Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительная клинико-ангиографическая оценка отдаленных результатов коронарного стентирования при использовании стентов "Cypher" и "eucaTAX" у больных ИБС

На правах рукописи

Ёлкина Дарья Сергеевна

Сравнительная клинико - ангиографическая оценка отдаленных результатов коронарного стентирования при использовании стентов «СурЬег» и «еисаТАХ» у больных ИБС.

14.01.05 - кардиология 14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

29 АВГ 2013

оиээ—-

Новосибирск - 2013

005532391

Работа выполнена в ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения России Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Осиев Александр Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Бондарева Зоя Геннадьевна

Мироненко Светлана Павловна

доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России.

Ганюков Владимир Иванович доктор медицинских наук,

заведующий лабораторией интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН.

Ведущая организация: ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН

Защита диссертации состоится « » сентября 201 Зг в час на заседании

совета Д001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089,

Россия, г.Новосибирск, ул. Б.Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии»

СО РАМН

Автореферат разослан « »августа 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кузнецов A.A.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВТК - ветвь тупого края

ДА - диагональная артерия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КГ - коронарография

КС - коронарное стентирование

КШ - коронарное шунтирование

ЛП - лекарственное покрытие

МС - метаболический синдром

ОА - огибающая артерия

ПИКС - постинфаркгный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПрА - промежуточная артерия

РС - рестеноз

СД - сахарный диабет

ФВ — фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО КГ - эхокардиография

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) остается одной из самых актуальных в современной медицине (В.В. Ивантер, 2011г). По данным проспективных исследований, ИБС встречается у 5-8% мужчин в возрасте 20-44 лет, 18-24,5% в возрасте 45-69 лет и у 13-15% женщин пожилого возраста. Основная причина ИБС - стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА), требующее применения методов, восстанавливающих коронарный кровоток.

В последние годы "золотым " стандартом лечения гемодинамически значимого коронарного атеросклероза признано чрескожное коронарное вмешательство (4KB) с использованием элютинирующих ("покрытых") стентов на фоне активной антиагрегантной и липидоснижающей терапии (Беленков Ю.Н., Бокерия JI.A., Colombo А., 2004г).

На сегодняшний день объем эндоваскулярных вмешательств при атеросклерозе КА продолжает прогрессивно увеличиваться. Создание внутрисосудистого протеза (стента) для поддержки сосудистой стенки после баллонной ангиопластики открыло совершенно новую эру данной патологии. Основной проблемой при имплантации стентов в коронарное русло остается рестеноз (PC) в стентированном сегменте КА и как следствие, возврат стенокардии с возможным развитием острых коронарных событий. Известно, что PC развивается в ответ на повреждение сосудистой стенки баллоном, а его механизмы включают в себя пролиферацию соединительнотканных клеток, миграцию гладко-мышечных клеток и пролиферацию интимы и медии (Bavry А., 2006 г). В течение 6 месяцев после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) ангиографический PC возникает у 32-40% пациентов.

Разработка антипролиферационного подхода с использованием стентов,. покрытых лекарственным веществом, направлена на предупреждение развития PC внутри стента. "Покрытые" стенты позволяют создавать высокую концентрацию антипролиферативного препарата в области возможного развития неоинтимы (Араблинский A.B. 2004 ,; Borovetz, H.S., 2004г).

В настоящее время широкое распространение получили коронарные стенты «Cypher» фирмы «Cordis, Johnson & Johnson» (США) с антипролиферативным покрытием сиролимус (Bavry А.,2006г). Сиролимус (рапамицин) - макролид, выделенный из Stephomyces higroscopicus подавляет клеточную пролиферацию, блокируя клеточный цикл деления . Ряд исследований, таких как FIM, RAVEL, SIRIUS, TAXUS, ASPECT, ELUTES, PRISON II свидетельствуют о высокой эффективности стентов «Cypher», покрытых данным лекарственным препаратом, в снижении частоты PC и

повторных вмешательств у больных ИБС (Постоялко A.C. 2006г, Сумароков А.Б., 2004г., Serruys P.W, 20 Юг).

Особый интерес представляет коронарный стент «eucaTAX» с двойным покрытием стента - нижний слой Camouflage® ProActive Coating, представляющий собой имитацию клеток эндотелия и биорастворимая полимерная матрица с гранулами паклитакселя. Паклитаксель способствует уменьшению синтеза и секреции экстрацеллюлярного матрикса, а также пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, что в свою очередь приводит к уменьшению неоинтимальной гиперплазии - основной причины развития PC в стенте.

