Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительная оценка отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным веществом с постоянным или биорастворимым полимерным покрытием у больных с
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным веществом с постоянным или биорастворимым полимерным покрытием у больных с
Широков Роман Олегович
«Сравнительная оценка отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным веществом с постоянным или биорастворимым полимерным покрытием у больных с коронарным атеросклерозом».
14.01.05- Кардиология
14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия
1 5 СЕН 2011
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2011
4852877
Работа выполнена в отделе проблем атеросклероза и лаборатории ренттенэндоваскулярных методов лечения НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук Каминный Александр Иванович Доктор медицинских наук, профессор Самко Анатолий Николаевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,профессор Жарова Екатерина Александровна доктор медицинских наук,профессор Честухин Василий Васильевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ.
диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ « Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ» (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ»
2011г в 13 час. 30 мин на заседании
Автореферат разослан «^О»
2011года
Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н
Полевая Т.Ю.
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы: Стенты с лекарственным покрытием широко используются на протяжении последнего десятилетия. В рандомизированных клинических исследованиях они продемонстрировали резкое снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых осложнений (СССО), а также необходимости в повторной реваскуляризации (ПР) целевого сосуда по сравнению с голометаллическими стентами [Мопсе М. еГ а1,2002; Бопоск Б. е1 а1, 2003]. За это время в разных странах было имплантировано более чем 3 млн. стентов, большая часть из которых это стенты, покрытые паклитакселем и рапамицином. Именно эти стенты наиболее изучены в многочисленных, в том числе рандомизированных исследованиях и в крупных метаанализах. Они незначительно отличаются друг от друга по основным показателям с некоторым преимуществом стентов, покрытых сиролимусом перед стентами, покрытыми паклитакселем по данным одних исследований [ВЛПпцсг М. ^ а1, 2008] и демонстрируют одинаковые возможности в лечении пациентов в ряде других работ [Мопсе М. е1.а1, 2006; Бе Ьего I. е{ а1, 2005]. Имеющиеся ранние (тромбоз) и поздние (тромбоз и рестеноз) осложнения при имплантации этих стентов связывают с замедленной эндотелизацией артерии после эндоваскулярного вмешательства и одним из факторов, способствующих этому процессу, может быть наличие постоянного полимерного покрытия в конструкции стентов первого поколения [БаЬт А. е1 а1, 2006]. Развитие нанотехнологий позволяет специалистам разрабатывать стенты следующего поколения с новыми типами платформ, в том числе содержащими биорастворимые полимеры, которые способствуют более полной реэндотелизации артерии после эндоваскулярного вмешательства, что призвано снизить частоту развития дальнейших осложнений. Одним из таких стентов, покрытых паклитакселем, является стент ЕисаТах. К настоящему времени нет крупных исследований с многолетним периодом наблюдения, в котором изучался бы
этот стент. В связи с этим вполне актуальной является оценка эффективности применения этого стента второго поколения с биорастворимым полимерным покрытием, для чего необходимо исследование, сравнивающее стент EucaTax (PES) с наиболее изученным стентом первого поколения Cypher (SES), как с золотым стандартом. Исходя из этого, было проведено данное исследование с длительным периодом наблюдения, сравнивающее отдаленные результаты стентирования между двумя различными типами стентов с лекарственным покрытием. Цель исследования:
Сравнить отдаленные результаты транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) у пациентов перенесших коронарное стентирование с использованием стентов с лекарственным веществом с постоянным или биорастворимым полимерным покрытием. Задачи исследования:
1. Оценить клинические исходы в группах больных с имплантированными стентами PES и SES в течение 2-х лет наблюдения на основании определения частоты СССО и необходимости в ПР целевого сегмента.
2. Сравнить минимальный диаметр целевой коронарной артерии, степень ее рестенозирования, прирост стеноза и позднюю потерю просвета сосуда через 2 года после вмешательства в группах пациентов с имплантированными стентами PES и SES.
3. Оценить необходимость в ПР целевого сегмента у больных с сахарным диабетом (СД) II типа и без него при имплантации стентов PES и SES.
4. Оценить необходимость в ПР целевого сегмента в зависимости от должного диаметра коронарных артерий, степени остаточного стеноза и длины имплантированных стентов в группах пациентов с имплантированными стентами PES и SES.
Научная новизна:
Анализ отдаленных результатов ТБКА с имплантацией стента нового поколения с биодеградирующим полимером показал, что частота ПР целевого сегмента была достоверно выше в группе стентов PES при стентировании коронарных артерий диаметром менее 3 мм, при использовании стентов длиной более 18 мм, а также при степени остаточного стеноза более 12% по сравнению с группой стентов SES. Выявлено, что риск необходимости в ПР целевого сегмента в группе стентов PES у больных с СД II типа был достоверно выше, чем у пациентов без СД II типа, в отличие от пациентов с имплантированным стентом SES.
Практическая значимость:
Полученные данные позволяют уточнить, что имплантация стентов PES пациентам с сахарным диабетом или пациентам с диаметром коронарных артерий менее 3 мм, при степени остаточного стеноза более 12%, а также при использовании стентов длиной более 18 мм сопровождается повышением риска необходимости повторной реваскуляризации в течение 2-х лет. В связи с этим таким пациентам целесообразно имплантировать стенты SES.
Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты внедрены в научно-исследовательскую работу Института клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГУ «РКНПК МЗ и CP РФ». Апробация работы и публикации: Апробация диссертации состоялась 5мая 2011 года на заседании межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК МЗ и CP РФ». По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 научные статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Доклады и устные сообщения: Результаты работы доложены на Третьем Российском Съезде интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 2426 марта 2008 г.; III Российского конгресса и 12 Московского
5
Международного курса по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Москва, 6-10 июня 2010 г.
состоит из 3 глав и разделов «Введение», «Выводы», «Практические рекомендации», содержит 10 таблиц и 7 рисунков. Список используемой литературы содержит V» £ источников.
Данное исследование проводилось как проспективное, сравнительное, одноцентровое. В исследование включались пациенты в возрасте от 42 до 72 лет, поступавшие в РКНПК Минздравсоцразвития с диагнозом ИБС, у которых при рентгеноконтрастной коронарной ангиографии было выявлено нативное поражение одной или двух магистральных коронарных артерий выраженностью не менее 70%, перенесшие интракоронарное стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием «SES» или «PES».
В исследование не включались пациенты с инфарктом миокарда (ИМ), перенесенным менее чем за 6 месяцев до начала исследования, нестабильной стенокардией, тяжелой сердечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, СД I типа или декомпенсированным СД II типа, семейной гиперхолестеринемией, печеночной и почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, больные с окклюзирующим поражением коронарного русла, имеющие бифуркационные поражения коронарных артерий. Больные до и после вмешательства получали стандартную терапию аспирином, р-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и статинами. При проведении ангиопластики каждому пациенту интракоронарно вводилось 250 мкг нитроглицерина и внутриартериально 70 Ед/кг гепарина. Пациенты получали плавике в течение 3-5 суток до и 1 года после стентирования.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на
стр.,
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Для анализа отдаленных результатов коронарного агентирования пациенты наблюдались в течение 2 лет с проведением по обращаемости контрольного инструментального и инвазивного обследования. В случае возобновления стенокардии или появления других осложнений (ИМ, недостаточность кровообращения) пациентам была проведена контрольная коронароангиография (КАГ) для оценки рестеноза в стенте. Контрольная КАГ была проведена 155 больным. В работе оценивалась смертность (кардиогенная, некардиогенная), ИМ (Q-образующий, Q-необразующий), повторная КАГ, необходимость ПР целевого сегмента, тромбозы (острый, подострый, поздний и очень поздный), а также комбинированная конечная точка — СССО, которая включала в себя смертность, ИМ, необходимость ПР целевого сегмента и тромбоз стента. Анализ клинических параметров был проведен по выборке больных, а ангиографических данных - по количеству стентированных сегментов. Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения.
