Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные и гемодинамические параллели у больных с сочетанием артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Кошенская Инна

□03450203

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОПТ 2008

Ростов-на-Дону 2008

003450203

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скибицкий Виталий Викентьевич

доктор медицинских наук, профессор Кастанаян Александр Алексианосович

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2008 г. в ГО часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_ -¡О » ОК^Л ¿/-/20081

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы сочетанная кардиальная патология является предметом активного изучения в клинической медицине. Несмотря на значительный прогресс, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности во всем мире.

Среди многочисленных ССЗ лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), сочетание которых, безусловно, приводит к более быстрому развитию и прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и неблагоприятному прогнозу (Агеев Ф.Т., 2008; Беленков Ю.Н., 2007; Мареев В.Ю., 2007). Результаты многоцентровых исследований (Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators, MRFIT, ПРЕМЬЕРА, EUROPE) четко иллюстрируют связь между АГ и ИБС, а некоторые (INVEST, CAMELOT) - высокую частоту выявления ИБС у больных АГ (от 66 до 80%).

Артериальная гипертензия и ИБС, будучи самостоятельными нозологическими единицами, имеют много общих признаков. Во-первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска (Маколкин В.И., 2006; Подзолков В.И., 2006; MacMahon S., Peto R., 1990). Во-вторых, механизмы патогенеза АГ и ИБС сложны и во многом похожи, что позволяет думать об определенных параллелях их развития (Агеев Ф.Т., 2008; Беленков Ю.Н., 2007; Кобалава Ж.Д., 2001; Мареев В.Ю., 2007; Подзолков В.И., 2006; Bernstein К., Celermaier D., 2001; Dzau V., 2001).

Вместе с тем взаимное влияние АГ и ИБС, обусловливающее прогрессиро-вание заболевания и усугубление гемодинамических нарушений, диктует необходимость комплексной оценки параметров центральной, внутрисердечной и сосудистой гемодинамики. Кроме того, представляется актуальным использование неинвазивных методик для определения связи коронарного атеросклероза и атеросклеротического поражения магистральных сосудов у пациентов с АГ и ИБС.

Наличие сочетанной кардиальной патологии ставит перед врачами крайне непростую задачу рациональной медикаментозной коррекции суточного профиля АД и гемодинамических нарушений. Несмотря на достаточный объем рекомендаций, сохраняет актуальность вопрос о поиске и выборе лекарственных средств, которые должны, во-первых, оказывать антиишемический и антиги-пертензивный эффект у пациентов с сочетанной кардиальной патологией, во-вторых, воздействовать на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования, в-третьих, быть совместимы с другими препаратами, что обеспечит комплаент-ность проводимой терапии.

С учетом вышеизложенного, изучение клинико-функциональных и гемодинамических особенностей у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца является важным и актуальным, позволит расширить представление о данной проблеме, уточнить патогенетические механизмы и оценить возможность корригирующего влияния различных комбинаций медикаментозных препаратов.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение клинико-функциональных и гемодинамических особенностей у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, а также оценка корригирующего влияния различных схем медикаментозной терапии.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма у больных с сочетанием АГ и ИБС и у пациентов с изолированной АГ.

2. Определить особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с со-четанной кардиальной патологией, а также у пациентов с изолированными АГ и ИБС.

3. Изучить особенности изменений показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием АГ и ИБС в зависимости от степени АГ.

4. С помощью допплеровского сканирования изучить состояние общей сонной (ОСА) и плечевой артерий (ПА) у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.

5. Определить корреляционные взаимоотношения параметров внутрисердечной, сосудистой и центральной гемодинамики у больных с АГ и ИБС.

6. Оценить корригирующее влияние различных схем медикаментозной терапии на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, вегетативный статус, функцию сосудистого эндотелия и биохимические показатели у пациентов с сочетанной кардиальной патологией.

7. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм ведения больных с сочетанием АГ и ИБС.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности патологического ремоделирования сердца и сосудов у пациентов с сочетанием АГ и ИБС. Определены эхокардиографические критерии ранней диагностики развития и прогрессирования сердечной недостаточности у больных с сочетанием АГ и ИБС.

Впервые определены морфофункциональные особенности левых и правых отделов сердца при различной степени АГ у пациентов ИБС.

Выделены особенности суточного профиля артериального давления у больных с сочетанием АГ и ИБС, позволяющие судить о влиянии ИБС на течение АГ.

Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями внутрисердечной, центральной и сосудистой гемодинамики, свидетельствующие о взаимодействии патогенетических механизмов при сочетанной патологии.

