синдрома до обращений за СМП составлял днем 79,8±4,2 минут, а ночью - 115,8±5,6 минут, время от боли до госпитализации днем затрачивалось меньше, чем ночью.

Рис. 10 Изменения уровней САД, ДАД и ЧСС у пациентов с ИМ с подъемом сегмента БТ, при использовании нитроглицерина на догоспитальном этапе. Примечание: *-р<0,05.

Так, на фоне применения нитроглицерина в .группе больных с ИМ с подъемом сегмента БТ отмечено статистически достоверное снижение уровня САД на 18,7 мм. рт. ст. через 15 минут (р<0,05), на 12,5 мм.рт. ст (р<0,05) - через 30 и на 12,5 мм.рт. ст. (р<0,05) - через 45 минут. Уровень ДАД в этой группе достоверно снижался на 9,1 мм.рт.ст. (р<0,05), 9.4 мм.рт.ст. (р<0,05) и на 10,5 мм.рт.ст. (р<0,05) соответственно, а ЧСС в эти же сроки существенно не изменялась (рис. 10).

Добиться купирования болевого синдрома у пациентов с ОКС в течение первого часа удалось в 37% случаев при использовании БАБ, в 18% - при фармакотерапии нитратами, в 15% - БКК, в 89,5% - при использовании наркотических анальгетиков (рис, 11).

при купировании острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе (п=4860; 2005-2007 гг.) в течение часа.

Изучение догоспитальной фармакоэпидемиологии гипотензивных препаратов.

В ходе фармакоэпидемиологического исследования было установлено, что чаще всего использовались оригинальные гипотензивные препараты -62,5%.

При назначении гипотензивных препаратов немаловажную роль имел ценовой диапазон лекарственных средств. В 76,9% случаев наиболее приемлемым считался диапазон в 200-300 руб., в 15,4% - 100-200 руб. и лишь 7,7% пациентов могли воспользоваться лекарственными средствами в диапазоне свыше 300 руб.

Анализ приверженности врачей к назначению различных групп препаратов представлен в табл. 3.

Двухкомпонентной терапии с целью купирования ГК отдано предпочтение в 65,7%, трехкомпонёнтной - в 29,9%, четырехкомпонентной -в 2,6%.

Регулярный прием гипотензивных препаратов, используемых с целью поддержания стабильного уровня АД осуществляли 88,5% пациентов, 11,5% пациентов - ничего самостоятельно не принимали из гипотензивных средств, а осуществляли вызовы бригад СМП в случаях ухудшения состояния

Фармакоэпидемиология препаратов при купировании острого коронарного синдрома бригадами скорой медицинской помощи. Для оказания неотложной помощи из производных нитроглицерина наиболее часто использовались нитроглицерин сублингвально: таблетки - 65,1%, аэрозоль -23,9%, а также производные изосорбида динитрата - 6,5%.

Анкетируемые пациенты отмечали, что для купирования ангинозного приступа при ОКС использовали в 82% сублингвально нитроглицерин, в 5% случаев - пропранолол, в 2% случаев - нитроспрей, в 11% случаев - производные изосорбида динитрата.

Таблица 3

Приверженность врачей к использованию комбинированной терапии раз-

Разновидность комбинированной терапии, % от всех видов комбинаций Используемое сочетание препаратов Процент внутри группы

Двухкомпонентная терапия (65,7) ИАПФ+диуретик 53,8

Б АБ+диуретик 21,1

ИАПФ+БАБ 9,6

ИАПФ+БКК 9,6

БАБ+БКК 1,9

БКК+диуретик 1,9

ИАПФ+калийсберегающий диуретик 1,9

Трехкомпонентная терапия (29,9) ИАПФ+БАБ+диуретик 78,3

ИАПФ+БКК+диуретик 13

ИАПФ+БАБ-БКК 4,3

БАБ+БКК+диуретик 4,3

Четырехкомпонентная терапия (2,6) ИАПФ+БАБ+БКК+диуретик 100

47% пациентов ежедневно и постоянно принимали лекарственные средства, купирующие болевой синдром с профилактической целью, 53% - только при возникновении болевого синдрома. 57% пациентов наиболее приемлемой для себя считали ежемесячную затрачиваемую сумму на приобретение антиан-гинальных средств в диапазоне 300-500 рублей. В 86,3% случаев пациенты вызывали СМП при возникновении болевого синдрома в области сердца. Более 73% респондентов чувствовали себя удовлетворительно в течение 1 недели после проведенного лечения СМП.

