Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительный анализ клинической и фармакоэкономической эффективности монотерапии гиперлипидемии омакором и симвастатином у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с нарушениями ритма

005012168

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МОНОТЕРАПИИ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ ОМАКОРОМ И СИМВАСТАТИНОМ У БОЛЬНЫХ ИБС С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 удр 20/2

Курск 2011 г.

005012168

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маль Галина Сергеевна Официальные оппоненты:

Горшунова Нина Корниловна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии.

Мельчинская Евгения Николаевна доктор медицинских наук, врач-эндокринолог ОБУЗ Курская городская больница скорой медицинской помощи

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «. 22.» ЬОХЧ^ 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ^«Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 305041, г. Курск, ул. К.Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «1 ^ » ср-^^^/Ю: А-*4 2012 г. Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смерти современного поколения. Треть людей в мире умирает от ССЗ. Россия в этом списке занимает лидирующее положение (Аронов Д.М. и соавт. 2009 г.). Российские мужчины умирают от ССЗ в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии. Такая ситуация прогностически болезненна не только для конкретных людей и их семей, но и порождает неблагоприятные экономические последствия для страны, поскольку от ССЗ прежде всего умирают люди трудоспособного возраста. Особо актуально, что показатели преждевременной смертности среди молодых и трудоспособных людей неуклонно растут (Бубнова М.Г. 2005 г.). Статины -ингибиторы З-гидрокси-З-метилглютарил коэнзим А редуктазы, являются неотъемлемым компонентом стратегии сердечно-сосудистой профилактики. Эффективность данного класса препаратов бесспорна (Оганов Р.Г. 2010 г.). Проспективный метаанализ данных о 90056 пациентах - участниках 14 рандомизированных исследований статинов, свидетельствует о том, что снижение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности достоверно уменьшает частоту ИБС и других основных сердечно-сосудистых событий (Baigent С. 2005 г.). Наряду со статинами, омега-3 жирные кислоты, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты обладают рядом благоприятных эффектов на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты проспективных когортных исследований, а также рандомизированных контролируемых исследований подтверждают клиническую значимость данных эффектов ЖК (Harris S. 2007 г.).

Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы и служит обоснованием проведения исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

провести сравнительный анализ клинической и фармакоэкономической эффективности коррекции гиперлипидемии омакором или симвастатином у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с нарушениями ритма и разработать рекомендации для оптимизации лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить влияние омакора и симвастатина на липидный спектр у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с нарушениями ритма.

2. Изучить клиническую эффективность вторичной профилактики аритмий омакором у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с нарушениями ритма.

3. Дать оценку возможности прогнозирования гиполипидемической активности омакора у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, в сочетании с нарушениями ритма.

4. Определить «качество жизни» больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом использующих стандартную терапию в сочетании с омакором и симвастатином.

5. Провести фармакоэкономический анализ комплексного лечения больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом по стандартной схеме и с включением омакора или симвастола, провести фармакоэпидемиологический анализ гиполипидемических средств на рынке г.Курска.

6. Разработать рекомендации по оптимизации лечения больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, гиперлипидемией ПБ и IV типа и нарушениями ритма

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе изучено влияние со-3 полиненасыщенных жирных кислот по сравнению с контрольной группой в условиях терапии симвастатином на липидтранспортную систему, а так же влияние со-3 полиненасыщенных жирных кислот на нарушения сердечного ритма. Использование нейросетевой технологии позволило прогнозировать гиполипидемический эффект изучаемых препаратов. Проведенный фармакоэкономический анализ позволил определить варианты оптимизации лечения больных ИБС с гиперлипидемией и нарушениями ритма. Изучено влияние симвастатина и со-3 полиненасыщенных жирных кислот на качество жизни больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом на фоне гиперлипидемии и экстрасистолии. Выявлены фармакоэпидемиологические особенности рынка гиполипидемических препаратов г. Курска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Сравнительный анализ монотерапии симвастатином и альтернативного использования омакора позволил сформировать оптимальные программы коррекции IV и НБ типа гиперлипидемии у больных ИБС с нарушениями ритма. Показано, что омакор создает возможность оптимизации лечения больных ИБС с нарушениями ритма.

Фармакоэконо.мический анализ терапии омакором и симвастолом позволил установить фармакоэкономическую эффективность исследуемых препаратов и определить рациональные варианты их использования.

Фармакоэпидемиологичсский анализ установил частоту использования пациентами гиполипидемических препаратов и назначаемость их врачами в Курской области, а так же длительность гиполипидемической терапии и причины её прекращения, что создает фармакологическую нишу использования полиненасыщенных жирных кислот.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование производных со-3 ПНЖК (омакор) у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом на фоне нарушений ритма, позволяет достигнуть антиаритмического влияния на частоту желудочковых и наджелудочковых экстрасистол (по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ)

2. Наличие гиполипидемического эффекта ш-3 ПНЖК в сочетании с антиаритмической активностью, определяет использование омакора, как вариант выбора в комплексной терапии при лечении больных ИБС с IV типом ГЛП на фоне желудочковой и или наджелудочковой зкстрасистолии.

