Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Предикторы и прогностическое значение межвизитной вариабельности клинического артериального давления у больных с артериальной гипертонией, стабильной ИБС и сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ТРОИЦКАЯ Елена Алексеевна

ПРЕДИКТОРЫ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕЖВИЗИТНОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, СТАБИЛЬНОЙ ИБС И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Москва - 2014

005556191

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кобалава Жанна Давидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заместитель Орлова Яна Артуровна директора по поликлинической работе Медицинского научно-образовательного Центра МГУ имени М.В.Ломоносова

доктор медицинских наук, Школьник Евгений Леонидович

профессор кафедры клинической

функциональной диагностики

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» декабря 2014 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат разослан % _ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.18:

доктор медицинских наук, профессор

Киякбаев Г.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией (АГ) ассоциирован не только с абсолютным уровнем артериального давления (АД), но и с колебаниями АД на протяжении различных промежутков времени - вариабельностью АД, особенно систолического. В отношении вариабельности АД интерес сместился с краткосрочной, оцениваемой при СМАД, чаще у нелеченных пациентов, на межвизитную вариабельность клинического АД, а популяция пациентов, в которой оценивается этот показатель, в настоящее время представляет собой пациентов с контролируемой АГ. Накапливаются воспроизводимые данные о неблагоприятном значении ее высоких показателей для риска сердечно-сосудистых событий, особенно инсульта, даже на фоне лечения и относительно удовлетворительном контроле АД (Rothwell Р., 2010, Chowdhurry Е., 2014). Изучается ее значение в общей популяции (Muntner Р., 2011) и разных группах риска (Lau К., 2014, Okada H., 2013, Rossignol P., 2013).

Имеющиеся сведения о межвизитной вариабельности АД суммированы в рекомендациях по АГ 2013 г., где обозначена противоречивость многих данных, накопленных в отношении этого показателя. Остается открытым вопрос о безоговорочности доказательств преимущества этого показателя в сравнении со средним уровнем АД (Manda G., 2012, Gao S., 2014).

Остаются открытыми вопросы о предикторах и механизмах повышения межвизитной вариабельности АД; в связи с этим обсуждается роль артериальной ригидности (Parati G., 2013, Liu Y., 2014). Не определено, является ли межвизитная вариабельность АД лишь отражением контроля АД на фоне антигипертензивной терапии, маркером приверженности к лечению (Muntner Р., 2014) или зависит от характера антигипертензивной терапии (Mancia G., 2013, Kostis J., 2014).

Большинство исследований, оценивающих показатель межвизитной вариабельности АД в различных популяциях пациентов, представляет собой ретроспективный анализ гетерогенных групп, что затрудняет интерпретацию их результатов. Тем не менее воспроизводимы данные о том, что антигипертензивные препараты различаются по своим эффектам в отношении межвизитной вариабельности АД. Показано значение антагонистов кальция (АК) и тиазидных диуретиков (ТД) (Muntner Р., 2014, Diaz К., 2014) или комбинации ингибиторов АПФ (ИАПФ) и АК по сравнению с комбинацией бета-блокаторов (ББ) и ТД (Rothwell Р., 2010) для снижения межвизитной вариабельности АД и значение ББ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов для ее повышения (Webb А., 2010).

Не определены пороговые значения межвизитной вариабельности АД в различных группах пациентов, а обилие индексов, используемых для анализа вариабельности АД, создает проблемы при сопоставлении и интерпретации результатов различных исследований.

В связи с тем, что показатель межвизитной вариабельности АД является относительно новым и доступным для расчета в реальной клинической практике. Однако, для его правильной интерпретации необходимо длительное наблюдение пациентов, в связи с чем обсуждается возможность его оценки по более традиционным показателям вариабельности АД, в частности при суточном мониторировании АД (СМАД).

Изменились взгляды на достижение целевого АД в группах больных с осложненной АГ, в частности с ИБС и ХСН, поскольку развитие этих состояний, особенно, ХСН со сниженной ФВ, изменяет характер взаимосвязи между уровнем АД и риском Показатель межвизитной вариабельности АД в этих группах практически не изучен, а имеющиеся немногие данные достаточно противоречивы, что определяет актуальность нашей работы.

Цель исследования: изучить предикторы и прогностическое значение межвизитной вариабельности клинического АД в группах больных с неосложненной и осложненной (стабильная ИБС, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса) АГ.

Задачи исследования:

1. У больных с неосложненной артериальной гипертонией в проспективном исследовании изучить межвизитную вариабельность клинического САД и ДАД и ее взаимосвязь с другими показателями вариабельности (внутривизитная, суточное мониторирование АД).

2. У больных с неосложненной артериальной гипертонией в проспективном исследовании изучить взаимосвязь межвизитной вариабельности АД и параметров артериальной ригидности.

3. У больных с неосложненной АГ изучить динамику скорости распространения пульсовой волны при достижении целевого АД на фоне комбинированной терапии блокатором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и амлодипином и установить предикторы ее снижения.

4. У больных с АГ и стабильной ИБС в ретроспективном исследовании изучить межвизитную вариабельность клинического АД, выделить ее детерминанты и оценить ее значение как предиктора сердечно-сосудистых событий и смерти

5. У больных с АГ и стабильной ХСН в ретроспективном исследовании изучить межвизитную вариабельность клинического АД, выделить ее детерминанты и оценить прогностическое значение в отношении госпитализации по поводу сердечной недостаточности, сердечно-сосудистых событий и смерти

Научная новизна.

У больных неосложненной АГ, получавших единообразную антигипертензивную терапию блокатором РААС и амлодипином, изучена межвизитная вариабельность клинического АД на фоне стойкого и длительного поддержания целевого АД. Показана возможная ассоциация повышенной межвизитной вариабельности САД со сроками достижения целевого АД. Установлена возможная роль исходного центрального пульсового давления (ПД)>50 мм рт.ст. как маркера более высокой (>7,78 мм рт.ст.) межвизитной вариабельности САД при контролируемой АГ.

Произведено сопоставление изучаемого подхода к оценке межвизитной вариабельности АД с более традиционной краткосрочной вариабельностью по данным СМАД. Показана независимость показателей друг от друга.

Впервые описан «модулирующий эффект» достижения целевого АД на фоне единообразной антигипертензивной терапии на артериальную ригидность, оцениваемую по СРПВ: у 23% - СРПВ снижается, у 45% - повышается, у 32% - не изменяется. Продемонстрирован АД-независимый эффект более высоких доз блокаторов РААС и амлодипина на снижение СРПВ.

