Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика клинических проявлений и коронарного атеросклероза по результатам длительного наблюдения за больными с возможной ишемической болезнью сердца

N5 О Л - 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи УДК 616.12 - 004.72

РЯЗАНОВА СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ВОЗМОЖНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

/ , / /¿//г" /;

О

Работа выполнена в Государственном научно - исследовательском Центре профилактической медицины МЗиМП РФ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук В. П. Мазаев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидоренко

Доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. Белоусов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится 28 декабря 1994 года в " " часов на заседании Специализированного совета Д 074.18.01 Государственного научно - исследовательского Центра профилактической медицины МЗиПМ РФ (101953, Москва, Петроверигский пер., д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан

н

ноября 1994 г.

Учёный секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н. В. Киселёва

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач, стоящих сегодня перед медицинской наукой, является разработка эффективных методов профилактики,ранней диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний ( Е.И.Чазов, 1985, Р.Г.Оганов, 1990, R.Gorlin, 1980).

ИБС в период ее клинической манифестации посвящены многочисленные работы, на основании которых сделан вывод, что в большинстве случаев в основе заболевания лежит коронарный атеросклероз. На огромном клиническом, патоморфологическом, инструментальном материале доказана связь между тяжестью клинических проявлений ИБС и степенью поражения коронарного русла (A.M. Вихерт, 1986, В.П. Мазаев, 1980, В.П. Лупанов, 1992, Callin, 1982 ). Кроме того, известно, что посредством воздействия на факторы риска ( ФР ) можно добиться стабилизации,снижения уровня прогрессирова-ния и даже регрессии атеросклероза ( Malinow M.R., 1981, Blankenborn

D.H., Nessim S.A., Johnson R.L., 1985 ).

Однако, начальный период ИБС мало изучен, а проблема ранней диагностики ИБС до сих пор остается нерешенной. Существует мнение, чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем с большей вероятностью можно влиять на течение болезни ( Burhward Н., Vareo R.L., 1990, Brown B.G., Albers L.D., 1990, Goldman, 1983 ).

Возникновению коронарной недостаточности предшествует длительный период постепенного развития атеросклероза с прогрессирующим сужением просвета венечных артерий. Первые симптомы обычно появляются, когда заболевание выражено ( сужение коронарных артерий на 70% и более ). С другой стороны, установлено, что среди больных, подвергнутых коронарографии в связи с подозрением на ИБС, от 10 до 25% лиц, по данным различных исследований, имеют нормальные или мало пораженные коронарные артерии ( КА ) (Gensini

E. et al, 1974, Bruschke A VG et al, 1973, 1981, Principal Investigators of CASS and their Associaties, 1981, Moise A. et al., 1985 ). Наличие жалоб и клинических проявлений, приводящих к подозрению или постановке диагноза ИБС и отсутствие поражения КА обусловило появление концепции о возможности наличия у этих больных ^нгиографически

невыявляемого коронарного атеросклероза. Изучение этой концепции представляется актуальным, т. к. способствует решению проблемы ранней диагностики ИБС.

Цель исследования. Изучить процесс формирования клинических проявлений и развитие коронарного атеросклероза на ранних стадиях ИБС и определить роль факторов, спобствующих последующему прогрессированию болезни на основе сочетанного анализа анамнестических, клинических, ангиографических и биохимических данных.

Задачи исследования. ;

1. Изучить вероятность развития и прогрессирования коронарного атеросклероза у больных с определенной или возможной ИБС и нормальными или незначительно измененными КА и выявить варианты клинико-ангиографического течения раннего периода ИБС.

2. Установить роль факторов риска в последующем развитии и прогрессировании коронарного атеросклероза.

3. Определить какие клинические, ангиографические признаки, результаты инструментальных и биохимических методов исследования могли бы предсказать последующее прогрессирование болезни.

4. На основе сопоставления клинических, ангиографических данных при первичном и повторном наблюдениях выяснить, какие другие заболевания сердца могут начинаться с синдрома возможной ИБС при непораженных КА.

Научная новизна. В результате проведенного обследования впервые установлено, что у лиц с нормальными КА и клиникой определенной или возможной ИБС существует возможность развития коронарного атеросклероза. На основе повторных ангиографических исследований с интервалом от 3 до 19 лет выделено два варианта развития атеросклеротического процесса у этих больных: выраженное прогрессирование в сочетании с появлением типичных клиничесхих признаков ИБС и умеренное прогрессирование с сохранением неопределенной клинической симптоматики. На самых ранних стадиях развития коронарного атеросклероза, в силу разнообразия проявлений, отдельные клинические и инструментальные признаки не могут служить надежным диагностическим критерием для постановки диагноза ИБС.

Получены уточняющие данные о роли ФР в становлении и развитии коронарного атеросклероза у лиц с нормальными КА и клиникой определенной или возможной ИБС.

Впервые показано, что уровень прогрессирования начального коронарного атеросклероза обусловлен не столько возрастом больных, сколько наличием ФР: гиперхолестеринемией, курением, отягощенной наследственностью, продолжительным воздействием артериальной гипертонии ( АГ ), психо-эмоциональным стрессом.

Обнаружено, что у больных, включенных в исследование с подозрением на ИБС на основании изменений на ЭКГ ( отрицательные зубцы Т различной степени выраженности ) в последующем преимущественно развилась гипертрофическая кардиомиопатия, а прогрес-сирование атеросклероза у этих больных не было значительным.

Практическая значимость. При постановке диагноза у больных с подозрением на ИБС, в связи с полиморфной, неопределенной симптоматикой, ключевым звеном обследования должна быть коронарог-рафия, т.к. она служит надежным диагностическим критерием в выявлении раннего, ангиографически определяемого, атеросклероза.

Учитывая высокую вероятность прогрессирования коронарного атеросклероза у лиц с незначительно пораженными КА, изменение клинического статуса у этих больных должно служить основанием для активного клинического наблюдения. Эти больные составляют группу для интенсивного, целенаправленного профилактического воздействия.

Лица с нормальными КА и наличием таких ФР, как гиперхолес-теринемия, курение, отягощенная наследственность, АГ, психо-эмоци-ональный стресс, составляют вторую группу для проведения мероприятий по первичной профилактике.

Лица с нормальными КА и предшествующим инфарктом миокарда ( ИМ )также представляют группу высокого риска прогрессирования атеросклероза.

Выделение групп высокого риска последующего прогрессирования коронарного атеросклероза позволит снизить общие затраты на профилактические мероприятия, а раннее целенаправленное воздействие на ФР именно в этих группах отдалит время наступления болезни, что может иметь огромное социальное значение.