Проведена сравнительная оценка влияния различных схем комбинированной медикаментозной терапии на параметры центральной, внутрисердечной и сосудистой гемодинамики у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.

Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных с сочетанной кардиальной патологией. Показано, что, несмотря на меньший антиги-пертензивный эффект, применение комбинированной терапии, включающей

ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл и Р-адреноблокатор метопролол, у больных с сочетанием АГ и ИБС сопровождается более выраженным антиишемическим и антиаритмическим действием, уре-жением частоты сердечных сокращений (ЧСС), нормализацией вегетативной регуляции, улучшением функциональной адаптации миокарда при сравнении с другими схемами лечения.

Практическая значимость исследования

Включение допплеровского сканирования общей сонной и плечевой артерий в алгоритм обследования больных с АГ и ИБС позволяет косвенно судить о выраженности атеросклеротических изменений сосудистой стенки (коронарном атеросклерозе), а также адекватно оценивать эффективность проводимой терапии.

Определение величины миокардиального стресса (МС), экономичности работы миокарда, параметров диастолической функции правого (ГШ) и левого (ЛЖ) желудочков в покое и на вдохе при проведении эхокардиографического и доп-плерэхокардиографического исследований позволяет своевременно выявлять развитие и прогрессирование ХСН у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.

Предложен патогенетически обоснованный подход к лечению больных с сочетанием АГ и ИБС. Показано, что применения ИАПФ рамиприла и р-адреноблокатора метопролола в составе комбинированной терапии способствует улучшению функциональной адаптации миокарда, оказывает положительное корригирующее влияние на процессы патологического ремоделирования сердца и сосудов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При сравнительном анализе показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у пациентов с сочетанием АГ и ИБС выявлены следующие особенности: достоверно меньший процент пациентов с пограничными нарушениями суточного профиля АД, более выраженная нагрузка давлением, обусловленная преимущественно высоким уровнем ДАД во все временные промежутки, статистически значимо меньшая частота сердечных сокращений, что, очевидно, связано с влиянием ИБС на течение АГ.

2. Особенностями морфофункционального состояния сердца у пациентов с сочетанной патологией в сравнительном аспекте с показателями внутрисердеч-ной гемодинамики при изолированных формах АГ и ИБС являются: более высокие значения массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, снижение показателя ударного выброса левого желудочка при отсутствии достоверных признаков уменьшения сократимости, более выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка.

3. Включение ИАПФ рамиприла в комплексную терапию пациентов с сочетанием АГ и ИБС, независимо от комбинации с другими препаратами, сопровождается не только коррекцией параметров суточного профиля АД, но и воздействием на сердечно-сосудистое ремоделирование, что проявляется уменьшением выраженности гипертрофии левого желудочка, улучшением диастолической функции обоих желудочков, снижением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) магистральных сосудов и достоверной дилатацией плечевой артерии.

4. Применение комбинированной терапии, включающей ИАПФ рамиприл и Р-адреноблокатор метопролол, у больных с сочетанием АГ и ИБС является наиболее патогенетически обоснованным, так как сопровождается более выраженным антиангинальным и антааритмическим действием, урежением ЧСС, нормализацией вегетативной регуляции, улучшением функциональной адаптации миокарда при сравнении с другими схемами лечения.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2007); итоговых конференциях молодых ученых Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2007 и 2008); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром» (Ростов-на-Дону, 2008); научно-практическом форуме «Кардиология 2008» (Москва, 2008); VII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); заседании Ростовского областного общества терапевтов (2008).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 журнальных статьи.

Внедрение результатов работы в практику

Патогенетически обоснованный алгоритм ведения больных с сочетанной патологией, предложенные критерии диагностики развития и прогрессирова-ния сердечной недостаточности у больных с сочетанием АГ и ИБС, а также подходы к оценки состояния магистральных сосудов с помощью допплеров-ского сканирования используются в кардиологических отделениях ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 46 таблицами. Библиография включает 174 литературных источников, из которых 121 отечественных и 53 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач было обследовано 144 человека: 60 мужчин (41,7%) и 84 женщины (58,3%), средний возраст - 57,6±2,2 лет. В зависимости от кардиальной патологии все обследованные лица были разделены на группы. Основную группу составили 87 человек, имеющих АГ в сочетании с

ИБС, в возрасте 60,5±7,6 года. В первую группу сравнения вошли 22 пациента с АГ без ИБС, средний возраст - 54,51±4,75 лет. Вторую группу сравнения составил 21 пациент с ИБС без АГ в возрасте 52,50±4,37 лет. Контрольную группу представляли 14 человек без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, средний возраст - 46,6±3,8 лет.