3. Прогностически значимая степень выраженности гипотриглицеридемического эффекта омакора, определяемая с использованием нейросетевой технологии, и динамика качества жизни, оцениваемая по шкалам опросника БР-Зб, позволяет повысить комплаентность к лечению у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, с IV типом гиперлипидемии на фоне клинически значимой зкстрасистолии.

4. С помощью проведенного фармакоэкономического анализа по критерию «затраты-эффективность» определён рациональный подход к комплексному лечению больных ИБС с гиперлипндемией и экстрасистолией.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 85-95%, при этом автором лично выполнил в данных публикациях:

проведено моделирование дизайна исследования, мониторинг основных параметров, научное обоснование и обобщение полученных результатов; проведен набор больных, разделение их на исследуемые группы, выбраны критерии рандомизации, выполнены лабораторные' и инструментальные2 диагностические процедуры, назначена фармакотерапия, осуществлено клиническое наблюдение и коррекция получаемой терапии, получены первичные данные, проведено программирование нейросети.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные результаты работы были представлены на 74-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009 г.), Съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2009 г,), Научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009 г.), IX Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011 г.).

Апробация диссертации состоялась 13 декабря 2011 г. на совместной конференции кафедр: клинической фармакологии, внутренних болезней № 2, поликлинической терапии профессиональных болезней и военно - полевой терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ, при участии врачей ОБУЗ ГБ им. Н.С. Короткова, г.Курска.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 в изданиях определенных ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные результаты работы внедрены в практику терапевтического отделения ОБУЗ «Городская больница №6», кардиологического отделения МУЗ «Городская больница им. Н. С. Короткова» г.Курска. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля ГБО ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, НИУ БелГУ Минобрнауки России.

1 Автор выражает благодарность Филиппенко Т.А. врачу лаборатории МУЗ «Городская больница им Н.С. Короткова» г. Курска за помощь в определении биохимических параметров крови

1 Автор выражает благодарность Полунину A.B. врачу функциональной диагностики ОБУЗ Городская больница №6 г. Курска, за помощь в проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 98 отечественных и 88 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Клиническая характеристика больных и схемы фармакотерапии.

В исследование было включено 90 мужчин. Средний возраст пациентов составил 55,2ПЗ,8 лет, средняя длительность заболевания - 8,99±5,44 лет.

Критерии включения в исследование: мужчины в возрасте от 51 до 59 лет с ИБС: постинфарктным кардиосклерозом, желудочковой или наджелудочковой экстрасистолией, гиперлипидемией НБ и IV типа по РгесШскБоп. (Диагноз устанавливался на основании критериев ВНОК 2009 г.)

Критериями исключения служили: наличие порока сердца, недостаточность кровообращения выше НА стадии, нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения IV ФК, атриовентрикулярная блокада П-Ш степени, нарушение мозгового кровообращения, алкоголизм, болезни обмена (подагра, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), симптоматическая АГ.

Пациентам, удовлетворяющим критериям включения, предлагалось подписать информированное согласие. Методы исследования: общеклинические (осмотр больного, измерение АД, верификация диагноза ИБС (ВНОК, 2009 г.)), лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, определение ХС, ЛПВП, ТГ), инструментальные (Холтеровское мониторирование ЭКГ).

Исследования проведено открытым рандомизированным методом в двух параллельных группах больных. Группы формировались по следующим стратификационным признакам: тип гиперлипидемии (ПБ или IV) и наличие нарушений ритма в виде экстрасистолии (желудочковой или наджелудочковой) и были сопоставимы друг с другом по оцениваемым параметрам.

В течение 24 недель у пациентов первой группы (п=40) проводилась монотерапия ш-ЗПНЖК (омакор, Солвей фарма, Дания) 4 г/сут., во второй группе (п=30) назначали симвастатин (симвастол, Гедеон Рихтер, Румыния) 20 мг/сут., все больные получали базовую терапию1, антиагреганты, ß-адрено блокаторы (метоиролол 25-100 мг/сутки или бисопролол 2,5-10 мг/сутки), ингибиторы АПФ (периндоприл, зофеноприл) или сартаны (лозартан, валсартан), нитраты, диуретики.

Проведение инструментального и лабораторного методов исследования осуществляли через каждые 4-недели, в течение 24-недельной терапии больных ИБС с гиперлипидемией и нарушениями ритма. Оценка качества жизни больных с помощью опросника SF-36 проводилась до лечения и в конце четырёхмесячной терапии.

