Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительная характеристика ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией при различной массе миокарда левого желудочка

На правах рукописи

Деришева Дарья Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ МАССЕ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 -кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яхонтов Давыд Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич

(Научно-исследовательский институт кардиологии, руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, г. Томск)

доктор медицинских наук, профессор Огарков Михаил Юрьевич

(Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, заведующий кафедрой кардиологии)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет

им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

диссертационного совета Д 208.062.02 на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52, тел. (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; http://www.ngmu.ru/dissertation/346)

Автореферат разослан « 0 5"» М/) 014 года

Защита диссертации состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

,;,, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин ранней инвалидизации и смертности взрослого трудоспособного населения во всем мире. По прогнозу экспертов ВОЗ к 2020 г. ишемическая болезнь сердца станет первой, наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти. Особенно неблагоприятная ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний складывается в России. Коэффициенты смертности от ишемической болезни сердца в нашей стране в три раза превышают среднеевропейские показатели (Оганов Р.Г., 2008; Шальнова С.А., 2012).

Исследования последних лет показывают, что прогноз ухудшается при сочетании ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией и во многом определяется степенью вовлечения в патологический процесс сердца как основного органа-мишени (Desai C.S. et al., 2012; Salvetti M. et al., 2012).

Гипертрофия левого желудочка является мощным самостоятельным фактором риска, который во многом определяет прогрессирование сердечнососудистой патологии, увеличивает вероятность развития кардиоваскулярных осложнений и смерти (Денисова Е.А. и соавт., 2008; Armstrong A.C. et al., 2014). В настоящее время возрастает интерес к изучению маркеров нейрогуморальной активации и содержания натрийуретических пептидов и у больных с кардиоваскулярной патологией. Уровень мозгового натрийуретического пептида особенно его фракции NT-proBNP отражает миокардиальный стресс независимо от причины, давая представление о состоянии сердечно-сосудистой системы в целом (Omland Т., 2008; Маянский H.A. и соавт., 2009; Бондарь И.А. и соавт., 2011; Яхонтов Д.А. и соавт., 2013). Альдостерон является независимым фактором развития и прогрессирования кардиоваскулярных повреждений (Tomaschitz А., Pilz S. et al., 2010; Deo R„ Yang W„ 2014). Ген альдостеронсинтазы отнесен к генам-кандидатам в развитии ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Ряд исследований был предпринят для анализа взаимосвязи нуклеоидного полиморфизма С-344Т гена альдостеронсинтазы со степенью поражения органов мишеней (Чихладзе Н.М. и соавт., 2008; Шилов С.Н., 2011; Jia Е. et al., 2012; Tousoulis D. et al., 2013). Однако количество

з

исследований, посвященных роли полиморфизма С-344Т гена альдостеронсинтазы в развитии гипертрофии левого желудочка у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, невелико, и их результаты весьма противоречивы.

В то же время, несмотря на то, что среди больных с повышенным индексом массы миокарда левого желудочка, большинство составляют лица с сочетанием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, характер поражения коронарного русла у больных с различной массой миокарда, а также взаимосвязь этих особенностей с генетическими маркерами окончательно не определен и требует дальнейшего изучения.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным проведение исследования, посвященного изучению зависимости поражения коронарного русла, уровня биохимических (ЫТ-ргоВЫР, альдостерона) и генетических маркеров (полиморфизм С-344Т гена альдостеронсинтазы).

Цель исследования. Оценить клинико-лабораторную картину и характер поражения коронарного русла при ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией у больных с различной массой миокарда левого желудочка.

Задачи исследования

1. Сравнить клиническую и гемодинамическую картину больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией при гипертрофии миокарда левого желудочка и нормальной массой миокарда левого желудочка.

2. Оценить степень выраженности и преимущественную локализацию поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией при различной массе миокарда левого желудочка по данным селективной коронароангиографии.

3. Определить содержание МТ-ргоВЫР и альдостерона в плазме у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с различной массой миокарда левого желудочка.

4. Оценить характер и частоту полиморфизма С-344Т гена альдостеронсинтазы и сопоставить данные показатели со степенью поражения

4

коронарного русла и концентрацией альдостерона плазмы у обследуемых пациентов.

