Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Типирование неосложненной артериальной гипертонии по артериальной ригидности, активности ренина плазмы и биоимпедансометрии. эффекты тиазидных диуретиков

На правах рукописи

ПАВЛОВА Екатерина Александровна

ТИПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ, АКТИВНОСТИ РЕНИНА ПЛАЗМЫ И БИОИМПЕДАНСОМЕТРИИ. ЭФФЕКТЫ ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ

14.01.05 - кардиология 14.03.06— фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005539378

г 1 ноя 2013

Москва-2013

005539378

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей терапии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 12 декабря 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ №64

ДЗМ)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат разослан 11 ноября 2013 г.

Кобалава Жанна Давидовна Котовская Юлия Викторовна

Потешкина Наталия Георгиевна

Морозова Татьяна Евгеньевна

Учёный секретарь диссертационного совета Д 212.203.18

доктор медицинских наук, профессор

Г.К. Киякбаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертония (АГ) сохраняет позиции ведущего потенциально модифицируемого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире. Рандомизированные контролируемые исследования с терапевтическим вмешательством убедительно показали, что достижение адекватного контроля артериального давления (АД) - главный фактор улучшения прогноза больных АГ. Однако несмотря на доступность эффективных антигипертензивных препаратов, показатели контролируемой АГ в России остаются низкими и составляют 27,3% [Шальнова С.А., 2009].

В настоящее время господствует взгляд на АГ как полифакторное состояние, что в современных рекомендациях по АГ определяет приоритетное использование комбинированной антигипертензивной терапии для начала лечения. Однако такой подход сопряжен с возможностью длительного применения "лишнего" и/или неэффективного препарата. Выделение ведущего патофизиологического механизма АГ крайне желательно для целенаправленного выбора оптимального класса препарата.

В последние годы сформировался взгляд на АГ как проявление ускоренного сердечно-сосудистого старения, ключевым маркёром которого является повышение артериальной ригидности [Nillsen Р., 2009; Кобалава Ж.Д., 2010]. Начиная с 2007 г. определение скорости распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ) рекомендуется в качестве метода выявления повышенной артериальной ригидности, следствием которой является рост центрального систолического и пульсового АД и интенсивности отраженной волны. Установлена различная способность антигипертензивных препаратов и их комбинаций влиять на уровень центрального АД при сопоставимом снижении АД в плечевой артерии, что может иметь важное значение для прогнозирования осложнений [Williams В., 2006; Manisty С.Н., 2013]. Имеются данные о высокой эффективности комбинации ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком или антагонистом кальция в этом отношении [Asmar R., 2001; Williams В., 2006]. По гипотезе, предложенной Kario К. в 2010 г., артериальная ригидность может определять выбор антигипертензивного препарата.

Важным патофизиологическим механизмом регуляции АД является взаимодействие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и системы регуляции баланса натрия и воды почками. Особый интерес с точки выбора антигипертензивной терапии привлекает исследование активности ренина плазмы (АРП). Низкая АРП ассоциирована с развитием объем-зависимой АГ и высокой эффективностью терапии диуретиками. Ранее выполненные и современные исследования свидетельствуют о том, что выбор антигипертензивной терапии с учетом АРП может оптимизировать лечение АГ [Laragh J., 1973; Egan В.М., 2009; Turner S.T., 2010; Gary L., 2013]. Однако определение АРП в широкой клинической практике ограничивается низкой доступностью метода, его дороговизной и сложной методикой забора крови. В связи с этим привлекает внимание метод биоимпедансного анализа, который позволяет оценивать водный баланс организма.

Включение тиазидных диуретиков в терапевтический режим - важный фактор достижения целевого АД. В России индапамид ретард и гидрохлоротиазид (ГХТ) являются самыми часто назначаемыми диуретиками для лечения АГ [Леонова М.В., 2010]. Однако исследований с их прямым сравнением недостаточно.

Цель исследования: провести типирование неосложненной АГ по показателям артериальной ригидности, активности ренина плазмы, биоимпедансного анализа и оценить эффекты комбинации ингибитора АПФ с разными тиазидными диуретиками.

Задачи исследования:

У больных неосложненной, ранее не леченой АГ 50-65 лет:

1. Изучить частоту типа АГ с повышенной артериальной ригидностью при использовании разных критериев оценки СРПВ и установить его предикторы.

2. На основании оценки активности ренина плазмы изучить частоту объем-зависимого и ренин-зависимого типов АГ и определить предикторы активности ренина плазмы.

3. Изучить параметры биоимпедансного анализа, их взаимосвязь с показателями артериальной ригидности и активности ренина плазмы и возможности метода для выявления объем-зависимой АГ.

4. Классифицировать тип АГ на основании оценки артериальной ригидности и активности ренина плазмы.

5. Изучить эффекты индапамида ретард и ГХТ при добавлении к ингибитору АПФ у больных АГ с повышенной артериальной ригидностью.

Научная новизна.

Впервые у больных 50-65 лет с неосложненной, ранее не леченой АГ использован комплексный подход к типированию АГ на основании определения артериальной ригидности, активности ренина плазмы и биоимпедансного анализа.

При типировании АГ в зависимости от артериальной ригидности установлено, что частота выявления повышенной артериальной ригидности колеблется от 36,3% до 64,5% в зависимости от критериев диагностики. Показано, что суточный профиль больных с повышенной артериальной ригидностью, определенной по индивидуальным критериям, характеризуется более высокой вариабельностью дневного систолического

АД.

При проведении типирования АГ на основании определения активности ренина плазмы установлено, что частота низкорениновой/объем-зависимой АГ составляет 57,3%, норморениновой - 42,7%. Высокорениновый вариант АГ в обследованной группе больных не выявлен.

Впервые при комплексном использовании определения активности ренина плазмы и измерения СРПВ показана гетерогенность типов АГ у больных с нелеченой АГ узкого возрастного диапазона: норморениновый вариант АГ без повышения артериальной ригидности выявлен у 38,7%, объем-зависимый без повышения артериальной ригидности - у 13,7%, у 43,5% сочетаются признаки объем-зависимости и высокой артериальной ригидности, в 4,0% - норморениновой и высокой артериальной ригидности.

