Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Тип личности Д у больных с атеросклерозом различной локализации: распространенность, влияние на качество жизни

їа правах рукописи

Райх Ольга Игоревна

ТИП ЛИЧНОСТИ Д У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

| 1 2 (ІА? 2С72

і

I

005013964

. г'

Кемерово-2012

005013964

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Бичан Николай Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры терапии.

Лебедева Наталия Борисовна - доктор медицинских наук, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский инстшут комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Томск

Защита состоится «_» _ 2012 года в _ час. на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ [Оганов Р. Г., 2009]. По оценкам, в 2008 год}' от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца (ИБС) и 6,2 миллиона человек в результате инсульта. Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 80% случаев смерти от ССЗ происходит в этих странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин. К 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти [Шляхто M. М., 2007]. В России в структуре общей смертности на ССЗ приходится более 50%, из которых большинство (80%) связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом [Spencer F. A.; Lessard D., 2007]. Известно, что поражение нескольких сосудистых бассейнов ухудшает результаты лечения больных с атеросклерозом различных локализаций [Yakubov S. J., 2009]. По данным регистра REACH отмечено неблагоприятное влияние распространенного атеросклероза на число кардиоваскулярных осложнений при годичном наблюдении - при поражении одного сосудистого бассейна они встречались у 12,6% больных, при поражении двух бассейнов - у 21,1%, и при поражении трех сосудистых бассейнов - в 26,3% случаев [Steg Р. G., 2007]. Больные с мультифокальным атеросклерозом (МФА) относятся к наиболее сложной категории пациентов, как в отношении диагностики, так и выбора адекватного хирургического или консервативного лечения. Поэтому возникает необходимость выявления МФА у сердечно-сосудистых больных и проведения эффективной терапии с целью снижения риска у этой категории пациентов [Bhatt D. L., 2009]. Для эффективного решения такой задачи следует точно понимать, какие причины приводят к проявлению атеросклероза как мультифокального поражения. Известно множество факторов, способствующих развитию ССЗ [Лутай М. И., 2009; Моисеев В. С., 2008], одним из них в последнее время признан психосоциальный стресс [Оганов Р.Г., 2006]. Психоэмоциональные воздействия входят в число ведущих факторов риска ИБС, среди которых выделяют неблагоприятные жизненные и часто

повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление [Strik J. J., 2004]. К стрессовым факторам можно отнести также низкий социально-экономический статус, уровень социальных связей и межличностных отношений, жизненные события, информированность о своем здоровье и отношение к нему. Подверженность стрессорным воздействиям и способы реагирования на них могут существенно различаться у отдельных индивидов [Lovallo W. R., 2003]. Данные факторы риска по длительности воздействия разделяют на острые (гнев, психоэмоциональный стресс), подострые (депрессия, жизненное истощение) и хронические (низкий социально-экономический статус, враждебность, поведенческий тип А, тип личности Д) [Кор W. J., 1999]. Так, для типа личности Д характерно сочетание таких черт, как негативная возбудимость и социальное подавление [Denollet J., 2005], эти лица обладают повышенной склонностью переживать дистресс в ходе социальных взаимодействий повседневной жизни, что неблагоприятно влияет на прогноз и качество жизни при ССЗ [Aquarius А. Е., 2009; Denollet J., 2010; Pedersen S. S., 2010]. Лица с поведенческим типом А имеют повышенную стресс-реакгивность [Соколов Е. И., 2009] и склонны испытывать такие отрицательные эмоции как враждебность и гнев [Razzini С., 2008]. Известно также, что наличие депрессии ухудшает прогноз при хронической сердечной недостаточности, у больных ишемической болезнью сердца [Hemingway H., 1999; Frasure-Smith N., 2008]. По-видимому, именно среди подострых и хронических психологических факторов риска и следует искать факторы, способствующие распространенности атеросклероза.

Цель исследования: оценить распространенность типа личности Д у больных с мультифокальным атеросклерозом, выявить связь с качеством жизни.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность типа личности Д у больных атеросклерозом различной локализации в зависимости от типа «коронарного» поведения.

2. Оценить влияние типа личности Д на качество жизни, уровень тревоги и депрессии, у больных атеросклерозом различной локализации.

3. Изучить связь наличия типа личности Д и числа пораженных артериальных бассейнов у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

4. Изучить связь психологических и клинических факторов с наличием

мультифокального атеросклероза.

Научная новизна

Впервые показана взаимосвязь типа личности Д с другими поведенческими типами у пациентов с различной локализацией атеросклероза.