Фармакоэкономическая оценка эффективности купировании гипертонического криза, острого коронарного синдрома врачами скорой мети-цинской помощи. При изучении фармакоэкономической эффективности ку, рования ГК при использовании монотерапии выявлено, что стоимость сни:. е-ния уровня САД на 1 мм рт. ст. при использовании БАБ составила 0,008 руб., и явилась наименьшей, тогда как цена снижения уровня САД на 1 мм.рт.ст. при использовании фенилалкиламинов - 0,101 руб., а ИАПФ - 0,158 руб. (рис. 12).

0,3 —

0,25 ;----—

0.2 ----------

015 родт

0,1 !---Г—

0,247

0,26

07Г58

^ /

Рис. 12 Стоимость (руб.) снижения уровня САД на 1 мм.рт.ст. при монотерапии для купирования гипертонического криза врачами скорой медицинской помощи.

При изучении фармакоэкономической эффективности купирования ГК при использовании двухкомпонентной терапии выявлена наибольшая стоимость снижения уровня САД на 1 мм.рт.ст. при использовании комбинации диуретика и ИАПФ (0,34 руб.), наименьшая - в случае комбинации ИАПФ и дигидропиридина (0,17 руб.), диуретика с БАБ (0,19 руб.) (рис. 13).

0,4 0,35 0,3

I 0,26

5 0,2 £ 0,15 0,1 0,05 о

0,34

1

0,23 ---

0.17. 0,19

----

1

5

II

сг

+ X

и

о

ш <

ш

е

с <

Рис. 13 Стоимость (руб.) снижения уровня САД на 1 мм.рт.ст. при двухкомпонентной терапии для купирования гипертонического криза врачами С МП.

При изучении фармакоэкономической эффективности купирования ГК с использованием трёхкомпонентной терапии выявлено, что наибольшая стоимость снижения уровня САД на 1 мм.рт.ст. отмечена при использовании комбинации диуретика, дигидропиридина с ИАПФ (0,395 руб), а при использовании комбинации диуретика, дигидропиридина и БАБ составила 0,21 руб.

Проведенный фармакоэкономический анализ эффективности купирования ангинозного приступа при ОКС показал, что стоимость купирования боле-

вого синдрома составила для нитроглицерина 0,57 руб., для вераламила - 1,07 руб. и для нитроспрея - 0,82 руб.

Внедрение оптимизационных мероприятий в службу скорой медицинской помощи. Структурный принцип работы автоматизиров?нной программы "Фармакоэкономическая автоматизированная оценка вызовов скорой медицинской помощи", осуществлялся по следующему алгоритму: первым оценочным этапом являлось введение информации о пациенте и вызове: дата и время вызова, фамилия, имя, отчество, возраст пациента с указанием домашнего адреса, что позволило определить территориальную прикрепленность пациента к обслуживаемой поликлинике, хронобиологические и гендерные особенности каждого вызова.

На следующем этапе производилось введение данных по устанавливаемому диагнозу при вызове врачами СМП, с последующей дифференциацией его на "скорый" и "неотложный", а также целесообразность обращения пациента за скорой помощью или возможность получения данного вида помощи в поликлинике.

Заключительным этапом являлся фармакоэкономический автоматизированный анализ, позволивший оценить стоимость лечения каждого вызова, так как возможность программы предполагало введение информации о препаратах с указанием кратности и назначенной дозы и сопоставление с имеющейся базой данных по наименованию, форме выпуска и цене используемых препаратов на данный период времени.