Оценку антиаритмического влияния ш-ЗПНЖК проводили по субъективному статусу пациентов и объективизировали по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ. Динамику гиполипидемического эффекта оценивали по результатам показателей биохимического анализа крови, так же определялась доля пациентов достигших целевых значений показателей липидтранспортной системы крови..

2. Методы нейросетевого, фармакоэкономинсского, статистического анализов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA v6.0. Вычислялась средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (SD), вероятность справедливости нулевой гипотезы об отсутствии различий между группами (р). Количественные показатели оценивали с помощью t-критерия (критерий Стьюдента) с поправкой Бонферрони для независимых и зависимых переменных. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05. С целью унификации табличные данные в диссертации представлены в виде M±SD (В.П. Боровиков, И.П. Боровиков, 1997; С. Гланц, 1999).

Для решения задач прогнозирования гиполипидемического эффекта изучаемых препаратов проводилось нейросетевое моделирование с помощью программы NeuroPro v0.25 (А.Н. Горбань, Д.А. Россиев, 1996). Определяли средний показатель значимости и коэффициент использования входных параметров нейросетей (В.Н. Лопин и соавт., 2003). Результаты работы отдельных нейросетей и консилиумов в целом оценивали по трем критериям:

число (%) верных прогнозов, имеющих 100% уверенность; число (%) верных прогнозов, имеющих уверенность менее 100%; число (%) неверных прогнозов.

Фармакоэкономический анализ проводился с по критерию «затраты-эффективность» (Отраслевой стандарт ОСТ 91500.14.0001-2002, 2002; О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, 2002). Данные для расчета затратной части были получены из прайс-листа (от 22.08.2011 г.) фирмы «ПРОТЕК» (www.protek.ru'). Расчет проводился исходя из 8-недельного курса терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Динамика гиполипидемического эффекта симвастатнна у больных с ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и прогноз с помощью нейросетевой технологии

Анализ динамики показателей липид-транспортной системы в группе больных ИБС с IV типом ГЛП в результате 8-недельной терапии симвастатином выявил позитивные изменения со стороны ЛП сыворотки крови. Зарегистрировано снижение уровня ХС на 22,7% (р ij.iv <0,01), что реализовалось за счет уменьшения уровня ХС ЛПНП на 33,3% (р П-гу <0,01). Фармакотерапия симвастатином способствовала снижению уровня ТГ на 32,7% (р 1ЫУ <0,05) и повышению содержания ХС ЛПВП на 20,6% (р 1МУ < 0,01), что сопровождалось уменьшением АИ на 34,1% (ри.[у<0,01). Анализ изменений параметров системы ЛП в группе больных ИБС с Иб типом ГЛП, выявил, что после 8 недельного курса фармакотерапии симвастатином произошло снижение уровня ХС на 23,5% (р1Ыу<0,05), за счет снижения уровня ХС ЛПНП на 22,4% (Рп-1У<0,05). Наряду с этим фармакотерапия симвастатином способствовала снижению уровня ТГ на 23,2% (р1Ыу<0,05). Уровень ХС ЛПВП повысился - на 19,9% (рц_1у<0,05). Динамика липидного спектра способствовала достоверному снижению АИ - на 37,3% (рц.1у<0,05).

Гипохолестеринемический эффект 8-недельной фармакотерапии симвастатином реализовался за счет изменения содержания ХС, ХС ЛПНП, ТГ и ХС ЛПВП но целевой гипотриглицеридемический эффект был достигнут у 15,3% больных с ПБ типом ГЛП и 11,7% - при IV типе ГЛП, в связи с чем создавалась необходимость продолжения коррекции стагинами II поколения (симвастол, 20 мг/сут) до 16 или 24 недель.

Анализ результатов 16-недельной гиполипидемической коррекции ИБ типа ГЛП симвастатином показал, что снижение уровня ХС на 28,8% (рц.

У1<0,05), реализовалось за счет снижения уровня ХС ЛПНП на 34.4% (рц_ У1<0,05). Фармакотерапия симвастатином способствовала снижению уровня ТГ на 28,2% (рц.у1<0,05), уровень ХС ЛПВП повысился - на 22,2% (рц.У1<0,05). Динамика липидного спектра выразилась в достоверном снижении АИ - на 43,2%.

Анализ динамики показателей липид-транспортной системы в группе больных ИБС с IV типом ГЛП в результате 16-недельной терапии симвастатином выявил положительную динамику спектра ЛП сыворотки крови, у пациентов ранее не достигших целевого уровня показателей липидтранспортной системы при 8-недельной фармакотерапии. Произошло достоверное снижение уровня ХС на 24,6% (р цлт <0,01), что реализовалось за счет снижения уровня ХС ЛПНП на 37,5% (р ц-У1 <0,01). Фармакотерапия симвастатином способствовала достоверному снижению уровня ТГ на 33,4% и повышению содержания ХС ЛПВП на 28,5% (р ц.щ < 0,01), что сопровождалось уменьшением АИ на 44,7% (рплл<0,01).