Несмотря на существующие публикации, относительно характеристик описанных выше стентов, работы, посвященные сравнительной оценке их клинической эффективности при эндоваскулярном лечении больных ИБС с тяжелым коронарным атеросклерозом, в отечественной литературе носят единичный характер. До сих пор нет четких обоснований преимущества использования в клинике стентов с различным дизайном и лекарственным покрытием (ЛП). Частота и рентгеноморфологические характеристики PC в зависимости от лекарственного препарата и дизайна имплантированных покрытых стентов не изучены. Не определена частота рецидива стенокардии и клинический прогноз относительно возможности повторного эндоваскулярного лечения при использовании различных лекарственных препаратов. Выше изложенное указывает на высокую актуальность выявления и изучения факторов, влияющих на эффективность применяемых коронарных стентов с различным ЛП. Изучению влияния на успех эндоваскулярного лечения ИБС правильного выбора коронарного стента с получением ответа на перечисленные вопросы посвящено данное исследование.

Цель исследования: сравнительная оценка клинической эффективности и рентгеноморфологического состояния коронарного русла в отдаленном периоде после имплантации коронарных стентов с различным лекарственным покрытием и дизайном («Cypher», «eucaTAX») у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику клинико-функционального состояния больных ИБС в отдаленные сроки (до 36 месяцев) после коронарного стентирования с использованием стентов «Cypher» и «eucaTAX» .

2. Провести сравнительный анализ частоты развития и рентгенморфологический тип рестенозов после стентирования КА при использовании стентов «Cypher» и «eucaTAX» у больных ИБС с наличием метаболического синдрома.

3. Изучить ренгеноморфологические предикторы формирования рестеиоза при использовании коронарных стентов «Cypher» и «eucaTAX» на основе данных исходной коронарографии.

4. Оценить рентгеноморфологическую характеристику коронарного русла у больных с рецидивом стенокардии после коронарного стентирования («Cyphen>, «eucaTAX»).

5. Изучить непосредственные результаты повторного эндоваскулярного вмешательства у больных с рестенозом после коронарного стентирования.

Поставленные цели и задачи определяют научную новизну исследования.

На основании анализа полученных результатов впервые:

- дана сравнительная оценка клинической эффективности эндоваскулярного лечения - коронарного стентирования (КС) у больных ИБС при использовании стентов с различным ЛП.

- проведен анализ частоты развития РСи определен их морфологический тип в отдаленном периоде после КС в зависимости от использования различных стентов «Cypher» («Cordis, Johnson & Johnson» (США) и «eucaTAX» (eucatech AG, Германия) в зависимости от выраженности метаболического синдрома (MC).

- выявлены рентгеноморфологические предикторы развития PC в стентированном сегменте КА и определены факторы риска прогрессирования коронарного атеросклероза у больных ИБС после первичного КС.

- изучены непосредственные результаты повторного эндоваскулярного лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после имплантации покрытых стентов.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

Сведения относительно сравнительной оценки клинической эффективности стентов «Cypher» («Cordis, Johnson & Johnson» (США) и «eucaTAX» (eucatech AG, Германия) носят единичный характер (I. Iakovou 2005г; Широков P.O. 2010г; Левицким И.В.2011г). В отличие от данных публикаций в настоящей работе дана рентгеноморфологическая характеристика PC с определением преобладающего морфологического типа у больных в зависимости от имплантируемых стентов. Отмечено, что при КС с использованием «Cypher» PC носят локальный характер, а при имплантации «eucaTAX» преобладают диффузные. В выполненном исследовании определено влияние MC на формирование PC в стентированном сегменте. Обоснованы показания к повторному хирургическому лечению, а также проанализированы результаты повторного

б

4KB у больных с рецидивом стенокардии, обусловленным PC и прогрессирующим стенозирующим атеросклерозом.

Практическая значимость работы.

Проведенный сравнительный анализ результатов КС в зависимости от ЛП и дизайна стентов позволил обосновать клинические и рентгеноморфологические преимущества стентов «Cypher» в отличие от стентов «eucaTAX» при лечении больных ИБС.

Исследование показало, что использование стентов «eucaTAX» с ЛП паклитаксель повышает риск повторной реваскуляризации миокарда, т.к. PC имеют большую протяжённость с высокой частотой реокклюзий, что прогностически менее благоприятно для повторного эндоваскулярного вмешательства. Выявленные клинические преимущества и недостатки коронарных стентов с различным ЛП и дизайном по данным проведенного сравнительного анализа позволят дифференцированно подходить к выбору стентов с учетом наличия рентгеноморфологических предикторов PC, снизить частоту формирования PC и необходимости повторной реваскуляризации.

Область применения и внедрение результатов работы.

Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются и внедрены в практическую работу кардиохирургических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России. Выводы и рекомендации могут быть использованы в специализированных кардиологических и кардиохирургических стационарах Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 165 источника, из них 20 отечественных и 165 иностранных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 16 рисунков.