Впервые обоснована и изучена потенциальная возможность использования биоимпедансного анализа для выявления объем-зависимой АГ. Установлена прямая взаимосвязь между активностью ренина плазмы и величиной активного сопротивления, низкие значения которого свидетельствуют о большей гидратации, однако чувствительность (50%) и специфичность (67%) одночастотного биоимпедансного анализа для выявления объем-зависимой АГ ограничены.

У больных АГ с повышенной артериальной ригидностью показаны преимущества добавления индапамида ретард 1,5 мг/сутки к ингибитору АПФ по сравнению с ГХТ 25

мг/сутки в отношении скорости достижения целевого АД, межвизитной вариабельности клинического АД и вариабельности АД при суточном мониторировании, восстановления суточного ритма АД, влияния на центральное пульсовое АД, его аугментацию и амплификацию.

Практическая значимость.

Показана возможность типирования АГ в условиях реальной практики с использованием доступных методов определения артериальной ригидности и биомпедансного анализа. Высокая частота сочетания признаков объем-зависимости и повышенной артериальной ригидности обосновывает назначение тиазидных диуретиков при выявлении типа АГ с высокой артериальной ригидностью. Показана целесообразность использования индивидуальных критериев с учетом возраста и степени АГ для характеристики статуса артериальной ригидности у пациентов с неосложненной АГ 50-65 лет. Показаны преимущества комбинирования ингибитора АПФ с индапамидом ретард по сравнению с ГХТ у больных АГ с повышенной артериальной ригидностью.

Положения, выносимые на защиту.

У больных 50-65 лет с неосложненной не леченой АГ:

1. Частота типа АГ с повышенной артериальной ригидностью существенно варьирует в зависимости от критериев его определения и составляет от 36,3% до 64,5%. Больные АГ с повышенной артериальной ригидностью, определенной по индивидуальным критериям, характеризуются более высокой вариабельностью дневного АД.

2. При определении активности ренина плазмы частота низкоренинового/объем-зависимого варианта АГ составляет 57,3%, норморенинового - 42,7%, а высокорениновый тип АГ не выявляется. Объем-зависимый вариант АГ ассоциирован с повышенной артериальной ригидностью и более высокой гидратацией по данным биоимпедансного анализа.

3. Выраженность гидратации, оцененная по активному сопротивлению при биоимпедансном анализе, взаимосвязана с уровнем АД, артериальной ригидностью и функцией почек (в диапазоне нормальных значений СКФ).

4. Типы АГ, определенные на основании активности ренина плазмы и измерения скорости распространения пульсовой волны, гетерогенны. Частота изолированных типов АГ составляет 52,4% (норморениновый вариант АГ без повышения артериальной ригидности 38,7%, изолированный объем-зависимый - 13,7%), сочетание в 47,6% (объем-зависимый тип с высокой артериальной ригидностью 43,6%, норморениновый с высокой артериальной ригидностью 4,0%).

5. У больных АГ с повышенной артериальной ригидностью добавление индапамида ретард 1,5 мг/сутки к ингибитору АПФ обладает преимуществами по сравнению с ГХТ 25 мг/сутки в отношении характеристик клинического АД (скорости достижения целевого АД, межвизитной вариабельности АД), амбулаторного АД (снижения ночного АД, дневной и ночной вариабельности САД) и центрального АД.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», а так же в

практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 22 мая 2013 г.

Материалы диссертации доложены на конгрессе Российского кардиологического общества (Москва, 2012), XXII и XXIII Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Лондон, 2012; Милан, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, и 2 главы в монографии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на _ страницах и

состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, включает _ отечественных и _ зарубежных источников,

иллюстрирована_таблицами и_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 124 пациента (48 мужчин) в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 59,6±5,1 года) с ранее не леченой АГ, с СКФ>60 мл/мин/1,73м2, без установленных заоолевании сердечнососудистой системы и почек по критериям Национальных рекомендаций по АГ 2010 г. (табл. 1). Не включали пациентов с вторичной АГ, нарушениями ритма, препятствующими возможности осциллометрического измерения АД и определению СРПВ. Пациенты не имели тяжелой сопутствующей патологии.

Таблица 1.

Характеристика пациентов с неосложненной или ранее не леченой АГ (п=124)

Показатель Значение

Мужчины/ Женщины, п (%) 48 (38,7)/76 (61,3)

Возраст, годы 59,6±5,1

Длительность АГ, годы 11±8,6

Курение, п (%) 34 (27,4)

Абдоминальное ожирение, п (%) 73 (58,9)

ИМТ, кг/м2 30,8±5,6

Клиническое АД, мм рт.ст 153,9±14,5/89,8±8,6

СКФско-ерь мл/мин/1,73м2 76,7±15,2

Дислипидемия, п (%) 98 (79,1)

Нарушенная гликемия натощак, п (%) 74 (59,7)

Метаболический синдром, п (%) 90 (72,6)

Примечание: Средние величины здесь и далее представлены в виде M±SD.

Суточное мотапорировапие артериального давления (СМАД) проводили с использованием портативной системы ВР Lab (ООО "Пётр Телегин", Нижний Новгород, Россия) с интервалами между измерениями 15 минут днем и 30 минут ночью. Результаты анализировали в случае не менее 85% успешных измерений, подтвержденных анализом осциллометрического колокола АД. В дни выполнения СМАД пациенты вели дневник, в которых отмечали самочувствие, физическую активность, период и качество ночного сна.

Исследование центрального АД и скорости распространения пульсовой волны проводили методом аппланационной тонометрии лучевой артерии с использованием системы Sphygmocor (AtCor, Австралия). Автоматически рассчитывались уровни АД в аорте (САД, ДАД, ПД), характеристики центральной пульсовой волны, индекс прироста, нормированный к ЧСС 75 уд/мин (ИП@75 уд/мин), время отраженной волны (Тг), амплификация ПД. СРПВ измерялась путем последовательной регистрации пульсовой волны на сонной и на бедренной артериях. Применяли следующие критерии определения повышенной артериальной ригидности по СРПВ: >12 м/с (ЕОК/ЕОАГ 2007), СРПВ >10 м/с (ЕОК/ЕОАГ 2013), индивидуальный порог СРПВ в зависимости от возраста и степени АГ (Arterial Stiffness' Collaboration 2010).

