Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Клиническая эффективность и безопасность чрескожных коронарных вмешательств с использованием стентов с разными типами лекарственного покрытия

«На правах рукописи»

Марданян Гайк Ваникович

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПОКРЫТИЯ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 АПР 2014

005547170

Москва 2014 год

005547170

Работа выполнена в отделении рентгенохирургическнх методов

диагностики и лечения Федеральное Государственное Бюджетное

Учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.

Петровского» РАМН

Научный руководитель:

Абугов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор,

заведующий отделом рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ «Российский

научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Официальные оппоненты:

Алекян Баграт Гегамович - доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН, руководитель отделения рентгенохирургическнх методов

исследования и лечения сердца и сосудов, Федеральное государственное

бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н.Бакулева» РАМН.

Самко Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский

кардиологический научно-производственный комплекс» министерства

здравоохранения Российской Федерации.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное

учреждение институт хирургии им. А. В. Вишневского Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_ 2014 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д.001.027.01 ФГБУ «Российский научный

центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН, по адресу: 119991, г.

Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский

научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на революционные изменения в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) смертность от ИБС продолжает лидировать, унося более 7,2 млн. жизней в год [ВОЗ информационный бюллетень №310 Июль 2013 г.]. Одним из методов лечения ИБС является чрескожное коронарное вмешательство (4KB). За прошедшие 36 лет с момента первой баллонной коронарной ангиопластики методика чрескожных коронарных вмешательств (4KB) перетерпела ряд эволюционных изменений [Абугов С.А 2013г., Алекян Б.Г. 2012]. С появлением стентов с лекарственным покрытием был сделан огромный шаг вперед в плане снижения частоты рестеноза и повторных реваскуляризации после 4KB [Самко А.Н. 2010]. В настоящее время в мире выполняется более 3 миллионов коронарных стентирований в год [Serruys Р., 2010]. Однако широкое внедрение в практику и расширяющиеся показания к 4KB у пациентов высокого риска послужили причиной новых проблем, наиболее важными из которых являются: повторная реваскуляризация целевого поражения и тромбоз стента [Dangas G. et al 2010]. В настоящее время широкое распространение получили эверолимус покрытые стенты, чему способствовали рандомизированные исследования, показавшие преимущество над стентами с другими лекарственными покрытиями. Однако, необходимо отметить, что производители стентов избегают прямого сравнения с зарекомендовавшим себя сиролимус покрытым стентом. Поэтому исследований, сравнивающих эффективность и безопасность 4KB с использованием эверолимус и сиролимус покрытых стентов небольшое количество, а результаты их противоречивы [LESSON I, SORT OUT IV, ISARTEST 4].

Не менее важной проблемой 4KB являются результаты коронарного стентирования у пациентов со сложными поражениями коронарного русла и у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Данные группы являются самыми тяжелыми в плане развития неблагоприятных клинических событий

после 4KB. Исследований, сравнивающих эффективность и безопасность 4KB с использованием эверолимус и сиролимус покрытых стентов у данных групп пациентов ограниченное количество [ESSENCE-DIABETES, CIBELES].

Наличие противоречивых данных о клинической эффективности и безопасности различных стентов с лекарственным покрытием, возрастающее из года в год количество 4KB, обуславливают дальнейшее изучение влияния лекарственного покрытия стента на результаты коронарного стентирования в широкой популяции, а также у пациентов с высоким риском развития неблагоприятных клинических событий.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение влияния

лекарственного покрытия стента на результаты 4KB по данным 3-х летнего периода наблюдения у больных с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие

задачи:

1. Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность 4KB у больных с ИБС при использовании стентов с различным типом лекарственного покрытия по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.

2. Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность 4KB у больных с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом при использовании стентов с различным типом лекарственного покрытия по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.

3. Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность 4KB у больных с ИБС и сложными поражениями коронарного русла при использовании стентов с различным типом лекарственного покрытия по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала

изучены отдаленные клинические результаты ЧКВ с использованием стентов с различным типом лекарственного покрытия у больных ИБС, в том числе и с сопутствующим сахарным диабетом и со сложными поражениями коронарных артерий.

В проведенной работе показано, что ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием эверолимус является безопасным вмешательством с высокой клинической эффективностью у больных ИБС.