Научная новизна. Установлены ассоциации концентрации МТ-ргоЕМР с индексом массы тела, показателями артериального давления, длительностью артериальной гипертензии и индексом массы миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией. Впервые выявлены прямые корреляционные связи содержания ЫТ-ргоВЫР с количеством пораженных сосудов и степенью их стеноза.

Впервые изучено содержание ЫТ-ргоВЫР и альдостерона плазмы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией при различных типах гипертрофии левого желудочка и обнаружено достоверное увеличение концентрации данных параметров при наличии концентрической гипертрофии левого желудочка.

На основании результатов коронароангиографического исследования у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка обнаружено преобладание гемодинамически значимых стенозов и многососудистого поражения коронарного русла, по сравнению с больными с нормальным индексом массы миокарда левого желудочка. Установлены значимые прямые ассоциации индекса массы миокарда левого желудочка с количеством пораженных коронарных сосудов и степенью их стеноза. Имело место превалирование трехсосудистого поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией при концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка по сравнению с больными с эксцентрической гипертрофией.

Впервые изучено влияние полиморфизма С-344Т гена альдостеронсинтазы на характер поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией при различной массе миокарда левого желудочка. Обнаружено, что у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка достоверно чаще встречается аллель СУР] 1В2 С гена альдостеронсинтазы, чем у больных с нормальным индексом массы миокарда левого желудочка. Впервые определено, что гетерозиготный

5

генотип СУР11В2 Т/С ассоциирован с достоверно более тяжелым поражением коронарного русла, а также с увеличением индекса массы миокарда левого желудочка и повышением концентрации альдостерона гшазмы.

Практическая значимость. На основании выявленных значимых ассоциаций индекса массы миокарда левого желудочка с количеством пораженных коронарных сосудов и степенью их стеноза у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка, являются целесообразными ранняя диагностика состояния коронарного русла и разработка комплекса профилактических мероприятий на ранних этапах развития заболевания.

Продемонстрирована целесообразность рутинного определения уровня >)Т-рго1ЖР у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией для оценки степени выраженности гипертрофии левого желудочка.

Исследование полиморфного локуса С-344Т гена альдостеронсинтазы позволяет выявить группы больных с повышенным риском развития гипертрофии левого желудочка и многососудистых поражений коронарного русла. На основании результатов проведенного исследования получены данные, дополняющие методологический подход к комплексной оценке генетической предрасположенности к развитию гипертрофии левого желудочка.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией при наличии гипертрофии левого желудочка характеризуются достоверно более высокой частотой многососудистых поражений и гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

2. При концентрическом типе гипертрофии миокарда левого желудочка увеличивается желудочковая эктопическая активность сердца, достоверно чаще встречается трехсосудистое поражение коронарного русла и достоверно выше концентрация ЫТ-ргоВЫР, чем при эксцентрической гипертофии миокарда левого желудочка.

3. Содержание ЫТ-ргоВЫР и альдостерона плазмы при ишемической

б

болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией прямо ассоциировано с клиническими (уровнем артериального давления, длительностью артериальной гипертензии) и эхокардиографическими (толщина межжелудочковой перегородки, масса миокарда индекс массы миокарда левого желудочка) показателями, и является маркером развития гипертрофии левого желудочка.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 4-м съезде кардиологов Сибирского Федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высокотехнологической помощи» (Кемерово, 2011); на 14-м Российском конгрессе кардиологов (Москва, 2011); на 2-м Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с 5-м Международным симпозиумом эхокардиографии и сосудистому ультразвуку; на 13-й Ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); на Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2012); на 25-м Международном конгрессе общества ангиологии (Прага, Чехия, 2012); на Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012); на 9-м Всероссийском конгрессе по артериальной гипертензии: вчера, сегодня, завтра (Иваново, 2012); на 17-й Областной научно-практической кардиологической конференции (Новосибирск, 2013); на 9-м Ежегодном конгрессе по артериальной гипертензии (Иваново, 2013); на 60-й Международной Израильской кардиологической конференции совместно с Израильским обществом кардиоторакальной хирургии (Иерусалим, Израиль, 2013 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013).

Внедрение. Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности кардиологического отделения Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и клинической фармакологии Новосибирского государственного медицинского университета при чтении лекций и проведении семинарских занятий на циклах клинической

7

фармакологии и доказательной медицины.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 228 библиографических источников, из них 57 отечественных публикаций и 171 иностранная публикация.