Биогшпедансньш анализ (биоимпедансометрия, БИА) выполняли с помощью анализатора АВС-01 «Медасс» по стандартной тетраполярной схеме с расположением электродов на голеностопном суставе и запястье при частоте зондирующего тока 50 кГц в однократном режиме. Для выявления объем-зависимого варианта АГ использовали показатель активного сопротивления, приведенный по росту, отражающий содержание внутриклеточной и внеклеточной жидкости. Более низкие значения активного сопротивления свидетельствуют о более высокой гидратации. Рассчитывали чувствительность и специфичность БИА для выявления объем-зависимой АГ с использованием в качестве референсного критерия АРП<0,65 нг/мл/ч.

Активность ренина тазмы (АРП) определяли в лаборатории ООО "Научно-методический центр клинической лабораторной диагностики Ситилаб", радиоиммунным методом с использованием наборов Immunotech (Франция/Чехия). Взятие проб крови производили в положении лежа при стандартном потреблении натрия. Выделяли следующие типы АГ: объем-зависимый/низкорениновый - при АРП <0,65 нг/мл/час; норморениновый - при АРП 0,65-6,5 нг/мл/час, высокорениновый - при АРП >6,5 нг/мл/мин (Larahg J., 1973).

В кпинико-фармакологическое исследование были включены 44 пациента (средний возраст 55,2+3,2 года, 30 мужчин), с уровнем клинического АД >150/90 мм рт.ст. и дневного АД по СМАД >135/85 мм рт.ст. на фоне монотерапии ингибитором АПФ -периндоприлом 10 мг/сутки в течение 6 недель и СРПВ выше уровня, определенного по индивидуальному критерию с учетом возраста и степени АГ. Не включали больных с СКФско.ЕР1 <60 мл/мин/1,73м2, вторичной АГ, анамнезом ассоциированных клинических состояний, противопоказаниями для назначения ГХТ или индапамида ретард. Пациентов рандомизировали для открытого назначения ГХТ 25 мг/сутки или индапамида ретард 1,5 мг/сутки на 12 недель. До начала и в конце приема диуретиков оценивали параметры СМАД, центральной пульсовой волны, СРПВ, лабораторные показатели. Целевым уровнем клинического АД считали <140/90 мм рт.ст. Скрытой неэффективностью лечения считали достижение целевого АД при уровне дневного АД по данным СМАД >135/85 мм рт.ст. Межвизитную вариабельность клинического АД рассчитывали как стандартное отклонение для средних значений АД на визитах с уровнем АД <140/<90 мм рт.ст.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 7.0 с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Данные представлены в виде M±SD. Для сравнения частот признаков использовали критерий х2 Вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмана (г). Для выявления многомерных зависимостей использовали многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Статистически достоверными считали результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение частоты и предикторов типа АГ с повышенной артериальной ригидностью.

В обследованной группе частота выявления типа АГ с повышенной артериальной ригидностью различалась в зависимости от критериев его диагностики (рис.1). В отличие от других подходов, при интерпретации СРПВ с учетом возраста и степени АГ выделяемые группы больных с повышенной и нормальной артериальной ригидностью были сопоставимы по возрасту и клиническому САД, но (как и при других подходах), различались по уровню САД в аорте (табл. 2).

100 -1 % 80 |

60 -40 -| 20 •!

0 4------

СРПВ>12 м/с Индивидуальный СРПВ>10м/с порог СРПВ

Рисунок 1. Частота (%) выявления типа АГ с повышенной артериальной ригидностью в зависимости от критериев диагностики (гг=124).

Таблица 2.

Характеристика больных с повышенной и нормальной артериальной

ригидностью в зависимости от критериев диагностики_

Показатель ЕОК/ЕОАГ 2007 г., ВНОК 2010 г. ЕОК/ЕОАГ 2013 г. Индивидуальные критерии

СРПВ<12 11=79 СРПВ>12 п=45 СРПВ<10 п=44 СРПВ>10 п=80 Нормальная СРПВ п=65 Повышенная СРПВ п=59

Г^жчины, п (%) 29 (36,7) 19 (42,2) 16(36,4) 32 (40) 22 (33,8) 26 (44,1)

Возраст, годы 54,7±3,2 61,0±4,8 *** 55,4±4,1 61,9±2,3*** 58,8±3,5 60,4±2,7

САДк, мм рт.ст. 150414 158±14 *** 147±10 156±13*** 152±10 156±11

САДа, мм рт.ст. 133±21 146±16*** 128±19 144±19*** 132±20 144±18**

Примечание: достоверность различий по сравнению с группой с нормальной артериальной ригидностью **р<0,01; ***р<0,001; к - клиническое, а-аортальное.

Тип АГ с повышенной артериальной ригидностью по индивидуальным критериям характеризовался более высокой вариабельностью дневного САД по СМАД (табл.3). Пропорция пациентов с СИ САД <10% была сопоставима у больных с повышенной и нормальной СРПВ (61% и 50,7%, х2=1,32, р>0,05).

Тип АГ с повышенной артериальной ригидностью характеризовался достоверно более низкими значениями АРП (0,4±0,6 против 1,2±1,1 нг/мл/час у больных с нормальной артериальной ригидностью, р<0,001), а более низкие значения активного сопротивления в этой подгруппе (297,6±54,6 против 313,2±46,8, р<0,05) указывали на большую гидратацию.

® Повышенная СРПВ я Нормальная СРПВ

Таблица 3.

Показатели СМАД в зависимости от артериальной ригидности_

Показатель Нормальная СРПВ п=65 Повышенная СРПВ п=59

САД/ДАД-24ч, мм рт.ст. 138,6±12,7/81,8±9,8 140,8±15,1/84,3±9,6

САД/ДАДд, мм рт.ст. 141,1±13,2/86,0±10,9 144,7± 15,3/88,3± 10,4

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 14,3±4,3 15,8±3,6*

Вариабельность ДАДд, мм рт.ст. 10,9±3,3 11,4±3,4

САД/ДАДн, мм рт.ст. 128,9±9,4/73,4±9,3 132,9±9,8/76,5±10,3

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 12,9±4,4 12±3,8

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 9,7±3,4 9,7±3,1

СИ САД, % 7,9±6,9 8,1±8,0

СИ ДАД, % 11±8,1 12,5±8,0

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий между группами, д - дневное, н - ночное.