Таким образом, анализ изменений показателей липид-транспортной системы сыворотки крови у больных ИБС с IV и 11Б типом ГЛП под влиянием 16-недельной фармакотерапии симвастатином выявил положительные изменения во всем спектре ЛП: целевой уровень триглицеридов был достигнут у 17,4% больных с ПБ типом ГЛП и 13,4% - при IV типе ГЛП, В связи с этим представлялось интересным оценить возможность усиления выраженности гиполипидемического эффекта в исследуемых группах за счет увеличения сроков лечения до 24 недель.

% 39,4

40 35 30 25 20 -15 10 5 О

ХС

хслпнп хслпвп

ТГ

И II Б тип ГЛП

И IVтип ГЛП

Рис. 1. Количество пациентов ИБС с НБ и IV типом ГЛП (в%), достигших целевого уровня подклассов ХС к 16 неделе приема симвастатина (20 мг/сут).

Анализ результатов 24-недельной гиполипидемической коррекции IIB типа ГЛП симвастатином показал, что произошло снижение уровня ХС на 30,2% (рц.уШ<0,05), за счет изменения уровня ХС ЛПНГ1 на 35,3% (рц.уш<0,05). Наряд)' с этими изменениями фармакотерапия симвастатином вызвала снижение уровня ТГ на 34,4% (рц.уш<0,05). Уровень ХС ЛПВП в результате 24 - недельной фармакотерапии симвастатином повысился - на 23,2% (рц. viii<0,05). Изменения в липидном спектре привели к достоверному снижению АИ - на 44,3% (p„.Vii<0,05).

Анализ динамики показателей липид-транспортной системы в группе больных ИБС с IV типом ГЛП в результате 24-неделытй терапии симвастатином выявил дополнительную положительную динамику со стороны ЛП сыворотки крови. Произошло достоверное снижение уровня ХС на 25,5% (р и-viii <0,01), за счет снижения уровня ХС ЛПНП на 38,1% (р ц-vm <0,01). Наряду с этими изменениями фармакотерапия симвастатином способствовала достоверному снижению уровня ТГ на 35,8% (р n-vu <0,05) и повышению содержания ХС ЛПВП на 36,9% (р ц.Уш < 0,01), что сопровождалось уменьшением АИ на 46,5% (рц.уш<0,01).

По результатам состояния липид - транспортной системы было проведено обучение НС для осуществления последующего прогнозирования. С помощью нейросетевого анализатора Neuro Pro 0.25 было осуществлено прогнозирование гипохолестеринемического эффекта симвастатином у больных ИБС с IIB и IV типом ГЛП по различным выходным параметрам нейросети.

При фармакотерапии больных ИБС с ИБ типом ГЛП симвастатином прогнозировался гипохолестеринемический эффект не менее 21,3% (р<0,05) у 21,5% больных, а более 25,4% ( р<0,05) - у 38,7%.

При фармакотерапии симвастатином у больных ИБС с IV типом ГЛП прогнозировался гипотриглицеридемический эффект не менее 22,5% ( р<0,05) у 18,2% больных, а более 25,9% ( р<0,05) - у 22,7% больных.

2. Динамика липопротеидного спектра сыворотки крови и прогноз эффекта ю-3 ПНЖК при использовании нейросетевой технологии у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Анализ изменений параметров системы ЛП в группе больных ИБС с 116 типом ГЛП, выявил следующее: после 8 недельного курса фармакотерапии ш-3 ПНЖК произошло снижение уровня ХС на 18,2% (pIMV<0,05), что

реализовалось за счет снижения уровня ХС ЛПНП на 19,1% (ри.|у<0,05). Наряду с этими изменениями фармакотерапия со-3 ПНЖК способствовала снижение уровня ТГ на 35,5% (рц.1у<0,05). Уровень ХС ЛПВП в результате 8 -недельной фармакотерапии со-3 ПНЖК повысился - на 21,5% (рц.1у<0,05). Изменения в липидном спектре способствовали к достоверному снижению АИ - на 36,4% (рп.1у<0,05).

Анализ динамики показателей липид-транспортной системы в группе больных ИБС с IV типом ГЛП в результате 8-недельной терапии со-3 ПНЖК выявил благоприятные изменения со стороны ЛП сыворотки крови. Произошло достоверное снижение уровня ТГ на 38,4% (рц.1у<0,05) и повышение содержания ХС ЛПВП на 17,5% (р1нУ<0,05), что сопровождалось уменьшением АИ на24,5%(р1Ыу<0,05).

