Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Баллонный катетер с лекарственным покрытием в лечении больных с рестенозом после коронарного стентирования

на правах рукописи

005007894

КРЕСТЬЯНИНОВ Олег Викторович

БАЛЛОННЫЙ КАТЕТЕР С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕСТЕНОЗОМ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 Я Н В 2012

Новосибирск - 2012

005007894

Работа выполнена в рентгеноперационном отделении рентгеиохирургических методов диагностики и лечения Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор Осиев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук Широкова Наталия Васильевна

(кардиохирургическое отделение нарушений ритма сердца ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ)

Доктор мед. наук Федорченко Алексей Николаевич

(отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В.Очаповского» Департамента здравоохранения Краснодарского края)

Ведущая организация:

Учереждение РАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН, г.Кемерово

Защита состоится 15.02. 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-raeshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 13.01.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), являясь одним из наиболее часто встречаемых заболеваний сердечно-сосудистой системы, значительно снижает качество жизни больных при тяжелом стенозирующем поражении коронарных артерий и приводит к инвалидности и летальному исходу [Бокерия Л.А. 2008].

Современные подходы к лечению больных ИБС включают медикаментозную терапию, различные методы реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование (АКШ) или транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБАП). В 1994 году число выполненных ТЛБАП впервые превысило количество операций АКШ в Европе. Однако, частота рестенозов, возникающих в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства остается довольно высокой и достигает по данным ряда авторов 40%, что свидетельствует о нерешенности и актуальности этой проблемы. [МоиБзау1ап М. е1 а1., 2001, Р1зсЬтап Б.Ь. й а1., 1994].

В настоящее время существуют различные интервенционные методики устранения рестеноза, которые применяют в отдаленном периоде после ТЛБАП: многократные дилатации баллоном высокого давления; дилатации стенозированного сегмента баллонами большего размера; лазерная реканализация; дилатация «режущим» баллоном и др. [Бокерия Л.А. 2002, МеЬгап Л. с1 а1., 1996]. Но, ни одна из перечисленных методик не позволяет радикально решить проблему рестеноза. Значительная часть пациентов с рестенозами внутри стентов становятся кандидатами на операцию АКШ.

Большие надежды связывали с имплантацией второго эндопротеза по методике «стент в стент» для лечения внутристентового рестеноза, однако, данный подход не приводит к уменьшению повторного развития данного осложнения из-за дополнительного стимулирующего воздействия на пролиферативные процессы. [МеЬгап II. е1 а1., 2001]

Создание технологии локальной доставки лекарственного вещества с помощью коронарного эндопротеза явилось революционным шагом в развитии эндоваскулярных методов [Sousa J.E. et al., 2001].

Коронарные стенты с лекарственным покрытием являются эффективными по сравнению с «голометаллическими» стентами, но обязывают больных к длительному приему дезагрегантной терапии и не исключают риск повторного рестеноза [Fajadet J., et al., 2005]. Кроме того, задержка эндотелизации при имплантации покрытых стентов увеличивает риск тромбоза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения [Virmani R., et al., 2004].

Новые перспективы в борьбе с рестенозом открывает внедрение в клиническую практику покрытых баллонных катетеров. Обладая свойствами покрытых стентов, они лишены их недостатков: не требуют длительной дезагрегантной терапии и не увеличивают риск тромбоза в отдаленном послеоперационном периоде [Bruno Scheller et al., 2004, Martin Unverdorben et al., 2009]. Это связано в первую очередь с отсутствием полимерного покрытия и нанесением антипролиферативного вещества непосредственно в поры баллонного катетера.

Эффективность данного способа лечения рестеноза в стенте также подтверждена в исследованиях PEPCAD-I ISR и PEPCAD-2 ISR (2008). Однако в проведенных исследованиях не представлены четкие рекомендации по использованию покрытых баллонных катетеров. Остаются до конца не ясными показания к применению покрытых баллонных катетеров, а также ряд технических аспектов их использования. Исследования по данной тематике единичны и не предоставляют всей полноты информации.

Таким образом, высокая распространенность и значимость коронарной патологии, ведущая роль инвазивных технологий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца, отсутствие на сегодняшний день эффективного

эндоваскулярного метода лечения внутристентового рсстеноза определяют актуальность проблемы и необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования: Оценка непосредственных и отдаленных результатов использования покрытых баллонных катетеров при лечении больных ИБС с рестенозом ранее имплантированных коронарных стснтов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности рентген-морфологической характеристики рсстеноза ранее сгаггированных коронарных артерий у больных ИБС при повторном эндоваскулярном лечении с использованием покрытых баллонных катетеров.

2. Дать непосредственную оценку клинической и ангиографической эффективности использования покрытых баллонных катетеров при эндоваскулярных вмешательствах у больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования.