При проведении однофакторного корреляционного анализа были установлены достоверные прямые взаимосвязи между СРПВ и возрастом (г=0,4, р<0,001), длительностью АГ (г=0,2, р<0,05), клиническим САД (г=0,3, р<0,01), среднесуточным ПД (г=0,5, р<0,01), вариабельностью дневного САД (г=0,2, р<0,01), обратная - с активным сопротивлением (г=-0,2, р<0,01) и АРП (г=-0,2, р<0,05). При многофакторном анализе достоверная взаимосвязь сохранилась для возраста (Р=0,68), клинического САД (Р=0,64) и среднесуточного ПД (Р=1,02), р<0,001.

Таким образом, частота типа АГ с повышенной артериальной ригидностью зависит от подхода к ее выявлению. Предпочтительным представляется использование индивидуальных критериев СРПВ, поскольку такой подход позволяет нивелировать влияние возраста и клинического АД, но различия по характеристиками центральной пульсовой волны между больными с высокой и нормальной артериальной ригидностью сохраняются. Больные АГ с повышенной артериальной ригидностью, определенной по индивидуальным критериям, характеризуются более высокой вариабельностью дневного АД.

Изучение частоты и клинических ассоциаций типов АГ, определенных на основании активности ренина плазмы

В обследованной группе средний уровень АРП составил 0,83±1,02 (минимум 0,1, максимум 4,6) нг/мл/час. Объем-зависимая АГ была выявлена у 57,3%, норморениновая — у 42,7%. Случаев высокорениновой АГ не выявлено. Больные с объем-зависимой АГ имели достоверно более высокий уровень триглицеридов и более низкие значения СКФ (табл. 4).

При сравнении пациентов с объем-зависимой и норморениновой АГ установлено, что при сопоставимом уровне клинического АД между ними имеются достоверные различия характеристик центральной пульсовой волны, отраженной волны, амплификации ПД и СРПВ, указывающие на более выраженную артериальную ригидность у больных с объем-зависимой АГ (табл. 5). Кроме того, у этих больных наблюдался более высокий уровень дневного САД по СМАД (табл. 6). Пропорция пациентов с СИ САД <10% была сопоставима у больных объем-зависимой и норморениновой АГ (59,2% и 50,9%, гЮ,83, р>0,05).

Таблица 4.

Характеристика больных с объем-зависимой и норморениновой АГ_

Показатель АРП >0,65 нг/мл/час АРП <0,65 нг/мл/час

п=53 п=71

Мужчины, п (%) 22 (41,5) 26 (36,6)

Возраст, годы 57,8±5,4 60,8±3,2

АО, п (%) 26(49,1) 47 (66,2)

Клиническое АД, мм рт.ст. 153,2± 11,7/86,3± 10,1 155,4±11,9/87,2±7,8

ХС-ЛНП, ммоль/л 3,7±1,3 4,1±1,3

Триглицериды, ммоль/л 1,7±1,2 2,2±1,3*

Глюкоза натощак, ммоль/л 6,1±0,8 5,8±0,7

Креатинин сыворотки, мкмоль/л 84,6±16,9 88,8±17,3

СКФскмрь мл/мин/1,73м2 80,3±12,3 72,1±11,9 **

Примечание: *р<0,05; **р<0,01 — достоверность различий между группами.

АРП <0,65 нг/мл/час - объем-зависимая АГ, АРП >0,65 нг/мл/час — норморениновая АГ.

Таблица 5.

Характеристики центральной пульсовой волны и артериальной ригидности у больных с _объем-зависимой и норморениновой АГ_

Показатель АРП >0,65 нг/мл/час п=53 АРП <0,65 нг/мл/час п=71

САД в аорте, мм рт.ст. 144,7±22,2 148,2±20,7*

ПД в аорте, мм рт.ст. 57,2±14,1 62,3±20,9*

Амплификация ПД, % 124,1±10,9 118,4±11,9*

Время отраженной волны, мс 144,5±7,9 138,6±6,5*

ДП, мм рт.ст. 14,7±8,8 21,4±9,0*

ИП@ЧСС 75 уд/мин, % 22,4±9,3 28,3±7,2*

СРПВ, м/с 10,2±1,4 11,6±2,4*

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий между группами. АРП <0,65 нг/мл/час - объем-зависимая АГ, АРП >0,65 нг/мл/час - норморениновая АГ.

Таблица 6. Показатели СМАД у больных с объем-зависимой и норморениновой АГ

Показатель АРП >0,65 нг/мл/час п=53 АРП <0,65 нг/мл/час п=71

САД/ДАД-24ч, мм рт.ст. 140,8±9,2/83,9± 10,4 144,5± 18/86,9± 12,7

САД/ДАДд, мм рт.ст. 142,6±9,7/84,9±10,6 146,5±10,3*/88,9±13,3

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 13,9±3,1 15,8±5,5

Вариабельность ДАДд, мм рт.ст. 9,2±2,4 9,6±2,3

САД/ДАДн, мм рт.ст. 130,5±7,1/80,5±11,2 132,5±10,6/82,7±13,6

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 11,3±2,5 11,5±2,7

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 9,7±4,4 9,2±2,6

СИ САД, % 7,2±5,7 8,3±6,0

СИ ДАД, % 10,3±6,8 11,7±6,8

Примечание: *р<0,05 — достоверность различий между группами; д - дневное, н - ночное. АРП <0,65 нг/мл/час - объем-зависимая АГ, АРП >0,65 нг/мл/час - норморениновая АГ.

Пациенты с объем-зависимой АГ характеризовались достоверно более низкими значениями активного сопротивления (304,9±48,8 против 322,8±51,9 Ом/м, р<0,01), что свидетельствовало о большем содержании у них вне- и внутриклеточной жидкости.