Установлена большая частота встречаемости поведенческого типа Б у пациентов с наличием «дистрессорного» типа личности.

Впервые выявлено, что большая распространенность типа личности Д связана с большей выраженностью уровня тревожности и депрессии, а также со снижением показателей качества жизни по основным его шкалам.

Впервые показана связь наличия типа личности Д с атеросклерозом различной локализации. Так, у пациентов с наличием типа личности Д чаще встречается поражение нескольких сосудистых бассейнов. Наибольшая встречаемость типа личности Д выявлена у пациентов с поражением трех сосудистых артериальных бассейнов. Выявлено независимое влияние наличия типа личности Д у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на распространенность мультифокального атеросклероза.

Практическая значимость

Факт наличия типа личности Д у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует рассматривать как фактор, ассоциируемый с наличием распространенного атеросклеротического процесса.

Показано, что наличие типа личности Д у пациентов с атеросклерозом различной локализации сопряжено с повышенным уровнем тревожности, депрессии и более низкими показателями качества жизни.

Учет этих фактов позволит дифференцированно выбрать оптимальный вариант тактики ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от типа личности.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота выявления типа личности Д различается у пациентов с различными поведенческими типами. Отмечена обратная корреляционная связь между выраженностью «коронарного» поведения и наличия типа личности Д.

2. Наличие типа личности Д связано с более выраженным уровнем тревожности, уровнем депрессии, снижением показателей качества жизни по основным шкалам у пациентов с атеросклерозом различной локализации.

3. Тип личности Д чаще встречается у пациентов с поражением двух и более артериальных бассейнов и является независимым предиктором мультифокального атеросклероза по данным многофакторного анализа.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику кардиологических отделений, амбулаторную практику МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН., г. Кемерово. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация материалов диссертации

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), региональной конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2010), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи контингенту особого внимания и гражданам старшего поколения» (Кемерово, 2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010). Международный конгресс «Heart failure 2010» (Берлин, 2010), Международном конгрессе «Europrevent 2010» (Прага, 2010), Международном конгрессе «Europrevent 2011» (Женева, 2011), Европейском конгрессе кардиологов (Париж, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 66 отечественных и 206 иностранных источников. Работа содержит 42 таблицы и 13 рисунков.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование были включены последовательно 840 пациентов (620 мужчин и 220 женщин, средний возраст 59,0±8,0 лет, от 31 до 83 лет), включенных в регистр сердечно-сосудистой хирургии, проходивших обследование и лечение в УРАМН НИИКПССЗ СО РАМН в период подготовки к плановым оперативным вмешательствам на коронарных артериях и других артериальных бассейнах за период с 1 февраля 2009 по 31 января 2010г. Критериями включения в данное исследование были: все пациенты, включенные в регистр сердечно-сосудистой хирургии, подписание пациентов письменного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения явились пациенты, взятые на оперативное лечение в экстренном порядке (до 3 суток), пациенты, отказавшиеся заполнять психологические опросники по различным причинам (личная мотивация, низкий уровень образования, миопия высокой степени).

Операция коронарного шунтирования выполнялась 714 (85%) пациентам, каротидная эндартерэкгомия 75 (9%), протезирование брюшной аорты и реконструктивные операции на периферических сосудах 51 (6%) больному.

У всех больных проводилась эхокардиография («Sonos 2500», Hewlett Packard), допплеровское ультразвуковое обследование экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей (Vivid 7 Dimension, США), ангиография коронарных артерий (Innova 3100 GE, Германия).

Наличие типа личности Д оценивалось с помощью опросника DS-14, который состоит из двух подписал, содержащих по 7 вопросов: негативная эффективность (NA) и социальное подавление (SI). Ответ на каждый вопрос состоит из 5 баллов (от 0 до 4). При значениях > 10 баллов по каждой из подшкал диагностировалось наличие типа личности Д. Определение уровня депрессии проводилась с помощью опросника «Шкала депрессии». Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и

состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики. Состоит из двадцати вопросов, на каждый из них 4 варианта ответа (никогда или изредка; иногда; часто; почти всегда или постоянно), которые оцениваются в баллах от 1 до 4. В результате получаем уровень депрессии (УД), который колеблется от 20 до 80 баллов. Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 и менее 59 баллов, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. Показатель УД от 60 до 69 баллов - субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более 70 баллов.