Использование данной программы позволило получить достоверную информацию об эффективности оказания экстренной медицинской помощи кардиологическим больным, диагностическую обоснованность обращений, оценить лекарственную стоимость каждого вызова, рационально использовать и распределять ресурсы здравоохранения на догоспитальном этапе.

Таким образом, рациональное использование фармакологического потенциала в работе врача СМП при коррекции жизнеугрожающих состояний, таких как ГК, ОКС, разработка автоматизированного подхода к оценке фармакоэко-номических основ в работе СМП, проведение обязательного анализа и контроля динамично меняющейся в последние годы фармакоэпидемиологической ситуации, может позволить снизить количество повторных вызовов и частоту госпитализации, количество необоснованных вызовов - основных действенных критериев оценки функционирования СМП.

Проведенное фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование позволяет совершенствовать работу службы СМП и оптимизировать экстренную медицинскую помощь, являющуюся вершиной врачебного искусства.

ВЫВОДЫ

1. В структуре обращений за скорой медицинской помощью в областном центре за период с 2005-2007 гг. превалировали вызовы по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (61%), среди которых основными являлись гипертонический криз (36,7%), острый коронарный синдром (24,2%).

2. Согласно анализа обращений пациентов за скорой помощью выявлены хронобиологические и тендерные особенности, по поводу гипертонического криза в 4 раза чаще обращались женщины в возрасте 50 - 59 лет и 70 - 79 лет, преимущественно в часы работы поликлиник (800-1700); по поводу острого коронарного синдрома вызовы регистрировались - в 1,5 раза чаще от женщин в возрасте 60 - 69 лет.

3. При купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи использовали в монотерапии (в 32,4% случаев) - пропранолол, эналаприл, фуросемид, нифедипин, верапамил; в двухкомпонентной терапии (в 44,4% случаев) - ИАПФ и блокатор кальциевых каналов, диуретик и бета-адреноблокатор, диуретик и ИАПФ; в трёхкомпонентной терапии (в 13,4% случаев) - диуретик, блокатор кальциевых каналов и бета-адреноблокатор; диуретик, блокатор кальциевых каналов, ИАПФ

4. Наиболее эффективной при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи установлена комбинация ИАПФ (эналаприл) с блокатором кальциевых каналов (нифедипин), достоверно снижающая систолическое артериальное давление на 35% (р<0,05), и диуретика (фуросемид), блокатора кальциевых каналов (нифедипин), бета-адреноблокатора (пропранолол), снижающая на 37% (р<0,05).

5. Использование аэрозольных форм нитроглицерина, наряду с сублин-гвальными, не уступая по клинической эффективности внутривенной форме, фармакоэкономически было обосновано для коррекции ангинозного приступа при остром коронарном синдроме в 18% случаев, бета-блокатором - пропрано-лолом в 37% и блокатором кальциевых каналов - верапамилом - в 15%.

6. Наиболее фармакоэкономически рациональными вариантами для купирования гипертонического криза являлись сочетания иАПФ и дигидропири-дина (стоимость снижения систолического артериального давления на 1 мм.рт.ст. - 0,17 руб.) и диуретика, дигидропиридина и бета-адреноблокатора (стоимость снижения систолического артериального давления на 1 мм.рт.ст. 0,21 руб.).

7. При проведении фармакоэпидемиологического анализа установлено, что приверженность врачей при купировании гипертонического криза к назначению иАПФ составила 30,3%, к бета-блокаторам - 23,7%, к блокаторам кальциевых каналов - 12,5%, к диуретикам - 30,7%; при купировании ангинозного приступа при остром коронарном синдроме иопользовали сублингвальные нитраты в 68%, в 12% - спрей-формы, в 14% - бета-адреноблокаторы, в 6% - блока-торы кальциевых каналов.