Личный вклад автора. Обзор литературы, сбор материала, анализ и интерпретация клинико-лабораторных данных, статистическая обработка результатов выполнены лично автором.

ДИЗАЙН, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера. Исследование одобрено комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 69 от 20.03.2014 г). Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие до начала обследования. Дизайн исследования - обсервационное описательное исследование в двух параллельных группах - представлен на рисунке 1.

Обследовано 225 мужчин в возрасте 40-60 лет (средний возраст 55,5 ± 2,7 лет). Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 108 пациентов с повышенным индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ > 125 г/м2), вторую группу - 117 пациентов с нормальной массой миокарда (ИММЛЖ < 125 г/м2). Средние значения ИММЛЖ больных

8

1-й и 2-й групп различались достоверно (р = 0,001). Средний возраст больных достоверно не различался по группам. В исследование включались больные с документированной ИБС и эссенциальной артериальной гипертензией III стадии, АГ 1-3 степени. В исследование не включались больные сахарным диабетом; инфарктом миокарда и другими формами острого коронарного синдрома давностью менее трех месяцев; постинфарктной аневризмой левого желудочка, перенесшие аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование давностью менее одного года; вторичной АГ, постоянной формой фибрилляции предсердий, ХСН > II ФК NYHA, ожирением > II степени, онкологическими заболеваниями и другими клинически значимыми сопутствующими заболеваниями.

Больные ИБС в сочетании с АГ (мужчины) (п = 225)

Больные с повышенным ИММЛЖ (>125 г/м2) (п = 108) Больные с нормальным ИММЛЖ (<125 г/м3) (п= 117)

Оцен- -ЭКГ Струк- Оценка Генети- Оценка Оценка Оценка

ка (п =225) турно- уровня ческая биохи- нагрузоч- состояния

клини- -ХМ функцио- гормонов оценка мичес- ных коронар-

ческих ЭКГ нальная альдосте- полимор ких проб ных

прояв- (п=157) оценка рон физма показа- тредмил- сосудов

лений сердца (п =63) гена телей тест корона-

(п= 225) эхокг NT- С-344Т (п=225) (п=154) рография

(п=225) proBNP CYP11B2 (п = 225)

(п = 63) (п=63)

Сравнительный анализ, коэффициент Спирмана, корреляционный анализ, однофакторный, многофакторный анализ (п = 225)

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Все больные не менее 8 месяцев до обследования принимали препараты, рекомендованные врачами амбулаторного звена, в разных комбинациях: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, р-блокаторы, дезагреганты, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретики. Достоверных различий медикаментозной терапии, как по группам препаратов, так и по средним дозировкам у больных выявлено не было. Давность ишемического анамнеза оказалась сопоставима. В группе лиц с ГЛЖ были значимо выше (р < 0,05) значения САД и ДАД (Таблица 1).

Таблица 1 - Клиническая характеристика больных с различным ИММЛЖ М ± m, Ме (Q25, Q75)

Показатель Группа 1 (п= 108) Группа 2 (п = 117) Р

Возраст, лет 56,1 ±0,5 54,0 (52,0; 60,0) 55,4 ± 0,6 53,0 (49,0; 58,0) 0,174

ИММЛЖ, г/м2 165,6 ±3,5 150,3 (144,7; 178,1) 113,8 ±0,8* 116,0(108,1; 120,0) 0,0001

Давность ИБС, лет 5,1 ±0,5 4,8 (5,0; 8,0) 4,8 ± 0,6 4,5 (4,0; 7,0) 0,584

Давность АГ, лет 13,0 ± 1,4 9,0 (5,0; 20,0) 9,3 ± 1,2* 5,0 (2,0; 11,0) 0,00!

САД, мм. рт. ст. 142,8 ± 1,6 140,0(130,0; 160, 0) 132,3 ±2,8* 130,0(120,0; 140,0) 0,001

ДАД, мм. рт. ст. 88,6 ± 1,8 89,0 (80,0; 95,0) 80,8 ± 1,7* 80,4 (78,9; 90,0) 0,001

Примечание: * - различия достоверны (при р < 0,05) при сравнении с соответствующими эначениями в группе без ГЛЖ по и-крнтерию Манна-Уитни

Мозговой инсульт в анамнезе чаще выявлялся в группе больных с ГЛЖ (7,4 %) по сравнению с больными с нормальным ИММЛЖ (3,4 %; р < 0,001).

В группе лиц с ГЛЖ достоверно чаще диагностирована стенокардия напряжения III ФК: у 40 (37,0 %) больных по сравнению с 17 (14,5 %) больными во 2-й группе (р < 0,001). Стенокардия напряжения I ФК диагностирована у 5 (4,6 %) больных 1-й группы и у 17 (14,5 %) больных 2-й группы (р = 0,013). В 1-й группе достоверно чаще регистрировалась АГ 3-й степени у 97 (89,8 %) больных по сравнению с 89 (76,0 %) больными 2-й группы (р = 0,007). АГ 1-й степени достоверно реже диагностирована в 1-й

ю

группе: у 3 (2,8 %) больных против 12 (10,3 %) обследованных во 2-й группе (р = 0,026).

Всем больным проводилось общеклиническое обследование.

Эхокардиологическое исследование проводилось в двухмерном и М-модальном режимах на аппарате фирмы «Acusón Aspen» (США). Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось на аппарате фирмы «Siemens» (Германия). Нагрузочное тестирование проводилось на тредмиле «Megacart» фирмы «Siemens». Коронароангиография выполнялась по методике Judkins в рентгеноперационной, оснащенной двухпроекционной ангиографичекой установкой фирмы PHILIPS - «Integris ВН 3000». Специальные методы исследования. Для определения концентрации альдостерона плазмы использовали трехфазный иммуноферментный анализ (ELISA) с использованием тест системы производства DRG (Германия). Концентрацию N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови определяли с использованием набора реагентов «NTproBNP - ИФА - Бест». Генетические методы исследования включали в себя определение полиморфизма гена С-344Т альдостеронсинтазы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), для выделения ДНК использовали метод фенольно-хлороформной экстракции. Исследование полиморфизма гена проводили в лаборатории молекулярных механизмов канцерогенеза Новосибирского научно-исследовательского института молекулярной биологии и биофизики СО РАМН.

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных SPSS версия 13,0. Статистическая обработка данных выполнена в вычислительном центре Научно-исследовательского института терапии СО РАМН (г. Новосибирск). В работе использованы методы описательной статистики, корреляционный и многофакторный анализ. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия х (хи-квадрат). Проверку распределения количественных показателей на соответствие нормального закона распределения осуществляли

11

с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При ненормальном распределении применяли непараметрический критерий U-Манна-Уитни. Для обнаружения различий между количественными признаками, распределение которых не отличалось от нормального, применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок.

Для определения наличия количественной характеристики выраженности связи между клинико-лабораторными, инструментальными параметрами и генотипа у обследуемых больных проводили корреляционный анализ с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (г). Силу ассоциаций генотипических характеристик изученных генов с риском развития неблагоприятного исхода оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) и его 95 % доверительного интервала (95 % OR, G.I.). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнение значений показателей эхокардиографии продемонстрировало ряд отличий, характерных для больных ИБС и АГ с признаками ГЛЖ. Значения КСР и КДР ЛЖ составили у пациентов с ГЛЖ соответственно 35,0 мм ± 0,6 мм и 53,1 мм ± 0,5 мм и было значимо выше (р < 0,01), чем у пациентов без ГЛЖ (33,2 мм ± 0,4 мм и 50,3 мм ± 0,2 мм соответственно), хотя оставались в пределах нормальных значений. Размер левого предсердия у больных с ГЛЖ составил 42,6 мм ± 0,4 мм, что достоверно (р = 0,001) превышало соответствующее значение у лиц 2-й группы (40,0 мм ± 0,4 мм).

У больных с ГЛЖ была увеличена желудочковая эктопическая активность сердца. По данным суточного мониторирования ЭКГ у них достоверно чаще были зарегистрированы единичные - у 50 (65,8 %) и полиморфные желудочковые экстрасистолы - у 39 (51,3 %) больных против 40 (49,3 %) и 28 (34,5 %) соответственно у лиц в группе без ГЛЖ. Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии в 1-й группе встречались у 17 (22,3 %), а во 2-й группе - у 8 (9,8 %) больных (р = 0,034).

Содержание альдостерона плазмы и NT-proBNP в группе больных с ГЛЖ достоверно превышало значения этих показателей в группе больных без ГЛЖ.

12

В ряде исследовании было показано, что уровень альдостерона является независимым детерминантом ГЛЖ у больных AT (Ellis K.L. et al., 2012; Peer M. et al., 2013). Однако концентрации альдостерона и мозгового натрийуретического пептида у больных обеих групп не выходили за рамки референсных значений (Таблица 2).

Таблица 2 - Концентрации альдостерона и NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС с AT, М ± m, Me (Q25, Q75)

Показатели Группа 1 (п = 32) Группа 2 (п = 31) Р

Альдостерон, пг/мл (N = 25-315) 127,7 ±8,8 108,9 (95,4; 144,4) 91,6 ±8,5* 87,5 (62,6; 118,0) 0,007

NT-proBNP, пг/мл (N = 0-200) 123,8 ±9,2 100,6 (58,7; 148,2) 58,9 ± 8,6* 38,0 (14,2; 57,3) 0,001

Примечание: * различия достоверны (при р < 0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе без ГЛЖ по и-критерию Манна-Уитни

Выявлены корреляционные связи концентрации ЫТ-ргоВ^ с ИМТ (г = 0,22), показателями САД (г = 0,35) и и ДАД (г = 0,28), длительностью АГ (г = 0,26). Закономерным представляется и обнаружение значимых коэффициентов корреляции Спирмена умеренной силы с показателями, свидетельствующими о наличии признаков ГЛЖ: размер МЖП (г = 0,32), ММЛЖ (г = 0,36) и ИММЛЖ (г = 0,33).

Ангиографическое обследование больных обеих групп обнаружило выраженные изменения коронарного русла: неизмененные коронарные артерии были выявлены лишь у 2 (1,9 %) больных 1-й группы и у 12 (10,3 %) 2-й; гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий зарегистрированы у 96 (88,9 %) больных 1-й группы и у 40 (34,2 %) больных 2-й группы; пограничные стенозы (51 - 70 %) были выявлены у 8 (7,5 %) и у 54 (51,1 %) больных соответственно (р < 0,05). Гемодинамически незначимые стенозы выявлены у 2 (1,9 %) пациентов с ГЛЖ и у И (10,4 %) лиц с нормальным ИММЛЖ.

Однососудистое поражение в группе лиц с ГЛЖ выявлено у 12,0 %

обследованных, тогда как в группе с нормальным ИММЛЖ - у 56,4 %

(р = 0,0001). У 19,3 % больных с ГЛЖ имелось поражение трех и более сосудов,

13

а в группе без ГЛЖ многососудистое поражение встречалось реже (р = 0,001) и составило лишь 5,1 % (Таблица 3).

Таблица 3 - Распределение больных по числу пораженных коронарных сосудов

Состояние сосудов Группа 1 (п= 108) Группа 2 (п = 117)

Абс. % Абс. % Р

Неизмененные коронарные сосуды 2 1,9* 12 10,3 0,009

1-сосудистое поражение 13 12,0* 66 56,4 0,0001

2-сосудистое поражение 16 14,8 22 19,1 0,426

3-сосудистое поражение 56 51,9* 11 9,4 0,0001

Поражение более 3-х сосудов 21 19,3* 6 5,1 0,001

Примечание: * - различия достоверны (при р < 0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе без ГЛЖ по критерию у?

У больных с признаками ГЛЖ значимо чаще (р = 0,009), чем у пациентов с нормальным ИММЛЖ, встречалось гемодинамически значимое стенозирование ствола левой коронарной артерии (соответственно 16,9 % и 5,7 % случаев) и проксимального отдела передней нисходящей артерии (соответственно 57,5 % и 27,3 % случаев) (р = 0,001). У больных 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы достоверно чаще были поражены и другие магистральные артерии: диагональная - 28,3 % против 11,4 %, огибающая -38,7% против 12,4%, ветвь тупого края - 36,8 % против 14,2 % и правая коронарная артерия - 60,3 % против 39,0 % случаев (Таблица 4).

Таблица 4 - Локализация поражения коронарных артерий у обследованных больных

Пораженные сосуды Группа 1 (п = 106) Группа 2 (п = 105) Р

Ствол левой коронарной артерии 18(16,9%) 6 (5,7 %)* 0,009

Передняя нисходящая артерия 61 (57,5 %) 29 (27,6%)* 0,001

Правая коронарная артерия 64 (60,3 %) 41 (39,0 %)* 0,011

Огибающая артерия 41 (38,7%) 13 (12,4%)* 0,001

Диагональная артерия 30 (28,3 %) 12(11,4%)* 0,001

Ветвь тупого края 39 (36,8 %) 15(14,2%)* 0,013

Примечание: * - различия достоверны (при р <0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе без ГЛЖ по критерию х2

14

Среднее количество пораженных сосудов с гемодинамически значимыми стенозами в пересчете на одного больного в 1-й группе составило 3,0 ± 0,2, что достоверно выше (р = 0,001), чем у больных 2-й группы - 1,0 ± 0.01.

При распределении больных по количеству пораженных сосудов в зависимости от типа ГЛЖ выявлено, что у больных с концентрической ГЛЖ по сравнению с пациентами с эксцентрическим типом ремоделирования ЛЖ достоверно чаще (р = 0,032) имелось поражение 3-х коронарных сосудов.

Корреляционный анализ показал, что количество пораженных сосудов и степень их стеноза были положительно связаны с концентрацией альдостерона (г = 0,34; р = 0,021 и г = 0,25; р = 0,033 соответственно).

Сравнительная оценка распределения больных с ИБС и АГ по генотипам гена альдостеронсинтазы показала, что в 1-й группе у абсолютного большинства больных выявлен генотип CYP11B2 Т/С - в 62,5 % случаев, а во 2-й группе частота встречаемости данного генотипа была значимо ниже -32,3 % (р < 0,05). В то же время во 2-й группе достоверно чаще (р < 0,05) встречался вариант CY11B2 Т/Т - у 54,8 %, а среди больных с ГЛЖ данный генотип имел место в 3 раза реже - только у 15,6 % обследованных (р < 0,005). Частота обнаружения генотипа CYP11B2 С/С существенно не различалась в сравниваемых группах и составила у пациентов с ГЛЖ 21,9 %, а в группе больных без ГЛЖ - 12,9 % (р < 0,005) (Таблица 5).

Таблица 5 - Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса С-344Т гена альдостеронсинтазы у больных ИБС с АГ с различной массой миокарда

Генотипы/аллель Группа 1 (п = 32) Группа 2 (п = 31)

Абс. % Абс. %

CYP11B2 Т/С 20 62,5 10 32,3*

CYP11B2 Т/Т 5 15,6 17 54,8*

CYP1B2 С/С 7 21,9 4 12,9

CYP11B2 Т 30 46,8 44 71,0

CYP11B2 С 34 53,2 18 29,0

Примечание: * - различия достоверны (при р < 0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе без ГЛЖ по критерию х2

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии ряда значимых связей клиническо-гемодинамических показателей и уровня альдостерона с вариантами полиморфизма гена СУР] 1В2 (Таблица 6).

Таблица 6 - Коэффициенты корреляции между генотипом и показателями клинико-инструментального обследования больных ИБС в сочетании АГ (г)

Показатели СУР11В2 Т/С СУР11В2 С/С СУР11В2 Т/Т

г Р Я Р Я Р

Индекс массы тела -0,32 0,01 — — —

Концентрация альдостерона 0,31 0,008 —

ФВ -0,25 0,047 0,26 0,044 — —

ФУ -0,34 0,007 — — —

ЗСЛЖ — — -0,27 0,04

МЖП — — -0,27 0,030

ИММЛЖ 0,30 0,002 — -0,31 0,013

Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие ГЛЖ у больных ИБС в сочетании с АГ ассоциировано с неблагоприятными клинико-функциональными параметрами миокарда, достоверно более высокими значениями концентраций МТ-ргоВЫР, альдостерона, более тяжелой картиной поражения коровнарных артерии, а также Т/С генотипом С-344Т локуса гена альдостеронси нтазы.

ВЫВОДЫ

1. Больные ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с наличием гипертрофии левого желудочка имеют достоверно большую длительность артериальной гипертензии и более высокий класс (р < 0,05) стенокардии напряжения; более высокие уровни (р < 0,05) офисного артериального давления; достоверно более частое наличие в анамнезе мозгового инсульта и повторного инфаркта миокарда; большую частоту (р < 0,05) желудочковой эктопической активности сердца, а также большие размеры левого желудочка по сравнению с больными с нормальным индексом массы миокарда левого желудочка.