Уровень ситуационной и личностной тревожности оценивали с помощью опросника Спилбергера-Ханина. Каждая из подписал состоит из 20 вопросов, на которые предложено 4 варианта ответов, имеющих балльную оценку от 1 до 4. Чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной). При наличии до 30 баллов уровень тревожности расценивается как низкий, в пределах 31 - 44 балла - умеренный; 45 и более -высокий уровень тревожности.

Для выявления поведенческого типа использовали опросник Дженкинса, состоящий из 61 вопроса. На основании итоговой балльной оценки диагностировали тип А (число баллов 335 и менее), промежуточный тип АБ (число баллов от 336 до 460) или тип Б (число баллов 461 и более). Исходя из задач исследования, все больные были последовательно разделены по трем вариантам распределения. В первом варианте больные были разделены в зависимости от принадлежности к типу личности по результат оценки опросника Дженкинса. В первую группу включены пациенты с поведенческим типом А (п=189), во вторую группу- тип АБ (п=614) и в третью группу -пациенты с типом поведения Б (п=37).

Второй вариант распределения основан на наличии или отсутствия типа личности Д, в зависимости от полученных данных по опроснику 08-14. В первую группу включены пациенты с наличием типа Д (п=139), во вторую группу пациенты без типа Д (п=701).

В третьем варианте все обследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от числа пораженных артериальных бассейнов (коронарные артерии, артерии дуги аорты, артерии нижних конечностей, учитывали стенозы

>30%). В первую группу включены 402 больных с поражением артерий одного сосудистого бассейна, во вторую группу - 320 больных с поражением двух сосудистых бассейнов, в третью группу — 118 больных с одновременным поражением всех трех сосудистых бассейнов.

Для статистической обработки использовался стандартный пакет прикладных программ «STATISTICA 8.0». Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Mc±Q). Сравнение проводилось с использованием теста Краскела-Уоллеса и последующим выявлением межгрупповых различий. Связь возможных факторов с вероятностью выявления МФА оценивалась в модели множественной логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся пошагово методом исключения. Первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне а<0,1. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность типа личности Д у больных с атеросклерозом различной локализации в зависимости от типа «коронарного» поведения

Исходя из дизайна исследования, первый вариант распределения пациентов основан на разделении по поведенческим типам. По результатам опросника Дженкинса к поведенческому типу А было отнесено 189 (22,5%) больных, к поведенческому типу Б - 37 (4,4%) больных. Промежуточный тип, АБ встречался наиболее часто - у 614 (73%) больных. По клинико-анамнестическим характеристикам группы больных с разными поведенческими типами не различались между собой по полу, возрасту пациентов. Так, во всех без исключений группах подавляющее большинство больных составляли мужчины. Средний возраст в изучаемых группах составил 58,1±0,6 лет. По встречаемости основных факторов риска - артериальной гипертензии,

сахарного диабета, уровню холестерина, курению, наличию ожирения, ХОБЛ достоверных межгрупповых различий выявлено не было.

Оценивая тяжесть проявлений сердечно-сосудистой патологии, по таким показателям как функциональный класс стенокардии, наиболее часто встречающимся был III ФК стенокардии во всех трех группах сравнения и составлял в среднем 48,5%. При анализе ФК ХСН по классификации МУНА наибольшая встречаемость в 44% случаев относилась к I ФК и 25% ко II ФК во всех исследуемых группах (р=0,238).

Группы достоверно различались по количеству артериальных сосудистых бассейнов, имеющих стенозы. Так, сочетание поражения коронарных и периферических артерий у больных типом Б составило 48,3%, что было выше, чем среди больных с типом А (33,9%) и типом АБ (37,7%, р=0,035) (табл. 1)

Таблица 1 - Распространенность атеросклероза у больных различных типов «коронарного» поведения

Показатель Тип А (п=189) Тип АБ (п=614) Тип Б (п=37) Р

Поражение коронарных артерий (п,%) 172 (9,2%) 563 (91,7%) 31(84,4%) 0,757

Среднее число пораженных коронарных артерий 1,49±0,07 1,64±0,04 1,81±0,15 0,074

Стенозы сонных артерий более 50% 53 (28, 5%) 204 (33,3%) 13 (37,8%) 0,431

Комплекс интима-медиа (мм) 1,6±0,19 1,68±0,12 2,4±0,58*** 0,020

Стенозы ПА более 50% 10,2 (5,4%) 27(4,4%) 4(11,1%) 0,225

Сочетание поражение КА и периферических артерий 64 (33,9%) 231 (37,7%)* 17 (48,3%)*'** 0,002

Примечания: * -р<0,05 в сравнении с типом А,

** - р<0,05 в сравнении с типом АБ.

В группе больных с типом Б толщина комплекса интима-медиа в общей сонной артерии была выше (1,9±0,58), чем при типах личности А (1,6 ±0,19) и АБ (1,68±0,12) (р=0,02) (рис. 1).