Таким образом, анализ изменений показателей липид-транспортной системы сыворотки крови у больных ИБС с IV и НБ типом ГЛП под влиянием 8-недельной фармакотерапии со-3 ПНЖК выявил положительные изменения во всем спектре ЛП, при этом целевой гипотриглицеридемический эффект был достигнут у 17,6% больных ИБС с IV типом ГЛП и 23,5% - с II Б типом ГЛП, в связи с чем создавалась необходимость продолжения коррекции препаратом соЗ ПНЖК до 16 или 24 недель.

При коррекции ш-3 ПНЖК в дозе 4г/сутки у больных ИБС с IV типом ГЛП на протяжении 16 недель уровень ТГ достоверно снизился на 39,2%, ( рц_ У1<0,05) что сочеталось с достоверным повышением уровня ЛПВП на 23,5%; (рп_У1<0,05).

У больных ИБС с ПБ типом ГЛП в течение 16 недель фармакотерапия со-3 ПНЖК способствовали достоверному снижению ТГ на 35,6 % (рп_у1<0,05), сопровождающего уменьшением ХС ЛПНП на 19,2% (рц.у1<0,01), в сочетании с нарастанием уровня ХС ЛПВП на 20,7% (рц-У1<0,01).

Динамика параметров липид-транспортной системы у больных ИБС с IV типом ГЛП в результате 24-недельной коррекции со-3 ПНЖК характеризовалась как гипотриглицеридемическим (42%; Рп-уш^СИ) эффектом, так и достоверным повышением уровня ХС ЛПВП на 27% (ри-уш<0,01). У больных с ПБ типом ГЛП в результате 24-недельной терапии со-3 ПНЖК наблюдалось снижение содержания ТГ (36,4%; рц.уШ<0,05), в сочетании со снижением ХС ЛПНП на 19% (р1,.уш<0,05), на фоне увеличение уровня ХС ЛПВП (23,4%; рц.

уш<0,01).

Наблюдалась стабильная положительная динамика показателей липидного спектра у больных как с IV так и с ПБ типом ГЛП на протяжении 24-недельной терапии, так целевой гипотриглицеридемический эффект наблюдался у 26,6% больных ИБС с IV типом ГЛП и 35,3% - с ПБ типом ГЛП, целевые значения ЛПВП были достигнуты у 17,5% больных с IV типом ГЛП и у 23,3% - с II Б типом ГЛП (рис. 2).

На основании полученных результатов о состоянии липид транспортной системе было проведено обучение НС. Прогнозирование гипотриглицеридемимеского эффекта ю-З ПНЖК у больных ИБС с ГЛП IV типа, осуществленное с помощью нейросетевого анализатора Neuro Pro 0.25. показало, что снижение не менее 26,2% ( р<0,05) достигалось у 18,7% больных, а не менее 37,5% ( р<0,05) - у 24,7% больных.

При лечении омакором у больных ИБС с ПБ типом ГЛП с помощью нейросетевого анализатора Neuro Pro 0.25 прогнозировался эффект снижения ТГ на 31,8% у 14.5% больных, а не менее 34,7% (р<0,05)-у 27% больных.

40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

21j3QI7,5Ö%

ш ИБ тип ГЛП В IV тип ГЛП

ТГ ЛПНП ЛПВП

Рис. 2. Количество пациентов ИБС с постинфаркгнвм кардиосклерозом с IV и ИБ типом ГЛП (в%), достигших целевого уровня классов ЛП к 24 неделе коррекции ю-З ПНЖК

3. Динамика антиаритмического эффекта при коррекции желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии со-З ПНЖК у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Анализ изменений количества эпизодов наджелудочковых нарушений ритма выявил следующее: после 8 недельного курса терапии ю-З ПНЖК удалось снизить количество наджелудочковых экстрасистол на 43,9% (рц_

1У<0,01), эпизодов бигеминии на 63,5% (рц_1у<0,05), тригеминии на 83,7% (рц.

гу<0,01).

Динамика выраженности эпизодов желудочковых нарушений ритма на фоне приема со-3 ПНЖК характеризовалась тем, что после 8 недельного курса терапии удалось снизить количество желудочковых экстрасистол на 63,7% (рц. 1у<0,01), эпизодов бигеминии - на 80,3% (р1ЫУ<0,05), тригеминии - на 99,1% рц_

1У<0,01) .

Во время проведения сравнительного анализа эффективности выявлено, что антиаритмический эффект более выражен при воздействии на желудочковую экстрасистолию (рис 3).

Титрация дозы <в-3 ПНЖК до 4 г. в сутки не способствовала усилению антиаритмической активности при 8-недельной фармакотерапии больных ИБС.

Удлинение курса лечения больных ИБС со-3 ПНЖК до 12-и и 24-х недель привело к усилению антиаритмического влияния как на желудочковую, так и наджелудочковую экстрасистолию (рис. 4). Количество наджелудочковых экстрасистол уменьшилось на 49,9%(рц.ущ<0,05), желудочковых экстрасистол на 66,4%(рц.уш<0,05).

Экстрасистолия Бигеминия Тригеминия

И Нй -

В Вёш

в

Н -43,90% ННшш! ЦДЦр^Гг!' й? Наджэлуцочковая

-63,70% 1 В

.80,30% Н"1з,70% * * УШ1

•99,10% * *р<(>.(15

" о<0.(Н

Рис. 3. Сравнительная оценка эффективности антиаритмического эффекта со-3 ПНЖК после 8 недель коррекции у больных ИБС с постинфарктнвм кардиосклерозом на фоне желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией.

0,00% ;

-ю,оо% ;

-20,00% Г —

-30,00% -

4 недели

8 недель

12 недель

24 недели

-24,50%

........~.......-46,20%

—'Ш-^.-.......

—*—желудочковые экстрасистолы

- наджелудочковы е экстрасистолы

♦ -66,40%

Рис. 4. Динамика изменения выраженности антиаритмического эффекта на фоне 24-недельной коррекции ы-3 ПНЖК на примере больных ИБС с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией.

Дальнейшее изучение воздействия со-3 ПНЖК на выраженность как желудочковой, так и наджелудочковой бигеминии после 12-и недельной и 24 недельной терапии показало усиление антиаритмического влияния (рис. 5). Количество наджелудочковых бигеминий уменьшилось - на 80,7%(рд.уш<0,05), желудочковых бигеминий - на 80,3%(рц.уш<0,05).

0,00% ; -ю,оо% | -20,00% | -30,00% ; -40,0054 ! -50,00%

4 недели

8 недель

12 недель

24 недели

».-34,55%

желудочковые бигеминии

* наджелудочков ые бигеминии

Рис. 5, Динамика изменения выраженности антиаритмического влияния на фоне 24-недельной коррекции ш-3 ПНЖК на примере желудочковой и наджелудочковой бигеминии, у больных ИБС с постинфарктнвм кардиосклерозом.

Явления тригеминии были полностью купированы уже к 12 неделе фармакотерапии больных ИБС, в случае как желудочковых, так и нажделудочковых.

4. Изучение показателей качества жизни у исследуемых больных с использованием опросника 8Р-36.

Анализируя исходные показатели КЖ больных ИБС с нарушениями ритма и ГЛП выявлено, что средние значения значительно отличались от уровня идеального здоровья и были сопоставимы в рандомизированных группах.

Отмечено, что все больные имели низкие показатели по шкале ролевого физического функционирования (шкала ИР), свидетельствующей о том, что КЖ сильно ограничено состоянием физического здоровья. Обследованные пациенты в процессе респонденции низко оценивали общее состояние своего физического здоровья (шкала ОН).

Динамику КЖ по результатам анкетирования осуществляли через 24 недели терапии со-З ПНЖК и симвастатином. В результате сравнительного анализа до и после курса терапии получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии изучаемых препаратов на качество жизни (рис. 6).

Иш-ЗПНЖК »сшлвзсташн

57,20%

ЙН РР ЙР ЙЕ 5Р ВР \Л МК

Рис. 6. Изменение показателей шкал опросника 8Р-36 (в%) после 24 недельной терапии ш-3 ПНЖК и симвастатином у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Изучение особенностей КЖ продемонстрировали сходную по направленности динамику показателей. Наиболее значительными оказались 16

изменения в оценке состояния физического здоровья и его влияния на качество жизни (57,2% для ю-3 ПНЖК и 37,1% - для симвастатина). Положительное влияние было зарегистрировано на общий уровень социальной активности (ш-3 ПНЖК - 18,1%о, симвастатин - 27,7%), отмечено снижение влияния болевого синдрома на качество жизни. Отмечен достоверный прирост по шкале жизнеспособности (VI), что наряду с положительной динамикой психологического здоровья свидетельствовало об улучшении качества жизни больных ИБС с ГЛП и нарушениями ритма на фоне приёма ш-3 ПНЖК и симвастатина, что являлось дополнительным стимулом в комплаенсе проводимой фармакотерапии.

5. Фармакоэкономическая оценка гиполнпидемической и антиаритмической коррекции у больных ишемической болезнью сердца.

Фармакоэкономическое изучение, проведенное в настоящем исследовании по критерию «затраты-эффективность», в своей основе имело разработанную концепцию исследования стоимости снижения уровня ХС на 1% и его фракций, а также стоимости уменьшения числа желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии на 1%.

Согласно результатов анализа был получен наиболее фармакоэкономически обоснованный подход к коррекции ИБС с учетом гипилипидемического эффекта и антиаритмического влияния препаратов. Стоимость снижения омакором уровня ХС на 1% у больных ИБС с ГЛП 116 типа составила 673,8 руб., уровня ХС ЛПНП на 1% - 638,7 руб., уровня ТГ -345,5руб., и повышения уровня ХС ЛПВП на 1%- 567,8 руб., а также снижение АИ на 1%- 336 руб.