Выявление на ЭКГ изменений в виде электронегативности зубцов Т различной интенсивности должно послужить основанием для целенаправленного обследования больных с целью выявления гипертрофии левого желудочка ( ЛЖ ).

Внедрение. Полученные результаты внедрены в клиническую практику ГНИЦ ПМ МЗиМП РФ.

Апробаиия работы. Материалы диссертации доложены на 3-й Международной конференции по профилактической кардиологии {Осло, 1993 г. ). Диссертация была апробирована 30.09.94 года на межотделенческой конференции по апробациям кандидатских диссертаций Института профилактики неинфекционных заболеваний ГНИЦ ПМ МЗиМП РФ и рекомендована к защите.

Лубликаиии. По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 51 отечественный и 127 иностранных источников, приложения. Диссертация изложена на /2.3 страницах машинописи, иллюстрирована 7 рисунками и 9 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Клиническая характеристика больных. В исследование включены больные с нормальными или незначительно измененными КА (степень стеноза 60% и менее). У этих больных по результатам первого обследования: совокупности жалоб ( типичная, атипичная стенокардия ), анамнестических, электрокардиографических данных (старый ИМ, нарушения ритма и проводимости, изменения сегмента БТ-Т, зубца Т ), результатов нагрузочных проб имелись основания предполагать наличие ИБС.

Из 101 больного, отобранного для анализа поступило сообщение о смерти одного, который наблюдался с подозрением на дилата-ционную кардиомиопатию. 36 больных отказались от госпитализации, и осмотрены амбулаторно с анализом жалоб, анамнеза, данных ЭКГ. 64 пациента обследованы в стационаре, из них 47 проведена повторная коронарография в сроки от 3 до 7 лет - 11 больным, от 7 до

10 лет - 13 больным, от 10 до 19 лет - 23 больным, 5 больным корона-рография выполнялась трижды. В последующем будет рассматриваться группа больных с повторным ангиографическим обследованием, в которой можно было оценить динамику атеросклеротнческого процесса в соответствии с изменениями клинической картины:

В анализ включены 47 пациентов, все мужцины, в возрасте от 26 до 57 лет, средний возраст при первичном обследовании составил 44,17+0,8 года, при повторном - 53,54+0,88 года ( 34-63 года ). По результатам первичной ангиографии 37 больных имели нормальные КА и 10 - гемодинамнчески незначимые стенозы ( степень стеноза не более 60% )

Методы исследования. По данным истории болезни изучены результаты первого обследования с анализом анамнеза, болевого синдрома, ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях, ЭКГ при дозированной физической нагрузке на велоэргометре, уровня липидов, результатов коронарографии.

При повторном обследовании использовались следующие диагностические и клинические методы: анализ жалоб и анамнеза с оценкой тяжести стенокардии с установлением функционального класса по уровню переносимости повседневных физических нагрузок, физи-кальное обследование, регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях в покое, при дозированной физической нагрузке на велоэргометре, эхокардиография, коронарография, динамическая сцинтиграфия миокарда с Т1-201, исследование глазного дна, определялся уровень липидов.

Селективную многопроекционную коронарографию проводили по методике М.Зийктз ( 1967 ). Исследование выполнялось на анги-ографических установках ( фирмы "Сименс" ) с электронно-оптическим преобразователем и кинокамерой ( съемка со скоростью 40-50 кадров в секунду ). В качестве контрастного вещества применяли верографин или урографин 76% в количестве 6-8 мл на каждое введение. Результаты коронарографии оценивались тремя специалистами.

Клиническое течение заболевания оценивали по следующим критериям: характер болевого синдрома, появление типичной стенокардии, развитие ИМ, документированного данными ЭКГ, повторная госпитализация по поводу ИБС.

Кроме этого, произведена оценка влияния факторов риска ИБС на клиническое течение заболевания. Изучались следующие ФР: уровень общего холестерина ( ХС ), холестерина липопротеинов низкой плотности ( ХС ЛПНП ), холестерина липопротеидов высокой плотности ( ХС ЛПВП ), отягощенный семейный анамнез, курение, АГ, избыточная масса тела { ИМТ ), психо-эмоциональный стресс.

Результаты коронарографии оценивались по степени стеноза КА и по числу пораженных сегментов. КА подразделялись на 27 сегментов: один - в основном стволе ЛКА, три в ПМЖВ левой КА, два - в ОВ левой КА, три - в ПКА и как самостоятельные сегменты дополнительно рассматривались диагональные, септальные и маргинальные ветви. Сужение сосуда на 60% и менее считалось гемодинамически незначимым и оценивалось, как незначительное, стеноз более 60% - как выраженное.

При оценке вентрикулографии ( ВГ ) выделялись: умеренный ги-покинез, выраженный гипокинез, акинез, дискинез, аневризма, гипертрофия ЛЖ, пролапс митрального клапана.

Статистический метод. Оценка достоверности связи между отдельными признаками проводилась с применением показателя хи-квадрат. Количественные показатели оценивались по критерию Стью-дента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Среди больных с нормальными КА ( 37 ) у 11 пациентов не отмечено прогрессирования, и КА остались неизмененными ( 30% ). У 18 больных выявлено умеренное прогрессирование коронарного атеросклероза ( 48% ). У 8 больных отмечено выраженное прогрессирование коронарного атеросклероза ( 22% ).

Среди больных с гемодинамически незначимыми стенозами на исходной ангиограмме выраженное прогрессирование отмечено у 6 больных ( 60% ), и у 4-х пациентов ангиографическая картина при повторном обследовании осталась прежней.

На основании подробного анализа ангиографической картины при повторном обследовании, в сравнении с первичными данными, изучена динамика атеросклеротического процесса у больных с исходно нормальными и незначительно пораженными КА. Это позво-

лило выделить три типа течения атеросклероза и послужило критерием деления больных на группы:

1 группа - значительного прогрессирования: появление на повторной ангиограмме гемодинамически значимых стенозов (степень сужения более 60%) - 15 больных,

2 группа - умеренного прогрессирования: появление на повторной ангиограмме гемодинамически незначимых стенозов ( степень сужения 60% и менее ) - 18 больных,

3 группа - отсутствие прогрессирования: отсутствие динамики при повторном обследовании - 14 больных.

Прогрессирование атеросклероза у больных с клиникой определенной или возможной ИБС и нормальными коронарными артериями.

Клинико-ангиографическая характеристика больных с выраженным прогрессировапием коронарного атеросклероза. Средний возраст в группе с выраженным прогрессировапием и исходно нормальными КА ( 11 больных ) составил 40,86+3,13 лет ( 27-49 лет) при первичном и 51,75+3,65 года (34-64 года ) при повторном обследованиях. Средний срок наблюдения - 10,86+0,99 (7-15) лет.