8. Автоматизированная фармакоэкономическая модель оценки вызовов скорой медицинской помощи создала возможность осуществлять мониторинг обращаемости населения за скорой медицинской помощью с учетом качественных и количественных параметров, характеризующих объем медицинской помощи согласно существующих стандартов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности гипотензивной и антиангинальной терапии создают необходимость и возможность постоянного проведения образовательных программ для врачей скорой медицинской помощи. Предложенные анкеты для оценки приверженности врачей к схемам лечения рекомендуется использовать в работе станций скорой медицинской помощи для фармакоэкономической оценки проводимых мер по купированию гипертонического криза, острого коронарного синдрома.

2. Для повышения эффективности и снижения затратности при оказании скорой помощи больным с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом целесообразно проводить динамический контроль за фармакоэпиде-миологической ситуацией в регионе, а при разработке регионального формуляра - учитывать данные фармакоэкономических исследований, проводимых в условиях скорой медицинской помощи.

3. Создание интерактивной автоматизированной программы по учету обращаемости кардиологических больных за СМП, основанной на фармакоэкономических принципах, является основой как для оперативного управления службой, стратепяеского планирования ее развития, так и для повышения эффективности оказания экстренной медицинской помощи кардиологическим больным .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дородных, И.А. Изучение фармакоэкономических особенностей оказания неотложной помощи врачами выездных бригад скорой медицинской помощи с учетом тяжести патологии сердечно-сосудистой системы / И.А Дородных // Фундаментальные исследования. - 2006. - №9. - С. 99.

2. Дородных, И.А. Инновационный подход к анализу лекарственной помощи, оказываемой больным кардиологического профиля врачами выездных бригад скорой медицинской помощи / И.А Дородных. Г.С. Маль // Современные наукоемкие технологии. - 2006. - №6. - С. 44-45.

3. Дородных, И.А. К вопросу о фармакоэкономическом исследовании в обеспечении рационального и безопасного применения кардл. готических препаратов выездными бригадами скорой медицинской полк 'и / И.А Дородных, Г.С. Маль // Естествознание и гуманизм' сб. науч. рао..»т. - Томск, 2006. - Т. 3, № 2. - С. 32.

4. Дородных, И.А. Методика фармакоэкономической оценки конкурентных преимуществ антигипертензивных препаратов, используемых выездными бригадами скорой медицинской помощи / И.А Дородных, Г.С. Маль // Современные проблемы науки и образования. - 2006. - №6. - С, 32-33.

. 5. Дородных, И.А. Методологические подходы к оптимизации лекарственного обеспечения кардиологических больных при оказании экстренной помощи выездными бригадами скорой медицинской помощи / И.А Дородных, Г.С. Маль, М.А.Алыменко //Сб. материалов Рос. нац.

конгр. кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям»(10-12октября 2006г., г. Москва). - М., 2006. - С. 123-124.

6. Дородных, И.А. Новые подходы к терапии кризисных кардиологических состояний в практике врача выездной бригады скорой медицин-■. ской помощи / И.А Дородных, Г.С. Маль //Успехи современного естествознания. - 2006.-№ 10. - С. 84.

7. Дородных, И.А. Приоритеты выбора кардиологических препаратов врачами линейных бригад скорой медицинской помощи / И.А. Дородных, Г.С. Маль // Фундаментальные исследования. - 2006. -№6. - С. 32. ,

8. Дородных, И.А. Проблемы фармакоэкономики медикаментозной коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы с позиции врача скорой медицинской помощи / И.А Дородных // Современные наукоемкие технологии. - 2006. - №8. - С. 38.

9. Дородных, И.А. Фармакоэкономические исследования в обеспечении рационального и безопасного применения кардиологических препаратов выездными бригадами скорой медицинской помощи / И.А Дородных, Г.С. Маль, М.А. Алыменко // Биомедицина. - 2006. - №4. - С. 28.

10. Дородных, И.А. Анализ оказания неотложной кардиологической помощи бригадами скорой медицинской помощи / И.А Дородных, Г.С.-Маль // Сб. материалов юбил. Рос. науч. конф. с междунар. участием, по-свящ. 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (29-31 мая 2007г., г. Санкт-Петербург). - СПб., 2007. - С. 93.