Публикации и апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кардиологического и кардиохирургического советов, заседании Ученого совета ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России в 2012 г.

7

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая эффективность коронарного стентирования "покрытыми" стентами зависит от лекарственного препарата и дизайна стента. Лучшие клинические результаты достигаются при коронарном стентировании с использованием стентов «Cypher» с лекарственным покрытием - сиролимус по сравнению со стентами «еисаТАХ» с лекарственным покрытием - паклитаксель.

2. Более высокая частота развития рестеноза с преобладанием диффузного морфологического типа и формированием реокклюзии ассоциируется с использованием стентов «еисаТАХ» с лекарственным покрытием - паклитаксель.

3. Причины рецидива стенокардии после коронарного стентирования связаны как с развитием рестеноза и реокклюзий в стенте, так и прогрессированием коронарного атеросклероза на фоне метаболического синдрома.

4. Выбор наиболее оптимального метода повторной реваскуляризации миокарда зависит от рентгеноморфологических характеристик рестеноза стентированной и состояния остальных коронарных артерий.

Достоверность выводов и рекомендаций.

Выбранная тема и задачи исследования убедительно обоснованы. Поставленные цель и задачи исследования решены полностью. Достаточное число клинических наблюдений (191 пациент ИБС с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом ), использование высокоинформативных и современных методик, комплексный подход к научному анализу с применением современных методов статистической обработки информации, являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура.

Стандартное оборудование рентгеноперационной и послеоперационных палат: ЭКГ аппарат «Кардиовит» AT-10 (Шиллер, Швейцария); ультразвуковой сканер «Vivid 4» и ультразвуковой сканер «Vivid 7 Expert» ( General Electric, США); кардиоваскулярная система визуализации «INNOVA 4100» ( General Electric, США), система для интервенционных кардиологических исследований «TOSHIBA» (Toshiba, Япония).

Личное участие автора в получении изложенных в диссертации результатов.

При выполнении работы автор лично принимала участие в дооперационном обследовании, отборе, лечении и послеоперационном

ведении пациентов ИБС, которым была выполнена ЧТКА с имплантацией стентов с лекарственным покрытием «Cypher» («Cordis, Johnson & Johnson» (США) и «eucaTAX» »(eucatech AG, Германия); самостоятельно провела анализ исследуемых параметров в динамике; провела статистическую обработку материала и дала научную интерпретацию полученных результатов; опубликовала эти результаты в центральной печати.

Содержание диссертационной работы.

Клиническая характеристика больных.

Работа основана на результатах анализа данных клинико -инструментального и лабораторного обследования 191 пациента ИБС с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, находившихся на лечении в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «ННИИПК им.акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России в период с 2007 по 2010 г.

Критерии.включения в исследование: больные ИБС с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, верифицированным КГ, подвергнутые КС с использованием стентов «Cypher» и «eucaTAX» с антипролиферативным покрытием (сиролимус и паклитаксель).

Критерии исключения: острый коронарный синдром; острое нарушение мозгового кровообращения; тяжелая сопутствующая патология.

Среди включенных в исследование больных мужчины составили 137 (71,7%) человек, женщины 54 (28,3%). Возраст больных был в диапазоне от 36 до 81 года. Методом случайной выборки были выделены две клинические группы в зависимости от используемых стентов:

• 1-ю группу составили 95 больных, которым в коронарное русло был имплантирован стент «Cypher» фирмы «Cordis, Johnson & Johnson» (США).

• II - ю группу составили 96 больных, с имплантацией в коронарные артерии стентов с лекарственным покрытием eucaTAX (eucatech AG).

Распределение больных I и II групп по полу

Показатель I группа (Cypher) II группа

(п=95) (eucaTAX) (п=96)

абс. (%) абс. (%)

мужчины 65 (68%) 70 (73%)

женщины 30 (32%) 26 (27%)

Как в I так и во II группах преобладали больные среднего возраста - 52 (54,7%) и 46 (47,9%), соответственно .

