Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Цитопротективная и антиаритмическая эффективность омакора у больных ИБС с нарушением ритма в сочетании с сахарным диабетом

На правах рукописи

Мальцева Лина Сергеевна

ЦИТОПРОТЕКТИВНАЯ И АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОМАКОРА У БОЛЬНЫХ ИБС С НАРУШЕНИЕМ РИТМА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 В АПР 2013

Курск - 2013

005057627

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михин Вадим Петрович

Официальные оппоненты:

Минаков Эдуард Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии, заведующий кафедрой

Филиппенко Николай Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической фармакологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится <Дб~у> 6ШЖ&М&- 2013 г. в Яг часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «ЛЛ» tXtßßlttClL- 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на активные меры по профилактике и лечению ИБС, ее осложнения сохраняют лидирующие позиции в структуре смертности населения развитых стран (Моргунова И.Е., 2007; Симонова Г.И.,

2006). В России на долю ИБС приходится около 30% смертей (Чазов Е.И.,

2007). При этом существенная часть их обусловлена развитием ВСС, причиной которой служат тяжелые желудочковые аритмии (ACC/AHA/ESC, 2006).

В случае сочетания хронической ИБС с СД, последний значительно утяжеляет течение ИБС и способствует быстрому развитию сердечно-сосудистых осложнений (Макарова B.JL, 2007). Хроническая гипергликемия и гиперинсу-линемия инициирует процессы свободнорадикального окисления, что сопровождается развитием оксидативного стресса и глубоким нарушением тканевого метаболизма, аритмической активностью и прогрессивным нарушением функции сосудистого эндотелия (Ceriello А., 1997; Baynes J.W., 1991). В отличие от больных с изолированной ИБС, в случае коморбидной патологии (ИБС в сочетании с СД) у таких пациентов имеется крайне высокий риск развития фатальных аритмических осложнений, поскольку ишемические нарушения в кардио-миоцитах сочетаются с диабетической кардиальной вегетативной нейропатией, провоцирующей возникновение жизнеугрожающих нарушений ритма (Лукьян-чиков B.C., 2009). Поэтому поиск новых эффективных средств для профилактики аритмических осложнений у больных ИБС в сочетании с СД является крайне актуальным. В этой связи представляет большой интерес появление нового антиаритмогенного препарата «Омакор» («Abbott Productions»), в состав которого входят высокоочшценные аз-З ПНЖК (46% ЭГЖ и 38% ДГК в форме этиловых эфиров) (Мартынов А.И., 2006). Первоначально препараты а>-3 ПНЖК применяли в качестве гиполипидемического и антиатеросклеротическо-го средства, однако исследования последних лет показали, что эти вещества обладают выраженным антиаритмогенным, эндотелиопротективным, антиокси-дантным, противовоспалительным и антитромбогенным эффектом (Шлях-то Е.В., 2006). Антиаритмический эффект препарата доказан в ряде работ, в том числе в нескольких многоцентровых рандомизированных исследованиях (Гово-рин А.В., 2012; Мартынов А.И., 2007). Однако эти работы были посвящены изучению применения омакора исключительно у пациентов с ИБС без сопутствующего нарушения углеводного обмена, при этом открытым и малоизученным остается вопрос эффективности омакора в качестве препарата, оказывающего влияние на аритмическую активность, дисфункцию ВНС, сосудистое ре-моделирование и динамику ишемических изменений в миокарде у больных ИБС с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности в случаях сочетания ИБС с СД 2 типа, когда ухудшения внутриклеточного метаболизма глюкозы усугубляют ишемические нарушения в миокарде и сосудистом эндотелии (Brownlee M., 1988). Таким образом, представляется перспективным изучение эффективности и характера влияния омакора на нарушения сердечного ритма, параметры, характеризующие процесс сосудистого ре-

моделирования, а также показатели функции ВНС и ишемические изменения в миокарде у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.

Цель настоящего исследования - определить антиаритмическую и эн-дотелио-кардиоцитопротективную эффективность омакора у больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа на фоне комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Установить характер влияния омакора в составе комплексной терапии на частоту желудочковых и суправентрикулярных нарушений ритма у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа.

2. Оценить изменения показателей ЖСС у больных хроническими формами ИБС в сочетании с СД 2 типа на фоне комплексной терапии, включающей омакор.

3. Определить состояние временных и частотных параметров ВСР у пациентов с хронической ИБС и СД 2 типа на фоне терапии омакором.

4. Выявить влияние омакора в составе комплексной терапии на частоту возникновения ИЭ у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа.

5. Разработать и обосновать способ применения омакора у больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа с целью повышения эффективности вторичной профилактики хронической коронарной патологии, в том числе и аритмических осложнений.

Научная новизна. В работе впервые доказан устойчивый антиаритмо-генный эффект омакора (1 г/сут) в отношении суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма при его применении у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа, который регистрируется уже через 1,5 месяца от начала терапии, при этом омакор проявляет синергизм с входящим в состав комплексной терапии бисопрололом, что заключается в повышении антиаритмической эффективности последнего в отношении суточной частоты возникновения и числа ЖЭ и НЭ. Установлено снижение доли пациентов с высокой градацией ЖЭ по классификации Ьо\уп среди больных хронической ИБС и СД 2 типа, принимавших омакор (1 г/сут) в течение 3 мес. Впервые выявлено снижение показателей ЖСС и улучшение объемных параметров кровотока магистральных артерий (индекса аугментации, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, времени нарастания пульсовой волны), а также улучшение объемно-временных показателей, характеризующих сократительную функцию левого желудочка (время изгнания и величина периода напряжения, их соотношение) у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа к 3-му месяцу приема омакора (1 г/сут). Полученные данные свидетельствуют о способности омакора инициировать процесс сосудистого деремоделирования и улучшать эластические свойства сосудистой стенки. Доказано положительное влияние терапии омакором (1 г/сут) на функциональное состояние ВНС, что подтверждается повышением уровня основных временных параметров ВСР и увеличением относительной доли парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Установ-

лено наличие снижения общей продолжительности ИЭ и сокращение суточной потребности в сублингвальных нитратах у исследуемой категории пациентов на фоне 3-месячной терапии омакором. В итоге доказано, что у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа омакор сохраняет описанные у больных ИБС без нарушений углеводного обмена антиаритмогенные свойства, и способность улучшать вегетативный симпатико-парасимпатический статус, параметры эластичности сосудистой стенки, что представляется немаловажными факторами вторичной профилактики болезни и ее осложнений.