11. Дородных, И.А. Дифференцированный подход гипотензивной коррекции кризов бригадами скорой медицинской помощи в рамках доказательной медицины / И.А. Дородных, Р.Г.Сафронов // Современные наукоемкие технологии. - 2007. - №11. - С.76.

12. Дородных, И.А. Изучение особенностей фармакотерапии неотложных состояний у больных кардиологического профиля в структуре вызовов скорой медицинской помощи / И.А. Дородных, Р.Г. Сафронов// Фундаментальные исследования. - 2007. - №11. - С.121.

13. Дородных, И.А. Некоторые фармакотерапевтические аспекты купирования кризов бригадами скорой медицинской помощи у больных с артериальной гипертензией / И.А Дородных // Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской нау-ки»(17-18 мая, 2007г, г. Москва). - М., 2007,- С.41-42.

14. Дородных, И.А. Фармакоэпидемиология гипотензивных препаратов в работе врача бригады скорой медицинской помощи / И.А Дородных, Г.С. Маль // Сб. материалов Х1У Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (16-20 апреля 2007г., г. Москва). - М., 2007. - С. 644.

15. Дородных, И.А, Аспекты алгоритмизации и автоматизации фармакоэкономики кардиологических препаратов в практике врача СМП / И.А Дородных // Вестн. новых мед. технологий. - Тула, 2008. - Т. 15, №2. -С. 136-137.

16. Дородных, И.А. Фармакозкономические аспекты лечения кардиологических больных в работе врача скорой помощи / И.А Дородных, Г.С. Маль, Р.Г. Сафронов //Сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр,-Чернозем. науч. центра РАМН. - Т.З. - Курск, 2008. - С.230-233.

17. Дородных, И.А. Фармакозкономические аспекты оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме в работе врача скорой медицинской помощи / И.А Дородных, Г.С. Маль // Сб. материалов ХУ Рос. нац конгр. «Человек и лекарство»(14-18 апреля, 2008г., г. Москва). -М., 2008.-С. 432.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БАБ - бета-адреноблокаторы

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ГК - гипертонический криз

ДАД - диастоличаское артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

САД - систолическое артериальное давление

СМП - скорая медицинская помощь-

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

М - среднее арифметическое значение.

ЭЭ - стандартное отклонение

Д% - степень изменения показателя в процентах

Р - уровень статистической значимости

* - достоверность различий, р<0,05

* * - достоверность различий, р<0,01. *** -достоверность различий, р<0,001.

н д. - различия статистически недостоверны

Лицензия ПД № 8-0066 от 03.08.2001 г. . Сдано в набор 28.10.2008 г., подписано в печать 28.10,2008 г. Формат А5. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 146/2008 Отпечатано в типографии «Полиграфинтер». 214013, г. Смоленск, ул. Кирова, 22Б, тел. 31-95-99

Актуальность темы В последнее время произошла глобализация общественного интереса к службе скорой медицинской помощи. Это подтверждается, прежде всего, созданием Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, его развитой инфраструктуры с 14 региональными отделениями во всех Федеральных округах России, регулярными конференциями, многочисленными публикациями в средствах массовой информации.

Национальным проектом в области здравоохранения перед службой скорой медицинской помощи поставлены 2 главные задачи: обеспечение доступности догоспитальной медицинской помощи вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров и её качества, соответствующего потребностям пациента и современному уровню медицинской науки и технологии (1,8,9).

В Российской Федерации скорую медицинскую помощь обеспечивают 3268 станций и отделений, 46 больниц мощностью 27637 коек. Ресурсами являются 12490 общепрофильных бригад (30,3% от общего количества бригад), 5380 (13,3/^-специализированных, 1873 (3,3%)-интенсивной терапии и 22233 (53%)-фельдшерских. За медицинской помощью на догоспитальном этапе ежегодно обращается каждый третий житель страны, при этом ежесуточные вызовы бригад скорой медицинской помощи только по причине гипертонического криза составляют от 7 до 25% по разным регионам страны (10,11).