Практическая ценность

Проведенный анализ отдаленных (трехлетних) результатов ЧКВ с

использованием стентов с различным типом лекарственного покрытия позволит выбрать наиболее эффективный стент с лекарственным покрытием и прогнозировать отдаленные результаты ЧКВ у пациентов с ИСБ и сопутствующим сахарным диабетом, а также со сложными поражениями коронарных артерий.

Внедрение результатов работы

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Апробация работы Официальная апробация диссертации была проведена на объединённой конференции отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН от 7 февраля 2014 года.

Публикации

По теме выполненной диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, в. т.ч. 4 статьи в изданиях, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, включая 2 диаграммы, 4 таблицы, иллюстрирована 24 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование ретро - и проспективно было включено 386 пациентов со стабильной стенокардией напряжения 3-4 ФК. Материал исследования был набран в период с декабря 2007г. по январь 2011 г. в ФГБУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН. Критериями включения в исследование являлись:

- наличие стенокардии напряжения III-IV Ф.К. по классификации канадского общества кардиологов (CCS) до реваскуляризации;

- наличие гемодинамически выраженного (70% и более) стеноза коронарных артерии в системе ПМЖА, OA или ПКА, Syntax Score меньше 22;

- наличие непосредственного положительного ангиографического результата после коронарного стентирования;

Критериями исключения из исследования являлись:

- гемодинамически значимое (более 50%) поражение ствола левой коронарной артерии;

- невозможность приема двойной антиагрегантной терапии;

- сахарный диабет 1 типа;

- многососудистое поражение коронарных артерии, Syntax Score больше 22;

- диаметр пораженного сосуда менее 2,0 мм;

- имплантация стентов с различным лекарственным покрытием;

- наличие 4KB или АКШ в анамнезе.

В первой части нашего исследования, исходя из целей и первой задачи (оценка клинической эффективности и безопасности 4KB у больных с ИБС при использовании эверолимус покрытых стентов), все пациенты были разделены

на две самостоятельные группы. Критерием деления пациентов на группы послужил тип лекарственного покрытия имплантируемого стента. В группу «I» ретро и проспективно вошли 191 пациентов, всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием эверолимус (Promus Element Boston Scientific, Xience Abbott Vascular). В контрольную группу «II» были включены 195 пациентов, всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием сиролимус (семейство Cypher, Cordis, Johnson and Johnson). Контрольная группа формировалась ретроспективно, чтобы полностью соответствовать группе I по основным клиническим и ангиографическим характеристикам (возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, протяженности поражения коронарных артерий и локализации поражения в коронарных артериях и т.д.) (таблица № 10)

Таблица № 1

Клиническая и ангиографическая характеристика пациентов, вошедших в исследование.

Показатели I группа ЭПС п=191 II группа СПС п=195 Р

Возраст, годы 67,8+5,2 67,4+4,3 =0,41

Фракция выброса ЛЖ, % 52,9+4,1 53,1+5,2 =0,67

Сахарный диабет II типа. 54 (28,3%) 58 (29,7%) =0,75

Дислипидемия 191(100%) 195(100%) =1,0

Курильщики 65 (34,0 %) 62 (31,8%) =0,64

Гипертоническая болезнь 175 (91,6%) 184 (94,4 %) =0,84

Инфаркт миокарда в анамнезе 79 (41,4%) 80 (41,0%) =0,94

Мужской пол, % 134 (70,2 %) 150 (76,9%) =0,13

Целевая артерия: ПНА OA ПКА 93 (48,6%) 38 (19,9%) 60 (31,4%) 95 (48,7%) 36(18,5%) 64 (32,8%) =0,99 =0,72 =0,76

Бифуркационное стентирование всего 1стент 2 стента 23 (12,0%) 18(9,4%) 5 (2,6%) 25 (12,8) 19(9,7%) 6 (3,1%) =0,93 =0,92 =0,78