2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 -1,5 -

1.4

1,6±0,19

Тип А

1_9±0,58

Тип Б

1,68±0,12

Тип АБ

Рисунок 1- Значения показателя толщины комплекса интима-медиа у пациентов с различными поведенческими типами

В целом, среди всех обследованных пациентов тип личности Д встречался в 23,7% случаев (у 199 больных). Однако, распределение этого типа личности среди изученных групп оказалось неравномерным: при поведенческом типе А - в 8,3% случаев, при типе АБ - у 21,7% больных, при типе Б - в 44,4% (р=0,00001) (рис. 2)

50 40 30 і 20 10 О

%

21,7*'**

Тип А

Тип Б

44,4

Тип АБ

* р<0,05 - по сравнению с типом А, ** р<0,05— по сравнению с типом АБ Рисунок 2 - Распространенность типа личности Д среди больных с различными поведенческими типами

Выраженность негативной возбудимости была наименьшей при типе А (7,4±0,2), более высокой - при типе АБ (8,5±0,16) и максимальной при типе Б

(10,6±0,8) (р=0,00001). Значения по шкале социального подавления составили 7,61 ±0,19, 9,46±0,16 и 10,8±0,8 баллов, соответственно (р=0,00001).

Оценивая такие показатели, как уровень личностной, ситуативной тревожности и депрессии били выявлены следующие достоверные различия в группах: наименьший уровень данных показателей (33,0±0,46; 31,1 ±0,32 и 49,3±0,44 баллов) выявлен у больных с поведенческим типом А и максимальный при типе Б (39,5±1,0; 38,3±0,4 и 58,0±0,9 баллов соответственно) (р=0,00001 в обоих случаях).

Практически по всем изученным параметрам качества жизни, пациенты с поведенческим типом Б отличались достоверно худшими показателями (ОН -42,8±2,9; РР-46,9±3,3; ЯР-31,6±4,0; 11Е-31,38±4,77; 5Р-44,7±2,05; ВР-39,2±3,4; УТ-38,8±3,19; МН-39,7±2,98). Различия между ттами А и АБ в подшкалах опросника 8Е-36 были менее заметными, чем между этими типами и поведенческим типом Б (таб. 2).

Таблица 2 - Основные показатели качества жизни в группах пациентов с различным поведенческим типом

Показатель Тип А (п=189) Тип АБ (п=614) Тип Б (п=37) Р

вН (баллы) 64,6±1,3 66,8±0,65* 42,8±2,9 *'** 0,00001

РЕ(баллы) 68,7±1,3 65,99±0,62* 46,9±3,3 *'** 0,00001

Щбаллы) 59,5±1,87 64,97±0,88* 31,6±4,0 *'** 0,00001

КЕ(баллы) 64,7±2,2 63,2±0,89 31,38±4,77 *'** 0,00001

8Е(баллы) 53,63±1,18 64,85±0,57* 44,7±2,05 *'** 0,00001

ВР(баллы) 64,3±1,4 63,6±0,6 39,2±3,4 *'** 0,00001

УТ(баллы) 60,2±1,3 62,2±0,6 38,8±3,19 *'** 0,00001

МН(баллы) 57,76±1,29 61,12±0,59* 39,7±2,98*'** 0,00001

Примечания: * р<0,05 - по сравнению с типом А,

** р<0,05 - по сравнению с типом АБ

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что выраженность признаков поведенческого типа А находилась в обратной связи с количеством сосудистых бассейнов, имеющих стенозы артерий 50% и более (г=-0,163, р=0,00001). Также для типа А отмечены отрицательные

корреляционные связи средней силы как с типом личности Д (г=-0,199) и его подшкалами (негативная возбудимость и социальное подавление), так и с уровнем депрессии (1=-0,327) и личностной тревожности (г=-0,204).