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, повышенное артериальное давление установлено примерно у 40% россиян различных возрастных и социальных групп. На выявление, диагностику и лечение артериальной гипертензии тратится огромное количество средств, что тяжелым бременем ложится как на бюджет здравоохранения, так и на личные сбережения граждан. Сердечно-сосудистые осложнения, вызванные артериальной гипертензией,- такие, как инсульт, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность приводят к преждевременной инвалидизации или смерти пациентов, а также наносят значительный ущерб финансовой системе здравоохранения и обществу в целом. Ежегодно в мире регистрируется 3 млн. смертельных исходов от артериальной гипертензии, ассоциированных с ней заболеваний и осложнений (41,55,56).

Следует отметить, что ИБС также занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности во всех индустриально развитых странах. В общей структуре смертности от ИБС лица моложе 65 лет составляют 25% среди мужчин и 9% - среди женщин. ИБС является причиной 4% случаев госпитализации, а пациенты с ИБС занимают 4% коек в стационаре ежегодно, что определяет второе место ИБС в структуре вызовов скорой медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (18,4%) (99).

Поэтому необходимо учитывать, чем быстрее врач скорой медицинской помощи обследует больного с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом, тем лучше окажется прогноз для пациента. Именно на это ориентированы современные инновационные подходы медицины.

Бурное развитие медицинской науки, появление современных технологий и оригинальных лекарственных средств позволили подойти к решению проблемы артериальной гипертензии и ИБС с качественно новых позиций, способствующих не только эффективному и адекватному уровню снижения артериального давления, купированию ангинозного приступа, но и уменьшению степени риска осложнений, вызываемых артериальной гипертензией и ИБС. Сегодня ни у кого не возникает сомнений в необходимости фармакотерапии, преимущества которой доказаны (108, 109).

Несмотря на доказанную необходимость фармакотерапии вышеуказанных состояний, общая ее эффективность в популяции остаётся довольно низкой, что обусловлено малосимптомным течением на догоспитальном этапе, затрудняющим диагностику и своевременное начало лечения, многофакторностью, использованием устаревших и малоэффективных лекарственных средств и схем лечения, низкой приверженностью пациентов к назначенной терапии. Оказывают влияние присутствие на современном фармацевтическом рынке значительного числа генерических препаратов, обилие которых не всегда способствует рациональному выбору фармакотерапии. Кроме того, в нашей стране выявляется противоречие между необходимостью следовать современному уровню терапии, предполагающему использование новых дорогостоящих методик и препаратов, и постоянным недофинансированием здравоохранения. В сложившихся условиях актуально проведение анализа экономической целесообразности применения различных схем лечения и препаратов, результаты которого будут способствовать экономии материальных ресурсов и повышению эффективности терапии больных с артериальной гипертензией и ИБС (121, 122).

Оптимизация затрат при проведении антигипертензивной и антианги-нальной терапии позволяет лучше контролировать состояние больного и тем самым, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и добиться экономии материальных ресурсов, предназначавшихся на лечение этих осложнений. Традиционно, для экономической оценки эффективности лечения проводят фармакоэкономическое исследование. Ему предшествуют эпидемиологические и клинические исследования, которые являются основным источником данных для последующего анализа. Примером такой логической цепочки может служить ряд исследований по антигипертензивной и антиангинальной терапии. В результате длительных и широкомасштабных эпидемиологических исследований была доказана связь повышенного уровня артериального давления и дестабилизации стенокардии с увеличением риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, что приобретает актуальность на догоспитальном этапе (13, 24, 29).

Все вышеизложенное обусловило мотивацию проведения настоящего исследования.

Цель работы: провести фармакоэпидемиологическое и клинико-экономическое изучение лекарственного обеспечения экстренной помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами скорой помощи и разработать рекомендации по оптимизации лечения на догоспитальном этапе.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать структуру обращаемости кардиологических больных с учетом хронобиологических и тендерных особенностей.

2. Оценить клиническую эффективность монотерапии и различных схем комбинированного лечения при купировании гипертонического криза.

3. Проанализировать эффективность использования основных групп антиангинальных препаратов при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе.