Коронарная ангиография: Диагностическая и контрольная КАГ проводилась в катетеризационной лаборатории на аппарате "COROSCOP 33" и "AXIOM ARTIS" фирмы "Siemens" (Германия). Исследование проводилось после стандартной премедикации [Alpert J. et al, 2000]. КАГ выполнялась по методике M.Judkins [Amplatz К. et al, 1967; Judkins M.et al,1967] диагностическими катетерами от 5F до 7F (EgaMed, Cordis) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (0мнипак-350, Nycomed Amersham, либо Optiray - Tyco) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в коронарную артерию (КА). При этом стремились к тому, чтобы оптимальное контрастирование продолжалось не менее 3 кардиоциклов, и был очевиден рефлюкс контрастного вещества в аорту. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5
проекций для левой КА и 3 - для правой КА). Съемка КА производилась с частотой от 12.5 до 25 кадров в секунду на дигитальную установку "HICOR" фирмы "Siemens" (Германия). Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления "Statham". В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 6 общепринятых отведениях на аппарате "Cathcor" фирмы "Siemens" (Германия). Количественный коронарный анализ: При анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли количественно программами коронарного анализа "HICOR" (Siemens, Германия) и QCA-Plus (Sunders Systems, США). Для количественного коронарного анализа ангиография пораженного сегмента сосуда выполнялась в двух проекциях. Выбирались проекции с наименьшим укорочением пораженного сегмента. Заполненный контрастом катетер использовался как устройство калибровки. Средний должный диаметр стенозированного сегмента сосуда, минимальный диаметр сосуда и процент стеноза по диаметру рассчитывались по алгоритмам Системы автоматического анализа коронарограмм [Kastrati A. et al, 1969]. Длина стеноза определялась по осевой потере просвета более чем на 50% от должного диаметра сосуда. Минимальный диаметр и степень сужения артерии рассчитывался до и после ТБКА, а также при последующем ангиографическом контроле. КА считались гемодинамически незначимо стенозированными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо - при стенозах более 50%. Ангиографический рестеноз был определен как стеноз более 50% от диаметра сосуда при контрольной КАГ [Serruys P. et al, 1968].
Биохимические методы исследования: Образцы венозной крови отбирали после 12-ти часового голодания из локтевой вены, за сутки до забора крови пациентам было рекомендовано избегать энергичной физической активности,
перед забором крови пациент соблюдал 10-ти минутный отдых. Уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) сыворотки крови определяли на биохимическом анализаторе «ARCHITECT» фирмы «Abbott» (США), с использованием реактивов этой же фирмы. Результаты выражали в ммоль/л. Статистический анализ: Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0. При сравнении групп по количественному признаку использовались параметрический (t-критерий Стыодента) и непараметрический (критерий Манна-Уитни) методы. При сравнении групп по качественному признаку использовался критерий %2 и точный критерий Фишера (для бинарных признаков). Для выявления взаимосвязи между показателями применяли непараметрический метод корреляционного анализа по Спирману. Для определения отношения шансов (ОШ) использовался логистический регрессионный анализ. Параметры, имеющие нормальное распределение признака, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (Mean ± SD), имеющие отличное от нормального распределение признака — в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей (Med (LQ - HQ)). Статистически достоверными считали различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование было включено 602 больных ИБС со стабильной стенокардией, имеющих ангиографически документированный стеноз одной или двух магистральных коронарных артерий выраженностью более 70%, перенесших интракоронарное стентирование с использованием стента с лекарственным покрытием. Пациенты с установленным стентом «PES» (282 больных), пациенты с установленным стентом «SES» (320 пациентов).
Таблица 1. Клиническая характеристика больных.
Показатели SES PES (Р)
(п=320) (п=282)
Возраст 56 (52-61) 57 (52-62) 0,12
Пол
• мужчины 283(89%) 246(87%) 0,65
• женщины 37(11%) 36(13%)
ИМ в анамнезе 206 (64%) 180(64%) 0,89
АГ 211(66%) 171(61%) 0,18
СД II типа 70 (22%) 62 (22%) 0,97
Курение:
• курит 85 (27%) 73 (26%)
• бросил 148 (46%) 137 (49%) 0,84
• не курит 87 (27%) 72 (25%)
ХС общ (ммоль/л) 4,78 (4,2-5,33) 4,69 (4,17-5,4) 0,7
ХС ЛНП (ммоль/л) 2,86 (2,15-3,59) 2,7(2,14-3,7) 0,59
ХС ЛВП (моль/л) 1,12(0,9-1,36) 1,12(0,9-1,37) 0,95
ТГ (моль/л) 1,36 (1,02-2,18) 1,42(1,07-2,48) 0,41
Таблица 2. Ангиографические параметры поражения коронарных артерий.
Показатели SES PES (Р)
(п=368) (п=344)
Артерия:
. ПКА 125 (34%) 120 (35%)
• ПНА 180 (49%) 172 (50%) 0,66
. ОА 55 (15%) 42 (12%)
. AT К 8 (2%) 10 (3%)
Должный d (мм) 2,88 (2,59-3,18) 2,81 (2,44-3,2) 0,13
min d исходно (мм) 1,07 (0,79-1,44) 1,06 (0,49-1,43) 0,88
Стеноз исходно(%) 82 (74-90) 83 (76-90) 0,47
Диаметр стента (мм) 3 (2,75-3,25) 3 (2,75-3,25) 0,96
Длина стента (мм) 18(13-23) 18(13-23) 0,24
min d после стентирования (мм) 2,46 (2,2-2,75) 2,37 (2,07-2,76) 0,21
Стеноз после стентирования (%) 12(8-18) 12 (7-18) 0,71
Исходно пациенты с имплантированными стентами «SES» и «PES» были сопоставимы в группах по основным клиническим характеристикам; таким как пол, возраст, ИМ в анамнезе, артериальной гипертонии, СД II типа, по статусу курения, а также по показателям параметров липидного профиля (таблица 1). По основным ангиографическим параметрам поражения коронарных артерий (локализация, должный диаметр артерии, минимальный диаметр артерии, процент стеноза) группы с имплантированным стентом «SES» и «PES» были сопоставимы между собой как исходно, так и непосредственно после вмешательства. По диаметру и длине имплантированных стентов группы также не имели достоверных различий (таблица 2).
Первой контрольной точкой в работе была оценка смертности, частоты ИМ, повторной КАГ, необходимости ПР, тромбозов, а также комбинированной конечной точки через 1 год после вмешательства. В итоге достоверные различия между группами с имплантированными стентами SES и PES были выявлены только по частоте ПР (4,7% против 9,2%, соответственно, р = 0,03) и по количеству повторных КАГ (12,2% в группе пациентов со стентом SES и 19,1% в группе пациентов со стентом «PES», р=0,02) (таблица 3). Достоверных различий между группами по частоте СССО в нашем исследовании через 1 год наблюдения получено не было. В группе стентов PES частота СССО составила 10,3%, а в группе SES 5,9% (р=0,07).
Эти данные сопоставимы с результатами исследования «EucaTax TRIAL» - единственного опубликованного рандомизированного исследования со стентом PES, с периодом наблюдения 1 год и меньшим, чем в нашей работе количеством пациентов в группах, где частота СССО составила 10%, а частота ПР целевого сегмента — 6,1%; а также с данными других крупных исследований SIRIUS, SIRTAX, в которых изучали стент SES [Sonoda S. et al, 2003;Togni M. et al, 2007]. Например, в исследовании
Таблица 3. Клинические исходы в течение 1 года.
