Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Субклинический периферический атеросклероз у больных с хронической патологией легких

На правах рукописи

Недосейкина Елена Викторовна

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ: ЗНАЧЕНИЕ ТИПА ЛИЧНОСТИ Д И ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

тг м е

005559783

Барнаул - 2015

005559783

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний», г. Кемерово.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппопепты:

Гарганеева Наталья Петровпа - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры поликлинической терапии (Томск).

Филимонов Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры терапии (Новокузнецк).

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Красноярск).

Защита состоится «8» апреля 2015 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) и на сайте www.agmu.ru.

Автореферат разослан « февраля 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Буевич Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Сочетание кардиоваскулярной и бротгхолегочной патологии шляется частой клинической ситуацией, имеющей немаловажное значение, поскольку обладает взаимоотягощающим действием. Известно, что патология легких при сердечнососудистых заболеваниях является дополнительным фактором, неблагоприятно влияющим на течение заболевания и прогноз [Wakabayashi К., 2010; Hadi H.A., 2010; Lazzeri С., 2013]. С другой стороны, при заболеваниях бронхо-легочной системы отмечается повышенная распространенность г ипертонической болезни и атеросклеротических изменений в сосудистой стенке [Frantz S., 2012; Meijer С.А., 2012; Black-Shinn J.L., 2014] за счегг неблагоприятного влияния хронического воспалительного процесса и гипоксемии органов [Кароли H.A., 2012; Kazmierczak M., 2014; Parker D.R., 2014; Zhang X.L., 2014].

В силу того, что атеросклероз является системным поражением, то в сочетании с заболеваниями легких может встречаться не только ИБС, но и атеросклероз другой локализации. Так, примерно 12 % взрослого населения имеют атеросклеротиче-ское поражение брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей [Gallillo А., 2014], которые обычно объединяют под названием периферический атеросклероз (ПА). Особенно велика распространенность ПА среди лиц пожилого возраста, его встречаемость превышает 20 % у лиц старше 70 лет [Clarà А., 2012]. Помимо неблагоприятного прогностического значения наличие ПА дополнительно ограничивает возможности реабилитации пациентов из-за симптомов ишемии конечностей при физической нагрузке [de Liefde I.I., 2010; Hoeks S.E., 2010; Guidon M., 2010; McGee H., 2010; Ades P., 2010; Lauret G.J., 2014; Delaney C.L., 2014].

Ограничение качества жизни у больных патологией легких обусловлено как прогрессированием одышки и снижением переносимости физической нагрузки, так и психосоциальными факторами [Doyle С., 2013; Hartman J.E., 2013]. У больных атеросклерозом различной локализации одним из существенных факторов, определяющих качество жизни, является личностный тип Д, отражающий предрасположенность к развитию психологического дистресса [Denollet J., 2010; Медведев В.Э., 2010; Williams L„ 2012]. Распространенность и клиническое значаще типа личности Д среди больных с заболеваниями легких до настоящего времени не изучена.

Известно, что физические тренировки являются эффективным методом реабилитации пациентов как при хронических заболевашмх легких [Wootton S.L., 2014; Lee A.L., 2014], так и при периферическом атеросклерозе [Lauret G.J., 2014; Delaney C.L., 2014], одновременное наличие данных патологических процессов может служить дополнительным барьером для проведения общепринятых реабилитационных программ [Lin M.S., 2013]. Поэтому, в данном случае уместным выглядит использование локальных физических трешфовок, одним из видов которых

является электростимуляция (ЭМС) мышц нижних конечностей. Курсовое применение ЭМС показало свою эффективность не только при хронических заболеваниях сердца и легких fKaravidas А., 2013; Vieira P. J., 2014; Sillen M.J., 2014], но и при клинических проявлениях периферического атеросклероза [Anderson S.I., 2004; Abraham P., 2013]. Можно предположить, что при сочетании патологии легких и периферического атеросклероза ЭМС также окажется эффективным методом реабилитации, однако до настоящего времени таких исследований не проводилось.

Степень разработанности темы исследования

До настоящего время не проводилось исследования распространенности и влияния психологического типа Д на качество жизни, прогноз и результаты реабилитации у пациентов с сочетанием хронической патологией легких и субклинического периферического атеросклероза; также не проводилась оценка влияния электростимуляции скелетной мускулатуры в комплексной реабилитации таких пациентов в условиях санаторно-курортного лечения.

Цель исследования

Изучил, распространенность и клиническое значение типа личности Д и субклинического периферического атеросклероза у больных с хронической патологией легких и оценить их влияние на результаты реабилитации данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность личностного типа Д у больных с хронической патологией легких, его взаимосвязь с клиническими показателями и качеством жизни.

2. Оценить частоту выявления субклинического периферического атеросклероза у больных с хронической патологией легких и его взаимосвязь с предрасположенность к психологическому дистрессу.

3. Исследовать влияние электростимуляции скелетных мышц на результаты комплексной реабилитации больных с сочетанием хронической патологии легких и субклинического периферического атеросклероза

4. Изучить взаимосвязь психологического типа Д с результатам! физической реабилитации у пациентов с сочетанием хронической патологии легких и периферического атеросклероза.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность типа личности Д и его влияние на клиническое состояние и качество жизни у больных с хронической патологией легких.

Впервые изучена взаимосвязь предрасположенности к развитию психологического дистресса с наличием субклинического периферического атеросклероза у больных с хроническими заболеваниями легких.

Впервые исследована эффективность использования электростимуляции скелетных мылгц в физической реабилитации больных с проявлениями субклинического периферического атеросклероза на фоне хронической патологии легких.

Впервые изучено влияние психологического типа Д на результаты комплексной реабилитации у пациентов в хроническими заболеваниями бронхолегочной системы и периферическим атеросклерозом.