3. Выявить факторы риска и предикторы успеха при эндоваскулярных вмешательствах с использованием покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом после коронарного стентирования.

4. Оценить клиническую и ангиографическую эффективность использования покрытых и непокрытых баллонных катетеров у больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования в отдаленные сроки наблюдения.

5. Определить факторы, влияющие на рецидив рестеноза после эндоваскулярного лечения с использованием покрытых баллонных катетеров в отдаленные сроки наблюдения.

Научная новизна

• Впервые дана рентген-морфологическая характеристика рестеноза коронарных артерий у больных ИБС при повторном эндоваскулярном лечении с использованием покрытых баллонных катетеров. Показано незначительное преобладание диффузного характера рестеноза над локальным и большая частота развития рестеноза в передней нисходящей и правой коронарных артериях.

• Впервые дана непосредственная сравнительная оценка эффективности использования покрытых и непокрытых баллонных катетеров при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рестенозом после коронарного стентирования. Установлена сопоставимость непосредственных ангиографических и клинических результатов при применении покрытых и непокрытых баллонных катетеров.

• Впервые дан анализ факторам риска и предикторам успеха при эндоваскулярных вмешательствах с использованием покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом после коронарного стентирования. Факторами снижающими ангиографический успех вмешательства являются: ригидность (жесткость) рестеноза, несоответствие протяженности рестеноза длине покрытого баллонного катетера, а также диаметра рестенозированного сегмента диаметру баллонного катетера.

• Впервые дана сравнительная оценка эффективности использования покрытых и непокрытых баллонных катетеров при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рестенозом после коронарного стентирования в отдаленные сроки наблюдения. Установлено, что применение покрытых баллонных катетеров достоврено снижает частоту рецидива рестеноза в отдаленном периоде наблюдения.

• Впервые определены факторы, влияющие на рецидив рестеноза после эндоваскулярного лечения с использованием покрытых баллонных катетеров в отдаленные сроки наблюдения. Установлено достоверное неблагоприятное влияние исходного диффузного характера рестеноза.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами

В отличие от существующих подходов, основанных на использовании покрытых коронарных стентов по методике «стент в стент» [Fajadet J., et al., 2005], новый тактический подход, связанный с использованием покрытых

6

баллонных катетеров, в борьбе с рестенозом, развившемся внутри ранее имплантированного стента, демонстрирует положительные результаты в клинике. Эффективность данного способа лечения рестеиоза в стенте изучалась в исследованиях РЕРСАО-1 ГБЛ (исследование на сосудах малого диаметра) и РЕРСАП-2 1511 (покрытый баллонный катетер + непокрытый стент & стент покрытый паклитакселем) (2008). Однако проведенные исследования, не определили четких рекомендаций относительно показаний к применению покрытых баллонных катетеров, не достаточно полно раскрыли технические аспекты их применения.

В отличие от результатов ранее выполненных исследований, в настоящем исследовании впервые дана рентген-морфологическая характеристика рестеноза коронарных артерий у больных после коронарного стентирования, с позиций возможности использования покрытых баллонных катетеров и определены показания, проанализированы факторы риска и предикторы успеха; определены рентгенморфологические факторы влияющие на рецидив рестеноза после эндоваскулярного лечения с использованием покрытых баллонных катетеров в отдаленные сроки наблюдения.

Научная и практическая значимость полученных новых знаний

Результаты проведенного исследования показали, что применение баллонных катетеров с лекарственным покрытием при эндоваскулярном лечении рестенозов после коронарного стентирования, способствует достижению клинического и ангиографическош успеха у больных ИБС. Клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов применения баллонных катетеров с лекарственным покрытием у больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования позволил научно обосновать повышение эффективности лечения данной категории больных. Разработанный тактический алгоритм лечения рестеноза после коронарного стентирования при однососудистом поражении и практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике интервенционных кардиологов.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации сформулированные в диссертации основаны на результатах научного анализа с использованием современных статистических программ базы данных, включающей 90 пациентов с рестенозом после коронарного стентирования, которым выполнена коронарная ангиопластика баллонными катетерами с лекарственным покрытием (35 больных) или баллонным катетером без покрытия (55 больных), что свидетельствует о высокой достоверности полученных результатов выводов и практических рекомендаций. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В настоящей работе, в соответствии с целью и задачами исследования, проанализирована клиническая эффективность эндоваскулярного лечения 90 больных ИБС, с рестенозом после коронарного стентирования с использованием покрытых или непокрытых баллонных катетеров. Включенные в исследование больные ИБС, имели различную выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла и были в возрасте от 40 до 80 лет. По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчины составили 77 (85,6%), женщины - 13 (14,4%) (р <0,001).

Критерии включения в группу исследования были следующие: больные ИБС с верифицированным коронарографией рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов с клинической картиной стабильной или нестабильной стенокардии, а также с наличием безболевой ишемии миокарда, которым выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство с использованием покрытых или непокрытых баллонных катетеров.

Критерии исключения из исследования: больные после коронарного

стентирования с верифицированными методом коронарографии окклюзиями

стентированных сегментов коронарных артерий; больные с рестенозом в

стенте протяженностью более 30 мм (длина поражения превосходит длину

8

баллонного катетера); больные с рестенозом после коронарного стентирования, имеющие показания к открытой операции, в связи с наличием постинфарктных механических осложнений.

Всем пациентам на госпитальном этапе до эндоваскулярного вмешательства выполнены следующие исследования: ЭКГ, ЭХОКГ, билатеральная коронарография. Перед выпиской выполнялся контроль ЭКГ, ЭХОКГ.

Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel ®. Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Statistica 6.0® (StatSoft®, США), а также Microsoft Excel ® в пакете Microsoft Office (Microsoft®, США).

Числовые данные представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение» (M ± SD), логические данные в виде доли от общего числа наблюдений. Для статистического анализа применялись параметрические и непараметрические методы статистики. Для сравнения количественных признаков данных был использован t-критерий Стьюдента. Сравнение частот бинарного признака в двух несвязанных группах проводилось методом анализа четырехпольных таблиц и проверкой гипотез с применением критерия X2. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Различия при р>0,05, но <0,1 трактовались, как наличие тенденции. Различия при р>0,1 считались недостоверными.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT -10; эхокардиограф «Acusón» 128 ХР/10; моноплановая ангиографическая установка «Advantex» LCV и моноплановая установка «Advantex» LC/LP.

Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования

Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода пациентов с рестенозом после коронарного стентирования, которым выполнена коронарная ангиопластика баллонными катетерами с лекарственным покрытием или без покрытия; провел анализ 90 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в послеоперационном периоде) и создал базу данных в системе Microsoft Excel. При построении таблиц и графиков использовал программы Statistica 6.0, Microsoft Word и Microsoft Excel. Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере с применением пакета программ Statistica 6.0; провел научную интерпретацию полученных результатов; разработал и внедрил: «Алгоритм лечения рестеноза после коронарного стентирования при однососудистом поражении»; опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены на: VI научных чтениях посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Новосибирск (2008); пятнадцатом (2009) и шестнадцатом (2010) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИГПС им. акад. Е.Н. Мешалкина» в 2011 году.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнал, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 30 рисунками. Состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), содержит выводы,

практические рекомендации и указатель литературы, включающий 206 источников из них 11 отечественных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нестентовая методика локальной доставки лекарственного вещества в коронарные артерии, путем покрытых баллонных катетеров, при лечении рестеноза ранее имплантированного стента (ов) является перспективной альтернативой стентам с лекарственным покрытием; показания к применению покрытых баллонных катетеров зависят от рентген-морфологической характеристики рестеноза.

2. Условиями непосредственного ангиографического успеха с позиций тактико-технического подхода к выбору покрытого баллонного катетера являются соответствие диаметра баллона диаметру ранее имплантированного коронарного стента, преобладание длины баллона над протяженностью зоны рестеноза и отсутствие остаточного стеноза после ангиопластики.

3. Использование баллонных катетеров для локальной аппликации паклитакселя является безопасным методом, не сопровождающимся клинически значимыми осложнениями в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

4. Применение покрытых баллонных катетеров для лечения рестеноза ранее имплантированных коронарных стентов по сравнению с обычным баллонным катетером приводит к достоверному снижению частоты повторного рестенозирования и, как следствие, к снижению необходимости в повторной реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика пациентов

Все пациенты с ИБС и рестенозом в стенте методом случайной выборки были разделены на две группы в зависимости от вида баллонного

катетера использованного для ангиопластики (покрытый или непокрытый баллонный катетер):

• I гр. составили 35 больных, которым была выполнена ангиопластика рестеноза в стенте с применением покрытого (Paclitaxel) баллонного катетера (SeQuent, BBraun; Dior, Eurocor);

• II гр. - 55 больных, которым ангиопластика рестеноза в стенте проведена с применением стандартного баллонного катетера;

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1

Таблица 1

Клиническая хар-ка больных I и II групп до вмешательства (п=90)

I группа (п=35) II группа (п=55)

Показатели Абс. % Абс. % Р

Пол

М 33 94,3 44 80 0,16

Ж 2 6 11 20 0,06

Безболевая ишемия миокарда 3 9 1 1.8 0,13

Стенокардия напряжения 27 17 40 72,8 0,64

IФК 1 3,8 3 7,5 0,93

II ФК 13 48,1 20 50 0,94

III ФК 13 48,1 17 42,5 0,54

Нестабильная стенокардия 5 14 14 25,5 0,20

пике 21 60 38 69 0,38

ХСН (ФК NYHA)

I 2 5 2 3,7 0,32

II 24 70 30 54,5 0,18

III 9 25 23 41,8 0,12

Сахарный диабет 3 9 6 11 0,72

Наличие артериальной гипертензии 32 91 51 92,8 0,82

АКШ в анамнезе 2 5 1 1,8 0,32

Гиперхолестеринемия 26 74.3 40 72.7 0,87

Мультифокальный атеросклероз 7 20 13 23,6 0,68

Для верификации рестеноза в ранее имплантированном коронарном стенте, стенозирующего атеросклеротического поражения коронарного русла, определения степени, локализации, протяженности поражения, а также

количества стенозированных коронарных артерий (КА) всем пациентам выполнялась диагностическая коронароангиография (КАГ) по стандартной методике М.Р. .(исИаш (1967). Наличие гемодинамически значимого поражения расценивалось как наличие стеноза более 50% по диаметру. Тип кровоснабжения определяли по методике МЛ. БЫевтйег (рис. 1).

■ Правый* ■Левый** ■Сбалансированный***

I группа II группа

Примечание: *-р-0.26; **-р=0,50; ***-р=0,32

Рис. 1 Анатомический тип кровоснабжения сердца

Для характеристики локализации стенозирующего процесса в КА использовалась классификация Ю.С. Петросяна, JI.C. Зингермана (1979 г.). При характеристике атеросклеротического поражения ранее не стентированных КА по типам А, В и С использовался модифицированный вариант классификации АСС/АНА Т. Ryan, (1993 г.)) (табл. 2).

Таблица 2

Тип поражения коронарных артерий по классификации АСС/АНА

Тип поражения 1 группа II группа Р

Кол-во поражений (п=26) Кол-во поражений (п=34)

А 8 30,8% 12 35,3% р>0,05

В 12 46,1% 15 44,1% р>0,05

С или хроническая окклюзия 6 23,1% 7 20,6% р>0,05

Рентгенморфологическая характеристика рестеноза проводилась по классификации предложенной R. Mehran с соавторами в 1999 г (рис. 2).

■ I группа ■ II группа ■ Всего

41,8%, „„/ 41,6Ш.8°41,7% 37,4%

ПНА* 0А** ВТК»** Пр.А.**** ПКА*****

Примечание: *-р=0,20; **-р (1.14; ***-р=0,56; ****-р=0,32; *****-р=0,92;

Рис. 2 Частота рестеноза в различных коронарных артериях

Установлено, что в I гр. наиболее часто рестеноз отмечен при стентировании правой коронарной артерии (ПКА) и передней нисходящей артерии (ПНА). Эта же закономерность отмечена и для больных II гр.

Больные I и II групп достоверно не отличались по классу рестеноза (р>0.05) (рис. 3).

■ I группа ■ II группа • Всего

Диффузный* локальный*

Примечание: *-р=0,52;

Рис. 3 Распределение больных по классу рестеноза Наряду с оценкой рентгеноморфологии рестеноза ранее стентированной КА, оценивалось состояние остальных КА. По данным КАГ у 13 (37,2%) б-х из I гр. было выявлено однососудистое поражение коронарного русла, у 18 (51,4%) двухсосудистое и у 4-х (11,4%) трехсосудистое поражение. Во II гр. у 28 (51%) однососудистое, у 19 (34,5%) двухсосудистое и у 8 (14,5%) трехсосудистое поражение.

Вовлечение в атеросклеротический процесс ПНА отмечено в 48 случаях (53,3%), стенозирование ПКА в 55 (61,1%), промежуточной артерии в 5 (5,6%) случаях и стенозирующее поражение в бассейне ОА - 42 (46,7%) случай (рис. 4).

■ ПНА ■ ПКА «ОА ■ Промежуточная артерия

Рис. 4 Частота поражения коронарных артерий у больных I и II групп (п=90).

Достоверных различий в локализации поражения КА у б-х обеих групп (п=90) не выявлено. Так, поражение ПНА наблюдалось у б-х в [ гр. (п=35) 20 (57,1%), во II гр. (п=55) 28 (50,9%) случаев. Стеноз ОА был отмечен у 17 (48,6%) б-х в I гр. и у 25 (45,5%) - во II гр.. Частота поражения в ПКА в I гр. составила 20 (57,1%) случаев и во II гр. - 35 (63,6%). Поражение промежуточной артерии имело место у 4 (11,4%) б-х I гр. и одного (1,8%) б-го II гр. (табл. 3).

В обеих группах не выявлено достоверных различий по количеству пораженных КА, при этом отмечено достоверное преобладание б-х со стенозированием одной КА над количеством б-х с трехсосудистым поражением (р<0,05).

Таблица 3

Частота поражения коронарных артерий

Пораженная артерия 1 группа(п=35) 2 группа (п=55) Р

абс. % абс. %

ПНА 20 57,1 28 50,9 р>0,05

ОА 17 48,6 25 45,5 р>0,05

ПКА 20 57,1 35 63,6 р>0,05

промежуточная артерия 4 11,4 1 1,8 р>0,05

Таким образом, анализ рентгенморфологической характеристики коронарного русла показал, что как I так и во II гр. отмечен довольно высокий процент однососудистых поражений, а также наиболее часто гемодинамически значимые поражения по классу рестеноза отмечены в ПНА и ПКА. Диффузный рестеноз (И класс по МеЬгап) отмечен у 54,3% б-х I гр. и у 47,3% б-х II гр.

Непосредственные результаты

Оптимальный непосредственный результат при ТЛБАП локального рестеноза (I класс по МеЬгап) отмечен у 15 (93,6%) больных I группы и у 28 (96,6%) больных II группы, а при ТЛБАП диффузного рестеноза (II класс по МеЬгап) у 17 (89,5%) больных I группы и у 26 (100%) больных II группы.

В I гр. было использовано 36 покрытых баллонных катетеров. Средний диаметр покрытых баллонных катетеров составил 3,07±0,5 мм и средняя длина 22,9±4,2 мм. Во II гр. было использовано 55 непокрытых баллонных катетеров. Средний диаметр непокрытых баллонных катетеров составил 3,3±0,5 мм и средняя длина 16,9±5,7 мм.

Дополнительные вмешательства на КА у б-х I гр. выполнены в 14 случаях (40%); во II гр. в 17 случаях (30,9%), (р=0,38). У одного б-го I гр. вмешательство на КА дополнено ТЛБАП плечевой артерии по поводу ее субтотального стеноза (случайная находка при траисрадиальном доступе). У одного б-го II гр. ТЛБАП рестенозированного сегмента была дополнена ТЛБАП со стентированием левой подключичной артерии, остальным б-м обеих групп выполнялась ангиопластика одной целевой КА. При этом полная реваскуляризация (ангиопластика или ангиопластика со стентированием всех пораженных КА) выполнена у 24 б-х (68,6%) в I гр. и у 40 (72,7%) б-х во II гр. (р=0,67).

У двух (5,7%) больных с диффузным рестеиозом при ангиопластике

рестенозированного сегмента покрытым баллонным катетером выявлен

16

остаточный стсноз 50%, в связи, с чем выполнена дополнительная дилатация остаточного стеноза, В первом случае выполнена дилатация баллонным катетером большего диаметра, что привело к перфорации артерии и развитию гемоперикарда, купированного пункцией по Марфану. В другом случае выполнена дополнительная дилатация баллонным катетером высокого давления, которая не привела к успеху и пациенту было принято решение имплантировать стент с лекарственным покрытием. В двух случаях локального рестеноза у одного пациента 1 группы и одного II группы при ТЛБАП использовались катетеры превышающие длину стентированного сегмента, что привело к возникновению диссекции интимы с переходом на нативную КА, что потребовало дополнительной имплантации стента в нативный участок артерии.

Сравнительный анализ контрастной нагрузки, общего времени вмешательства, а также среднее давление при ангиопластике покрытым и непокрытым баллонным катетером представлено в табл. 4.

Таблица 4

Рентгенотехнические характеристики эндоваскулярного вмешательства

Показатель I группа (п=35) II группа (п=55) Р

Количество контраста (мл) 240±19,7 254±17,8 р>0,05

Время вмешательства (мин) 49,1±12,2 46,4±10,4 р>0,05

Среднее давление (атм) 13,5 ±5,2 12,7 ±3,7 р>0,05

Положительная клиническая динамика реваскуляризации миокарда у б-х с рестенозом после стентирования, которым был применен метод ТЛБАП, отмечена у 34 (97,1%) б-х I гр. и у 50 (90,9%) б-х И гр., что выражалось в исчезновении стенокардии или снижении ее ФК. У 1 (2,9%) б-го I гр. и у 5 (9,1%) б-х II гр. отмечено сохранение стенокардии напряжения на исходном

уровне. У этих б-х изначально имелось трехсосудистое поражение КА. Учитывая большое количество необходимого контрастного вещества и увеличение рентгеновского времени в случае выполнения полного объема реваскуляризации, этим больным была выполнена только частичная реваскуляризация.

В ближайшем послеоперационном периоде отсутствовала госпитальная летальность, не было осложнений в виде интра- и периоперационных ИМ, не возникло необходимости в повторной реваскуляризации миокарда. Во время выполнения вмешательства ни в одном случае не было отмечено тромбоза стентированной КА. Госпитальный период у одного больного II гр. протекал с развитием ложной аневризмы бедренной артерии. Данное осложнение купировано консервативным путем и не потребовало хирургического вмешательства, Все пациенты были выписаны из клиники в течение 1-3 суток после ЧКВ.

Отдаленные результаты

Повторному ангиографическому исследованию подверглись 49 (54,4%) б-х. Среди них 23 (65,7%) б-х I гр. и 26 (47,3%) II гр. Ангиографические исследования проводились в среднем через 6,4±0Д1 мес. после ТЛБАП для оценки отдаленных результатов. Конечными точками при оценке эффективности ТЛБАП являлись наличие или отсутствие повторного рестенозирования в стентированном сегменте КА после выполненной ангиопластики с использованием покрытых и непокрытых баллонных катетеров и необходимость повторной реваскуляризации. Ангиографически рестеноз характеризуется как сужение просвета КА более чем на 50% через 6 месяцев после ЧКВ, по данным цифровой компьютерной обработки изображения [Barr Е. et al, 1998]. В двух случаях (7,1%) у б-х I гр. контрольная КАГ выполнялась через 4 и 5 месяцев после стентирования, так как у пациентов к этому времени возник рецидив стенокардии напряжения. В

остальных случаях КАГ выполнялась не ранее чем через 6 месяцев после ЧКВ.

В I гр. рестеноз диагностирован в 4 (17,3%) случаях, во II гр. рестеноз был выявлен в 12 (46,2%) случаях (табл. 6).

Таблица 6

Частота ререстенозов после ангиопластики ранее стентированных коронарных артерий

Стентированная I группа (п=23) II группа (п=26)

Артерия ререстеноз Рестеноз

ПНА 0 5

ПКА 4 5

ОА 0 2

Всего 4(17,3%)* 12 (46,2%)*

Примечание к табл. 5: * - р<0,05

Для анализа влияния величины остаточного стеноза на частоту рестеноза все пациенты, которым выполнялась контрольная КАГ были разделены на подгруппы в зависимости от величины исходного остаточного

стеноза: до 20% и с величиной остаточного стеноза от 20% до 40% (табл. 7).

Таблица 7

Распределение по величине остаточного стеноза больных I и II групп

Степень I группа II группа

остаточного п=23 п=26

стеноза, %

Без рестеноза Рестеноз Без рестеноза Рестеноз

До 20 14 (60,9%) I (4,3%) 12(46,2%) 5(19,2%)

20-40 5(21,7%) 3 (13,0%) 2 (7,7%) 7 (26,9%)

Проведенный анализ выявил зависимость между исходной степенью остаточного стеноза и частотой рестеноза в отдаленном периоде во II гр. (р=0,018), в то время как в I гр. степень остаточного стеноза достоверно не влияла на частоту рестеноза в отдаленном периоде, однако прослеживалась тенденция (р=0,06).

Также оценивали влияние типа рестеноза по классификации МеЬгап на частоту повторного рестеноза (табл. 8).

19

Таблица 8

Распределение больных по классу исходного рестеноза (МеЬгап)

Класс I группа II группа

рестеноза по гг =23 п =26

классификации

МеЬгап

Без рестеноза Рестеноз Без рестеноза Рестеноз

Локальный 11(47,8%) 0 13 (50,0%) 4(15,4%)

Диффузный 8 (34,8%) 4(17,3%) 1 (3,8%) 8 (30,8%)

Проведенный анализ показал достоверное влияние класса рестеноза по классификации МеЬгап и соавт. на частоту повторного рестеноза в отдаленном периоде наблюдения для больных обеих групп (I группа р=0,03; II группа р=0,0015). Суммарная частота рестеноза (реокклюзии) в обеих гр. составила 16(32,7%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение покрытых баллонных катетеров для ангиопластики рестеноза ранее стентированного сегмента в отдаленном периоде приводит к достоверному снижению частоты повторного рестенозирования и, как следствие, к снижению необходимости в повторном эндоваскулярном вмешательстве. На частоту повторного рестеноза в отдаленном периоде достоверно влияет исходный класс рестеноза.

Положительная клиническая динамика в отдаленном периоде после ангиопластики с применение покрытых баллонных катетеров выражалась в достоверном снижении ФК стенокардии напряжения и ХСН (ИУНА).

За период наблюдения антиишемический эффект реваскуляризации сохранялся у 14 б-х (60,9%) группы покрытых баллонных катетеров и у 7 (26,9%) б-х из гр. стандартных баллонных катетеров (р<0,05).

Динамика клинической картины ИБС больных обеих групп в отдаленном периоде в сравнении с исходными данными представлена в табл. 9,10.

Таблица 9

Распределение больных I группы по клинической картине ИБС в

отдаленном периоде (п=23)

Клиническая картина исходно после лечения Р

абс. % абс. %

Безболевая ишемия 3 13,0 2 8,7 р>0,05

НС 4 17,4 0 0 р=0,03

ФК СН (CCS)

Отсутствие СН или I ФК 1 4,3 6 26,1 р=0,04

II ФК 7 30,4 13 56,5 р>0,05

III ФК 8 34,8 2 8,7 р=0,03

Таблица 10

Распределение больных II группы по клинической картине ИБС

в отдаленном периоде (п=26)

Клиническая картина исходно после лечения Р

абс. % абс. %

Безболевая ишемия 1 3,8 0 0 р>0,05

НС 8 30,8 3 11,5 р>0,05

ФК СН (CCS)

Отсутствие СН или I ФК 1 3,8 3 11.5 р>0,05

II 7 26,9 10 38,5 р>0,05

III 9 34,6 10 38,5 р>0,05

ХСНI ФК отмечалась у 14 (60,9%) б-х I гр. и у 2 (7,7%) II гр. (р<0,05), II ФК ХСН определялся у 7 (30,4%) б-х I гр. и у 13 (50,0%) II гр. (р>0,05) Наличие ХСН III ФК, обусловленного исходно высокой частотой перенесенных ИМ (65,6%), сопутствующей артериальной гипертонии (92,2%) и многососудистым поражением коронарного русла, выявлено у 2 (8,7%) б-х I гр. и у 11 (42,3%) б-х II гр. (р<0,05).

Повторные ЧКВ по поводу повторного реетеноза в отдаленном периоде были выполнены 16 больным (32,7%). Во I группе необходимость в повторной реваскуляризации возникла в 4 (17,4%) случаях рестенозирования. Во И группе необходимость в повторной реваскуляризации возникла в 12 (46,2%) случаях рестенозирования. В I группе в трех случаях была выполнена ТЛБАП со стентированием стентом с лекарственным покрытием рестенозов на фоне возвратной стенокардии. Одному пациенту в связи с дополнительным прогрессированием коронарного атеросклероза выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Во второй группе 5 (19,2%) больным в зону реетеноза проведена имплантация стента с лекарственным покрытием. Другим 5 (19,2%) больным была выполнена успешная повторная ТЛБАП по поводу реетеноза и в двух случаях больным с вновь развившимся рестенозом в стентированном сегменте ПНА, также хирургически значимом поражении других КА выполнены операции аортокоронарного шунтирования. ЧКВ при поражении нативных КА (прогрессирование атеросклероза + второй этап) проводились у 6 пациентов I группы и у 11 пациентов II группы. Во всех случаях успешных ЧКВ по поводу реетеноза в стентированных сегментах отмечалась положительная клиническая динамика.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют заключить, что использование баллонов с лекарственным покрытием представляет собой технически несложный, безопасный и перспективный в отношении положительного клинического результата способ лечения внутристентовых рестенозов коронарных артерий.

На основе анализа результатов проведенного исследования разработан тактический алгоритм лечения реетеноза после коронарного стентирования при однососудистом поражении. При разработке алгоритма, учитывались такие параметры как: классификация реетеноза по МсИгап, рентген-морфологическая характеристика реетеноза и степень поражения КА.

22

Алгоритм лечения рестеноза после коронарного стентирования при однососудистом поражении

Примечание: *- покрытый баллонный катетер; **- стент с лекарственным покрытием

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что по рентген-морфологической характеристике рестеноза ранее стентированных коронарных артериях рестенозы носили в 46,7% случаев локальный характер, не превышающий 10 мм и в 53,3% диффузный (до 30 мм). По частоте выявления рестенозов преобладали правая коронарная артерия - 41,7% и передняя нисходящая артерия - 37,4%.

2. Установлено, что оптимальный непосредственный апгиографический результат при применении покрытых баллонных катетеров достигнут у 93,6% больных с локальным рестенозом (1 класс по МеЬгап) и у 89,5% больных с диффузным рестенозом (II класс по МеЬгап), что сопоставимо с ангиографическим результатом при применении непокрытых баллонных катетеров (96,6% и 100% соответственно). Купирование стенокардии или снижение ее функционального класса отмечено в 97,1% при применении

покрытых баллонных катетеров и в 90,9% случаев в группе с непокрытыми баллонными катетерами.