Показатели ЭЕЭ РЕЭ (Р)
п=320 п=282
Смертность 0 1(0,4%) 0,29
• Кардиальная 0 1(0,4%)
• Некардиальная 0 0
Инфаркт миокарда 2(0,6%) 1(0,4%) 0,64
• О-образующий 0 1(0.4%)
• СЗ-необразующий 2(0,6%) 0
Повторная КАГ 39(12,2%) 54(19,1%) 0,02
ПР целевого сегмента 15(4,7%) 26(9,2%) 0,03
Тромбоз стента 2(0,6%) 1(0,4%) 0,18
• Острый(<1 день) 2(0,6%) 0
• Подострый(до 1 мес) 0 1(0,4%)
• Поздний(1-9 мес) 0 0
СССО(смертность/ИМ/ПР/тромбоз) 19(5,9%) 29(10,3%) 0,07
Таблица 4.Клинические исходы в течение 2 лет после вмешательства.
Показатели БЕБ РЕЭ (Р)
N=320 N=282
Смертность 0 3(1,1%)
• Кардиальная 0 2(0,7%) 0,064
• Некардиальная 0 1(0,4%)
Инфаркт миокарда 2(0,6%) 2(0,7%)
• О-образующий 0 2(0,7%) 0,89
• О-необразующий 2(0,6%) 0
Контрольная КАГ 75(23,4%) 80(28,4%) 0,17
ПР целевого сегмента 20(6,25%) 46(16,3%) <0,05
Тромбоз стента 3(0,9%) 1(0,4%)
• Острый(<1 день) 2(0,6%) 0
• Подострый(до 1 мес) 0 1(0,4%) 0,1
• Поздний(1-12 мес) 0 0
• Очень поздний(>12 мес) 1(0,3%) 0
СССО(смертность/ИМ/ПР/тромбоз) 25(7,8%) 52(18,4%) <0,05
SIRIUS частота СССО через 9 месяцев составила около 7% и частота ПР целевого сегмента - 4,1%, а в исследование SIRTAX частота СССО за тот же период наблюдения составила 6,2% и частота ПР целевого сегмента-4,8%.
Через 2 года наблюдения в нашем исследовании достоверные различия между группами с имплантированными стентами SES и PES были выявлены по частоте ПР (6,25% против 16,3% соответственно, р<0,05) и комбинированной конечной точке СССО (7,8% против 18,4% соответственно, р<0,05) (таблица 4). Сопоставить данные нашего исследования по 2-х годичному наблюдению группы PES с данными других работ не представляется возможным в связи с отсутствием таких исследований с периодом наблюдения более 1 года. Что же касается стентов SES, то данные нашего исследования сопоставимы с результатами исследования SIRIUS с частотой СССО через 2 года до 10,3% и частотой ПР целевого сегмента - 5,8%[Sonoda S. et al, 2003]. Похожие результаты были получены и в исследовании SIRTAX [Togni M. et al, 2007], в котором частота СССО через 2 года составила 10,4% в группе стентов SES, а частота ПР целевого сегмента была 5,8%. Сопоставимые данные по стентам SES были получены в исследованиях RAVEL [Morice M. et al, 2002], в котором частота СССО через 2 года составила 11,7% и исследовании T-SEARCH [Daemen J. et al, 2006], где частота ПР целевого сегмента составила 6,8%.
Таким образом, клинические исходы в группе стентов SES в нашем исследовании были сопоставимы с имеющимися данными других крупных исследований и были достоверно лучше аналогичных показателей в группе стентов PES в течение 1-го и 2-го года нашего наблюдения.
В нашей работе был проведен анализ ангиографических показателей поражения коронарных артерий при повторной КАТ в течение 2 лет после вмешательства в группах пациентов с имплантированными стентами SES и PES. В группе пациентов с установленными стентами SES повторная КАГ была проведена 75 пациентам и 80 пациентам со стентами PES. Показатели
рестенозирования (степень рестенозировання,минимальный диаметр артерии, поздняя потеря просвета сосуда и прирост стеноза) в группе пациентов с имплантированным стентом PES были достоверно более выраженными, чем в группе пациентов с имплантированным стентом SES (таблица 5).
Таблица 5. Ангиографические показатели поражения коронарных артерий при повторной КАГ через 2 года после вмешательства.
Показатели SES PES (P)
n=75 n=80
min d (мм) 1,99 (1,34-2,49) 1,35 (0,98-1,95) <0,05
Рестенозирование (%) 32 (19-50) 51 (27-69,5) <0,05
Поздняя потеря просвета (мм) 0,5 (0,11-1,11) 0,99 (0,44-1,47) <0,05
Прирост стеноза (%) 8 (6-39) 37,5 (18-54) <0,05
Таблица 6. Клиническая характеристика больных, которым потребовалась ПР в течение 2 лет после вмешательства.
Показатели SES PES (Р)
<п=20) (п=46)
Возраст 53,5 (46-59) 58,5 (49-65) 0,086
Пол
• мужчины 15(75%) 41 (89%) 0,16
• женщины 5 (25%) 5(11%)
ИМ в анамнезе 11 (55%) 26 (57%) 0,9
АГ 11(55%) 29 (63%) 0,59
СД II типа 3 (15%) 17(37%) 0,064
Курение:
• курит 3 (15%) 13 (28%)
• бросил 7 (35%) 13(28%) 0,51
• не курит 10 (50%) 20 (44%)
ХС общ (ммоль/л) 4,77+ 0,95 4,57 + 0,74 0,37
ХС ЛНП (ммоль/л) 2,63 (2,08-4,08) 2,12(1,76-2,79) 0,074
ХС ЛВП (моль/л) 1,19 + 0,36 1,23 + 0,33 0,68
ТГ (моль/л) 1,02 (0,89-1,68) 1,46(1,07-2,07) 0,16
Таблица 7. Ангиографические параметры поражения коронарных артерий у больных, которым потребовалась ПР в течение 2 лет.
Показатели SES PES (Р)
(п=28) (п=52)
Артерия:
. ПКА 12(60%) 17(37%)
. ПНА 7(35%) 24(52%) 0,21
• ОА 1(5%) 5(11%)
Должный d (мм) 2,68 + 0,63 2,80 + 0,52 0,21
min d исходно (мм) 0,86(0,69-1,3) 1,05 (0,67-1,3) 0,57
Стеноз исходно (%) 85,5 (80,5-92) 84 (80-94) 0,87
Диаметр стента (мм) 3 (3-3,5) 3 (2,75-3) 0,48
Длина стента (мм) 20 (16-28) 18(15-28) 0,32
min d после стентирования (мм) 2,48 + 0,43 2,55 + 0,62 0,63
Стеноз после стентирования (%) 12,5 + 6,03 13,6 + 7,68 0,58
min d (мм) при повторной КАГ 1,03 (0,86-1,15) 1,01 (0,84-1,13) 0,74
Рестенозирование (%) 67,5 (58-71) 68 (55-76) 0,66
Поздняя потеря просвета (мм) 1,41+0,41 1,46 + 0,54 0,68
Прирост стеноза (%) 54 (44,5-61) 54 (44-59) 0,88
При сравнении пациентов, которым потребовалась ПР в течение 2 лет после вмешательства (20 человек со стентом SES и 46 человек со стентом PES) достоверных различий между группами не выявлено по клиническим параметрам, по показателям липидного профиля (таблица 6), а также по ангиографическим параметрам поражения коронарных артерий, как до вмешательства и непосредственно после него, так и при повторной КАТ (таблица 7).