Влияние типа личности Д на качество жизни, уровень тревожности и депрессии у больных с атеросклерозом различной локализации

Для решения второй задачи, пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия типа личности Д. Установлено, что уровень депрессии (57,6±0,5 и 51,3±0,2 баллов, р=0,00001), личностной тревожности (41,0±0,5 и 33,2±0,2; р=0,0001) и ситуативной тревожности (41,0±0,5 и 33,2±0,4; р=0,0001) был выше среди пациентов с типом личности Д (рис. 3)

тип "не Д"

57,6±0,5

13 личностная 51,3±0,2 тревожность

Рисунок 3 - Оценка показателей уровня тревожности и депрессии в исследуемых группах

Все шкалы опросника 8Р-36 свидетельствовали о более низких показателях качества жизни среди пациентов с наличием типа Д. Так, в группе без типа Д показатели составили: СН-68,3±0,6; РР-69,4±0,5; ЯР-66,4±0,8; КЬ-66,9±0,9; БР-63,5±0,6; ВР-66,4±0,6; УТ-63,9±0,5; МН-62,4±0,5 баллов в отличие от показателей у группе с наличием типа Д (табл. 3).

ш уровень дипрессии

40±0,4

И ситуативная тревожность

Таблица 3 - Показатели качества жизни среди больных атеросклерозом различных локализаций в зависимости от наличия «дистрессорного» типа личности Д

Показатель Тип Д (п=199) Тип не Д (п=641) Р

Общее состояние здоровья (ОН), баллы 51,7±1,6 68,3±0,6 р=0,00001

Физическое функционирование (РБ), баллы 50,6±1,5 69,4±0,5 р=0,00001

Физическое состояние (ЯР), баллы 43,5±2,1 66,4±0,8 р=0,00001

Эмоциональное состояние (ЯЕ), баллы 41,6±2,2 66,9±0,9 р=0,00001

Социальное функционирование (8Р), баллы 50,9±1,1 63,5±0,6 р=0,00001

Интенсивность боли (ВР), баллы 46,9±1,7 66,4±0,6 р=0,00001

Жизнеспособность (УТ), баллы 46,8±1,6 63,9±0,5 р=0,00001

Самооценка психического здоровья (МН), баллы 46,0±1,6 62,4±0,5 р=0,00001

При проведении корреляционного анализа у обследованных больных выявлена взаимосвязь между выраженностью дистрессорных черт личности по шкалам негативной возбудимости и социального подавления и распространенностью атеросклеротического процесса. Наличие типа личности Д коррелировало с числом артериальных бассейнов со стенозами более 50% (г=0,426; р=0,000001). Взаимосвязь средней силы отмечалась между уровнем личностной тревожностью и показателями негативной возбудимости (г=0,321), социального подавления (г=0,335) и наличием типа личности Д (г=416). Похожие степени корреляционных взаимосвязей с данными показателями были отмечены и для уровня депрессии (г=0,31; г=0,318 и 1=0,383, соответственно). Выраженность «коронарного» поведенческого типа по данным опросника Дженкинса находилась в отрицательной корреляционной связи с показателями социального подавления (г=-0Д5) и негативной возбудимости (г=-0,131), а также с наличием типа личности Д (г=-0,199). Для основных показателей качества жизни также отмечалась обратная взаимосвязь с проявлениями психологического дистресса.

Оценка влияния типа личности Д на распространенность мультифокального атеросклероза

Дизайн собственного исследования предполагал создание групп сравнения, основанных на степени коронарных стенозов и иного некоронарного бассейна.

При оценке психологического статуса, в данном исследовании, тип личности Д встретился у 199 больных, что составило 23,7% от числа всех обследованных (табл. 4). Выраженность, как негативной возбудимости, так и социального подавления возрастали при увеличении числа пораженных артериальных бассейнов (Н=37,54; р<0,000001 и 11-52,01; р<0,000001, соответственно). Показатели подшкалы NA опросника ОБ-14 были наибольшими в третьей группе (10±6 баллов), что было существенно выше, чем в первой (7±3 балла; г=5,73; р=0,0000001) и во второй (8±4 балла; г=2,96; р=0,0094) группах. Различия по этому показателю между первой и второй группами также были статистически достоверны (г=3,76; р=0,0005). Схожие результаты получены и для второго компонента личностного типа Д -социального подавления (Н=52,01; р=0,00001). Баллы по шкале оказались выше у пациентов с поражением трех сосудистых бассейнов (10±6 баллов), чем в первой (8±3 балла; г=6,88; р=0,0000001) и во второй (9±4 балла;г=3,87; р=0,00033) группах. Существенными были также различия между первой и второй группами (г=4,046; р=0,00016).