При первичном обследовании болевой Синдром мог быть расценен как типичная стенокардия лишь у одного больного. Велоэр-гометрическая проба была отрицательной у 6 больных, у одного -сомнительной, и одному больному не проводилась, т.к. имелись выраженные изменения на ЭКГ покоя.

У всех больных при первичном обследовании на ангиграмме были нормальные КА. При ВГ у 7 больных сократительная функция ЛЖ была не нарушена, у одного отмечалась умеренная гипертрофия апикальной части ЛЖ.

На основании результатов обследования у 7 пациентов диагноз ИБС был отвергнут, и одному больному поставлен диагноз: ИБС при непораженных КА, мелкоочаговый ИМ передне-боковой области. Диагноз инфаркта был подтвержден высоким уровнем ферментов и результатами радио-изотопных методов исследования.

С течением времени произошли выраженные изменения в состоянии здоровья пациентов, что нашло отражение в результатах повторного обследования.

Среди больных с выраженным прогрессированием отмечено две тенденции в развитии атеросклеротического процесса: 1) преимущественное поражение магистральных КА, 2) множественное поражение ветвей 2-го порядка.

У больных с развитием поражения магистральных коронарных артерий ( 4 больных ) отмечалась клиника тяжелой ИБС: типичная стенокардия напряжения с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке и ( или ) ИМ.

Клинические проявления ИБС на фоне коронарного атеросклероза с преимущественным поражением ветвей 2-го порядка, отличались "мягкостью" и неопределенностью. Болевой синдром не давал значительного снижения толерантности к физическим нагрузкам, чаще боль носила атипичный характер и лишь положительный эффект нитратов мог указывать на стенокардию. Это нашло также отражение в результатах ВЭМ-пробы: из 4-х больных у двух ВЭМ-проба осталась отрицательной, у одного - сомнительная, и лишь у одного стала положительной. Отличительной клинической характеристикой этих больных явилось значительное повышение артериального давления на протяжении длительного времени ( более 10 лет).

Выраженное прогрессирование коронарного атеросклероза, отмеченное у больного с перенесенным ИМ при ангиографически нормальных КА, может говорить о том, что первым клиническим симптомом развивающегося атеросклероза может быть ИМ. Этот факт позволяет выделить вариант острого начала и развития клинической картины ИБС с последующим прогрессирующим атеросклерозомКА.

Клинико-ангиографическая характеристика больных с умеренным прогрессированием коронарного атеросклероза. Группа больных с незначительным прогрессированием атеросклеротических изменений КА ( развитие стенозов до 60% ) включала 18 пациентов, средний возраст которых при первичном обследовании составил 41,61 + 1,64 год (21-52 года ), при повтороном - 51,78+1,7 год ( 38 - 58 лет ). Средний срок наблюдения 10,16+1,06 лет, причем у 10-ти больных 10 лет и более, у 5-ти больных - 7 - 9 лет.

При первичном обследовании синдром типичной стенокардии выявлен у 4-х больных. У 14 больных болевой синдром носил атипичный характер. ВЭМ-проба, выполненная 17-ти пациентам, у 14-ти больных была отрицательной с высокой толерантностью к физической нагрузке, у 2-х - положительной, в связи с наличием болевого синдрома, но без изменений ЭКГ, и лишь у 1-ого больного проба была четко положительной. Одному больному проба не проводилась в связи с аневризмой ЛЖ. При коронарографии у всех больных были обнаружены чистые КА. При ВГ - у 1-ого больного найдена аневризма передне-верхушечного сегмента ЛЖ, у 1-ого - гипертрофия ЛЖ. На основании результатов обследования диагноз ИБС был выставлен 5-ти больным, у остальных 13-ти отвергнут.

Таким образом, при первичном обследовании в рассматриваемой группе больных в большинстве случаев отсутствовали достоверные признаки ИБС.

При повторном обследовании боли, которые можно было расценить как типичная стенокардия, отмечены у 8 больных, причем у 4 из них синдром типичной стенокардии был при первичном обследовании. Результаты ВЭМ-пробы, выполненной повторно 14^ти больным, у 9-ти были отрицательными, у 2-х - положительными, у 3-х -сомнительными. Четверым больным проба с физической нагрузкой не проводилась. Не было соответствия между клиникой типичной стенокардии и положительным результатом ВЭМ-пробы.

Результаты динамической сцинтиграфии миокарда с Т1-201, выполненной 8 больным с отрицательным или сомнительным результатом ВЭМ-пробы были отрицательными у 5-ти и положительным у 3-х больных. Не было различия в клинической картине у больных с положительными и отрицательными сцинтиграфическими результатами ВЭМ-пробы.

Таким образом, умеренное прогрессирование коронарного атеросклероза несколько изменило общую клиническую оценку рассматриваемой группы в сторону увеличения числа признаков, характерных для ИБС, но большинство больных оставалось с неопределенной клинической симптоматикой.

Анализ ангиографических данных позволил выделить несколько вариантов развития умеренного атеросклеротического поражения КА.

1. Умеренно прогрессирующий проксимальный атеросклероз. У 12 больных с течением времени возникли гемодинамически незначимые стенозы одного или нескольких сегментов коронарных артерий, при этом наиболее часто имело место поражение ПКА, несколько реже ПМЖВ.

В эту группу вошел пациент с исходно нормальными КА и аневризмой верхушки ЛЖ, у которого атеросклероз развился в инфарктне-зависимой артерии ( два локальных стеноза в проксимальном отделе ПКА - 50%, в среднем отделе - 30%).

2. Умеренный атеросклероз с функциональным сдавлением КА. У 3-х больных отмечено появление мышечных мостиков: у 1 - мышечный мостик появился, у 1 на фоне мышечного мостика выявлен стеноз 3540%, у 1 - мышечный мостик определялся наряду с другими стенозами.

3. Умеренный дистальный атеросклероз. У 1-ого больного с исходно нормальными КА, синдромом типичной стенокардии и положительным результатом ВЭМ-пробы ( синдром X ) при повторном обследовании выявлена неровность контура проксимального отдела ПКА, а при контрастной ВГ - диффузный гипокинез передне-латерального сегмента ЛЖ. Характер болевого синдрома со временем не изменился. При повторном обследовании вновь получен положительный результат нагрузочной пробы и участок преходящего снижения накопления радиофармпрепарата в области передне-боковой стенки ЛЖ при динамической сцинтиграфии миокарда с Т1-201.

Полученные данные могут служить основанием для подтверждения гипотезы об атеросклерозе мелких ветвей коронарного русла при синдроме X.