4. Провести фармакоэпидемиологический анализ основных групп кардиологических средств, применяемых бригадами скорой помощи у больных с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом.

5. Осуществить фармакоэкономическое исследование лекарственного обеспечения при оказании скорой помощи больным кардиологического профиля.

6. Подготовить и внедрить автоматизированный метод дифференцированного подхода к оказанию скорой медицинской помощи с учетом фармако-экономической эффективности лекарственных средств на догоспитальном этапе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота обращений за скорой медицинской помощью с прогностически угрожаемыми сердечно-сосудистыми состояниями имеет хронобиологи-ческую и сезонную зависимость наряду с тендерными различиями.

2. Сочетание выявленной клинической и фармакоэкономической эффективности гипотензивных препаратов в условиях СМП определяет в настоящее время ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (при парентеральном введении) как препараты стартовой терапии при купировании гипертонического криза.

3. Предлагаемый автоматизированный метод оценки фармакотерапии на догоспитальном этапе с учетом клинической и фармакоэкономической эффективности позволяет объективизировать качество оказания скорой медицинской помощи.

4. Проведенное фармакоэпидемиологогическое исследование подтверждает использование его принципов в качестве одного из действенных критериев оценки организации скорой медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализирована структура обращаемости кардиологических больных с учетом хронобиологических и тендерных особенностей субпопуляции областного центра, дана оценка фармакоэкономической эффективности вызовов скорой медицинской помощи больным с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Проведенный фармакоэкономи-чекий анализ позволил установить экономическую эффективность и адекватный выбор препарата, являющегося приемлемым «по цене» для оказания эффективной экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе.

Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств, используемых бригадами скорой медицинской помощи для купирования гипертонического криза, острого коронарного синдрома с помощью опросников — анкет для врачей и пациентов. Впервые внедрена фармакоэкономиче-ская автоматизированная модель оценки вызовов скорой медицинской помощи, которая апробирована и адаптированная для оценки фармакоэкономических затрат. Впервые оценены фармакоэкономические характеристики оказания догоспитальной помощи при гипертоническом кризе, остром коронарном синдроме на примере областного центра.

Практическая значимость Продемонстрировано, что использование фармакоэпидемиологического и клинико-экономического, методов с целью анализа и реализации лекарственного обеспечения может способствовать оптимизации купирования гипертонического криза, острого коронарного синдрома в условиях скорой медицинской помощи.

Показано, что возможность использования автоматизированной программы данных об обращаемости кардиологических больных за скорой медицинской помощью, учитывающая фармакоэкономические принципы, является основой как для оперативного управления службой, так и для стратегического планирования ее развития.

Реализация результатов работы Основные положения диссертации внедрены, что подтверждено актами, и используются в работе МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Курска, МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода, ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», МУЗ «Льговская ЦРБ», МУЗ «Глушковская ЦРБ» Курской области. Разделы диссертационного исследования, посвященные автоматизированной системе фармакоэкономического анализа, могут быть использованы в работе центральной станции скорой медицинской помощи и ее структурных подразделений.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Х1У - ХУ Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006 — 2007г.г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006 г.), конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007 г.), юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007 г.), 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2008 г.), заседаниях научно-медицинского общества врачей-терапевтов, кардиологов Курской области (Курск, 2006 - 2007г.г.).

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр Курского государственного медицинского университета: клинической фармакологии, внутренних болезней № 2, пропедевтики внутренних болезней, фармакологии, кожных и венерических болезней, инфекционных болезней, управления экономики фармации, фармацевтической химии и токсикологии, органической химии, фармацевтической технологии (18.06.2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 12 -в центральной печати, 6 с международным участием, 2 - в местной печати, в том числе 1 - в журнале, определенном ВАК.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 169 страницах машинописного текста, иллюстрированного 29 таблицами и 72 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, а также библиографического указателя, включающего 123 отечественных и 63 зарубежных источников информации, касающихся темы диссертации.