Показано, что у пациентов с АГ и стабильной ИБС, достигших контроля АД, но нуждающихся в дополнительном контроле ЧСС и получающих ивабрадин, межвизитная вариабельность клинического АД не ассоциирована с неблагоприятными исходами при трехлетнем наблюдении. Продемонстрирована важность контроля ЧСС для исходов.

У больных с контролируемой АГ и стабильной ХСН со снижением ФВ<40% (1939%) установлена ассоциация повышенной межвизитной вариабельности клинического САД более 10,9 мм рт.ст. с неблагоприятными исходами в течение двух лет. Практическая значимость.

На основании анализа анамнестических, клинико-демографических, лабораторно-инструментальных данных пациентов, показана целесообразность оценки центрального ПД до назначения антигипертензивной терапии для выделения групп с потенциально высокой межвизитной вариабельностью АД на фоне достижения целевого АД.

Ввиду отсутствия взаимосвязи межвизитной вариабельности клинического АД с другими типами вариабельности (внутривизитной, по СМАД) показана целесообразность ее отдельного расчета в группе больных с исходным повышением центрального ПД>50 мм рт.ст. При сопоставлении различных индексов расчета межвизитной вариабельности АД получено уравнение, позволяющее ориентировочно оценивать величину стандартного отклонения по разнице между максимальным и минимальным значениями АД.

Продемонстрирована целесообразность использования блокатора РААС в максимальной рекомендуемой дозе в комбинации с амлодипином для уменьшения артериальной ригидности на фоне достижения целевого АД.

У больных с контролируемой АГ и стабильной ИБС не подтверждено прогностическое значение межвизитной вариабельности АД, но продемонстрировано неблагоприятное прогностическое значение исходной ЧСС>77,5 уд/мин.

Продемонстрирована целесообразность оценки межвизитной вариабельности клинического АД у больных с контролируемой АГ и ХСН со сниженной ФВ. Предиктором повышения риска неблагоприятных исходов является межвизитная вариабельность клинического САД>10,9 мм рт.ст. Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с неосложненной контролируемой АГ межвизитная вариабельность клинического САД и ДАД находится в широком диапазоне и не взаимосвязана с внутривизитной вариабельностью АД или по данным СМАД. Высокая межвизитная вариабельность АД ассоциирована с отсроченным достижением целевого АД.

2. Оценка центрального АД и артериальной ригидности до назначения антигипертензивной терапии позволяет выделять пациентов, предрасположенных к повышенной межвизигной вариабельности САД при достижении целевого АД. Критерием такой предрасположенности является исходный уровень ПД в аорте >50 мм рт.ст.

3. Достижение и поддержание целевого АД сопровождается модулирующим эффектом в отношении СРПВ: у 23% — снижением, у 45% — повышением и у 32% - отсутствием ее динамики. Предикторами снижения артериальной ригидности, не зависимого от уровня АД, являются высокие дозы блокаторов РААС и амлодипина.

4. У больных с контролируемой АГ и стабильной ИБС межвизитная вариабельность клинического АД широко варьирует, но не ассоциирована с исходами.

5. У больных с контролируемой АГ и со стабильной ХСН со сниженной ФВ межвизитная вариабельность клинического АД широко варьирует. Межвизитная вариабельность клинического САД>10,9 мм рт.ст. является предиктором неблагоприятных исходов (смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации по поводу СН).

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии РУДЫ, а также в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва). Подготовлены и готовятся к печати методические рекомендации по расчету вариабельности АД в клинической практике.

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 03 толя 2014 г. Материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Афины, 2014), XXIV и XXV Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Милан 2013 и Афины 2014), Американском обществе по артериальной гипертонии (Сан-Франциско, 2013), Европейском конгрессе по артериальной ригидности (Лондон, 2013).

Публикации: По результатам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 13 отечественных и 142 зарубежных источника. Работа содержит 29 таблиц и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В исследование включены одна проспективная и две ретроспективных группы наблюдения. Группа проспективного исследования включала амбулаторно наблюдавшихся в нашей клинике 200 больных с неосложненной АГ I-II степени без ассоциированных клинических состояний (АКС). Среди них было отобрано 150 пациентов, получавших комбинированную терапию не менее чем тремя препаратами и достигших контроля АД<140/90 мм рт.ст. не позднее, чем через 6 месяцев лечения. Из этой группы в дальнейший анализ включены 52 пациента, получавшие терапию блокатором РААС и амлодипином в дозах от стартовых до максимальных с возможным добавлением индапамида-ретард в течение еще 8 месяцев, приверженных терапии (4 балла по опроснику Мориски-Грина) и достигших целевого АД через 6 месяцев терапии. Блокатор РААС был представлен иАПФ или АРА II. Низкая доза представляла собой половину рекомендуемой стартовой дозы, средняя -полную терапевтическую дозу, максимальная - максимальную рекомендованную. Не включали пациентов с симптоматической АГ, тяжелыми хроническими заболеваниями, непереносимостью исследуемых препаратов, получающих статины или спиронолактон.

Клинико-демографическая характеристика пациентов с неосложненной АГ представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика пациентов с неосложненной

Показатель Значение

Возраст, годы 58,9±9,0

Пол, м/ж, N (%) 20/32 (38,5/61,5)

Средняя продолжительность АГ, годы 6,5±3,3

ИМТ, кг/м2 26,9±2,5

Курение, N (%) 10 (19,2)

Дислипидемия, И(%) 17 (32,7)

Сахарный диабет, N (%) 6(11,5)

ОХС, ммоль/л 5,6±1,1

Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 5,2±1,6

Креатинин сыворотки, мкмоль/л 73,7±12,2

СКФ (ЕР1), мл/мин/1,73м" 93,7±19,4

Данные представлены в виде M±SD

Через полгода терапии после достижения целевого АД 26,9% пациентов получали низкие дозы блокатора РААС и амлодипин 2,5 мг, 25% - средние дозы блокатора РААС и амлодипин 5 мг; 30,8% - максимальную дозу блокатора РААС и амлодипин 10 мг; 17,3% потребовалось добавление индапамида-ретард к максимальным дозам препаратов.