4. Умеренный кальцифицированный атеросклероз. У 1-го больного, которому ангиографическое исследование проводилось трижды с интервалом между первым и вторым 6 лет, между вторым и третим 10 лет, отмечено появление незначительных атеросхлеротических изменений, степень стенозирования не более 30%, на фоне выраженного кальциноза КА.

5. Умеренный атеросклероз с эктазиями артерий. У одного больного выявлены эктазии КА с незначительным атеросклеротическим поражением ( степень стеноза 40-50% ). Клиническое течение ИБС на фоне такого поражения характеризуется упорными, длительными ангинозными приступами.

При ВГ у 4-х больных выявлена гипертрофия ЛЖ различной степени и локализации, у 1-ого - изменение конфигурации ЛЖ в диастолу, у 1-ого - незначительный диффузный гипокинез в области передне-латерального сегмента, у 1-ого осталась аневризма передне-верхушечного сегмента ЛЖ, у 9-ти - функция ЛЖ осталась нормальной.

Следовательно, течение ИБС на фоне медленно прогрессирующего коронарного атеросклероза в большинстве случаев характеризуется сохранением полиморфной, неопределенной клиники ИБС: синдром стенокардии часто сомнителен, и ВЭМ-проба в подавляющем большинстве случаев отрицательна, хроме того, нет соответствия между наличием синдрома типичной стенокардии и положительным результатом ВЭМ-пробы.

Клинико-ангиографическая характеристика больных с отсутствием прогрвссирования коронарного атеросклероза. У 11 пациентов не выявлено прогрессирования коронарного атеросклероза. Средний возраст в этой группе составил 43,82+2,75 года ( 33 - 57 лет ) при первичном обследовании и 51+3,20 года ( 38 - 72 года ) при повтор-ком. Средний срок наблюдения - 7,18+0,95 лет (3-13 лет ) из них 10 лет и более у 3-х.

При первичном обследовании типичная стенокардия определена лишь у 1-ого больного. Трое больных наряду с болевым синдромом отмечали перебои в работе сердца, 2 - сердцебиения.

Результаты велоэргометрической пробы у 9 больных были отрицательными, 2-м больным ВЭМ-проба не проводилась.

При коронарографии у всех больных были чистые КА, у 2-х имелась аномалия отхождения ОА: у одного ОА отходила самостоятельно от правого коронарного синуса, у одного - ОА являлась продолжением ПКА. При ВГ у 3-х больных выявлен пролапс митрального клапана, у одного субаортальный стеноз.

На основании данных клинического и инструментального методов обследования одному больному был поставлен диагноз ИБС,

постинфарктный кардиосклероз, 1-му - субаортальный стеноз, 2-м -идиопатическая форма мерцательной аритмии. У остальных наличие болевого синдрома было расценено, как проявление вегето-сосудистой дистонии или остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника.

С течением времени характер болевого синдрома изменился у 3-х пациентов: у 2-х появилась типичная стенокардия напряжения в сочетании с сердцебиением, одышкой при физической нагрузке, приступами резкой слабости, у 1-оГо - сжимающие боли в верхней трети грудины после физических нагрузок, проходящие после приема нитроглицерина.

ВЭМ-проба осталась отрицательной у 6 пациентов, у 2-х она стала сомнительной. Четверым больным с отрицательным и 2-м больным с сомнительным результатом велоэргометрии проведена динамическая сцинтиграфия миокарда с Т1-201. У 4-х получен отрицательный сцинтиграфический результат, у 2-х, с сомнительной ВЭМ-пробой -положительный. Интересно отметить, что у одного из этих больных 61 года появились признаки периферического атеросклероза: ригидность периферических сосудов, систолический шум на крупных сосудах, снижение пульсации на артериях стоп. Это наблюдение свидетельствует о том, что, возможно, у больного имел место системный атеросклероз. Трем больным ВЭМ-проба не проводилась: 1-му в связи с мерцательной аритмией, 2-м в связи с выраженными изменениями ЭКГ.

При повторной коронарографии у всех больных отсутствовали сужения КА. При ВГ выявлен у 2-х субаортальный стеноз, у 1-ого появились начальные признаки нарушения суммарной сократительной функции ЛЖ.

При анализе группы с отсутствием прогрессирования обращает внимание, что у большинства больных при обследовании выявлена какая-либо миокардиальная или сосудистая патология: аномалия отхождения КА, пролапс митрального клапана, субаортальный стеноз, начальные признаки кардиомиопатий

Прогрессирование атеросклероза у больных с исходным незначительным поражением коронарных артерий.

Незначительное поражение коронарных артерий ( степень стеноза 60% и менее ) на исходной ангиограмме выявлено у 10 больных. Средний возраст при первичном обследовании в этой группе среди больных с выраженным прогрессированием составил 46,8 + 2,2 года ( 41 - 54 года ), при повторном 55,8 + 2,84 года ( 46 - 64 года ), средний срок наблюдения -9 + 1,03 года (5-12 лет ), среди больных с отсутствием прогрессирования - 50,5_+ 2,6 года (45 - 52 года ) и 56,8 +. 3,4 года ( 48 - 63 года ) соответственно, средний срок наблюдения - 6,25 _+ 3,26 года (3-11 лет).

При первичном обследовании болевой синдром у 9 пациентов был расценен, как атипичная стенокардия, у 1 больного отмечена типичная стенокардия, что нашло отражение в результатах велоэрго-метрической пробы, которая у 8 больных была отрицательной, 2-м больным ВЭМ-проба не проводилась.

При коронарографии у 4-х больных выявлен локальный стеноз одного сегмента КА, у 1-ого больного - сегментарное расширение в средней трети ПКА, у 3-х - диффузное поражение с неровностью контура одной или двух КА, у 2-х - поражение двух сегментов КА. При ВГ у 1-ого - гипокинез передне-латерального сегмента, у 1-ого т гипертрофия ЛЖ.

По результатам повторной коронарнографии среди Ю больных с незначительным исходным поражением КА отмечено два варианта течения атеросклеротического процесса: выраженное прогрессирова-ние у 6 больных и отсутствие прогрессирования у 4.

Выраженное прогрессирование сопровождалось появлением типичной стенокардии со снижением толерантности к физическим нагрузкам. Один больной перенес ИМ. Все больные нуждались в антиан-гинальной терапии, 1-ому больному выполнена ангиопластика, 1-ому -аорто-коронарное шунтирование.

У 4-х больных при повторном обследовании ангиографическая картина осталась прежней, и у всех у них наблюдалось локальное поражение одного сегмента КА на исходной ангиограмме. У 3-х больных синдром стенокардии остался атипичным, и у одного больного появилась типичная стенокардия на фоне увеличения степени гипет-рофии ЛЖ. Кроме того, у этих больных выявлены патологические отклонения со стороны миокарда или сосудистая аномалия.