Таблица 4 - Встречаемость типа личности Д, уровень негативной эффективности и социального подавления в группах с различным числом пораженных сосудистых бассейнов

Показатель Всего (п=840) Группа 1 (п=402) Группа 2 (п=320) Группа 3 (п=118) Р

Тип Д 199 (23,7) 45(11,2) 93(29,1)* 61(51,7) *■** р<0,000001

МА 7±5 7±3 8±4* 10±6 *■** Р<0,00001

8±3 8±3 9±4* 10±6 *•** р<0,00001

Примечания: *- р<0,05 по сравнению с первой группой;

** - р<0,05 по сравнению со второй группой

Вследствие этого, пациенты с личностным типом Д были неравномерно распределены между группами (Н=91,23; р=0,0001). Реже тип Д встречался у пациентов с поражением одного сосудистого бассейна (в 11,2% случаев), чаще -во второй группе (у 29,1% больных, г=4,137; р=0,00011 сравнению с первой группой) и наиболее часто - в третьей группе (51,7%; г=6,703; р=0,0000001 по сравнению с первой группой; г=3,638; р=0,00083 - по сравнению со второй) (рис. 4).

%

60

51,7

29,1

11,2

1

1 группа

21руппа

3 группа

Рисунок 4 - Распространенность типа личности Д у пациентов в группах с различной локализацией атеросклероза

Таким образом, выявлено, что с увеличением числа пораженных артериальных сосудистых бассейнов у больных возрастает уровень тревожности, депрессии, а также уровень негативной аффективности и социального подавления, чаще встречается тип личности Д и поведенческий тип Б, реже - поведенческий тип А.

Анализ факторов, влияющих на распространенность мультифокалыюго

атеросклероза

При однофакторном анализе вероятность поражения двух и более артериальных бассейнов возрастала с увеличением возраста (в 1,034 раза, р=0,0002), при наличии симптомов перемежающейся хромоты (в 5,062 раза, р=0,0000001), инсульта (в 1,817 раза, р=0,012), транзиторной ишемической атаки (в 2,277 раза, р=0,0055) и коронарного шунтирования (в 4,026 раза, р=0,0012) в анамнезе, при повышении уровня общего холестерина (в 1,161 раза, р=0,0055) (табл. 5). Наиболее значимым фактором являлось толщина комплекса

интима-медиа, его возрастание приводило к увеличению риска выявления МФА в 10,358 раз (р=0,00005). Снижало вероятность выявления МФА наличие ПИКС в анамнезе (ОР 0,586; р=0,0003), возрастание числа пораженных КА (ОР 0,873; р=0,0719), возрастание ИМТ (ОР 0,945; р=0,00063). Наличие типа личности Д повышало вероятность поражения двух и более артериальных бассейнов в 4,314 раза (р=0,000001), увеличение баллов по шкале «негативная эффективность» -в 1,112 раза (р=0,000001), по шкале «социальное подавление» - в 1,122 раза (р=0,000001).

Таблица 5 - Факторы, влияющие на распространенность МФА при однофакторном логистическом регрессионном анализе

Показатель ОШ (95% ДИ) Р

Возраст 1,034(1,016-1,053) 0,0002

ПИКС 0,586 (0,438-0,785) 0,0003

Перемежающаяся хромота 5,062 (3,320-7,718) 0,0000001

ОНМК 1,817(1,140-2,897) 0,012

ТИА 2,277 (0,933-5,556) 0,0705

КШ в анамнезе 4,026 (1,738-9,322) 0,0012

Общий холестерин 1,161 (1,044-1,293) 0,0055

Толщина КИМ 10,358(3,142-34,145) 0,00005

Число пораженных КА 0,873 (0,752-1,013) 0,0719

Стволовое или 3-х-сосудистое поражение 0,778 (0,579-1,046) 0,0953

ИМТ 0,945 (0,914-0,977) 0,00063

Тип Д 4,314(2,987-6,231) 0,00000

ИА 1,112(1,070-1,156) 0,00000

1,122(1,079-1,168) 0,00000

При проведении многофакторного анализа в уравнение множественной логистической регрессии, независимыми факторами, определяющими выявление МФА, являются наличие симптомов перемежающейся хромоты, наличие коронарного шунтирования в анамнезе, увеличение уровня общего

холестерина, однако наибольший коэффициент был для наличия типа личности Д (ОР 5,270 95% ДИ 2,644-10,504; р=0,000000026) (табл. 6).

Таблица 6 — Анализ факторов, влияющих на распространенность МФА при множественном логистическом регрессионном анализе

Факторы ОШ (95% ДИ) Р

Перемежающаяся хромота 3,486 (2,202-5,518) 0,0000001

КШ в анамнезе 2,490(1,010-6,137) 0,0474

Общий холестерин 1,136(1,011-1,276) 0,0311

Толщина КИМ 3,406 (0,947-12,244) 0,060

Тип Д 5,270 (2,644-10,504) 0,000000026

Таким образом, при многофакторном анализе из изученных психосоциальных факторов только тип личности Д имеет независимую связь с числом пораженных артериальных бассейнов.