Клинический статус больных оценивали с использованием общепринятых рутинных методов. Всем пациентам на каждом визите трижды проводили измерение клинического АД. На первом и на заключительном визите проводили СМАД, методом аппланационной тонометрии измеряли параметры артериальной ригидности (прибор БрЬу^осог (АЮ>г, Австралия): программа автоматически рассчитывала уровни САД, ДАД и ПД в аорте и основные характеристики центральной пульсовой волны (давление прироста в аорте, амплитуды систолических пиков П1, П2, индекс прироста (А1хАР/РР@НЯ75), время появления отраженной волны (Тг), амплификацию ПД, СРПВ. В дальнейшем оценивали соответствие полученных значений СРПВ индивидуальным нормативам, рассчитанным с учетом возраста и уровня исходного АД (ВоШоиупе Р., 2010)

Вторая группа наблюдения - пациенты с контролируемой АГ и стабильной ИБС (п=40, 28 мужчин), нуждающиеся в дополнительном контроле ЧСС на фоне максимально переносимых доз бета-блокаторов, с сохранной систолической функцией (ФВ>40%) и МТ-ргоВЫР<100 пмоль/л, которым в начале наблюдения был добавлен ивабрадин. Период наблюдения составил 36 месяцев. Клинико-демографическая характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Клшшко-демографнческая характеристика иациептов со стабильной ИБС _(п=40)_

Показатель Значение (п=40)

Пол, м/ж, N (%) 28 (70)/12 (30)

Возраст, годы 68,6±6,3

Курение, N (%) 30 (75)

Сахарный диабет, N (%) 22 (55)

Дислипидемия, N (%) 20 (50)

Продолжительность АГ, годы 12,2±6,9

Анамнез ИМ, N (%) 34 (85)

Стенокардия напряжения, N (%) 32 (80)

ФК стенокардии, N II/III 20 (50)/12 (30)

ФВ, % 51,6±8,3

s

САД/ДАД, мм рт.ст. 125,9±7,8/75,5±8,2

ЧСС, уд/мин 75,7±4,9

Третья группа - пациенты со стабильной ХСН со снижением фракции выброса<40% и повышением Ш"-ргоВЫР>400 пг/мл (п=100, 80 мужчин), получавшие стандартную терапию ХСН и имевшие данные об уровне АД на >7 визитах после завершения титрования дозы. Период наблюдения составил 18 месяцев. В качестве конечных точек учитывали смерть, госпитализацию по поводу прогрессирования заболевания, инфаркт и инсульт (табл.3).

Таблица 3.

Клинико-демографическая характеристика пациентов со стабильной ХСН со

снижепной ФВ (п=100)

Показатель Значение

Пол, муж/жен, N (%) 80/20 (80,0/20,0)

Возраст, годы 64,4±9,3

ИМТ, кг/м2 28,б±4,9

Курение, N (%) 28 (28,))

СД, N (%) 41 (41,0)

Дислшшдемия, N (%) 72 (72,0)

Продолжительность АГ, годы 13,6±10,5

ФП, N (%) 22 (22,0)

Продолжительность ХСН, годы 4,3±2,7

ФК (NYHA), N IIФК/N III ФК/NIV ФК 37/60/3

САД/ДАД исходное, мм рт.ст. 127,6±15,1/77,9±8,3

ЧСС исходное, уд/мин 72,3± 10,4

ФВ, % 32,3±4,3

NTproBNP, пмоль/л (медиана, min, max) 1200(402; 20524)

Креатинин, мкмоль/л 99,3±22,1

СКФ (MDRD), мл/мин/1,73 м2 67,9±16,7

ОХС, ммоль/л 5,0±1,3

HbAlc % 6,7±1,2

Приверженность к терапии в последних двух группах контролировалась по самоотчетам больных.

Вариабельность АД во всех группах оценивали по окончании титрации дозы на фоне достижения и длительного поддержания целевого АД и неизменной терапии, начиная с 6 месяцев лечения: внутривизитную вариабельность рассчитывали как SD трех значений АД для каждого вшита; вариабельность в течение суток (дневную и ночную) - автоматически при СМАД; межвизитную - как SD средних значений САД, ДАД, ПД, среднего АД для пяти последовательных визитов с неизменной терапией. Кроме того оценивали коэффициент вариации и разницу между максимальным и минимальным значениями АД для 5-ти визитов.

У пациентов с осложненной АГ рассчитывали межвизитную вариабельность клинического АД как SD средних значений АД для 7 и более последовательных визитов.

Статистический анализ результатов исследования. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0 для Windows с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для

количественных показателей рассчитывалось среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение среднего значения. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались критерием хи-квадрат (х2)- Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни, различия в одной группе в разных точках - по критерию Вилкоксона. Для выявления многомерных зависимостей между различными признаками использовались процедуры многофакгорного и нелинейного регрессионного анализа. Для расчета пороговых величин, чувствительности и специфичности строили ROC-кривые в пакете программ ШМ SPSS Statistics. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение межвизитной вариабельности АД и ее взаимосвязи с другими показателями вариабельности у больных с неосложненной артериальной гипертонией.

У больных неосложненной контролируемой АГ межвизитная вариабельность САД варьировала от 1,8 до 16,8 мм рт.ст., в среднем составляя 7,2±3,6 мм рт.ст.; межвизитная вариабельность ДАД - от 1,0 до 11,4 мм рт.ст., в среднем составляя 4,8±2,7 мм рт.ст. Группы, выделенные в зависимости от терциля межвизитной вариабельности АД (<5,38 мм рт.ст, >7,78 мм рт.ст.) были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл.4), исходному и достигнутому клиническому АД и ЧСС.

Таблица 4.

Клинико-демографическая характеристика пациентов с неосложненной АГ в

зависимости от межвизитной вариабельности САД

Параметр SD САД < 5,38 мм рт.ст. (N=17) SD САД 5,38-7,78 мм рт.ст. (N=17) SD САД >7,78 мм рт.ст. (N=18)

Пол, муж/жен, N (%) 6/11 (35,3/64,7) 7/10 (41,2/58,8) 7/11 (38,9/61,1)

Возраст (годы) 56,6±8,94 59,4±9 60,7±9,1

ИМТ, кт/м" 27±2,64 27,3±2 26,4±2,8

Дислипидемия, N (%) 5 (29,4) 6(35,3) 6 (33,3)

СД, N (%) 2(11,8) 2(11,8) 2(11,1)

Курение, N (%) 4 (23,5) 1 (5,9) 5 (27,8)

ОХС, ммоль/л 5,5±0,9 5,7±0,9 5,8±1,3

Глюкоза, ммоль/л 6,0±1,7 6,1±1 6,5±2,1

Креатинин, мкмоль/л 71,9±11,4 73,3±12 75,8±13,3

САД/ДАД исходное, мм рт.ст. 162, S«=8,7/100,9±4,1 164,0±9,0/101,4±4,4 163,4±7,0/100,5±4,3

САД/ДАД конечное, мм рт.ст. 122,9±7,3/76,6±4,9* 126,7±8,8/78,3±6,0* 121,6±12,1/75,6±8,6 *

ЧСС исходное, уд/мин 75,7±9,0 78,6±10,8 76,8±13,2

*р<0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными значениями.