При однофакторном анализе АРП обратно коррелировала с возрастом (г=-0 4 р<0,001), клиническим САД (г -0,4, р<0,01), характеристиками центральной пульсовой волны (центральным САД г=-0,4, р<0,05, центральным ПД г=-0,5, р<0,001, ИП@75 уд/мин г=-0,4, р<0,05, давлением прироста г=-0,5, р<0,001), СРПВ (г=-0,5, р<0,01), и прямо - с СКФскми (г=0,3, р<0,05), индексом амплификации ПД (г=0,4, р<0,01) и активным сопротивлением (г=0,2, р<0,05). При многофакторном анализе сохранилась взаимосвязь АРП с индексом амплификации ПД (Р=0,76), активным сопротивлением ((3=1,75) и СРПВ ф=-0,45) , р<0,0001.

Таким образом, на основании определения АРП в обследованной группе больных выявлены два типа АГ - объем-зависимый (57,3%) и норморениновый (42,7%). Результаты многофакторного регрессионного анализа позволяют предполагать независимую от возраста ассоциацию объем-зависимого типа АГ с повышенной артериальной ригидностью. Установленная независимая прямая взаимосвязь АРП и характеристик гидратации по БИА (активного сопротивления) подтверждает правомерность попытки изучения возможностей БИА для выявления объем-зависимого типа АГ.

Изучение параметров биоимпедансного анализа, их ассоциаций с показателями артериальной ригидности и активности репина плазмы, и возможности метода для выявления объем-зависимой АГ.

Медиана активного сопротивления составила 303,5 Ом/м. Пациенты с более высокой гидратацией (активным сопротивлением <303,5 Ом/м) были сопоставимы с пациентами с более низкой гидратацией (активным сопротивлением >303,5 Ом/м) по полу и возрасту (табл. 7).

Таблица 7.

Характеристика больных в зависимости от статуса гидратации_

Показатель К>303,5 Ом/м (п=61) Я <303,5 Ом/м (п=63)

Мужчины, п (%) 21 (34,4) 27 (42,9)

Возраст, годы 60,3±3,4 59,4±2,9

АО, п (%) 31 (50,8) 42 (66,7)

ИМТ, кг/м2 29,0±5,1 32,8±5,5***

Клиническое АД, мм рт.ст. 152,1±15,4/88,3±8,5 154,8± 13,7/91,2±8,5

ХС-ЛНП, ммоль/л 3,7±0,9 3,7±1Д

Триглицериды, ммоль/л 1,7±0,1 1,8±0,8

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,8±0,8 6,1±0,8

Креатинин, мкмоль/л 80,6±16,8 86,4±14,6**

СКФошерь мл/мин/1,73 м2 75,3±15,3 76,5±14,5

Примечание:**р<0,01; ***р<0,001 - достоверность различий между группами, д - дневное, н - ночное. Я - активное сопротивление, К >303,5 Ом/м - более низкая гидратация, Я <303,5 Ом/м - более высокая гидратация.

У больных с более высокой гидратацией были выявлены более высокие значения среднесуточного АД, дневного АД и вариабельности дневного САД (табл. 8). Пропорция пациентов с СИ САД <10% была сопоставима в подгруппах, выделенных в

зависимости от выраженности гидратации (высокой - 57,1% и низкой - 54,1%, %2=0,12, р >0,05).

Таблица 8.

Показатель Я>303,5 Ом/м (п=61) Я <303,5 Ом/м (п=63)

САД/ДАД-24ч, мм рт.ст. 136,5±13,9/80,3±9,3 143,2±13,5*/85,3±9,9*

САД/ДАДд, мм рт.ст. 138,8±14,3/82,5±9,8 145,2±13,5**/89,0±10,2 ***

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 14,2±1,7 15,8±2,3*

Вариабельность ДАДд, мм рт.ст. 10,6±1,6 11,4±1,9

САД/ДАДн, мм рт.ст. 129,6±7,8/73,6±9,9 132,9±6,1/76,2±10,2 '

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 13,2±4,1 12±4,1

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 9,9±3,2 9,7±3,3

СИ САД, % 7,7±8,2 8,3±6,7

СИ ДАД, % 10,0±8,3 12,8±7,8

Примечание: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0.001 - достоверность различий между группами, д - дневное, н - ночное. Я - активное сопротивление, Я >303,5 Ом/м - более низкая гидратация, Я <303,5 Ом/м - более высокая гидратация.

Пациенты с большей гидратацией характеризовались более высокой СРПВ, меньшей амплификацией ПД и большей интенсивностью отраженной волны (табл.9). У больных с большей гидратацией значения АРП были достоверно ниже (0,5±0,6 против 1,1±1,2 нг/мл/час, р<0,05).

Таблица 9.

Характеристики центральной пульсовой волны и артериальной ригидности в _зависимости от статуса гидратации_

Показатель Я >303,5 Ом/м (п=61) Я <303,5 Ом/м (п=63)

САД в аорте, мм рт.ст. 137,6±21,7 139,2±19,1

ПД в аорте, мм рт.ст. 52,6±14,1 50,4± 14,1

Амплификация ПД % 122,4±12,7 117,4±15,4*

Время отраженной волны, мс 141,5±13,8 133,9±13,3***

ДП, мм рт.ст. 18,1±8,4 24,7±8,6*

ИП(Э/75 уд/мин, % 23,0±8,9 28,6±8,9***

СРПВ, м/с 10,9±2,7 11,8±2,7*

Примечание: *р<0,05; ***р<0,001 - достоверность различий между группами. Я - активное сопротивление, Я >303,5 Ом/м - более низкая гидратация, Я <303,5 Ом/м — более высокая гидратация.

При однофакторном корреляционном анализе активного сопротивления, параметра БИА отражающего степень гидратации, выявлена связь с СКФСкоер1 (г=-0,35, р<0,001), ХС-ЛВП (г=0,29, р<0,01), показателями СМАД (САД-24 ч г=-0,2, р<0,05, ДАД-24 ч =-0,2, р<0,01, дневными САД и ДАД - в обоих случаях г=-0,3, р<0,001) и СРПВ (г=-0,2, р<0,05). При многофакторном анализе достоверная обратная взаимосвязь сохранилась только для СКФСке>ер1 (Р=-0,35, р<0,001).

Изучение чувствительности и специфичности показателей БИА для выявления объем-зависимого варианта АГ, показало, что при использовании порога активного сопротивления <303,5 Ом/м чувствительность метода составляет 50%, специфичность — 67%.

Таким образом, пациенты с большей гидратацией по данным БИА, как и пациенты с объем-зависимой по сравнению с норморениновой АГ, при сопоставимом возрасте и уровне клинического АД характеризуются более выраженной артериальной ригидностью. При сопоставлении с АРП, активное сопротивление <303,5 Ом/м (более высокая степень гидратации по БИА) обладает ограниченной чувствительностью и специфичностью для выявления объем-зависимого типа АГ.

Классификация типа АГ на основании комплексной оценки артериальной ригидности и активности ренина плазмы.

Тип АГ без повышения артериальной ригидности выявлен у 65 пациентов (52,4%), при этом изолированный объем-зависимый вариант встречался реже (п=17 больных, 13,7%), чем норморениновый (п=48, 38,7%).

У 59 (47,6%) пациентов имело место сочетание высокой артериальной ригидности с типами АГ, определенных на основании АРП. Наиболее часто (у 54 больных, 43,6%) выявлялось сочетание объем-зависимой АГ и высокой артериальной ригидности, норморениновая АГ сочеталась с высокой артериальной ригидностью у 5 больных (4,0%). Сочетание типов АГ представлено на рисунке 2.

Имеет место значительный перекрест объем-зависимого варианта АГ и типа АГ с повышенной артериальной ригидностью: 54 из 71 (76,1%) с объем-зависимой АГ имели повышенную СРПВ, и, наоборот, 54 из 59 (91,5%) больных с повышенной СРПВ имели объем-зависимую АГ.

Рисунок 2. Соотношение типов АГ, определенных на основании активности ренина плазмы и статуса артериальной ригидности.

Таким образом, у больных с неосложненной, ранее не леченой АГ достаточно узкого возрастного диапазона при классификации типа АГ на основании комплексного определения АРП и артериальной ригидности выявляется гетерогенность патофизиологических вариантов АГ. Чаще приблизительно с равной частотой встречается изолированный норморениновый тип АГ (38,7%) и объем-зависимый вариант АГ, сочетающийся с высокой артериальной ригидностью (43,6%). Реже встречаются изолированная объем-зависимая АГ (13,7%) и норморениновая АГ с высокой артериальной ригидностью (4,0%). Обращает на себя внимание высокая частота перекреста признаков высокой артериальной ригидности и объем-зависимости, среди пациентов с повышенной СРПВ по индивидуальному порогу в 91% случаев имеет место объем-зависимая АГ.

Изучение эффектов добавления индапамида ретард и гидрохлоротиазида к ингибитору АПФ у больных АГ с повышенной артериальной ригидностью.

Через 12 недель в группе индапамида ретард клиническое АД снизилось с 157,2±6,0/94,6±4,8 до 124,4±3,2/78,3±3,0 мм рт.ст. (р<0,05), в группе ГХТ с 158,4±7,1/93,7±5,0 до 126,3±3,7/80,1±2,7 мм рт.ст. (р<0,05). Все пациенты достигли целевого клинического АД. Больные, получавшие индапамид ретард, достоверно раньше достигали целевого клинического АД: через 2 недели 7 против 2 (32% и 9%, Х2=3,2; р<0,05), через 4 недели, соответственно, 20 и 11 (91% и 50%, х2=8,8; р<0,01), через 8 недель 22 и 20 (100% и 91%, *2=2,1; р>0,05).

Динамика показателей СМАД свидетельствовала о более выраженном снижении САД в ночные часы после назначения индапамида ретард при сопоставимом эффекте диуретиков на дневное АД (табл. 10). Появления эпизодов гипотонии выявлено не было ни в дневное, ни в ночное время. Различия эффектов препаратов в отношении ночного АД закономерно привели к достоверному увеличению СИ САД при использовании индапамида ретард и его недостоверному снижению при назначении ГХТ. В группе индапамида ретард пропорция нон-дипперов уменьшилась с 59% до 32% (х2=2,3, р<0,05), в группе ГХТ - увеличилась с 50% до 68% (х2=1,5, р>0,05). Лечение индапамидом ретард привело к снижению вариабельности САД в дневное и ночное время. Частота скрытой неэффективности лечения была сопоставима: у 2 пациентов в группе индапамида ретард и 3 - в группе ГХТ (х2=0,23, р>0,05).

Таблица 10.

Динамика показателей СМАД после добавления индапамида ретард или ГХТ

Индапамид ретард (п=22) ГХТ (п=22)

Показатель Исходно 12 недель Исходно 12 недель

САД-24ч, мм рт.ст. 138,7±4,0 125,2±2,9* 137,5±4,б 126,3±3,1*

ДАД-24ч, мм рт.ст. 85,4±4,2 77,8±2,3 84,1 ±3,8 78,2±2,5

САДд, мм рт.ст. 140,4±4,7 127,2±3,1* 139,6±4,1 128,2±2,0*

ДАДд, мм рт.ст. 87,3±3,5 80,1±2,5 8б,8±3,9 80,0±2,3

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 13,б±1,2 11,4±1,1* 13,8±1,1 13,0±1,2

Вариабельность ДАДц, мм рт.ст. 11,2±1,9 10,8±1,6 11,4±2Д 10,7±1,7

САДн, мм рт.ст. 123,7±3,2 110,4±2,5* 121,3±4,5 112,5±2,0*Л

ДАДн, мм рт.ст. 74,2±3,7 68,2±1,6* 73,4±4,1 70,5±1,2 *

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 11,2±1,0 8,5±1,0* 10,9±1,1 11,1±1,0

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 9,7±0,9 9,6±0,8 9,б±0,8 9,7±0,7

СИ САД, % 9,4±1,2 13,3±1Д* 12,4±1,3 10,9±1,5

СИ ДАД, % 14,9±1,5 15,0±2,0 15,1±1,б 12,5±1,1*

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными значениями, лр<0,05 - достоверность различий достигнутых значений между группами.