Учитывая полученные результаты, возможно использование опросника ОБ 14 как инструмент скрининга в клинической практике для выявления пациентов с повышенными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, а также использование в личностном подходе для выявления пациентов с риском обусловленных стрессом кардиальных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность типа личности Д существенно отличается в группах с различным поведенческим типом по данным опросника Дженкинса. У больных с типом А тип личности Д встречается в 8,3% случаев, при типе АБ - у 21,7% больных, при типе Б - в 44,4% случаев (р=0,00001). Среди обследованных имеется обратная корреляционная связь между выраженностью «коронарного» поведения и количеством пораженных сосудистых бассейнов, а также с наличием дистрессорных личностных черт - типа личности Д, уровни депрессии и тревожности.

2. Тип личности Д выявляется у 23,7% больных с наличием атеросклероза различной локализации. Отсутствует связь между наличием типа Д и социальным статусом пациентов, факторами риска, тяжестью основных клинических проявлений заболевания. Наличие типа Д также связано с

повышенным уровнем тревожности и депрессии, снижением качества жизни среди обследованных больных.

3. Показатели негативной эффективности и социального подавления выше в группе пациентов с поражением трех сосудистых бассейнов. Тип личности Д выявляется при поражении одного артериального бассейна -в 11,2% случаев, двух бассейнов - в 29,1% случаев и трех бассейнов — в 51,7% случаев.

4. При проведении многофакторного анализа в уравнении множественной логистической регрессии независимыми факторами, имеющими связь с мультифокальным атеросклерозом, явилось наличие симптомов перемежающейся хромоты, коронарного шунтирования в анамнезе и увеличение уровня общего холестерина. Выявлено независимое влияние типа личности Д на распространенность атеросклеротического процесса, так наличие типа личности Д повышало риск выявления мультифокального атеросклероза в 5,2 раза (р=0,000000026).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациентов атеросклеротического поражения хотя бы одного бассейна следует проводить скрининговое обследование для выявления типа личности Д (опросник ОБ 14), так как высока вероятность наличия у таких пациентов мультифокального атеросклероза. Данной группе больных требуется дообследование для выявления поражения других сосудистых бассейнов.

2. Пациенты с наличием типа Д составляют группу риска с неблагоприятным прогнозом, что требует от врача активной тактики лечения основного заболевания и дополнительных усилий по улучшению комплаентности этих больных. Данной категории пациентов показаны психотерапевтические воздействия, целью которых является не коррекция личностного типа (который остается стабильным при динамическом наблюдении), а повышение стрессорной устойчивости и социализации пациентов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Личностный тип Д у больных мультифокальным атеросклерозом: распространенность, влияние на качество жизни / А. Н. Сумин, О. И. Райх, Е. В. Корок и др. // Креативная кардиология. -2010. - №2,- С. 123-133.

2. Влияние сахарного диабета и психологического дистресса на распространенность атеросклеротического процесса / А. Н. Сумин, Н. А. Безденежных, О. И. Райх и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2011.-№ 3.-С.15-21.

3. Распространенность дистресса и «коронарного» поведенческого типа у больных атеросклерозом различной локализации / А. Н. Сумин, О. И. Райх, А. В. Карпович и др. // Кардиология. - 2011. - № 11. - С. 52-59.

Материалы конференций

4. Тип личности Д у больных с мультифокальным атеросклерозом -распространенность, влияние на качество жизни и результаты лечения / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок, А. В. Карпович и др. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : материалы Всерос. науч,-практ. конф. - М., 2010. - С. 375.

5. Распространенность, влияние качества жизни поведенческого типа Д у пациентов с некоронарным атеросклерозом / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2010. - С. 452.

6. Райх, О. И. Влияние типа личности Д на психологическое состояние больных старших возрастных групп в клинике сердечно-сосудистой хирургии / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок И Актуальные вопросы оказания медицинской помощи контингенту особого внимания и гражданам старшего поколения : сб. тез. - Кемерово, 2009. - С. 14.

7. Влияние и взаимосвязь с клиническими показателями типа личности Д у больных ишемической болезнью сердца / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок, А. В. Карпович и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2010. — Вып. № 11.-С. 136.

8. Тип личности Д у больных ишемической болезнью сердца с систолической дисфункцией миокарда / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2010. - Вып. № 12. - С. 158.