Наиболее заметное прогрессирование коронарного атеросклероза отмечено у 3-х больных с диффузным поражением на исходной ангиограмме. Выраженное прогрессирование также выявлено у 2-х больных с исходным поражением двух сегментов и у 1-ого - с сегментарным расширением сосуда Это позволяет предположить о более неблагоприятной прогностической значимости диффузного поражения коронарного русла и поражения нескольких сегментов, а сегментарное расширение сосуда, вероятно, является проявлением начального атеросклероза.

Таким образом, в группе больных с исходно пораженными КЛ преобладало выраженное прогрессирование, что позволяет сделать вывод о существенной предективности незначительного поражения КА для последующего прогрессирования коронарного атеросклероза.

При анализе развития клинической картины ИБС на фоне прогрессирующего атеросклероза КА мы выделили несколько типов течения ИБС на фоне формирующегося поражения коронарного русла.

1) Развитие локальных атер о склеротических поражений магистральных коронарных артерий, когда только при достижении стенозом определенной гемодинамически значимой величины появилась клиника типичной стенокардии с выраженным снижением толерантности к физическим нагрузкам и ( или ) развитием инфаркта миокарда,

2) Развитие коронарного атеросклероза с преимущественным поражением ветвей 2-го порядка, сопровождавшееся более "мягкой" клиникой ИБС, часто с атипичным болевым синдромом или появлением типичной стенокардии без резкого снижения толерантности к физическим нагрузкам. Этот тип чаще встречался у больных с длительным анамнезом АГ.

3) Умеренное прогрессирование коронарного атеросклероза характеризовалось сохранением полиморфной, сомнительной клинической симптоматики ИБС, которая не зависела от ангиографической картины повреждения КА ( мышечный мостик, кальциноз, локальный стеноз, множественные стенозы).

4) Формирование эктазий артерий с гемодинамически незначимыми стенозами определялось развитием тяжелой клинической кар-

тины ИБС с частыми периодами симптоматики нестабильной стенокардии.

5) Можно выделить еще один тип развития клинического течения ИБС, когда первым симптомом развивающегося атеросклероза является инфаркт миокарда. Этот тип встречался как среди больных с выраженным, так и среди пациентов с умеренным прогрессированием коронарного атеросклероза. Этот факт может говорить о том, что уровень ( тяжесть ) последующего прогрессирования не является существенным фактором для развития инфаркта миокарда, а его возникновение определяется другими процессами, происходящими в КА на начальной стадии формирования атеросклеротического поражения.

Анализ связи факторов риска и проявлений

ишемической болезни сердца с прогрессированием коронарного атеросклероза.

Характеристика болевого синдрома в грудной клетке и прогрес-сирование коронарного атеросклероза

..При первичном обследовании в группе больных без прогрессирования был всего один больной с типичной стенокардией, в группе с умеренным прогрессированием таких больных было 5 и в группе с выраженным прогрессированием - 3. Не получено статистически значимой зависимости между характером болевого синдрома - наличием типичной стенокардии и прогрессированием атеросклероза (Таблица №1 ).

При повторном обследовании в группе отсутствия прогрессирования остался один больной с типичной стенокардией, в группе умеренного прогрессирования таких больных стало 9, а в группе выраженного прогрессирования - 12, и лишь у 3-х пациентов болевой синдром остался атипичным. Таким образом, отмечена статистически достоверная зависимость между выраженностью атеросклеротического поражения и характером болевого синдрома.

Можно сделать вывод, что ИБС манифестирует только при наличии выраженного коронарного атеросклероза, а начальная стадия ИБС, когда идет ранний период развития атеросклероза, асимпто-

матичен вообще или не имеет какой-либо специфической симптоматики.

Таблица 1

Синдром стенокардии и прогрессирование коронарного атеросклероза

Уровень Первичное обследование Повторное обследование

прогрессирования Стенокардия Стенокардия

коронарного нет да нет да

атеросклероза

умеренное 13 5 9 9

отсутствует 14 1 14 1

выраженнное 11 3 2 12

Всего: 38 9 25 22

%2 = 2,42 %2= 18,29

р = 0,3 р=0,0001

Результаты велоэргометрии и прогрессирование атеросклероза. Сходные результаты получены при прогностической оценке связи положительных результатов велоэргометрии и последующим про-грессированием коронарного атеросклероза ( Таблица № 2 ).

ВЭМ - проба при первичном обследовании проведена 40 больным, и у 33 из 40 больных ( 82,5% ) проба была отрицательная. Среди них у 2/3 ( 23/33 ) в последующем отмечалось развитие атеросклеро-тического процесса разной степени выраженности. Достоверной связи между результатами пробы и наличием прогрессирования атеросклероза не получено. Однако, явно положительная проба была отмечена только у 3-х больных, и у всех у них в последующем развился атеросклероз ( у 2-х - умеренный, у 1-ого - выраженный. Сомнительный результат ВЭМ-пробы был у 4-х больных, из них атеросклероз развился у 3-х.

При повторном обследовании отмечена статистически достоверная корреляция между положительным результатом велоэргометрии и тяжестью поражения коронарного русла, т.е ВЭМ проба стала положительной при появлении типичной стенокардии и «соответственно, гемодинамически значимых стенозов.

Таблица 2

Результаты ВЭМ пробы и прогрессирование коронарного атеросклероза

Уровень прог- Результаты ВЭМ пробы Результаты ВЭМ пробы при

рессирования при первом обследовании втором обследовании

коронарного

атеросклероза ПОЛОЯС отриц сомнит* нет полож отриц сомнит* нет

Отсутствует 0 10 1 4 1 ' 9 1 4

Умеренное 2 12 2 2 3 9 3 3

Выраженное 1 11 1 1 6 1 2 5

Всего: 3 33 4 7 10 19 6 12

При статистичес- ^=7,20 10,32

кой обработке сом- р = 0,58 р = 0,005

нительные и поло- (р > 0,05) (р < 0,05) жительные результаты ВЭМ пробы объединены.

Таким образом, результаты велоэргометрии не могли служить надежным критерием для предсказания последующего прогрессиро-вания коронарного атеросклероза.

Изменения ЭКГ при первичном обследовании и динамика атеросклероза. Изменения комплекса (ЗЯБ отмечены у 2-х больных, и у них имело место умеренное прогрессирование коронарного атеросклероза ( Таблица № 3 ).

Депрессия сегмента БТ до 1 мм была отмечена у 2-х больных: у 1-го из них в последующем отсутствовали признаки атеросклероза, а у другого выявлено выраженное прогрессирование болезни. У 45 больных на ЭКГ в условиях покоя изменений сегмента БТ не было.

Изменения зубца Т в виде его электронегативности различной степени отмечены у 12 больных, при этом у 4-х из них не наблюдалось появления признаков коронарного атеросклероза, но в дальнейшем у 3-х стали более отчетливыми признаки гипертрофии ЛЖ, и у одного больного выявлена начальная стадия кардиомиопатии. В группе

больных с умеренным прогрессированнем при первичном исследовании было 5 больных с отрицательной фазой зубца Т. В последующем у 3-х из них развилась выраженная гипертрофия какого-либо сегмента или всего ЛЖ. Среди больных с выраженным прогрессированнем отмечено 3 больных с наличием отрицательных зубцов Т на исходной ЭКГ, в дальнейшем у 1-го из них стали более отчетливыми признаки гипертрофии ЛЖ.

Таблица 3

Изменение ЭКГ и прогрессирование коронарного атеросклероза

Уровень прогрессирования коронарного атеросклероза БТ Т или <2 нар-ие в/ж провод ЖЭС

да нет да нет да нет да нет да нет

отсутствует 1 14 4 11 0 15 2 13 4 11

умеренное 0 18 5 13 2 16 1 17 2 16

выраженное 1 13 3 и 0 14 3 11 0 14

всего 2 45 12 35 2 45 б 41 6 41

р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Нарушение проводимости на ЭКГ при первичном обследовании было выявлено у 2-х больных в группе с отсутствием прогрессиро-вания, у 1-го больного в группе с умеренным прогрессированнем и у 3-х больных в группе выраженного прогрессирования.

Желудочковая экстрасистолия ( ЖЭС ) была зафиксирована при первичном обследовании у 4-х больных с последующим отсутствием прогрессирования и у 2-х больных в группе умеренного прогрессирования. Из 6 больных с ЖЭС у 4-х больных при эхокардиографии и контрастной ВГ выявлен пролапс митрального клапана.

Достоверной зависимости между* изменениями на ЭКГ и прогрессированнем коронарного атеросклероза не получено.

Таким образом, оценивая значение ЭКГ в группе больных с исходно нормальными или незначительно измененными КА и клинической картиной определенной или возможной ИБС, можно сделать вывод, что ЭКГ-признаки прогностического значения для последующего развития коронарного атеросклероза не имели. Скорее всего,

выраженные изменения исходной ЭКГ чаще всего сочетались с патологическими отклонениями в состоянии миокарда ( гипертрофия, локальное снижение сократительной функции ЛЖ ).

Предшествующий инфаркт миокарда и прогрессирование атеросклероза. В нашем исследовании было 4 больных с перенесенным инфарктом миокарда: 2 больных перенесли мелкоочаговый инфаркт миокарда, при этом у 1-го больного были нормальные КА и у 1-го - начальные изменения коронарного русла. У 1-го пациента с нормальными КА была выявлена аневризма ЛЖ и у 1-го больного с незначительным поражением коронарных артерий - выраженный гипокинез переднелатерального сегмента ЛЖ. У всех этих больных отмечено прогрессирование коронарного атеросклероза, причем у 1-го с аневризмой ЛЖ - умеренное, у остальных 3-х - выраженное ( Таблица № 4).

Таблица 4

Предшествующий инфаркт миокарда и прогрессирование коронарного атеросклероза

Уровень прогрессирования коронарного атеросклероза Инфаркт миокарда

Отсутств Имеется

Отсутствует 15 -

Умеренное 17 1

Выраженное 11 3

Всего: 43 4

у2 = 4,5976 Р = 0,10

Не было получено достоверно значимой зависимости между предшествующим ИМ и прогрессированием коронарного атеросклероза, что можно объяснить малым количеством таких больных.

Тот факт, что у всех больных с предшествующим ИМ в анамнезе развился коронарный атеросклероз свидетельствует о том, что начало

и формирование ИБС происходит еще до появления клинических и даже ангиографических признаков патологии и связано, по-видимому, с факторами , отражающими реакцию артериальной стенки на атеро-генные или тромбогенные влияния.

Исходное поражение коронарных артерий и прогрессирование коронарного атеросклероза. Основное количество больных 37 из 47 не имело поражение КА, и у 10 пациентов имелись начальные признаки атеросклероза на исходной ангиограмме ( См.таблицу № 5 ).

Получена достоверная зависимость между наличием первичного поражения КА и уровнем дальнейшего прогрессирования атеросклероза. Так выраженное прогрессирование отмечено у 60% лиц с исходным поражением КА. В группе больных с нормальными КА выраженное прогрессирование имело место в 22% случаев и преобладало умеренное прогрессирование болезни ( 46% ). Отсутствие прогрессирования в обеих группах отмечалось приблизительно в одинаковом проценте случаев, 40% и 32% соответственно.

Факт высокой предективности начального поражения КА для уровня последующего прогрессирования указывает на то, что у данной группы больных закономерности развития болезни будут аналогичны таковым в группе больных со значительным поражением КА.

Наличие выраженного прогрессирования у значительного числа больных с нормальными КА можно объяснить тем, что у этих больных уже имелись явления начального атеросклероза, не видимого ан-гиографически.

Возраст и прогрессирование коронарного атеросклероза. Следует особо подчеркнуть то, что средний возраст больных без прогрессирования атеросклероза оказался несколько выше, чем в группе больных с умеренным и выраженным прогрессированием, 42,96 + 1,74 года и 45,6 + 2,23 лет соответственно. Среди больных, включенных в исследование в возрасте до 50 лет прогрессирование отсутствовало у 9 из 37 больных ( 24% ), в то время как среди больных старше 50 пет процент отсутствия прогрессирования составил 60 ( 6/10 ). Выраженное прогрессирование у больных, включенных в исследование^ до 50 лет отмечено у 12 из 37, а в возрастной группе старше 50 лет у 2 из 10 больных. (См. таблицу № 5 ).

Интересно отметить, что больные с исходно нормальными КА и клиникой определенной или возможной ИБС, у хоторых в последующем развился тяжелейший хоронарный атеросклероз, были самыми молодыми ( 27 лет, 29 лет, 37 лет, 41 год ), что указывает на факт агрессивности коронарного атеросклероза, развивающегося в молодом возрасте.

Таким образом, это наблюдение указывает на тенденцию обратной зависимости между возрастом больных и прогрессированием хоронарного атеросклероза.'

Длительность наблюдения и прогрессирование коронарного атеросклероза. С^мечена тенденция зависимости между выраженностью прогрессирования и длительностью наблюдения. Эта тенденция отчетливо видна при длительных сроках наблюдения. Больные были разделены по срокам наблюдения: менее 7 лет, 7 лет и более. Среди 18 больных с продолжительностью наблюдения до 7 лет выраженное прогрессирование отмечено у 3-х больных; отсутствие прогрессирования атеросклероза у 9 больных. У пациентов с большими сроками наблюдения ( 7 лет и более ) выраженное прогрессирование отмечено у 11 из 29, а отсутствие прогрессирования лишь у 6 из 29 больных (См. таблицу №5).

Интерес представляет тот факт, что у пациентов с нормальными КА при первичном обследовании выявлена тенденция к медленному прорессированию атеросклероза. Так за 5-летний период наблюдения выраженный атеросклероз не обнаружен ни у одного больного и, только, у 3-х из 9 выявлены начальные изменения КА. За период наблюдения 5-7 лет отмечено 3 больных с выраженным прогрессированием, причем у 2-х из них при первичном обследовании определялись начальные изменения КА. При сроке наблюдения 7-10 лет больных с умеренным прогрессированием было 4, с выраженным - 5, а при сроке более 10 лет - 8 и 6 соответственно.

На основании полученных результатов можно предположить, если подразумевается наличие ранней стадии ИБС у больных с нор» мальными КА при первичном обследовании и в последующем выраженным прогрессированием, то до появления гемодинамически значимых стенозов, когда у больного появляется клиника типичной ИБС, по-видимому, в большинстве случаев проходит 5-7 лет.

Исходное поражение коронарных артерий, возраст больных, длительность наблюдения и прогрессирование коронарного атеросклероза.

Прогрессирование коронарного атеросклероза исходное поражение коронарных артерий нет да возраст < 50 лет £ 50 лет длительность наблюдения < 7 лет ^ 7 лет

Отсутствует 12 3 9 6 9 6

Умеренное 17 1 16 2 6 12

Выраженное 8 6 12 2 3 11

Всего 37 10 37 10 18 29

х2 6,56 4,66 4,86

Р 0,03 0,09 0,09

Прогрессирование коронарного атеросклероза и уровень липидов. Уровень холестерина при первичном обследовании в группах отсутствия, умеренного и выраженного прогрессирования составил 206,33+8,06, 239,53+9,44 и 255,58+14,46 мг/дл соответственно, что отражает тенденцию непрерывного возрастания ХС в соответствии с уровнем прогрессирования хоронарного атеросклероза. Получена достоверная зависимость между содержанием ХС и прогрессирова-нием коронарного атеросклероза в группах отсутствия и выраженного прогрессирования ( р < 0,02 ) и в группах отсутствия и умеренного прогрессирования ( р < 0,05 ) ( Таблица № 6 ).

Таблица 6

Уровень липидов и прогрессирование коронарного атеросклероза

уровень липидов мг/дл Прогрессирование атеросклероза

1 отсутствие 2 умеренное 3 выраженное

ХС I 206,33 ± 8,06 239,53 ± 9,44 255,58 ±14,46

ХСИ 225,10 ±13,02 253,44 ±14,14 262,64 ±10,07

ТГ I 135,17 ±41,81 141,92 ±16,24 186,67 ±40,55

тгп 141,40 ±44,18 141,40 ±20,6 202,73 ±29,43

ХС ЛПНП II 148,45 ±12,11 179,00 ±11,07 184,6 ± 9,75

хслвпп 41,54 ± 3,53 45,22 ± 4,65 40,09 ± 2,73

ХС1 1 -2 -р <0,05; 1 -3-р< 0,02; 2-3 - р > 0,01

ХСИ 1 -2 - р > 0,01; 1 -3-р< 0,05; 2-3 - р > 0,01

ТГI 1 - 2 - р > 0,05; 1 - 3 • р < 0,05; 2 -3 - р > 0,01

ТГ11 1 -3-р> 0,05; 2-3-р> 0,01

ЛПНП II 1 -2-р <0,05; 1 -3-р< 0,05; 2 -3 - р > 0,05

ЛВП II 1 -2-р> 0,05; 1 - 3 - р > 0,05; 2 -3 - р > 0,05 I - первое обследование, II - второе обследование. Обнаружена тенденция зависимости между уровнем триглице-ридов и прогрессированием атеросклероза. Однако, эта зависимость для всех групп оказалась статистически недостоверной (р > 0,05 ).

Данные по содержанию ХС ЛПНП и ХС ЛПВП были получены лишь при повторном обследовании, т.к. при первичном, выполненном в 70-х годах у многих больных эти показатели не определялись.

Курение, артериальная гипертония, длительность артериальной гипертонии и прогрессирование коронарного атеросклероза

Прогрессировав е коронарного атеросклероза курение нет да артериальная гипертония нет да длительность артериальной гипертонии < 10 лет ^ 10 лет

Отсутствует 11 4 6 9 8 1

Умеренное 9 9 6 12 7 15

Выраженное 2 12 6 8 2 6

Всего 22 25 18 29 17 12

х2 10,26 0,33 7,13

Р 0,006 0,8 0,03

Таблица 8

Избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ССЗ, психо -эмоциональный стресс и прогрессирование коронарного атеросклероза

Прогрессирование коронарного атеросклероза избыточная масса тела нет да отягощённая наследственность нет да психо - эмоциональный стресс нет да

Отсутствует 8 7 15 0 14 1

Умеренное 6 12 15 3 15 3

Выраженное 3 11 9 5 5 9

Всего 17 30 39 8 34 13

х2 4,09 6,54 13,78

р 0,13 0,04 0,001

При повторном обследовании отмечен более высокий уровень ХС и ТГ во всех группах по сравнению с исходными данными. Тенденция возрастания их уровня от группы больных с отсутствием про-грессирования к группе больных с выраженным прогрессированием сохраняется. Получена статистически достоверная зависимость между уровнем прогрессирования атеросклероза и содержанием ХС в сыворотке крови между группами отсутствия и выраженного прогрессирования ( р < 0,05 ). Между остальными группами по ХС и содержанию ТГ статистически достоверной зависимости не получено. Уровень ХС и ТГ во всех группах при повторном обследовании возрос, что отражает факт повышения содержания этих фракций в сыворотке с возрастом.

Выявлена прямо пропорциональная зависимость между уровнем прогрессирования коронарного атеросклероза и содержанием ХС ЛПНП в сыворотке: самые высокие цифры ХС ЛПНП отмечены в группе выраженного прогрессирования, самые низкие - в группе отсутствия прогрессирования. Получена статистически достоверная зависимость по содержанию ХС ЛПНП между группами отсутствия и умеренного прогрессирования ( р < 0,05 ) и отсутствия и выраженного прогрессирования (р < 0,05 ).