Практическая значимость. Разработан новый подход к лечению больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа, заключающийся в применении омакора (1 г/сут) в составе традиционной терапии, включающей дезагреганты, бета-адреноблокаторы, статины, иАПФ, нитраты и пероральные сахароснижающие препараты. Применение омакора у этой категории пациентов позволит снизить аритмическую активность миокарда, улучшить показатели ЖСС и симпатико-парасимпатический баланс ВНС, а также уменьшить продолжительность ИЭ и потребность в применении нитратов для купирования приступов стенокардии. Указанные свойства омакора способствуют профилактике развития эпизодов жизнеугрожающих нарушений ритма и ВСС, угнетают процесс развития сосудистого ремоделирования, а также положительно влияют на течение ИБС, уменьшая продолжительность ишемии и недельную потребность в сублингвальных нитратах. Внедрение указанного способа применения омакора у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа позволит улучшить клиническое состояние больных, снизить вероятность развития аритмий и повысит эффективность мероприятий, направленных на вторичную профилактику ИБС и ее осложнений.

На основании результатов исследования разработаны и предложены практические рекомендации по применению омакора 1 г/сут в течение 3 мес. у больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа с целью повышения эффективности вторичной профилактики коронарной патологии, в частности, аритмической активности, ремоделирования и эластичности сосудистой стенки.

Положения, выносимые на защиту

1. Прием омакора (1 г/сут) в течение 3 мес. у пациентов с хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа приводит к снижению частоты возникновения желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии, а также проявляет синергизм с бисопрололом при их сочетанном применении, что выражается в ускорении и более существенном снижении суточного количества одиночных ЖЭ, числа одиночных НЭ, парных НЭ и ЖЭ, групповых НЭ.

2. Применение омакора (1 г/сут) в течение 3 мес. у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа приводит к снижению показателей ЖСС и улучшению отдельных параметров пульсового кровотока магистральных артерий, характеризующих сократительную функцию миокарда левого желудочка.

3. Использование омакора (1 г/сут) в составе комплексной терапии у пациентов с хронической ИБС и СД 2 типа в течение 3 мес. приводит к улучшению временных и частотных параметров ВСР. При этом наибольший эффект омакора проявляется у пациентов без ПИКС, в меньшей степени омакор эффективен в отношении параметров ВСР у больных с ПИКС.

4. Включение омакора 1 г/сут в комплексное лечение больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в течение 3 мес. сопровождается снижением общей продолжительности ИЭ за сутки и потребности в применении нитроглицерина для купирования приступов стенокардии.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации по результатам исследования внедрены в клиническую практику и используются в лечении пациентов с хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа на базе ОБУЗ КГКБ СМП, ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», поликлиники ОБУЗ «Курская городская больница им Н.С. Коротко-ва», МУЗ «Городская поликлиника № 5», ОБУЗ «Курская городская поликлиника № 7». Кроме того, данные, полученные в ходе настоящей работы, внедрены в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней № 1 и № 2 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России и кафедре внутренних болезней № 2 медицинского факультета НИУ БелГУ.

Личный вклад автора. Автором работы было самостоятельно определено основное направление исследования, разработан его дизайн, произведен поиск и изучение мировой литературы по теме исследования, проведен набор пациентов для исследования, выработаны схемы лечения перед рандомизацией, осуществлялся контроль общего состояния пациентов и приверженность их к лечению в период проведения исследования, выполнялись основные методики исследования, включавшие суточное мониторирование ЭКГ (под контролем специалистов по функциональной диагностике), объемную сфигмографию. Автором проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка, сделаны соответствующие выводы. В материалах статей и тезисов, опубликованных по теме диссертации в соавторстве с другими лицами, в том числе в изданиях, определенных ВАК, личный вклад автора в исследование составлял 85-90% и включал анализ мировых источников литературы по теме исследования, разработку дизайна исследования, набор больных, подбор схемы лечения, оценку его эффективности, основную долю работы в проведении суточного мониторирования ЭКГ и обработке его данных, проведение объемной сфигмографии, итоговый анализ полученных данных и их статистическую обработку, трактовку результатов, формулировку выводов.

Апробация диссертации и публикации. По результатам настоящего исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, определенных ВАК. Результаты исследования были продемонстрированы в докладах конференции молодых ученых ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России в 2009-2012 гг. Аппробация диссертации состоялась 24 декабря 2012 г. на базе

Курского государственного медицинского университета. По итогам апробации диссертация рекомендована к защите.

Структура и объем работы. Диссертация включает 122 страницы печатного текста, содержит 18 таблиц и 30 рисунков. Основные разделы диссертации включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственного исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 60 российских и 147 зарубежных источников (всего - 207 источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В исследование включено 145 лиц, из которых 90 пациентов в возрасте 47-65 лет страдали хроническими формами ИБС, сопровождающейся гемоди-намически незначимыми нарушениями ритма (ЖЭ I-IVa по Lown, II стадии по Bigger; умеренно выраженная НЭ, без нарушения гемодинамики и тяжелого субъективного восприятия) в сочетании с СД 2 типа средней и тяжелой степени в фазе компенсации. Длительность заболевания СД составляла 3-6 лет. У 52 пациентов (57,8%) СД 2 типа сочетался с ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения И-Ш функционального класса; у 27 (30%) имел место ПИКС, а у 11 больных (12,2%) было сочетание ПИКС и стабильной стенокардии напряжения. 25 больных в возрасте 51-62 лет, включенных в исследование, страдали хронической ИБС без сопутствующего нарушения углеводного обмена. Кроме того, в исследовании принимали участие 30 молодых здоровых людей без соматических заболеваний в возрасте 20-26 лет. У всех пациентов с ИБС уровень общего холестерина не превышал 6,2 ммоль/л, уровень триглицеридов составлял 1,7-2,6 ммоль/л в плазме. У всех пациентов, страдающих ИБС в сочетании с СД 2 типа, отмечалась ХСН I-IIA стадии: у 6 пациентов имела место ХСН I стадии II ФК (по NYHA), у 84 больных отмечалась ХСН НА стадии (среди них 82 пациента имели II ФК, а 2 пациента - III ФК по NYHA) и сопутствующая артериальная гипертензия 111 стадии, медикаментозно скорригированная до целевых значений АД.

