Тромбозы стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием в отдаленном периоде

Абросимов, Андрей Викторович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Тромбозы стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием в отдаленном периоде

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абросимов, Андрей Викторович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Тромбозы стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием в отдаленном периоде

На правах рукописи

Абросимов Андрей Викторович

ТРОМБОЗЫ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

(14.00.06 - кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003490643

Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, академик РАМН Л. А. Бокерия доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Б. Г. Алекян Официальные оппоненты:

Маликов Виктор Евсеевич - д. м. н., профессор, руководитель отделения реабилитации больных ИБС Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Савченко Анатолий Петрович - д. м. н., профессор, руководитель лаборатории рентгенодиагностики и ангиографических исследований РКНПК МЗ РФ (Российский кардиологический научно-производственный комплекс).

Ведущая организация: Российский научный Центр хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН.

Защита состоится « 12 » февраля 2010 года в « 14 » часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01. по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал №2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан « 11 » января 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения ишемической болезни сердца остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения [Бокерия JI.A., 2007; Ryden L., 2000]. В Российской Федерации в 2007 г. болезни сердца и сосудов были причиной более половины всех случаев смерти - 834.0 из 1463.9 в расчете на 100 000 населения, причем смертность от ИБС составила 418.1 (28.6%) случаев [Бокерия Л.А., 2008].

Первая операция транслюминалыюй баллонной ангиопластики сужения нативной коронарной артерии была выполнена А. Грюнтцигом 16 сентября 1977 г. [Gruentzig А., 1978], после чего рснтгсноэндоваскулярная хирургия стала развиваться бурными темпами. Вторым рождением метода можно считать 1986 г., когда У. Сигварт и Ж. Пуэл открыли эру эндопротезирования венечных артерий [Sigwart U., 1987; Puel J., 1987]. В 2003-2004 гг. в мире ежегодно выполнялось более 2200000 вмешательств на коронарных артериях, причем более 90% из них составляло стентирование [Smith S., 2005; Silber S., 2005]. С накоплением опыта расширялись показания к проведению рентгеноэндоваскулярного лечения - все чаще коронарные вмешательства стали проводиться при таких формах коронарной патологии, как острый коронарный синдром, хронические окклюзии венечных артерий, поражение ствола левой коронарной артерии, рецидив стенокардии после операции АКШ, множественные поражения коронарных артерий, сочетание ИБС с сахарным диабетом и других. Однако как раз в этих сложных подгруппах поражений получил свое наибольшее распространение, замедлив тем самым дальнейшее развитие эндоваскулярной хирургии, рестеноз - непредумышленное

ятрогенное заболевание, поразившее более 200000 пациентов в 2001 г. во всем мире [Бокерия RA., Алекян Б.Г., 2007].

Появление в арсенале рентгеаоэндоваскулярных хирургов стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием открыло новые горизонты в лечении больных с атеросклеротическим поражением коронарного русла за счет снижения частоты рестенозирования в отдаленном периоде [Beyar R., 2001]. Широкое использование этих эндопротезов в клинической практике началось, когда появились первые обнадеживающие результаты годичных данных по их применению. Исследование RAVEL продемонстрировало отсутствие случаев рестеноза и реваскуляризации целевого повреждения через один год в группе, где использовался сиролимус, по сравнению с 23% в контрольной группе [Morice М., 2002]. Однако в 2004 году появились первые сообщения о поздних тромбозах стентов с антипролиферативным покрытием, редкие случаи возникновения которых ассоциировались большей частью с отменой дезагрегантной терапии [McFadden Е., 2004]. На европейском конгрессе кардиологов в Барселоне в 2006 году были представлены данные нескольких исследований, в которых обращалось внимание на случаи поздних и очень поздних тромбозов у пациентов с ранее имплантированными стентами с лекарственным покрытием, что вызвало множество споров и разногласий [Camenzind Е., 2007; Serruys Р., 2007]. В результате этого большинство рандомизированных контролируемых исследований и регистров были направлены на изучение частоты возникновения, временных показателей и относительного риска развития поздних и очень поздних тромбозов стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием. Внимание исследователей также привлекли вопросы продолжительности двойной антитромбоцитаркой терапии и

степени защиты, достигаемой путем её назначения, которые и по сей день сохраняют свою актуальность [МГе Я., 2007].

Все эти нерешенные вопросы и послужили основанием к проведению настоящего исследования, основанного на накопленном в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за шестилетний (2002 - 2008 гг.) период опыте рентгеноэндоваскулярного лечения больных ИБС с использованием стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием.

Цель исследования:

Определить частоту возникновения тромбозов стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием в отдаленном периоде и разработать методы их профилактики и лечения. Задачи исследования:

1. Определить частоту развития тромбозов стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде.

2. Изучить клинические проявления и возможные осложнения при развитии поздних и очень поздних тромбозов стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием.

3. Определить факторы риска развития тромбоза стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде.

4. Разработать методы лечения пациентов с поздними тромбозами стентов и меры профилактики развития данного осложнения.

Научная новизна. Данное исследование является первым отечественным научным трудом, в котором проанализированы отдаленные результаты применения стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием у 1215 больных с различными формами ИБС и представлен

подробный анализ случаев возникновения поздних и очень поздних тромбозов эндопротезов с лекарственным покрытием. В настоящей работе содержится решение актуальной научной задачи - разработка оптимальной тактики лечения пациентов с поздними тромбозами стентов, а также методов профилактики развития данного осложнения.

Практическая значимость.

Все научные положения, выводы и практические рекомендации, представленные в диссертации, четко аргументированы, строго обоснованы и достоверны, так как получены на основании анализа большого клинического материала с применением самых современных и высокоинформативных методов обследования и статистической обработки полученных результатов. Выводы диссертации закономерно вытекают из основных научных положений, сформулированы кратко, имеют несомненное научное и практическое значение. Практические рекомендации изложены ясно, конкретно и могут служить руководством для кардиологов и кардиохирургов в кардиологических и кардиохирургических центрах, занимающихся проблемой лечения больных ИБС. Обоснованность большинства практических рекомендаций подтверждена результатами их использования в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболевания сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тромбоз стента в отдаленном периоде является редким, но потенциально опасным осложнением, возникающим после имплантации эндопротезов с антипролиферативным лекарственным покрытием.

2. Точное определение позднего тромбоза стентов возможно только после выполнения контрольной коронарографии (или секции

сосуда).

3. Основной мерой профилактики поздних и очень поздних тромбозов стентов является соблюдение режима двойной дезагрегантной терапии.

4. Использование стентов с антипролиферативным покрытием при любом виде поражения коронарного русла у больных ИБС, несмотря на существующий риск развития поздних и очень поздних тромбозов, целесообразно, так как значительно улучшает отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения. Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать к внедрению в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров страны. Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации, в том числе 2 статьи в центральной печати и 1 глава в «Руководстве по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов». Апробация диссертационного материала Основные положения работы доложены и обсуждены на: 13-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007 г.); 12-ой Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008 г.); 14-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008 г.); У-ой конференции

молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 173 отечественных и зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 11 таблицами, 17 графиками и 16 ангиограммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика пациентов.

За период с июня 2002 по январь 2008 года в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было выполнено 2546 рентгеноэндоваскулярных вмешательств с имплантацией 5384 стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием. В настоящее исследование были включены 1215 пациентов с различными формами ишемической болезни сердца, которым проводилась ангиопластика и стентирование коронарных сосудов с использованием стентов с антипролиферативным покрытием "Cypher" ("Cordis, Johnson&Johnson" США) и "Taxus" ("Boston Scientific", США) в количестве 4253 (79%) и 1131 (21%) соответственно. Большинству -639 (52.6%) больным анализируемой группы выполнена контрольная коронарография в отдаленном периоде (от 1.5 до 60 месяцев, в среднем 31±7.8 месяца), а 576 (47.4%) - проведено анкетирование. Периоды наблюдения за пациентами были различными и составляли в среднем 32,5 ±15 месяцев (от 6.2 до 74.2 месяцев).

Критерием включения в исследование явилась имплантация стентов

с антипролифсративным лекарственным покрытием.

Критериями исключения из настоящего исследования являлись: имплантация стснтов без лекарственного покрытия, фатальные осложнения на госпитальном этапе (в период до 30 суток с момента вмешательства).