С целью оценки корригирующего влияния различных схем проводимой терапии на состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики все больные основной группы были рандомизированы на 3 подгруппы. Пациенты 1-й подгруппы (25 человек) получали базисную терапию, включавшую ацетилсалициловую кислоту (125 мг), статин - флувастатин XL (Лескол, NOVARTIS) в суточной дозе 80 мг/сут, ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в средней дозе 7,5 мг в сутки. Для достижения целевого уровня артериального давления при необходимости в схему лечения включали диуретик гидрохлортиазид (ГХТ) в дозе 12,5 мг/сут. Пациенты 2-й подгруппы (36 человек) помимо базисной терапии получали селективный В-адреноблокатор метопролол (Эгилок ретард, EGIS), среднесуточная доза которого составила 61,8 мг. В схему лечения пациентов 3-й подгруппы (26 человек) помимо базисной терапии был включен блокатор медленных кальциевых каналов (БКК) дигидропиридинового ряда фелодипин (Фелодип, GALENA) в дозе 5-10 мг в сутки (средняя суточная доза- 6,4 мг).

На этапе включения в исследование и через 12 недель лечения всем больным помимо общего клинического и лабораторного обследования проводили электрокардиографическое и эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследования, холте-ровское ЭКГ-мониторирование, а также оценку показателей сосудистой гемодинамики. На каждого пациента заполнялась соответствующая анкета, отражающая состояние пациента, переносимость лечения, побочные эффекты терапии.

Суточное мониторирование артериального давления выполняли осцилло-метрическим методом с использованием аппарата «BPlab» («Петр Телегин», Нижний Новгород). Анализировались следующие показатели: средние, максимальные и минимальные значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) артериального давления за все периоды суток; среднесуточную, среднедневную и средненочную вариабельность АД; показатели «нагрузки давлением», оцениваемые по индексу времени (ИВ), индексу площади (ИП); суточный ритм АД (суточный индекс), выраженность которого определяли по степени ночного снижения АД.

Для оценки морфофункциональных показателей сердца выполнялось эхо-кардиографическое исследование по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Sonos-7500 (Philips, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц и одно-, двумерного допплеровского и цветного допплеров-ского режимов. Для характеристики структурно-геометрических изменений левого желудочка в М-модальном режиме определяли следующие показатели: конечный диастолический (КДР, мм), конечный систолический (КСР, мм) размеры и объемы (КДО и КСО, мл), индексированные их показатели (ИКДР, ИКСР, ИКДО, ИКСО); толщину задней стенки (ТЗС, мм) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм); переднезадний размер левого предсердия (ЛП,

мм); размер правого желудочка (ПЖ, мм) и толщину его передней стенки (мм); диаметр основания и восходящего отдела аорты (Ао, мм).

На основании полученных параметров вычисляли массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле R. Devereux, S. Alonso et al.: ММЛЖ = 0,8 • 1,04 • [(КДР + ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДР3)]+0,6, а индексированный его показатель (ИММЛЖ, г/м2) - как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. В качестве верхней границы нормы ИММЛЖ использовали значения, определенные G. De Simone: 104 г/м2 для женщин и 117 г/м2 для мужчин (Васюк Ю.А., 2007).

Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле Du Bois: S тела = 0,0071841-вес0'425 -рост0'725.

Расчетным путем вычисляли индекс относительной толщины стенок (ИОТ) ЛЖ: ИОТ=(ТМЖП+ТЗС)/КДР. За повышение ИОТ принимали значения 0,45 и более. На основании значений ИММЛЖ и ИОТ определяли геометрическую модель ремоделирования ЛЖ (Васюк Ю.А., 2007; Шакирова P.M. с соавт., 2007). Нормальная геометрия диагностировалась при ИММ<Ы, ИОТ<0,45; концентрическое ремоделирование, если HMM<N, И0т>0,45; концентрическая гипертрофия - HMM>N, ИОТ>0,45, а эксцентрическая гипертрофия - при ИММ>Ы, И0т<0,45.

Для определения «объемной нагрузки» ЛЖ использовали: ударный объем (УО, мл), минутный объем (МО, л/мин) и индекс нагрузки объемом (ИНО): ИНО=КДО/ММЛЖ (мл/г). Величину преднагрузки ЛЖ у больных с АГ и ИБС анализировали по значению диастолического миокардиального стресса (г/см2): МС д = 0,334-АДд-КДР/ТЗС ЛЖд<1+(ТЗС ЛЖд/КДР)).