Средняя стоимость снижения омакором уровня ТГ на 1% у больных ИБС с ГЛП IV типа составила - 315,3 руб., а повышения уровня ХС ЛПВП на 1% -483,97 руб., изменение АИ на 1% стоило 485,5 руб.

При фармакотерапии симвастолом у больных ИБС с ГЛП Пб и IV типов стоимость снижения ХС и его фракций характеризовалась по критерию затраты - эффективность тем, что при ГЛП Пб типа: стоимость снижения уровня ХС на 1% составила 47 руб., уровня ХС ЛПНП на 1% - 44,8 руб., АИ - на 1% 15,5 руб., уровня ТГ на 1% 28,8руб. и повышения уровня ХС ЛПВП на 1% - 33,6 руб.

- при 1Утипе ГЛП: стоимость снижения уровня ТГ на 1% 20,4 руб., АИ на 1%- 19,6 руб. и повышения уровня ХС ЛПВП на 1% - 32,6 руб.

Фармакоэкономический анализ антиаритмического действия омакора показал, что при восьминедельной коррекции в дозе 4г. в сутки средняя стоимость снижения желудочковой экстрасистолии на 1% составила 195,5 руб., наджелудочковой экстрасистолии - 279,4 руб., что несмотря на затраты по липидному компоненту делает омакор фармакологически обоснованным у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом с IV типом ГЛП на фоне экстрасистолии.

ВЫВОДЫ.

1. 16-недельная коррекция гиперлипидемии симвастатином (20 мг/сутки) детерминировала достижение целевого уровня холестерина у 39,4% больных, холестерин липопротеидов низкой плотности - у 28,6%, триглицеридов - у 17,4% больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом на фоне ИБ типа гиперлипидемии. Достижение целевого уровня триглицеридов у больных с IV типом гиперлипидемии отмечалось в 13,4% случаев, благодаря чему определена роль симвастатина как гипохолестеринемического препарата при мягкой и умеренной гиперхолестеринемии.

2. Фармакологическая коррекция со-3 полиненасыщенными жирными кислотами в течение 16 недель обеспечила достижение целевого уровня триглицеридов в 17,6% случаев при IV типе гиперлипидемии и в 32,5% - при ИБ типе гиперлипидемии, чем подтвердила стартовую типотриглицеридемическую позицию со-3 полиненасыщенных жирных кислот при различных типах гиперлипидемии у больных ИБС.

3. Фармакотерапия со-3 полиненасыщенными жирными кислотами в течение 24 недель больных ИБС с различными типами экстрасистолии, способствовала снижению количества желудочковых экстрастистол на 49,9%, а наджелудочковых - на 66,4% (по результатам Холтеровского мониторирования), что обусловило возможность использования со-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом на фоне клинически значимой экстрасистолией.

4. Использованные нейросетевые технологии позволили прогнозировать гипотриглицеридемический эффект, достигнутый со-3 полиненасыщенными жирными кислотами у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом на фоне IV типа гиперлипидемии не менее чем на 26,2% - у 18,7% больных, а на 37,5% - у 24,7% больных; с ИБ типом гиперлипидемии

прогнозировался эффект снижения уровня триглицеридов на 31,8% у 14,5% больных, а на 34,7% - у 27% больных.

5. Проведенный анализ влияния изучаемых препаратов на качество жизни (опросник SF-36) больных ИБС показал достоверную положительную динамику основных показателей по шкалам опросника качества жизни, что являлось дополнительным мотивационным критерием повышения комплаенса лечения.

6. Проведение фармакоэкономического анализа позволило рекомендовать в лечении больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом на фоне IV типа ГЛП ш-3 ПНЖК (4г/сутки) в тех случаях, когда нарушения липидного обмена у больных ИБС сочетаются с клинически значимой экстрасистолией, а также при невозможности назначения статинов или необходимости усиления гипотриглицеридемического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Омакор в дозе 4г/сутки целесообразно рекомендовать больным ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и IV типом гиперлипидемии в сочетании с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией с целью комплексного, как липидкоррегирующего тик и антааритмического эффекта, что является фармакоэкономически обоснованным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сафронов, Р.Г. Современные возможности профилактики нарушений ритма у больных ИБС с ГЛП / Р.Г. Сафронов, A.A. Романчикова // Материалы 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России. 21-22 апреля 2009 года. В 3-х частях. Часть II. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009. - С. 214.

2. Романчикова, A.A. Сравнительная клиническая и фармакоэкономическая эффективность различных вариантов коррекции ГЛП у больных ИБС с ХСН / A.A. Романчикова, Р.Г. Сафронов // Материалы 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России. 21-22 апреля 2009 года. В 3-х частях. Часть II. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009. - С. 208.