Среди всех исследованных 1215 пациентов мужчины составляли 85.3%, женщины - 14.7%. У 889 (73.2%) пациентов отсутствовала отрицательная динамика клинического состояния в отдаленном периоде; 314 (25.9%) больных обратились в стационар, из них 259 (21.3%) - в связи со стабильной стенокардией, 40 (3.4%) - с острым коронарным синдромом. Летальность в отдаленном периоде составила 12 (1%) случаев, из них кардиальная причина установлена в 2 (0.2%) случаях (смерть одного из этих пациентов была связана с поздним тромбозом стента по заключению патологоанатома), в 2 (0.2%) случаях причина летальности не была установлена, в 8 (0.6%) случаях причинами были онкологические заболевания и травмы. Повторные вмешательства проводились в 298 (24.5%) случаях, в частности но поводу тромбоза стента - в 21 (1.7%) случае, в связи с рестенозом - в 101 (8.3%) и в связи с прогрессированием атеросклероза - в 176 (14.5%) случаях.

В зависимости от приема клопидогреля пациенты распределились следующим образом: до 6 месяцев клопидогрель принимали 92 (7.6%) пациента (в большинстве случаев это были пациенты, которым стентирование выполнялось в 2003- 2004 годах, когда рекомендуемый режим дезагрегантной терапии составлял сначала 2-3, а затем 6 месяцев); 453 пациента, что составило 37.3%, принимали препарат от 6 месяцев до 1 года, и более года лекарство принимали 670 (55.1%) больных.

В зависимости от приема ацетилсалициловой кислоты пациенты распределились следующим образом: большинство - 1183 (97.4%) пациента - принимают препарат по настоящее время, а 32 (2.6%) больных отменили прием в связи с различными причинами (дискомфорт в области желудка, кровотечения, гематомы, рекомендации врачей по месту жительства).

На основании классификации Академического исследовательского консорциума (ARC) общее количество поздних и очень поздних тромбозов стентов в настоящем исследовании составило 35 (2.9%) случаев. Подтвержденные (определенные) тромбозы возникли в 26 (2.1%) случаях, вероятные - в 7 (0.6%), возможные - в 2 случаях (0.2%).

Каждому из 7 пациентов группы с вероятным тромбозом стентов была выполнена коронарография, при которой в 4 (0.3%) случаях имплантированные ранее стенты были проходимы, однако был выявлен прогресс атеросклероза в артерии вмешательства, в 3 (0.2%) случаях был выявлен гемодинамически значимый рестеноз в стенте.

Таким образом, основную группу настоящего исследования составили 25 пациентов с 26 случаями развития ангиографически подтвержденных тромбозов стентов (у одного пациента тромбоз стента возник дважды с периодичностью в 1 год), возникших в отдаленном периоде (от 1.5 до 50 месяцев, в среднем 26±4.3 месяца).

Методы исследования и лечения.

Во время пребывания в клинике все пациенты получали консервативную терапию, им проводилось комплексное неинвазивное обследование (общеклинические и лабораторные методы исследования, ЭКГ, холтеровское мониторирование, Эхо-КГ, нагрузочные пробы, включая стресс-Эхо-КГ, при необходимости сцинтиграфия миокарда).

Всем больным выполнялась коронарография по стандартной методике. Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной системы количественного автоматического анализа. Ангиографическая классификация сужений проводилась в соответствии с рекомендациями АСС/АНА [Smith S.C., 2001]. Анализ кровотока осуществлялся в соответствии с классификацией исследовательской группы исследования Тромболизис при Инфаркте Миокарда (TIMI) [Sheehan F.H., 1987].

Методика определения симптомсвязанной артерии, ответственной за субъективные и объективные проявления ишемии миокарда включала в себя: определение объективных признаков ишемии; определение ишемизированных областей миокарда ЛЖ; определение артерии, кровоснабжающей данные зоны миокарда. В первую очередь выполнялось стентирование симптомсвязанной артерии или сосуда с наибольшей степенью сужения (либо защищенного коллатеральными перетоками). При наличии окклюзии эпикардиалыюй артерии и высоких шансах успешной реканализации в первую очередь предпринималась попытка ангиопластики окклюзированного сосуда.

Коронарное стентирование выполнялось по стандартной методике. Имплантировались баллонорасширяемые стенты с антипролиферативным покрытием двух производителей - «Cypher» фирмы «Cordis, Johnson&Johnson» и «Taxus» фирмы «Boston Scientific». Для всех пациентов при плановых вмешательствах использовалась схема дезагрегантной терапии с назначением ацетилсалициловой кислоты в дозе 300 мг и клопидогреля в дозе 75 мг в сутки не менее чем за 48 часов до вмешательства, при экстренных вмешательствах -ацетилсалициловой кислоты в дозе 300 мг и клопидогреля в нагрузочной дозе 600 мг до проведения вмешательства. После

стентирования всем пациентам назначался клопидогрель в суточной дозе 75 мг (1 таблетка), а также ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 300 мг (однократный прием) в течение трех месяцев, а затем - 100150 мг в сутки.

Ангиографически успешным стентирование считалось при наличии резидуального стеноза менее 20%, а также при наличии кровотока степени TIMI-III по стентированной артерии и отсутствии диссекций. Неудовлетворительный ангиографический результат - остаточный стеноз >20%, кровоток TIM1-II и менее степени, развитие диссекций артерии типа D-F (по классификации Национального Института сердца, легких и крови США (NHLBI)) [Detre K.M., 1991].

Успешной процедура коронарной ангиопластики считалась при достижении ангиографического успеха стентирования стеноза -«мишени» и отсутствии серьезных клинических осложнений на госпитальном этапе - летальности, острого инфаркта миокарда, экстренной операции аортокоронарного шунтирования, острого нарушения мозгового кровообращения.

Успешная коронарная ангиопластика окклюзированной коронарной артерии определялась как восстановление кровотока TIMI-III степени по реканализированному сосуду при отсутствии осложнений.

После выполнения ангиопластики в послеоперационном периоде выполнялся комплекс неинвазивных диагностических методов исследования (ЭКГ нагрузочные пробы, стресс - ЭХО-КГ) для определения эффективности выполненного вмешательства. Клинически эффективными вмешательства считались при повышении толерантности к физической нагрузке на 2 или более ФК, или при полном исчезновении стенокардии и/или объективных признаков ишемии. При отсутствии повышения нагрузочной толерантности или

возобновлении симптоматики стенокардии на госпитальном этапе вмешательство считалось клинически неэффективным.

Возобновление (или появление) клинических проявлений стенокардии в отдаленном периоде - появление у больных приступов стенокардии или утяжеление ее выраженности как минимум на I ФК, что подтверждалось снижением толерантности к физической нагрузке. Отдаленная клиническая эффективность - сохранение достигнутого хорошего клинического результата в отдаленном периоде наблюдения.

Рестеноз - значимое (>50%) увеличение степени сужения стентированного сегмента коронарной артерии. Выделялся рестеноз в пределах стента ("in-stent") и рестеноз в пределах сужения ("in-lesion") - локализация поражения в пределах 5 мм проксимальнее или дистальнес ранее имплантированного стента.

Прогрессировакие атеросклеротического процесса — значимое уменьшение диаметра просвета неустраненных сужений, либо ранее нестенозированных сегментов коронарной артерии.

Тромбоз стента в отдаленном периоде - окклюзия коронарной артерии на уровне (в пределах 5 мм) стентированного сегмента. В зависимости от времени возникновения выделялись поздние (от 30 суток до 12 месяцев) и очень поздние (после 12 месяцев) тромбозы. По степени достоверности тромбозы эндопротезов подразделялись на подтвержденные (определенные), вероятные и возможные.

Статистический анализ был проведен с помощью программ SPSS, версия 15.0, и Excel.

Для представления показателей использовалась дескриптивная (описательная) статистика. Количественные переменные характеризовались средними значениями, стандартными отклонениями, медианами, минимальными и максимальными

значениями, рангами, квантилями. Для качественных переменных применялись абсолютные и относительные показатели (доли с соответствующими 95%-ными интервалами, распределения).

Непосредственные результаты первичного стентирования группы больных с поздними и очень позднимн тромбозами стентов.

Основную группу настоящего исследования составили 25 пациентов с 26 случаями развития ангиографически подтвержденных тромбозов стентов (у одного пациента тромбоз стента возник дважды с периодичностью в 1 год), возникших в отдаленном периоде (от 1.5 до 50 месяцев, в среднем 26±4.3 месяца). Из всех пациентов 23 (92%) были мужского, 2 (8%) - женского пола. Возраст пациентов колебался от 36 до 80 лет, в среднем составляя 58±5.1 лет.

Наличие инфаркта миокарда в анамнезе было отмечено у 18 (72%) больных, ангиопластику со стентированием или без него, а также операцию аортокоронарного шунтирования до имплантации стентов с лекарственным покрытием переносили 8 (32%) пациентов. Величина фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ, выполненной в покое колебалась от 42% до 66%, в среднем составив 56.1±4.9%. Из общепринятых факторов риска артериальная гипертензия отмечалась у 19 (76%) пациентов, сахарный диабет был выявлен у 5 (20%) больных, гиперлипидемия - у 14 (56%), ожирением страдали 4 (16%) пациента, курение было отмечено - у 16 (64%). При дальнейшем обследовании в 22 (88%) случаях выявлено многососудистое поражение коронарного русла, а у 7 (28%) пациентов установлено мультифокальное атеросклеротическое поражение артериальной системы.

Три (12%) пациента поступили с диагнозом нестабильная стенокардия, клинические проявления стенокардии напряжения III ФК

отмечались у 16 (64%) пациентов, стенокардии напряжения II ФК - у 6 (24%) больных. В зависимости от числа пораженных коронарных артерий преобладали пациенты с двухсосудистым поражением - 13 (52%) больных, три сосуда были поражены у 9 (36%) пациентов, поражение одного сосуда было выявлено у 3 (12%) больных.

У 25 пациентов исходно было выполнено стентирование 67 коронарных артерий с целью устранения 74 стенозов. Всего было имплантировано 83 стента с антипролиферативным покрытием. Диаметр имплантированных эндопротезов варьировал от 2.25 до 4.5 мм и в среднем составлял 2.87±0.45 мм, протяженность стентированного сегмента колебалась в пределах от 13 до 122 мм, в среднем составив 47.4±14.3 мм. Среднее количество стентов в расчете на один сосуд было 2.2±0.4, а в расчете на сосуд, в котором произошел тромбоз стента в отдаленном периоде - 2.2±1.1. В зависимости от локализации стентирование чаще всего выполнялось в ПКА - 22 (33%) случая, реже

- в ПМЖВ - 21 (31%) случай, одинаковое количество раз вмешательство выполнялось в ОВ, ДВ и ВТК - 7 (10%) случаев в каждом сосуде; реже всего стентирование проводилось в ЗБВ и ЗМЖВ

- 2 (4%) и 1 (2%) случай соответственно. Наибольшее количество поражений коронарных артерий относилось к типам С и В по классификации АСС/АНА, которые встретились в 38 (51.3%) и 29 (39,2%) наблюдениях соответственно. Наименьшая доля приходилась на тип А, который был отмечен в 7 (9.5%) случаях.

В 12 (48%) случаях при исходном вмешательстве проводилась реканализация окклюзированной коронарной артерии. Стентирование сосудов малого диаметра (< 2.5 мм) выполнялось в 12 (48%) случаях. Имплантация стента в область рестеноза в ранее стентированном сегменте проводилась в 4 (16%) случаях, бифуркационная методика

была использована также у 4 (16%) пациентов. В одном случае пациенту было выполнено стентирование ствола JTKA по методике «crush». У 8 (32%) из 25 больных коронарная ангиопластика выполнялась в два этапа.

Частота ангиографического успеха при выполнении вмешательств составила 96%. Трансмуралыюго или интрамуралыюго инфарктов миокарда, случаев острого и подострого тромбозов стентов на госпитальном этапе выявлено ие было. Клинически эффективными вмешательства были в 24 (96%) из 25 случаев. После выполнения стентирования коронарных артерий у большинства больных (84%) стенокардия отсутствовала, у 12% отмечалась клиника стенокардии I ФК, у 4% пациентов - стенокардия IIФК.

Отдаленные результаты первичного стентирования группы больных с поздними и очень поздними тромбозами стентов.

Поздние и очень поздние тромбозы в 19 (73.1%) случаях клинически проявлялись нестабильной стенокардией, в 6 (23.1%) -инфарктом миокарда: в 4 (15.4%) из них возникал Q-волновой, а в 2 (7.7%) - не Q-волновой инфаркт, и в одном (3.8%) случае явного клинического проявления у пациента не было. Ни у одного из пациентов, которым исходно проводилась реканализация и стентироваиие окклюзированной артерии, тромбоз в отдаленном периоде не манифестировал в виде инфаркта миокарда.

Фракция выброса левого желудочка после развития тромбоза в среднем в исследуемой группе снизилась на 5.7% (с 56.1±6.9 до 50.4±7.9), кроме того, у 4 (15.4%) больных этот показатель составлял менее 35% (28 - 32%), у 7 (26.9%) больных было отмечено умеренное его снижение (43 - 49%).

В зависимости от локализации тромбоз стентов в отдаленном периоде наиболее часто встречался в ПКА [14 (53.8%) случаев], реже всего был отмечен в ЗБВ и ВТК - по 1 случаю в каждом сосуде. В ДВ это осложнение развивалось дважды (7.7%), в ПМЖВ - трижды (11.5%). В ОВ тромбоз эндопротезов был выявлен в 4 (15.4%) случаях. В одном (3.8%) случае осложнение возникло одновременно в двух сосудах - ПМЖВ и ОВ.

В соответствии с временной шкалой распределение тромбозов стентов в отдаленном периоде было следующим: в сроки от 1 до 12 месяцев возникло 9 (34.6%) случаев, от 12 до 24 месяцев - также 9 (34.6%) случаев, от 24 до 36 месяцев - 5 (19.2%), от 36 до 48 месяцев -2 (7.7%), а после 48 месяцев - 1 (3.8%) случай тромбоза. Обращает на себя внимание снижение частоты встречаемости тромбозов стентов спустя 24 месяца после вмешательства.

В зависимости от соблюдения режима двойной дезагрегантной терапии пациенты с поздними и очень поздними тромбозами стентов распределялись следующим образом: 21 (80.8%) случай тромбоза возник на фоне отмены клопидогрела, из них в 5 (19.2%) случаях пациенты также не принимали аспирин. У 5 (19.2%) больных осложнение возникло на фоне приема двойной антитромбоцитарной терапии. Следует отметить, что все случаи поздних тромбозов, возникших на фоне соблюдения режима двойной антитромбоцитарной терапии, развились в течение первых 8 месяцев после стентирования.

Результаты лечения пациентов с поздними и очень поздними тромбозами стентов.

Из 26 случаев возникновения поздних тромбозов в 21 (80.8%) выполнялось эндоваскулярное лечение, в 2 (7.8%) случаях в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса в венечных

артериях и отсутствием противопоказаний была выполнена операция АКШ, в 3 (11.5%) - ввиду высокого риска хирургического и эндоваскулярного вмешательств была рекомендована консервативная терапия.

Непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств в связи с поздними и очень поздними тромбозами стентов были изучены в 21 случае. Частота успеха выполнения реканализации, ТЛБАП и стентирования коронарных сосудов с тромбозом эндопротезов составила 81% (17 из 21 случая). В 4 (19%) случаях попытки восстановления кровотока по дистальному руслу артерии остались безуспешными. В этой связи отмечена корреляция между сроками возникновения клинических проявлений тромбоза стента и сроками оказания пациентам медицинской помощи, которые были различными — так 3 из 4 пациентов, у которых попытки реканализации окклюзированной артерии были безуспешными, поступили более чем через 3 месяца после первых клинических проявлений тромбоза стента.

В 1 (5%) случае, несмотря на успешно выполненную коронарную ангиопластику, на госпитальном этапе произошел летальный исход (пациент поступил в тяжелом состоянии через 18 часов от момента появления первых симптомов острого крупноочагового заднего инфаркта миокарда; после успешно выполненной реканализации и стентирования ПКА, в реанимационном отделении неоднократно происходили массивные желудочно-кишечные кровотечения, развитие острой сердечной, острой почечной, а затем и полиорганной недостаточности; смерть констатирована на 11 сутки с момента госпитализации).

Отдаленные (в сроки от 6 до 56 месяцев, в среднем 31±9 мес.) результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств были изучены у 24 (96%) из 25 больных, которым проводилось лечение в связи с поздними и очень поздними тромбозами стентов. Общая выживаемость в отдаленном периоде в этой группе пациентов составила 92%. Частота летальности составила 8% (два пациента), один из которых умер в течение госпитального периода (см. выше), второй - через 6 месяцев от момента успешного вмешательства в связи с тромбозом двух сосудов (ПМЖВ и ОВ), манифестировавшего нестабильной стенокардией. Точной причины смерти установить не удалось, патологоанатомическое исследование не проводилось.

Случаев развития трансмурального или интрамурального инфарктов миокарда в данной группе больных не было. Возобновление клинических проявлений стенокардии в отдаленном периоде наблюдения отмечено у 2 (13.3%) пациентов. У обоих, причиной явилось рестенотичсское поражение, однако, в сосудах, ранее не подвергавшихся лечению в связи с тромбозом стентов. Пациентам выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

Профилактика развития тромбозов стентов в отдаленном периоде и факторы риска их возникновения.

Профилактика поздних тромбозов стентов с антипролиферативным покрытием связана с влиянием на факторы риска их развития; основной мерой профилактики по данным настоящего исследования является соблюдение режима двойной дезагрегантной терапии.

Для выявления факторов риска в настоящем исследовании по данным литературы был выбран ряд факторов, вероятно влияющих на возникновение поздних и очень поздних тромбозов стентов. В двух параллельных группах, выделенных на основе

возникновения/отсутствия тромбоза в период наблюдения, были оценены групповые частоты появления соответствующих факторов, а также отношения шансов возникновения тромбоза при наличии и отсутствии таких факторов (вместе с 95%-ными доверительными интервалами).

Факторами, достоверно влияющими на возникновение тромбозов стентов в отдаленном периоде явились: нарушение режима двойной аититромбоцитарной терапии (р<0.001), количество имплантированных стентов (р=0.023), многососудистое поражение коронарных артерий (р<0.001), хронические тотальные окклюзии (р<0.001), стснтирование артерий малого диаметра (р=0.02), стенозы типа С по классификации АСС/АНА (р<0.001). Такие факторы как бифуркационное агентирование и перенесенные эндоваскулярные вмешательства в прошлом по данным статистического анализа не достигли искомой значимости. Статистический расчет значимости других факторов риска тромбоза стента, встречающихся в литературе, таких как - сахарный диабет, сниженная фракция выброса ЛЖ, острый коронарный синдром, вмешательство в связи с рестенотическим поражением и другие, не представлялось возможным провести из-за недостаточного числа наблюдений в нашем исследовании. Выводы:

1. Частота возникновения тромбозов после имплантации стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием в течение трех лет в среднем составляет 0,6% в год (от 1 до 12 месяцев - 0.7%, от 12 до 24 месяцев - 0.7%, от 24 до 36 месяцев - 0.4%). При дальнейшем наблюдении от 36 до 48 месяцев частота развития осложнений составила 0.2%, после 48 месяцев - 0.1%.

2. Точное определение позднего тромбоза стентов возможно только после выполнения контрольной коронарографии (или секции сосуда).

3. Наиболее часто возникающим проявлением позднего тромбоза стента является нестабильная стенокардия (73.1%); реже тромбоз эндопротеза проявляется инфарктом миокарда (23.1%); наиболее редко осложнение возникает без четкого клинического проявления (3.8%).

4. Наибольшее количество поражений коронарных артерий при исходных вмешательствах в группе пациентов с тромбозами стентов в отдаленном периоде относилось к типу С (51.3%) по классификации АСС/АНА; реже встречались поражения типа В (39.2%); наименьшее количество стенозов относилось к типу А (9.5%).

5. Факторами риска развития позднего и очень позднего тромбоза стентов с антипролиферативным покрытием являются: нарушение режима двойной антитромбоцитарной терапии, количество имплантированных стентов, многососудистое поражение коронарных артерий, хронические тотальные окклюзии, стентирование артерий малого диаметра, стенозы типа С по классификации АСС/АНА.

6. Основной мерой профилактики поздних и очень поздних тромбозов стентов является соблюдение режима двойной дезагрегантной терапии. У 80.8% пациентов тромбозы стентов возникли на фоне отмены двойной дезагрегантной терапии.

7. Эндоваскулярная методика лечения пациентов с поздними тромбозами стентов сопровождается высокой технической и клинической эффективностью (81%).

8. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при лечении хронических тотальных окклюзии коронарных артерий ассоциируются с повышением риска развития поздних тромбозов стентов, однако клинические проявления при этом минимальны или отсутствуют в

связи с наличием у пациентов коллатеральных путей

кровоснабжения.

Практические рекомендации:

1. При подозрении на развитие позднего или очень позднего тромбоза стента (выявление острой ишемии в бассейне стентированной артерии, возврат клинических проявлений ИБС, безболевая ишемия миокарда) необходимо экстренное выполнение коронарографии.

2. Выбор метода лечения должен проводиться на основании данных селективной коронарографии. Предпочтение должно отдаваться эндоваскулярной методике ввиду ее высокой эффективности. При технической невозможности или высоком риске проведения эндоваскулярного метода лечения, целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении коронарного шунтирования.

3. Невозможность соблюдения пациентом режима двойной дезагрегантной терапии в рекомендуемом периоде может являться противопоказанием к имплантации стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием.

4. Рекомендуемый срок двойной дезагрегантной терапии после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием должен составлять не менее 24 месяцев. При выполнении стентирования у пациентов групп высокого риска возникновения позднего тромбоза стента возможно пролонгирование режима двойной дезагрегантной терапии на более длительные сроки.

5. С целью своевременного выявления рестенозирования и оценки прогрессирования атеросклеротического процесса всем больным показано проведение контрольной коронарографии через 12 месяцев после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием. В сроки более 12 месяцев больным показано

выполнение нагрузочных проб с интервалом 6 месяцев, при

выявлении ишемии - проведение коронарографии.

Слисок опубликованных работ:

1. Бокерия, Л. Л. Оценка поздних тромбозов при использовании стентов «Cypher» в лечении больных с различными формами ишемической болезни сердца / JL А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 13-ого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - 2007. - Том 8. - №6. - С. 182.

2. Алекян, Б. Г. Тромбозы стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде / Б. Г. Алекян, А. В. Стаферов, Н. В. Закарян, А. В. Абросимов // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред.: JI. А. Бокерия, Б. Г. Алекян . -Т.З. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. - С. 237-260.

3. Абросимов, А. В. Оценка поздних тромбозов при использовании стентов «Cypher» в лечении больных с различными формами ишемической болезни сердца / А. В. Абросимов, Н. В. Закарян, Стаферов А. В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2008 . - Том 9. - №6. - С.214.

4. Бокерия, JI. А. Оценка поздних тромбозов при использовании стентов «Cypher» в лечении больных с различными формами ишемической болезни сердца / JI. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы 14-ого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - 2008. - Том 9. - №6. - С. 194.

5. Бокерия, Л. А. Тромбозы стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде (обзор литературы) / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, А. В. Абросимов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-2009.-№1. -С.38-47.

6. Абросимов, А. В. Оценка поздних тромбозов при использовании стентов «Cypher» в лечении больных с различными формами ишемической болезни сердца / A.B. Абросимов // Бюллетень московской Медицинской Академии им. Сеченова. Материалы V-ой конференции молодых ученых России с международным участием «фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - 2008. -№6. -С.5.

7. Бокерия, Л. А., Оценка поздних тромбозов при использовании стентов «Cypher» в лечении больных с различными формами ишемической болезни сердца / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009. -Том 10. - № 3. - С. 114.

8. Бокерия, Л. А., Результаты рентгеноэндоваскулярного лечения пациентов со стабильной стенокардией при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии. / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2009. - № 6. - С 44-50.

Подписано в печать:

23.12.2009

Заказ Л'» 3239 Тираж -160 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Абросимов, Андрей Викторович :: 2010 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Цель и задачи исследования.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Определение тромбоза стента.

1.2 Клинические проявления и последствия тромбоза стента.

1.3 Частота встречаемости позднего и очень позднего тромбозов стентов.

1.4 Механизмы, способствующие развитию тромбоза стента.

1.5 Факторы риска тромбоза стента в отдаленном периоде.

1.6 Реакция сосудистой стенки на стенты с лекарственным покрытием.

1.7 Профилактические подходы и перспективы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2 Методы исследования и лечения.

2.3. Лабораторные методы исследования.

2.4. Электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования.

2.5. Методика проведения велоэргометрического исследования.

2.6. Методика проведения стресс-эхокардиографического исследования.

2.7. Методика выполнения селективной коронарографии и левой вентрикулографии, анализ данных коронарографии.

2.8. Методика определения симптомсвязанной артерии.

2.9. Методика выполнения коронарной ангиопластики, критерии оценки результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств .54 2.10. Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия при ангиопластике коронарных артерий.

2.11. Статистический анализ.

Глава 3. Результаты первичного стентирования группы больных с поздними и очень поздними тромбозами стентов.

3.1. Непосредственные результаты первичного стентирования группы больных с поздними и очень поздними тромбозами стентов.

3.2. Отдаленные результаты первичного стентирования группы больных с поздними и очень поздними тромбозами стентов.

Глава 4. Лечение и профилактика поздних и очень поздних тромбозов стентов.

4.1. Непосредственные результаты лечения пациентов с поздними и очень поздними тромбозами стентов.

4.2. Непосредственные результаты эндоваскулярных вмешательств в связи с поздними и очень поздними тромбозами стентов.

4.3 Отдаленные результаты лечения пациентов с поздними и очень поздними тромбозами стентов.

4.4. Факторы риска развития тромбозов стентов в отдаленном периоде.

4.5. Меры профилактики развития тромбозов стентов в отдаленном периоде.

4.6. Примеры клинических наблюдений.

Глава 5. Обсуждение результатов

Введение диссертации по теме "Кардиология", Абросимов, Андрей Викторович, автореферат

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смертности и нетрудоспособности взрослого населения экономически развитых стран мира [47,48,135]. По тяжести проявлений, непредсказуемости и продолжающемуся омоложению ее можно назвать одним из главных заболеваний человечества. В Российской Федерации в 2007 г. болезни сердца и сосудов были причиной более половины всех случаев смерти - 734.0 из 1460.0 в расчете на 100 000 населения, что составило 50,3% от общего числа смертей. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца, составили 57,0% (418.1 случаев в расчете на 100 000 населения) от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения [4]. Особое значение имеет также экономический аспект проблемы, в частности, многочисленные затраты на лечение и реабилитацию больных ИБС.

В основе патогенеза ишемической болезни сердца лежит нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его к мышце сердца, вызываемое ухудшением коронарного кровообращения. Более чем в 90% случаев анатомической основой ИБС является стенозирующее атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца, но также причинами могут стать вазоспазм и преходящая тромбоцитарная агрегация.

ИБС — это хроническое заболевание с периодами стабильного течения и обострений. Клиническими синдромами болезни являются: стенокардия (стабильная, нестабильная), инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность (острая или хроническая), а также внезапная коронарная смерть. Все эти проявления могут возникать как в отдельности, так и в различных сочетаниях.

Первым методом лечения ишемической болезни сердца являлась консервативная терапия, которая и по сей день играет важнейшую роль в борьбе с этим заболеванием. Изучение патоморфологических и патофизиологических аспектов эволюции атеросклеротической бляшки, выделение различных клинических форм в рамках диагноза «ишемическая болезнь сердца» привели к серьезному прогрессу в медикаментозном лечении данного заболевания [9]. Внедрение в клиническую практику таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, нитраты, бета-блокаторы в свое время ознаменовало прорыв в лечении пациентов с ИБС [9,47]. Применение гепарина и тромболитических препаратов при острых расстройствах коронарного кровообращения, воздействие на факторы риска и «агрессивное» использование гиполипидемических препаратов также в значительной степени способствовали улучшению результатов медикаментозного лечения ИБС [47,48]. Тем не менее, консервативное лечение эффективно лишь у достаточно ограниченной группы пациентов с некритическими сужениями одной или двух венечных артерий. У большинства же больных медикаментозная терапия позволяет лишь незначительно облегчить симптоматику без какого-либо значимого улучшения течения заболевания, что обусловило поиски новых, более эффективных методов лечения обструктивного коронарного атеросклероза [9,47,48].

Исторически первым методом прямой реваскуляризации миокарда является хирургический — операция аорто-коронарного шунтирования. Впервые подобная операция, с выполнением каротидно-коронарного анастомоза, была выполнена У. Мастардом в 1953 г. [135]. Первая операция аорто-коронарного шунтирования с применением в качестве кондуита аутовены была выполнена М. Де-Беки и Е. Гарретом в 1964 г. также для преодоления осложнения (пересечение артерии) эндартерэктомии из передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии [45]. Первая плановая операция аорто-коронарного шунтирования была выполнена в 1962 г. Д. Сабистоном с использованием аутовенозного кондуита и без применения искусственного кровообращения [106]. В последующие годы на основании большого числа нерандомизированных и рандомизированных исследований была доказана высокая непосредственная и долгосрочная эффективность аорто-коронарного шунтирования в лечении обструктивного атеросклероза венечных артерий сердца и метод получил широкое распространение по всему миру. Тем не менее, и этому крайне эффективному виду лечения присущ ряд черт, делающих его менее привлекательным как для врачей, так и для пациентов — это серьезное хирургическое вмешательство, с сопутствующими периоперационной травмой и возможными осложнениями, необходимостью длительного периода госпитализации и последующей реабилитации [34,35]. В случае развития дисфункции кондуитов либо при прогрессировании атеросклеротического поражения результаты повторных операций менее благоприятны и сопровождаются большей частотой осложнений. Все это еще на заре становления коронарной хирургии привело к поиску альтернативных методов восстановления кровотока по венечному руслу.

С внедрением и совершенствованием методики селективной коронарографии Ф. Соунсом [144] и М. Джадкинсом [70] в конце 60-х годов прошлого столетия встал вопрос о возможности транскатетерного устранения обструктивных поражений коронарного русла. Первая рентгеноэндоваскулярная операция транслюминальной баллонной ангиопластики сужения нативной коронарной артерии была выполнена А.

Грюнтцигом 16 сентября 1977 г. [52,53], после чего развитие рентгеноэндоваскулярной хирургии пошло бурными темпами. Вторым рождением метода можно считать 1987 г., когда У. Сигварт и Ж. Пуэл

119,137] открыли эру эндопротезирования венечных артерий, имплантировав первые стенты в коронарное русло. В период с 1986 по 2003 г. в клиническую практику были внедрены такие новые технологии коронарной ангиопластики, как лазерная реканализация и ангиопластика эксимерным лазером, направленная коронарная атерэктомия, транслюминальная экстракционная атерэктомия, ротаблаторная атерэктомия, 7 коронарная ангиопластика фокусированной силы, использование радиоактивных стентов, систем интракоронарной тромбэктомии "AngioJet" и "X-sizer" и многое другое. В 2002-2004 гг. в мире ежегодно выполнялось более 2 200 000 рентгеноэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, однако самое большое распространение (более 90%) из всех методов получило именно стентирование [22,123,139,141]. Тем не менее, и этому методу присущ ряд недостатков - одним из основных факторов, лимитирующих его эффективность, является процесс рестенозирования в отдаленном периоде, частота которого максимальна в течение первых 6-9 месяцев и колеблется в различных группах пациентов от 5-10% до 50-60% (в среднем 30-32%) [19,59,141].

Внедрение в клиническую практику в 2000-2001 гг. стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые перспективы в лечении больных с атеросклеротическим поражением венечного русла [19]. В первые годы их использования широкое распространение в мире получили два эндопротеза с антипролиферативным покрытием — стент "Cypher" (лекарственное покрытие рапамицин) фирмы "Cordis, Johnson&Johnson" (США) [21,22] и стент "Taxus" (лекарственное покрытие паклитаксел) фирмы "Boston Scientific" (США) [149,153]. В дальнейшем многие исследования, подтвердили их высокую эффективность в снижении частоты рестенозирования и повторных вмешательств в отдаленном периоде у больных ИБС [101,149,153]. Однако, спустя некоторое время, стало известно еще об одном серьезном недостатке стентирования, который ставил вопрос о таком важном аспекте как безопасность применения этой методики.

В 2004 году появились первые сообщения о поздних тромбозах стентов с антипролиферативным покрытием, редкие случаи возникновения которых, ассоциировались с отменой дезагрегантной терапии [92]. В течение двух последующих лет в результатах более поздних исследований пациентов, перенесших имплантацию стентов с лекарственным покрытием, но уже по «расширенным» (off-label) показаниям, в сложных анатомических подгруппах и с более продолжительным периодом наблюдения, был выявлен более высокий уровень тромбозов стента, чем ранее [26, 64]. На европейском конгрессе кардиологов в Барселоне в 2006 году были представлены данные нескольких исследований, в которых обращалось внимание на преобладание количества поздних и очень поздних тромбозов у пациентов с ранее имплантированными стентами с лекарственным покрытием, что вызвало множество споров и разногласий [23,170]. В результате, большинство рандомизированных контролируемых исследований и регистров были направлены на изучение частоты возникновения, временных показателей и относительного риска развития поздних и очень поздних тромбозов стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием.

В настоящее время, несмотря на наличие большого количества сообщений зарубежных авторов все эти вопросы, остаются не до конца решенными. . В отечественной же литературе на сегодняшний день представлено сравнительно небольшое число работ, где анализируются отдаленные результаты использования стентов с антипролиферативным покрытием в аспекте изучения поздних и очень поздних тромбозов, причем в большинстве случаев это обзорные статьи [6,7].

Все эти нерешенные вопросы и послужили основанием к проведению настоящего исследования, основанного на накопленном в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за шестилетний (2002 — 2008 гг.) период опыте рентгеноэндоваскулярного лечения больных ИБС с использованием стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием.

Цель исследования:

1. Определить частоту развития тромбозов стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде.

3. Определить факторы риска развития тромбоза стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде.

Научная новизна.

Данное исследование является первым отечественным научным трудом, в котором проанализированы отдаленные результаты применения стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием у 1215 больных с различными формами ишемической болезни сердца и представлен подробный анализ случаев возникновения поздних и очень поздних тромбозов эндопротезов с лекарственным покрытием. В настоящей работе содержится решение актуальной научной задачи - разработка оптимальной тактики лечения пациентов с поздними тромбозами стентов, а также методов профилактики развития данного осложнения.

Практическая значимость.

Все научные положения, выводы и практические рекомендации, представленные в диссертации, четко аргументированы, строго обоснованы и ю достоверны, так как получены на основании анализа клинического материала с применением самых современных и высокоинформативных методов обследования и статистической обработки полученных результатов. Выводы диссертации закономерно вытекают из основных научных положений, сформулированы кратко, имеют несомненное научное и практическое значение. Практические рекомендации изложены ясно, конкретно и могут служить руководством для кардиологов и кардиохирургов в кардиологических и кардиохирургических центрах, занимающихся проблемой лечения пациентов с ИБС. Обоснованность большинства практических рекомендаций подтверждена результатами их использования в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболевания сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Положения, выносимые на защиту.

Работа выполнялась в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (руководитель отделения — д.м.н., член-корреспондент РАМН Алекян Б.Г.) в сотрудничестве с отделениями: клинико-диагностическим отделением (руководитель отделения — д.м.н., академик РАМН Бузиашвили Ю.И.), отделением тахиаритмий (руководитель отделения — д.м.н., член-корреспондент РАМН Ревишвили А.Ш.), отделением неинвазивной аритмологии (руководитель отделения — д.м.н., член-корреспондент РАМН Голухова Е.З.), отделением кардиологии приобретенных пороков сердца (руководитель отделения — д.м.н., профессор Никитина Т.Г.), с отделом патентно-лицензионной, изобретательской и рационализаторской работы (руководитель - Юшкевич Т.И.), с лабораторией автоматизированной истории болезни (руководитель- кандидат биологических наук Столяр В.Л.).

Автор выражает признательность и благодарность директору Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, академику РАМН Л.А. Бокерия за предоставленную возможность выполнить данный труд и научному руководителю член-корреспонденту РАМН Б.Г. Алекяну, оказавшим большую научную и практическую помощь на всех этапах осуществления работы, а так же всему коллективу отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тромбозы стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием в отдаленном периоде"

Выводы:

1. Частота возникновения тромбозов после имплантации стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием в течение трех лет в среднем составляет 0,6% в год (от 1 до 12 месяцев - 0.7%, от 12 до 24 месяцев — 0.7%, от 24 до 36 месяцев — 0.4%). При дальнейшем наблюдении от 36 до 48 месяцев частота развития осложнений составила 0.2%, после 48 месяцев —0.1%.

Практические рекомендации:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Абросимов, Андрей Викторович

1. Бокерия, Л.А. Применение стентов с лекарственнымантипролиферативным покрытием в лечении больных ишемическойболезнью сердца / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Е. 3. Голухова и др. / Креативная кардиология 2007. - №1-2. — С.183-199.

2. Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин / Л. А. Бокерия, В. С. Работников, О. А. Коваленко, М. Д. Алшибая. М.:НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006. - 136 с.

3. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008 г. С. 5-42.

4. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспектив развития / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Р. Г. Гудкова, И. В. Самородская. / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия -2002. -№3. С. 4-11.

5. Буза, В. В. Поздние тромбозы после имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием / В. В. Буза, В. В. Лопухова, И. В. Левицкий и др. / Кардиология 2007. - №6. С. 85-87.

6. Першуков, И. В. Тромбоз стентов, выделяющих лекарственные вещества, и его фармакологическая профилактика / И. В. Першуков, Т. А. Батыралиев. / Кардиология — 2007. №7. С. 60-67.

7. Рыбкина, Т.В. Стресс-эхокардиография в дифференциальной диагностике и оценке степени коронарной недостаточности / Т. В. Рыбкина: дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 1996 г.

8. Чазов, Е. И. ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. / Е. И. Чазов. — М.: Издательство Медицина, 1992 г. Том 2: 5-136.

9. Ako J, Morino Y, Honda Y, et al. Late incomplete stent apposition after sirolimus-eluting stent implantation: a serial intravascular ultra sound analysis. J Am Coll Cardiol 2005;46:1002-5.

10. Alfonso F, Suarez A, Angiolillo DJ, et al. Findings of intravascular ultrasound during acute stent thrombosis. Heart 2004;90:1455-1459.

11. Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, et al. Clopidogrel withdrawal is associated with proinflammatory and prothrombotic effects in patients with diabetes and coronary artery disease. Diabetes 2006;55:780-4.

12. Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, Bhatt DL. What is the risk of stent thrombosis associated with the use of paclitaxel-eluting stents for percutaneous coronary intervention? A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:941- 6.

13. Baviy AA, Kumbhani DJ, Helton T, Borek P, Mood G, Bhatt D. Late thrombosis of drug-eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Med 2006;119:1056-61.

14. Beyar R, Roguin A. The sirolimus coated stent: will the Achilles heel of interventional cardiology finally be cured? Eur Heart J 2001; 22: 2054-2057.

15. Biondi-Zoccai GG, Agostoni P, Sangiorgi GM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of coronary dissections left untreated after drug-eluting stent implantation. Eur Heart J 2006;27:540-6.

16. Block P, Petch MC, Letouzey JP Manpower in cardiology in Europe. Eur Heart J 2000; 21 (14): 1135-1140.

17. Camenzind E, StegPG, WijnsW. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a cause for concern. Circulation 2007; 1 15:1440-55.

18. Cheneau E, Leborgne L, Mintz GS, et al. Predictors of subacute stent thrombosis: results of a systematic intravascular ultrasound study. Circulation 2003;108:43-7.

19. Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 1995;91:1676-88.

20. Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation 2004;109:1244-9.

21. Curfinan GD, Morrissey S, Jarcho JA, et al. Drug-eluting coronary stents-promise and uncertainty. N Engl J Med 2007;356:1059-60.

22. Cutlip DE, Baim DS, Ho KK, et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation 2001;103:1967-71.

23. Daemen J, Serruys PW. Drug-eluting stent update 2007-part I. A survey of current and future generation drug-eluting stents: meaningful advances or more of the same? Circulation 2007; 116: 316-328

24. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet 2007;369:667-78.

25. Degetekin M, Serruys PW, Tanabe K, et al. Long-term follow-up of incomplete stent apposition in patients who received the sirolimuseluting stent for de novo coronary lesions: an intravascular ultrasound analysis. Circulation 2003;108:2747-50.

26. Detre KM, Holmes DR Jr, Holubkov R, et al. Incidence and consequences of periprocedural occlusion. The 1985-1986 National Heart, Lung, and Blood Institute percutaneous transluminal coronary angioplasty registry. Circulation 1990;82:739 -50.

27. Detre K, Holubkov R, Kelsey S, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and 1977-1981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry. N.Engl J. Med. 1988; 318:265-70

28. Eagle K, Guyton R, Davidoff R et al. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Arteiy Bypass Graft Surgery. JACC; 2004: Vol. 44, No. 5. P. e213-e310.

29. Eisenstein EL, Anstrom DJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007;297:480-8.

30. Ellis SG, Colombo A, Grube E, et al. Incidence, timing, and correlates of stent thrombosis with the polymeric paclitaxel drug-eluting stent: a TAXUS II, IV,

31. V, and VI meta-analysis of 3,445 patients followed for up to 3 years. J Am Coll Cardiol 2007;49:1043-51.

32. Erbel R, Bonnier J, Koolen C. Coronary results of the first absorbable metal stent: the PROGRESS-I trial. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionID92&date13. Accessed December 11,2006.

33. Estella P., Ryan T.J., Jr., Landzberg J.S., Bittl J.A. Excimer laser assisted coronary angioplasty for lesions containing thrombus. J Am Coll Cardiol 1993; 21:1550-6.

34. Farb A, Burke AP, Kolodgie FD, Virmani R. Pathological mechanisms of fatal late coronary stent thrombosis in humans. Circulation 2003;108:1701- 6.

35. Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, et al. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005;45:456-9.

36. Fujii K,. Carlier SG, Mintz GS, et al. Stent underexpansion and residual reference segment stenosis are related to stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation. An intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol 2005;45:995- 8.

37. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vien graft: seven-year follow-up. J Am Medical Association 1973; 223: 792794.

38. Ge L, Airoldi F, Iakovou I, et al. Clinical and angiographic outcome afterimplantation of drug-eluting stents in bifurcation lesions with the crush stent121technique: importance of final kissing balloon post-dilation. J Am Coll Cardiol 2005;46:613-20.

39. Gersh BJ et al: Chronic coronary artery disease, in Heart Disease, 5th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 1997; 1289-1365.

40. Gibbons RJ et al. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1999; Vol 33, No. 7; 2092-2197.

41. Goldberg R.K., Kleiman N.S., Minor S.T. et al. Comparison of quantitative coronary angiography to visual estimates of lesion sevirity pre- and post-PTCA. Am Heart J 1990; 119:178-184.

42. Grube E, Silber S, Hauptmann KE et al. TAXUS I: six- and twelve-month results from a randomized, double-blind trial on a slow-release paclitaxel-eiuting stent for de novo coronary lesions. Circulation 2003; 107: 38-42.

43. Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet 1978;1:263.

44. Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979; 301: 61-68.

45. Gurbel PA, Bliden KP, Samara W, et al. Clopidogrel effect on platelet reactivity in patients with stent thrombosis: results of the CREST study. J Am Coll Cardiol 2005;46:1827-32.

46. Harrington RA, Califf RM. Late ischemic events after Clopidogrel cessation following drug-eluting stenting. Should we be worried? J Am Coll Cardiol 2006:48:2592-2595.

47. Heller LI, Shemwell KC, Hug K. Late stent thrombosis in the absence of prior intracoronary brachytherapy. Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:23-28.

48. Hofma SH, van der Giessen WJ, van Dalen BM, et al. Indication of long-term endothelial dysfunction after sirolimus-eluting stent implantation. Eur Heart J 2006;27:166-70.

49. Holmes DR: Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention (PCI). CerebrovascDis 2006 21 :S1:25-34.

50. Holmes D, Fitzgerald P, Goldberg S et al. The PRESTO (Prevention of restenosis with tranilast and its outcomes) protocol: a double-blind, placebo-controlled trial. Am Heart J 2000; 139:23-31.

51. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Laskey WK, Colombo A, et al. Thrombosis and drug-eluting stents: an objective appraisal. J Am Coll Cardiol 2007;50:109-18.

52. Holmes DR, Moses JW, Schofer J, et al. Cause of death with bare metal and sirolimus-eluting coronary stents. Eur Heart J 2006;27: 2815-22.

53. Honda Y, Fitzgerald PJ. Stent thrombosis: an issue revisited in a changing world. Circulation 2003;108:2-5.

54. Iakovou I, Ge L, Colombo A. Contemporary stent treatment of coronary bifurcations. J Am Coll Cardiol 2005;46:1446-55.

55. Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-eluting stents in humans. Delayed healing and late thrombotic risk. J Am Coll Cardiol 2006;48:193-202.

56. Judkins MP. Selective coronary arteriography: A percutaneous transfemoral technique. Radiology 1967. 89: 815-824.

57. Kastrati A, Dibra A, Eberle S, et al. Sirolimus-eluting stents vs paclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease: meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;294:819 -25.

58. Kastrati A, Mehilli J, Pache J, et al. Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med 2007; 356:1030 -9.

59. Kaul S, Shah PK, Diamond GA, et al. As time goes by: current status and future directions in the controversy over stenting. J Am Coll Cardiol 2007;50:128-37.

60. Kereiakes DJ, Choo JK, Young JJ, Broderick, TM. Thrombosis and drug eluting stents: a critical appraisal. Rev Cardiovasc Med 2004;5: 9-15.

61. Kereiakes DJ. Does clopidogrel each day keep thrombosis away? The evolving therapeutic algorithm for drug-eluting stents. JAMA 2007; 297:209 -211.

62. Kereiakes DJ, Wang H, Popma JJ, et al. Periprocedural and late consequences of overlapping Cypher sirolimus-eluting stents: pooled analysis of five clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:21-31.

63. Kotani J, Awata M, Nanto S, et al. Incomplete neointimal coverage of sirolimus-eluting stents: angioscopic findings. J Am Coll Cardiol 2006;47:2108 -2111.

64. Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, et al. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. Circulation 2006;113:1108-13.

65. Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT, et al. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355:1105-13.

66. Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, et al. Long-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N Engl J Med 2007;356:1009 -19.

67. Lau WC, Waskell LA, Watkins PB. et al. Atorvastatin reduces the ability of Clopidogrel to inhibit platelet aggregation: a new drug-drug interaction. Circulation 2003; 107:32-7.

68. Lee S-W, Park S-W, Hong M-K, et al. Triple versus dual antiplatelet therapy after coronary stenting. impact on stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005;46:1833-7.

69. Leon MB, Bairn DS, Popma JJ, et aL A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998;339:1665-71.

70. Lev EI, Patel RT, Maresh KJ, et al. Aspirin and Clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the role of dual drug resistance. J Am Coll Cardiol 2006;47:27-33.

71. Lincoff AM, Popma JJ, Ellis SG, Hacker JA, Topol EJ. Abrupt vessel closure complicating coronary angioplasty: clinical, angiographic and therapeutic profile. J Am Coll Cardiol. 1992; 19:926-35.

72. Luscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Drug-eluting stent and coronary thrombosis: biological mechanisms and clinical implications. Circulation 2007;115:1051-8.

73. Macchi L, Christiaens L, Brabant S, et al. Resistance to aspirin in vitro is associated with increased platelet sensitivity to adenosine diphosphate. Thromb Res 2002; 107:45-9.

74. Marco J, Fajadet J., Beyar R., Keren G., Leon M.B., Seven years of coronary stenting: evolution of therapeutics, techniques and results. Frontiers in interventional cardiology. London, Martin Dunitz; 1997: 83-94

75. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation 2004;109: 3171-5.

76. Mauri L, Hsieh W, Massaro JM, et al. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J Med 2007;356: 1020-9.

77. Menichelli M. SESAMI: Sirolimus Stent vs Bare Stent in Acute Myocardial Infarction. Available at: http://www.europcronline.com/fo/ planning/event/europcr/consultevent.php?id491&PHPSESSID 5762b7362f. Accessed December 11, 2006.

78. Meredith IT, Ormiston J, Whitbourn R, et al. First-in-human study of the Endeavor ABT-578-eluting phophorylcholine-encapsulated stent system in de novo native coronary artery lesions: Endeavor I trial. Eurointervention 2005; 1:157- 64.

79. Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW, et al. Aspirin resistance: position paper of the Working Group on Aspirin Resistance. J Thromb Haemost 2005;3:1309 -11.

80. Mintz GS, Weissman NJ. Intravascular ultrasound in the drug-eluting stent era. J Am Coll Cardiol 2006;48:421-9.

81. Moreno R, Fernandez C, Calvo L, et al. Risk of stent thrombosis after sirolimus- versus paclitaxel-eluting stents. A meta-analysis from nine randomized trials (abstr). Circulation 2006; 114 Suppl 11:11452.

82. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, et al. Drug-eluting stent thrombosis results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2005;45:954-9.

83. Morice MC, Colombo A, Meier B, et al. Sirolimus- vs paclitaxel- eluting stents in de novo coronary artery lesions: the REALITY trial: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:895-904.

84. Morici N, Airoldi F, Briguori C. et al. Relationship of occurrence of drug-eluting stent thrombosis and assumption of double antiplatelet therapy. Am J Cardiol 2006;98:8M.

85. Moussa I, Di Mario C, Reimers B, et al. Subacute stent thrombosis in the era of intravascular ultrasound-guided coronary stenting without anticoagulation: frequency, predictors and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 1997;29:6 -12.

86. Moussa I, Mario CD, Reimers B, et al. Subacute stent thrombosis in the era of intravascular ultrasound-guided coronary stenting without anticoagulation: frequency, predictors, and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 1997;29:6 -12.

87. Moses J, O'Schaughnessy C, Caputo R, et al. The U.S. multicenter, randomized, double-blind study of the sirolimus-eluting stent in coronary lesions. Eur Heart J 2002; 23:264.

88. Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease. Ann Thorac Surgery 1997; 63: 869-878.

89. Mukherjee D, Kline-Rogers E, Fang J, Munir K, Eagle KA. Lack of clopidogrel-CYP3A4 statin interaction in patients with acute coronaiy127syndrome. Heart 2005;91:23-6.

90. Nebeker JR, Virmani R, Bennett CL, et al. Hypersensitivity cases associated with drug-eluting coronary stents: a review of available cases from the Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) project J Am Coll Cardiol 2006;47:175-81.

91. Nguyen TA, Diodati JG, Pharand C. Resistance to clopidogrel: a review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2005;45:1157-64.

92. O'Donoghue M, Wiviott S. Clopidogrel response variability and future therapies. Clopidogrel: does one size fit all? Circulation 2006;114:e600-6.

93. Ong AT, Hoye A, Aoki J, et al. Thirty-day incidence and six-month clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare-metal, sirolimus, or paclitaxel stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005; 45:947-953.

94. Ong AT, McFadden EP, Regar E, de Jaegere PP, van Domburg RT, Serruys PW. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2005;45:2088 -2092.

95. Orford JL, Lennon R, Melby S, et al. Frequency and correlates of coronary stent thrombosis in the modem era: analysis of a single center registry. J Am Coll Cardiol 2002;40:1567-72.

96. Park DW, Park SW, Park KH, et al. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug-eluting stent implantation during Iongterm follow-up. Am J Cardiol 2006;98:352- 6.

97. Pinto Slottow TL, Steinberg DH, Roy PK, et al. Observations and Outcomes of Definite and Probable Drug-EIuting Stent Thrombosis Seen at a Single Hospital in a Four-Year Period. Am J Cardiol 2008; 102:298-303.

98. Presti CF, Armstrong WF, Feigenbaum H. Comparison of echocardiography at peak exercise and after bicycle exercise in evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Soc Echo 1988; 1: 119.

99. Puel J, Joffre F, Rousseau H, Guermonprez B, Lancelin B, Morice MC. Endoprotheses coronariennes auto-expansives dans le prevention des restenoses apres angioplastie transluminale. Arch Mai Coeur 1987; 8: 1311-12.

100. Regar E, Lemos P, Saia F, et al. Incidence of thrombotic stent occlusion during the first three months after sirolimus-eluting stent implantation in 500 consecutive patients. Am J Cardiol 2004;93:1271-5.

101. Reiber JHC, Serruys PW, Koojman CJ et al. Assessment of short-, medium-, and long term variations in arterial dimensions from computer-assisted quantisation of coronary cineangiograms. Circulation 1985. 71:280-288.

102. Ryden L, Simoons ML. The European Society of Cardiology into the next decade. Eur Heart J 2000;21 (15): 1193-1201.

103. Salam AM, AlSuwaidi J, Holmes DR: Drug-eluting coronary stents. Curr Probl Cardiol 2006;31:8 -119.

104. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM et al. ACC/AHA Guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1756-1823.

105. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-arteiy stents. N Engl J Med 1996;334:1084-9.

106. Seldinger S.I. Catheter replacement of the needle in percutaneous angiography: a new technique. Acta Radiol 1953. 39:368.

107. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. J Am Coll Cardiol 2005;45:246 -51.

108. Serruys PW. Fourth annual American College of Cardiology international lecture: a journey in the interventional field. J Am Coll Cardiol 2006;47:1754-68.

109. Serruys PW, Kutryk MJ, Ong, AT. Coronary artery stents. N Engl J Med 2006;354:483-95.

110. Serruys PW, Ong AT, Morice MC, et al. Arterial revascularization therapies part Il-sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novo coronary artery lesions. Eurointervention 2005;2:147-156.

111. Shah VM, Mintz GS, Apple S, Weissman NJ. Background incidence of late malapposition after bare metal stent implantation. Circulation 2002;106:1753-5.

112. Shumacker HB. The evolution of cardiac surgery. Bloomington, IN: Indiana University Press, 1992.

113. Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, et al. Angiografic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: the importance of thrombus burden. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83.

114. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascularstents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl1301. J Med 1987; 316: 701-706.

115. Siqueira DA, Abizaid A, Feres F, et al. Late-acquired incomplete apposition after drug-eluting stents: frequency and potential for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2006;365 Suppl A:365A.

116. Silber S, Albertsson P, Aviles F et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. European Heart Journal, 2005. P. 1-44.

117. Silber S, Albertsson P, Aviles FF et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804-847.

118. Smith SC, Dove JT, Jakobs AK et al. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2239i 22391xvi.

119. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention. Available at: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/ percutaneous/update/index.pdf.

120. Sones FM Jr, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Circulation 1959; 20: 773.

121. Spaulding C, Daemen J, Boersma E, et al. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med' 2007;356:989 -97.

122. Spaulding C, Henry P, Teiger E, et al. Sirolimus-eluting stents versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:1093-104.

123. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Circulation 2006;113:2803-9.

124. Stone GW, Moses JW, Ellis SG, et al. Safety and efficacy of sirolimus and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med 2007;356:998- 1008.

125. Stone GW, Ellis SG, Cox DA et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. New Engl J Med 2004; 350: 221231.

126. Stone G. TAXUS RCT meta-analysis and registries, insights and unsettled issues. Presented at: American College of Cardiology Annual Meeting; Atlanta, GA: 2006.

127. Takahashi S, Kaneda H, Tanaka S et al. Late Angiographic Stent Thrombosis After Sirolimus-eluting Stent Implantation: Circ J 2007; 71:226228.

128. Tanabe K, Serruys PW, Degertekin M, et al. Incomplete stent apposition after implantation of paclitaxel-eluting stents or bare metal stents: insights from the randomized TAXUS H trial. Circulation 2005;111:900-5.

129. Tanabe K, Serruys PW, Grube E, et al. TAXUS m Trial: in-stent restenosis treated with stent-based delivery of paclitaxel incorporated in a slow-release polymer formulation. Circulation 2003; 107:559-64.

130. Togni M, Windecker S, Cocchia R, et al. Sirolimus-eluting stents associated with paradoxic coronary vasoconstriction. J Am Coll Cardiol 2005;46:231-6.

131. Topol E.J., Leya F., Pinkerton C.A., Whitlow P.L., Hofling B., Simonton C.A., et al. A comparison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with coronary artery disease. The CAVEAT Study Group. N Engl J Med 1993;329:221-7.

132. Tsimikas S. Drug-eluting stents and late adverse clinical outcomes lessons learned, lessons awaited. J Am Coll Cardiol 2006;47:2112-5.

133. Urban P, Gershlick AH, Guagliumi G, et al. Safety of coronary sirolimus-eluting stents in daily clinical practice: one-year follow-up of the e-Cypher register. Circulation 2006;113:1434-41.

134. Uren NG, Schwarzacher SP, Metz JA, et al. Predictors and outcomes of stent thrombosis: an intravascular ultrasound registry. Eur Heart J 2002;23:124-32.

135. Van der Zwet P.M. et al. A new approach for the automated definition of path lines in digitized coronary angiograms. Int J Cardiac Imaging 1990. 23:75-83.

136. Van der Zwet P.M. et al. An on-line system for the quantitative analysis of coronary arterial segments. Computers in Cardiology 1990.

137. Van Giezen JJ, Humpries RG. Preclinical and clinical studies with selective reversible direct P2Y12 antagonists. Semin Thromb Hemost 2005;31:195-209.

138. Vaudris V, Kariofillis P, Thomopoulo S, et al. Predictors for very late stent thrombosis after drug-eluting stent implantation in diabetic patients. Eurolnterv. 2008; 4:485-491.

139. Virmani R, Guagliumi G, Farb A, et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation 2004;109:701-5.

140. Wang F, Stouffer GA, Waxman S, Uretsky BF. Late coronary stent thrombosis: early vs. late stent thrombosis in the stent era. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:142-7.

141. Wang TH, Bhatt DL, Topol EJ. Aspirin and Clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart J 2006;27:647-54.

142. Wenaweser P, Dorffler-Melly J, Imboden K, et al. Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy. J Am Coll Cardiol 2005;45:1748-52.

143. Wenaweser P, Rey C, Eberli FR, et al. Stent thrombosis following bare-metal stent implantation: success of emergency percutaneous coronary intervention and predictors of adverse outcome. Eur Heart J 2005;26:1180-7.

144. Westphal SP. Concerns prompt some hospitals to pare use of drug-coated stents. Wall Street Journal. June 22, 2006:A1.

145. Williams DO, Abbott JD, Kip KE, et al. Outcomes of 6906 patients undergoing percutaneous coronary intervention in the era of drugeluting stents: report of the DEScover registry. Circulation 2006;114: 2154-62.