Глобальную систолическую функцию ЛЖ оценивали по показателям: фракции выброса ЛЖ по модифицированному методу Simpson (ФВ, %), ударного индекса (УИ, мл/м2), сердечного индекса (СИ, л/мин/м2), степени переднезадне-го укорочения (AS). Критерием снижения глобальной сократимости ЛЖ считали снижение ФВ менее 50,0%, УИ - менее 40 мл/м2, СИ - менее 2,4 л/мин/м2. Об экономичности работы миокарда ЛЖ свидетельствовал показатель ударного выброса (ПУВ, мл/г/м2): ПУВ=УО/ММЛЖ (Лещинский Л.А., 2003).

Оценка диастолической функции ЛЖ и ПЖ проводилась методом импульс-но-волновой допплерэхокардиографии по показателям трансмитрального и транстрикуспидального кровотока. Оценивали скорости раннего (VE, м/с), позднего (VA, м/с) диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ, их отношение (Ve/Va), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс) в покое и на фазе вдохе (проба с преднагрузкой). Расчетным путем определяли предсердно-желудочковый показатель (ПЖП): ПЖП=ЛП/КДР (Лещинский Л.А., 2003). Признаками региональной диастолической дисфункции считали значение соотношения пиковых скоростей VE/VA менее 1,0 и/или IVRT 85 мс и более.

В режиме цветного и импульсного допплеровского сканирования на ультразвуковом аппарате Sonos-7500 (Philips, США) линейным датчиком с частотой 7,5/10,0 МГц определяли параметры кровотока магистральных сосудов - общей сонной и плечевой артерий: диаметр ПА (мм), толщину комплекса интима-медиа плечевой и общей сонной артерий (мм), скоростные характеристики кровотока плечевой артерии (м/с), индексы периферического сосудистого сопротивления - индекс пульсации (PI) и индекс резистентности (RI).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». Статистические данные представляли в виде среднего арифметического значения (М) и ошибки среднего (ш). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок, а различия показателей до и после лечения - с помощью парного критерия Вил-коксона. При сравнении выраженных в процентах величин использовался критерий согласия хи-квадрат (х2). Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ показателей СМАД и ЭхоКГ позволил выявить ряд особенностей у больных с сочетанием АГ и ИБС, обусловленных, вероятно, взаимным влиянием двух кардиальных нозологии.

Анализируя полученные результаты СМАД у пациентов с АГ и ИБС, обращено внимание на отсутствие достоверных различий между среднедневными и средненочными значениями АД, обусловленное недостаточным снижением АД в ночное время, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией организма, направленной на обеспечение адекватного кровотока по стенозиро-ванным коронарным сосудам (Мазур Е.С., 2001).

Обращено внимание на достоверно более выраженную нагрузку давлением по ДАД (индекс площади) во все временный промежутки и по САД в дневное время (индекс времени) у пациентов с АГ и ИБС при сравнении с соответствующими показателями у больных с изолированной АГ, что является особенностью суточного профиля АД у больных с сочетанной кардиальной патологией. Важно подчеркнуть, что у лиц с АГ и ИБС регистрировалась более частая встречаемость патологических кривых САД «non-dipper», а также достоверно меньший процент пограничных нарушений суточного профиля АД (р<0,05), что позволило рассматривать данные изменения как независимые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней.

Анализируя показатели вариабельности АД, следует отметить, что у пациентов с сочетанием АГ и ИБС вариабельность и САД, и ДАД за сутки в целом была достоверно выше в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без ИБС: на 11,4% (р=0,01) и 10,2% (р=0,04) соответственно. Однако, с увеличением уровня артериального давления (диастолического) у пациентов основной группы, вариабельность уменьшалась, в то время как у пациентов с АГ увеличивалась (р<0,05).

Кроме того, о прогностической значимости гемодинамической нагрузки, обусловленной уровнем ДАД, у пациентов с АГ и ИБС свидетельствовали выявленные корреляционные взаимосвязи между параметрами центральной и сосудистой гемодинамики, в частности, между индексом резистентности RI и вариабельностью ДАД (г=-0,63; р<0,05).

Можно предположить, что эти изменения носили компенсаторный характер, направленный на поддержание адекватного кровотока, однако, стойкая гипер-

симпатикотония в ночные часы у больных с АГ и ИБС, подтвержденная результатами холтеровского ЭКГ-мониторирования, свидетельствовала, скорее всего, об обратном. Так, вегетативный статус пациентов с сочетанием АГ и ИБС указывал на более частую встречаемость исходных нарушений нормального циркадного ритма (гиперсимпатикотонию), которые проявлялись изменением циркадного индекса (ЦИ). Только у 48,3% пациентов значения ЦИ находились в пределах 1,24-1,44 (М=1,32±0,06), что является показателем стабильной вегетативной организации суточного ритма сердца (нормотонии). Снижение ЦИ менее 1,2 наблюдалось у 50,5% пациентов, и указывало на вегетативную "денервацию" сердца, что сопряжено с плохим прогнозом и вероятностью внезапной смерти. Сходные результаты были получены Б.И. Гельцер и соавт. (2001), что, по их мнению, объяснялось инверсией суточной динамики вегетативных влияний.