В группе высокой межвизитной вариабельности выявлена тенденции к отсроченному достижению целевого АД (у 47% пациентов по сравнению с 65% в группе низкой вариабельностью АД), (рис.1)

100% 80% 60% 40% 20%

Критерий Пирсона х2 = 2,3; р>0,05

Ш ШШ

АД>1*И0 мм рт.ст.

: 47,1% АД< 140/90 мм рт ст

во САД<5.38 мм рт с ЭО САД 5.38-7.78 мм М САД>7.78ммртст. ргст

Рисунок 1. Частота контроля АД у пациентов с неосложненной АГ через месяц лечения в зависимости от межвизитной вариабельности САД

Не установлено ассоциаций между межвизитной вариабельностью АД и другими видами вариабельности АД (табл.5).

Таблица 5.

Другие виды вариабельности АД у пациентов с неосложненной АГ в зависимости от межвизитной вариабельности САД

Параметр 80<5,38 мм рт.ст., N=17 вО 5,38-7,78 мм рт.ст. N=17 8Б>7,78 мм рт.ст. N=18

Внутривизитная вариабельность АД на фоне контроля АД

САД, мм рт.ст. 3,0±1,0 3,4±1,2 3,0±1,2

ДАД, мм рт.ст. 2,1±0,8 2,1±0,4 2,5±0,9

Вариабельность АД при СМАД на фоне контроля АД

Дневное САД, мм рт.ст. 13,5±3,8 15,6±2,9 14,9±5,1

Дневное ДАД, мм рт.ст. 14,0±6,1 13,6±3,3 12,3±4,7

Ночное САД, мм рт.ст. 10,7±2,9 11,6±3,1 11,4±3,1

Ночное ДАД, мм рт.ст. 8,2±2,5 10,2±3,5 9,9±4,0

Корреляционный анализ подтвердил сопоставимость индексов, используемых для расчета межвизитной вариабельности АД, между собой: коэффициент корреляции между ЭО САД и КВ САД составил 0,83, между 80 САД и разницей тах-гшп - 0,75, между КВ и разницей - 0,95 (р<0,05 для всех). При проведении регрессионного анализа получено уравнение, позволяющее ориентировочно оценивать величину стандартного отклонения по разнице между максимальным и минимальным значениями АД: ББ С АД=0,4+0,4 (САДмах-САДгшп).

Таким образом, несмотря на достижение и поддержание целевого АД <140/90 мм рт.ст. у пациентов с неосложненной АГ межвизитная вариабельность АД варьирует в широком диапазоне и не ассоциирована с другими показателями вариабельности. Клинические предикторы повышения межвизитной вариабельности АД не установлены. Отсроченное достижение целевого АД может быть ассоциировано с высокой межвизитной вариабельностью АД в будущем.

Изучение взаимосвязей межвизитной вариабельности АД и параметров артериальной ригидности

Группы, выделенные в зависимости от величины межвизитной вариабельности САД на фоне достижения целевого АД, достоверно различались только по исходному центральному САД и ПД и были сопоставимы по другим характеристикам артериальной ригидности (СРПВ, индекс прироста, амплификация ПД, время возврата отраженной волны) исходно и через 14 месяцев терапии (табл.6).

Таблица 6.

Характеристики артериальной ригидности в зависимости от межвизитной вариабельности САД

Параметр SD САД < 5,38 мм рт.ст. SD САД 5,38-7,78 мм рт.ст. SD САД >7,78 мм рт.ст.

Исходное Конечное Исходное Конечное Исходное Конечное

САДао, мм рт.ст. 134,6±15,8 119,8±9,9* 132,6±15,9 12б,9±13,5* 146,1±17,7** 128,5±15,3*

ПДао, мм рт.ст. 47,2±10,6 40,4±9* 51,1±11,5 45,5±9,8* 55,6±11** 48,4±13,8*

СРПВ, м/с 12,4±2,4 13±1,6 12,7±3,2 12,9±1,8 13,4±2,5 14,2±2,2

Прирост ПД, мм рт.ст 124,3±1б,1 126,6±12,8 124,4*12,9 124,7±9,5 124,9±13,б 122,4±11,2

Aix Ap/PP@HR75 24,4± 10 24,8±8,6 26,5±8,4 25,3±9,8 24,6±10,8 25,5±9,1

Тг, мс 137,8±12,3 138,8±21,2 135,7±8,9 138,7±22 139,2±14,0 136,0±15,1

*р<0,005 — достоверность различий при сравнении с исходными значениями; **р<0,05 - по сравнению с первым терцилем вариабельности; оор<0,05 — по сравнению со вторым терцилем вариабельности.

В группе высокой межвизитной вариабельности САД количество пациентов с исходным центральным ПД >50 мм рт.ст. было почти в 2 раза выше, чем в группе низкой вариабельности САД. (76,5% по сравнению с 52,9% в группе средней вариабельности и 43,7% в группе низкой вариабельности, критерий Пирсона х = 2,1; р<0,05).

Таким образом, у пациентов с неосложненной контролируемой АГ исходное центральное ПД>50 мм рт.ст. является маркером высокой межвизитной вариабельности САД на фоне достижения и поддержания целевого АД. Не установлено роли других показателей артериальной ригидности.

Изучение динамики СРПВ при достижении целевого АД на фоне комбинированной терапии блокатором РААС и амлодипином у больных неосложненной АГ.

В связи с выявленной ассоциацией между артериальной ригидностью и межвизитной вариабельностью САД, дальнейший анализ проводили с учетом динамики СРПВ, являющуюся прямой характеристикой артериальной ригидности. Несмотря на достижение и удержание целевого АД, выявлено гетерогенное изменение СРПВ (рис.2).

in

I ЛСРПВ5-1 »MsACPriBSI ДСРПВ^1

Рисунок 2. Распределение больных в зависимости от изменения СРПВ на фоне достижения целевого АД у пациентов с неосложненной АГ.

Пациенты были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам, исходному и достигнутому клиническому АД (табл.7).

Таблица 7.

Клинико-демографическая характеристика пациентов в зависимости от динамики СРПВ.