Хроническая тотальная окклюзия 22(11,5%) 23(11,8%) =0,93

Количество стентов на одного пациента 1,26+0,43 1,21+0,37 =0,22

Средняя длина стента в расчете на 1 пациента 28,6+7,1 мм 27,7+7,2 мм =0,21

Диаметр стентированного сегмента 2,90+0,42 мм 2,92+0,46 мм =0,65

Syntax score 16,1+4,8 15,5+4,5 =0,21

Во второй части исследования, исходя из задачи сравнения эверолимус и сиролимус покрытых стентов у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, все пациенты, включенные в исследование с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом были выделены в 2 подгруппы. Критерием деления на подгруппы являлся тип лекарственного покрытия имплантируемого стента. В подгруппу 1а было включено 54 пациента, всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием эверолимус. В подгруппу На (контрольную) было включено 58 пациентов всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием сиролимус. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим и ангиографическим характеристикам (возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, протяженности поражения коронарных артерий и локализации поражения в коронарных артериях) (таблица № 2).

Таблица № 2.

Клиническая и ангиографическая характеристика пациентов подгруппы 1а и Па (пациенты с

сахарным диабетом)

Показатели la подгруппа ЭПС, п=54 Па подгруппа СПС, п=58 95% ДИ Р

Возраст, годы 63,8+5,2 62,4+5,3 [-0,57—3,37] 0,16

Фракция выброса ЛЖ, % 52,9+4,1 53,1+5,2 [-1,96-1,56] 0,82

Мужской пол, % 37 (68,5%) 39 (67,2 %) [-0,17-0,191 0,88

ИМ в анамнезе 11 (20,4%) 10(17,2%) Г-0,11—0,181 0,67

Курильщики 26 (48,1 %) 30(51,5 %) [-0,16-0,21] 0,71

Дислипидемия 54(100%) 58(100%) [-0,16-0,21] 1,0

Артериальная гипертензия 54(100%) 58 (100 %) [-0,08-0,08] 1,0

Гликозилированный гемоглобин 7,9 ± 1,6 7,7 ± 1,4 [-0,36-0,76] 0,48

Диаметр стентированного сегмента 2,81+0,36 мм 2,83+0,32 мм [-0,15-0,11] 0,76

Протяженность поражения 26,2 + 6,8 мм 24,7+ 5,2 мм [-0,76-3,76] 0,19

Бифуркационное 4KB (Provisional Т, 1 стент) 5 (9,3%) 3 (5,2%) [-0,05-0,14] 0,64

Хронические тотальные окклюзии 7 (12,9%) 8(13,8%) [-0,14-0,15] 0,89

Целевая артерия: ПНА OA ПКА 26(48,1%) 10(18,5%) 16(29,6%) 29 (50,0%) 12 (20,7%) 17(29,3%) [-0,17-0,21] [-0,14-0,18] [-0,17-0,18] 0,84 0,77 0,97

Количество стентов в расчете на 1 пациента 1,3±0,6 1,3±0,5 [-0,21-0,21] 1,0

Syntax score 15,8±3,9 14,5±3,6 [-0,1-2,7] 0,07

В третьей части исследования, исходя из задачи сравнения эверолимус и сиролимус покрытых стентов у пациентов со сложным поражением коронарного русла, выделены еще 2 подгруппы.

В подгруппу Ib было включено 45 пациентов со сложным поражением коронарных артерии, всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием эверолимус.

В контрольную подгруппу IIb были включены 48 пациентов, всем пациентам этой группы были имплантированы стенты с лекарственным покрытием сиролимус. Контрольная группа формировалась ретроспективно, чтобы полностью соответствовать группе I по основным клиническим и ангиографическим характеристикам (возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, протяженности поражения коронарных артерий и локализации поражения в коронарных артериях и т.д.) (таблица № 3).

Таблица № 3

Клиническая и ангиографическая характеристика пациентов со сложными поражениями

коронарных артерий.