К отличительной особенности вегетативного статуса у больных с сочетанием АГ и ИБС следует отнести и частоту сердечного ритма, которая во все временные интервалы суток была статистически достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц, страдающих АГ (1-я группа сравнения), что, по-видимому, связано с наличием ишемии, приводящей к уменьшению функциональной активности миокарда, преобладанию гипокинетического типа кровообращения и, как следствие, к прогрессированию заболевания. Однако о компенсаторном характере урежения пульса у пациентов с сочетанием АГ и ИБС достоверно свидетельствовала выявленная корреляционная зависимость показателей частоты сокращений сердца от параметров суточного профиля АД: чем меньше гемодинамическая нагрузка, тем меньше ЧСС (табл.1).

Таблица 1

Корреляционная зависимость показателей частоты сердечных сокращений от параметров суточного профиля АД у пациентов с АГ и ИБС

Показатели, мах САДс мм.рт.ст. мин ДАДс мм.рт.ст. ИВСАД сутки, % ИВДАД сутки,% ИПСАДс, мм.рт.ст. ИПДАДс, мм.рт.ст. вар ЧСС, уд/мин

ЧСС, уд/мин г=-0,25 г=0,62* г=0,20 1=0,61* г=-0,21 1=0,64* г=0,69*

варЧСС, уд/мин г=-0,65* г=0,69* г=0,19 г=0,12 г=-0,32 г=0,12 1=1,0

Примечание' * - р<0,05

Выявленные изменения позволяют судить о влиянии суточного профиля АД на величину пред- и постнагрузки, что, по-видимому, является одним из важных определяющих факторов состояния внутрисердечной гемодинамики у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.

При сравнительной оценке эхокардиографических показателей у больных с сочетанной кардиальной патологией выявлена достоверно большая толщина стенок ЛЖ, чем у пациентов обеих групп сравнения, причем достоверность имела место относительно межжелудочковой перегородки (р<0,05).

Кроме того, значения линейных и объемных параметров ЛЖ были выше, чем у больных с изолированной патологией, и в сравнении с показателями у пациентов АГ разница оказалась достоверной: КДР был выше на 9,1% (р=0,03),

КСР - на 5,5% (р=0,01), а ИКДО и ИКСО - на 12,2% и 6,4% соответственно (р=0,03), что, вероятно, обусловлено дополнительным вкладом ишемических процессов в развитие патологической перестройки миокарда.

Следовательно, значения ММЛЖ и ИММЛЖ, которые являются интегральными величинами, отражающими как толщину стенок ЛЖ, так и КДР, оказались сравнительно выше у пациентов основной группы, что связано, по-видимому, с повышенной нагрузкой давлением и объемом ЛЖ у больных, имеющих АГ и ИБС (табл. 2).

Таблица 2

Морфофункционапьные показатели сердца у пациентов сравниваемых групп

Группы Показатеда\ Контрольная группа (п=14) Пациенты с АГ без ИБС (п=22) Пациенты с ИБС без АГ (п=21) Пациенты с АГ и ИБС (п=87)

ММ ЛЖ, г 134,27±3,39 190,36±8,25» 211,02±6,95* 230,57±8,43-А*

ИММЛЖ, г/м2 77,71±3,36 114,74±6,38* 119,08±6,93* 125,15±4,09-*

ТМЖП, мм 9,11±0,05 11,00±0,23* 11,82±0,64- 12,82±0,29»А*

ТЗС ЛЖ, мм 9,44±0,03 10,89±0,26' 11,09±0,34- 11,65±0,28*

ИОТ 0,41±0,01 0,46±0,01» 0,48±0,02* 0,50±0,01,ж

ИНО, мл/г 0,81±0,03 0,57±0,02* 0,55±0,03» 0,52±0,02-*

Примечание' • - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р<0,05 - с 1-й группой сравнения (пациенты с АГ), А - р<0,05 - со 2-й группой сравнения (пациенты с ИБС)

О развитии патологического ремоделирования сердца позволило судить и увеличение ИОТ в диастолу во всех группах наблюдения. Самые низкие значения ИОТ ЛЖ были зарегистрированы у пациентов с изолированной АГ (1-й группы сравнения), в то время как у пациентов основной группы, этот показатель был достоверно выше (р<0,05). Важно отметить, что различие значений ИОТ у больных ИБС (2-й группы сравнения) и у пациентов с сочетанием АГ и ИБС оказалось статистически значимым (р<0,05), что, вероятно, обусловлено синергическим влиянием, как гипертрофии миокарда, так и ишемических процессов.