ВЫВОДЫ

1. В структуре обращений за скорой медицинской помощью в областном центре за период с 2005-2007 гг. превалировали вызовы по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (61%), среди которых основными являлись гипертонический криз (36,7%), острый коронарный синдром (24,2%).

2. Согласно анализа обращений пациентов за скорой помощью выявлены хронобиологические и тендерные особенности: по поводу гипертонического криза в 4 раза чаще обращались женщины в возрасте 50 - 59 лет и 70 - 79 лет, преимущественно в часы работы поликлиник (800-1700); по поводу острого коронарного синдрома вызовы регистрировались — в 1,5 раза чаще от женщин в возрасте 60 — 69 лет.

3. При купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи использовали в монотерапии (в 32,4% случаев) — пропранолол, эналаприл, фуросемид, нифедипин, верапамил; в двухкомпонентной терапии (в 44,4% случаев) — ИАПФ и блокатор кальциевых каналов, диуретик и бета-адреноблокатор, диуретик и ИАПФ; в трёхкомпонентной терапии (в 13,4% случаев) - диуретик, блокатор кальциевых каналов и бета-адреноблокатор; диуретик, блокатор кальциевых каналов, ИАПФ.

4. Наиболее эффективной при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи установлена комбинация ИАПФ (эналаприл) с блокатором кальциевых каналов (нифедипин), достоверно снижающая систолическое артериальное давление на 35% (р<0,05), и диуретика (фуросемид), блокатора кальциевых каналов (нифедипин), бета-адреноблокатора (пропранолол), снижающая на 37% (р<0,05).

5. Использование аэрозольных форм нитроглицерина, наряду с сублин-гвальными, не уступая по клинической эффективности внутривенной форме, фармакоэкономически было обосновано для коррекции ангинозного приступа при остром коронарном синдроме в 18% случаев, бета-блокатором — пропрано-лолом в 37% и блокатором кальциевых каналов - верапамилом - в 15%.

6. Наиболее фармакоэкономически рациональными вариантами для купирования гипертонического криза являлись сочетания иАПФ и дигидропиридина (стоимость снижения систолического артериального давления на 1 мм.рт.ст. -0,17 руб.) и диуретика, дигидропиридина и бета-адреноблокатора (стоимость снижения систолического артериального давления на 1 мм.рт.ст. 0,21 руб.).

7. При проведении фармакоэпидемиологического анализа установлено, что приверженность врачей при купировании гипертонического криза к назначению иАПФ составила 30,3%, к бета-блокаторам - 23,7%, к блокаторам кальциевых каналов - 12,5%, к диуретикам - 30,7%; при купировании ангинозного приступа при остром коронарном синдроме использовали сублингвальные нитраты в 68%, в 12% - спрей-формы, в 14% - бета-адреноблокаторы, в 6% - блока-торы кальциевых каналов.

8. Автоматизированная фармакоэкономическая модель оценки вызовов скорой медицинской помощи создала возможность осуществлять мониторинг обращаемости населения за скорой медицинской помощью с учетом качественных и количественных параметров, характеризующих объем медицинской помощи согласно существующих стандартов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности гипотензивной и антиангинальной терапии создают необходимость и возможность постоянного проведения образовательных программ для врачей скорой медицинской помощи. Предложенные анкеты для оценки приверженности врачей к схемам лечения рекомендуется использовать в работе станций скорой медицинской помощи для фармакоэкономической оценки проводимых мер по купированию гипертонического криза, острого коронарного синдрома.

2. Для повышения эффективности и снижения затратности при оказании скорой помощи больным с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом целесообразно проводить динамический контроль за фармакоэпиде-миологической ситуацией в регионе, а при разработке регионального формуляра - учитывать данные фармакоэкономических исследований, проводимых в условиях скорой медицинской помощи.

3. Создание интерактивной автоматизированной программы по учету обращаемости кардиологических больных за СМП, основанной на фармакоэкономических принципах, является основой как для оперативного управления службой, стратегического планирования ее развития, так и для повышения эффективности оказания экстренной медицинской помощи кардиологическим больным. I

147