ДСРПВ<-1 (п—11) -1<ДСРПВ<1 (п=15) АСРПВ>1 (п=21)

Пол, муж/жен N (%) 4 (36)/7 (64) 5 (33)/10 (67) ¡0 (48)/11 (52)

Возраст, годы 59,8±7,18 62,1±8,1 56,3±10

ИМТ. кг/м2 25,6±2,б2 27,5±2,2 26,6±2,4

Продолжительность АГ, лет 7,1±3,8 5,3±2,6 6,6±2,9

Сахарный диабет, п (%) 2(18) 2(13) 2(10)

Дислипидемия, п (%) 7(64) 9(60) 10(58)

Курение, п (%) 1(9) 4(27) 3(15)

САД/ДАД исходное, мм рт.ст. 154,8±7,3/91, 7± 10,2 152,7±12,]/92,3±8,3 149,3±8,1/91,7±6,0

САД/ДАД конечное, мм рт.ст. 128,4±7,26/80,1±4,55 125,6±11,4/79,2±6,5 126,6±8,4/78,5±6,0

ЧСС исходное, уд/мин 76,2±8,9 78,3±13,2 75,8±10,9

Группы были сопоставимы по исходным и достигнутым показателям среднего суточного АД (рис.3). Не выявлено достоверных различий по частоте выявления скрытой неконтролируемой АГ на заключительном визите, хотя в группе повышения СРПВ доля таких пациентов была несколько выше (27,3% в группе снижения СРПВ, 33,3% в группе неизменившейся СРПВ и 57,1% в группе повышения СРПВ, р>0,05).

Среднее дневное АД

Рисунок 3. Исходные показатели СМАД в зависимости от динамики СРПВ. Пациенты с повышением СРПВ характеризовались достоверно более низким исходным САД в аорте, ПД в аорте, менее выраженным их снижением на фоне терапии и более низкой исходной СРПВ (рис.4).

Среднее суточное АД

1ЭЭ.8 132

160

ь

& 140

§ 120

100 •

7.5

Ш

129.9" 27.8 ^

ДСРПВ«-1 И^ДСРПВ-И ДСРП85-1 II Исходно МИ 4 месяцев

ДСРПВ£-1 -1&ЬСРПВ?И ДСРПВ^1 11 Исходно •!>: 14 месяцев

' 27.426,5 27,326,6 .

22,7^ •

У « а> ю

9- 5

1

ЛСРПВ5-1 -15ЛСРПВ51 ЛСРПВг1 •р<0,05 по сравнению с исходным значением

ДСРПВгМ -1*ДСРПВ51 ДСРПВ21 **р<0,05 по сравнению с группой снижения СРПВ

Рисунок 4. Параметры артериальной ригидности в зависимости от динамики

СРПВ.

Повышение СРПВ выше индивидуальной нормы, рассчитанной с учетом возраста и уровня исходного АД (ВоШоиупе Р., 2010) выявлено у 75% пациентов. В группе снижения СРПВ доля таких пациентов составила 90,9%, в группе неизменившейся СРПВ - 86,7%, а в группе повышения СРПВ - 57,1% (N=12), различия между группами по критерию Пирсона были не достоверны.

Группы были сопоставимы по исходным и достигнутым параметрам внутривизитной вариабельности АД, вариабельности дневного и ночного АД и по межвизитной вариабельности АД на фоне стабильной терапии (табл.8).

Таблица 8.

ДСРПВ<-1 (N=11) -1<ДСРПВ<1 (N=15) ДСРПВ>1 (N=21)

исходное Конечное исходное конечное исходное конечное

Межвизитная вариабельность АД

БО САД, 6,3±3,1 7,6±3,2 7,7*4,4

мм рт.ст.

ЭЭ ДАД, 4,2*1,9 5,7*2,6 4,0*2,2

мм рт.ст.

Внутривизитная вариабельность АД

ЭО САД, 4,3±2,1 1,8*1,3 3,3*1,9 2,3±3,0 4,6*2,2 2,9*2,3

мм рт.ст.

ЭО ДАД 2,0±1,0 1,7*1,0 3,5±2,5 1,8±1,2 3,0*1,6 1,6*0,8

мм рт.ст.

Вариабельность АД при СМАД

ЭО 13,1±3,2 13,4*4,1 16,В±3,4 15,0*4,6 14,7*3,4 14,6*3,8

дневного САД

эо 10,7±3,1 11,5*4,2 13,4*4,5 14,3*4,1 1168*2,8 12,9*5,7

дневного

ДАД

БО 10,9±3,7 10,7±2,5 12,9*4,5 10,8*3,4 12,3*2,6 11,7*3,1

ночного

САД

БО 9,4*2,2 8,0*1,5 10,1±3,5 8,2*2,4 9,6*2,5 10,0*3,2

ночного

ДАД

При анализе режимов дозирования в подгруппах, выделенных в зависимости от варианта изменения СРПВ, выявлено, что в группе снижения СРПВ или без ее существенного изменения доля пациентов, принимавших максимальные дозы блокаторов РААС и амлодипина была значительно выше. Достоверность различий между группами по дозовым режимам по критерию Пирсона %2 составила 9,0; р<0,05. (рис.5).

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

шш

U 24 *

ШШ

'//*//////* 7ЛЖ',

Ш№а

2Ш:

Г'ЯЦЯ*"

WSSSSSSSS

ДСРПВ2И -15йСРПВ£1 ДСРП8г1

■-■ Высокая доза блокатора РААС /амлодипин 10 мг

Средняя доза блокатора РААС/амлодипин 5 мг

^.Низкая доза блокатора РААС/амлодипин 2,5 мг

Рисунок 5. Распределение пациентов с неосложненной АГ по дозовым режимам в зависимости от динамики СРПВ.

При проведении корреляционного анализа по Спирмену были получены значимые обратные корреляции между снижением СРПВ и дозами блокатора РААС (г=-0,5) и амлодипина (г=-0,5), а также прямые корреляции с вариабельностью ночного ДАД конце периода наблюдения (г=0,35) и внутривизитной вариабельностью ДАД на фоне стабильной терапии (г=0,32). При проведении многофакторного регрессионного анализа наличие взаимосвязей подтвердилось для дозы блокатора РААС ((3=-0,5, р<0,05) и амлодипина ((3=-0,39, р<0,05), что свидетельствует о возможном АД-независимом снижении артериальной ригидности.

Таким образом, достижение и поддержание целевого АД у пациентов с неосложненной АГ обладает модулирующим эффектом в отношении артериальной ригидности, оцененной по СРПВ, что может быть важным при оценке эффективности лечения. Предикторами снижения артериальной ригидности, не зависимого от уровня АД, являются более высокие дозы блокаторов РААС и амлодипина. Изучение межвизитной вариабельности АД у больных с контролируемой АГ и стабильной ИБС и оценка ее значения как предиктора сердечно-сосудистых событий и смерти.

У 14 (35%) больных зарегистрировано 14 конечных точек - смерть у 4 пациентов (10%) и госпитализация по поводу прогрессирования ИБС у 10 больных (25%). При сопоставимости основных клинико-демографических показателей, группа с конечными точками характеризовалась более высокой ЧСС как исходно, так и на последнем визите (табл.9).