3. Сафронов, Р.Г. Возможности коррекции изолированной гипертриглицеридемии у больных ИБС в сочетании с нарушениями ритма / Р.Г.

19

Сафронов, Г.Я. Сафронов // Материалы съезда терапевтов юга России: Врач XXI века сегодня и завтра. 17-18 сентября 2009 года. - Ростов-на-Дону, 2009.-С.78.

4. Сафронов, Р.Г. К вопросу о гиполипидемической и антиаритмической активности омакора у больных ИБС / Р.Г. Сафронов, A.A. Романчикова // Университетская наука: Теория, практика, инновации. Сборник трудов 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН. В 3-х томах. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - Т. И. - С. 109-111.

5. Романчикова, A.A. Некоторые особенности коррекции ГЛП у больных ИБС с ХСН / A.A. Романчикова, Р.Г. Сафронов // Университетская наука: Теория, практика, инновации. Сборник трудов 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН. В 3-х томах. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. -T. И.-С. 99-101.

6. Сафронов, Р.Г. Биотехнология. Медико-экологические аспекты вторичной профилактики ИБС / Р.Г. Сафронов, A.A. Романчикова, Г.С. Маль // Биомедицинская инженерия и технология современных социальных практик. Сборник трудов Всероссийской научно практической конференции. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - С. 155-157.

7. Сафронов, Р.Г. Оптимизация современной фармакотерапии больных ИБС с ХСН и нарушениями ритма с помощью нсйросетевых технологий / Р.Г. Сафронов, A.A. Романчикова, М.А., Алыменко, Г.С. Маль // Вестник новых медицинских технологий.- 2009. - №3. -122-124.

8. Сафронов, Р.Г. Некоторые вопросы фармакоэпидемиологии статинов на примере кардиологического отделения городской больницы // Клиническая фармакология и терапия. Материалы научно-практической конференции с международным участием: достижения клинической фармакологии в России,- Москва.-2009.- №6.- С. 104-105.

9. Сафронов, Р.Г. Инновационный подход к рациональной фармакотерапии гиперлипопротеидемии у больных ИБС, как социально значимого заболевания / Г.С. Маль, Н.Г. Филиппенко, C.B. Поветкин, Р.Г. Сафронов // Клиническая фармакология и терапия. Материалы научно-практической конференции с международным участием: достижения клинической фармакологии в России. - Москва. - 2009. - №6.- С. 170-171.

10. Сафронов, Р.Г. Фармакоэпидемиология гиполипидемических средств на примере городских поликлиник г. Курска / Р.Г. Сафронов, Л.Н. 20

Серикова // Материалы 75-й всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность. 20-21 апреля 2010 года. В 3-х частях. Часть I. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010. - С. 249-250.

11. Сафронов, Р.Г. Возможности лечения экстрасистолии у больных с нарушением липидного обмена в рамках реабилитации больных с сердечнососудистой патологией / Р.Г. Сафронов, Г.С. Маль // Материалы IX Российской научной конференции с международным участием: Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. 18-19 мая 2011 года. - Москва. - 2011. - С.111.

12. Сафронов, Р.Г. Педагогические технологии использовании искусственных нейронных сетей как способ повышения эффективности лечебного потенциала / М.А. Алыменко, Г.С. Маль, Р.Г. Сафронов // Вестник Московского городского педагогического университета. Серия «Информатика и информатизация образования». - 2011. - 2(22). - С.61-69.

13. Сафронов, Р.Г. Оценка клинической эффективности омакора и симвастола у больных ИБС с дислипидемиеи и нарушениями ритма (Электронный ресурс] / Р.Г. Сафронов, Г.С. Маль // Современные проблемы науки и образования. - 2012.- №1.- Режим доступа: ЬИр:/Лппу.$с1епсе-ес1исаМоп.ги/101-5379 (дата обр. 23.12.2011г.), свободный.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертензия.

АИ - атерогенный индекс.

ГЛП - гиперлипопротеинеми.

ЖК - жирные кислоты.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты.

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

КЖ - качество жизни.

ТГ - триглицериды.

ФК - функциональный класс.

ХС - общий холестерин.

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности.

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности.

ВР-Шкала боли.

ОН - Общее состояние здоровья.

МН - Психологическое здоровье,

РБ - Физическое функционирование.

11Е - Ролевое эмоциональное функционирование.

ЯР - Ролевое физическое функционирование.

ЭР - Шкала социального функционирования.

УТ - Шкала жизнеспособности.

Сдано в набор 16.02.2012 г. Подписано в печать 16.02.2012 г. Формат 60x84 V^. Бумага «Снегурочка». Гарнитура Times New Roman Суг. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1244.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3 Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.1999 г.

Отпечатано: ПБОЮЛ Киселева О.В. (ОГРН 304463202600213)