Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Тесты с физической нагрузкой в выявлении периферического атеросклероза у пожилых больных с различным типом личности

На правах рукописи

Красилова Татьяна Александровна

ТЕСТЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ВЫЯВЛЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ ТИПОМ ЛИЧНОСТИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Огарков Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, кафедра кардиологии, заведующий кафедрой

Фомина Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_ 2013 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

РОССИЙСКАЯ 3

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЙ01°31ек/ЬБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Поражения периферической артериальной системы являются одними из наиболее распространенных патологических сосудистых процессов. Распространенность периферического атеросклероза (ПА) постоянно увеличивается, поскольку продолжительность жизни больных с хроническими заболеваниями в настоящее время возрастает [Рекомендации российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, 2011].

ПА связан с повышенным риском заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Lee A.J., 2004, Gornik H.L.,2006]. Больные ПА имеют существенное снижение качества жизни и снижение функциональных возможностей по сравнению с пациентами без ПА.

Диагностика ПА направленна на снижение заболеваемости и смертности, улучшение качества жизни и переносимости физической нагрузки [Рекомендации российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, 2011]. Не во всех случаях наличие и выраженность периферических сосудистых поражений напрямую коррелирует с имеющейся клинической симптоматикой. У больных с клиническими проявлениями атеросклеротического поражения нижних конечностей смертность в течение 5 лет составляет около 30% [Sigvant В., 2007]. Среди пациентов с бессиптомным течением болезни она также высока и составляет 41,1 на 1000 пациентов, риск смерти возрастает среди них в 2,2 раза [Gornik H.L., 2006]. При использовании лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для скрининга больных ПА выявлено существенно более высокая распространенность ПА, чем в исследованиях, основанных на выявлении перемежающей хромоты [Me Dermott М.М., 2006]. В эпидемиологическом исследовании get ABL в Германии, среди 6880 больных, наблюдающихся в рутинной клинической практике, 65 лет и старше, частота ПА (ЛПИ менее 0,9) составила 19,8% среди мужчин и 16,7% у женщин (Diehm С., 2004).

Повышает частоту выявления ПА определение ЛПИ после физической нагрузки [Hirsch А.Т., 2001, Delis К.Т., 2005, Begelman S.M., 2006]. Для проведения тестов с физической нагрузкой используется тредмил, однако не все больницы достаточно оснащены диагностическим оборудованием. Кроме того, не все пациенты способны выполнять общепринятые тесты с физической нагрузкой из-за неврологических или ортопедических проблем. Таким образом возникает необходимость разработки более доступных тестов с физической нагрузкой для выявления ПА. Есть отдельные сведения об использовании для этой цели локальных физических нагрузок [Toribatake Y., 2009]. Дополнительную возможность может дать электростимуляция скелетных мышц (ЭМС) нижних конечностей, которая используется в реабилитации кардиологических больных, в частности при хронической сердечной недостаточности [Сумин А.Н., 2009]. До настоящего времени использование ЭМС для оценки состояния больных с ПА и его выявления не проводилось. Также развитию и прогрессированию атеросклероза способствуют социально-психологические факторы [Погосова Г.В., 2007, Stewart J.С., 2007]. Одним из таких факторов считают наличие типа личности Д. Наличие типа Д неблагоприятно влияет на прогноз у кардиологических больных: перенесших инфаркт миокарда [Denollet J., 2006], стентирование коронарных артерий [Pedersen S.S., 2004], при периферическом атеросклерозе [Aquarius А.Е., 2009]. Однако вопрос о влиянии типа личности Д на распространенность периферического атеросклероза у лиц старших возрастных групп до настоящего времени не изучался.

Степень разработанности темы исследования

До настоящего времени вопросы влияния ЭМС скелетных мышц на ЛПИ не изучались, не проводилась комплексная оценка изменений ЛПИ в ходе тестов с физической нагрузкой, не изучалось встречаемость типа личности Д в пожилом возрасте и его взаимосвязь с периферическим атеросклерозом у данной категории больных.