Таблица 9.

Клинико-демографическая характеристика больных стабильной ИБС в _зависимости от исходов._

Показатель Группа без КТ (N=26) Группа с КТ (N=14)

Пол, N (%), муж/жен 18(69,2)/8 (30,8) 10 (71,4)/4 (28,6)

Возраст, годы 67,6±6,6 70,3±5,8

Курение, N (%) 18 (69,2) 12 (85,7)

СД, N (%) 14(53,8) 8(57,1)

Дислипидемия, N (%) 12 (46,2) 8 (57,1)

Продолжительность АГ, годы 11,2±6,4 16,4±9,2

Анамнез ИМ, N (%) 20 (76,9) 14(100)

Стенокардия напряжения, N (%) 20 (76,9) 12 (85,7)

ФВ, % 51,6±8,3 52,4±7,3

Исходное САД/ДАД, мм рт.ст. 125,5±7,5/75,2±8,8 127,7±8,5/77,7±8,1

Конечное САД/ДАД, мм рт.ст. 127,2± 15,0/72,3±8,9 124,6±7,5/71,4±8,4

Исходное ЧСС, уд/мин 74,1±2,8 77,4±3,6*

Конечное ЧСС, уд/мин 65,4±5,7 70,6±6,1*

*р<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой без конечных точек

Несмотря на относительно стабильные показатели АД, его межвизитная вариабельность находилась в широком диапазоне и варьировала для САД от 0,7 мм рт.ст. до 23,3 мм рт.ст. (в среднем 7,8±6,6 мм рт.ст.), для ДАД - от 0 до 17 мм рт.ст. (в среднем 7,0±4,4 мм рт.ст.). Не выявлено достоверных различий между группами по межвизитной вариабельности АД: межвизитная вариабельность САД в группе с конечными точками варьировала от 2,1 мм рт.ст. до 16,3 мм рт.ст.; вариабельность клинического ДАД варьировала от 2,8 мм рт.ст. до 17,0 мм рт.ст. В группе без конечных точек межвизитная вариабельность САД варьировала от 0,7 мм рт.ст. до 23,3 мм рт.ст., межвизитная вариабельность ДАД от 0 мм рт.ст. до 14,1 мм рт.ст.

При проведении однофакторного корреляционного анализа достоверная (р<0,05) взаимосвязь с наличием конечных точек была установлена для 3 параметров: исходной ЧСС (г=0,4), степени снижения ЧСС (г=0,5), межвизитной вариабельности ЧСС (г=-0,50). При проведении нелинейного логистического регрессионного анализа достоверная взаимосвязь с неблагоприятными исходами сохранилась только для исходного ЧСС (ОР 1,44, 95%ДИ 1,0-2,1, р=0,04). Проведенный ЯОС-анализ показал, что исходное ЧСС>77,5 уд/мин предсказывало неблагоприятный исход с чувствительностью 57,1% и специфичностью 92,3% (АиС=0,79, 95% ДИ 0,58-1,0, р=0,04).

Таким образом у больных с контролируемой АГ и стабильной ИБС межвизитная вариабельность клинического АД широко варьирует, но не ассоциирована с исходами. Подтверждено неблагоприятное прогностическое значение исходной ЧСС>77,5 уд/мин, что подчеркивает важность ЧСС-урежающих стратегий у больных ИБС при достижении контроля АД.

Изучение межвизитной вариабельности АД у больных с контролируемой АГ и стабильной ХСН со сниженной ФВ и оценка ее значения как предиктора сердечнососудистых событий и очерти.

У 37 пациентов зарегистрировано 47 конечных точек: 21 смерть, 17 госпитализаций по поводу прогрессирования ХСН, 6 ИМ и 3 инсульта. Группа с конечными точками характеризовалась достоверно большей продолжительностью АГ и ХСН, а также большей частотой встречаемости СД. Группы не различались по величине

ФВ. Пациенты с конечными точками характеризовались более высокой плазменной концентрацией ЫТ-ргоВЫР, хотя эти различия были недостоверны (табл.10).

Таблица 10.

Клинико-демографическая характеристика больных стабильной ХСН со _сниженной ФВ в зависимости от исходов._

Показатель Значение

Группа без KT (N=63) Группа с KT (N=37)

Пол, муж/жен, N (%) 51/12(81,0/19,0) 29/8 (78,4/21,6)

Возраст, годы 64,2±10,1 64,7±7,9

ИМТ, кг/м2 28,4±5,0 29,0±4,7

Курение, N (%) 19 (30,2) 9 (24,3)

СД, N (%) 21 (33,3) 20 (54,1)**

ФП, N (%) 14 (22,2) 8 (21,6%)

Продолжительность АГ, годы 12,1±9,2 16,2±12,1*

Продолжительность ХСН, годы 4,1±2,8 4,6±2,6*

ФК (NYHA), NIIФК/N III ФК/N IV ФК 28/34/1 9/26/2

ФВ, % 33,1±3,5 31,0±5,1

NTproBNP, пмоль/л (медиана, min, max) 993 (403; 10208) 1921 (481; 20524)

* - р<0,05 достоверность различий между группами

** - р<0,05 достоверность различий по критерию Пирсона %2(х2~4,1)

Группы были сопоставимы по исходному и конечному АД (128,4±14,4/78,0±8,1 мм рт.ст. и 122,9±12,2/75,6±8,6 мм рт.ст. в группе без конечных точек и 126,4±16,3/75,4±7,7 мм рт.ст. и 125,6±17,0/72,7±9,8 мм рт.ст. в группе с конечными точками) и ЧСС (71,0±10,7 уд/мин и 69,1±8,0 уд/мин в группе без конечных точек и 74,5±9,8 уд/мин и 69,9±12,0 уд/мин в группе с конечными точками.

Несмотря на стабильные показатели АД, его межвизитная вариабельность находилась в широком диапазоне и варьировала для САД от 2,3 мм рт.ст. до 20 мм рт.ст. (в среднем 10,2 мм рт.ст.), для ДАД - от 1,5 до 13,1 мм рт.ст. (в среднем 6,3 мм рт.ст.). Межвизитная вариабельность САД в группе с конечными точками варьировала от 2,5 мм рт.ст. до 19,2 мм рт.ст.; вариабельность клинического ДАД варьировала от 1,6 мм рт.ст. до 13,1 мм рт.ст. В группе без конечных точек межвизитная вариабельность САД варьировала от 2,3 мм рт.ст. до 20 мм рт.ст., межвизитная вариабельность ДАД от 1,5 мм рт.ст. до 10,2 мм рт.ст. Средние значения межвизитной вариабельности САД в группе больных с конечными точками были достоверно выше.