9. The prevalence of type D personality and its impact on the life quality in Siberian patients with left ventricular systolic dysfunction / О. I. Raikh, A. N. Sumin, E. V. Korok et al. // Eur. J. of Heart Failure. - 2010. - Vol. 9 (PI). - P.l 143.

10.Type D personality in patients with multifocal atherosclerosis: prevalence and influence on quality of life / О. I. Raikh, A. N. Sumin, E. V. Korok et al. // -Cardiac rehabilitation psychosocial factors, stress and quality of life: Euvroprevent, Session Ш, S. 69. - Pragua, 2010. - P. 390.

11.Тип личности D у больных с ишемической болезнью сердца, влияние на качество жизни / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // «Новые

достижения медицинской науки и практики здравоохранения : сб. -Новокузнецк,2010. -С. 110.

12.Тип личности Б и особенности психологического статуса в предоперационном обследовании больных старших возрастных групп / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Клин, геронтология. - 2010. - Т. 16, № 9-10.-С. 73.

13.Тип личности Д у больных ишемической болезнью сердца с систолической дисфункцией миокарда: распространенность и влияние на качество жизни / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // IV Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - С. 160

14.Распространенность типа личности Д у больных с мультифокагхьным атеросклерозом / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, № З.-С. 120.

15.Тип личности Б у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с периферическим атеросклерозом / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (4). -Прил. 1.-1.20.

16.Взаимосвязь тяжести поражения коронарного русла и распространенности типа личности Д у больных ишемической болезнью сердца / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (6). - Прил. 1. - С. 279.

17.Оценка распространенности поведенческого типа личности Э и влияние на качество жизни у пациентов с сочетанной кардиоваскулярной патологией / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Международный конгресс «Сердце-Мозг». - Новосибирск, 2010. - С. 67

18.Оценка распространенности и влияния на психологический статус типа личности Д у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Сибирский медицинский журн. - 2010. - Т. 25, № 2. - С. 99.

^.Распространенность и влияние на качество жизни типа личности Б у больных ишемической болезнью сердца с систолической дисфункцией миокарда / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Тезисы докладов «Кардиология на перекрестке наук»: Международный конгресс. — Тюмень, 2010.-С.115.

20.Социально-психологические особенности кардиологических больных с наличием типа личности Д / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // V Национальный конгресс терапевтов. - М.,2010. - С. 291.

21.Распространенность типа личности Д у больных мультифокальным атеросклерозом / А. Н. Сумин, О. И. Райх, Е. В. Корок и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, № 6. -С. 299.

22.Тип личности Д у больных ишемической болезнью сердца с систолической дисфункцией миокарда: распространенность и влияние на качество жизни / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Е. В. Корок и др. // Сердечная

недостаточность 2009: IV конгресс (X конференция) общества специалистов по сердечной недостаточности: тез. - М., 2009. - С. 22.

23.Тип личности Д и сахарный диабет 2 типа - независимые предикторы мультифокального атеросклероза / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Н. А. Безденежных и др. // Материалы IV Съезда кардиологов СФО «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - Кемерово, 2010. - С. 19-20.

24.Качество жизни и особенности психологического статуса пациентов с сахарным диабетом 2 типа / О. И. Райх, А. Н. Сумин, Н. А. Безденежных // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2011. — Вып. № 14. - С. 96-98.

25.Туре D personality in patients with coronary artery disease and its impact on extent of coronary atherosclerosis / О. I. Raikh A. N. Sumin, E. V. Korok et al. // EuroPRevent, Session II, S. 40. - Geneva, 2011. - P.618.

Список сокращений

ИБС ИМТ КА КШ

- ишемическая болезнь сердца

- индекс массы тела

- коронарные артерии

- коронарное шунтирование

- мультифокальный атеросклероз

- острое нарушение мозгового кровообращения

- периферические артерии

- постинфарктный кардиосклероз

- сердечно-сосудистые заболевания

- транзиторно-ишемическая атака

- интенсивность боли

- общее состояние здоровья

- самооценка психического здоровья,

- негативная эффективность

- физическое функционирование

- эмоциональное состояние

- ролевое функционирование

- социальное функционирование

- социальное подавление

- жизнеспособность

МФА

ОНМК

ПА

ПМКС

ССЗ

ТИА

BP

GH

МН

NA

PF

RE

RP

SF

SI

VT

Подписано в печать 20.02.2012г. Формат 60*84 1/16. Бумага книжно-журнальная Усл. Печл. 1,3 Тираж ЮОэкз. Заказ №174

ООО «ВластаПром НК» Г.Новокузнецк, ул.Чекалина, 18