Цель исследования

Оценить диагностическую значимость различных тестов с физической нагрузкой в выявлении периферического атеросклероза у больных пожилого возраста с различным типом личности.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту выявления атеросклероза периферических артерий посредством определения лодыжечно-плечевого индекса у пациентов старших возрастных групп и определить факторы ассоциированные с периферическим атеросклерозом.

2. Оценить встречаемость типа личности Д у больных старших возрастных групп и взаимосвязь его с периферическим атеросклерозом.

3. Оценить влияние различных тестов с физической нагрузкой (тест шестиминутной ходьбы, тредмил-тест, электростимуляцию мышц голени) на показатели лодыжечно-плечевого индекса у больных старших возрастных групп.

4. Оценить влияние длительной электростимуляции скелетных мышц нижних конечностей на лодыжечно-плечевой индекс у больных старших возрастных групп.

Научная новизна

Впервые показано влияние различных тестов с физической нагрузкой на показатели лодыжечно-плечевого индекса среди лиц пожилого возраста и установлено, что при тестах с физической нагрузкой лодыжечно-плечевой индекс снижается, при электростимуляции мышц голени повышается.

Впервые установлена частота выявления типа личности Д у больных старших возрастных групп и показана его взаимосвязь с наличием периферического атеросклероза.

Впервые показано влияние различной длительности электростимуляции мышц нижних конечностей на показатели лодыжечно-плечевого индекса и установлено, что на всех временных отрезках показатели лодыжечно-плечевого индекса превышали исходные значения.

Теоретическая значимость работы

Теоретическое значение работы состоит в том, что комплексное использование тестов с физической нагрузкой и выявление типа личности Д у больных пожилого возраста позволяет улучшить качество диагностики периферического атеросклероза.

Практическая значимость работы

Разработка алгоритма для более эффективной диагностики периферического атеросклероза у пожилых людей, что позволит в дальнейшем сформировать группу лиц для проведения профилактических мероприятий. Разработаны схемы выявления периферического атеросклероза, позволяющие улучшить диагностику атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 160 больных пожилого возраста. Объект исследования - больные, проходившие стационарное и амбулаторное обследование в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн». Предмет исследования - комплексная методика диагностики периферического атеросклероза и выявление типа личности в условиях первичного звена здравоохранения. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных старших возрастных групп тип личности Д выявляется в 49,5% случаев. У больных с типом личности Д чаще выявляется периферический атеросклероз. Выявление патологического лодыжечно-плечевого индекса ассоциировано с наличием типа личности Д .

2. При тестах с физической нагрузкой (ходьба по тредмилу и тест с шестиминутной ходьбой) отмечается снижение лодыжечно-плечевого индекса,

что позволяет дополнительно выявить признаки периферического атеросклероза у 12,4% больных.

3. При проведении электростимуляции мышц голени увеличивается ЛПИ, уменьшается число больных с низким и пограничным ЛПИ, возрастает число больных с нормальными значениями ЛПИ.

Степень достоверности результатов

Статистическая обработка результатов исследования была осуществлена с помощью пакета программ 8ТАТ18Т1СА 6.0. Нормальность распределения проверена с помощью критерия Шапиро-Уилка. Сравнение количественных переменных проводилось с использованием рангового дисперсионного анализа. При отклонении нулевой гипотезы по данным рангового дисперсионного анализа попарное сравнение результатов тестов проводилось с помощью непараметрического теста Вилкоксона с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Все количественные признаки представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха (О). Для сравнения качественных признаков применялся критерий Пирсона Уровень статистической

значимости (р) был принят равным 0,05.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии НИИ КПССЗ СО РАМН (Кемерово, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010); на IX городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2011); на X городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией

Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Внедрение результатов исследования

Полученные в ходе исследования данные внедрены в терапевтическое, неврологическое, кардиологическое отделения Областного клинического госпиталя для ветеранов войн, в Дорожной больнице станции Кемерово, в Центре реабилитации «Топаз». По разделу диссертации изданы ДОЗЫ Кемеровской области методические рекомендации для врачей центров реабилитации, кардиологов, терапевтов, врачей общей практики «Электростимуляция скелетных мышц в физической реабилитации больных периферическим атеросклерозом».