Показатели Ib подгруппа ЭПС, п=45 IIb подгруппа СПС, п=48 Р

Возраст, годы 64,8+5,1 63,4+4,4 =0,16

Фракция выброса ЛЖ, % 51,9+4,5 52,1+5,3 =0,85

Сахарный диабет II типа. 12(26,7%) 11(22,9%) =0,68

Дислипидемия 45(100%) 48(100%) = 1,0

Курильщики 15 (33,3 %) 15(31,3%) =0,83

Гипертоническая болезнь 41 (91,1 %) 43 (89,5%) =0,93

Инфаркт миокарда в анамнезе 22 (48,9%) 23 (47,9%) =0,93

Мужской пол, % 35 (77,7 %) 38 (79,2%) =0,87

Целевая артерия: ПНА OA ПКА 22 (48,9%) 9 (20,0%) 14(31,1%) 23 (47,9%) 11 (22,9%) 14 (29,2%) =0,93 =0,73 =0,84

Бифуркационное стентирование с применением 1 стента 2 стентов 23 (51,1%) 18(40,0%) 5 (11,1%) 25 (52,1%) 19 (39,6%) 6 (12,5%) =0,93 =0,97 =0,84

Хроническая тотальная окклюзия 22 (48,9%) 23 (47,9%) =0,93

Средняя длина стента в расчете на 1 пациента 42,6+7,1 мм 41,1+7,2 мм =0,74

Количество стентов в расчете на 1 пациента 1,8+0,6 1,9+0,6 =0,42

Диаметр стентированного сегмента 2,90+0,42 мм 2,92+0,46 мм =0,83

Syntax score 15,5+5,8 14,5+5,5 =0,40

После полного клинико-инструментального обследования согласно протоколам, принятым в отделении рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения больным выполнялось чрескожное коронарное вмешательство с использованием стентов с лекарственным покрытием.

Под непосредственным положительным ангиографическим результатом ЧКВ понимали отсутствие или наличие <10% остаточного стеноза, кровоток TIMI III и отсутствие любых типов диссекции в стентированной артерии.

Под непосредственным положительным клиническим результатом ЧКВ понимали полное исчезновение стенокардии (или уменьшение как минимум на два функциональных класса) и объективных признаков ишемии миокарда, а также отсутствие острого нарушения мозгового кровообращения в госпитальном периоде и инфаркта миокарда.

Под госпитальным периодом наблюдения подразумевали время пребывания больного в клинике со дня проведения ЧКВ и до дня выписки

Под отдаленной клинической эффективностью ЧКВ понимали «свободу» от повторных реваскуляризаций в ранее стентированном сегменте.

Под клинической безопасностью ЧКВ в отдаленном периоде наблюдения понимали отсутствие развития ОИМ и летальных исходов.

Конечной точкой исследования выбран комбинированный показатель безопасности и эффективности — «свобода» от неблагоприятных клинических событий (ИКС).

Под неблагоприятным клиническим событием (ИКС) - подразумевали смерть пациента, развитие нефатального инфаркта миокарда и клинически показанную реваскуляризацию целевого поражения.

Диагноз инфаркта миокарда после ЧКВ выставлялся согласно принятому 3-ему универсальному определению инфаркта миокарда.

Реваскуляризация целевого поражения (РЦП) - повторное выполнение ЧКВ или АКШ в виду возникновения рестеноза (более 50%) целевого поражения в сочетании с объективными признаками ишемии миокарда.

Под целевым поражением понимали участок артерии с имплантированным стентом плюс 5 мм по проксимальному и дистальному краям стента.

Под сложным поражением коронарных артерии подразумевали истинное бифуркационное поражение коронарных артерий или хроническую окклюзию коронарной артерии.

Под истинными бифуркационными поражениями понимали стенозы, локализующиеся в основной артерии выше, ниже и в месте отхождения боковой ветви и распространяющиеся на устье боковой ветви (тип 1.1.1. по классификации Medina).

Хроническая окклюзия определялась как обструкция коронарной артерии с отсутствием антеградного кровотока (TIMI0) длительностью более 3 месяцев. В исследование включались пациенты с протяженными хроническими окклюзиями требующими имплантации двух и более стентов с оверлеппингом.

Под оверлеппингом понимали частичное наложение краев стентов, занимающее 3-5 мм длины стентов.

Тромбоз стента оценивался согласно принятой в настоящее время классификации ARC (Academic Research Consortium).

Отдаленные результаты исследования оценивали при амбулаторном обследовании больных, по данным телефонного опроса, а также при повторной госпитализации. Пациентов, обследование и операции которых выполнялись в других учреждениях, просили предоставить диск с записью 4KB.

Результаты исследования оценивались по 5 контрольным точкам: 1 месяц, 6 и 12, 24 и 36 месяцев после 4KB.

SYNTAX Score - система балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств. В исследовании всем пациентам проводился расчет SYNTAX Score с использованием он-лайн калькулятора на сайте http://www.syntaxscore.com.

Статистический анализ проводился с использованием программ MedCalc, BioStat, Excel. Количественные показатели оценивались с помощью сравнения средних величин с использованием двухвыборочного t критерия Стьюдента.

Для оценки достоверности различий качественных признаков использовались непараметрические критерии - точный критерий Фишера (при значениях одного из признаков <5) и критерий у2 с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты ЧКВ в зависимости от типа лекарственного покрытия стента

в группах I и II.

Для оценки клинической эффективности лекарственного покрытия установленных стентов рассматривали частоту повторных реваскуляризации целевого поражения по данным 3 летнего периода наблюдения. По данным 36 месячного периода реваскуляризации на целевом поражении были выполнены 8 (4,2%) пациентам из группы ЭПС и 16 (8,2%) пациентам в группе СПС. Разница между группами статистически не достоверна, 0111=0,50, 95% ДИ [0,23-1,12], р=0,15. (рисунок №1)

40 -

30 - _ __,

4. 2% УБ 8. 2% СШЮ. 50; 95% ДИ [ 0. 23 - 1.12] Р=0, 15 Группы - СПС

20 -

10 -

0 6 12 18 24 30 36 42

Время, месяцы

Рисунок № 1. Частота повторных реваскуляризации целевого поражения в зависимости от типа лекарственного покрытия стента.

Безопасность ЧКВ оценивалась исходя из частоты развития острых инфарктов миокарда (ОИМ) и летальных исходов. По данным 36-ти месячного периода наблюдения достоверной разницы между группами эверолимус и сиролимус

покрытых стентов не выявлено: 3,7% (ЭПС) против 6,7% (СПС), р=0,25. (рисунок №2).

40 -30 -

Группы

-СПС

-ЭПС

20 -

3,7% уб 6,7%, р=0,25

ю -

и м I_|_|_|_|_|_|_

0 6 12 18 24 30 36 42

Время, месяцы

Рисунок № 2. Частота летальных событий и острого инфаркта миокарда в зависимости от типа лекарственного покрытия стента.

Оценивая конечную точку исследования — «свобода» от НКС с помощью кривой Каплан-Мейера, получен следующий результат: 92,1% пациентов, подвергшихся ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием эверолимус были «свободны» от НКС, в то время как данный показатель в группе сиролимус покрытых стентов составил 85,1%. Разница между группами достоверна - 01Л=0,51, 95% ДИ [0,28-0,93], р=0,04 (рисунок № 3).

100 -1

90 -

80 -

-'0 -

150 -

гг) -

Н О !>0 -

И

о

св ЕГ •10 -

30 -

20 -

10 -

0 -

92, 1% «э 85, 1% СШ=0, 51, 95% ДИ I О. 28-0, 93] , р=0, 04.

Гру ппы

- СПС

- эпс

о

-Г" 12

—Г" 24

—Г" 30

-Г" 36

-г

42

18

Время, месяцы

Рисунок №3. Отдаленная эффективность и безопасность ЧКВ (свобода от НКС) у пациентов

в зависимости от типа лекарственного покрытия стента. Показатель тромбозов стентов по данным 36 месячного наблюдения в группах

не отличался: 2 (1,0%) ЭПС против 6 (3,1%) СПС, р=0,28.

Полученные данные могут быть объяснены меньшей частотой повторных

реваскуляризации и тромбозов стентов после ЧКВ с использованием

эверолимус покрытых стентов, хотя по отдельности данные показатели не

достигли статистически достоверных значений, что, вероятно, может быть

связано с недостаточным объемом выборки пациентов в исследовании.