Следует подчеркнуть, что патологическое ремоделирование сердца у пациентов с сочетанием АГ и ИБС характеризовалось более выраженным повышением ММЛЖ по сравнению с его объемом, о чем позволяли судить не только более низкие значения индекса нагрузки объемом (ИНО) у представителей этой группы, но и установленная обратная корреляционная взаимосвязь между показателями ИНО и ИОТ (г=-0,81; р<0,05).

Особый интерес представлял сравнительный анализ параметров, характеризующих сократительную способность миокарда у пациентов с различной кар-диальной патологией. Несмотря на отсутствие достоверных признаков сниженной систолической активности ЛЖ, о нарушениях сократительной способности миокарда у пациентов с АГ и ИБС достоверно свидетельствовал показатель ударного выброса (р<0,05), отражающий эффективность работы сердечной мышцы (табл. 3).

Так, у пациентов основной группы ПУВ имел самую низкую активность в сравнении с соответствующими значениями у пациентов с изолированными АГ и ИБС и был достоверно меньше на 11,9% (р=0,002) и 5,1% (р=0,01) соответственно. Учитывая отсутствие достоверных различий со стороны показателей, характеризующих сократительную активность ЛЖ, показатель ударного выброса можно рассматривать как маркер ранней диагностики нарушений систолической функции ЛЖ у больных с сочетанием АГ и ИБС.

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей систолической функции ЛЖ у пациентов с различной кардиальной патологией

Группы Показатели^ Контрольная группа (п=14) Пациенты с АГ без ИБС (п=22) Пациенты с ИБС без АГ (п=21) Пациенты с АГ и ИБС (п=87)

СИ, л/мин/м2 2,64±0,12 3,42±0,14 2,95±0,16 3,15±0,12

УИ ЛЖ, мл/м 38,27±0,92 42,04±1,63 42,28±1,68 39,24±3,02

ФВ ЛЖ, % 62,82±1,90 67,98±0,91 66,04±2,26 66,82±1,30

Д8,% 35,01±1,24 42,63±1,08 41,21±2,19 40,14±2,88

ДВ,% 40,23±2,31 38,57±1,57 38,83±2,98 39,45±1,12

ПУВ, мл/г 0,50±0,04 0,42±0,01 0,39±0,02»* 0,37±0,01*ж*

Примечание'* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой ,* - р<0,05 - с 1-й группой сравнения (пациенты с АГ), - р<0,05 - со 2-й группой сравнения (пациенты с ИБС)

Кроме того, с увеличением степени АГ сократительная способность и экономичность работы миокарда уменьшалась, что свидетельствовало о влиянии повышенной гемодинамической нагрузки на процессы патологического ремо-делирования (рис.1.).

ш 0,8

>

с 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

150 160 170 180 190 200 210 220 230 240

мах САД

мах САД ПУВ г = -0,6422, р = 0,0013

Рис. 1. Зависимость эффективности работы миокарда (ПУВ) от уровня артериального давления.

О влиянии гемодинамической нагрузки на морфофункциональное состояние сердца у больных с сочетанием АГ и ИБС позволяет судить также и показатель

миокардиального стресса, значение которого было достоверно выше у больных с сочетанной патологией по сравнению с таковыми у больных групп сравнения.

Можно предположить, что у пациентов с сочетанием АГ и ИБС происходят изменения, направленные на приспособление сердца к работе в условиях повышенной гемодинамической нагрузки, а в дальнейшем - и в условиях гипоксии (ишемии), о чем свидетельствовала динамика многих показателей, и, в частности, миокардиального стресса. Как показали результаты проведенных расчетов уровень МС у пациентов с АГ и ИБС (164,98±4,14 г/см2) достоверно превышал значения анализируемого показателя в группе лиц с изолированной АГ на 11,6% (146,7±6,6 г/см2) и в группе больных ИБС на 7,6% (152,34±4,26 г/см2), что, очевидно, отражает не только повышенную гемодинамическую нагрузку, но и более выраженное ремоделирование ЛЖ при сочетанной кардиальной патологии.

Кроме того, установленные корреляционные взаимосвязи между миокарди-альным стрессом и показателями сосудистой гемодинамики свидетельствовали о неблагоприятном влиянии гемодинамической нагрузки (повышенного артериального АД) и на параметры сосудистого ремоделирования (табл. 4).