Личный вклад автора

Отбор пациентов для участия в исследовании, проведение тестов с физической нагрузкой, психологического тестирования, методик ультразвуковой допплерографии, цветного дуплексного сканирования, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, изложенных в трех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 14 таблиц и 8 рисунков. Список литературы включает 221 источник из которых 172 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Кемерово. Набор больных для исследования осуществлялся в период 2009-2011г. Критерии включения: пациенты в возрасте от 70-86 лет из

отделений госпиталя, направленные на НДС артерий п подписавшие информированное согласие.

Критерии исключения: ортопедические заболевания млн неврологический дефицит, не позволяющие выполнить тесты с физической нагрузкой. Всего критериями включения соответствовало 160 больных, имелись критерии исключения у 49 пациентов, соответственно в исследование было включено 111 больных (62 женщины и 49 мужчин).

Дизайн исследования представлен на рисунке I.

Рисунок 1- Дизайн исследования

На 1 этапе исследования были выделены группы с нормальным (от 091,39) и патологическим ЛПИ (менее 0,9), которые были сопоставимы между собой по данным клинического, психологического н инструментального обследования. На II этапе были выделены группы с наличием н отсутствием типа личности Д, проведен анализ факторов, ассоциированных с его наличием. Затем у 80 больных оценили ЛПИ после различных тестов с физической нагрузкой (ТМ, ТШХ, ЭМС), а у 21 пациентов с патологическим ЛПИ -влияние на ЛПИ длительной ЭМС (в течение 30 минут).

Среди обследованных пациентов артериальная гипертензия, цереброваскулярная болезнь встречалась более чем у половины больных. У половины больных отмечалась ишемическая болезнь сердца. Около четверти обследованных пациентов имели сахарный диабет, нарушение ритма сердца и являлись курильщиками.

Всем пациентам определяли лодыжечно-плечевой индекс с помощью аппарата «Ангиодин» (Россия) в покое и сразу после проведения тестов с физической нагрузкой. Манжета тонометра накладывается на плечо и дистальную треть голени на 2—3 см выше сгиба соответствующего сустава. Измерение систолического артериального давления проводили в следующей последовательности: сначала на одной руке, затем на другой, затем на нижних конечностях на задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы. За артериальное давление на верхней конечности принимается больший показатель. За артериальное давление на нижней конечности принимается меньший показатель. Лодыжечно-плечевой индекс рассчитывают как отношение артериального систолического давления на задней большеберцовой артерии или артерии тыла стопы к этому показателю на плечевой артерии (\Vinsor Т., 1950). В качестве тестов с физической нагрузкой использовали:

1) тест на тредмиле (СатЬп<1е МС 6000, США) в течение пяти минут с возрастанием нагрузки каждую минуту до уровня примерно 125 Вт или до усталости пациента;

2) тест с шестиминутной ходьбой проводился в помещении - в прямом коридоре, размеченным через каждые 2 метра, длиной 29 метров. До и сразу после проведения пробы проводилось измерение ЛПИ с обеих сторон, оценивалась пройденная дистанция.

3) ЭМС мышц голени с помощью аппарата «Миоритм-021» (Россия) в течение пяти, пятнадцати, тридцати минут. При электростимуляции был использован 1 режим стимуляции - 16 секунд, чередующийся с паузами такой же продолжительности.

Дополнительно у пациентов оценивали комплекс интима-медиа в общей сонной артерии, измерение КИМ проводилось в зонах стандартизированной оценки, на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии по задней стенке. Оценивали наличие атеросклеротических бляшек в каротидных артериях и артериях нижних конечностей при цветном дуплексном сканировании на ультразвуковом аппарате «SONOACE Х-8» (Корея).

Наличие типа личности Д проводилось с помощью опросника DS-14 [Denollet J., 2005]. Опросник DS-14 состоит из двух подшкал, содержащих по 7 вопросов: негативная эффективность (NA) и социальное подавление (SI). Ответ на вопрос оценивался 5 баллами (от 0 до 4). При значениях > 10 баллов по каждой из подшкал диагностировался тип личности Д.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Распространенность субклинического периферического атеросклероза и типа личности Д у больных старших возрастных групп и факторы, влияющие на их встречаемость

На 1 этапе исследования установлено, что в группе с патологическим ЛПИ (менее 0,9) наличие сопутствующей патологии, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца была выше, чем в группе с нормальным ЛПИ (0,9-1,39), отличий в распространенности ОНМК в анамнезе не было отмечено (таблица 1).

Таблица 1- Клинико-анамнестическая характеристика больных пожилого возраста в зависимости от значения ЛПИ

1 группа (п=48), И группа (п=63),

Показатели нормальный ЛПИ, патологический Р

п (%) ЛПИ, п (%)

Возраст, годы (М±т) 70,1±9,8 73,5±10,0 0,051

Артериальная гипертензия 36 (75) 53 (84,0) 0,202

Сахарный диабет 19(18,1) 37 (34,0) 0,027

ИБС 17(35,4) 45 (71,4) 0,00001

ХОБЛ 19(17,2) 15(14,0) 0,605

ОНМК 17(16,3) 18(16,0) 0,954

По результатам лабораторного и инструментального сопоставления групп с нормальным и патологическим ЛПИ у больных с патологическим ЛПИ была более высокая концентрация общего холестерина в плазме, чем в группе с нормальным ЛПИ, а также тенденция к более высокому индексу атерогенности (таблица 2). В группе больных с патологическим ЛПИ более низкие значения ЛПИ отмечались как для левой нижней конечности так и для правой. Другой маркер субклинического атеросклероза - толщина КИМ - также был несколько выше в группе с патологическим ЛПИ. По результатам теста с шестиминутной ходьбой физическая работоспособность была сходной, а количество метров пройденной дистанции в группе с патологическим ЛПИ была меньше. Более высокая распространенность типа личности Д отмечалась в группе с патологическим ЛПИ (у 29 больных, 60,4%) чем в группе с нормальным ЛПИ (у 26 больных, 41,3%; р=0,025). При оценке факторов, связанных с патологическим ЛПИ отмечено: наиболее выраженные взаимосвязи наблюдались у пациентов с ИБС (р=0,00001, г=0,3394) и толщиной КИМ (р=0,0225, г=0,2203). Менее выраженные, но статистически значимые корреляционные взаимосвязи с ЛПИ отмечались для таких показателей как

возраст (р=0,0303, г=0,1713), наличие сахарного диабета (р=0,0278, г=0,1738), наличие типа Д (р=0,0469,1=0,1573).

Таблица 2 - Лабораторные и инструментальные показатели больных пожилого возраста в зависимости от значения ЛПИ

Показатели I группа, нормальный ЛПИ (п=48) II группа, патологический ЛПИ (п=63) Р

Общий холестерин (ммоль/л) 4,39±2,1 4,92±2,07 0,214

И А ( усл. ед.) 2,08±1,25 2,43±1,32 0,185

ЛПВП (ммоль/л) 1,31±0,76 1,12±0,59 0,176

ЛПНП (ммоль/л) 2,09±1,19 2,52±1,47 0,102

КИМ ОСА, мм 0,86±0,49 1,00±0,47 0,174

ЛПИ справа 1,10±0,10 0,82±0,31 0,00001

ЛПИ слева 1,10±0,10 0,87±0,26 0,00001

ТШХ 215±138 172±105 0,092

ЛПИ ТШХ справа 0,92±0,43 0,62±0,42 0,0006

ЛПИ ТШХ слева 0,92±0,42 0,67±0,40 0,003

Развитию и прогрессированию атеросклероза способствуют социально-психологические факторы. Одним из таких факторов считается наличие типа личности Д, характеризующегося склонностью больных испытывать негативные эмоции и подавлять их внешние проявления. Учитывая отмеченную корреляционную связь между наличием типа личности Д и выявлением патологического ЛПИ, проведен 2 вариант анализа.

Установлено, что группы с типом личности Д и с его отсутствием не различались по возрасту, полу, наличию сахарного диабета, артериальной гипертензии, хронических заболеваний легких, наличию перенесенного ОНМК в анамнезе (таблица 3). У больных с типом личности Д была более высокая

концентрация общего холестерина в плазме (на 22,0%; р=0,0032), а также тенденция к более высокому индексу атерогенности (на 21,1%; р=0,086), чем у больных с типом личности не Д.

Таблица 3 - Клиническая характеристика больных пожилого возраста в зависимости от наличия типа личности Д

Показатели Тип Д п=55, п (%) Тип не Д п=56, п (%) Р

Возраст (лет) 69,9±1,5 70,6±1,4 0,759

Артериальная гипертензия 46 (83,6) 39 (69,6) 0,204

Сахарный диабет 12(22,2) 14 (25,0) 0,802

ИБС 28 (50,9) 24 (42,9) 0,465

ХОБЛ 7(12,7) 7(12,5) 0,984

ОНМК 10(18,2) 4(7,1) 0,086

Также у больных с типом личности Д отмечались более низкие значения лодыжечно-плечевого индекса, чем в группе без типа личности Д, как для левой нижней конечности - 0,99±0,03 и 1,07±0,02, соответственно (р=0,030), так и для правой - 0,98±0,03 и 1,06±0,02 (р=0,088) (таблица 4). При этом ЛПИ < 0,9 в этой группе встречались в два раз чаще, чем в группе без типа Д (21,8% и 10,7%), хотя эти различия и не достигали статистической значимости. При оценке показателей ЦЦС артерий нижних конечностей в группе больных с типом личности Д реже встречались гемодинамические незначимые стенозы артерий, чем в группе без типа Д (р=0,221),однако только в этой группе выявляли окклюзии периферических артерий (у 23,6%, р=0,0016) по сравнению с больными без типа Д. По результатам теста с шестиминутной ходьбы физическая работоспособность в группах была сходной. Маркер периферического атеросклероза - толщина КИМ был несколько выше в группе с типом личности Д (1,16±0,06), чем у больных без типа Д (1,04±0,07; р=0,212). При корреляционном анализе наличие типа личности Д было связано с такими

параметрами как одышка, артериальная гипертензия, концентрация общего холестерина, увеличение КИМ в общей сонной артерии.

Таблица 4 - Проявления периферического атеросклероза у больных с типом личности Д и типом не Д старших возрастных групп

Показатели Тип Д п=55, п (%) Тип не Д п=56, п (%) Р

ЛПИ справа 0,99±0,03 1,06±0,02 0,088

ЛПИ слева 1,00±0,03 1,07±0,02 0,030

Отсутствие ПА 9 (16,4) 8(14,3) 0,795

ПА с незначимыми стенозами 20 (36,4) 31 (55,4) 0,221

ПА со значимыми стенозами 13 (23,6) 17(30,3) 0,546

ПА с окклюзиями 13 (23,6) - 0,0016

КИМ (мм) 1,16±0,06 1,04±0,07 0,212

Дистанция ТШХ (м) 237±22 247±26 0,785

Таким образом, наличие типа личности Д связано с более выраженными признаками системного атеросклероза, а следовательно более высоким риском его прогрессирования и развития осложнений. Это требует особого внимания к этой группе больных пожилого возраста.

2. Влияние различных тестов с физической нагрузкой на изменение показателей лодыжечно-плечевого индекса

Динамика ЛПИ после тестов с физической нагрузкой представлена на рисунке 2.

Изменение показателей ЛПИ при проведенных тестах было статистически значимым по данным рангового дисперсионного анализа как на правой нижней конечности (р<0,00001 для тренда, коэффициент конкордантности г=0,521), так и на левой (р<0,00001, коэффициент конкордантности г=0,521). В ходе теста на тредмиле значения ЛПИ снизились с

1,06±0,30до 1,01±0,24 (р=0,0035) для правой нижней конечности и с 1,08±0,17 до 1,00±0,20 (р=0,0045) для левой.

1,15

1,05

1,01

—□ -Слева

—*— Справа

0,95

Покой

ТМ

ТШХ

ЭМС

Рисунок 2 - Динамика лодыжечно-плечевого индекса при проведении различных тестов с физической нагрузкой у больных старших возрастных групп

Дистанция ТШХ среди обследованных больных составила 233±140 метров. После теста значения ЛПИ для правой нижней конечности снизилось до 1,01 ±0,25 (р=0,0048), для левой - до 1,03±0,25 (р=0,0031). Можно отметить, что снижение ЛПИ сопоставимы после теста на тредмиле и ТШХ (р=0,85 для правой нижней конечности и р=0,31 - для левой нижней конечности). При этом отмечено уменьшение числа больных с нормальными значениями ЛПИ (с 33,8% в покое до 17,2% после теста на тредмиле и до 28,8% после ТШХ) и возрастание числа больных с низкими показателями ЛПИ (с 18,8% до 31,4% и 23,8%, соответственно). То есть, удалось дополнительно выявить признаки ПА у 12,4% обследованных больных (рисунок 3).

6,25 18,75

15

шшшш

26,25

33,75

31,4

11,4

31,4

17,2

23,75

ИМ 21,25

21,25

28,75

* » ♦

5,5 15

27,4

41,1

Покой ТМ ТШХ

Нормальный ЛПИ (1,1-1,39) Низкий нормальный ЛПИ (1,0-1,09) ■ Пограничный ЛПИ (0,9-0,99) Низкий ЛПИ (<0,9) Высокий ЛПИ (>1,39)

ЭМС

* - р<0,05 по сравнению с тестом на тредмиле

** - р<0,05 по сравнению с тестом шестиминутной ходьбы

Рисунок 3 — Распределение больных в зависимости от значений

лодыжечно-плечевого индекса в покое и после различных тестов с физической

нагрузкой у больных старших возрастных групп

При проведении ЭМС отмечается увеличение ЛПИ как слева (на 10%), так и справа (на 10,4%) (рисунок 2). Динамика лодыжечно-плечевого индекса после физической нагрузки у обследованных больных не различалась в группах с наличием и отсутствием типа личности Д (рисунок 4).

Определение ЛПИ после как при тредмилметрии, так и после ТШХ позволяет существенно улучшить выявление ПА. Использование ТШХ в диагностике ПА возможно как альтернатива нагрузочным тестам на тредмиле и велоэргометре. При проведении электростимуляции мышц голени отмечается хорошая переносимость теста больными и увеличение показателей ЛПИ. Динамика ЛПИ в данном тесте противоположна отмечаемой при сходной по длительности тестах с шестиминутной ходьбой и тредмил-тесте, при которых ЛПИ снижается.

1,17 1,12 1,07 -1,02 ■ 0,97 0,92

-4^111

1,041

"•■•}. 04?' ~ [,032

1,14

/У 1>132 ✓ /

1,03 к

, .' 08 — .тип д СПрава

/ • 1,075 ' ' /

......тип не Д справа

' //

. > /

>42,995

<94

'•„.0,98^ '

^ 0,978 0,983

— • -тип Д слева ---тип не Д слева

ТМ

ЭМС

Исходно ТШХ

Рисунок 4 — Изменение ЛПИ в ходе тестов с физической нагрузкой у больных пожилого возраста в группах с наличием и отсутствием типа личности Д

3. Влияние электростимуляции мышц голени на показатели лодыжечно-плечевого индекса у больных старших возрастных групп

В предыдущем разделе показано, что ЛПИ не снижался в ответ на кратковременную ЭМС мышц голени (в течение 5 минут), наоборот он возрастал. Однако, возможно, что для реализации влияния на ЛПИ такого вида нагрузки требуется более длительное по времени воздействие. Поэтому было изучено влияние 30-минутной ЭМС на этот показатель. Проведение ЭМС в течение 30 минут не вызывало болей в нижних конечностях у пациентов, в том числе при наличии выраженных атеросклеротических стенозов и окклюзий. Динамика ЛПИ в ходе ЭМС мышц голени представлена на рисунке 5. На всех временных отрезках теста значения лодыжечно-плечевого индекса превышали исходные значения. На 5-й минуте стимуляции ЛПИ справа составил 1,01±0,06, слева - 1,04±0,08, на 15-й минуте теста значения ЛПИ были 1,02±0,06 справа и 1,02±0,07 слева, на 30-й минуте - значения ЛПИ также были выше исходных справа 1,01 ±0,06 и слева 1,01 ±0,07, соответственно.

1,04 ***

^ч 1,02 _„--"- 1,02****

1,01

0,9/-г

0,99 Покой

---• Справа* ~ — Слева**

ЭМС 5 мин ЭМС 15 мин ЭМСЗОмин

Рисунок 5 - Динамика лодыжечно-плечевого индекса при длительной электростимуляции мышц голени у больных старших возрастных групп

При дополнительном сравнении групп с различным типом личности при проведении ЭМС мышц голени у пожилых пациентов различий между группами с типом Д и без него выявлено не было. В данном исследовании не удалось показать что действие ЭМС снижает ЛПИ, поэтому использовать данную методику в диагностических целях нецелесообразно. По-видимому пассивные изометрические сокращения вызванные ЭМС не вызывают неблагоприятного воздействия на периферический кровоток. Поэтому диагностическое применение ЭМС мышц голени для выявления ПА нецелесообразно. Однако заслуживает рассмотрения использование ЭМС в лечебных целях, учитывая ее хорошую переносимость и благоприятное влияние на ЛПИ.

ВЫВОДЫ

1. У больных старших возрастных групп наличие патологических изменений лодыжечно-плечевого индекса, как признака периферического атеросклероза, выявлено у 75,7% больных. Изменения лодыжечно-плечевого индекса ассоциированы со следующими факторами: с возрастом, артериальной

гипертенэией, сахарным диабетом, курением, повышенной концентрацией общего холестерина, наличием типа личности Д.

2. У больных старших возрастных групп выявлена высокая распространенность типа личности Д (49,5%), которая сопровождается высокой концентрацией общего холестерина и большей распространенностью периферического атеросклероза по сравнению с больными без типа личности Д.

3. После теста на тредмиле и ТШХ отмечается снижение ЛПИ на 11,2% и 7,5%. Проведение тестов с нагрузкой позволяет дополнительно выявить субклинический периферический атеросклероз у 12,4% больных старших возрастных групп. В ходе пятиминутной электростимуляции скелетных мышц нижних конечностей повышается лодыжечно-плечевой индекс. После проведения электромиостимуляции уменьшается число больных с низким (с 18,8% до 15,0%) и пограничным (с 15,0% до 11,0%) лодыжечно-плечевым индексом, на 7,3% возрастает число больных с нормальными значениями лодыжечно-плечевого индекса.

4. При проведении 30-минутной электростимуляции мышц нижних конечностей у больных старших возрастных групп с наличием периферического атеросклероза возрастание значений лодыжечно-плечевого индекса выше исходных на всех изученных временных отрезках как слева (р=0,08 для тренда), так и справа (р=0,052 для тренда).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным старших возрастных групп целесообразно проводить оценку типа личности Д для выявления группы лиц с повышенным риском наличия субклинического периферического атеросклероза.

2. Для дополнительного выявления наличия субклинического периферического атеросклероза при невозможности использования инструментальных методов (тредмил, велоэргометр) целесообразно проведение теста с шестиминутной ходьбой.

3. У пациентов с наличием периферического атеросклероза возможно использование электростимуляции мышц нижних конечностей с эффективной длительностью сеанса до тридцати минут, поскольку данный метод физической нагрузки не приводит к снижению лодыжечно-плечевого индекса, а наоборот, повышает его, поэтому можно рекомендовать ЭМС длительностью до 30 минут в лечебных целях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Сумин, А. Н. Влияние разных тестов с физической нагрузкой на изменение лодыжечно-плечевого индекса у больных старших возрастных групп / А. Н. Сумин, Т. А. Красилова, А. Н. Масин // Успехи геронтологии. - 2011. -№3. - С.464-471.

2. Сумин, А. Н. Электростимуляция мышц голени у больных старших возрастных групп с периферическим атеросклерозом / А. Н. Сумин, Т. А. Красилова, А. Н. Масин // Клиническая геронтология. - 2012. - №7-8. - С.3-7.

3. Сумин, А. Н. Субклинический атеросклероз и тип личности у пациентов пожилого возраста / А.Н. Сумин, Т.А. Красилова, Л.Ю. Сумина // Клиническая геронтология.-2012.-№7-8.-С. 18-22.

Материалы конференций

4. Сумин, А. Н. Тест с шестиминутной ходьбой в выявлении субклинического атеросклероза у больных старших возрастных групп / А. Н. Сумин, Т. А. Красилова И Клиническая геронтология. - 2010. - № 9-10. - С. 82.

5. Сумин, А. Н. Влияние электростимуляции скелетных мышц нижних конечностей на показатели лодыжечно-плечевого индекса / А. Н. Сумин, Т. А. Красилова // Клиническая геронтология. - 2010. - № 9-10. - С. 82.

6. Сумин, А. Н. Распространенность субклинического атеросклероза и типа личности Д у больных старших возрастных групп / А. Н. Сумин, Т. А. Красилова, Л. Ю. Сумина // Клиническая геронтология. - 2010. - № 9-10. - С. 82-83.

7. Возможности оценки плече-лодыжечного индекса в диагностике мультифокального атеросклероза в пожилом возрасте / Е. В. Михайлова, Т. А. Красилова, А. Н. Масин, А. Н. Сумин // Актуальные вопросы оказания медицинской помощи контингенту особого внимания и гражданам старшего поколения : материалы науч.-практ. конф. посвященной 10-летию ОКГВВ. -Медицина в Кузбассе. - 2009 .— Спецвып. № 6. - С. 95.

8. Красилова Т. А. Влияние различных тестов с физической нагрузкой на показатели лодыжечно-плечевого индекса у больных старших возрастных групп / Т. А. Красилова, А. Н. Сумин // Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра. — Кемерово, 2010.-С. 149.

ИА КИМ ЛПИ ЛПВП ЛПНП

онмк

ПА

ТМ ХОБЛ ТШХ ЭМС

Список сокращений

- индекс атерогенности

- комплекс интима-медиа

- лодыжечно-плечевой индекс

- липопротеиды высокой плотности

- липопротеиды низкой плотности

- острое нарушение мозгового кровообращения

- периферический атеросклероз

- тредм ил-тест

- хроническая обструктивная болезнь легких

- тест шестиминутной ходьбы

- электростимуляция скелетных мышц

13"46 69

2012497020

2012497020