Критериями исключения являлись: острые формы ИБС (менее 4 мес. после перенесенного ИМ, нестабильная стенокардия - менее 7 суток после стабилизации), впервые выявленный СД, декомпенсация СД, наличие тяжелых, ге-модинамически значимых нарушений ритма, требующих специфической антиаритмической терапии, ЖЭ IV6-V по Lown либо III стадии по Bigger, артериальная гипертензия, медикаментозно не скорригированая, ХСН ПБ-Ш стадии, IV ФК (по NYHA), выраженная гиперлипидемия (уровень общего холестерина >6,2 ммоль/л, уровень триглицеридов >2,6 ммоль/л), тяжелая сопутствующая патология, индивидуальная непереносимость и аллергическая реакция на компоненты омакора, необходимость назначения иных схем лечения, отказ пациента от проводимого лечения.

Все пациенты, страдающие ИБС в сочетании с СД 2 типа, были рандоми-зированы на 2 группы (основную и контрольную), по 45 человек в каждой. Критериями рандомизации являлись пол, возраст (47-59 и 60-65 лет), факт

приема бета-адреноблокаторов (наличие либо отсутствие их в схеме лечения) и форма хронической ИБС (наличие или отсутствие ПИКС), а также стадия ХСН. Не менее чем за месяц до рандомизации всем больным основной и контрольной групп назначали базисную терапию, включавшую ингибиторы АПФ (энала-прил 10-20 мг/сут), дезагреганты (кардиомагнил 75 мг/сут), таблетированные сахароснижающие препараты (Диабетон МВ 30-60 мг/сут, в ряде случаев в сочетании с сиофором 500 мг/сут), статины (аторвастатин 10-20 мг/сут). Бета-блокаторы (бисопролол 5-10 мг/сут) использовались у 51 пациента (56,7%), пролонгированные нитраты (изосорбида мононитрат 40-60 мг/сут) принимал 41 пациент (45,6%), короткодействующие нитраты (нитроглицерин или нитро-спрей) при приступах стенокардии - 28 больных (31,1%). Пациенты, страдающие ИБС без сопутствующего нарушения углеводного обмена, получали аналогичную стандартную терапию за исключением пероральных сахароснижающих препаратов. Дозы препаратов корригировались до включения в исследование с учетом целевых значений ЧСС, АД, антиангинальной эффективности терапии. При включении в исследование пациентам основной группы дополнительно к стандартной терапии был назначен омакор (1 г/сут) в течение трех месяцев. Пациенты контрольной группы получали только препараты стандартной терапии. Молодые здоровые люди в группе сравнения медикаментозную терапию не получали. Срок наблюдения составил 4 месяца, включая 1 месяц периода прескрининга.

Методы обследования

Всем пациентам, страдающим ИБС в сочетании с СД 2 типа, входящим в исследование, до начала терапии омакором, через 1,5 мес. и через 3 мес. проводили суточное мониторирование ЭКГ с оценкой характера и числа аритмических эпизодов, параметров ВСР и динамики ишемических изменений в миокарде на системе «Кардиотехника-4000» (Инкарт), объемную сфигмографию с определением показателей жестко-эластических свойств сосудистой стенки и обь-емного кровотока на аппарате "Уа8ега-1000" ("Рикис1а БешЫ"), а также оценивалась частота приема сублингвальных нитратов в неделю.

Для исследования динамики нарушений сердечного ритма оценивали изменение числа одиночных и парных ЖЭ, одиночных, парных и групповых НЭ, частоту и продолжительность периодов наджелудочковой аллоритмии. В основной и контрольной группах выделялись по 2 подгруппы: пациенты, получающие бета-блокаторы (I подгруппа), и пациенты, 1 не получающие бета-блокаторы (II подгруппа). Среднее число экстрасистол различного типа рассчитывалось относительно числа пациентов в группе, у которых эти нарушения ритма были зафиксированы.

Состояние ВСР оценивали путем исследования параметров временной области - стандартного отклонения всех Ш^-интервалов - БОИИ (мс); среднего значения стандартных отклонений всех КЯ-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всего времени мониторирования -БВК№с1х (мс); числа последовательных пар Ш*.-интервалов, отличающихся более чем на 50 мс, деленного на общее количество Ш^-интервалов - рГШ50 (%); стандартного отклонения средних значений Ш^-интервалов, вычисленных по

5-минутным промежуткам в течение всего времени мониторирования - SDANN (мс); квадратного корня среднеквадратических отклонений последовательных RR-интервалов - rMSSD (мс); коэффициента вариации - VAR (мс) и показателей частотной области - высокочастотного компонента HF, низкочастотного компонента LF, показателя очень низкочастотных колебаний VLF, относительного уровеня парасимпатической регуляции сердечного ритма мощность iiHF. Оценивали среднесуточный уровень вышеуказанных параметров и динамику этих показателей в дневное и ночное время. Для детального изучения влияния омакора на изменение параметров ВСР среди пациентов основной и контрольной групп выделили 2 подгруппы: пациенты, имеющие ПИКС, и без ПИКС.

При исследовании динамики ишемических изменений в миокарде определяли S интеграл смещения сегмента ST (мВ/мин), общее число и суммарную продолжительность эпизодов ишемии за сутки, общее число болевых и безболевых эпизодов ишемии, их соотношение, количество таблеток нитроглицерина (ингаляций нитроспрея) в неделю. Расчет средних величин исследуемых показателей проводился относительно числа пациентов в группе, у которых эти ишемические изменения были выявлены в процессе суточного мониторирования ЭКГ.

Для оценки состояния ЖСС определяли сердечно-лодыжечный сосудистый индекс CAVI в интервале между клапаном аорты и артерией правой (R-CAVI) и левой голени (L-CAVI) на уровне лодыжек, индекс аугментации плечевой артерии справа (R-AI), лодыжечно-плечевой индекс ABI, время нарастания пульсовой волны UT (мс) на верхних конечностях (справа - RB-UT и слева - LB-UT) и нижних конечностях (справа - RA-UT и слева - LA-UT), время напряжения PEP (мс), время изгнания ET (мс) и отношение времени напряжения к времени изгнания РЕР/ЕТ. Для стандартизации метода и общей оценки состояния жестко-эластических свойств сосудистой стенки в связи с отсутствием общепринятых норм использовали группу сравнения, включавшую 30 молодых здоровых лиц в возрасте 20-26 лет. Для сравнительной оценки изменений параметров ЖСС у пациентов с ИБС на фоне СД 2 типа и без него, была выделена группа пациентов с ИБС без СД, включавшая 25 больных хронической ИБС без нарушения углеводного обмена в возрасте 51-62 лет.

Статистический анализ полученных данных проводился методами параметрической статистики с использованием StatSoft Statistica 6.0 с расчетом критериев Стьюдента, Результаты представлены в виде М±ш.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке исходных показателей аритмической активности у пациентов основной и контрольной групп по результатам суточного мониторирования ЭКГ отмечались одиночные, парные и групповые НЭ, НЭ по типу бигеминии, а также одиночные и парные ЖЭ. Имело место исходное снижение уровня временных и частотных параметров ВСР в дневные и ночные часы и в целом за сутки. При этом исходный среднесуточный, дневной и ночной уровень временных показателей pNN50, SDNN и SDANN был достоверно ниже в подгруппах пациентов с ПИКС по сравнению с подгруппами без ПИКС в основной и кон-

трольной группах (р<0,05). У 43 пациентов основной и 41 пациента контрольной групп по данным суточного мониторирования ЭКГ были выявлены умеренно выраженные преходящие ишемические изменения общей продолжительностью в среднем 16,3±0,8 мин. в основной группе и 15,1±1,0 мин. в контрольной группе, преимущественно на фоне физической нагрузки. Эпизодов ишемии в ночные и ранние утренние часы не отмечалось. В обеих группах преобладала безболевая ишемия: приступы безболевой ишемии составляли в основной группе 70,7%, а в контрольной группе - 68,3%, что характерно для больных ИБС, имеющих сопутствующее нарушение углеводного обмена. При сравнительной оценке исходных показателей ишемических изменений в подгруппах пациентов, принимающих бета-блокаторы и без них, существенных различий между группами выявлено не было, что, вероятно, обусловлено адекватной схемой антиангинальной терапии. У 2 больных основной группы и 4 пациентов контрольной группы явлений ишемии при суточном мониторировании ЭКГ не отмечалось, в связи с чем в дальнейшем оценку ишемических изменений проводили только у больных, у которых регистрировались ишемические изменения в миокарде. При исследовании ЖСС в начале исследования у всех пациентов основной и контрольной групп, а также в группе пациентов с ИБС без СД отмечалось увеличение уровня Я- и Ь-САУ1, Я-А1, ЕТ, а показатели РЕР и РЕР/ЕТ были снижены по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,05). При этом у пациентов с ИБС, страдающих СД, уровень Я-, Ь-САУ1 и Я-А1 был выше, чем у больных ИБС без нарушений углеводного обмена (р<0,05), что свидетельствует о более выраженном нарушении жестко-эластических свойств сосудистой стенки у больных хронической ИБС на фоне СД 2 типа. Уровень ит на верхних и нижних конечностях, Я- и Ь-АВ1, РЕР, ЕТ и РЕР/ЕТ в основной, контрольной группах и группе пациентов с ИБС без СД не отличался (табл. 1).

Таблица 1

Исходное состояние параметров ЖСС в основной и контрольной группах,

группе пациентов с ИБС без СД и группе сравнения (М±ш)

Параметры Основная Контрольная Группа пациен- Группа сравне-

ЖСС групп», группа, тов с ИБС без ния ,

п=45 п=45 СД, п=25 п=30

Я-САУ1 7,9±0,17*" 7,8±0,18* " 7,2±0,2* 6,4±0,13

Ь-САУ1 7,7±0,21* " 7,7±0,18* " 7,3±0,17* 6,3±0,13

Я-А1 1,30±0,06* " 1,32±0,05* " 1,18±0,05* 0,79±0,02

1*-АВ1 1,04±0,05* 1,05±0,05* 1,03±0,05* 1,16±0,03

Ь-ЛВ1 1,03±0,04* 1,03±0,05* 1,04±0,03* 1,11±0,03

РЕР 83,8±4,2* 84,1 ±3,9* 86,3±4,3* 106,8±5,6

ЕТ 310,1±13,5* 316,2±14,1* 308,5±15,7* 266,0±10,5

РЕР/ЕТ 0,28±0,01* 0,27±0,01* 0,28±0,02* 0,39±0,02

кв-ит 206,7± 10,1* 208,4±9,6* 197,4±10,8* 107,2±5,3

1В-1ГГ 210,1±9,9* 206,8±9,7* 193,2±11,3* 104,3±4,9

КЛ-ЬГ 147,8±7,0* 144,3±7,1* 143,3±6,7* 128,4±5,8

ЬА-иТ 148,2±6,8* 146,9±7,0* 142,0±7,1 * 122,4±6,0

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий показателей ЖСС в основной, контрольной группах и группе больных ИБС без СД с группой сравнения;- р<0,05 - достоверность различий показателей ЖСС в основной и контрольной группах с группой больных ИБС без СД.

Повторное проведение суточного мониторирования ЭКГ через 1,5 и 3 мес. от начала терапии омакором выявило положительную динамику состояния желудочковой аритмической активности у пациентов основной группы. А именно: через 1,5 мес. у всех пациентов основной группы отмечалось снижение числа одиночных ЖЭ в I подгруппе на 49,4%, во II подгруппе основной группы - на 33,1%. К 3-му мес. терапии омакором число одиночных ЖЭ в основной группе снизилось на 81,8% у больных I подгруппы, получавших омакор в сочетании с бисопрололом, а у пациентов основной группы, получавших в качестве антиаритмика только омакор (II подгруппа), снижение числа одиночных ЖЭ было несколько меньше - на 66% от исходного уровня. Парные ЖЭ у пациентов I подгруппы основной группы полностью исчезли в результате 1,5-месячной терапии омакором и в дальнейшем не появлялись. У пациентов во II подгруппе основной группы число парных ЖЭ снизилось на 45,4% через 1,5 мес. терапии омакором, а к 3-му мес. лечения они прекратились. К 3-му мес. наблюдения в основной группе отмечалось уменьшение числа пациентов, имеющих ЖЭ высокой градации (III и 1Уа класс) в соответствии с классификацией Ьо\уп, что свидетельствует о снижении опасности возникновения жизне-угрожающих нарушений ритма у больных ИБС в сочетании с СД на фоне терапии омакором. В частности, к 3-му мес. терапии омакором среди пациентов основной группы не отмечалось лиц с 1Уа классом ЖЭ, исходный уровень которых составлял 51%, в то время как количество пациентов с 0 градацией ЖЭ по Ьо\уп возросло с 15% до 29%, а с I градацией - увеличилось с 16% до 62%. В контрольной группе перераспределение пациентов согласно классификации Ьои/п было незначимым к окончанию 3-месячной терапии омакором. При оценке динамики наджелудочковой аритмической активности по данным холтеров-ского мониторирования ЭКГ также отмечалась выраженная положительная динамика у пациентов основной группы на фоне приема омакора. Число одиночных НЭ сократилось в I подгруппе основной группы на 80,2% через 1,5 мес. терапии омакором, а во II подгруппе основной группы - на 60,3% (различия между подгруппами достоверны, р<0,05). К 3-му мес. снижение уровня одиночных НЭ в основной группе достигло в I подгруппе 92,8%, во II подгруппе - 89,1%. Количество парных НЭ к 1,5 мес. наблюдения снизилось в I подгруппе основной группы на 76,2% и к 3-му мес. оставалось на этом уровне. Во II подгруппе основной группы число парных НЭ не изменялось через 1,5 мес., однако к 3-му мес. терапии омакором они полностью прекратились. Количество групповых НЭ уменьшилось через 1,5 мес. в I подгруппе основной группы в 2 раза, а во II подгруппе - на 67,3%, а к 3-му мес. лечения полностью исчезли в обеих подгруппах основной группы. НЭ по типу бигеминии исчезли в I подгруппе основной группы уже к 1,5 мес. наблюдения и к 3-му мес. не отмечались, во II подгруппе основной группы и в I подгруппе контрольной группы они отсутствовали на всем протяжении наблюдения. У всех пациентов контрольной группы изменений желудочковой и суправентрикулярной аритмической активности не отмечалось на всем протяжении периода наблюдения (рис. 1).

Исходно 1,5 мое. Змее.

Одиночные ЖЭ

.......

Исходно 1,5мес. Змее.

Одиночные НЭ

20 0 •20 -40 -60 -80 -100 -120

Исходно 1,5 мое. Змее.

Парные ЖЭ

Исходно

1,5 мое. 3 мое.

Парные НЭ

Исходно 1,5 мое. 3 мое.

Групповые НЭ

■ Основная группа, I подгруппа

■Основнаягруппа, II подгруппа

Контрольная группа, I подгруппа

-Контрольнаягруппа, II подгруппа

Рис. 1. Динамика показателей желудочковой и наджелудочковой аритмической активности у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 типа на фоне терапии омако-ром.

Полученные в ходе работы результаты свидетельствуют об устойчивом антиаритмическом эффекте омакора у больных ИБС в сочетании СД. Указанные результаты согласуются с литературными данными, где рассматривается эффективность омакора в отношении нарушений ритма у больных ИБС без сопутствующего нарушения углеводного обмена (Моисеев C.B., 2011; Нифонтов Е.М., 2010; Царегородцев Д.А., 2010). Антиаритмическая активность омакора, вероятно, обусловлена способностью молекул ш-3 ПНЖК, входящих в его состав, устранять электрическую нестабильность кардиомиоцитов (Pound Е.М., 2001). Разделение пациентов на подгруппы по факту приема бисопролола внутри основной и контрольной группы в настоящем исследовании показало, что в подгруппе пациентов, принимавших омакор в сочетании с бисопрололом, снижение уровня одиночных ЖЭ было более существенным как через 1,5 мес., так и через 3 мес. приема омакора (49,4% и 81,8% соответственно), а снижение

числа парных ЖЭ, а также одиночных и парных НЭ наступало в более ранний срок (уже через 1,5 мес.) по сравнению с подгруппой пациентов, принимавших только омакор без бета-блокаторов. Полученные данные свидетельствуют о наличии синергизма между антиаритмическим эффектом омакора и бисопролола в отношении одиночных ЖЭ, одиночных и парных НЭ.

При оценке динамики параметров ВСР к 3-му мес. в подгруппе пациентов без ПИКС основной группы было выявлено увеличение уровня 8Б>Ш за сутки на 12,4%, а показатель в дневные часы вырос у них на 18,6% (р<0,05). У

больных с ПИКС основной группы эти параметры остались без изменений. Уровень ЗОИЫ в ночные часы к 3-му мес. терапии омакором увеличился у пациентов без ПИКС в основной группе на 13,1% и на 10,7% - у пациентов в подгруппе с ПИКС основной группы. Уровень показателя рЫК50 за сутки увеличился к 3-му мес. приема омакора у пациентов в подгруппе с ПИКС основной группы в 2 раза, а в подгруппе без ПИКС - на 127% (различия между подгруппами достоверны, р<0,05). Значение рКИ50 в дневное время к 3-му мес. наблюдения выросло в основной группе у пациентов с ПИКС на 61,5%, а у больных без ПИКС - на 134,5% (различия между подгруппами достоверны, р<0,05). У пациентов без ПИКС в основной группе уровень р№*50 в ночное время увеличился на 38,2% уже через 1,5 мес. приема омакора, а к 3-му мес. его показатель вырос на 67,3%. В подгруппе пациентов с ПИКС основной группы рЫИ50 в ночные часы повысился на 76,2% к 3 мес. наблюдения. К 3-му мес. терапии омакором у пациентов без ПИКС основной группы уровень гМ88Б за сутки увеличился на 47,9%, а уровень гМББО в ночные часы вырос в этой подгруппе на 24,8%. У пациентов с ПИКС в основной группе этот показатель не изменялся. Уровень за сутки не менялся в обеих подгруппах основной и контрольной групп на протяжении 3 мес. наблюдения. Однако при оценке НБ в дневное время было отмечено повышение его значения через 1,5 мес. на 12,6%, а через 3 мес. - на 14,2% у пациентов без ПИКС основной группы, а в подгруппе с ПИКС основной группы и в контрольной группе в целом уровень НБ в дневное время оставался на прежнем уровне. В ночной период ЭТ увеличился в подгруппе без ПИКС основной группы на 10,7% через 1,5 мес., а к 3-му мес. вырос на 13,6%. У больных с ПИКС основной группы увеличение этого показателя на 11,7% наблюдалось к 3-му мес. терапии омакором. Уровень пОТ вырос в подгруппе пациентов без ПИКС основной группы к 1,5 мес. наблюдения на 25,4%, а к 3-му мес. - на 37,1%, в то время как у больных с ПИКС основной группы он остался в пределах исходной величины. В дневное время пИБ возрос в подгруппе больных без ПИКС основной группы к 1,5 мес. наблюдения на 15,9%, а к 3 мес. - на 32,7%, в то время как у пациентов с ПИКС основной группы указанный параметр не менялся. Уровень пНР в ночной период через 1,5 мес. приема омакора вырос в подгруппе с ПИКС на 10,9%, а подгруппе пациентов без ПИКС - на 18,5%. К 3-му мес. наблюдения повышение уровня пОТ в ночной период достигло 16,6% у больных с ПИКС основной группы, а в подгруппе без ПИКС увеличилось на 28,3% (различия между подгруппами достоверны, р<0,05). Уровень коэффициента вариации УАЯ, а также параметров УЬБ и ЬБ не изменялся у больных ИБС и СД на всем протяжении времени наблюдения.

Какой-либо динамики параметров ВСР у пациентов контрольной группы не отмечалось на всем протяжении периода наблюдения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей ВСР за сутки у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 типа на фоне терапии омакором.

Улучшение параметров ВСР на фоне терапии омакором, описанное в настоящем исследовании, согласуется с результатами ряда работ, продемонстрировавших эффективность ш-З ПНЖК у пациентов без СД (С1гп81еп8еп .1.Н., 1996; СИг^ешеп 1.Н., 1997). Однако в нашей работе впервые установлены особенности фармакодинамики омакора в отношении параметров ВСР у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в зависимости от наличия ПИКС — эффективность омакора была более выражена у пациентов без ПИКС. Такой результат, вероятно, обусловлен разной степенью повреждения волокон ВНС в структуре миокарда у этих пациентов. При стабильной стенокардии снижение параметров ВСР связано с обратимым нарушением функции рецепторов ВНС в эндотелии сосудистой стенки на фоне преходящей ишемии (Амиров Н.Б., 2008). Омакор, обладая эндотелиопротективными свойствами (ОоосШг11о\у I., 2000), вероятно, способствует восстановлению рецепторного аппарата ВНС. Рубцовые изменения в миокарде у больных с ПИКС приводят к необратимому разрушению волокон ВНС и появлению зон денервации в миокарде, что сопровождается изменением показателей ВСР ^¡рея О.Р., 1990).

В первые 1,5 мес. терапии омакором изменений параметров холтеровско-го мониторирования ЭКГ, отражающих ишемию миокарда, не наблюдалось.

Однако в результате 3-месячного цикла терапии омакором у пациентов основной группы было выявлено снижение продолжительности ИЭ за сутки на 22,7%, а потребность в применении нитроглицерина снизилась у них на 16,1% (р<0,05), что свидетельствует о наличии у омакора дополнительного антиише-мического эффекта, обусловленного, по-видимому, способностью ш-3 ПНЖК повышать продукцию эндотелием сосудистой стенки оксида азота, обладающего мощным вазодилатирующим свойством (Lampe F.C., 2000). Вероятно, эндо-телийзависимая вазодилатация вследствие сосудистого деремоделирования на фоне терапии омакором лежит в основе уменьшения выраженности и длительности ишемических атак, в связи с чем уменьшается необходимость дополнительного приема нитратов. В контрольной группе эти показатели не изменялись. В тоже время изменения Г интеграла смещения сегмента ST, общего числа ИЭ за сутки, а также числа болевых и безболевых ИЭ не отмечалось ни в одной из групп (табл. 2).

Таблица 2

Динамика ишемических изменений на ЭКГ у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа на фоне терапии омакором (М±т)_

Показатель Группа Срок лечения

Исходно 1,5 мес. 3 мес.

£ интеграл смещения сегмента 8Т Основная группа, п=43 47,6±3,2 45,9±3,4 45,2±3,8

Контрольная группа, п=41 44,1 ±2,9 44,5±3,3 44,3±4,2

Общая продолжительность ИЭ за сутки, мин Основная группа, п—43 16,3±0,8 15,7±1,0 12,6±0,7*

Контрольная группа, п=41 15,1±1,0 15,3±0,9 15,2±0,9

Общее число ИЭ за сутки Основная группа, п=43 4,1±0,3 3,9±0,4 3,8±0,4

Контрольная группа, п=41 4,4±0,3 4,2±0,3 4,3±0,4

Болевые ИЭ за сутки Основная группа, п=43 1,2 ±0,2 1,1±0,3 1,1 ±0,3

Контрольная группа, п=41 1,3±0,2 1,2±0,2 1,2±0,3

Безболевые ИЭ за сутки Основная группа, п=43 2,9±0,1 2,8±0,3 2,6±0,3

Контрольная группа, п=41 3,1±0,2 3,1±0,4 3,2±0,4

Число таблеток нитроглицерина в неделю Основная группа, п=43 3,1 ±0,1 i 3,0±0,1 2,6±0,1*

Контрольная группа, п=41 2,9±0,1 3,0±0,2 2,9±0,3

Примечание: *- р<0,05 — достоверность различий исходных и полученных на фоне терапии

омакором данных.

При исследовании влияния омакора на жестко-эластические свойства сосудистой стенки через 1,5 мес. наблюдения изменений параметров, отражающих жестко-эластические свойства сосудистой стенки, не отмечалось. Однако, к 3-му мес. у пациентов основной группы было выявлено снижение уровня Я-САУ1 на 8,9%, а 1.-САУ1 - на 7,8%, а Я-А1 уменьшился на 22,3%, что свидетельствует о положительном влиянии омакора на жесткость сосудистой стенки. Этот эффект, вероятно, обусловлен эндотелиопротективными и противовоспа-

лительными свойствами ш-3 ПНЖК (БкеаГ С.М, 2006), что делает их эффективными в отношении профилактики процессов сосудистого ремоделирования и влияния на жестко-эластические свойства сосудистой стенки. У пациентов основной группы также было отмечено снижение уровня ит на верхних конечностях: КВ-иТ - на 18,6%, а ЬВ-иТ - на 21,8%. В контрольной группе перечисленные показатели не изменялись (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей ЖСС у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 типа на фоне терапии омакором.

Уровень R-ABI и L-ABI не менялся в обеих группах в течение всего периода терапии омакором. Показатели RA-UT и LA-UT также остались в пределах исходных величин, что, возможно, связано с наличием тяжелого поражения сосудов в области нижних конечностей, что характерно для больных СД 2 типа (Черданцев Д.В., 2010).

Значение параметров объемного кровотока, косвенно характеризующих сократительную функцию левого желудочка, не изменялось к 1,5 мес. наблюдения. Но к 3 мес. терапии омакором в основной группе показатель PEP вырос на 15,3%, уровень ET также в этот период снизился на 9,1%, а соотношение РЕР/ЕТ увеличилось на 25% у пациентов основной группы. Полученный эффект, вероятно, проявляется за счет способности омакора снижать ремоделиро-вание сосудистой стенки и нивелировать пагубное воздействие ишемии на миокард. Определенную роль в позитивном сдвиге указанных параметров, возможно, играют противовоспалительные свойства ш-З ПНЖК и их способность уменьшать экспрессию провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-1 и ИЛ-6, образующихся в условиях ишемии в большом количестве, что приводит к дест-

рукции миокарда и нарушению его функции МЛ*.., 2002; Шу'о У., 2001). В контрольной группе динамики этих показателей не отмечалось (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей объемного кровотока, косвенно характеризующих систолическую функцию левого желудочка, у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 типа на фоне терапии омакором.

При комплексной оценке изменения отдельных показателей аритмической активности и ВСР отмечалась тесная корреляционная зависимость снижения частоты единичных и парных НЭ с (г=-0,84±0,02 и г=-0,80±0,02 соответственно) у больных без ПИКС, а уровень повышения р>Ж50 находился в обратной зависимости от изменения количества парных и единичных НЭ у пациентов с ПИКС (г=-0,78±0,02 и т=-0,84±0,03 соответственно) и без ПИКС (г=-0,75±0,03 и г=-0,81±0,04 соответственно). Наблюдалась тесная корреляционная связь между увеличением уровня ОТ и степенью снижения частоты единичных и парных НЭ у больных, не имеющих ПИКС (г=-0,83±0,03 и 1=-0,86±0,03 соответственно) и в подгруппе пациентов с ПИКС ((=-0,74±0,02 и г=-0,71±0,03 соответственно), а также с уменьшением числа групповых ЖЭ в подгруппе пациентов с ПИКС (г=-0,78±0,02). Повышение уровня пНР коррелировало с изменением количества парных НЭ у больных с ПИКС (г=-0,79±0,03). Кроме того, выявлена значимая корреляционная связь между снижением частоты единичных и парных ЖЭ с величиной изменения рКИ50 в подгруппе пациентов с ПИКС (1=-0,77±0,02 и г=-0,80±0,03 соответственно). Значимых корреляционных взаимосвязей изменения аритмической активности и параметров ВСР с показателями ЖСС у включенных в исследование больных не выявлено.

Таким образом, применение омакора у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа на фоне традиционной терапии сопровождалось выраженным антиаритмическим эффектом в отношении как желудочковых, так и супра-вентрикулярных нарушений ритма, положительным воздействием на параметры ВСР, в наибольшей степени проявившимся у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа без ПИКС. Установлена способность омакора оказывать дополнительный антиишемический эффект, заключавшийся в снижении продолжительности эпизодов ишемии и потребности в использовании короткодействующих нитратов у таких больных. Наряду с этим, омакор улучшал параметры объемного сосудистого кровотока и эластические свойства сосудистой стенки, что, вероятно, обусловлено эндотелийпротективным эффектом препарата. Полученные результаты позволяют рассматривать омакор как средство выбора для вторичной профилактики аритмических осложнений и сосудистого ремоделирова-ния у больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа.

Выводы

1. Омакор (1 г/сут) в составе комплексной терапии больных хронической ИБС с гемодинамически незначимыми нарушениями ритма на фоне СД 2 типа приводил к достоверному уменьшению частоты желудочковых и суправен-трикулярных экстрасистол, а также повышал антиаритмическую эффективность бисопролола в отношении одиночных, парных желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол.

2. Применение омакора (1 г/сут) в составе комплексной терапии больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в течение 3 мес. приводило к улучшению параметров ВСР, что проявлялось повышением значений ряда временных (SDNN, pNN50 и rMSSD) и частотных (HF и nHF) показателей, отражающих выраженность парасимпатических влияний на сердечнососудистую систему. При этом омакор (1 г/сут) оказывал более выраженное положительное влияние на ВСР у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 типа без ПИКС по сравнению с больными, имеющими ПИКС.

3. Включение омакора (1 г/сут) в состав комплексной терапии у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в течение 3 мес. сопровождалось усилилением антиангинального эффекта нитратов и бета-блокаторов, способствуя уменьшению общей продолжительности ИЭ за сутки на 22,7% и снижению на 16,1% потребности в нитратах короткого действия для купирования приступов стенокардии.

4. Использование омакора (1 г/сут) в течение 3 мес. у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа приводило к улучшению эластических свойств сосудистой стенки и повышению сократительной функции миокарда, что подтверждалось снижением величины R-CAVI на 8,9%, L-CAVI - на 7,8%, R-AI - на 22,3%, уменьшением значения ЕТ и UT на верхних конечностях, повышением уровня PEP на 15,3% и соотношения РЕР/ЕТ — на 25%.

5. Омакор целесообразно включать в комплексную терапию больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа с целью уменьшения частоты аритмиче-

ских эпизодов, улучшения состояния жесткости сосудистой стенки, ВСР, а также сокращения продолжительности ишемических эпизодов.

Практические рекомендации

Омакор (1 г/сут) в течение 3 мес. может служить препаратом выбора у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в качестве средства для вторичной профилактики коронарной патологии, так как его применение позволяет уменьшать количество желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол (одиночных, парных и групповых), оптимизировать состояние параметров ВСР, улучшать жестко-эластические свойства сосудистой стенки, а также оказывать дополнительный антиишемический эффект, уменьшая продолжительность приступов ишемии и снижая потребность в применении короткодействующих нитратов для купирования приступов стенокардии.

Омакор следует применять у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в дозе 1 г/сут в течение 2 мес. на фоне стандартной терапии, включающей бета-блокаторы, дезагреганты, иАПФ, статины, нитраты короткого и пролонгированного действия, сахароснижающие препараты. Для получения наибольшего антиаритмического эффекта у пациентов с хронической ИБС и гемо-динамически незначимой желудочковой и суправентрикулярной экстрасисто-лией в сочетании с СД 2 типа рекомендуется сочетанное применение омакора (1 г/сут) с бисопрололом, доза которого определяется индивидуально согласно достижению целевого уровня ЧСС и оптимального антиангинального эффекта. Наибольшей эффективности омакора (1 г/сут) в отношении его воздействия на ВСР при приеме его в течение 3 мес. следует ожидать у пациентов с хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа без ПИКС. У пациентов, страдающих хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа и ПИКС, омакор оказывает меньшее положительное влияние на симпатико-парасимпатический баланс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мальцева Л.С., Михин В.П., Костина Н.Л. и др. Оценка частоты возникновения и тяжести ишемических эпизодов у больных ИБС с нарушениями ритма в сочетании с сахарным диабетом на фоне лечения Омакором // Реальная профилактика как основа современного практического здравоохранения: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Курск, 2010. - С. 238-239.

2. Мальцева Л.С., Михин В.П., Костина Н.Л., Харченко A.B. Влияние конкора и омакора на желудочковую и суправентрикулярную экстрасистолию у больных ИБС с нарушением сердечного ритма в сочетании с сахарным диабетом // Материалы межрегион, науч.-практич, конф. «Реальная профилактика как основа современного практического здравоохранения» . - Курск, 2010. — С. 239-240.

3. Мальцева Л.С., Михин В.П., Костина Н.Л., Харченко A.B., Савельева В.В., Авдеева Н.В. Аритмическая активность у больных ИБС с нарушением сердечного ритма в сочетании с сахарным диабетом на фоне терапии омакором // Материалы межрегион, науч.-практич. конф. «Реальная профилактика как ос-

нова современного практического здравоохранения». - Курск, 2010. -С. 240-241.

4. Мальцева Л.С., Михин В.П., Костина Н.Л., Харченко A.B. Влияние препарата «Омакор» на аритмическую активность у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом // Университетская наука : Взгляд в будущее. Материалы итоговой науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящ. 76-летию Курского государственного медицинского университета (2-3 февр. 2011г., г. Курск). - Курск, 2011. - Том II. -С. 65-66.

5. Мальцева Л.С., Визиренко H.A., Михин В.П. Динамика показателей ВСР у больных ИБС с нарушением ритма в сочетании с сахарным диабетом на фоне лечения омакором // Материалы Всерос. науч.-образов, форума «Профилактическая кардиология 2011» (15-17 февр. 2011 г., г. Курск). - Курск, 2011. -С. 63.

6. Мальцева Л.С., Михин В.П., Костина Н.Л., Авдеева Н.В, Харченко A.B. Динамика показателей жесткости сосудистой стенки на фоне терапии омакором // Сб. материалов XVIII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (11-15 апр. 2011 г., г. Москва).-Москва, 2011.-С. 91.

7. Мальцева Л.С., Костина Н.Л., Авдеева Н.В. и др. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных ИБС с нарушением ритма в сочетании с сахарным диабетом на фоне терапии Омакором // Молодежная наука и современность : материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (19-20 апр. 2011 г., г. Курск). - Курск : Изд-во КГМУ, 2011. — Ч. 1. — С. 290.

8. Мальцева Л.С., Визиренко H.A. Влияние терапии омакором на показатели вариабельности сердечного ритма у больных ИБС на фоне сахарного диабета // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Приложение 1 : Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов, 11-13 окт. 2011 г.).-2011. - № 10 (6). - С. 193.

9. Мальцева Л.С. Динамика показателей наджелудочковой аритмической активности у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на фоне комплексной терапии омакором // Сб. трудов: Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием «Психология здоровья и болезни: Клинико-психологический подход» (24-25 нояб. 2011 г., г. Курск). - Курск, 2011. -С. 242-246.

10. Михин В.П., Мальцева Л.С., Громнацкий Н.И. Изменение аритмической активности у больных ИБС с нарушением ритма в сочетании с сахарным диабетом на фоне комплексной терапии омакором // Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - 2012. - № 1. - С. 108-112.'

11. Мальцева Л.С., Михин В.П., Визиренко H.A., Болдырева Ю.А. Роль омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в профилактике сосудистого ремо-делирования у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом // Материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным уча-

1 Здесь и далее жирным шрифтом выделены публикации в журналах, определенных ВАК

стием : Молодежная наука и современность, (18-19 апр. 2012 г., г. Курск). -Курск, 2012. -4.1.-С. 381.

12. Мальцева Л.С., Михин В.П., Жиляева Ю.А., Ашихмин Е.С. Изменение временных параметров вариабельности сердечного ритма у больных хронической ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на фоне комплексной терапии омакором // Материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием : Молодежная наука и современность, (18-19 апр. 2012 г., г. Курск). - Курск, 2012. -Ч. I. - С. 382.

13. Мальцева Л.С., Михин В.П., Жиляева Ю.А. Динамика некоторых показателей систолической функции левого желудочка у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом на фоне комплексной терапии омакором // Сб. материалов XIX Российского нац. конгр. «Человек и лекарство» ( 23-27 апр. 2012 г., г. Москва). - Москва, 2012. - С.152-153.

14. Мальцева Л.С., Михин В.П., Чернятина М.А., Соколенко Н.И. Динамика показателей суправентрикулярной аритмической активности у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом на фоне комплексной терапии омакором // Сб. материалов XIX Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (23-27 апр. 2012 г., г. Москва). - Москва, 2012. - С. 153.

15. Чернятина М.А., Мальцева Л.С. Использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот как метод коррекции дисбаланса вегетативной нервной системы у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом // Современные проблемы науки п образования. - 2012. - № 2; URL: www.science-education.ru/102-5866 (дата обращения: 20.02.2013).

16. Михин В.П., Мальцева Л.С. Изменение показателен жесткости сосудистой стенки у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом на фоне комплексной терапии омакором // Современные проблемы науки и образования. -2012. -№ 2; URL: www.science-education.ru/102-5930 (дата обращения: 20.02.2013).

17. Мальцева Л.С., Михин В.П., Чернятина М.А. Влияние омакора на ишемические изменения у больных хронической ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Университетская наука: Взгляд в будущее. Материалы итоговой науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Черноз. научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящ. 78-летию Курского государственного медицинского университета, (7 февраля 2013 г., г. Курск). - Курск, 2013. - Том I. -С. 359-361.

18. Мальцева Л.С., Михин В.П. Влияние омакора на вариабельность сердечного ритма и ишемические изменения в миокарде у больных хронической ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Архив внутренней медицины. — 2013. - № 1(9). - С. 25-32.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВНС — вегетативная нервная система

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ВСС — внезапная сердечная смерть

ДГК - докозогексаеновая кислота

ЖСС — жесткость сосудистой стенки

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЭ — ишемические эпизоды

НЭ — наджелудочковая экстрасистолия

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД — сахарный диабет

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭПК — эйкозопентаеновая кислота

£ интеграл смещения сегмента БТ — суммарный интеграл смещения сегмента 8Т

ю-3 ПНЖК - омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Лицензия JIP № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 15.03.2013 г. Подписано в печать 18.03.2013 г. Формат 30х42!/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 239"А" Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.