2. У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с наличием гипертрофии левого желудочка по сравнению с больными без гипертрофии левого желудочка в 2,4 раза чаще выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (р < 0,05), в 4,5 раз чаще многососудистые (р < 0,05) и в 5 раз реже однососудистые поражения коронарного русла (р < 0,05); индекс массы миокарда левого желудочка коррелирует с количеством пораженных сосудов (г = 0,40; р = 0,042) и степенью их стеноза (г = 0,35; р = 0,001).

3. Для больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией с концентрической гипертрофией левого желудочка по сравнению с пациентами с эксцентрической гипертрофией характерно достоверно более частое трехсосудистое поражение коронарного русла и более частая желудочковая экстрасистолия (р < 0,05).

4. Для больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка по сравнению с больными с нормальным индексом массы миокарда левого желудочка характерны более высокий (в 1,4 раза) уровень альдостерона (р < 0,05) и более высокий (в 2,1 раза) уровень ЫТ-ргоЕМР в плазме (р < 0,05).

5. Концентрация >)Т-ргоВ№ у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией независимо от индекса массы миокарда левого желудочка положительно связана с индексом массы тела (г = 0,22); показателями систолического (г = 0,35) и диастолического артериального давления (г = 0,28); длительностью артериальной гипертензии (г = 0,26), толщиной межжелудочковой перегородки (г = 0,32) и индексом массы миокарда левого желудочка (г = 0,33).

6. У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией повышенный риск развития ГЛЖ ассоциирован с носительством генотипа СУР11В2 Т/С ((Ж = 3,5, СЛ. = [1,238-9,89], р = 0,016) и аллели С ((Ж = 6,4 СЛ. = [2,59-15,92], р = 0,001) полиморфного гена альдостеронсинтазы. Генотип СУР11В2 Т/С положительно коррелирует с количеством пораженных коронарных сосудов (г = 0,35, р = 0,001) и степенью их стеноза (г = 0,35, р = 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с наличием гипертрофии левого желудочка рекомендуется выполнять комплексное клинико-функциональное обследование, включающее оценку состояния коронарных сосудов, вследствие их более частого и более значимого поражения по сравнению с больными с нормальным индексом массы миокарда левого желудочка.

2. Больным ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией показано определение концентрации ЛТ-ргоВЫР и альдостерона плазмы для оценки прогноза заболевания,- поскольку повышение уровня этих маркеров даже в пределах референтных значений ассоциировано с более высокими цифрами артериального давления и повышенным риском развития гипертрофии левого желудочка.

3. Больным ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией рекомендуется проведение генотипирования по полиморфному локусу С-344Т гена альдостеронсинтазы, поскольку выявление аллеля СУР11В2 С гена альдостеронсинтазы ассоциировано с наличием ГЛЖ и более тяжелым поражением коронарного русла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яхонтов, Д. А. Характер поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца с различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - - № 3. - Выпуск 2. Том 26. - С. 130-132.

2. Деришева, Д. А. Поражение коронарного русла и полиморфизм гена альдостеронсинтазы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией при различной массе миокарда левого желудочка / Д. А. Деришева // Врач-аспирант. - 2013. - № 6.2. (61). - С.312-318.

3. Яхонтов, Д. А. Полиморфизм гена альдостеронсинтазы у больных артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца при различной массе миокарда левого желудочка / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева, Л. Ф. Гуляева // Системные гипертензии. - 2014. - № 1. - С. 16-20.

4. Деришева, Д. А. Сравнительная характеристика ишемической болезни

18

сердца в сочетании с артериальной гипертензией при различной массе миокарда левого желудочка / Д. А. Деришева, Д. А. Яхонтов // Медицина образование в Сибири (электронный журнал). - 2014. - № 3. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_fiill.php?id= 1354.

5. Яхонтов, Д. А. Поражение коронарного русла и полиморфизм гена альдостеронсинтазы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с различной массой миокарда левого желудочка / Д.А.Яхонтов, Д. А. Деришева // 14-й Российский конгресс кардиологов : материалы. Москва, 2011 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. - № 10 (6). Приложение. - С. 361-362.