Теоретическая значимость работы

Впервые научно обоснованы теоретические аспекты выявления типа личности Д и патологического ЛПИ у пациентов с сочетанием хронической патологии легких и субклинического периферического атеросклероза, еш значение для ранней диагностики данной патологии. Также впервые изучено влияние электростимуляции скелетной мускулатуры в комплексной реабилитации данной группы пациентов.

Практическая значимость работы

1. Оценка типа личности Д у больных с хронической патологией легких позволяет выявить группу больных с риском наличия периферического атеросклероза и может использоваться в скршпшговых целях.

2. Результатом использования локальных физических тренировок с помощью электростимуляции скелетных мышц у больных с сочетанием периферического атеросклероза и хронической патологии легких является значительный прирост силы и выносливости мышц нижних конечностей, силы дыхательных мышц, а также дополнительное повышение толерантности к физической нагрузке при тесте с шестиминугаой ходьбой по сравнению с обычной программой реабилитации.

3. Изучение влияния типа личности Д на результаты комплексной реабилитации с использование электромиостимуляции скелетной мускулатуры у пациентов с сочетанием хротиеской патологии легких и периферическим атеросклерозом позволяет оптимизировать программы физической реабилитации для данной группы пациентов.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое, инструментальное обследование 168 больных с сочетанием хронической патологии легких и субклинического периферического атеросклероза. Объект исследования - пациенты с хронической профессиональной патологией легких, проходившие обследование и реабилитационное лечение в ФБУ Центре реабилитации «Топаз» ФСС РФ. Предмет исследования - комплексная методика диагностики периферического атеросклероза и выявление типа личности Д у больных с хроническими профессиональными заболеваниями легких в условиях санаторно-курортного этапа лечения звена здравоохранения. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди пациентов с сочетанием хронической патологией легких и периферическим атеросклерозом психологический тип Д выявлен у 34,5 % пациентов. При множественном логистическом регрессионном анализе у больных с хронической патологией легких наличие типа личности Д ассоциируется с более частым выявлением субклинического периферического атеросклероза.

2. Использование ЭМС в комплексной реабилитации больных с сочетанием хронических заболеваний легких и субклинического периферического атеросклероза позволило повысить у них переносимость физической нагрузки и улучшить психологическое состояние.

3. Прирост толерантности к нагрузке у больных с хронической патологией легких в сочетании с субклиническим периферическим атеросклерозом в ходе санаторной реабилитации зависел как от исходного состояния функции легких, так и от уровня психологического дистресса.

Степень достоверности результатов:

Статистическая обработка результатов исследования была осуществлена с помощью пакета программ ВТАТКТГСА 6.0. Нормальность распределения проверена с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Достоверность различий между группами оценивали с помощью непарного критерия I Стьюдента для нормально распределенных величин, критерия Машт-Уитни для сравнения при неправильном распределении, сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия хи-квадрат с коррекцией на непрерывность по Иетсену. Динамика показателей в ходе лечения оценивалась с помощью парного критерия 1 Стьюдента. Уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.

При выявлении корреляционных связей использовали критерий Спирмана для непараметрических связей (пол, нозология, сопутствующие заболевания), для параметрических связей (возраст, лабораторные исследования, показатели тестов с нагрузкой) использовали критерий Пирсона. Логистическая регрессия (многофакторная и однофакторная) проводилась для выявления факторов, ассоциированных с наличием субклинического периферического атеросклероза.

Апробация результатов исследования:

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии ФГБНУ «НИИ КПССЗ» г. Кемерово, 2014 г.; на Всероссийской конференции с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» г. Новосибирск, Россия, 12-13 мая 2011 г.; на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии», г. Москва, 2011г.; на Всероссийской конференции «Современное состояние санаторно-курортного комплекса СФО. Проблемы и перспективы развития», г. Красноярск, 13-14 ноября 2013 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы ФБУ Центра реабилитации ФСС РФ «Топаз» г. Мыски; ФБУ Центра реабилитации ФСС РФ «Санаторий Тараскуль» г. Тюмени; Дорожной больницы станции Кемерово, Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Кемерово.

Личный вклад автора

Отбор пациентов для участия в исследовании, анализ анамнестических сведений, клинический осмотр больных, проведите тестов с физической нагрузкой, психологическое тестирование, определение ЛПИ, анализ результатов, их статистическая обработка, изучение отечественной и зарубежной литературы по данной теме, написание диссертации выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, изложенных в трех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка исполъзовашгой литературы. Работа содержит 34 таблицы и 58 рисунков. Список литературы включает 214 источников, из которых 123 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе ФБУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз» (главный врач - Зевалич M.JL). Набор больных, проходивших реабилитацию по поводу хронической патологии органов дыхания в сочетании с субклиническим периферическим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осуществлялся в период с 2009 по 2011 год. В исследование были включены 168 пациентов (125 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 40 до 65 лет, проходивших курс восстановительного лечения в Центре реабилитации «Топаз». У 82 больных были выявлены признаки периферического субклинического атеросклероза, подтвержденного показателями лодыжечно-плечевого индекса и цветным доплеровским сканированием. Диагнозы хронической профессиональной патологии легких пациентам были установлены на основании заключения медицинской экспертной комиссии в специализированном Центре профессиональной патологии по критериям в соответствии с законодательными документами министерства здравоохранения. Степень дыхательной недостаточности у пациентов определялась по показателям сатурации и газового состава крови. Оценка показателей функции внешнего дыхания производилась по результатам спирометрии.

Критерии включения в исследование: 1) пациенты с верифицированными диагнозам! профессиональных заболеваний органов дыхания (хронические пылевые бронхиты, шпракосиликозы, другие пневмокониозы, профессиональная бронхиальная астма) с легкой и средней степенью гарушения функции дыхания;

2) возможность оценки у пациентов наличия периферического субклинического атеросклероза по данным лодыжечно-плечевого индекса.

Критерии исключения из исследования: противопоказания к электростимуляции, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, ортопедическими и неврологическими нарушениями, больные с декомпенсированным легочным сердцем, ХСН Ш-1У ФК (ОТНА), фибрилляцией предсердий и другими нарушениями ритма высоких градаций.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом, все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Всем больным проводилась стандартная программа пульмональной реабилитации, включавшая комплекс лечебной физкультуры, фитотерапию, спелеотерапию, кис-лородотерапию (кислородные коктейли), ингаляции с бронхолитиками, лечебный массаж, гидролечение, физиолечение и бальнеолечение.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

В первом варианте анализа данных больные были распределены на 2 группы: с наличием типа личности Д (п=58) и с его отсутствием (п=110). На втором этапе анализа использовали другой вариант разделения больных на группы: основную (п=82) составили пациенты с хронической патологией легких в сочеташш с субклиническим периферическим атеросклерозом (при ЛПИ менее 0,9 или более 1,3) и группу сравнения (п=86), в которую вошли пациенты с хроническими заболеваниями легких без признаков периферического атеросклероза.

Всем больным исходно при поступлешш и после завершения программы реабилитации проводилось следующее обследование: клинико-лабораторные методы исследования, спирометрия, ЭКГ, ЭхоКГ, тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), статико-динамические и статические тесты, измерение силы дыхательных мышц (СДМ), кистевая динамометрия (КД), измерение лодыжечно-плечевого индекса, ЦДС артерий нижних конечностей (при необходимости), психологическое исследование пациентов (психологические тесты САН, опросник Спилбергера-Ханина, опросник «Шкала депрессии (Zung)», опросник качества жизни SF-36). Больные основной группы были рандомизированы на 2 группы - группу ЭМС и группу контроля. В группе ЭМС дополнительно проводили курс электростимуляции скелетных мышц. Пациенты были обследованы до курса санаторной реабилитации и после него (через 3 недели). Оценивали влияние ЭМС на следующие показатели: 1) дистанция ТШХ, 2) сила и выносливость мышц нижних конечностей, сила дыхательной мускулатуры, 3) субъективный психологический статус по данным опросника САН.

ЛПИ определяли во время цветного дуплексного исследования артерий нижних конечностей с помощью аппарата Vivid-S-5 (General Electric, USA). Используя мультичастотный линейный датчик, при последовательном наложении на оба плеча и обе голени манжеты сфигмоманометра визуализировали плечевую артерию на уровне локтевого сгиба, переднюю и заднюю большеберцовую артерию на уровне нижней трети голени. В дуплексном режиме картировали в указанных артериях кровоток. Манжету раздували до прекращения кровотока в артерии. После открытия клапана определяли давление, при котором в импульсно-волновом режиме появлялся спектр и звук кровотока. ЛПИ определяли при делении меньшего систолического артериального давления на передней и задней большеберцовой артерий на среднее арифметическое от систолического давления на плечевых артериях. Нормальными считали значения ЛПИ в интервале 0,91-1,3. Значения ЛПИ <0,9 и >1,3 считали патологическими.

Цветное дуплексное сканирование сонных артерий и артерий нижних конечностей проводили с использованием линейного датчика 7-10 МГц. При исследовании артерий с обеих сторон определяли среднее значение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) дальней стенки общей сонной артерии и общей бедренной артерии. Нормальными выбраны значения толщины стенки <0,9 мм, утолщением КИМ

считали его значения в пределах 0,9-1,3 мм, а критерием наличия бляшки считали КИМ, равный 1,3 мм и более. За бляшку принимали фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой >1,3 мм. Степень стеноза определяли планиметрически в продольном и поперечном сечении сосуда, а также с использованием гемодинамических критериев дня сонных артерий и артерий нижних конечностей.

Исследование функции внешнего дыхания проводили на компьютерном спирографе «SPIROVIT SP-Ю» фирмы (Швейцария) с автоматическим определением основных параметров и расчетом общепринятых показателей, таких как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]), индекс Тиффно (соотношение ОФВ] к ЖЕЛ вдоха). Для оценки тяжести обструктивных нарушений использовали отклонение показателей ОФВь ОФВ]/ФЖЕЛ от должного значения. У обследуемых пациентов показатели ОФВ1 составляли не менее 65 % от должной величины. Интерпретация данных спирометрии осуществлялась в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по использованию метода спирометрии (2013).

Методы психологического исследования

Для выявления типа личности Д использовали опросшлс DS-14 «Distressed» [Denollet J., 2005], состоящий из 14 вопросов, включающий подшкалы NA («негативная возбудимость») и SI («социальное подавление»). При наличии 10 баллов и выше по каждой из шкал диагностировали тип личности Д. Тип Д личности определяется сочетанием двух нормальных и стабильных черт; пациенты типа Д имеют повышенную оценку по двум пунктам: отрицательная возбудимость (тенденция испытывать негативные эмоции) и в то же время социальное торможение (тенденция сдерживать самовыражение). Пациенты типа Д, имеющие значения >10 по обеим чертам, как правило, испытывают прилив негативных эмоций, таких как тревога, снижение настроения, раздражительность, и в то же время не делятся этими чувствами с другими людьми из-за боязни их отрицательной реакции.

Уровень депрессии определяли с помощью опросника «Шкала депрессии (Zung)» (The Zung self-rating depressio scale). Оценка уровня депрессии определялась суммой баллов. Опросник состоит из двадцати вопросов, на каждый из mix предусматривается 4 варианта ответов (никогда или изредка, иногда, часто, почти всегда или постоянно), каждый из которых оценивается от 1 до 4 баллов. Уровень депрессии не более 50 баллов диагностируется как отсутствие депрессии, 50-59 баллов - легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, 60-69 баллов -субдепрессивное состояние, > 70 баллов истинная депрессия.

Сущность оценки по опроснику САН (Самочувствие, Активность, Настроение) заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала эта состоит из индексов ((3 2 1 0 1 2 3), которые при обработке оцениваются от 1 до 7 баллов) и расположена между тридцатью па-

paw слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. Положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные низкие. Средний балл шкалы равен 4 баллам, оценки шске 4 показывают неблагопри-япгое состояние обследуемого, выше 4 баллов свидетельствуют о благоприятном состоянии и хорошем настроении пациента.

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии, характеризующим способность индивидуума, функционировать в обществе и получать удовлетворение от жизни. Для оценки качества жизни применятся метод анкетирования. Одним из наиболее известных и широко распространенных в популяционных опросников является «Medical Outcomes Study-Short Form» (MOS) SF-36, разработанный Бостонским институтом здоровья. Опросник включает 8 шкал, отражающих различные аспекты качества жизни, объеденных в показатели «Физический компонент здоровья» и «Психологический компонент здоровья», состоит из 36 вопросов. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале.

Состояние скелетной мускулатуры оценивали с помощью статических и сггати-ко-динамических тестов, которые проводились на многофункциональном тренажере «WEIDER»-8950. Данный тренажер позволяет дозировать нагрузку в пределах от 2,7 до 100 кг. Использовали 5 упражнений на мышцы плечевого пояса, спины, разгибатели и сгибатели нижних конечностей: жим от груди, жим к груди, баттерфляй, разгибание и сгибание ног. Степень отягощения постепенно увеличивалась до максимально переносимого. Пациент поднимал груз с определенной заданной скоростью. В качестве статических тестов использовали упражнения на сопротивление разгибательных мышц нижних конечностей под тяжестью груза в положении лежа на животе и на сопротивление сгибательных мыпщ нижних конечностей под тяжестью груза в положетш сидя. Кистевую динамометрию справа и слева поочередно проводили при помощи динамометра. СДМ оценивали путем измерения давления на выдохе с помощью сфигмоманометра при интенсивном выдохе пациента в резиновую трубку, малый диаметр которой позволял исключить участие щечных мыпщ. Тест с 6-минутной ходьбой выполняли по стандартной методике.

Курс ЭМС проводили на аппарате «Миоритм-040». Были использованы 4 канала стимуляции с раздвоенными электродам!. Воздействие оказывалось на мышцы живота, спины, ягодичные и мышцы нижних конечностей. Применяли 2 сеанса в день по 30 минут. В первый сеанс электроды для ЭМС размещали в следующих точках: 1 пара - паравертебрально в межлопаточной области; 2 пара - в пояснич-но-крестцовой области и в нижне-наружном квадранте ягодицы справа; 3 пара -

аналогичное расположение электродов слева; 4 пара - в области проекции прямых мышц живота справа и слева. Повторный сеанс ЭМС проводился через 6-7 часов, электроды располагались в верхней и нижней части по передней и задней поверхности бедра справа и слева. Сила электрического тока подбиралась у каждого больного индивидуально. Соблюдалось общее правило - сила воздействия должна быть достаточной для вызывания сокращения мышцы (визуально, пальпаторно), но не сопровождаться неприятными ощущениями. Курс ЭМС составлял 10 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Тип личности Д при хронических заболеваниях легких: распространенность, влияние на психологический статус, качество жизни, проявления периферического атеросклероза.

Задачей первого этапа исследования было изучение распространенности типа личности Д у обследованных больных и оценка его влияния на показатели психологического статуса, качества жизни и проявления периферического атеросклероза. По результатам теста 1)8-14 пациенты были разделены на 2 группы: I группа -пациенгы с типом личности Д (п=58) и II группа - без типа Д (п=110), что представлено в таблице. 1.

Таблица 1 - Общая характеристика пациентов с хронической патологией легких при наличии типа личности Д и его отсутствии

Показатели Тип Д (п-58) Группа сравнения (п-110) Р

Возраст, в годах 59,8±0,7 58,6±0,6 0,57

Мужчины, п (%) 43 (74,1 %) 82 (74,5%) 0,96

Женщины, п (%) 15 (25,8 %) 28(25,5%) 0,96

ХПБ, п (%) 45 (77,6 %) 86 (78,2%) 0,97

Пневмокониозы, п (%) 11 (18,9%) 21 (19,1 %) 0,97

Профессиональная бронхиальная астма, п (%) 2 (3,4 %) 3 (2,7 %) 0,76

ЖЕ Л (% от должной) 66,3±2,6 68,7±1,8 0,678

ФЖЕЛ (% от должной) 64,2±3,4 65,6±1,6 0,664

ОФВ1 (% от должной) 66,014,2 67,9±1,8 0,314

Проба Тиффно (% от должной) 98,2±4,4 102,9±2,6 0,312

Группы были сопоставлены между собой по полу, возрасту, нозологической характеристике заболеваний легких. У 12 больных I группы и 28 пациентов П группы тип Д был ассоциирован с ИБС. Группы были сопоставимы по степени выраженности хронической сердечной недостаточности (1-П ФК, ЫУНА); дыхательной недостаточности (первой и второй степени); количеству лиц с повышенной массой

тела и дефицитом веса. Группы больных с типом Д и с его отсутствием не различались между собой по возрасту и по полу (в обеих группах преобладали мужчины (74,1 % и 74,5 %, соответственно). По нозологической характеристике хронический пылевой бронхит преобладал в равной степени в обеих группах (77,6 % и 78,2 %, соответственно), реже встречались антракосиликоз, другие пневмокониозы (в 18,9 % и в 19,1 % случаев) и бронхиальная астма (в 3,4 % и 2,7 % случаев). Группы были сопоставимы и по показателям функций внешнего дыхания.

При сопоставлении лабораторных данных уровень глюкозы составил 4,98±0,2 ммоль/л в группе больных с типом Д и 5,87±0,82 ммоль/л в группе сравнения (р=0,52), показатели лшщдограммы существенно не отличались - общий холестерин составил 5,26±0,16 ммоль/л в группе типа Д и 5,46±0,19 ммоль/л в контрольной группе (р=0,52.). Также группы были сопоставимы по показателям ЛПВП - 1,43±0,06 и 1,40±0,06 ммоль/л, ЛПНП - 3,08±0,16 и 3,17±0,15 ммоль/л, ТГ -1,64±0,1 и 1,74±0,14 ммоль/л. Группы не имели статистически значимых различий по всем показателям (р>0,05 во всех случаях). Тем не менее, в обеих группах выявлена дислипидемия.

При исследовании психологического статуса изучаемых групп нами выявлены отчетливые различия между группами с типом Д и типом ие Д.

По результатам настоящего исследования самооценка психологического состояния была существенно ниже среди больных с типом личности Д по сравнению с типом не-Д по всем шкалам опросника САН (таблица 2). Так, оценка по шкале «самочувствие» в группе пациентов с психологическим типом типом Д была на 21 % ниже, чем в группе сравнения (р=0,00001).

Таблица 2 - Результаты опросника САН у пациентов с хронической патологией легких при наличии тина личности Д и его отсутствии

Шкалы Тип Д Группа сравнения Р

(п=58) (п=110)

Самочувствие, баллы 4,03±0,13 4,88±0,08 0,00001

Активность, баллы 3,90±0,13 4,63±0,09 0,00002

Настроение, баллы 4,30±0,14 5,30±0,09 0,00001

Оценка активности по данным опросника САН в этой же группе была ниже на 19 % (р=0,00002), а данные шкалы «настроение» у этих больных были на 23 % ниже (р=0,00001). Существенно отличались и показатели по шкалах! опросника качества жизни БР 36, данные которого представлены в таблице 3. Так, показатели физического функционирования были у пациентов с психологическим типом Д на 6,7 % ниже чем в контрольной группе (р=0,43), оценка ролевого функционирования на 52 % ниже в основной группе (р=0,097); оценка показателей боли у пациентов с типом Д, наоборот, значительно выше чем в контрольной группе - на 12 % (р=0,023). Показатели общего здоровья в обеих группах существенно не отлича-

лись (р=0,43), хотя значения по этой в шкале в группе психологического типа Д были ниже на 2,5 %. Показатели жизнеспособности были существенно ниже в основной группе, чем в группе сравнения - на 28 % (р=0,000007). Оценка показателей социального функционирования также выше на 7 % в контрольной группе (р=0,09). Наблюдается значительное снижение показателей эмоционального функционирования на 103 % (р=0,0006) и психологического здоровья (на 19 %; р=0,00004) в группе пациентов с психологическим типом Д по сравнению с группой сравнения.

Таблица 3 - Результаты опросника БР-36 у пациентов с хронической патологией легких с наличием типа личности Д и его отсутствием

Шкалы Тип Д Группа сравнения р

(баллы) (п=58) (п=110)

РР (физическое функционирование) 44,62±2,71 47,59±2,29 0,43

ЫР (ролевое функционирование) 16,38±3,45 25,00±3;28 0,097

Р (интенсивность боли) 49,40±1,91 43,32±1,65 0,023

ОН (общее состояние здоровья) 50,69±1,12 51,94±0,97 0,43

УТ (жизненная активность) 41,64±1,78 53,40±1,59 0,000007

БР (социальное функционирование) 46,98±1,58 5036±1,17 0,09

КЕ (ролевое функционирование) 18,94±2,97 38,48±3,78 0,0006

МН ( психическое здоровье) 53,86±1,53 64,15±1,56 0.00004

По данным опросника Спилберга-Ханина в нашем исследовашш показатели личностной тревожности (ЛТр) и ситуационной тревожности (СТр) были значительно выше у пациентов с психологическим типом Д. Так, ситуационная тревожность у пациентов основной группы была на 17 % выше, чем в группе сравнения (р=0,000003), а показатели личностной тревожности выше в группе пациентов с типом Д на 12 % (р=0,000013) (таблица 4).

Таблица 4 - Результаты опросника Спилберга-Ханина у пациентов с хронической патологией легких с наличием типа личности Д и его отсутствием

Шкалы Тип Д (п=58) Группа сравнения (п=110) Р

СТр, баллы 48,00±1,40 40,04±0,95 0,000003

ЛТр, баллы 48,90±1,15 42,95±0,75 0,000013

При дуплексном сканировании периферических артерий (таблица 5) у пациентов основной группы чаще, чем в группе сравнения выявляли атеросклеротиче-ские бляшки в ОСА (р=0,03) и НПА (р=0,003). Также отмечено существенно более частое выявление стенозов артерий нижних конечностей в группе пациентов с психологическим типом Д (73,1 %) в отличии от группы сравнения (40 %) (р=0,01). Толщина КИМ в группах не различалась (р=0,89).

Таблица 5 - Результаты дуплексного сканирования периферических артерий у пациентов с хронической патологией легких с типом Д и его отсутствием

Показатели Тип Д Группа сравнения Р

(п=58) (п=110)

ОСА бляшки, п (%) 40(69 %) 57(52 %) 0,03

ОСА стеноз, п (%) 15(26%) 19(17 %) 0,19

НПА бляшки, п (%) 26(45 %) 25(23 %) 0,003

НГ1А стеноз, п (%) 4(7 %) 4(3,6 %) 0,35

ОБА бляшки, п (%) 39(67%) 60(55 %) 0,11

ОБА стеноз, п (%) 16(28%) 20(18%) 0,16

ПБА бляшки , п (%) 20(34 %) 35(32 %) 0,73

ПБА стеноз, п (%) 4(7 %) 9(8 %) 0,49

ПКА бляшки , п (%) 15(26%) 30(27 %) 0,84

1ЖА стеноз, п (%) 2(3 %) 4(3,6 %) 0,95

ЗББА бляшки, п (%) 30(52 %) 48(44 %) 0,32

ЗББА стеноз, п (%) 1(2%) 3(2,7 %) 0,69

Наличие стенозов ПА, п (%) 42(73,1 %) 44(40 %) 0,01

КИМ, мм 0,98±0,04 0,98±0,03 0,89

При оценке ЛПИ его значения на правой конечности были несколько выше у пациентов в основной группе (1,15±0,03), чем в группе сравнения (1,09±0,02; р=0,08), на левой конечности отличий также не выявлено (1,12±0,02 и 1,12±0,01, соответственно, р=0,86).

Таким образом, у больных с хронической патологией легких наличие тина личности Д не коррелировало с показателями спирометрии, но было связано с более высоким уровнем тревожности и депрессии и более низкой самооценкой психологического состояния. Также у дашгой категории больных при наличии Tima личности Д отмечено более частое выявление стенозов периферических артерий. Это послужило основанием для более детальной оценки взаимоотношений наличия Tima личности Д и проявлениями субклинического атеросклероза в следующем разделе.

2. Субклинический атеросклероз и хронические заболевания легких: влияние психологического дистресса

У больных с хроническими заболеваниями легких субклинический периферический атеросклероз выявлен в 48,9 % случаев.

В данном разделе были сопоставлены пациенты с хронической патологией легких в сочетании субклиническим периферическим атеросклерозом (группа ПА, п=82), в которую вошли исследуемые больные с ЛПИ менее 0,9 или более 1,3, и группа сравнения (п=86), представленная пациентами с хроническими заболеваниями легких без признаков периферического атеросклероза.

Исследуемые группы были однородны по полу и нозологической характеристике (хронический пылевой бронхит преобладал в каждой из них: в группе с патологическим ЛПИ в 71,4 % случаев, в группе с нормальным ЛПИ - в 84 %). В группе с патологическим ЛПИ возраст больных был несколько старше, чем при нормальном ЛПИ (61,4±1,3 и 58,2±0,6 лет; р=0,19). Статистически значимых различий в группах при оценке лабораторных показателей липидограммы не было выявлено.

По данным ЛПИ, спирометрии и пройденному расстоянию при ТШХ различий между группами найдено не было (таблица 6).

Таблица 6 - Результаты инструментального обследования больных хроническими заболеваниям! легких с патологическими и нормальными значениями ЛПИ

Показатели (М±т) Группа патологического ЛПИ (п=82) Группа нормального ЛПИ (п=86) Р

Путь ТШХ, м 481+16 502±8 0,217

Толщина КИМ ОБА, мм 1,13±0,06 0,93±03 0,02

ЛПИ справа 1,ОНО,04 1,14±0,01 0,25

ЛПИ слева 1,03±0,05 1,15±0,01 0,38

ЖЕЛ (% от должной) 65,3±2,8 66,7±1,6 0,675

ФЖЕЛ (% от должной) 63 ¿±3,2 64,6±1,4 0,661

ОФВ1 (% от должной) 65,0±4,0 68,9±1,7 0,312

Проба Тиффно (% от должной) 96,6±4,4 101,9±2,4 0,310

Однако толщина КИМ ОБА в группе патологического ЛПИ была существенно больше (р=0,02). Группы были сопоставимы и по показателям спирометрии.

Данные опросника Б8-14 (рисунок 2) показали, что уровень негативной возбудимости в группах больных был высоким и сопоставимым (11,8±0,8 и 10,4±0,5; р=0,209), однако у пациентов с патологическим ЛПИ уровень социального подавления был существенно выше (12,4±0,8), чем у больных с нормальными значениями ЛПИ (9,9±0,6, р=0,033).

Соответственно, хотя тип личности Д встречался в целом среди изученной когорты пациентов в 43 % случаев, распределение его по группам было различным (рисунок 3). Частота выявления типа личности Д у больных с патологическим ЛПИ была существенно выше (67,9 %), чем у пациентов с нормальными значениями ЛПИ (36,8 %; р<0,0001).

Статистическая существенная корреляционная связь с наличием у больных патологического ЛПИ наличие типа личности Д, выраженность социального подавления по данным опросника Б8-14.

Отмечена статистическая существенная корреляционная связь с наличием у больных патологического ЛПИ выявлена для следующих показателей: возраст больных (г=0,187; р=0,031), наличие типа личности Д (г=0,255; р=0,003), уровень общего холестерина (г=0,174; р=0,044), толщина КИМ (г=0, 278; р=0,0012), выраженность социального подавления по данным опросника БЭ-Н (г=0,212; р=0,014).

Рисунок 2 - Выраженность дистрессорных черт личности в баллах по шкалам опросника В8-14 в группах больных хронической патологией легких с нормальным и патологическим ЛПИ

Примечания: * р=0,209; ** р=0,033 по сравнению с группой больных с нормальным ЛПИ

Рисунок 3 - Распространенность типа личности Д в группах больных хронической патологией легких с нормальным и патологическим ЛПИ

Примечания: * р<0,0001 по сравнению с группой больных с нормальным ЛПИ.

При построении модели логистической регрессии (в которую не включалась толщина КИМ) однофакторный анализ выявил влияние следующих факторов на наличие у больных субклинического периферического атеросклероза: возраст больных, уровень общего холестерина, триглицеридов и лейкоцитов в крови, выраженность социального подавления у больных и наличие типа личности Д.

При многофакторном анализе с включением в модель кроме вышеперечисленных показателей значений холестерина высокой плотности и глюкозы, независимое влияние на выявление патологического ЛПИ оказывали только возраст больных (при его увеличении на 1 год отношение рисков составляет 1,10; 95 % до-вертельный интервал 1,02-1,19; р=0,017), наличие типа личности Д (ОР 8,21; 95 % ДИ 1,86-36,14; р=0,006) и уровень лейкоцитов в крови (при увеличении на 1х109 - ОР 1,27; 95 % ДИ 1,01-1,60; р=0,039).

3. Влияние электромиостимуляции скелетной мускулатуры на результаты реабилитации больных при хронических заболеваниях легких и периферическом атеросклерозе

В данном разделе представлены данные обследования 82 пациентов с хроническими заболеваниями легких и периферическим атеросклерозом (возраст в среднем 59,2±0,7 года; 72 мужчины, 10 жешцин). Больные были рандомизированы в группу с дополнительным проведением ЭМС (см. раздел 2) (п=42) или в группу с проведением только стандартной программы реабилитации (п=40). Группы не различались между собой по возрасту, полу, нозологической характеристике, показателям спирометрии. Курс ЭМС (таблица 7) привел к возрастанию силы как сгибателей (р=0,000012), так и разгибателей нижних конечностей (р=0,000012) в основной группе - груз, который поднимали пациенты этой группы, увеличился на 32 %, в то время как в группе сравнения он остался практически прежним.

Таблица 7 - Динамика показателей статико-динамических тестов

Показатели Группа До лечения После лечения Рдо- после печения

Жим от груди, га- ЭМС 13,8±0,6 18,7±0,6 *** 0,000001

Контроль 14,8±0,4 14,8±0,4 0,79

Жим к груди, кг ЭМС 13,8±0,6 18,7±0,6 *** 0,000001

Контроль 14,8±0,4 14,8±0,4 0,52

Баттерфляй, кг ЭМС 13,8±0,6 18,7±0,6 *** 0,000001

Контроль 14,8±0,4 14,8±0,4 0,65

Разгибание ног, кг ЭМС 13,8±0,6 18,7±0,6 *** 0,000001

Контроль 14,8±0,4 14,9±0,4 0,096

Сгибание ног, га- ЭМС 11,5±0,6 15,8±0,6 *** 0,000001

Контроль 10,5±0,4 10,6±0,4 0,19

Примечания: *** р<0,001 по сравнению с контролем

Соответствующая динамика отмечалась и при кистевой динамометрии (таблица 8) - сила сжатия кисти возросла на 11 % для правой кисти (р=0,000018) и на 11 % для левой (р=0,000027). Отмечено и увеличение силы дыхательных мышц на 19 % (р=0,000027). В контрольной группе динамики мышечного статуса во всех изученных мышечных группах не отмечалось. Курс ЭМС привел к более выраженному увеличению дистанции ТШХ по сравнению с контролем. Также улучшились и показатели функции внешнего дыхания.

Таблица 8 - Динамика СДМ, КДМ и ТШХ в ходе курса ЭМС

Показатели Группа ЭМС (п=42) Группа сравнения (п=40)

До лечения После лечения До лечения После лечения

КД справа, N 33,2±0,8 38,1±1,5*** 33,4±1,5 33,3±0,8

К Д слева, N 29,3 ±0,8 34-2±1,4*** 31,1±1,4 29,4±0,8

СДМ, мм рт.ст. 68,68±2,93 84,08±2,87*** 68,02±3,04 71,5±2,91

Путь ТШХ, м 516±6,37 558±8,18*** 482±11,9 486,98±12,07

Примечания: *** р<0,001 по сравнению с контролем

После курса санаторного лечения отмечено улучшение психологического статуса по данным опросника САН, более выраженное в основной группе (таблица 9).

Таблица 9 - Результаты опросника САН у больных в группе ЭМС и в группе сравнения

Показатели (баллы) Группа ЭМС (п=42) Группа сравнения (п=40)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Самочувствие 4,31±0,15 5,44±0,14*** 4,58±0,15 4,66±0,13*

Активность 4,17±0,16 5,36±0,15*** 4,37±0,18 4,49±0,16

Настроение 4,67±0,19 5,89±0,14*** 5,07±0,15 5,15±0,13***

Примечания: *р<0,05, *** р<0,001 по сравнению с данными до лечения

Дополнительно проведен анализ факторов, связашшх с динамикой изученных показателей в ходе реабилитационных мероприятий (таблица 10).

Таблица 10 - Корреляционная взаимосвязь исходных показателей и динамики толерантности к нагрузке и психологического состояния в ходе санаторной реабилитации у больных хроническими заболеваниям! легких

Показатели г ДТШХ яде ЯДА ЯДН

Дистанция ТШХ, м -0,095 -0,096 -0,083 -0,173

ФЖЕЛ, л 0,252 ** 0,073 -0,048 -0,029

ОФВ,,л 0,231 * 0,104 0,003 0,013

%ДФЖЕЛ, л 0,256 ** 0,068 -0,034 0,055

Самочувствие, баллы -0,175 -0,482 *** 0,012 -0,292 **

Активность, баллы -0,086 -0,117 -0,413 *** -0,257 **

Настроение, баллы -0,164 -0,337 *** -0,031 -0,490 ***

СТр, баллы 0,040 0,216 * 0,014 0,176

ЛТр, баллы 0,020 0,225 * -0,031 0,110

Уровень депрессии, баллы 0,235 * 0,317*** -0,025 0,252 **

Негативная возбудимость, баллы 0,208* 0,239** 0,130 0,251

Социальное подавление, баллы 0,285 ** 0,171 0,075 0,165

Тип Д 0,248 ** 0,137 0,261 ** 0,138

Примечания: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

На изменение дистанции ТШХ не влияли возраст, исходная пройденная дистанция, показатели опросника САН и уровень тревожности. Существенные положительные корреляционные связи отмечены с показателями спирограммы и такими параметрами психологического дистресса, как уровень депрессии, наличие типа личности Д и его подшкалами (негативная возбудимость и социальное подавление). Динамика показателей психологического статуса в ходе санаторной реабилитации не зависела от исходных клинических показателей системы органов дыхания, а определялась выраженностью исходных психологических проблем. Однако разные подшкалы опросника САН в различной степени зависели от исходного психологического статуса. Так, динамика по шкале «самочувствие» была связана с исходными значениями этой шкалы, уровнем тревожности, депрессии и негативной возбудимости. Изменения в ходе реабилитации по шкале «активность» были связаны только с исходными значениями этой шкалы и наличием типа личности Д. Динамика по шкале «настроение» коррелировала с исходными значениями всех шкал опросника САН и уровнем депрессии.

ВЫВОДЫ

1. При хронических заболеваниях легких тип личности Д выявлен у 34,5 % больных. Наличие дашгого личностного типа не зависело от тяжести нарушений функции внешнего дыхания, и было связано с более высоким уровнем тревожности и депрессии, а также с низкими показателями качества жизни. При наличии склонности к психологическому дистрессу у больных с хронической патологией легких отмечено более частое выявление стенозов периферических артерий.

2. У больных с хроническими заболеваниями легких субклинический периферический атеросклероз выявлен в 48,9 % случаев. У больных с патологическим ЛПИ были выше уровень социального подавления, распространенность типа личности Д и толщина комплекса интима-медиа. При многофакторном анализе повышался риск выявления патологического ЛПИ с увеличением возраста больных, при наличии типа личности Д и при повышении уровня лейкоцитов в крови.

3. У бальных хроническими заболеваниями легких в сочетании с периферическим субклиническим атеросклерозом курс электростимулящга мышц нижних конечностей привел к повышению толерантности к физической нагрузке, что проявлялось существенным возрастанием дистанции шестиминутной ходьбы (с 516± 6,37 до 558±8,18 метров; р=0,0006), чего не отмечалось в контроле.

4. Прирост толерантности к физической нагрузке в ходе санаторной реабилитации зависел как от исходной функции легких, так и от показателей психологического дистресса (уровень депрессии, негативной возбудимости и социального подавления, наличие типа личности Д). Динамика показателей психологического статуса в ходе санаторной реабилитации не зависела от исходных показателей спирометрии и нагрузочных тестов, а определялась прежде всего выраженностью психологических проблем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с сочетанием хронической патологии легких и периферическим атеросклерозом целесообразно проводить оценку типа личности Д. Выявление предрасположенности к психологическому дистрессу и ее коррекция может быть важным направлением профилактики кардиоваскулярной патологии у больных с хроническими заболеваниями легких.

2. Определение типа Д перед началом реабилитационных программ с помощью опросника DS-14 и учет психологических особенностей этих пациентов позволяет повысить эффективность санаторно-курортной реабилитации у нацистов с сочетанием хронической патологии легких и периферического атеросклероза.

3. У больных с сочетанием хронических заболеваний легких и периферического атеросклероза целесообразно использование электростимуляции мышц нижних конечностей, что приводит к существенному повышению толерантности к физической нагрузке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Использование электростимуляции скелетных мышц в реабилитации больных с периферическим атеросклерозом / А.Н. Сумин, Е.В. Недосейкина, О.Г. Архипов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2012. -№3. - С. 11-15.

2. Влияние типа личности Д па частоту выявлегаш периферического атеросклероза у больных хроническими заболеваниями легких / А.Н. Сумин, Е.В. Недосейкина, О.Г. Архипов // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2012. - № 2. - С. 22-27.

3. Влияние психологического дистресса на эффективность санаторной реабилитации у больных с хроническими заболеваниями легких / А.Н. Сумин, Е.В. Недосейкин, О.Г. Архипов // КардиоСоматика. - 2012. - № 4. - С. 17-23.

4. Тип личности Д при хронической патологии легких: распространенность, особенности психологического статуса / А.Н. Сумин, Е.В. Недосейкина, О.Г. Архипов // Терапевтический архив. - 2013. - № 3. - С. 51-57.

5. Субклинический периферический атеросклероз у больных с хронической патологией легких: роль предрасположенности к психологическому дистрессу / А.Н. Сумин, Е.В. Недосейкина, О.Г. Архипов // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 3. - С. 18-23.

Методические рекомендации

6. Электро стимуляция скелетных мышц в физической реабилитации больных периферическим атеросклерозом / А.Н. Сумин, О.Г. Архипов, Е.В. Недосейкина и др. - Кемерово, 2012. - 48 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - активность

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КДМ - кистевая динамометрия

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ОТр - личностная тревожность

мое - максимальный объем скорости выдоха

Н - настройте

ИА - негативная возбудимость

НПА - наружная подвздошная артерия

ОБА - общая бедренная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПА - периферический атеросклероз

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПК - пневмокониозы

ПКА - подколенная артерия

С - самочувствие

сдм - сила дыхательных мыгпц

- социальное подавление

СТр - ситуационная тревожность

ТГ - триглицериды

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХЗЛ - хронические заболевания легких

ХПБ - хронический пылевой бронхит

дцс - цветное дуплексное сканирование

эме - электромиостимуляция.

Подписано в печать 21.01.2015 г. Бумага ксероксная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Заказ №1968. Тираж 100.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.