При проведении однофакторного корреляционного анализа достоверная (р<0,05) взаимосвязь с наличием конечных точек была установлена для 4 параметров: наличия СД (г=0,20), ФК ХСН по ЫУНА (г=0,21), межвизитной вариабельности клинического САД (г=0,22) и изменения САД за время наблюдения (г=0,34). При проведении нелинейного логистического регрессионного анализа достоверная взаимосвязь с неблагоприятными исходами сохранилась только для межвизитной вариабельности клинического САД (ОР 1,13, 95%ДИ 1,0-1,27, р=0,03) (рис.6).

Рисунок 6. Прогностическое значение межвизитной вариабельности САД у больных стабильной ХСН со сниженной ФВ.

Для оценки чувствительности и специфичности прогностического значения межвизитной вариабельности САД и других клинических показателей был проведен КОС-анализ. Межвизитная вариабельность клинического САД>10,9 мм рт.ст. предсказывала неблагоприятный исход с чувствительностью 72,7% и специфичностью 80% (АиС=0,74, 95% ДИ 0,53-0,94, р=0,02), для уровня МТ-ргоВ№>>1201 пг/мл чувствительность составила 81,8%; специфичность - 63,3% (АиС=0,65, 95% ДИ 0,440,85, р=0,15) (рис.7).

Чувствительность

Рисунок 7. Результаты ЯОС-анализа для пациентов с ХСН со сниженной ФВ.

Учитывая полученные данные, с целью поиска потенциальных предикторов более высокой межвизитной вариабельности АД были сопоставлены основные характеристики пациентов со значениями величины межвизитной вариабельности САД выше или ниже 10,9 мм рт.ст. Группы оказались сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам, факторам риска, по исходному и конечному АД и ЧСС. При дальнейшем проведении корреляционного и многофакторного регрессионного анализа достоверных предикторов повышения межвизитной вариабельности САД выявлено не было.

Таким образом, у больных с контролируемой АГ и со стабильной ХСН со сниженной ФВ межвизитная вариабельность клинического АД широко варьирует. Межвизитная вариабельность клинического САД>10,9 мм рт.ст. является предиктором неблагоприятных исходов (смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации по поводу СН). Предикторы повышения межвизитной вариабельности САД и ДАД не установлены.

ВЫВОДЫ

1. У больных с неосложненной контролируемой АГ межвизитная вариабельность клинического САД находится в диапазоне от 1,8 мм рт.ст. до 16,8 мм рт.ст, ДАД - от 1,0 до 11,4 мм рт.ст. и не взаимосвязана с внутривизитной вариабельностью АД и вариабельностью по данным СМАД. Отсроченное достижение целевого АД может быть ассоциировано с повышением межвизитной вариабельности АД на фоне контроля АД.

2. У больных с неосложненной АГ исходный уровень ПД в аорте>50 мм рт.ст. ассоциирован с повышенной (>7,78 мм рт.ст.) межвизитной вариабельностью клинического САД на фоне достижения и поддержания целевого АД.

3. У пациентов с неосложненной АГ, достижение целевого АД обладает модулирующим эффектом в отношении артериальной ригидности, оцененной по СРПВ. Предикторами АД-независимого снижения СРПВ являются более высокие дозы блокаторов РААС и амлодишша.

4. У больных с контролируемой АГ и стабильной ИБС межвизитная вариабельность клинического САД варьирует от 0,7 до 23,3 мм рт.ст., межвизитная вариабельность клинического ДАД - от 0 до 17,0 мм рт.ст. Несмотря на широкие колебания межвизитной вариабельности клинического АД не установлена ее ассоциация с исходами в данной популяции пациентов.

5. У больных с контролируемой АГ и со стабильной ХСН со сниженной ФВ межвизитная вариабельность клинического САД варьирует от 2,3 до 20,0 мм рт.ст.; ДАД - от 1,5 до 13,1 мм рт.ст. Межвизитная вариабельность САД>10,9 мм рт.ст. является независимым предиктором неблагоприятных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с неосложненной АГ, не достигшим контроля АД через 1 месяц терапии, рекомендуется определять межвизитную вариабельность АД на фоне достижения целевого АД. Ориентировочным методом расчета межвизитной вариабельности АД может служить уравнение:

ББ С АД=0,4+0,4 (САДмах-САДпип).

2. Рекомендуется определение центрального ПД до назначения антигипертензивной терапии для выделения групп с потенциально высокой межвизитной вариабельностью АД на фоне достижения целевого АД. Предрасполагающим фактором является исходный уровень ПД в аорте >50 мм рт.ст.

3. Пациентам с неосложненной АГ, контролируемой на фоне комбинированной терапии, с исходно повышенным центральным ПД рекомендуется определять межвизитную вариабельность клинического АД для выявления больных с недостаточным контролем АГ.

4. Пациентам с неосложненной контролируемой АГ рекомендовано рутинно проводить измерение артериальной ригидности. У пациентов с СРПВ выше индивидуального целевого значения можно рассматривать увеличение дозы блокатора РААС и/или амлодипина, несмотря на достижение целевого АД

5. У больных с контролируемой АГ и со стабильной ХСН со сниженной ФВ рекомендуется расчет межвизитной вариабельности САД для выделения группы больных с повышенным риском неблагоприятных исходов (смерти, сердечнососудистых событий и госпитализации по поводу СН). Критерием повышенного риска является межвнзитная вариабельность САД>10,9 мм рт.ст.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Троицкая, Е.А. Эволюция представлений о значении вариабельности артериального давления./Е.А.Троицкая, Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава.//Артериальная гипертензия. -2013. -№1. - С.6-17.

2. Котовская, Ю.В. Межвизитная вариабельность артериального давления: клиническое и прогностическое значение./Ю.В.Котовская, Е.А.Троицкая, Ж.Д. КобалаваУ/Кардиология. -2014. -№1. - С.73-79

3. Кобалава, Ж.Д. Влияние фиксированной комбинации периндоприлА/амлодипин на меж- и внутривизитную вариабельность артериального давления и частоты сердечных сокращений в реальной клинической практике в Российской наблюдательной программе КОНСТАНТАУЖ.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, Е.А.Троицкая, Е.А.Лукьянова, Т.Б.ДмитроваУ/Кардиология. -2014. -№1. - С.34-40.