6. Деришева, Д. А. Оценка состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Деришева, Д. А. Яхонтов // Кардиология на перекрестке наук сборник тезисов докладов 2-го Международного конгресса совместно с 5-м международным симпозиумом эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, 8-й ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С. 128-129.

7. Yakhontov, D. The assessment of coronary bed pattern in coronary artery disease patients with different left ventricle mass arterial hypertension / D. Yakhontov, D. Derisheva // Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine : collection of papers scientific Conference for Students, Post-Graduate Students and Young Scientists of Medical Faculties of Russian State Universities Including Foreign Participants. - Surgut, 2012. - P. 177.

Яхонтов, Д.А. Оценка коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией при различной массе миокарда левого желудочка / Д.А. Яхонтов, Д.А. Деришева // Актуальные вопросы в экспериментальной и клинической медицине : тезисы научно-практической конференции для студентов, аспирантов, молодых ученых медицинских факультетов российских государственных университетов и иностранных участников. - Сургут, 2012. - С. 177

8. Yakhontov, D. Coronary bed lesion pattern in coronary artery disease

19

patients with different left ventricle myocardium mass / D. Yakhontov, D. Derisheva // International Angiology : 25 th World Congress of the International Union of Angiology. Prague, Czech Republic, 2012 // The Journal of Vascular Biology, Medicine, Surgery and Phlebology. - 2012. - P. 194-195.

Яхонтов, Д. А. Поражение коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца с различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева // Международная ангиология : материалы 25-го международного конгресса общества ангиологов. Прага, Чехия, 2012 // Журнал сосудистой биологии, медицины, хирургии и флебологии. -2012. -С. 194-195.

9. Яхонтов, Д. А. Особенности поражение коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева // Противоречия современной кардиологии : спорные и нерешенные вопросы : материалы Всероссийской конференции. - Самара, 2012. - С. 122-123.

10. Оценка состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева, Н. Г. Цыбина, Н. В. Шляхтина, Н. В. Бухтий // Артериальная гипертония : от А.Л. Мясникова до наших дней : сборник тезисов докладов Всероссийского конгресса. -Москва, 2012. -С.69.

11. Яхонтов, Д. А. Клинико-гормональные аспекты при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезнью сердца в зависимости от массы миокарда левого желудочка/ / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева // Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра материалы 9-го Всероссийского конгресса. - Иваново, 2013. - С.21.

12. Яхонтов, Д. А. Поражение коронарного русла и полиморфизм гена альдостеронсинтазы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией с различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева, JI. Ф. Гуляева // Кардиология : от науки - к практике : материалы Российского национального конгресса кардиологов. -Санкт-Петербург, 2013. - С. 612-613.

13. Yakhontov, D. Angiographic Peculiarities and Brain Natriuretic Peptide Levels in Coronary Heart Disease Patients with Various Left Ventricular Myocardium Mass / Davyd Yakhontov; Darja Derisheva // JACC The Journal of the American College of Cardiology. -2013. -№ 62 (18_S2). - P. 187.

Яхонтов, Д. А. Ангиографические особенности и уровни мозгового натрийуретического пептида у больных ишемической болезнью сердца с различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева // JACC Журнал Американского колледжа кардиологии. - 2013. - № 62 (18 S2). -С.187

14. Yakhontov, D. Clinical peculiarities, aldosterone and brain natriuretic peptide plasma levels in ischemic heart disease patients with hypertension and various left ventricular myocardial mass / D. Yakhontov, D. Derisheva // Journal of Hypertension. - 2013. -№ 31. - P. 175.

Яхонтов, Д. А. Клинические особенности, уровни альдостерона и мозгового натрийуретического пептида плазмы у больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией и различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Яхонтов, Д. А. Деришева // Журнал гипертонии. -2013.-Том31.-С.175.

15. Деришева, Д. А. Характер поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца с различной массой миокарда левого желудочка / Д. А. Деришева, Д.А.Яхонтов // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике : материалы 4-го Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. -Кемерово, 2011. - С.54-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КДР - конечный диастолический размер

21

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

САД - систолическое артериальное давление

ФК - функциональный класс

ЫТ-ргоВЫР - Ы-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630073, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 2266. Подписано в печать 22.09.2014 г.

13 5^3

2014158336