Известно, что СД II типа является независимым фактором риска
развития СССО и частоты ПР как при использовании голометаллических
стентов, так и для стентов с лекарственным покрытием [Frobert О. et al,
2009;]. В нашем исследовании при сравнении групп пациентов с
имплантированными стентами SES и PES, которым потребовалась ПР в
15
течение 2 лет после вмешательства, выявлено, что встречаемость СД II типа в группе пациентов с установленными стентами PES была выше (37% против 15%), хотя эти значения не достигли статистической достоверности (р=0,064) (рисунок 1).
В связи с этим были отдельно проанализированы пациенты страдающие СД II типа и выявлено, что частота ПР в группе пациентов с СД и имплантированным стентом PES составила 27% (рисунок 2), в то время как в группе пациентов со стентом SES она составила 5% (р = 0,002), что вполне сопоставимо с данными исследования DES-DIABETES [Lee S. et al, 2009]. В этом крупном рандомизированном исследовании через 2 года наблюдения в группе стентов SES частота СССО составили 3,5%, в то время как в группе стентов Taxus она была 12,5% (р = 0,001), а частота ПР в этих группах составила 3,5% и 11%, соответственно (р = 0,004).
PES (п = 46) SES (п = 20)
Д ; 37%
_ ез%
35%
_157»
ИСДПтипа Ябез СД II типа
р = 0,064
Рисунок 1. Встречаемость СД II типа у пациентов, которым потребовалась ПР в течение 2 лет после вмешательства.
PES (п = 62)
QTLR И без TLR
р = 0,002
Рисунок 2. Частота повторных ПР в группе пациентов с СД II типа.
Также была проанализирована частота ПР у пациентов, которым был имплантирован стент PES в группах больных с СД II типа и без СД II типа. У пациентов без СД она составила 13%, в то время как у больных СД 27%, что было достоверно выше (р = 0.047). Таким образом, риск ПР у пациентов с имплантированным стентом PES и СД II типа был выше, чем у пациентов без СД II типа (ОШ = 2,49; 95% ДИ: 1,26 - 4,92) (рисунок 3).
Аналогичным образом была проанализирована группа пациентов с имплантированным стентом «SES». Необходимость в повторной реваскуляризации возникла у 7% пациентов без СД II типа и у 5% пациентов с СД II типа (р = 0,58) (рисунок 4).
СД II типа (п = 62)
27%
' без ПР
р = 0,047
без СД II типа (п = 220)
13%
87%
ОШ = 2,49; 95% ДИ: 1,26-4,92
Рисунок 3. Необходимость ПР у пациентов с имплантированным стентом «PES».
СД II типа (п = 70)
5%
95%
□ ПР а без ПР
без СД II типа (п = 250)
7%
____ I ""ZëA
93%
р = 0,58
Рисунок 4. Необходимость ПР у пациентов с имплантированным стентом «SES».
Таким образом, у пациентов с СД II типа риск ПР был выше в подгруппе со стентом PES, чем в подгруппе со стентом SES и частота необходимости ПР в группе PES у пациентов с СД II типа была достоверно больше, чем без СД II типа, в отличие от группы со стентом SES.
Наряду с клиническими предикторами развития рестеноза в стентах, существуют и другие, так называемые ангиографические. Такими предикторами являются должный диаметр артерии, длина имплантированного стента и степень остаточного стеноза непосредственно после вмешательства. В нашем исследовании была проанализирована частота необходимости в ПР в течение 2-х лет после стентирования в обеих группах пациентов в зависимости от этих показателей. Анализировалась частота ПР в артериях малого диаметра (< 2,5 мм), среднего диаметра (2,5 - 3 мм) и крупного диаметра (> 3 мм). По данным нашего исследования частота ПР достоверно различается между группами PES и SES только в артериях малого и среднего диаметра, в то время, как для крупных артерий (более 3 мм) достоверных различий между стентами не выявлено (рисунок 5).
Данные, схожие с нашими у пациентов, с установленным стентом SES, были получены в исследовании SES-SMART [Menozzi A. et al, 2009], изучавшем клинические исходы также через 2 года после стентирования артерий менее 2,75 мм в диаметре. Частота ПР в артерии малого диаметра в этом исследовании составила 7,9%. Похожие данные опубликованы по результатам исследования SIRIUS [Sonoda S. et al, 2003], где частота ПР через 2 года в артерии диаметром менее 2,75 мм составила 8,3%, в то время, как в артерии диаметром более 2,75 мм — всего 3,4%. Что же касается стента с паклитакселем, то в исследовании TAXUS V [Stone G. et al, 2005] частота ПР целевого сегмента в артерии малого диаметра через 9 мес составила 10,4%, в то время как в группе стентов диаметром до 4 мм этих событий практически не было. В то же время в исследовании ISAR-SMART-3 [Mehilli J. et al, 2006] частота повторной реваскуляризации целевого сегмента через
12 мес в артерии диаметром менее 2,75 мм составила 14,7% для стента TAXUS и 6,5% для стента SES.
Необходимо отметить, что по данным Cart -анализа [Kastrati A. et al, 2006], изучающего предикторы рестеноза при использовании стентов TAXUS и SES, частота ПР зависит не только от должного диаметра артерии, но и от степени остаточного стеноза непосредственно после имплантации стента. В связи с этим, мы разделили пациентов на 2 группы: степень остаточного стеноза до 12% и более 12% (12% - медиана степени остаточного стеноза в нашем исследовании). При степени остаточного стеноза до 12% частота ПР в группах достоверно не отличалась, в то время при степени остаточного стеноза более 12% частота ПР в группе пациентов со стентом PES составила 22% против 7% в группе пациентов со стентом SES ( р<0,01) (рисунок 6). Таким образом, в нашем исследовании, также как и по данным Cart -анализа A.Kastrati [Kastrati A. et al, 2006], наибольшая частота ПР была в группе пациентов со стентом PES при степени остаточного стеноза более 12%. (р <0,01).
20%
16%
£2.5 мм 2.5-3 мм > 3 мм
А
РSES aPES р < 0,05
Рисунок 5. Частота ПР в группах пациентов с различным диаметром целевой артерии.
Рисунок 6. Частота ПР в зависимости от степени остаточного стеноза непосредственно после имплантации стента.
*
< 18 ММ =■ 18 мм
OSES Я PES р с 0,02
Рисунок 7. Частота ПР в зависимости от длины установленного стента.
Длина стента также играет важную роль в частоте ПР при использовании стентов с лекарственным покрытием. В исследовании Т-SEARCH [Daemen J. et al, 2006] было показано, что длина стента является независимым фактором риска развития ПР как для стентов, покрытых сиролимусом, так и для стентов, покрытых паклитакселем. В нашей работе при анализе частоты ПР в зависимости от длины установленного стента
пациенты были разделены на 2 группы: длина стента менее или равна 18 мм и более 18 мм (18 мм - медиана установленного стента в нашем исследовании). При длине установленного стента менее или равной 18 мм не было получено достоверных различий между группами со стентом PES и SES (10% против 5%, соответственно, р =0,08). В то же время при длине стента больше 18 мм частота ПР в группе пациентов с имплантированным стентом
PES составила 18% против 8% в группе пациентов с имплантированным стентом SES ( р = 0,02) (рисунок 7).
Полученные нами данные сопоставимы с данными исследования Long-DES-II [Kim Y. et al, 2006], которое выявило превосходство SES перед стентами TAXUS, заключающееся в меньшей частоте ПР у стентов SES (2,4% против 7,2%, р=0,012). Низкий уровень ПР в этом исследовании объясняется довольно коротким периодом наблюдения - до 9 месяцев, поэтому с нашим исследованием его сопоставлять довольно сложно, однако, просматривается схожая тенденция к достоверно большему увеличению частоты ПР в группе стентов с паклитакселем при увеличении длины стентов.
Подводя итоги данного исследования можно заключить, что в группе стентов SES клинические исходы были лучше аналогичных показателей в группе стентов PES в течение 2-х лет наблюдения, что выражалось в достоверном снижении частоты СССО и необходимости в ПР. Риск необходимости в ПР в группе стентов PES у больных с СД II типа был выше, чем у пациентов без СД II типа. Частота ПР в зависимости от ангиографических показателей, являющихся предикторами развития рестеноза в стентах была достоверно выше в группе стентов PES при стентировании коронарных артерий диаметром менее 3 мм, при использовании стентов длиной более 18 мм, а также при степени остаточного стеноза более 12%.
выводы
1. В группе стентов покрытых сиролимусом клинические исходы были лучше аналогичных показателей в группе стентов покрытых паклитакселем в течение 2-х лет наблюдения, что выражалось в достоверном снижении частоты больших неблагоприятных сердечнососудистых событий и необходимости повторной реваскуляризации целевого сегмента.
2. Показатели рестенозирования (степень рестенозирования, поздняя потеря просвета сосуда и прирост стеноза) были достоверно выше, а минимальный диаметр артерии меньше через 2 года после вмешательства в группе пациентов с имплантированным стентом PES, чем в группе пациентов с имплантированным стентом SES.
3. Риск необходимости в повторной реваскуляризации целевого сегмента в группе стентов PES у больных с СД II типа был выше, чем у пациентов без СД II типа (ОШ = 2,49; 95%ДИ: 1,26-4,92), в отличие от пациентов с имплантированным стентом SES.
4. Частота повторной реваскуляризации целевого сегмента в зависимости от ангиографических показателей, являющихся предикторами развития рестеноза в стентах, была достоверно выше в группе стентов PES при стентировании коронарных артерий диаметром менее 3 мм, при использовании стентов длиной более 18 мм, а также при степени остаточного стеноза более 12% по сравнению с группой стентов SES.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЮ!
Полученные данные позволяют рекомендовать имплантировать стенты PES
пациентам при отсутствии СД II типа или пациентам с диаметром
коронарных артерий более 3 мм, при степени остаточного стеноза менее
12%, а также при использовании стентов длиной менее 18 мм. У пациентов с
сахарным диабетом, а также с диаметром коронарных артерий менее 3 мм,
22
при степени остаточного стеноза более 12% и при использовании стентов длиной более 18 мм следует отдавать предпочтение стенту SES из-за увеличения частоты необходимости повторной реваскуляризации целевой артерии в течение 2-х лет у этой категории пациентов при имплантации стентов PES.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ
1. Шувалова Ю.С. Мешков А.Н. Каминный А.И. Самко А.Н. Широков P.O. Кухарчук В.В. Ассоциация полиморфизма Prol98Leu гена GPx-1 с риском развития рестеноза после коронарного стентирования. Кардиологический вестник, 2010; том 5 №2:11-15.
2. Широков P.O. Шувалова Ю.С. Самко А.Н. Каминный А.И. Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов «ЕисаТах» у больных с коронарным атеросклерозом. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2010; №22: 19-24.
3. Широков P.O. Шувалова Ю.С. Самко А.Н. Каминный А.И. Клинико-ангиографическая оценка отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов «ЕисаТах» у больных с коронарным атеросклерозом. Вестник рентгенологии и радиологии, 2011; №5: 14-19.
4. Shirokov R.O. Levickiy I.V. Sozykine A.V. Sergienko I.V. Samko A.N. Kuharchuk V.V. Merkulov E.V.Pershukov I.V.Naumov V.G. Coronary Intervention with EucaTax Stent Implantation for Patients with De Novo Lesions. Scai's 30 th Annual Scientific Sessions The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Orlando, USA. 9-12 may 2007, p. 874.
5. Shirokov R.O., Levitskiy I.V., Sozikin A.V., Merkulov E.V., Sergienko I.V., Samko A.N. // The first experience of treatment patients with coronary heart disease by percutaneus transluminal coronary angioplasty with using EeucaTax stents. // Transcatheter Cardiovascular Therapeutics-2006. Washington Convention Center Washington, DC, USA. October 22-27, 2006. P.468.
6. Широков P.O. Шувалова Ю.С. Самко А.Н. Каминный А.И. Сравнительная оценка стентов «Cypher»n«Eucatax» у больных с коронарным атеросклерозом, непосредственные и отдаленные результаты. ФГУ РКНПК МЗ РФ. Инновации в кардилогии 7-8 июня 2011 г с.5.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АТК — артерия тупого края
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
КА — коронарная артерия
КАГ - коронароангиография
ЛКА — левая коронарная артерия
ОА — огибающая артерия
ОШ — отношение шансов
ПКА — правая коронарная артерия
ПР — повторная реваскуляризация
СД — сахарный диабет
СССО — серьезные сердечно-сосудистые осложнения
ТБКА — транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
ТГ - триглицериды
ХС — холестерин
ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности. ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности PES — стент покрытый паклитакселем SES - стент покрытый сиролимусом
Принято в печать 28.07.2011г. Тираж: 100 экз. ООО Типография « Европейские полиграфические www.epsys.ru
Оглавление диссертации Широков, Роман Олегович :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 История развития чрезкожных коронарных вмешательств в лечении коронарного атеросклероза.
1.2 Рестеноз после коронарного стентирования.
1.3 Стенты с лекарственным покрытием.
1.4 Стенты с покрытием, содержащим сиролимус.
1.5 Стенты с покрытием, содержащим паклитаксель.
1.6 Сравнение стентов, покрытых паклитакселем и сиролимусом
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ.
3.1 Клиническая характеристика больных.
3.2Ангиографическая характеристика поражения коронарных артерий
3.3 Клинические исходы в течение 1 года.
3.4 Клинические исходы в течение 2-х лет.
3.5 Анализ подгруппы пациентов с СД II типа.
3.6 Частота развития повторной реваскуляризации в зависимости от ангиографических характеристик.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Широков, Роман Олегович, автореферат
Стенты с лекарственным покрытием широко используются на протяжении последнего десятилетия. В рандомизированных клинических исследованиях они продемонстрировали резкое снижение частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также необходимости в повторной реваскуляризации целевого сосуда по сравнению с голометаллическими стентами. За это время в разных странах было имплантировано более, чем 3 млн. стентов, большая часть из которых это стенты, покрытые паклитакселем и рапамицином. Именно эти стенты наиболее изучены в многочисленных, в том числе рандомизированных исследованиях и в крупных метаанализах. Они незначительно отличаются друг от друга по этим показателям с некоторым преимуществом стентов, покрытых сиролимусом перед стентами, покрытыми паклитакселем по данным одних исследований и демонстрируют одинаковые возможности в лечении пациентов в ряде других работ. Развитие нанотехнологий позволяет специалистам разрабатывать стенты с новыми видами лекарственного покрытия и новыми типами платформ, в том числе содержащих биодеградирующие полимеры, которые способствуют более полной эндотелизации артерии после эндоваскулярного вмешательства. Это призвано снизить частоту развития ранних (тромбоз) и поздних (рестеноз) осложнений, риск развития которых можно оценить в результате длительного наблюдения и прямого сравнения с наиболее изученными стентами, как с золотым стандартом.
Цель исследования - сравнить отдаленные результаты ТБКА у пациентов перенесших коронарное стентирование с использованием стентов с лекарственным веществом с постоянным или биорастворимым полимерным покрытием.
Задачи исследования:
1. Оценить клинические исходы в группах больных с имплантированными стентами PES и SES непосредственно и в течение 2-х лет наблюдения на основании определения частоты больших неблагоприятных сердечнососудистых событий и необходимости в повторной реваскуляризации целевого сегмента.
2. Сравнить минимальный диаметр целевой коронарной артерии, степень ее рестенозирования, прирост стеноза и позднюю потерю просвета сосуда через 2 года после вмешательства в группах пациентов с имплантированными стентами PES и SES.
3. Оценить частоту необходимости повторной реваскуляризации целевого сегмента у больных с сахарным диабетом и без него при имплантации стентов PES и SES.
4. Оценить необходимость повторной реваскуляризации целевого сегмента-в зависимости от должного диаметра коронарных артерий, степени остаточного стеноза и длины имплантированных стентов PES и SES.
Научная новизна:
Были изучены отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики с имплантацией стента нового поколения с биодеградирующим полимером, которые показали, что частота повторной реваскуляризации целевого сегмента была достоверно выше в группе стентов PES при стентировании коронарных артерий диаметром менее 3 мм, при использовании стентов длиной более 18 мм, а также при степени остаточного стеноза более 12% по сравнению с группой стентов SES. Выявлено, что риск необходимости в повторной реваскуляризации целевого сегмента в группе стентов PES у больных с СД II типа был достоверно выше, чем у пациентов без СД II типа, в отличие от пациентов с имплантированным стентом SES.
Практическая значимость работы:
Полученные данные позволяют уточнить, что имплантация стентов PES пациентам с сахарным диабетом или пациентам с диаметром коронарных артерий менее 3 мм, при степени остаточного стеноза более 12%, а также при использовании стентов длиной более 18 мм сопровождается повышением риска необходимости повторной реваскуляризации в течение 2-х лет. В связи с этим таким пациентам целесообразно имплантировать стенты SES.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным веществом с постоянным или биорастворимым полимерным покрытием у больных с"
выводы
1. В группе стентов SES клинические исходы были лучше аналогичных показателей в группе стентов PES в течение 2-х лет наблюдения, что выражалось в достоверном снижении частоты серьезных сердечнососудистых осложнений и необходимости в повторной реваскуляризации целевого сегмента.
2. Показатели рестенозирования (степень рестенозирования, поздняя потеря просвета сосуда и прирост стеноза) были достоверно выше, а минимальный диаметр артерии меньше через 2 года после вмешательства в группе пациентов с имплантированным стентом PES, чем в группе пациентов с имплантированным стентом SES.
3. Риск необходимости в повторной реваскуляризации целевого сегмента в группе стентов PES у больных с СД был выше, чем у пациентов без СД (ОШ = 2,49; 95%ДИ: 1,26-4,92), в отличие от пациентов с-имплантированным стентом SES.
4. Частота повторной реваскуляризации целевого сегмента в зависимости от ангиографических показателей, являющихся предикторами развития рестеноза в стентах, была достоверно выше в группе стентов PES при' стентировании коронарных артерий диаметром менее 3 мм, при использовании стентов длиной более 18 мм, а также при степени остаточного стеноза более 12% по сравнению с группой стентов SES.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Широков, Роман Олегович
1. Gruentzig A., Turina М., Schneider J. Experimental percutaneous dilatation of coronary artery stenosis. // Circulation 1976;54:Suppl:81.
2. Schwartz R.S. Animal models of human coronary restenosis. In Topol EJ, ed. Textbook of Interventional Cardiology. 2nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1994:365-81.
3. Sigwart U., Puel J., MirKovitch V., et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N. Engl. J. Med. 1987;316:701-706.
4. Sigwart U., Urban P., Golf S, et al. Emergency stenting for acute occlusion after coronary balloon angioplasty. Circulation 1988;78:1121-7.
5. Al Suwaidi J., Berger P., Holmes D.R. Coronary artery stents. JAMA 2000;284:1828-36.
6. Lane D.M. Dramatic increase in the use of coronary stents. Am. J. Cardiol. 1999;84:1141.
7. Sigwart U., Urban P., Golf S, et al. Emergency stenting for acute occlusion after coronary balloon angioplasty. Circulation 1988;78:1121-7.
8. Colombo A., Tobis J. Techniques in Coronary Artery Stenting. Martin Dunitz Ltd. 2000;422.
9. Самко A.H., Батыралиев T.A., Першуков И.В., и др. Предикторы повторных вмешательств после успешной транслюминальной коронарной реваскуляризации у больных с рестенозом внутри стента. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003;2;№3:прил:283.
10. Walcsman R., Bhargava B., Taafe M., et al. Prolonged antiplatelet therapy to reduce late thrombosis after intracoronary gamma radiation in patients with in-stent restenosis: "plavix- WRIST". Circulation 2000; 102:11570.
11. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F., et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease: Benestent Study Group. N. Engl. J. Med. 1994;331:489-495.
12. Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S., et al. A randomized comparison ofcoronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronaryartery disease: stent restenosis study investigators. N. Engl. J. Med.i1994;331:496-501.
13. Lane D.M. Dramatic increase in the use of coronary stents. Am. J. Cardiol. 1999;84:1141.
14. Faxon D.P., Williams D.O., Yeh W., et al. Improved in-hospital outcome with expanded use of coronary stents: results from the NHLBI dynamic registry. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;33 Suppl A:91A.
15. Al Suwaidi J., Berger P., Holmes D.R. Coronary artery stents. JAMA 2000;284:1828-36.
16. Till F.V., Aliabadi D., Kinn J.W., et al. Real life stenting: a comparison of target vessel revascularization in Benestent-stress lesions to non-Benestent-stress lesions. Circulation 1996;94:I332.
17. Goldberg S.L., Loussararian A., De Gregorio J., Di Mario C., Albiero R., Colombo A. Predictors of diffuse and aggressive intrastent restenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2001;37:1019-25.
18. Mehran R., Dangas G., Abizaid A., et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation 1999;100:1872-8.
19. Schwartz R.S. Animal models of human coronary restenosis. In Topol EJ, ed. Textbook of Interventional Cardiology. 2nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1994:365-81.
20. Mach F. Toward new therapeutic strategies against neointimal formation in restenosis. Atheroscler. Thromb. Vase. Biol. 2000;20: 1699-700.
21. Mintz G.S., Popma J.J., Pichard A.D., et al. Arterial remodelling after coronary angioplasty: a serial intravascular ultrasound study. Circulation 1996;94:35-43.
22. Mudra H., Regar E., Klauss V., et al. Serial follow-up after optimized ultrasound guided deployment of Palmaz-Schatz stents. Circulation 1997;95:363-70.
23. Hoffman R., Mintz G.S., Dussaillant R.G., et al. Patterns and mechanisms of in-stent restenosis: a serial intravascular ultrasound study. Circulation 1996;94:1247-54.
24. Carter A.J., Laird J.R., Farb A., et al. Morphological characteristics of lesion formation and time course of smooth muscle cell proliferation in a porcine proliferative restenosis model. J. Am. Coll. Cardiol. 1994;139:1398-405.
25. Carter A.J., Bailey L., Devries J., Hubbard B. The effects of uncontrolled hyperglycemia on thrombosis and formation of neointima after coronary stent placement in a novel diabetic porcine model of restenosis. Coron. Artery Dis. 2000;11:473-9.
26. Lowe H.C., Chesterman C.N., Khachigian L.M. Does thrombus contribute to in-stent restenosis in the porcine coronary stent model? Thromb Haemost. 2001;85:1117-8.
27. Farb A., Sangiorgi G., Carter A.J., et al. Pathology of acute and chronic coronary stenting in humans. Circulation 1999;99: 44-52.
28. Kearney M., Pieczek A., Haley L., et al. Histopathology of in-stent restenosis in patients with peripheral artery disease. Circulation 1997;95:1998-2002.
29. Grewe P.IT., Deneke T., Machraoui A., et al. Acute and chronic tissue response to coronary stent implantation: pathologic findings in human specimen. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;35: 157-63.
30. Mittal S., Weiss D.L., Hirshfeld J.W.J., et al. Comparison of outcome after stenting for de novo versus restenotic narrowings in native coronary arteries. Am. J. Cardiol. 1997;80:711-5.
31. Dangas G., Mehran R., Lansky A.J., et al. Acute and long-term results of treatment of diffuse in-stent restenosis in aortocoronary saphenous vein grafts. Am. J. Cardiol. 2000;86:777-9.
32. Kobayashi Y., De Gregorio J., Kobayashi N., et al. Stented segment length as an independent predictor of restenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;34:651-9.
33. Elezi S., Kastrati A., Neumann F.J., Hadamitzky M., Dirshinger J., Schomig A. Vessel size and long-term outcome after coronary stent placement. Circulation 1998;98:1875-80.
34. Kastrati A., Schomig A., Elezi S., et al. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. J. Am. Coll. Cardiol. 1997;30:1428-36.
35. Simes P.A., Golf S., Myreng Y., et al. Stenting In Chronic Coronary Occlusion (SICCO): a randomised, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:1444-51.
36. Heidland U.E., Heintzen M.P., Michel C.J., Strauer B.E. Risk factors for the development of restenosis following stent implantation of venous bypass grafts. Heart 2001;85:312-7.
37. Fitzgerald P.J., Oshima A., Hayase M., et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation 2000;201:523-30.
38. Mittal S., Weiss D.L., Hirshfeld J.W.J., et al. Comparison of outcome after stenting for de novo versus restenotic naiTOwings in native coronary arteries. Am. J. Cardiol. 1997;80:711-5.
39. Kosokabe T., Okumura K., Sone T., et al. Relation of a common methylenetetrahydrofolate reductase mutation and plasma homocysteine with intimal hyperplasia after coronary stenting. Circulation 2001;103:2048-54.
40. Kastrati A., Schoming A., Seyfarth M., et al. PIA polymorphism of platelet glycoprotein Ilia and risk of restenosis after coronary stent placement. Circulation 1999;99:1005-10.
41. Kastrati A., Koch W., Berger P.B., et al. Protective role against restenosis from an interleukin-receptor antagonist gene polymorphism in patients treated with coronary stenting. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;36:2168-73.
42. Kastrati A., Dirschinger J., Schomig A. Genetic risk factors and restenosis after percutaneous coronary interventions. Herz 2000;25: 34-46.
43. Koster R., Vieluf D., Kiehn M., et al. Nickel and molybdenum contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis. Lancet 2000; 356:18957.
44. Dangas G., Mehran R., Lansky A.J., et al. Acute and long-term results of treatment of diffuse in-stent restenosis in aortocoronary saphenous vein grafts. Am. J. Cardiol. 2000;86:777-9.
45. Kobayashi Y., De Gregorio J., Kobayashi N., et al. Stented segment length as an independent predictor of restenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;34:651-9.
46. Elezi S., Kastrati A., Neumann F.J., Hadamitzky M., Dirshinger J., Schomig A. Vessel size and long-term outcome after coronary stent placement. Circulation 1998;98:1875-80.
47. Kastrati A., Schomig A., Elezi S., et al. Predictive factors of restenosis after . coronary stent placement. J. Am. Coll. Cardiol. 1997;30:1428-36.
48. Sirnes P.A., Golf S., Myreng Y., et al. Stenting In Chronic Coronary Occlusion (SICCO): a randomised, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:1444-51.
49. Heidland U.E., Heintzen M.P., Michel C.J., Strauer B.E. Risk factors for the development of restenosis following stent implantation of venous bypass grafts. Heart 2001;85:312-7.
50. Fitzgerald P.J., Oshima A., Hayase M., et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation 2000;201:523-30.
51. Gunn J., Cumberland D. Stent coatings and local drug delivery: state of the art. Eur. Heart J. 1999;20:1693-700.
52. Van der Giesen W.J., Lincoff M., Schwartz R.S., et al. Marked inflammatory sequelae to implantation of biodegradable and nonbiodegradable polymers in porcine coronary arteries. Circulation 1996; 94:1690-7.
53. Hofma S.H., van Beusekom H.M., Serruys P.W., van der Giessen W.J. Recent developments in coated stents. Curr. Intervent. Cardiol. Rep. 2001;3:28-36.
54. Sousa J.E., Costa M.A., Abizaid A., et al. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries. Circulation 2001;103:192-5.
55. Grube E. Drug eluting stents: a new era in the stent technology. Cardiol. Int. 2001;2:5-6.
56. Sousa J.E, Costa M.A., Abizaid A.C., et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2001;104:2007-2011.
57. Serrus PW,de Jaegere P,Kiemeneij F,et al. A comparison of ballon-expandable-ctent implantation with ballon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med 1994;331:489-95
58. Marx SO, Marks AR. Bench to bedside: the development of rapamicin and it's application to stent restenosis. Circulation 2001; 104: 852-5
59. Serrius PW Regar E, Carter AJ. Rapamicin eluting stent: the onset of a new era in interventional cardiology. Heart 2002; 87:305-7
60. Kengo Tanabe, MD; Patrick W. Serruys, MD, PhD; Eberhard Grube, MD; Pieter C. Circulation. 2003; 107:559. In-Stent Restenosis Treated With Stent-Based Delivery of Paclitaxel Incorporated in a Slow-Release Polymer Formulation
61. Ellis S., Popma J., Lasala J., et al. Relationship between angiographic late loss and target lesion revascularization after coronary stent implantation: analysis from the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol 2005;45(8): 1193-2000.
62. Morice MC, Colombo A, Meier B, Serruys P, Tamburino C,Guagliumi G, Sousa E, Stoll HP. Sirolimus vs paclitaxel eluting stents in de novo coronary artery lesions. The REALITY trial:A randomized controlled trial. JAMA 2006;295:895-904
63. Seung-Jung Park, M.D., Ph.D., Won Heum Shim, M.D., Ph.D., David S. Ho, M.B., B.S., Ph.D., Albert E. Raizner, M.D. et al. N Engl J Med 2003;348:1537-1545 A Paclitaxel-Eluting Stent for the Prevention of Coronary Restenosis
64. M.Bilinger J.Beutler Keywan R.A. Remondino et.al. Two-year clinical outcome after implantation of sirolimus-eluting and paclitacel-eluting stents in diabetic patients European Heart Journal 2008 29,718-725
65. Mehilli J, Dibra A, Kastrati A et al. Randomized trial of paclitaxel- and sirolimus-eluting stents in small coronary vessels. ISAR-SMART-3. Eur Heart J, 2006; 27: 260-266.
66. Teicholz L.E., Kreulen Т., Herman M.V., Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: Echocardiographic-angiographic correlations in presence or absence of asynergy. Am. J. Cardiol. 1976;37:7.
67. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии: Электрографический контроль при функциональных пробах. // Кардиология 1995;12:83-93.
68. Myocardial Infarction Redefined A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 2000; 36: 959-969.
69. Шахнович А., Шатц P.A. Расширяемые баллонные стенты Пальмац-Шатц для коронарного протезирования. // Johnson & Johnson Interventional Systems Co 1996; 59c.
70. Amplatz K., Formanek G., Stranger P., Wilson W. Mechanics of selective coronary artery catheterization via femoral approach. // Radiology 1967;89:1040-7.
71. Judkins M.P. Selective coronary arteriography: I. A percutaneous transfemoral technique. //Radiology 1967;89:815-24.
72. Ambrose J.A., Winters S.L., Arora R.R., et al. Coronary angiographic morphology in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction. // J. Am. Coll. Cardiol. 1985;6:1233-1238.
73. Haase J., Escaned J., van Swijndregt E.M., et al. Experimental validation of geometric and densitometric coronary measurements on the newgeneration Cardiovascular Angiography Analysis System (CAAS II). // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1993;30:104-14.
74. Serruys P.Wio, Lujiten H.E., Beatt K.J., et al. Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty: A time related fenomenon. Circulation 1988;77:361-71.
75. Serruys P.W., Rensing B.J., Hermans L.U.R.M., Beatt K.J. Definition of restenosis after coronary angioplasty: a quickly envolving concept. J. Invest. Cardiol. 1989;4:265-76.
76. Gruentzig A., Turina M., Schneider J. Experimental percutaneous dilatation of coronary artery stenosis. // Circulation 1976;54:Suppl:81.
77. Gruentzig A.R., Senning A., Siegenthaler W.E. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. // N. Engl. J. Med. 1979;301:61-8.
78. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. // Москва 1996; 352с.
79. Бакланов Д.В., Мэзден P.P. Коронарная ангиопластика. // Санкт-Петербург 1996; 104с.
80. Saito S., Kim K., Hosokawa G., et al. Primary Palmaz-Schatz stent implantation without Coumadin in acute myocardial infarction. Circulation 1995;92:I:796.
81. TIMI Study Group. The thrombolysis in myocardial infarction trial. N. Engl. J. Med. 1985;312:932-936.
82. Ellis S.G., Roubin G.S., King S.B. Ill, et al. Angiographic and clinical predictors of acute closure after native vessel coronary angioplasty. // Circulation 1988;77:372-9.
83. Ellis S.G., Roubin G.S., King S.B. Ill, et al. In-hospital cardiac mortality after acute closure after coronary angioplasty: analysis of risk factors from 8,207 procedures. //J. Am. Coll. Cardiol. 1988;11:211-6.
84. Hearne S.E., et al. Diagnosing coronary arterial stent thrombosis and arterial closure. // Am. J. Cardiol. 1998;82(5):666-8.
85. Абугов С.А. Баллонная коронарная ангиопластика у больных ишемической болезнью сердца с неблагоприятными морфологическими и клиническими особенностями. // Автореф. дисс. докт. Москва 1998; 47с.
86. Hiroshi I.,Atsushi M.,Katsuomi I et al. Clinical Implications of the 'No Reflow' Phenomenon: A Predictor of Complications and Left Ventricular Remodeling in Reperfused Anterior Wall Myocardial Infarction. // Circulation 1993;223-228.
87. Katsuomi I.,Hiroshi I., Shin T et al. Alternation in the Coronary Blood Flow Velocity Pattern in Patients With No Reflow and Reperfused Acute Myocardial Infarction. Circulation 1994; 1269-1275.
88. Hearne S.E., et al. Diagnosing coronary arterial stent thrombosis and arterial closure. // Am. J. Cardiol. 1998;82(5):666-8.
89. Ellis S.G., Roubin G.S., King S.B. Ill, et al. In-hospital cardiac mortality after acute closure after coronary angioplasty: analysis of risk factors from 8,207 procedures. // J. Am. Coll. Cardiol. 1988;11:211-6.
90. WR.Hermans.,BJ.Rensing.,DP.Foley et al. Therapeutic dissection after successful coronary balloon angioplasty: no influence on restenosis or on clinical outcome in 693 patients.MERCATOR study group // J. Am. Coll. Cardiol. 1992;20:767-780.
91. Serruys P.W, Lujiten H.E., Beatt K.J., et al. Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty: A time related fenomenon. Circulation 1988;77:361-71.
92. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. // Кардиология 1999;2:4.
93. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии: Электрографический контроль при функциональных пробах. //Кардиология 1995;12:83-93.
94. Боровиков В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. // 2-е изд. СПб. Питер 2003;688с.
95. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ. // Пер. с англ. М. Мир 1982; 488с.
96. Крамер Г. Математические методы статистики. // Пер. с англ. М. Мир 1975; 648с.
97. Ш.Гланц С. Медико-биологическая статистика. // Пер. с англ. М. Практика 1999; 459с.
98. А.Е. Rodriges,Cesar F. Vigo,Alejandro Delacasa,Juan Mieres et al. Efficacy and Safety of a Double-Coated Paclitaxel-Eluting Stent: The EUCATAX Trial Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010.
99. Michael Billinger, Jonas Beutler, Keywan RTaghetchian et. al Two-year clinical outcome after implantation of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in diabetic patients European Heart Journal 2008 29, 718-725
100. Morice MC, Colombo A, Meier B, Serruys P, Tamburino C,Guagliumi G, Sousa E, Stoll HP. Sirolimus vs paclitaxel eluting stents in.de novo coronaryartery lesions. The REALITY trial:A randomized controlled trial. JAMA 2006;295:895-904
101. J.Mehilli,A.Kastrati,R.Wessely,A.Dibra et.al. Randomised Trial of a Nonpolymer-Based Rapamycin-Eluting Stent Versus a Polymer-Based Paclitaxel-Eluting Stent for the Reduction of Late Lumen Loss (ISAR-TEST 1 study) Circulation 2006; 113:273-279
102. Menozzi.A.,Solinas.E.,Ortolani.P et.al. 24 months clinical outcome of SES in small coronary arteries. Long term SES-SMART Eur Heart J 2009;30:2095-101
103. Gregg W.Stone.,Sthephen G.Ellis.,Louis Cannon et.al. Paclitaxel-eluting stent for prevention of restenosis in complex lesions TAXUS V trial JAMA 2005;294:1215-1223
104. Giora Weisz, Martin B. Leon, Dawid R. Holmes, Jr et. al. Two-Year Outcomes After Sirolimus-Eluting Stent Implantation Am College of Cordiology Vol. 47, No. 7,2006
105. Максименко А.В.,Турашев А.Д. Функции и состояние эндотелиального гликокаликса в норме и патологии. Атеросклероз и дислипидемии стр 413.
106. Kastrati A, A Dibra, J Mehilli et al. Predictive Factors of Restenosis After Coronary Implantation of Sirolimus- or Paclitaxel-Eluting Stents Circulation. 2006;113:2293-2300.
107. Young- Hak Kim., Seong Wook Park.,Seung Whan Lee et. al. Sirolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents in long lesions Long-DES-II Circulation 2006; 114;2148-2153
108. Lee SW, Park SW, Kim WH, et.al. A randomized comparison of sirolimus-versus paclitaxel-eluting stent implantation in patients with diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol. 2008;52:727-33
109. Lee SW, Park SW, Kim WH, et.al. A randomized comparison of sirolimus-versus paclitaxel-eluting stent implantation in patients with diabetes mellitus: 2-Year Clinical Outcomes of the DES-D1ABETES Trial J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;812-813
110. Hong MK, Mintz GS, Lee CW, Park DW. Late stent malapposition after DES implantation: An intravascular ultrasound analysis with long
111. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A. Randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release polymer based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions. Circulation 2003;108:788-794
112. Титов B.H., Бренер Е.Д., Халтаев Н.Г., Задоя А.А., Творогова М.Г. Метод и диагностическая значимость исследования содержания холестерина в а-липопротеидах. Лаб. дело, 1979, №1: 36-41
113. A.Dibra.,A.Kastrati.,J.Mehilli.et al. Paclitaxel-eluting or Sirolimus-Eluting Stents to Prevent Restenosis in Diabetic Patients N Engl.J Med 2005 353:662670