Таблица 2

Распределение больных I и II групп по возрасту (ВОЗ)

возраст (лет) количество пациентов

I группа (Cypher) (п=95) II группа (eucaTAX) (п=96)

абс. % абс. %

до 44 лет (молодой) 5 5,3 7 7,3

45-59 лет (средний) 52 54,7 46 47,9

60-74 лет (пожилой) 34 35,8 38 39,6

75-89 лет (старческий) 4 4,2 5 5,2

Всем больным при поступлении проводили комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований, который включал в себя стандартное общеклиническое обследование, ЭКГ, ЭХО КГ, КГ по методике М. P. Judkins (1967г.). Лабораторные методы включали исследование липидного спектра крови (ОХ, ХСЛПВП, ХСЛПНП, ТГ) с помощью автоматического биохимического анализатора Konelab PRIME 60 производства ThermoFisher Scientific. Показатели липидного спектра в

ю

плазме крови определяли ферментативным калориметрическим методом с использованием реактивов ThermoFisher Scientific. Диагноз артериальная гипертензия (АГ) устанавливался в соответствии с национальными рекомендациями по артериальной гипертензии (2ой пересмотр) Комитета экспертов ВНОК (2004 г.). Тяжесть стенокардии напряжения устанавливали по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS) (1976г). ХСН определяли по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA) (1964г). Объективизация ФК ХСН осуществлялась с помощью пробы шестиминутной ходьбы. Оценка толерантности пациента к физическим нагрузкам проводилась по результатам пройденной дистанции за указанное время (Мареев В.Ю, Беленков Ю.Н., 2000 г.). Использовались критерии диагностики СД (ВОЗ - 1999 г.). Для диагностики МС использовались критерии IDF (2005 г.) и ВНОК (2009 г.).

f 1 ая группа пациентов ■ 2 ая группа пациентов

Рис. 1 Распределение больных I и II групп по ФК стенокардии (CCS)

В обеих группах преобладали больные в со II-III ФК стенокардии напряжения (CCS)

її

Сравнительная оценка результатов теста 6-минутной ходьбы у пациентов I и II групп

Расстояние, м Выраженность ХСН I группа (Cypher) (п=95) II группа (eucaTAX) (п=96)

426 - 550 I фк - 8 (8 %)

301 -425 II фк 68 (72%) 63 (66%)

151-300 III фк 27 (28%) 25(34%)

< 150 IV фк - -

Рис. 2 Распределение пациентов обеих групп по ФК ХСН (NYHA)

Распределение по ФК ХСН (NYHA) показало, что в обеих клинических группах преобладали пациенты со II ФК ХСН (NYHA) - 68 (72%) и 63 (66%) соответственно.

Среди сопутствующей патологии обращала внимание высокая частота АГ в обеих клинических группах. I группа (Cypher) - 91 (95,8%), II группа (eucaTAX) - 93 (96,8%). По данным ЭХО КГ значение общей фракции выброса (ФВ) до стентирования в обеих группах больных было в диапазоне 59% - 60%.Исходно пациенты с имплантированными стентами «Cypher» и «eucaTAX» были сопоставимы по СД II -1 группа (Cypher) - 23 (24%), II группа-16(17%).

Распределение больных I и II группы в зависимости от клинических

форм ИБС

ИМ в анамнезе I группа (Cypher) (п=95) II группа (eucaTAX) (п=96) Р

абс. % абс. %

ИБС без ИМ в анамнезе 33 34,7 32 33,3 >0,05

ИБС с ИМ в анамнезе 62 65,3 64 66,7 >0,05

Среди включенных в исследование больных I и II групп у большинства в анамнезе отмечался инфаркт миокарда (ИМ). Так в I группе больных с ПИКС было 63 (66,3%), во II группе 64 (66,7%) (таблица 4).

Рис. 3 Распределение пациентов I rpynnbi(«Cypher») в зависимости от количества пораженных коронарных артерий

В I группе («Cypher») в 16 (17%) больных выявлено однососудистое поражение, у 42 (44%) двухсосудистое, а у 37 (39%) трехсосудистое поражение (рисунок 3).

Рис. 4 Распределение пациентов II группы в зависимости от количества пораженных коронарных артерий

Во второй группе («еисаТАХ») однососудистое поражение коронарного русла наблюдалось в 22 (23%) случаях, двухсосудистое в 38 (39%), трехсосудистое в 36 (38%) (рисунок 4 ).

Распределение в зависимости от степени стенозирования артерий

коронарная артерия степень стеноза группа «Cypher» (п=95) группа «eucaTAX» (п=96) Р

(%) абс. % абс. %

<50 8 9 10 13 <0,05

50-75 13 15 31 43

ПНА >75 46 55 20 27

100 18 21 13 17

<50 12 17 11 15 >0,05

50-75 11 16 11 15

ПКА >75 22 32 17 23

100 24 35 35 47

<50 6 И 12 25 >0,05

50-75 11 20 9 20

OA >75 25 47 12 25

100 12 22 14 30

<50 0 0 2 9 >0,05

50-75 2 11 5 22

ДА >75 15 83 14 60

100 1 6 2 9

<50 2 10 3 12 >0,05

50-75 2 10 10 38

ВТК >75 10 48 7 27

100 7 32 6 23

<50 1 11 1 14 >0,05

50-75 1 И 4 58

ПрА >75 6 67 1 14

100 1 11 1 14

В таблице 5 представлено распределение по степени стенозирования КА показало, что достоверное отличие имелось лишь по показателям стенозирования ПНА. В I группе («Cypher») преобладали стенозы ПНА >

75% - 46 (55%), а во II группе («eucaTAX») 50-75% - 31 (43%). По степени стенозирования ПКА, ОА, ДА, ВТК и ПрА достоверных отличий не выявлено. В I группе количество больных с хроническими окклюзиями составило 63 (66,3%), во II группе - 71 (73,9%).

Таблица 6

Распределение больных I и II группы в зависимости от типа ЧКВ

тип ЧКВ 1гр. «Cypher» (п=95) II гр. «eucaTAX» (п=96)

прямое стентирование 30(31,6%) 46 (47,9%)

стентирование с предварительным баллонированием 65 (68%) 50 (52,1%)

Пациентам обеих групп выполнялось два типа чрескожного коронарного вмешательства (таблица 6): прямое стентирование и стентирование с предварительным баллонированием. В I группе больных КС проводилось после баллонирования коронарных артерий у 65 (68,4%) больных, а в 30 (31,6%) случаях выполнялось прямое стентирование стенозированного участка КА. Во II группе прямое стентирование было проведено 46 (47,9%) больным, а у 50 (52,1%) стенты были имплантированы после предварительной ангиопластики.

Для оценки отдаленных результатов всем пациентам через 6-36 месяцев после стентирования выполнялась контрольная КГ. Конечными точками эффективности ЧКВ являлись наличие или отсутствие РС в стентированном сегменте КА и необходимость в повторной реваскуляризации миокарда.

Рис. 5 Динамика стенокардии напряжения (CCS) и ФК ХСН (NYHA) при использовании стента "Cypher"

У больных I -ой группы в отдаленном периоде наблюдения антиишемический эффект стентирования проявлялся достоверным уменьшением ФК стенокардии напряжения в 54 (56,8%) случаев и ФК ХСН в 19 (20%) (рисунок 5).

Рис. 6 Динамика показателей ФК СН у больных при использовании стента "еисаТАХ"

Во II группе больных положительная клиническая динамика реваскуляризации миокарда, выражающаяся в снижение ФК стенокардии отмечалось у 3(3%). У 35 (36%) больных стенокардия напряжения сохранялась на уровне II ФК, а у 53 (55%) III ФК (рисунок 6).

■ ФК после операции

ХЦ 64% ^ФКдооперации % 63%

g 8 % \

О 20 40 60 80

Рис. 7 Динамика показателей ФК ХСН у больных при использовании стента "euca TAX"

Положительной динамики ФК ХСН в данной группе пациентов не наблюдалось(рисунок 7). ХСН сохранялась у 7 (7,3%) больных на уровне I ФК, у 63 (66%) на уровне И, а у 25 (34%) на уровне III ФК.

Таким образом, клинико - функциональные результаты коронарного стентирования у больных ИБС в отдаленные сроки наблюдения (до 36 мес.) свидетельствуют о высокой эффективности использования стентов с ЛП -сиролимус («Cypher») в 95,8% случаев.

При анализе данных КГ в динамике (через 6-36 месяцев) после КС у 49 (25,6%) больных из общего количества (п=191) выявлены PC (таблица 7). Рентгеноморфологические параметры согласно принятой классификации соответствовали двум типам PC - локальные (менее 10 мм и "краевые") и диффузные (на всем протяжении стента, включая окклюзию).

Таблица 7

Распределение рестенозов в клинических группах в зависимости от

локализации

I группа (Cypher) II группа (eucaTAX)

"In stent" стеноз 3 (75%) 43 (93%)

"In segment"cTeH03 1 (25%) 3 (7%)

IV ФК

III ФК

II ФК

В I группе рестеноз выявлен у 4 (4,2%) пациентов с локализацией: "In stent" стеноз у 3 (75%) больных, "In segment" стеноз в 1 (25%) случае; во II группе - у 43 (93%) и 3 (7%) соответственно.

Рис. 8 Распределение рестенозов в клинических группах в зависимости от их характера

У всех больных при использовании стентов «Cypher» PC носил локальный характер, в отличие от стентов «еисаТАХ» , при использовании которых PC в большинстве случаев имел диффузный характер (57,8%) (рисунок 8). Обращало также внимание, что при использовании стентов «еисаТАХ» с ЛП —паклитаксель выявлялась высокая частота реокклюзий (51,1%), в отличии от стентов с покрытием сиролимус, при использовании которых реокклюзия наблюдалась только в одном случае.

Рис. 9 Рентгеноморфологические предикторы внутристентового рестеноза

Были выявлены рентгеноморфологические предикторы развития внутристентового РС (группа пациентов с «еисаТАХ» п=96): малый диаметр КА - из 118 имплантированных стентов 33 (28%) имели диаметр 2,5-2,75 мм; протяженные стенозы - 77 (65,2%) имплантированных стентов имели длину более 20 мм; локализация атеросклеротического процесса в проксимальной трети ПНА из 74 пораженных артерий наблюдалась в 32 (43,2%) случаях.

Проведен статистический анализ отражающий влияние диаметра и длины стентов на частоту формирования РС. Выявлена зависимость диаметра используемого стента и степени резвившегося РС - степень РС была больше в случаях, когда имплантировались стенты малого диаметра (1,25 мм; 2,5 мм; 2,75 мм) (р<0,05).

Представляло интерес изучить отдаленные результаты у больных II группы с позиции выявления возможных клинических предикторов РС. Для этого больные II группы были разделены на две подгруппы - с наличием РС (II А) и без РС (И Б).

Проведенный анализ показал, что достоверное отличие в выделенных подгруппах было связно с наличием сахарного диабета (СД) II типа в подгруппе НА имевшим место у 12 (30%) больных, против 4 (8%) случаев в подгруппе НБ (р<0,05). Существует мнение, что СД способствует развитию РС диффузного типа, независимо от модификации использованного стента. Полученные данные подтверждают это положение: из 45 (46,8%) больных с наличием диффузного РС у 12 (30%) был СД II типа. Большая частота формирования РС диффузного типа (II А подгруппа) ассоциировалась также с преобладанием в этой группе больных с АГ, гиперхолестеринемией, избыточным весом, являющихся, как и СД компонентами МС, что указывает на его значимость в развитии РС. Однако данные корреляционного анализа показали достоверную корреляцию (р<0,05) только с таким компонентом МС как СД.

Таким образом, клинико - функциональные результаты КС у больных ИБС в отдаленные сроки наблюдения (до 36 мес.) свидетельствуют о высокой эффективности использования стентов с ЛП - сиролимус «СурЬег», у которых РС отмечен в 4 (4,2%) случаях, при этом РС носил локальный характер. При использовании стентов с ЛП паклитаксель («еисаТАХ») частота возникновения РС была достоверно выше (45 (46,8%)), чем при использовании стентов с ЛП сиролимус («СурЬег») и РС в 57,7 % носил диффузный характер.

Более выраженная протяженность РС и высокая частота реокклюзий (51,1%) была отмечена у больных при использовании стента «еисаТАХ» , что является прогностически менее благоприятным фактором для технического выполнения повторного эндоваскулярного вмешательства. При имплантации

стентов «еисаТАХ» среди больных с PC высокая частота (30%) сопутствующего СД II типа и других компонентов МС по сравнению с больными без PC после КС с использованием аналогичных стентов, где СД II типа выявлен лишь в 8% случаев.

В отдаленные сроки наблюдения (от 6 до Збмесяцев) у 38 больных (34 больных после имплантации стента «еисаТАХ» и у 4 после КС с использованием «Cypher») был отмечен рецидив стенокардии на фоне PC и прогрессирования коронарного атеросклероза с преобладанием III ФК и II ФК стенокардии 19 (50%) - 17 (44,7%), соответственно. Этой категории больных было выполнено повторное 4KB: в 10 (26,3%) случаях выполнялось только ЧТКА рестенозированного сегмента, в 23 (60,5%) - ЧТКА с имплантацией стентов с различным дизайном и ЛП, а у 5 (13,2%) пациентов была выполнена операция КШ с хорошим клиническим эффектом.

Среди пациентов (п=33), подвергнутых повторному эндоваскулйрному лечению мужчин было 24 (72,7%), женщин 9 (27,3%). Средний возраст пациентов составил - мужчины 55,1±9,3, женщины 59,4±8,8. Наличие ИМ в анамнезе, перенесенного до первичного 4KB отмечено в 22 (66,7%) случаях, без ИМ в анамнезе 11(33,3%) больных.

Всем больным с рецидивом стенокардии была выполнена селективная КГ. При характеристике PC мы придерживались классификации R. Mehran и соавт. (1999г) и различали PC четырех типов: I тип - локальный (длина менее 10 мм); II тип - диффузный (длина более 10 мм); III тип - пролиферативный (длина более 10 мм, выходящий за пределы стента); IV тип - окклюзия стента. На основе анализа рентгеноморфологических характеристик выделены два типа PC: локальные у 19 (57,6%) (14 из них в стенте, 3 краевых дистальных, 2 краевых проксимальных); у 14 (42,4%) больных PC носил диффузный характер (на всем протяжении стента, включая окклюзию).

36,4%

к <75%

/ >75%

III100%

■ у

30,3%

Рис.ЮРаспределение по степени рестеноза у больных с рецидивом стенокардии (п=33)

Потеря просвета в стенте при РС у 10 (30,3%) больных составила > 75 %, в 11 (33,3%) случаях < 75% от площади стентированного сегмента и у 12(36,4%) больных имело место окклюзионное поражение. Это явилось показанием к повторному ЧКВ.

У всех пациентов с рецидивом стенокардии выявлены компоненты МС.

Рис. 11 Компоненты метаболического синдрома

В 100% случаев АГ, в 6 (18,2%) случаях диагностирован СД II типа. Дислипидемия была отмечена у 19 (57,5%), избыточная масса тела у 48,5%.

Дислипидемия СДІІТИП АГ

Избыточная..

0%

X

50«

100%

100%

■ рестеноз

г. лрогрессирование атеросклероза по типу "de novo"

4 нарастание ранее имеющегося стенозироаания

Рис. 12 Причины рецидива стенокардии

Также при повторной КГ были выявлены стенозы "de novo" в нативных КА в 23 (69,7%) случаях, в 2 (6%) были отмечены признаки прогрессирования стенозирующего атеросклероза в КА с имевшимися гемодинамически не значимыми стенозами на момент первичного 4KB. Прогрессирование коронарного атеросклероза и формирование PC обусловили отсутствие положительной динамики ФК СН и ФК ХСН у данной категории больных. Причина рецидива стенокардии у больных ИБС после имплантации стентов «Cypher» и «еисаТАХ» была обусловлена как развитием PC, в стентированном сегменте, так и прогрессированием атеросклеротического процесса с формированием поражения "de novo" нативных КА и прогрессированием стенозирущего коронарного атеросклероза.

При анализе непосредственных результатов повторного эндоваскулярного лечения отмечен выраженный положительный клинический эффект вмешательства. После повторного ЧТКА I ФК стенокардии напряжения (CCS) отмечен у 21 (63,6%) пациента, количество пациентов со II ФК уменьшилось на 6%, III на 56,9%, а IV ФК не наблюдалось. Отмечена положительная динамика ФК ХСН, так число больных с 1ФК (NYHA) увеличилось до 45%, а число больных со II ФК уменьшилось с 27 (81,8%) до 16 (48,5%), III ФК с 5 (10,3%) до 2 (2 6%).

I ФК II ФК ШФК IVOK I ФК МФК ШФК 1УФК

сн сн сн сн хсн хсн хсн хсн

Рис. 13 Динамика показателей ФК СН и ХСН у пациентов после повторного эндоваскулярного вмешательства (п=33)

Антиишемический эффект проявлялся достоверным уменьшением ФК стенокардии напряжения в 21 (63,6%) случаях и ФК ХСН в 14 (42,4%).

В ближайшем послеоперационном периоде отсутствовала госпитальная летальность, не было осложнений в виде интра- и периоперационных ИМ. Все пациенты были выписаны из клиники в течение 2-4 суток после повторного 4KB.

Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют более высокую эффективность использования стентов с ЛП -сиролимус («Cypher») у подавляющего числа больных ИБС в отдаленном периоде после КС по сравнению со стентами «еисаТАХ», при использовании которых достоверно чаще формируются PC в стентированных сегментах КА. PC при использовании стентов с ЛП - сиролимус («Cypher») у всех больных носили локальный характер, в отличие от «еисаТАХ» с ЛП - паклитаксель, при использовании которых PC у подавляющего большинства больных был диффузным и протяженным. Выявлена высокая частота реокклюзий после КС при имплантации стентов «еисаТАХ», что считается прогностически менее благоприятным для технического выполнения повторного эндоваскулярного вмешательства. Наличие сахарного диабета II типа и другие компоненты МС чаще выявлялись у больных с PC при использовании стентов «еисаТАХ». Причина рецидива стенокардии у больных ИБС после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием (сиролимус, паклитаксель) обусловлена как развитием PC в стентированном сегменте, так и прогрессированием стенозирующего атеросклероза КА интактных на момент первичного 4KB. Непосредственные результаты повторной реваскуляризации свидетельствует о положительной динамике клинико-функционального состояния больных. Выбор наиболее оптимального способа повторной реваскуляризации миокарда базировался на

особенностях рентгеноморфологии, количестве и рентгеноморфологической характеристике нативных КА. При PC и множественном поражении "de novo" КА больным рекомендовалось выполнение хирургической реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование (КШ)), которая бала проведена с клиническим эффектом.