Добавление обоих диуретиков сопровождалось достоверным снижением центрального САД и ПД (табл. 11), однако эффект был более выраженным в группе индапамида ретард за счет большего влияния на характеристики отраженной волны (достоверное снижение индекса аугментации, отмечалась тенденция к увеличению времени отраженной волны). В отличие от ГХТ, индапамид ретард привел к достоверному увеличению амплификации ПД. Снижение СРПВ в обеих группах наблюдения было недостоверным, но количественно большим в группе индапамида

ретард. Достоверных различий в отношении лабораторных показателей выявлено не было.

Таблица 11.

Индапамид ретард (п=22) ГХТ (п=22)

Показатель Исходно 12 недель Исходно 12 недель

САД в аорте, мм рт.ст. 142,4±13,2 114,6±10,2* 141,2±12,8 118,4±12,2*

ДАД в аорте, мм рт.ст. 92,4±8,7 78,3±9,2* 93,4±9,5 77,2±10,8*

ПД в аорте, мм рт.ст. 52,6±9,6 37,2±7,4* 53,0±8,2 42,2±8,3*л

Амплификация ПД, % 118,5±8,1 123,7±9,2* 120,3±10,0 112,0±7,4Л

Время отраженной волны, мс 136,8±12,8 140,0±Ю,5 138,2±12,0 137,0±11,2

ДП, мм рт.ст. 19,1±6,5 15,4±9,1 18,2±7,7 16,7±9,0

ИП@ЧСС 75 уд/мин, % 28,4±6,6 22,0±5,4* 29,0±7,2 26,1±8,0Л

СРПВ, м/с 11,7±6,5 9,6±6,0 11,9±7,2 10,1 ±5,2

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными значениями, Лр<0,05 - достоверность различий достигнутых значений между группами

Таким образом, у больных с повышенной артериальной ригидностью и АГ, неконтролируемой монотерапией ингибитором АПФ, добавление индапамида ретард 1,5 мг/сутки обладает преимуществами по сравнению с ГХТ 25 мг/сутки в отношении скорости достижения целевого клинического АД, его межвизитной вариабельности, снижения ночного АД и вариабельности САД в дневное и ночное время, а также в отношении снижения центрального систолического и пульсового АД за счет уменьшения его аугментации и увеличения амплификации ПД.

Заключение

Результаты выполненного исследования не подтверждают первоначальную гипотезу о существовании двух независимых типов АГ — с преобладанием повышенной артериальной ригндности или Ка-объсм-зависимого фактора, — обосновывающую дифференцированное назначение антагониста кальция или диуретика в качестве второго препарата дополнительно к ингибитору АПФ. Полученные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи между указанными механизмами и позволяют выделить два варианта АГ среди нелеченных больных среднего возраста: 1) менее благоприятный, характеризующийся сочетанием повышенной артериальной ригидности и объем-зависимого фактора, и 2) вероятно, более благоприятный, норморениновый с нормальной артериальной ригидностью. Использование тиазидных диуретиков в низких дозах позволяет достигать коррекции обоих факторов — объем-зависимого и повышенной артериальной ригидности.

ВЫВОДЫ

У больных неосложненной, ранее не леченой АГ 50-65 лет:

1. Частота типа АГ с повышенной артериальной ригидностью существенно варьирует в зависимости от критериев его определения и составляет от 36,3% до 64,5%. Больные АГ с повышенной артериальной ригидностью, определенной на основании индивидуальных критериев с учетом возраста и степени АГ, характеризуются более высокой вариабельностью дневного систолического АД.

2. При типировании АГ в зависимости от активности ренина плазмы объем-зависимый вариант АГ выявлен у 57,3%, норморениновый — у 42,7%. Пациенты с объем-

зависимым типом АГ характеризуются более высокой артериальной ригидностью. Независимыми предикторами объем-зависимого типа АГ являются прямые (СРПВ) и косвенные (амплификация ПД) характеристики сосудистой жесткости.

3. Выраженность гидратации, оцененная по активному сопротивлению при биоимледансном анализе, взаимосвязана с функциональным состоянием почек, уровнем АД и характеристиками артериальной ригидности (СРПВ). Более низкий уровень СКФ даже в диапазоне нормальных значений (> 60 мл/мин/1,73 м2) является независимым предиктором более высокой гидратации.

4. Типы АГ, определенные на основании активности ренина плазмы и определения артериальной ригидности, гетерогенны. Изолированные варианты АГ (с нормальной артериальной ригидностью) встречаются у 52,4% больных: норморениновый у 38,7%, объем-зависимый - у 13,7%. В 43,6% имеет место сочетание объем-зависимой АГ и высокой артериальной ригидности, в 4,0% — норморениновой АГ и высокой артериальной ригидности. Среди пациентов с высокой артериальной ригидностью в 91% выявляется объем-зависимая АГ.

5. У больных АГ с повышенной артериальной ригидностью добавление индапамида ретард 1,5 мг/сутки к ингибитору АПФ обладает преимуществами по сравнению с гидрохлоротиазидом 25 мг/сутки, к которым относятся: более быстрое достижение целевого АД, меньшая межвизитная вариабельность клинического АД, снижение вариабельности систолического АД по СМАД, снижение ночного АД с восстановлением двухфазного ритма, снижение центрального пульсового АД с уменьшением его аугментации и увеличением амплификации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для типирования АГ в клинической практике рекомендуется измерение скорости распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артерией с интерпретацией результатов с учетом возраста и степени АГ.

2. Рекомендуется использование тиазидных диуретиков в низких дозах для комбинирования с ингибитором АПФ как препаратов, способных коррегировать оба фактора поддержания повышенного АД - объем-зависимый и высокую артериальную ригидность.

3. У больных 50-65 лет с неосложенной АГ и повышенной артериальной ригидностью предпочтительно назначение индапамида ретард по сравнению с ГХТ в виду его преимуществ в отношении скорости достижения целевого клинического АД, влияния на межвизитную вариабельность, коррекции нарушений двухфазного ритма АД и более выраженного эффекта в отношении центрального АД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кобалава Ж.Д. Эффективность и безопасность высокодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида для лечения артериальной гипертонии / Ж. Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.А. Павлова // Клиническая фармакология и терапия. — 2011.-Т. 20. -№ 5. - С. 51-57.

2. Павлова Е.А. Влияние высокодозовой фиксированной комбинации периндоприла А и индапамида на показатели суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ранее не контролируемой артериальной гипертензией / Е.А. Павлова, Ю.В. Котовская, Ж. Д. Кобалава // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т. 18. - № 6. - С. SOS-SU.

3. Кобалава Ж.Д. Сравнительная оценка антигипертензивной эффективности индапамида-ретард и гидрохлортиазида у больных артериальной гипертонией, неконтролируемой монотерапией блокатором РААС / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.А. Павлова // Сердце: журнал для практикующих врачей. — 2013. — Т. 12. — №1. — С.

4. Павлова Е.А. Артериальная гипертония в XXI веке: достижения, проблемы, перспективы: монография // ГЛАВА 3. Центральное АД: патофизиология, методы измерения, клиническое значение / под общ. ред. Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. — М.: Бионика Медия: Журнал «Кардиология», 2013. — С. 124-137.

5. Павлова Е.А. Артериальная гипертония в XXI веке: достижения, проблемы, перспективы: монография // ГЛАВА 4. Артериальная ригидность как маркер ускоренного сосудистого старения при артериальной гипертонии: новые патофизиологические и лечебные концепции / под общ. ред. Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. - М.: Бионика Медия: Журнал «Кардиология», 2013. - С. 162-175.

6. Pavlova Е. Characteristics of arterial stiffness and bioimpedance vector analysis in untreated patients / E. Pavlova, V. Bunjun, Y. Kotovskaya, S. Villevalde, Zh. Kobalava // J Hypertens. -2012. - V.30. - e-Suppl.A. - e.263-264. (PP. 11.337)

7. Pavlova E. Phenotypes of arterial hypertension based on assessment of arterial stiffness and sodium-sensitivity / E. Pavlova, Y. Kotovskaya, Zh. Kobalava // J Hypertens. - 2013. - V.31. - e-Suppl. - e.440. (PP.32.65).

8. Kobalava Zh. Clinic and ambulatory blood pressure control is improved by perindopril/indapamide fixed high-dose combinatiom in hypertensive patients / Zh. Kobalava, Y. Kotovskaya, E. Pavlova // I Hypertens. - 2013. - V.31. - e-Suppl. - e.471. (PP.35.163).

9. Kotovskaya Y. Nocturnal changes of augmentation index may be related to dipping status / Y. Kotovskaya, O. Kravtsova, E. Troitskaya, E. Pavlova, Zh. Kobalava // Artery 13. - 2013. 17-19 October. London, UK. -P5.17.

42-47.

Список сокращений

AT

артериальная гипертония артериальное давление ангиотензин-превращающий фермент активность ренина плазмы биоимпедансный анализ гидр охлор отиазид

диастолическое артериальное давление давление прироста

индекс прироста, нормированный к ЧСС 75 уд/мин общий холестерин пульсовое давление

ренин-ангиотензин-альдостероновая система систолическое артериальное давление суточный индекс САД

скорость клубочковой фильтрации по формуле СКГ)-ЕР1 суточное мониторирование артериального давления скорость распространения пульсовой волны

АД

АПФ АРП БИА ГХТ

ДАД ДП

ИП@75 уд/мин

охс

ПД

РААС САД СИ САД

СКФск1>ЕГ1

СМАД

СРПВ

Павлова Екатерина Александровна (Российская Федерация)

Тнпнрование неосложненной артериальной артериальной гипертонии по артериальной ригидности, активности ренина плазмы и биоимпедансометрии.

Эффекты тиазидных диуретиков.

У 124 больных неосложненной, ранее не леченой АГ 50-65 лет на основании определения артериальной ригидности, активности ренина плазмы и биоимпедансного анализа изучена частота типов АГ. Частота типа АГ с повышенной артериальной ригидностью существенно варьирует в зависимости от критериев его определения и составляет 36,3-64,5%. Частота объем-зависимой АГ, определенной на основании снижения активности ренина плазмы <0,65 нг/мл/час, составляет 57%. Изолированный объем-зависимый вариант отмечен у 13,7%, норморениновый у 38,7%. У 43,6% выявлено сочетание объем-зависимой АГ с высокой артериальной ригидностью, что указывает на значительный перекрест этих типов АГ. У больных АГ с повышенной артериальной ригидностью добавление индапамида ретард 1,5 мг/сутки к ингибитору АПФ по сравнению с гидрохлоротиазидом 25 мг/сутки обладает преимуществами в отношении влияния на АД и артериальную ригидность. Предположительно норморениновый/ренин-зависимый тип АГ с нормальной артериальной ригидностью может быть более благоприятным, чем объем-зависимая АГ с высокой артериальной ригидностью. Низкие дозы тиазидных диуретиков могут корригировать оба фактора поддержания повышенного АД.

Pavlova Ekaterina Alexandrovna (Russian Federation) Types of uncomplicated and untreated arterial hypertension based on assessment of arterial stillness, plasma renin activity and bioimpedance analysis.

Effects of thiazide diuretics.

In 124 patients with uncomplicated, previously untreated hypertension 50-65 years arterial hypertension was classified using assessment of arterial stiffness, plasma renin activity (PRA) and bioimpedance analysis (BIA). Prevalence of arterial stiffness type of arterial hypertension varies from 36,3% to 64,5% is highly dependent on criteria used for evaluation of pulse wave velocity (PWV). The prevalence of low-renin/volume-dependent arterial hypertension defined as PRA <0,65 ng/ml/h was 57%. Isolated (with normal PWV) low-renin/volume-dependent arterial hypertension was found in 13,7%, isolated renin-dependent in 38,7%. Low-renin/volume-dependent arterial hypertension was associated with increased arterial stiffness in 43,6% patients that means significant overlap of the two hypertension types. In hypertensive patients with increased arterial stiffness use of indapamide SR 1,5 mg/day is beneficial compared to hydrochlorothiazide 25 mg/day in terms of blood pressure and arterial stiffness reduction. It was hypothesized that renin-dependent hypertension with normal arterial stiffness is less severe condition than volume-dependent hypertension with increased arterial stiffness. Low dose thiazide diuretics may correct both factor of blood pressure elevation - volume-related as well as arterial stiffness- related.

Подписано в печать 08 ноября 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,0 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 111113484

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

ЬИр:/А\г>\г\у.ш1\'егр rint.ru