Таблица 4

Корреляционная зависимость миокардиального стресса от показателей центральной и сосудистой гемодинамики у пациентов с сочетанием АГ и ИБС

Показатели КИМ ПА с!ех, мм Р1ПА с1ех САД, мм.рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ИВ САД сутки,% ИПДАД, мм рт.ст. варСАДс, мм.рт.ст.

МС, г/см2 г=0,62* г=-0,76* г=0,97* г=0,98* г=0,93* г=0,67* г=0,85*

Примечание * - р<0,05.

Проведенный анализ взаимосвязей морфофункциональных показателей сосудистой реактивности с факторами риска у пациентов с сочетанной кардиальной патологией показал, что КИМ высоко коррелирует с ранее перенесенными церебральными сосудистыми осложнениями (г=0,62; р<0,05), ИМТ (г=0,64; р<0,05), уровнем ЛПВП (г=-0,74;р<0,05), возрастом пациентов (г=0,56; р<0,05), что позволяло судить о роли факторов риска в развитии дисфункции эндотелия.

Известное мнение о влиянии повышенного пульсового АД на процессы патологического ремоделирования сердца и сосудов подтвердили установленные корреляционные взаимосвязи между ПАД и толщиной комплекса интима-медиа ОСА (г=0,59; р<0,05), ИММЛЖ (г=0,65; р<0,05), индексом резистентности плечевой артерии (г=-0,70; р<0,05), показателем ударного выброса (г=-0,87; р<0,05).

Особый интерес представляли результаты проведенного корреляционного анализа между индексами периферического сосудистого сопротивления и параметрами углеводного обмена у пациентов основной группы. Достоверно установлено, что с увеличением уровня глюкозы повышалось значение индекса пульсации Р1, в то время как показатель М уменьшался (г=0,64 и г=-0,72; р<0,05), что свидетельствовало о неблагоприятном влиянии гипергликемии на сосудистое ремоделирование и повышение жесткости кровеносных сосудов.

Таким образом, вышеуказанные изменения свидетельствовали о взаимосвязи двух патогенетических процессов - атеросклероза и артериальной гипертензии, а также о едином характере патологического ремоделирования.

Согласно результатам ряда исследований, особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов с сочетанием АГ и ИБС содержат черты патологической перестройки, свойственной как одной, так и другой нозологической формам (Белен-ков Ю.Н., 2002; Лошина Т.В., 2006; Грачев A.B., 2000).

В данной работе у больных с АГ и ИБС наиболее часто выявлялось изменение геометрии левого желудочка по типу концентрической гипертрофии. Однако частота встречаемости нормальной геометрии ЛЖ у больных с сочетанием АГ и ИБС (16,2%) позволяет предполагать наличие дезадаптивного типа ремоделирования, проявляющегося, прежде всего, диастолической дисфункцией. Как показали результаты проведенного исследования, патологическое ремоде-лирование миокарда характеризовалось не только поражением левых отделов сердца, но и правых, о чем свидетельствовала выявленная диастолическая дисфункция правого желудочка у больных с сочетанием АГ и ИБС.

Следует отметить, что диастолическая функция ЛЖ у пациентов с АГ и ИБС нарушалась, преимущественно, по гипертрофическому типу, причем, с увеличением степени АД нарушения усугублялись: наблюдалось более выраженное снижение пика раннего наполнения (VE), в то время как пик позднего наполнения (Va) достоверно не изменялся (табл. 5).

Таблица 5

Показатели диастолической функции у пациентов основной группы в зависимости от степени АГ

Группы 1 подгруппа АГ ICT + ИБС 2 подгруппа АГ 2ст+ИБС 3 подгруппа АГ Зет + ИБС

Показатели, (п=28) (п=40) (п=19)

УеМК 0,68±0,04 0,62±0,03 0,60±0,04

Уамк 0,82±0,03 0,80±0,03 0,81±0,05

Уе мк/ Уа мк 0,80±0,04 0,81±0,04 0,76±0,03

1У11Т 79,27±6,47 79,00±3,43 85,47±4,20

Уемк на вдохе 0,65±0,03 0,54±0,02 0,56±0,02*

УАмк на вдохе 0,80±0,03 0,73±0,04 0,71±0,03

Уе мк/ У а мк на вдохе 0,82±0,02 0,78±0,05 0,79±0,04*

Уетк 0,53±0,02 0,51±0,03 0,49±0,04

Уатк 0,40±0,01 0,44±0,02 0,53±0,06

Уетк/УАТК 1,33±0,05 1,17±0,07* 0,97±0,09*А

Уетк на вдохе 0,52±0,02 0,45±0,02 0,42±0,02

Уатк на вдохе 0,43±0,022 0,41±0,01 0,56±0,03

Уетк/Уатк на вдохе 1,21±0,06 1,15±0,06* 0,77±0,04*А

Примечание * - р<0,05 по сравнению с 1-й степенью АГ, к - р<0,05 по сравнению со 2-й степенью АГ

Более достоверно о наличии диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных с АГ и ИБС позволили судить результаты скоростных показателей на вдохе, что выражалось в большем снижении соотношения пиковых скоростей (Ve/Va) преимущественно за счет фазы раннего наполнения.