4. Troitskaya, Е. Carotid-femoral pulse wave velocity treatment-induced elevation is not associated with masked uncontrolled hypertension./E.Troitskaya, Y.Kotovskaya, Z.Kobalava.// J Hypertens. -2013. - Vol 31. - Abs 188

5. Kotovskaya, Y. Assessment of day-night variations of augmentation index and pulse wave velocity by ambulatory monitoring of central blood pressure/ Y. Kotovskaya, O. Kravtsova, E. Pavlova, E. Troitskaya, Z. Kobalava.//J Hypertens. - 2013. - Vol 31.-Abs 377

6. Kotovskaya, Y. Does the aortic diurnal blood pressure pattern repeat the brachial one?/ Y. Kotovskaya, O. Kravtsova, E. Pavlova, E. Troitskaya, Z. Kobalava.//J Hypertens. - 2013. - Vol 31. - Abs 241

7. Troitskaya, E. Higher doses of RAAS inhibitors may determine blood-pressure independent decrease of pulse wave velocity in hypertensive subjects./E.Troitskaya, Y.Kotovskaya, Z.Kobalava.// J Hypertens. -2013. - Vol 31. - Abs 522

8. Troitskaya, E. Higher doses of RAAS inhibitors may determine blood-pressure independent decrease of pulse wave velocity in hypertensive subjects./E.Troitskaya, Y.Kotovskaya, Z.Kobalava.// J Clin Hypertens. -2013. - Vol 15., Suppl.l.:148 - Abs 82

9. Kotovskaya, Y. Nocturnal changes of augmentation index may be related to dipping status / Y. Kotovskaya, O. Kravtsova, E. Pavlova, E. Troitskaya, Z. Kobalava.//Artery Res. - 2013. - Vol. 7 - Abs P5.-17

10.Troitskaya E. Central pulse pressure may predict visit-to-visit systolic blood pressure variability in controlled arterial hypertension./ E.Troitskaya, Y.Kotovskaya, P.Khochunskiy, Z.Kobalava.// J Hypertens. -2014. - Vol 32, Suppl.l.:399 - Abs PP.21.10

11.Troitskaya E. Visit-to-visit blood pressure variability in patients with controlled arterial hypertension and stable coronary heart disease./ E.Troitskaya, Y.Kotovskaya, E.Tereschenko, I.Rezvova, Z.Kobalava.// J Hypertens. -2014. - Vol 32, Suppl.l.:400 -Abs PP.21.1

12.Troitskaya E. Visit-to-visit blood pressure variability may predict adverse outcomes in patients with stable heart failure with reduced ejection fraction./ E.Troitskaya, Y.Kotovskaya, L.Babaeva, I.Merai, E.Chernaya, Z.Kobalava.// Eur J Heart Fail. -2014.-Vol 16. - Abs P399.

Троицкая Елена Алексеевна (Российская Федерация)

Предикторы и прогностическое значение межвизитной вариабельности клинического артериального давления у больных с артериальной гипертонией, стабильной ИБС и сердечной недостаточностью

Исследование включало в себя наблюдение 52 пациентов с неосложненной контролируемой АГ и ретроспективный анализ данных 40 пациентов с контролируемой АГ и стабильной ИБС и 100 пациентов с контролируемой АГ и стабильной ХСН со сниженной ФВ. В группе больных неосложненной контролируемой АГ межвизитная вариабельность клинического АД варьирует в широком диапазоне. Установлено отсутствие ее взаимосвязи с внутривизитной вариабельностью АД и вариабельностью АД по СМАД. Установлена возможная роль более раннего достижения целевого АД для более низкой межвизитной вариабельности клинического АД. Установлено, что исходный уровень пульсового давления (ПД) в аорте >50 мм рт.ст. является маркером повышения межвизитной вариабельности >7,78 мм рт.ст. при контролируемой АГ. Продемонстрирован модулирующий эффект достижения целевого АД на скорость распространения пульсовой волны (СРПВ): у 23% - СРПВ снижается, у 45% -повышается, у 32% - не изменяется. Снижение СРПВ ассоциировано с использованием более высоких доз блокаторов РААС и амлодипина. Показано, что у пациентов с контролируемой АГ и стабильной ИБС межвизитная вариабельность клинического АД не ассоциирована с неблагоприятными исходами при трехлетнем наблюдении. У больных с контролируемой АГ и стабильной ХСН со снижением ФВ<40% (19-39%) установлена ассоциация повышенной межвизитной вариабельности клинического САД более 10,9 мм рт.ст. с неблагоприятными исходами в течение двух лет.

Troitskaya Elena Alekseevna (Russian Federation)

Predictors and prognostic significance of visit-to-visit blood pressure variability in patients with arterial hypertension, stable coronary heart disease and chronic heart failure.

The study included 52 patients with controlled uncomplicated arterial hypertension and retrospective analysis of 40 patients with controlled hypertension and stable CHD and 100 patients with controlled hypertension and stable heart failure with reduced ejection fraction (EF<40%). In patients with controlled uncomplicated AH wide variations of visit-to-visit blood pressure variability were observed. No association was found between visit-to-visit BPV, within-visit BPV and 24-hours BPV. Earlier BP control may be associated with lower levels of visit-to-visit BPV. Baseline central pulse pressure level >50 mm Hg is associated with higher systolic BPV after achievement of target BP. There is modulating effect of target pressure achievement on PWV: in 11 (23%) patients PWV decreased by> lm/s from baseline, in 15 (32%) patients - unchanged, in 21 (45%) - increased by > lm/s from baseline. PWV reduction is associated with higher doses of RAAS inhibitors and amlodipine. No association was found between visit-to-visit BPV and worse outcomes in patients with controlled AH and stable CHD. In patients with controlled AH and stable HF with reduced ejection fraction systolic visit-to-visit BPV was a strong significant predictor of adverse outcomes. The threshold of visit-to-visit systolic BPV>10,9 mmHg may be used as prognostic criteria in this patient population.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АК антагонисты кальция

АКС ассоциированные клинические состояния АРА II блокаторы рецепторов ангиотензина II ББ бета-блокаторы

ДАД диастолическое артериальное давление

иАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

КТ конечная точка

ОХС общий холестерин

ПД пульсовое давление

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СКФско-еи скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD EPI

СРПВ скорость распространения пульсовой волны ТД тиазидные диуретики

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ХБП хроническая болезнь почек

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений ЭКГ электрокардиограмма

ЭХО-КГ эхокардиографическое исследование Aix Ap/PP@HR75 индекс прироста, нормированный по ЧСС 75 уд/мин HbAlc гликированный гемоглобин

NT-proBNP NT-концевой фрагмент предшественник мозгового

натрийуретического пептида

NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца

SD ДАД вариабельность диастолического артериального давления SD САД вариабельность систолического артериального давления Тг время возврата отраженной волны

Подписано в печать: 24.10.2014 Объем: 1,0 усл. п. л. Тираж: 100 шт. Заказ № 060 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru