Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические параллели сочетанного течения хронической обструктивной болезни легких и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

На правах рукописи

Середенко Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 НОЯ 2013

Пермь, 2013 005541087

005541087

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мишланов Виталий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера»

Минздрава России (г. Пермь) Зиньковская Татьяна Михайловна

доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО

«Кировская государственная медицинская

академия» Минздрава России (г. Киров) Чичерина Елена Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Ижевск)

Защита диссертации состоится «/7^ декабря 2013 года в Т^'/Йасов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайтах www.psma.ru,www.vak.ed.gov.ru с авторефератом.

Автореферат разослан « YS"» — 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) входит в число наиболее распространенных заболеваний и является одной из ведущих причин смерти во всем мире. Обращает на себя внимание тот факт, что летальность пациентов с ХОБЛ продолжает расти и по прогнозу Всемирной организации здравоохранения к 2020 году данная патология войдет в тройку заболеваний, лидирующих по показателям смертности (GOLD, 2011).

Эпидемиологические исследования, проведенные в России, подтвердили высокую распространенность ХОБЛ и в нашей стране (Черняк Б. А., 2010). Беспокоит и тот факт, что отсутствуют удовлетворительные результаты лечения больных ХОБЛ (GOLD, 2011). Одной из причин негативных тенденций является высокая частота ассоциированного течения ХОБЛ и кардиоваскулярной патологии (Чучалин А.Г., 2008).

Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают занимать лидирующие позиции в структуре смертности во всем мире, обуславливая огромные экономические потери в разных странах. Преимущественно речь идет о патологии коронарных сосудов и сосудов головного мозга. Но поражение почек и осложнения тяжелой ишемии нижних конечностей также вносит существенный вклад в социальный аспект заболевания, вызывая резкое нарушение трудоспособности, необходимость постороннего ухода и другой социальной помощи (ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases 2011).

Перспективной стратегией решения обсуждаемой медицинской проблемы является борьба с ведущими факторами риска сердечнососудистых заболеваний. Среди модифицируемых факторов основное значение имеют артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, ожирение, наличие ассоциированных заболеваний. Изменение

лабораторных критериев воспаления сосудистой стенки и липидного спектра крови используется для коррекции медикаментозного лечения. Среди маркеров воспалительной реакции организма у больных атеросклерозом большое значение имеет изменение липидвысвобождающей способности лейкоцитов (ЛВСЛ) (Байдина Т.В., 2006). Тем не менее, состояние белоксинтезирующей функции нейтрофилов остается недостаточно изученным. Стоит вопрос о состоянии ЛВСЛ у больных с ассоциированным течением ХОБЛ и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОАНК).

Цель исследования. Изучить состояние липидвысвобождающей способности лейкоцитов, показатели функции внешнего дыхания, состояние магистральных артерий нижних конечностей, а также эффективность и безопасность применения статинов у больных с сочетанным течением хронической обструктивной болезни легких и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности хронической обструктивной болезни легких среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей.

2. Оценить состояние функции внешнего дыхания у пациентов с изолированным течением облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, при сочетанном течении атеросклероза различных сосудистых бассейнов и при сочетанном течении атеросклероза и хронической обструктивной болезни легких.

3. Оценить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и хронической обструктивной болезнью легких.

4. Изучить состояние липидвысвобождающей способности лейкоцитов у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и хронической обструктивной болезнью легких. Исследовать состояние пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в послеоперационном периоде.

5. Изучить состав белков, синтезируемых нейтрофилами у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

6. Изучить критерии качества жизни у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и хронической обструктивной болезнью легких.

7. Оценить влияние комплексной терапии с применением статинов на липидвысвобождающую способность лейкоцитов, течение хронической обструктивной болезни легких у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Научная новизна. Впервые у больных ОАНК выявлена высокая частота снижения ОФВ1 (37%), а также соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% у больных с ассоциированным течением ХОБЛ и ОАНК (29%). Установлено, что снижение ОФВ1 менее 80 % и наличие ХОБЛ являются дополнительными факторами риска, влияющими на состояние пациентов с ОАНК в послеоперационном периоде.

Впервые установлено увеличение ЛВСЛ в группе больных с ассоциированным течением ОАНК и ХОБЛ. Было выявлено, что при значении ЛВСЛ 0,163 ммоль/л и более риск сочетанного течения ОАНК возрастает в 4 раза, при значении ЛВСЛ 0,135 ммоль/л и более, риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде возрастает в 1,5 раза.

Впервые изучался состав белков, входящих в состав белково-липидных комплексов, синтезируемых лейкоцитами сыворотки крови ш

vitro у пациентов с ОАНК. Выявлено, что у данных пациентов нейтрофилы преимущественно синтезируют фактор Виллебранда (ФВ) и С-реактивный протеин (СРП).

Выявлено, что снижение физического и психического компонентов показателей здоровья является преобладающим критерием снижения качества жизни больных с ассоциированным течением ОАНК и ХОБЛ.

Впервые установлено снижение ЛВСЛ у больных ХОБЛ и ОАНК под влиянием терапии статинами.

Практическая значимость работы. Работа имеет большое научное и практическое значение. Предложено включение определения показателей функции внешнего дыхания, а именно ОФВь ФЖЕЛ, ПСВ, ОФВ1/ ФЖЕЛ в алгоритм обследования пациентов с ОАНК. При снижении ОФВ1 менее 80 % от должных величин или установлении диагноза ХОБЛ рекомендовано проводить динамическое наблюдение состояния артерий других сосудистых бассейнов: проведение УЗДГ артерий брахиоцефального бассейна, суточного мониторирования ЭКГ с целью выявления изменений сегмента ST; в послеоперационном периоде рекомендовано ввести дополнительные визиты к врачу. Больным с ОАНК рекомендовано определение величины ЛВСЛ, как дополнительного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний с целью планирования и контроля проводимого лечения, определения прогноза развития заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 80%, наличие хронической обструктивной болезни легких и увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов являются

дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Основные изменения белоксинтезирующей функции нейтрофилов и увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обусловлены усилением синтеза С-реактивного протеина и фактора Виллебранда.

3. Наличие ассоциированного течения хронической обструктивной болезни легких и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей является дополнительным фактором снижения качества жизни больных.

4. Применение статинов у больных с сочетанным течением облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и хронической обструктивной болезни легких является эффективной и безопасной мерой снижения липидвысвобождающей способности лейкоцитов, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Внедрение работы в практику. Теоретические положения внедрены в программы обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней №1 и кафедре факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России. Исследование липидвысвобождающей способности лейкоцитов и белков, синтезируемых лейкоцитами in vitro внедрено для оценки дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей ГАУЗ ГКБ №4 г. Перми.

Связь работы с научными программами. Работа выполнена в соответствие с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России № регистрации 01200305520.

Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно сформулированы задачи, составлен план выполнения исследования. Выполнено общеклиническое обследование больных, заполнены карты первичной медицинской документации, выполнено исследование функции внешнего дыхания, создана компьютерная база данных, осуществлена статистическая обработка данных, анализ полученных результатов.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на заседании ассоциации врачей терапевтического профиля, секции кардиологии под руководством профессора Щекотова A.B. «Атеросклероз, как мы контролируем болезнь» 09.04.2013 года; заседании регионального отделения всероссийского научного общества по изучению атеросклероза, заседании СНО кафедры пропедевтики внутренних болезней. Также часть результатов доложена на конференции «Региональный конкурс РФФИ - Пермский край 10 лет: итоги и перспективы» 11.04.2013 года. Всего по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объёмом 131 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 237 источников, в том числе 151 отечественных и 86 иностранных. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и дизайн исследования. Работа выполнена на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии и Центра диабетической стопы и нарушений кровообращения конечностей ГАУЗ «Ордена Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы (в период с ноября

2005г. по май 2009г.); на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №4 г. Перми в период с 2010 по 2013 год.

В исследование включено 99 пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Исследование проводилось на основе добровольного информированного согласия пациента в соответствии с п. 4.6.1 приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ.

Дизайн исследования. В соответствии с поставленной задачей были сформированы 4 группы наблюдения: 1 группа - 18 пациентов с ассоциированным течением ХОБЛ и изолированным атеросклерозом артерий нижних конечностей (ИОАНК+ХОБЛ), 2 группа - 41 пациент с изолированным атеросклерозом артерий нижних конечностей (ИОАНК), 3 группа - 11 пациентов с сочетанным течением облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и хронической обструктивной болезнью легких (СОАНК+ХОБЛ), 4 группа - 29 больных с сочетанным течением облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (СОАНК).

Критерии включения: перенесенный инфаркт миокарда и инсульт не ранее чем за год до начала обследования, отсутствие сахарного диабета, острых воспалительных заболеваний или обострений хронических воспалительных заболеваний в течение 2-х недель до включения в группы исследования.

Небольшая часть пациентов 3 и 4 групп (8 человек) исходно получала лечение кардиотропными препаратами (лозартан, бисопролол, нитраты) по поводу сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (АГ, ИБС, ПОНМК).

Средний возраст пациентов первой группы (ОАНК+ХОБЛ) составил от 47 до 76 лет, в среднем 59±7,45 лет. В первой группе 15 мужчин (83%) и 3 женщины (17%). Во второй группе больных (ИОАНК) средний возраст составил 60±8,7 лет и колебался от 44 до 81 года, среди них 38 мужчин

(93%) и 3 женщины (7%). Возраст пациентов с сочетанным течением атеросклероза варьировал от 49 до 76 лет и, в среднем, составил 64±7,13 лет. В составе третьей группы (СОАНК+ХОБЛ) были 11 человек средний возраст которых составил 64±7,27 (от 52 до 76 лет). Среди них все 11 — мужчины. В четвертой группе (СОАНК) возраст пациентов колебался от 49 до 74 лет, и в среднем составил 64±7,2, из них 28 мужчин (97%) и 1 женщина (3%). Таким образом, все группы наблюдения сопоставимы по полу и возрасту.

Для проведения экспериментального исследования случайным образом было отобрано 15 больных ОАНК, группу контроля составляли 15 практически здоровых лиц, 6 мужчин и 9 женщин.

Методы исследования. Специальные методы исследования включали: оценку влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курения, наличие артериальной гипертензии, ИМТ и др.), определение дистанции безболевой ходьбы (ДБХ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) артерий нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), дуплексное или триплексное сканирование артерий, брюшную или грудную аортоартериографию, анкетирование с помощью опросника SF-36, спирометрию с использованием аппарата Microlab, определение липидвысвобождающей способности лейкоцитов по методу А.В.Туева, В.Ю.Мишланова. Метод представляет собой изучение белоксинтезирующей функции нейтрофилов с определением суммарного количества белков, связывающих холестерин (Патент РФ № 2194995 от 20.12.2002).

Диагностика ХОБЛ была основана на данных анкетирования, физикального осмотра пациента, данных спирометрии с проведением бронходилятационного теста, подтверждающих снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % (GOLD, 2011).

Наличие OA артерий нижних конечностей подтверждалось данными допплерографического исследования артерий нижних конечностей на приборах Спектрометр-300, Sonomed-ЗОО и/или дуплексного сканирования (Vivid S6, GE Medical Systems). Проводилось измерение лодыжечно-плечевого индекса. Части больных выполнялась брюшная или грудная аортоартериография.

У 15 пациентов с ОАНК определяли концентрации СРП, ФВ в супернатантах 3-х суточных культур нейтрофилов и в сыворотке крови. Концентрация С-реактивного белка определялась с помощью тест - набора фирмы Вектор-Бест-Урал, г. Новосибирск, фактора Виллебранда с помощью набора фирмы Tcchnozym.

Методы лечения. Оперативное восстановление кровотока пораженной конечности с помощью различных методик выполнено в большинстве случаев наблюдения (92%), 8% пациентов получали консервативную терапию антиагрегантами. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали антиагрегантную терапию (трентал 1200 мг/сутки или аспирин 125-325 мг/сутки), статины (аторвастатин 10 мг/сутки, симвастатин 20-40 мг/сутки. Исходно 2% больных получали ранее назначенную терапию статинами в непрерывном режиме, остальные 98% в течение 3-х месяцев до включения в исследование липидкоррегирующую терапию не получали. Дополнительно пациентам с ХОБЛ были назначены бронхолитики: ипратропия бромид (Атровент) 80 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки или тиотропия бромид (Спирива) в суточной дозе 18 мкг.

Статистическая обработка материала. После сбора и группировки материал был обработан с использованием статистической программы «STATISTICA 8.0». Количественные признаки с нормальным распределением представлены в виде М ± а, где М - среднее значение, а -

11

стандартное отклонение; количественные признаки, распределение которых отличалось от нормального, представлены в виде Ме (медиана), 10% (10-я процентиль), 90% (90-я процентиль) и а. Оценка достоверности различий показателей проведена с помощью непараметрических критериев (критерий Вилкоксона для зависимых групп и критерий Манна-Уитни для независимых групп), достоверными считались различия при уровне р<0,05. Для определения наличия связи между признаками использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена (Реброва О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ распространенности ХОБЛ среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей

Частота выявления спирометрических критериев хронической обструктивной болезни легких у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей составила 29% (29 больных), при этом, диагноз ХОБЛ был установлен ранее лишь у 6 больных. Еще 8% пациентов с ОАНК имели снижение показателей функции внешнего дыхания, а именно ОФВ1 менее 80% от должного, но соотношение ОФВ^ФЖЕЛ у этих больных оказалось более 70% в постбронходилатационной пробе. Как видно из табл. 1, 48% всех пациентов с ХОБЛ находились в возрастной группе старше 60 лет.

Среди пациентов с ХОБЛ превалировала легкая стадия заболевания (76%), меньшее количество пациентов имели течение средней тяжести (21%) и 1 пациент в нашем исследовании имел тяжелую стадию болезни.

Таблица 1

Распределение больных ХОБЛ по полу и возрасту_

Пол Возраст, лет Всего

44-50 % 50-60 % Старше 60 % п %

Мужчины 2 7 10 35 14 48 26 90

Женщины 0 0 3 10 0 0 3 10

Итого 2 7 13 45 14 48 29 100

При проведении сравнительного анализа основных показателей ФВД у больных с ОАНК через 3 месяца наблюдения после оперативного лечения атеросклероза артерий нижних конечностей в сравнении с исходными данными было установлено достоверное увеличение показателя ОФВ1 в абсолютных величинах у больных с ассоциацией ОАНК и ХОБЛ.

Проводился корреляционный анализ между основными показателями ФВД и возникновением клиники ухудшения течения ОАНК в послеоперационном периоде: уменьшения ДБХ, появления симптома перемежающейся хромоты на другой конечности, снижения лодыжечно-плечевого индекса на прооперированной конечности. Была получена обратная корреляция средней силы между показателями ОФВ1, ФЖЕЛ и возникновением симптомов ухудшения течения ОАНК у больных в послеоперационном периоде (см. табл. 2). Также была получена слабая обратная корреляция ФЖЕЛ (л) и стадии ХАН.

Таблица 2

Корреляционный анализ основных показателей функции внешнего

дыхания с клинической оценкой динамики течения ОАНК в _нослеоперационном периоде_

Показатели Зреаггаап Я р-1еуе1

ОФВ, (л) -0,37 0,035

ФЖЕЛ (л) -0,41 0,022

Было установлено, что возникновение неблагоприятного течения ОАНК в послеоперационном периоде, а именно, снижение ДБХ, ЛИИ и рецидивирование симптома «перемежающейся хромоты» в прооперированной конечности и/или возникновение симптомов артериальной ишемии в другой конечности, появление клиники поражения

артерий брахиоцефалыюго бассейна, встречаются в 3 раза чаще у больных со снижением ОФВ1 < 80%.

В современных литературных данных ведутся споры о величине ИКЧ, которая является риском возникновения ХОБЛ у курящих. По данным GOLD 2011 эта цифра составляет 10 пачка/лет. Мы провели анализ ИКЧ и риска возникновения ХОБЛ у пациентов с ОАНК (см. табл.3).

Таблица 3

Критерии диагностической эффективности и прогностической

значимости ИКЧ в развитии ХОБЛ у пациентов с ОАНК

Показатели ИКЧ (пачка/лет)

20 30 40 42 45 50

Se 14 32 39 43 68 71

Sp 87 78 55 43 24 24

PPV 31 38 26 24 26 28

NPV 71 74 69 65 65 67

OR 1Д 1,7 1,8 1,6 1,7 1,8

Анализ полученных данных показал, что при ИКЧ=42 пачка/лет, чувствительность равна специфичности (43%), прогностичность положительного результат равна 24%, отрицательного 65%, отношение шансов при данной точке разделения составило 1,6. Таким образом, у пациентов с ОАНК при ИКЧ более 42 пачка/лет риск возникновения ХОБЛ возрастает в 1,6 раза.

Липидвысвобождающая способность лейкоцитов и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с изолированным течением ОА артерий нижних конечностей, при сочетанием течении атеросклероза различных сосудистых бассейнов и ХОБЛ

При изучении факторов риска развития ССЗ у пациентов с ОАНК мы

руководствовались национальными рекомендациями по

кардиоваскулярной профилактике (2011 г.), в которых указано на

необходимость проведения суммарной оценки риска по ряду факторов: 14

возраст, пол, фактор курения, величина САД, ЛПИ, ОХС. Дополнительно проводилась оценка по уровню гликемии, сывороточного креатинина с целью оценки функции почек, состояния питания по ИМТ (табл. 4).

Согласно национальным рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике, все пациенты, оперированные по поводу атеросклеротического поражения периферических артерий, относятся к категории очень высокого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет. Тем не менее, нами была проведена оценка по шкале SCORE всех групп пациентов. Различий в оценке 10-летнего риска смерти от ССЗ во всех группах пациентов получено не было, все пациенты отнесены к категории очень высокого риска, среднее значение по шкале SCORE составило 11,7. Систолическое артериальное давление в среднем в группе соответствовало 1 степени артериальной гипертензии. ИМТ в среднем соответствовал 1 степени ожирения, средняя величина ЛПИ соответствовала критической артериальной ишемии, величина ОХС в общей группе была выше оптимальных значений, величина ИКЧ, согласно GOLD 2011, соответствовала высокому риску развития ХОБЛ. Уровень глюкозы и креатинина венозной крови соответствовали нормальным физиологическим значениям.

Таблица 4

Показатели оценки факторов риска развития сердечно -сосудистых заболеваний в общей группе больных

Показатель Me; 10%; 90%; о

ИКЧ 39,97; 15,0; 65,0; 19,91

ИМТ (кг/м2) 26,3; 23,0; 29,0; 6,9

САД (мм.рт.ст.) 141,9; 122,0; 170,0;18,2

ДАД (мм.рт.ст.) 84,6; 75,0; 100,0; 8,95

ЛПИ 0,49; 0,25; 0,71; 0,2

ОХС (ммоль/л) 5,5; 4,2; 6,8; 1,12

глюкоза (ммоль/л) 5,75; 4,28; 6,37; 3,9

креатинин (мкмоль/л) 92,7; 57,3; 120; 33,5

SCORE 11,7; 3,0; 23,0; 7,7

Среднее значение ЛВС Л в общей группе больных составило

0,154±0,06 ммоль/л (нормальный диапазон 0,12±0,03 ммоль/л).

Сравнительный анализ групп пациентов с изолированным и сочетанным

течением ОАНК выявил достоверное различие величин ЛВСЛ (табл. 5).

Среднее значение ЛВСЛ в группе пациентов с ХОБЛ (группа 1 и 3.1) составило 0,154±0,06 ммоль/л.

Таблица 5

Величина ЛВСЛ у пациентов с ОА артерий нижних конечностей

Показатель ОА (группа 1 и 2) | СОА (группа 3) Р

Ме;10%; 90%; а

ЛВСЛ (ммоль/л) 0,15; 0,06; 0,23; 0,06 0,17; 0,12; 0,25; 0,05 0,038

Результаты, представленные в таблице 5, указывают на достоверное увеличение величины ЛВСЛ у больных с сочетанным течением ОАНК.

Было установлено, что при величине ЛВСЛ=0,163 ммоль/л шанс возникновения сочетанного течения ОАНК возрастает в 4,1 раза (см. табл.6).

Таблица 6

Точки разделения, критерии диагностической эффективности ЛВСЛ и отношения шансов в прогнозировании

сочетанного течения ОАНК_

Показатели ЛВСЛ (ммоль/л)

0,140 0,150 0,160 0,163 0,170 0,180

Бе 65 61 61 61 57 52

Яр 55 55 57 63 66 77

РРУ 43 41 42 47 46 55

>ГРУ 75 73 74 76 74 76

оя 2,3 1,9 2,0 4,1 2,5 3,7

Таким образом, установлено, что увеличение ЛВСЛ является дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ОАНК.

Изучение состава белков, синтезируемых нейтрофилами у пациентов с ОА артерий нижних конечностей

С целью изучения спектра белков, синтезируемых нейтрофилами, случайным образом была обследована группа пациентов из 15 человек. В данное исследование были включены 12 мужчин и 3 женщины в возрасте 41-77 лет (60,3 лет). Группу контроля представляли 15 практически здоровых лиц, из них 6 женщин и 9 мужчин. Результаты исследования представлены в табл. 7.

Таблица 7

Концентрации белков и пептидов в супернатантах культур

Показатель Здоровые ОАНК Р

ФВ 0,032±0,016 0,051±0,016 0,001

СРП 1,9±2,08 6,6±6,43 0,075

Установлено, что у пациентов с OA артерий нижних конечностей концентрации СРП и ФВ в культуре нейтрофилов и СРП в сыворотке крови больных достоверно выше, чем у здоровых, что указывает на активный синтез белков нейтрофилами у пациентов с ОАНК in vitro.

Изучение критериев качества жизни у больных с изолированным течением OA нижних конечностей, в сочетании с ХОБЛ, с сочетанным течением OA

С целью изучения качества жизни пациентов с OA артерий нижних конечностей использовался опросник SF-36 (The Short Form-36). При оценке всех 8 шкал физического (РН) и психического (МЫ) функционирования пациентов с ОАНК было установлено, что больные с ассоциацией ХОБЛ и ОАНК имеют снижение физического компонента по сравнению с пациентами, не имеющими ХОБЛ (табл.8).

Таблица 8

Сравнительный анализ показателей МН и РН зависимости от наличия ХОБЛ

группа МН 1 РН

Me; 10%; 90%; о

ХОБЛ+ОА 32,3; 21,3; 49,5; 10,6 | 30,2; 24,9; 36,4; 4,3

ОА 33,3; 22,0; 44,9; 9,2 33,0; 27,3; 39,3; 5,3

Р 0,589 0,011

При сравнении полученных данных в общей группе больных со среднепопуляционными было установлено, что снижение качества жизни по физическому компоненту у женщин с ОАНК на 55% ниже среднепопуляционного значения, по психическому компоненту на 27%. У мужчин с ОАНК качество жизни по физическому и психическому компоненту снизилось относительно средних значений в Российской популяции на 27%.

Оценка влияния комплексной терапии с применением статинов на липидвысвобождающую способность лейкоцитов и функцию внешнего дыхания у больных, оперированных по поводу ОА артерий нижних конечностей

Согласно национальным рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике всем пациентам нашего исследования показана терапия статинами. Исходно 2% больных получали ранее назначенную терапию статинами в непрерывном режиме, остальные 98% в течение 3-х месяцев до включения в исследование липидкоррегируюшую терапию не получали. При оценке основных показателей функции внешнего дыхания в динамике через 3 месяца в группе больных, получающих терапию статинами, различия не выявлены. При оценке ЛВС Л через 3 месяца наблюдения было установлено снижение с 0,18±0,06 ммоль/л до 0,14±0,06 ммоль/л в группе больных, принимавших статины в рекомендованной дозе и непрерывном режиме (табл. 9).

Таблица 9

Динамика Л ВС Л на фоне лечения статинами _

Показатель До лечения После лечения Р

Ме;10%;90%; а

ЛВСЛ (ммоль/л) 0,18; 0,12; 0,261; 0,06 | 0,14; 0,08; 0,218; 0,06 0,027

При изучении динамики заболевания за 3-хмесячный период наблюдения было выявлено, что ухудшение течения ОАНК, а именно, снижение ДБХ, ЛИИ и рецидивирование симптома «перемежающейся хромоты» в прооперированной конечности и/или возникновение симптомов артериальной ишемии в другой конечности, появление клиники поражения артерий брахиоцефального бассейна в группе пациентов, не принимавших статины, было в 2 раза чаще, чем в группе пациентов, получающих препарат в рекомендованном режиме.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлена значительная распространенность ХОБЛ среди пациентов с ОАНК, а также отрицательное влияние данной ассоциации на течение ОАНК. Выявлено, что 0<DBi<80% от должных величин является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ОАНК. Установлено, что увеличение ЛВСЛ более 0,163 является фактором риска сочетанного течения атеросклероза различных бассейнов артериального русла. Проведено исследование белков, синтезируемых нейтрофилами in vitro у больных ОАНК. Установлено, что у больных ОАНК нейтрофилы в повышенной концентрации синтезируют СРП и ФВ. Выявлено снижение качества жизни больных ОАНК относительно общероссийской популяции. Доказано положительное влияние терапии статинами на снижение факторов риска больных с ОАНК и снижение величины ЛВСЛ в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 80% от должных величин у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей выявлено в 37% случаев. У 29% пациентов установлен диагноз хронической обструктивной болезни легких.

Большинство больных хронической обструктивной болезнью легких имели 1 стадию заболевания (76%).

2. Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 80% от должных величин, является дополнительным фактором риска сердечнососудистых заболеваний у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. У больных, имеющих снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 80%, риск ухудшения течения облитерирукяцего атеросклероза артерий нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде возрастает в 3 раза. При этом частота развития осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, имеющих снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду, достигает 56%.

3. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей средняя величина индекса курящего человека составила 39,9 пачка/лет. При индексе курящего человека более 42 пачка/лет риск возникновения хронической обструктивной болезни легких у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей возрастает в 1,6 раза.

4. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей установлено увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов по сравнению со здоровыми лицами. Увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов более 0,163 является дополнительным фактором риска развития сочетанного течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и других бассейнов артериального русла.

5. Увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

связано с усилением синтеза нейтрофилами С-реактивного протеина и фактора Виллебранда.

6. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей установлено снижение физического и психического компонента качества жизни относительно среднепопуляционного. Наличие хронической обструктивной болезни легких снижает психофизический профиль больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

7. Комплексная терапия с применением статинов является безопасной и эффективной мерой снижения величины липидвысвобождающей способности лейкоцитов, как биомаркера сердечно-сосудистых заболеваний, у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и хронической обструктивной болезнью легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложено исследовать функцию внешнего дыхания у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей наряду с традиционными методами диагностики и контроля за состоянием больных. При выявлении снижения показателей функции внешнего дыхания, а именно ОФВ1 менее 80% и/или установления диагноза ХОБЛ требуется соответствующая терапия сопутствующей бронхо-легочной патологии. Учитывая неблагоприятный прогноз в раннем послеоперационном периоде у больных ОАНК со снижением ОФВ1<80% от должных величин требуется дополнительный контроль за состоянием артериального русла, увеличение частоты наблюдения с применением: ультрасонографии магистральных артерий, определения ЛПИ, регулярного контроля гиполипидемической терапии.

2. При сборе анамнеза у больных ОАНК необходимо учитывать

21

величину ИКЧ. При значении ИКЧ более 42 пачка/лет необходимо дополнительное обследование, исключение признаков хронической обструктивной болезни легких (ОФВь ФЖЕЛ, ОФВ]/ ФЖЕЛ, выполнение бронходилатационного теста, Sp02).

3. Предложено исследовать липидвысвобождающую способность лейкоцитов и учитывать ее увеличение наряду с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. При увеличении ЛВСЛ более 0,163 ммоль/л требуется дообследование с целью выявления атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов и наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (дуплексное исследование магистральных артерий, определение proBNP, СРП, липидов крови, мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты).

4. Предложено динамическое определение липидвысвобождающей способности лейкоцитов при лечении статинами больных ОАНК в качестве метода контроля эффективности терапии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов, клинико-иммунологические параллели и влияние на них глюкокортикоидной терапии в период обострения хронической обструктивной болезни легких / Мишланов В.Ю., Туев A.B., Дубровина В.В., Федорова A.B., Ярославцева Н.Б., Середенко H.H., Агафонов А.В // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. 23. - № 2. - С. 72-76.