Механизм, определяющий меньший риск рестенозов и тромбозов стентов после

ЧКВ при использовании стентов покрытых эверолимусом по сравнению с

сиролимус покрытыми стентами до конца не изучен, но, по всей видимости,

связан с особенностями всех компонентов стента: металлической платформой,

полимерным покрытием и непосредственно самим антипролиферативным

агентом. Эверолимус покрытые стенты - это стенты, состоящие из кобальт-

хромовой или платино-хромовой платформы, биосовместимого полимерного

покрытия и лекарственного вещества эверолимус. В отличие от сиролимус

покрытых стентов, эверолимус покрытые состоят из почти в 2 раза тонкого

материала толщиной прутьев 81 мкм, в то время как платформой стента Cypher является сталь 316L с толщиной 140 мкм. Толщина полимерного слоя стентов также отличается: 7,6 мкм у ЭПС против 12,6 мкм у СПС. Несмотря на схожесть химической структуры (лекарственное вещество сиролимус и эверолимус являются производными рапамицина), эверолимус является более гидофильным, чем сиролимус. Кроме того, необходимо отметить, что доза эверолимуса в покрытии стента меньше, чем сиролимуса (88 мкг vs. 150 мкг), скорость высвобождения лекарственного вещества также отличается. Все вышеперечисленные факторы могут играть роль в уменьшении степени пролиферации интимы, ускорении эндотелизации, снижении вероятности рестенозов и тромбозов стентов.

Результаты 4KB в зависимости от типа лекарственного покрытия стента в подгруппах (подгруппы 1а и На) пациентов с сопутствующим сахарным

диабетом

Для оценки клинической эффективности 4KB с использованием эверолимус и сиролимус покрытых стентов у пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом рассматривали частоту повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте.

К 36 месяцу наблюдения в подгруппе 1а (ЭПС) количество РЦП составило 3 (5,5%), в то время как в подгруппе Па (СПС) - 6 (10,3%). Разница между группами статистически не достоверна. 0111=0,52, 95%ДИ [0,14-1,9], р=0,49, (рисунок № 4).

5, 10,3%

СШ=0, 52, 95% ДИ [ 0, 14- 1, 9] , р=0, 49

Группы

- СПС

- ЭПС

° "Г-Т-1-1-1-1-1-Г

О 6 12 18 24 30 36 42

Время, месяцы

Рисунок №4. Частота реваскуляризации целевого поражения в зависимости от типа лекарственного покрытия стента в группах пациентов с сахарным диабетом.

По критерию безопасности по данным 36-ти месячного периода наблюдения достоверной разницы между группами эверолимус и сиролимус покрытых стентов у пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом не выявлено: 7,4% (ЭПС) против 6,9% (СПС), р=1,0 (рисунок № 5).

30-

20-

н о н и СЗ

ЕГ

10 —I

ЭПС 7,4% уб СПС 6,9%, р= 1,0

Группы

-СПС

-ЭПС

-Г" 12

I

18

I

24

I

30

36

Время, месяцы

Рисунок № 5. Частота летальных событий и острого инфаркта миокарда в зависимости от типа лекарственного покрытия стента в группах пациентов с сахарным диабетом.

Оценивая конечную точку исследования — «свобода» от НЬСС с помощью кривой Каплан-Мейера, получен следующий результат: у пациентов с ИБС и

сопутствующим сахарным диабетом, подвергшимся ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием эверолимус 87,1 % были «свободны» от НКС, в то время как данный показатель в группе сиролимус покрытых стентов составил 82,8%. Разница между группами не достоверна - 0111=0,72, 95% ДИ [0,28-1,9], р=0,71 (рисунок №6)

юо ■

90 -80 70 -60

40 -30 20 -10 -О

ч

- 87, 1 % УЭ 82,8% Группы

50 - СШ0, 72, 95% ДИ [ 0, 28- 1, 9] - СПС

- р=0, 71 - эпс

г

42

-1-1-1-1-1-1-

О 6 12 18 24 30 36

Время, месяцы

Рисунок №6. «Свобода» от неблагоприятных клинических событий в зависимости от типа лекарственного покрытия стента в группах пациентов с сахарным диабетом.

По показателю тромбозов стентов по данным 36 месячного наблюдения

достоверной разницы между группами не выявлено: 1 (1,85%) против 2 (3,4%),

Р=1Д

Наличие сахарного диабета является одним из главных предикторов

неблагоприятных клинических событий после чрескожных коронарных

вмешательств (ЧКВ) [ЬцвсЬег ТИ, Сгеа§ег МА с1 а1, 2003]. В проведенном

исследовании не были получены данные, свидетельствующие о клиническом

превосходстве стентов покрытых эверолимусом над сиролимус покрытыми

стентами у больных ИБС с сахарным диабетом. Полученные результаты

согласуются с данными крупных исследований и метаанализов,

подтверждающих одинаковую эффективность и безопасность сиролимус и

17

эверолимус покрытых стентов у пациентов с ИБС и сахарным диабетом [De Waha Antoinette, Dibra Alban, et al. Everolimus-Eluting Versus Sirolimus-Eluting Stents A Meta-Analysis of Randomized Trials, 2011].

Несмотря на бурный прогресс в интервенционной кардиологии и кардиохирургии, сахарный диабет остается «ахиллесовой пятой» как для эндоваскулярной так и хирургической тактики реваскуляризации миокарда. В настоящее время исследователи и производители коронарных стентов нацелены на создание более эффективных лекарственных покрытий, которые должны иметь сильный антипролиферативный и противовоспалительный эффект, минимизировать время процесса реэндотелизации. До тех пор, пока не получены доказательства эффективности новейших устройств, сиролимус и эверолимус покрытые стенты остаются предпочтительными для выполнения 4KB у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом.

Результаты 4KB в зависимости от типа лекарственного покрытия стента в подгруппах (подгруппы Ib и IIb) пациентов со сложным поражением

коронарного русла

Для оценки клинической эффективности лекарственного покрытия установленных стентов у пациентов со сложными поражениями коронарных артерий (бифуркационными поражениями или хроническими тотальными окклюзиями) рассматривали частоту повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте.

По данным 36 месяцев наблюдения количество пациентов, подвергшихся повторной реваскуляризации в подгруппе ЭПС составило 3 (6,7%) в подгруппе СПС - 6 (12,5%), ОШ = 0,52. 95% ДИ [0,14-1,93], р=0,34 (рисунок №7)

6, 7%/э 12, 5% СШ= 0,52. 95% ДИ [ 0, 14-1, 93] р=0, 34.

Группы - СПС

- эпс

О 6 12 18 24 30 36 42

Время, месяцы

Рисунок №7.Частота повторных реваскуляризации целевого поражения в зависимости от типа лекарственного покрытия стента в группах пациентов сложными поражениями

коронарных артерий.

По критерию безопасности по данным отдаленного периода наблюдения достоверной разницы между группами эверолимус и сиролимус покрытых стентов у пациентов с сложными поражениями коронарных артерий не выявлено: 4,4% (ЭПС) против 8,3% (СПС), 0111=0,52, 95% ДИ [0,11-2,6], р=0,67 (рисунок №8).

40 -

4, 4% Ув 8, 3% СШ=0, 52, 95% ДИ [ О, 11- 2, 6] р=0, 67

Группы

- СПС

- ЭПС

-Г" 12

—Г" 18

I

24

I

30

-Г"

36

т

О 6 12 18 24 30 36 42

Время, месяцы

Рисунок №8. Частота летальных событий и нефатального инфаркта миокарда в зависимости от типа лекарственного покрытия стента в подгруппах пациентов со сложными поражениями

коронарных артерий.

Оценивая конечную точку исследования - «свобода» от НКС с помощью кривой Каплан-Мейера, получен следующий результат: 88,9% пациентов с ИБС и сложными поражениями коронарных артерий в подгруппе эверолимус покрытых тентов были «свободны» от НКС, в то время как данный показатель в группе сиролимус покрытых стентов составил 79,9%. Разница в группах статистически не достоверна, ОШ 0,52, 95% ДИ [0,19 - 1,4], р=0,26 (рисунок №9)

90 80 • 70 • 60 • 50 40 ■ 30 20 ■ 10 О ■

ИЗ-

Ч:

88,9е /с V* 79,9% ОШ=0,52; 95 % ДИ [0,19-1,4]

р=0,26

Группы - СПС

- эпс

12

-Г" 18

-Г"

24

-Г"

30

-Г"

36

~т

42

Время, месяцы

Рисунок №9. «Свобода» от неблагоприятных клинических событий в зависимости от типа лекарственного покрытия стента в группах пациентов со сложными поражениями

коронарных артерий.