3. Среди факторов снижающих ангиографический успех отмечены: ригидность (жесткость) рестеноза (5,7%), несоответствие протяженности рестеноза длине покрытого баллонного катетера (2,9%), а также диаметра рестенозированного сегмента диаметру баллонного катетера (2,9%).

4. Установлено, что в отдаленном периоде применение покрытых баллонных катетеров для ангиопластики рестеноза ранее стентированного сегмента по сравнению с непокрытыми баллонными катетерами достоверно снижает частоту повторного рестенозирования (17,3% и 46,2% соответственно) и характеризуется достоверным снижением функционального класса стенокардии и ХСН у большинства пациентов.

5. Фактором риска рецидива рестеноза после ангиопластики с применением покрытых баллонных катетеров в отдаленном периоде является исходное наличие диффузного рестеноза. Остаточной стеноз достоверно не влияет на развитие повторного рестеноза в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае локального или диффузного рестеноза не выходящего за пределы стентированного сегмента (I и II класс по Mehran) следует выполнять ангиопластику и аппликацию паклитакселя с применением специальных баллонных катетеров с лекарственным покрытием (SeQuent Please, DIOR).

2. Следует учитывать, что при выполнении локальной аппликации паклитакселя протяженность зоны рестеноза, подвергаемого воздействию не должна превышать длину покрытого баллонного катетера.

3. Покрытые баллонные катетеры могут быть использованы для лечения рестеноза как в голометаллических, так и в покрытых стентах.

4. Диаметр покрытого баллонного катетера должен соответствовать диаметру ранее имплантированного стента.

5. В случае возникновения диссекции интимы дистальнее или проксимальнее участка ангиопластики целесообразно прибегнуть к имплантации стента.

6. Необходима длительная (40-60 сек) экспозиция покрытого баллонного катетера в зоне рестеноза для диффузии лекарственного вещества (паклитаксель) в стенку артерии.

7. Применение баллонов для локальной доставки паклитакселя является средством выбора в ситуациях, когда имплантации стента (стент в стент) после ТЛБА желательно избежать (низкая приверженность больных к продолжительному приему двойной антиагрегантной терапии, обязательной при имплантации стента с лекарственным покрытием).

8. В случае выявления после ангиопластики рестеноза остаточного стеноза превышающего 40% необходимо прибегнуть к ангиопластике баллонным катетером высокого давления, а в случае неуспеха имплантировать стент с лекарственным покрытием.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией 1. Осиев А.Г., Мироненко С.П., Крестьянинов О.В., Верещагин М.А., Кретов Е.И., Бирюков A.B., Прокопенко Р.Н., Гранкин Д.С. Клинико-ангиографическая эффективность использования покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов.// Патология кровообращения и кардиохирургия - 2010. - №4. -С. 29-35.

2. Осиев А.Г., Крестьянинов O.B. Покрытые баллонные катетеры в лечении рестенозов внутри коронарных етентов: механизм действия, технические аспекты, клиническая эффективность. (Обзор литературы).// Патология кровообращения и кардиохирургия - 2011. - №2. - С. 76-81.

3. Осиев А.Г., Мироненко С.П., Крестьянинов О.В., Верещагин М.А., Кретов Е.И., Бирюков A.B. Результаты применения покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом ранее имплантированных коронарных етентов.// Патология кровообращения и кардиохирургия - 2011. - №3. - С. 23-28.

1. Осиев А.Г., Верещагин М.А., Кретов Е.И., Зубарев Д.Д., Бирюков A.B. Опыт применения Paclitaxel покрытого баллонного катетера Dior для лечения рестеноза ранее имплантированного стента // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.Ю, №6, прил. Москва, 2009. С.101-101.

2. Осиев А.Г., Мироненко С.П., Крестьянинов О.В., Верещагин М.А., Кретов Е.И., Бирюков A.B., Прокопенко Р.Н., Ганиев A.A., Байструков В.И. Наш опыт применения покрытых баллонных катетеров в лечении рестенозов ранее имплантированных етентов.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.И, №6, прил. Москва, 2010. С.183-183.

3. Осиев А.Г., Мироненко С.П., Крестьянинов О.В., Прокопенко Р.Н. Опыт применения покрытых баллонных катетеров для лечения рестеноза ранее имплантированного стента.// Сборник материалов II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 2010, с. 96-97.

Прочие публикации

Соискатель

Крестьянинов О.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КАТ - коронарная ангиография

ОА - огибающая ветвь левой коронарной артерии

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

Подписано в печать 11.01.2012. Формат 60x84/16 Печ. л. 1,6. Зак. 1. Тир. 100.

Отпечатано в типографии ОАО «НИИсистем» Новосибирск^, ул. Русская, 39, т. 306-67-39.