2. Современные вопросы диагностики и лечения хронического легочного сердца / Мишланов В.Ю., Туев A.B., Сидоров Д.В., Сишошкин А.Н., Ярославцева Н.Б., Середенко H.H., Думлер A.A., Федорова A.B., Горячева О.Г., Обухова О.В. // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25. - № 1. - С. 18-30.

3. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов - фактор риска развития атеросклероза и маркер активности атеросклеротического процесса у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и синдроме диабетической стопы / Харузина О.В., Сандаков П.Я., Мишланов В.Ю., Середенко H.H., Владимирский В.Б. // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т. 30. - № 4. - С. 49-55.

4. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и прогностическая значимость снижения показателей функции внешнего дыхания у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Середенко H.H. // Здоровье семьи 21 век. - 2013. http://fh-21.perm.ru/download/2013-03-10.pdf. (08.11.2013).

5. Нарушение белоксинтезирующей функции и липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных атеросклерозом различных локализаций / Мишланов В.Ю., Сандаков П.Я., Ронзин A.B., Владимирский В.Е., Сыромятникова Л.И., Половинкина Т.А., Середенко H.H., Харузина О.В., Мишланова С.Л. // Клиническая медицина. - 2013. - № 11. - С. 33-47.

6. Эффективность и безопасность комбинированной медикаментозной терапии с применением симвастатина у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий / Мишланов В.Ю., Середенко H.H., Туев A.B., Мухамадиев И.С., Жижилева O.A. // XIV Российский Национальный Конгресс "Человек и лекарство" Москва, 16-20 апреля 2007 г.: тезисы докладов. - М., 2007. - С. 156.

7. Хронические бронхообструктивные заболевания: диагностика и лечение в многопрофильном стационаре / Мишланов В.Ю., Туев А.В, Ярославцева Н.Б, Середенко H.H., Мухамадеев И.С., Наумов A.C. //

Материалы научно-практической конференции, посвященной 175 летаю Пермской краевой клинической больницы. - Пермь, 2008. - С. 104-110.

8. Изменение липидвысвобождающей способности лейкоцитов при различных пульмонологических заболеваниях / Мишланов В.Ю., Корюкина И.П., Бурцева Т.В., Ярославцева Н.Б., Середенко Н.Н., Морозова Н.С. // Аллергология и иммунология. XIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирный форум по астме. - Дубай, ОАЭ, 2008. - Т. 9. - № 1. - С. 2728.

9. Clinical and pathogenetical comparisons in patients with associated chronic obstructive pulmonary disease and obliterative atherosclerosis of arteries of the lower extremities / Середенко H.H., Мишланов В.Ю. // Иностранные языки в полилоге культур: материалы четвертой научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. Под общ. ред. C.JI. Мишлановой, Е.М. Пылаевой; Перм. гос. нац. иссл. ун-т. -Пермь, 2013. - С.88-89.

ОФВ! ПОНМК

АГ

ИМТ

ПСВ

СРП

ЛВСЛ

ЛПИ

ИКЧ

ДБХ ИБС

ОАНК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Артериальная гипертензия Дистанция безболевой ходьбы Ишемическая болезнь сердца Индекс курящего человека Индекс массы тела

Липидвысвобождающая способность лейкоцитов Лодыжечно-плечевой индекс

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей Объем форсированного выдоха за 1 секунду Перенесенный в прошлом инсульт Пиковая скорость выдоха С-реактивный протеин

САД Систолическое артериальное давление

СОА Сочетанное течение облитерирующего атеросклероза

ССЗ Сердечно - сосудистые заболевания

ФВД Функция внешнего дыхания

ФВ Фактор Виллебранда

ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких

ХАН Хроническая артериальная недостаточность

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких

МН Mental Health

РН Physical Health

proBNP Натрий-уретический пептид

sPo2 Сатурация кислорода

Подписано в печать 14.11.13. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1935/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел.(342)219-80-33.