По показателю тромбозов стентов по данным 36 месячного наблюдения достоверной разницы между группами не выявлено: 1 (2,2%) против 2 (4,2%), Р=1Д

Бифуркационные поражения и хронические тотальные окклюзии относят к сложным поражениям коронарных артерии. Выполнение ЧКВ данных поражений связано не только с техническими сложностями, но и с высокой

частотой развития неблагоприятных клинических событий, связанными в основном с рестенозированием и тромбозом стентированного сегмента.

Данные, полученные в исследовании, свидетельствуют о том, что показатели эффективности и безопасности коронарного стентирования с использованием эверолимус и сиролимус покрытых стентов достоверно не отличаются по данным 36 месячного наблюдения. Однако, необходимо отметить, что наблюдается тенденция в сторону большей эффективности эверолимус покрытых стентов - свобода от НКС в подгруппах составляет 88,9% против 79,9%, р=0,26. Кроме того, исходя из механических свойств и особенностей конструкции стенты, покрытые эверолимусом более доставляемы (что особенно актуально при лечении сложных поражений), чем стенты, покрытые сиролимусом, что способствует их более широкому внедрению в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Использование стентов с лекарственным покрытием эверолимус обеспечивает высокую клиническую эффективность и безопасность чрескожных коронарных вмешательств по данным 3-х летнего периода наблюдения.

2. Использование стентов с лекарственным покрытием эверолимус обеспечивает большую клиническую эффективность и безопасность ЧКВ, чем использование стентов с лекарственным покрытием сиролимус: «свобода» от неблагоприятных клинических событий при использовании ЭПС - 92,1% против 85,1% (СПС), 0111=0,51, 95% ДИ [0,28-0,93], р=0,04.

3. Клиническая эффективность и безопасность чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС и сопутствующим сахарным диабетом при использовании стентов с лекарственным покрытием сиролимус и эверолимус по данным 3-х летнего периода наблюдения не отличается.

4. Клиническая эффективность и безопасность чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС со сложными поражениями коронарных артерий при использовании эверолимус и сиролимус покрытых стентов по данным 3-х летнего периода наблюдения не отличается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении ЧКВ применение стентов с лекарственным покрытием эверолимус по сравнению со стентами с лекарственным покрытием сиролимус достоверно уменьшает вероятность развития неблагоприятных клинических событий по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.

2. У пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом клиническая эффективность и безопасность эверолимус покрытых стентов не уступает сиролимус покрытым стентам по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.

3. У пациентов со сложными поражениями коронарных артерий клиническая эффективность и безопасность эверолимус покрытых стентов не уступает сиролимус покрытым стентам по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Годичные результаты коронарной ангиопластики и стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием, высвобождающих сиролимус и эверолимус // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - том 6. - №1. - С. 4-10. (соавт. Поляков P.C., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Пиркова A.A., Наумов С.М., Болтенков A.B., Абугов С.А.)

2. Результаты стентирования устьевых поражений правой коронарной артерии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013.- том 6.-№2,- С. 8-11 (соавт. Поляков P.C., Саакян Ю.М., Наумов С.М., Пурецкий М.В., Пиркова A.A., Болтенков A.B., Абугов С.А.)

3. Сравнение медикаментозной и эндоваскулярной тактики лечения больных ИБС с хроническими окклюзиями // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2013.- Т.6. -, № 3. - С. 4-9 (соавт. Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Поляков P.C., Пиркова A.A., Болтенков A.B., Наумов С.М.)

4. Коронарное стентирование у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла и низкими оценками по шкале Syntax Score // Кардиология. -2013.- №10.- С. 4-9 (соавт. Поляков P.C., Абугов С.А., Жбанов И.В., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Пиркова A.A., Наумов С.М., Болтенков A.B.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС ишемическая болезнь сердца

КАГ коронарная ангиография

НКС неблагоприятное клиническое событие

ОА огибающая артерия

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПНА передняя нисходящая артерия

ПКА правая коронарная артерия

РЦП реваскуляризация целевого поражения

СПС сиролимус покрытые стенты

ФВ фракция выброса левого желудочка

ХОКА хроническая окклюзия коронарной артерии

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЭПС эверолимус покрытые стенты

ЭхоКГ эхокардиография

Заказ № 93-Р/03/2014 Подписано в печать 24.03.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

К ^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru ; е-тай:info@cfr.ru