Не получено статистически достоверной зависимости между содержанием ХС ЛПВП и прогрессированием коронарного атеросклероза. Это наблюдение свидетельствует о том, что ХС ЛПВП играет большую роль в период возникновения, формирования и развития атеросклероза и становится мало значимым при уже сформированном поражении коронарного русла.

Курение и прогрессирование коронарного атеросклероза. Отмечена статистически достоверная связь между курением и уровнем прогрессирования коронарного атеросклероза (См. таблицу. 7 ).

Среди курящих больных достоверно чаще австречалось выраженное прогрессирование, напротив, у пациентов, которые не курили, выраженное прогрессирование болезни было только у 2-х больных, у половины не куривших больных прогрессирование болезни отсутствовало.

Артериальная гипертония и прогрессирование коронарного атеросклероза. Среди больных без АГ отсутствие, умеренное или выраженное прогрессирование отмечено с одинаковой частотой.

Среди больных с АГ чаще всего имело место умеренное прогрессирование 41%, отсутствие и выраженное прогрессирование встречалось в 31 и 28% случаев соответственно.

Таким образом, не получено достоверно значимой зависимости между наличием АГ и прогрессированием коронарного атеросклероза ( См. таблицу. № 7 ).

Однако, отмечено, что у больных с длительной гипертонией в анамнезе и высоким уровнем артериального давления выявлено развитие тяжелого атеросклеротического поражения, причем, очень часто с поражением ветвей 2-го порядка в области устья. Тогда была обследована группа больных с АГ в зависимости от длительности последней: в первую группу вошли больные с длительностью анамнеза гипертонии менее 10 лет, во вторую - 10 лет и более. Получена достоверная зависимость между длительным воздействием АГ и уровнем последующего прогрессирования коронарного атеросклероза ( См. таблицу №7 ).

Избыточная масса тела и прогрессирование коронарного атеросклероза. ИМТ была отмечена у 30 из 47 больных, при этом у большинства из них имело место прогрессирование коронарного атеросклероза 23/30, среди них выраженное прогрессирование отмечено у 11 больных.

Достоверной связи между ИМТ и прогрессированием атеросклероза не получено (См. таблицу. №8 ).

Отягощенная наследственность по ССЗ и прогрессирование коронарного атеросклероза. Больных с отягощенной наследственностью было 8, при этом у всех у них было отмечено умеренное или выраженное прогрессирование коронарного атеросклероза ( См. таблицу №8 ).

Выявлена достоверная зависимость между отягощенной наследственностью и прогрессированием коронарного атеросклероза ( р < 0,05 ).

Хотя эта зависимость имела место, важно отметить, что и у больных с отсутствием отягощенной наследственности у 24 из 39 (62%)

наблюдалось прогрессирование коронарного атеросклероза, у 15 больных умеренное и у 9 "выраженное.

Психо-эмоииональный стресс и прогрессирование коронарного атеросклероза. При ретроспективном анализе влияния стресса предпринята попытка выделить и учесть только те состояния психоэмоционального напряжения, которые, по мнению больного, оказывали огромное отрицательное воздействие на его жизнь в течение продолжительного периода времени.

Среди обследуемых выявлено 13 больных с психо-эмоциональ-ным напряжением и у 12 из них отмечено прогрессирование коронарного атеросклероза: у.9 - выраженное, у 3 - умеренное. Напротив, при отсутствии психо-эмоционального напряжения выраженное прогрессирование присутствовало у 5, а отсутствовало у 14 из 34 больных ( См. таблицу №8 ).

Таким образом, получена достоверная зависимость между длительным воздействием стресса и прогрессированием коронарного атеросклероза.

Выволы

1. Коронарный атеросклероз, выявляемый при длительном наблюдении у больных с возможной ИБС и исходно нормальными КА, развивался в 70% случаев. Коронарный атеросклероз выражение прогрессировал в 22% случаев, что сочеталось с появлением типичных клинических признаков ИБС и умеренно прогрессировал в 48%, сохраняя неопределенную клиническую симптоматику.

2. При определенной или возможной ИБС с нормальными или незначительно измененными КА один из факторов риска ( гиперхо-лестеринемия, курение, длительно существующая АГ, отягощенная наследственность ) достоверно влиял на прогрессирование коронарного атеросклероза.

3. Исходные результаты клинических и инструментальных методов обследования, общепринятых при диагностике ИБС, не прогнозировали развитие коронарного атеросклероза. Начальные изме-

нения на хоронарограмме достоверно предопределяли прогрессиро-вание атеросхлероза.

4. Коронарный атеросклероз преимущественно развивался в проксимальных отделах КА, редко в артериях 2-го порядха, что наблюдалось при АГ; в отдельных случаях формирование умеренного атеросхлероза сочеталось с хальцинозом, функциональными мышечными мостиками, эктазиями КА.

5. Отсутствие прогрессирования коронарного атеросхлероза, отмеченное в 30% случаев, чаще наблюдалось у больных с синдромом возможной ИБС при наличии миохардиальной патологии ( кардио-миопатия, преимущественно гипертрофическая, выраженный пролапс митрального хлапана,) или аномалии строения хоронарного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо активное целенаправленное профилактическое вмешательство в группах больных с высоким риском прогрессирования хоронарного атеросхлероза:

1) больные с гемодинамически незначимыми стенозами КА,

2) больные с нормальными КА и факторами риска - гиперхолес-теринемией, курением, АГ, отягощенной наследственностью,

3) больные с нормальными КА и предшествующим ИМ в анамнезе,

2. Изменение хлинического статуса у больных с незначительно пораженными КА должно служить основанием для ахтивного хли-ничесхого наблюдения.

3. При обследовании больных с возможной ИБС с дифференци-ально-диагностичесхой целью обосновано выполнение хоронарогра-фни, т.к. ее результаты служат надежным диагностичесхим хритерием в выявлении раннего, ангиографически определяемого, коронарного атеросклероза.

4. Выявление на ЭКГ выраженных изменений ( чаще в виде отрицательных зубцов Т ) должно служить основанием для целенаправленного обследования по поводу кардиомиопатии ( преимущественно гипертрофической.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. V. Mazaev, S.Ryasanova // Ten-Year Follow-up: Clinical and Angiographic Changes in Patients Without Coronary Stenosis and Severe Hyperlipidemia// Epidemiology News letter, № 45, October, 1989.

2. Mazaev V.P. Riazanova S.V., Bashiski S.E. //Risk of atherosclerosis development in patients with normal coronary arteries and atypical angina: a long-term follow-up study/ 3-rd International Conferens on Preventive Cardiology. Осло 1993, P194.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертония

В Г - вентрикулография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - избыточная масса тела

КА - коронарные артерии

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ОВ - огибающая ветвь

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передне-межжелудочковая ветвь

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФР - факторы риска

ХС - холестерин

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности