Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ КОРОНАРНОГО РЕСТЕНОЗА ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ БАЛЛОННЫХ КАТЕТЕРОВ ЛОКАЛЬНОЙ ДОСТАВКИ АНТИПРОЛИФЕРАТИВНОГО ПРЕПАРАТА

На правах рукопт

ДЬЯЧКОВ Станислав Игоревич

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ КОРОНАРНОГО РЕСТЕНОЗА ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ БАЛЛОННЫХ КАТЕТЕРОВ ЛОКАЛЬНОЙ ДОСТАВКИ АНТИПРОЛИФЕРАТИВНОГО ПРЕПАРАТА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стенени кандидата медицинских наук

гп НАР 2073

Москва-2013

005050995

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Виллер Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Палеев Филипп Николаевич

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», руководитель отделения кардиопульмонологии.

доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Александрович ФГКУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» МО РФ, начальник центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» МО РФ.

Защита диссертации состоится 19 апреля 2013 года в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65).

Автореферат разослан | 'X марта 2013 года.

Ученый секретарь совета но защите диссертаций на соискание ученой стенени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.123.01 доктор медицинских наук, профессор ^

(ТА. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Ишемнческая болезнь сердца (ИБС) - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, снижающее качество жизни пациентов и приводящее к инвалидности и летальному исходу (Бокерия Л.А., 2008).

Причиной, снижающей эффективность эндоваскулярных операций на КА, является рестеноз, частота которого сохраняется на уровне 12 - 40% и отличается большей «злокачественностью», т.е. труднее поддается лечению и рецидивирует в 60% случаев (Duckers HJ. et al., 2007; Serruys P.W., 2007). Часть пациентов с рестенозами становятся кандидатами на операцию АКШ.

Частота рестеноза была существенно снижена за счет внедрения в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (СЛП) (Sousa J.E. et al., 2001,2003; Fajadet J. et al., 2005).

Позднее появились сообщения, а после и результаты исследований о случаях тромбоза в послеоперационном периоде, связанных с замедлением эндотелизации артериальной стенки (Virmani R. et al., 2004; Camenzind E., 2006).

При появлении данных о повышенном риске развития поздних и очень поздних тромбозов после имплантации СЛП вновь возник интерес к альтернативным методикам локальной доставки антипродиферативного препарата в КА. К таким методикам относятся баллонные катетеры локальной доставки антипролиферативного препарата (БК ЛДАП).

Методики локальной доставки паклитаксела посредством БК ЛДАП изучены в трех проспективных рандомизированных исследованиях РАССОСАТН 1SR (2006), PEPCAD I и PEPCAD II (2008), а также в двух мультицентровых регистрах DEBUIT (Drug Eluting Balloon in Bifurcation Trial) (2008), LOCAL-TÄX (2008). Вышеуказанные исследования и регистры свидетельствуют о высокой клинической и ангиографической эффективности применения БК с лекарственным покрытием (SeQuent Please и Dior) и

3

двойного БК (Genie) в лечении пациентов с атеросклеротическими поражениями КА. Кроме того, данные исследования свидетельствуют в пользу превосходства применения БК ЛДАП над простой баллонной ангиопластикой.

Вместе с тем, в настоящее время нет сравнительного анализа применения принципиально различных баллонных катетеров локальной доставки с последующей имплантацией стентов без лекарственного покрытия (СбЛП) в сравнении с применением СЛП.

Таким образом, исследование результатов применения принципиально различных БК ЛДАП с последующим стентированием СбЛП с целью профилактики рестеноза и снижения риска позднего тромбоза в зоне стентирования, клиническая эффективность различных типов БК ЛДАП остается открытой. Это и определяет актуальность проблемы и необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты эндоваскулярного лечения пациентов ИБС за счет снижения частоты развития коронарного рестеноза после применения БК ЛДАП с последующим стентированием СбЛП.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность комбинированного применения БК ЛДАП и стентов без лекарственного покрытия в отдаленном периоде (через 6-12 месяцев).

2. Сравнить отдаленные результаты комбинированного применения БК ЛДАП и СбЛП с результатами применения стентов, выделяющих паклитаксел (СВП).

3. Оценить отдаленные результаты применения различных БК ЛДАП.

4. Оценить результаты модифицированной методики использования БКЛДАП Genie.

5. Определить возможность применения БК ЛДАП с последующим стентированием СбЛП у пациентов ИБС в качестве возможной альтернативы имплантации стентов с лекарственным покрытием.

Научная новизна

• Впервые выполнено сравнение отдаленных результатов применения принципиально различных БК ЛДАП с последующей имплантацией СбЛП с целью профилактики коронарного рестеноза.

• Впервые применена модифицированная методика аппликации паклитаксела двойным БК Genie (Acrostak).

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что методика применения БК ЛДАП с активным механическим и лекарственным воздействием на артериальную стенку в сочетании со стентированием СбЛП не уступает по непосредственной и отдаленной эффективности СЛП в профилактике коронарного рестеноза.

Выполненный сравнительный анализ применения БК ЛДАП может быть использован при выборе оптимальной тактики эндоваскулярного лечения пациентов ИБС. Практические рекомендации могут быть использованы в широкой клинической практике.

Статистический анализ полученных данных

Статистическая обработка полученных данных произведена с применением программ Statistica 6.0, StatSoft Inc. и MS Office Excel 2007.

Данные представлены как N (%) для количественных величин. Результаты представлены как М ± т, где М - среднее значение, а ± т -

стандартное отклонение среднего значения. Для определения статистической значимости полученных результатов применялся расчет U-критерия Манна-Уитни. Рассчитанное эмпирическое значение критерия U (Шип) отражает насколько велика зона совпадения между выборками. Исходя из полученного Шмп, с использованием таблицы критических значений, рассчитывалась статистическая значимость данных исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Конструктивные особенности БК ЛДАП не осложняют процесс эндоваскулярной операции.

2. Свойства указанных БК позволяют разделить их на два принципиальных вида:

- с активным механическим и лекарственным воздействием на

артериальную стенку;

- только с лекарственным воздействием.

3. Непосредственные результаты применения БК ЛДАП с последующей имплантацией СбЛП сопоставимы с результатами стентирования СЛП.

4. Отдаленные результаты комбинированного использования БК ЛДАП со стентами без лекарственного покрытия сопоставимы с результатами имплантации СЛП.

5. Конструктивные особенности БК Genie позволяют эффективно использовать данную методику в комбинации со стентами без лекарственного покрытия при диффузном поражении КА.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены и активно применяются в практической работе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФБГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Полученные материалы используются для учебного процесса преподавателями кафедры грудной и

6

сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии ИУВ ФБГУ «Национальный медико-хирургического Центр имени Н.И. Пирогова.

Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования

Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и контрольном обследовании пациентов, включенных в исследование. Выполнял внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Провел анализ историй болезни и создал базу данных с применением приложений MS Office (Microsoft®, США).

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены на Третьем Российском конгрессе и XII Московском международном курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 6-9 июня 2010), на одиннадцатой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм 20-27 октября 2012).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 28 рисунков, список литературы, состоящий из 8 отечественных, 237 иностранных источников и 4 электронных ресурсов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы исследования

Пациенты (п=95), включенные в исследование, были рандомизированы на 2 полностью сопоставимые по клиническим, демографическим и инструментальным характеристикам группы.

Возраст пациентов был от 41 до 76 лет, средний - 58,5 лет. Среди больных преобладали мужчины - 75 (79%). Пациенты имели различный функциональный класс (ф.к.) стенокардии: II ф.к. - 31 (32,6%); Ш-1У ф.к. -64 (67,4%). Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был у 66 (69,5%) пациентов. 4 (4,2%) пациентов в прошлом перенесли операцию АКШ.

Наиболее частые факторы риска: дислипидемия - 74 (77,9%); артериальная гипертензия - 79 (83,2%); табакокурение - 65 (68,4%) (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-д.;мографическая характеристика пациентов ИБС

Всего пациентов 95

Возраст пациентов., лет 41 -76 (58,5)

Мужчины / женщины 75 (79%) / 20 (21%)

Стенокардия, II ф.к. 31 (32,6%)

Стенокардия 111-?V ф.к. 64 (67,4%)

ИМ в анау./лезе 66 (69,5%)

АКШ ь анамнезе 4 (4,2%)

Сниженная сократительная способность миокарда (ФВ ЛЖ<50%) 10(10,5%)

Дислипидемия 74 (77,9%)

Артериальная гипертензия 79 (83,2%)

Табакокурение 65 (68,4%)

Основная группа состояла из 57 пациентов (64 пораженных сегмента КА), подразделенных на 4 подгруппы, в зависимости от применяемой методики локальной аппликации паклитаксела БК (SeQuent Please, Dior, Genie) с последующей имплантацией СбЛП.

В контрольную группу вошло 38 пациентов (41 пораженный сегмент КА), которым выполнялась имплантация СВП (Coroflex Please, Taxus Liberte, Тахсог).

Для характеристики локализации стенозирующего поражения в КА использовалась классификация Петросяна Ю.С. - Зингермана Л.С (1974). С целью описания атеросклеротического процесса КА использовалась ангиографическая (морфометрическая) классификация Американского Колледжа Кардиологов / Американской Кардиологической Ассоциации (АСС/АНА). Ангиографическая характеристика сравниваемых групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Ангиографическая характеристика основной и контрольной групп

Основная группа (БК ЛДАП+ СбЛП) (п= 64 сегмента) Контрольная группа (СВ1Т) (п= 41 сегмент) Р

Локализация поражения

ПМЖВ, п (%) 35 (54,7%) 16(39,0%) р>0,05

OB, п (%) 11 (17,2%) 7 (17,0%) р>0,05

ПКА, п (%) 18(28,1%) 18(44,0%) р>0,05

Тип поражения коронарных артерий

Тип А - - -

Тип В 38 (59,4%) 22 (53,7%) р>0,05

Тип С 26 (40,6%) 19 (46,3%) р>0,05

Методы исследования

Пациентам выполняли стандартные лабораторные и инструментальные методы обследования:

- рентгеиоконтрастная коронарография (КГ) и шунтография выполнялась по методике Judkins М. (1967) в лабораториях катетеризации сердца, оснащенных ангиографическими комплексами INFINIX 8000 (TOSHIBA, Япония). Данные ангиометрии подтверждались выполнением ВСУЗИ;

- виутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)

проводили на установке GALAXY II (Boston Sc., США). ВСУЗИ было выполнено 95 (100%) пациентам непосредственно перед эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда (РМ), а также на этапах интраоперационного и отдаленного контроля.

Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в основной и контрольной группах

Баллонную ангиопластику (БА) выполняли всем пациентам со стенозированием просвета >80% или окклюзией КА.

Стентированию были подвергнуты все выявленные поражения в сравниваемых группах (табл. 3).

Таблица 3

Количественные параметры пораженных сегментов КА

Основная группа (БК ЛДАП+ СбЛП) (п= 64 сегмента) Контрольная группа (СВП) (п= 41 сегмент)

Референсный диаметр, мм 2,9 ± 0,35 2,97 ±0,46 р>0,05

Протяженность поражения, мм 24,03 ± 12,0 25,76 ± 12,4 р>0,05

В основной группе пациентов после локальной аппликации паклитаксела БК ЛДАП имплантировали СбЛП (Coroflex Blue). Стентирование СВП (Corollex Please, Taxus Liberte и Taxcor) выполняли пациентам контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4

Стенты, имплантированные в сравниваемых группах

Основная группа (БК ЛДАП+ СбЛП) (п= 83) Контрольная группа (СВП) (п= 47)

SeQuent Please + Coroflex Blue 15(18) Coroflex Please 21 (44,7)

Dior + Coroflex Blue 28 (33,8) Taxus Liberte 12 (25,5)

Genie" + Coroflex Blue 20(24,1) Taxcor 14 (29,8)

Genie**+ Coroflex Blue 20 (24,1)

Среднее количество имплантированных стентов

1,45 ±0,83 1,23 ±0,49 p>0,05

* - методика аппликации, предложенная С. Herdeg

** - модифицированная методика

Локальная аппликация паклитаксела баллонными катетерами и последующая имплантация стентов без лекарственного покрытия

Примененные в исследовании БК ЛДАП позволяют разделить нх на 2 принципиальных вида:

- с активным механическим и лекарственным воздействием на артериальную стенку (SeQuent Please, BBraun; Dior, Eurocor);

- только с лекарственным воздействием (Genie, Acrostak). Применение БК SeQuent Please и Dior позволяет одномоментно

выполнять баллонную ангиопластику (БА) и локальную аппликацию паклитаксела на пораженный сегмент КА. После выполнения инфляции баллонного катетера в течение 40 с, имплантировали СбЛП Coroflex Blue (BBraun).

Локальная аппликация паклитаксела с помощью двойного БК Genie отличается от активной аппликации баллонными системами SeQuent Please и Dior и происходит под давлением 2 атм., когда в сформированный замкнутый резервуар поступает липофильный раствор паклитаксела (рис. 1).

Принцип работы двойного БК Genie:

1. баллон позиционирован в артерии;

2. расправленные концевые участки;

3. через открывшиеся поры поступает раствор ЛП;

4. заполнение «резервуара» раствором ЛП;

5. «резервуар» заполнен раствором ЛП.

Рис. 1. Принцип работы двойного БК Genie.

Примененная С. Herdeg методика использования БК Genie в исследовании LOCAL-TAX (2008) подразумевает локальную доставку паклитаксела к стентированному сегменту КА и его аппликацию в течение 120 секунд с полным перекрытием коронарного кровотока.

В одной из подгрупп двойного БК Genie методика аппликации антипролиферативного препарата была изменена. Перед выполнением стентирования выполняли БА пораженного сегмента артерии непокрытым БК, после чего осуществляли локальную аппликацию паклитаксела БК ЛДАП Genie с постоянной инфляцией (р=2 атм.) в течение 40 с. Затем имплантировали СбЛП и проводили повторную аппликацию паклитаксела с постоянной инфляцией (р=2 атм.) в течение 40 с. Данная методика позволяет избежать длительного полного перекрытия просвета КА, снижая риск развития феномена «no-reflow» и коронарного спазма. Использовали раствор паклитаксела, который готовили в операционной согласно схеме из

12

инструкции по применению БК Genie. Для приготовления использовали препарат Паксен (IVAR-CR, Чехия).

Во всех случаях локальной аппликации паклитаксела посредством БК ЛДАП (SeQuent Please, Dior, Genie) с последующей имплантацией СбЛП (Coroflex Blue) обрабатывали пораженный сегмент артерии на протяжении, превосходящем длину имплантируемого стента, с целью профилактики краевого рестеноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу анализируемого материала положены результаты эндоваскулярного лечения 95 пациентов. Оценка непосредственных и отдаленных результатов исследования произведена в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (ESC), Национального института сердца, легких и крови, США (National, Heart, Lung and Blood Institute) и руководства по чрескожной коронарной интервенции (ACCF/ AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention).

Непосредственные результаты

В основной группе пациентов 64 пораженных сегмента стентированы СбЛП с предварительно выполненной аппликацией паклитаксела БК ЛДАП (SeQuent Please, Dior, Genie) (табл. 5).

Таблица 5

Количественные данные коронарных сегментов основной группы

Основная группа (БК ЛДАП + СбЛП), (п=64) Р

Подгруппа, сегментов (п) Genie (п= 13) Genie2 (п=13) Dior3 (п=23) SeQuent Please 4 (n= 15)

Референсный диаметр, мм 2,9±0,3 2,85±0,47 2,8±0,26 3,05±0,37 р>0,05

Таблица 5, продолжение

Протяженность нораження, мм 24,8±13 25,9±11,7 23±14,1 22,4±9,2 р>0,05

Мин. диаметр просвета перед операцией, мм 0,79±0,54 0,83±0,45 0,8±0,6 0,9±0,65 р>0,05

Мин. диаметр просвета после операции, мм 3,2±0,38 3,2±0,57 3,0±0,27 3,3±0,36 р>0,05

* - методика аппликации, предложенная С. Негс^ ** - модифицированная методика

В контрольной группе, стентированию с использованием СВП (п=47)

(Coroflex Please, Taxus Liberte, Taxcor) был подвергнут 41 пораженный сегмент KA (табл. 6).

Таблица 6

Количественные данные коронарных сегментов контрольной группы

Контрольная группа (СВП), (п= 41) Р

Подгруппа Coroflex Please1 (n= 20) Taxus Liberte2 (n=9) Taxcor3 (п= 12)

Референснын диаметр, мм 3,08 ± 0,43 2,97 ± 0,46 2,87 ± 0,5 р>0,05

Протяженность поражения, мм 22,0 ± 8,2 28,5 ± 14,7 26,8 ± 14,3 р>0,05

Мин. диаметр

просвета перед 0,77 ± 0,52 0,68 ± 0,52 0,73 ± 0,6 р>0,05

операцией, мм

Мин. диаметр

просвета после 3,36 ± 0,46 3,23 ± 0,48 3,1 ±0,5 р>0,05

операции, мм

В 100% наблюдений достигнуты удовлетворительные ангиографический и процедурный результаты операции за счет восстановления адекватного просвета артерии (остаточный стеноз не более 10%) и отсутствия клинических осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда, экстренное ЛКШ) во время госпитализации.

К моменту выписки из стационара у 66 (69,5%) пациентов обычная физическая активность не вызывала приступов стенокардии (I ф.к.), а у 29 (30,5%) пациентов имел место II ф.к. стенокардии напряжения (рис. 2).

70 60 50 40 30 20 10 0

66

64

31

29

0 0

• ФК I ФКП ФК 1И-1У

исходно

после стентирования

Рис. 2. Изменение функционального класса стенокардии после эндоваскулярных вмешательств.

После эндоваскулярных процедур фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на госпитальном этапе возросла (рис. 3).

ФВ ЛЖ исходно ■ <50% «50-55% >55% 22 10 (23%)- ---(11%) ФВ ЛЖ после стентированмя ■ <50% » 50-55% >55% 2 43 ___(2%)

''^вв^МИв^^! 50

(66%) (53%)

Рис. 3. Изменение фракции выброса левого желудочка у прооперированных пациентов (п=95).

Частота кардиальных осложнений в виде локального спазма КА составила 3,1%, у 1 пациента из подгруппы SeQuent Please и 2 пациентов из подгруппы Genie (методика аппликации, предложенная С. Herdeg), спазм был купирован интракоронарным введением раствора Изокета в дозе 400 мкг. Ни у одного из прооперированных пациентов не было экстракардиапьных осложнений. Все пациенты были выписаны на 5-7 сутки после операции.

Отдаленные результаты

В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 до 12 месяцев (в среднем 7,2±0,8 месяцев) изучены результаты лечения 95 пациентов после стентирования, что составило 100,0%. Всем пациентам выполнена коронарография, ВСУЗИ, а также неинвазивные методы исследования.

Конечными точками исследования были поздняя потеря просвета артерии (Г1ППА) и рестеноз.

Клиническая эффективность сравниваемых групп Возврат стенокардии в основной группе (п=57) был отмечен у 10 пациентов, что составило 17,5%.

Повторное стентирование вследствие рестеноза выполнена пациентам из подгрупп Genie (модифицированная методика) - 1 (8,4%), SeQuent Please -1 (6,6%), Dior — 3 (15,8%). Вследствие выраженного прогрессирования атеросклероза и рестеноза 5 пациентам была выполнена операция АКШ: 1 (5,25%) пациент из подгруппы Dior и 4 (36,4%) больных из подгруппы Genie (методика аппликации, предложенная С. Herdeg).

Таким образом, клиническая эффективность основной группы в отдаленном периоде наблюдения составила 82,5% (табл. 7).

Таблица 7

Отдаленная клиническая эффективность основной группы

Основная группа (БК ЛДАП + СбЛП), (п= 57)

Подгруппа, пациентов, п веше' п= 11 веше1 п= 12 Шог3 п= 19 8е<}иеп1 Р1еа$е4 п= 15

Возврат стенокардии, п(%) 10(17,5)

4 (36,4) 1 (8,4) 4(21,0) 1 (6,6)

Повторное стентирование, п (%) - 1 (8,4) 3(15,8) 1 (6,6)

АКШ, п (%) 4 (36,4) - 1 (5,25) -

ИМ, летальность - - - -

Р р12>0,05; р'"3>0,05; р'^>0,05; р2"3>0,05; р2"*>0,05; рм>0,05

- методика аппликации, предложенная С. Негс1е§ 2 - модифицированная методика

Статистически значимых отличий по развитию рецидива стенокардии в

сравниваемых подгруппах основной группы не получено.

При ангиографическом контроле с выполнением ВСУЗИ у пациентов основной группы было оценено 64 ранее стенгированных сегментов КА (табл. 8).

Таблица 8

Конечные точки исследования основной группы

Основная группа (БК ЛДАП + СбЛП) Р

Подгруппа, веше' Оете2 Бшг3 SeQuent Р1еаве4 (п=15)

сегментов (п) (п= 13) (п= 13) (П= 23)

р12>0,05

р">0,05

ПППА, мм 0,65±0,33 0,44з:0,23 0,35±0,65 0,32±0,21 р1_4<0,05 ргз>0,05 р2-4>0,05 р43>0,05

Таблица 8, продолжение

р'"2>0,05

р'"3<0,05

Рестеноз, п (%) 7(53,8) 4 (30,7) 3 (13,0) 2(13,3) р1_4<0,05 р23>0,05 рм>0,05 р43>0,05

- методика аппликации, предложенная С. Herdeg

2 - модифицированная методика

Как следует из вышеприведенной таблицы, при применении БК ЛДАП Dior, SeQuent Please и Genie (модифицированная методика) статистически значимых отличий по выраженности ПППА получено не было (р>0,05). В то же время, после применения методики БК ЛДАП Genie, предложенной С. Herdeg, с последующей имплантацией СбЛП отмечена статистически значимая большая ПППА (р<0,05) при сравнении с БК SeQuent Please+СбЛП, а также увеличением частоты развития ангиографического рестеноза при сравнении с БК ЛДАП SeQuent Please и Dior (р<0,05).

Возврат стенокардии в контрольной группе (п=38) после стентирования был отмечен у 10 пациентов, что составило 26,3%. У 1 (5,9%) пациента, которому имплантировался СВП Coroflex Please, после выполнения коронарографии определен гемодинамически значимый рестеноз, в связи с чем ему выполнили повторное стентирование целевого поражения. После имплантации СВП Тахсог у 9 (75,0%) пациентов возник рецидив стенокардии, а 4 (33,3%) пациентам потребовалась повторная рентгенэндоваскулярная реваскуляризация целевого поражения. 5 (41,6%) пациентам с рестснозом и прогрессированнем атеросклероза в сегментах артерий, ранее не подвергнутых стентированию, выполнено коронарное шунтирование.

Таким образом, клиническая эффективность контрольной группы в отдаленном периоде наблюдения составила 73,7% (табл. 9).

Таблица 9

Отдаленная клиническая эффективность контрольной группы

Контрольная группа (СВП), пациентов (п= 38)

Подгруппа, пациентов, п (%) Coroflex Please1 (n= 17) Taxus2 (n=9) Тахсог3 (n= 12)

Возврат стенокардии, п (%) 10 (26,3)

1 (5,9) - 9 (75,0)

Повторная РЦП, п (%) 1 (5,9) - 4 (33,3)

АКШ, п (%) - - 5 (41,7)

ИМ, летальность, - - -

Р plz>0,05: р'-^ОГ p¿3<0,01

Статистически значимых отличий в подгруппах пациентов, которым имплантировались СВП Coroflex Please и Taxus Liberte в отношении рецидива стенокардии не получено. Подгруппа Тахсог характеризуется статистически значимым частым рецидивом стенокардии, чем в подгруппах Coroflex Please и Taxus Liberte (р<0,01).

При ангиографическом контроле с выполнением ВСУЗИ у пациентов контрольной группы был оценен 41 ранее стентированный сегмент КА (табл. 10).

Таблица 10

Конечные точки исследования контрольной группы

Контрольная группа (СВП), (п= 41) P

Подгруппа Coroflex Please1 (n= 20) Taxus Liberte2 (n=9) Taxcor3 (n= 12)

ПППА, мм 0,59 ± 0,38 0,77 ± 0,79 1,42 ±0,35 p'~2>0,05 p1:,<0,05 pM<0,01

Рестеноз, п (%) 3 (15,0) 1(11,1) 9(75,0) p'"2>0,05 p'"3<0,05 p23<0,01

Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимой меньшей ПППА и меньшей частоте развития ангиографического рестеноза в подгруппах Coroflex Please и Taxus в сравнении с подгруппой Тахсог.

При сравнении отдаленных результатов лечения пациентов основной и контрольной групп отмечается статистически значимая большая ПППА (табл. 11) и большая частота развития рестеноза (табл. 12) при применении СВП Тахсог в сравнении с методиками локальной аппликации паклитаксела с помощью БК ЛДАП Dior, SeQuent Please и Genie (модифицированная методика).

Таблица 11

Сравнительный анализ конечной точки (ПППА) в сравниваемых группах

ПППА (мм) Dior (0,35±0,65) SeQuent Please (0,32±0,21) Genie* (0,65±0,33) Genie" (0,44±0,23)

Coroflex Please (0,59±0,3S) p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05

Taxus (0,77i0,7-J) pX>,05 pX),05 pX),05 p>0,05

Тахсог (1,42 ± 0,?'5) P<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,01

'' - методика аппликации, предложенная С. Herdeg

'** - модифицированная методика

Как следует из выше представленной таблицы применение БК ЛДАП Dior и Genie не имеет' статистически значимых отличий по выраженности ПППА при сравнении со стентами Coroflex Please и Taxus. Следует обратить внимание на статистически значимую меньшую выраженность неоинтимальной гиперплазии при применении БК ЛДАП SeQuent Please + СбЛП в сравнении с Coroflex Please.

Таблица 12

Сравнительный анализ конечной точки (рестеноз) в сравниваемых группах

Рестеноз, п (%) Dior 4(17,4) SeQuent Please 4 (26,6) Genie* 7 (53,8) Genie" 4(30,7)

Coroflex Please 3(15) p>0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05

Taxus 1(11,1) p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05

Taxcor 9(75) p<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,01

* - методика аппликации, предложенная С. Herdeg ** - модифицированная методика

Применение БК ЛДАП SeQuent Please и Dior достоверно не уступает изученным СВП по частоте развития рестеноза. Использование методик локальной аппликации паклитаксела с помощью БК Genie, характеризуется достоверно большей частотой развития рестеноза при сравнении со стентом Taxus. Применение модифицированной методики Genie не имеет статистически значимых отличий по частоте развития рестеноза при сравнении со стентом Coroflex Please.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированное применение баллонных катетеров локальной доставки антипролиферативного препарата (Genie, Dior, SeQuent Please) в сочетании с имплантацией стентов без лекарственного покрытия характеризуется низкой частотой возврата стенокардии. Рецидив стенокардии составил 17,5%.

2. Отдаленные результаты применения БК ЛДАП с активным механическим и лекарственным воздействием на артериальную стенку (SeQuent Please, Dior) и последующей имплантацией СбЛП статистически сопоставимы с результатами применения СВП (Coroflex Please и Taxus

Liberte) в отношении частоты развития рестеноза и необходимости повторной реваскуляризации, а в сравнении со стентом Тахсог превосходят его.

3. Методика одномоментного механического и лекарственного воздействия на артериальную стенку посредством БК ДЦАП (SeQuent Please и Dior) с последующей имплантацией СбЛП характеризуется меньшей частотой развития рестеноза и меньшей ГТППА в сравнении с методикой исключительно лекарственного воздействия с помощью БК Genie.

4. Применение модифицированной методики БК ЛДАП Genie с предварительной предилатацией пораженного сегмента КА не имеет статистически значимых отличий в отношении рестеноза и ПППА (р>0,05%) при сравнении с методикой, предложенной С. Herdeg.

5. Полученные результаты позволяют рассматривать комбинированную методику применения БК ЛДАП с активным механическим и лекарственным воздействием на артериальную стенку (SeQuent Please и Dior) с последующей имплантацией СбЛП как альтернативу имплантации СЛП для снижения риска позднего тромбоза и при подготовке пациентов к оперативным вмешательствам, связанным с большой кровопотерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Протяженность аппликации антипролиферативного препарата БК ЛДАП должна быть больше, чем длина имплантируемого стента.

2. Перед применением БК ЛДАП SeQuent Please необходимо:

а) выполнить предилатацию ДБК окклюзионно-стенотпческого

сегмента коронарной артерии;

б) быстрое позиционирование и инфляцию баллонного катетера

SeQuent Please в проекции предполагаемого для стентирования участка

артерии.

3. При применении баллонного катетера Genie необходимо выполнять предилатацию пораженного сегмента коронарной артерии, с целью проникновения раствора паклитаксела в субинтимальное пространство.

4. Для исключения кардиальных осложнений при использовании БК Genie, применять модифицированную методику аппликации паклитаксела.

5. Применять методики комбинированного использования БК ЛДАП с последующим стентированием СбЛП в случаях невозможности осуществления длительной двойной антиагрегантной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

A. В изданиях, рекомендованных ВАК

1. Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Матусов A.B. Дьячков С.И., Бронов О.Ю. Нестентовые лекарственные технологии для предупреждения рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10. № 3. - С. 120.

2. Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Матусов A.B., Дьячков С.И. Нестентовые методики лекарственной профилактики рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10. № 6. - С. 212.

3. Голощапов-Аксенов P.C., Виллер А.Г., Лебедев A.B., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., М'арчак Д.И. Тройная антиагрегантная терапия при эндоваскулярной хирургии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 4. - С. 17-24.

B. В других изданиях

4. Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Матусов A.B., Дьячков С.И., Марчак Д.И., Ибоян В.И. Наш опыт применения нестентовых методик предупреждения рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010. - Т. 11. № 3. - С.49.

5. Виллер А.Г., Матусов A.B., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И. Применение баллонного катетера Genie для локальной доставки паклитаксела у больных ИБС // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010. - Т. 11. № 3. - С. 117.

6. Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Марчак Д.И., Матусов A.B., Дьячков С.И., Ибоян В.И. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения внутристентового рестеноза венечных артерий баллонными катетерами с лекарственным покрытием // Бюллетень НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН.-2010.-Т. 11. № 3.-С.114.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аоргокоронарное шунтирование БА - баллонная ангиопластика БК - баллонный катетер

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование ИБС - ишемическая болезнь ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная артерия

ЛДАП - локальная доставка антипролиферативного препарата ЛП - лекарственный препарат OB - огибающая ветвь ПКА — правая коронарная артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь РМ - реваскуляризация миокарда СбЛП - стент без лекарственного покрытия СВП - стент, выделяющий паклитаксел СЛП - стент с лекарственным покрытием ф.к. - функциональный класс ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЭВ - эндоваскулярное вмешательство

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗЛО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ra; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ №489 от 27.02.2013 Усл. п.л. 1.5 Формат (60x84) 1/16. Тираж 100 экз.