Выводы:

1. Клинико - функциональные результаты коронарного стентир ования у больных ИБС в отдаленные сроки наблюдения (до 36 мес.) свидетельствуют о более высокой эффективности использования стентов с лекарственным покрытием - сиролимус («Cypher»), где рецидив стенокардии отмечен в 4,2% случаях в отличие от имплантации стентов «еисаТАХ», где рецидив стенокардии отмечен в 35,4% случаев.

2. Установлена более высокая (46,8%) частота развития рестеноза в стентированном сегменте коронарной артерии при использовании стентов («еисаТАХ») с лекарственным покрытием паклитаксель по сравнению с при имплантации стентов «Cypher» с лекарственным покрытием - сиролимус.

3. Выявлено, что рестеноз при использовании стентов с лекарственным покрытием - сиролимус («Cypher») носит локальный характер (100%), в отличие от «еисаТАХ» с лекарственным покрытием - паклитаксель, при использовании которых рестеноз чаще носит диффузный характер (57,7%).

При имплантации стентов («еисаТАХ») с лекарственным покрытием паклитаксель установлена более высокая (46,8%) частота развития рестеноза в стентированном сегменте коронарной артерии в 57,7% диффузного характера, тогда как при имплантации стентов «Cypher» с лекарственным покрытием - сиролимус частота рестенозов составила 4,2% с локальным характером поражения во всех случаях.

4. Для рестенозов при использовании стентов с лекарственным покрытием -паклитаксель характерна высокая частота реокклюзий (84,6%), в отличии от стентов с покрытием сиролимус, при использовании которых, реокклюзия наблюдалась в одном случае.

5. При имплантации стентов «еисаТАХ» среди больных с рестенозом отмечена высокая частота (30%) сопутствующего сахарного диабета II типа и других компонентов метаболического синдрома по сравнению с больными без развития рестеноза после коронарного стентирования с использованием аналогичных стентов (8%).

6. Развитие рецидива стенокардии у больных ИБС после имплантации стентов «Cypher» и «еисаТАХ» обусловлено формированием рестеноза в стентированном сегменте и прогрессированием атеросклеротического

процесса в нативных коронарных артериях, интактных на момент первичного 4KB.

7. Непосредственные результаты повторного эндоваскулярного вмешательства на рестенозированном сегменте у больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования свидетельствуют об ангиографическом и клиническом успехе.

Практические рекомендации:

1. При эндоваскулярном лечении больных ИБС с использованием коронарных стентов с лекарственным покрытием необходимо учитывать клинические и ангиографические предикторы формирования рестеноза.

2. Следует учитывать, что наличие сахарного диабета повышает риск развитие рестеноза. При коронарном стентировании у этой категории больных ИБС целесообразно использование стентов с лекарственным покрытием - сиролимус («Cypher»).

3. Больные с клинической манифестацией коронарной недостаточности после коронарного стентирования нуждаются в проведении коронарографии и оценке рентгеноморфологических показателей, характеризующих стентированный сегмент и состояние интактных на момент первичной операции коронарных артерий.

4. Выявление гемодинамически значимых рестенозов после коронарного стентирования требует повторного 4KB на стентированном сегменте коронарной артерии или коронарного шунтирования.

5. Выбор наиболее оптимального способа повторной реваскуляризации миокарда должен базироваться на особенностях рентгеноморфологии рестеноза, количестве и рентгеноморфологической характеристике остальных коронарных артерий. При PC и множественном поражении "de novo" КА целесообразно выполнение хирургической реваскуляризации миокарда (КШ).

6. При технически сложных вариантах рестеноза (протяженный и реокклюзия) выбор метода реваскуляризации зависит как от типа рестеноза, так и от рентгенморфологической характеристики нативных коронарных артерий.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертаци

1. Осиев, А.Г. Сравнительная клинико - ангиографическая оценка отдаленных результатов коронарного стентирования у больных ИБС при использовании стентов с различным лекарственным покрытием / С.П. Мироненко, Д.С. Ёлкина и др.// Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2012. - № 2. - С. 45-51.

2. Ёлкина, Д.С Повторная реваскуляризация миокарда при рестенозах после коронарного стентирования покрытыми стентами «еисаТАХ» и «Cypher» / А.Г. Осиев, С.П. МироненкоС.П. и др.// Повторная реваскуляризация миокарда при рестенозах после коронарного стентирования покрытыми стентами «еисаТАХ» и «Cypher» // Электронный научный журнал "Медицина и образование в Сибири". - 2012. -М° 5.

3. Осиев, А.Г. Сравнительная характеристика покрытых стентов, использованных при эндоваскулярном лечении больных ишемической болезнью сердца / С.П. Мироненко, Д.С. Ёлкина // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2013. - № 1. - С. 91-95.