По-видимому, развитие диастолической дисфункции у пациентов с сочетан-ной кардиальной патологией обусловлено увеличением преднагрузки на миокард в условиях АГ, ригидностью миокарда вследствие его структурно-функциональной перестройки, а также активацией САС и РААС (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006; Anker S., Haehling S, 2004).

В тоже время, единые патофизиологические механизмы, параллельно вовлекающие левый и правый желудочки, тесная взаимосвязь между нарушениями диастолической функции обоих желудочков определили функциональный резерв всего миокарда и свидетельствовали об истощении резервов предсердной «подкачки».

О вкладе предсердий в структуру диастолических нарушений в условиях постоянных изменений гемодинамической нагрузки судили по достоверному прогрессирующему увеличению размеров ЛП у больных с сочетанием АГ и ИБС в сравнении с показателями у больных изолированными формами заболеваний (табл. 6).

Таблица 6

Размеры левого предсердия у пациентов основной группы и групп сравнения

Группы 1-я группа сравнения 2-я группа сравнения Основная группа пациенты с АГ и ИБС

пациенты с АГ (п=22) пациенты с ИБС (п=21) 1 степень АГ (п=28) 2 степень АГ (п=40) 3 степень АГ (п=19)

ЛП, мм 34,93±0,66 35,29±0,42 37,92±0,77А 38,27±0,75*А 44,02±1,55*Ал

ИЛП, мм 20,26±0,37 20,23±1,02 23,10±0,83А 23,02±0,56а 24,60±0,76Ал

ПЖП 0,70±0,01 0,74±0,01 0,83±0,02 0,84±0,02 0,93±0,03*Ал

Примечание * - р<0,05 по сравнению с 1-й группой сравнения (тщеты с АГ), А - р<0,05 по сравнению со 2-й группой сравнения (пациенты с ИБС),л- р<0,05 по сравнению с пациентам 1-й подгруппы с АГ 1 ст и ИБС

На основании полученных данных можно заключить, что именно состояние диастолы в значительной степени детерминирует функциональный резерв сердца, а ее нарушение является наиболее ранним маркером несостоятельности миокарда и, возможно, развития и прогрессирования ХСН.

Кроме того, первостепенный «приоритет» диастолических расстройств над систолическими уже доказан в многочисленных клинических исследованиях, а установленная связь между 1УЯТ и ПУВ (г=-0,75; р=0,007) у пациентов с АГ и ИБС подтверждает очевидное снижение функциональной активности сердца при отсутствии достоверных признаков уменьшения сократимости миокарда при сочетанной кардиальной патологии, вследствие, очевидно, нарушения диастолы.

Таким образом, в работе определены основные черты патологической перестройки сердца и сосудов с элементами как адаптивного, так и дезадаптивного ремоделирования, свойственные двум таким заболеваниям, как ИБС и АГ.

Влияние гипоксии, нейрогуморальной перестройки при сочетанной кардиальной патологии сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями и дистрофическими изменениями миокарда, что, безусловно, требует адекватной медикаментозной коррекции.

Для улучшения прогноза пациентов с сочетанием АГ и ИБС необходимо проводить патогенетически обоснованную комбинированную терапию, позволяющую не только достигать целевой уровень АД, который, по нашему мнению, должен быть меньше, чем для пациентов с АГ без ИБС, но и оказывать позитивное влияние на процессы патологического ремоделирования.

С учетом комплексного диагностического подхода и выявленных гемодина-мических особенностей у пациентов с АГ и ИБС был проведен сравнительный анализ различных комбинаций лекарственных препаратов. Учитывая роль гиперактивации РААС, САС и дисфункции эндотелия в патогенезе как АГ, так и ИБС, препаратами первого ряда были выбраны ИАПФ, способные оказывать и антиишемическое, и антигипертензивное действие, среди которых наибольшую доказательную базу эффективности при ИБС имеют рамиприл и периндоприл (Мареев В.Ю., 2007; Перепеч Н.Б., 2006; Шальнова С.А., 2006; Lievre М., Gueret Р., 1995; Yusuf S, Sleight Р, 2001).

В состав комбинированной терапии помимо ИАПФ рамиприла, ацетилсалициловой кислоты, статина (флувастатин), были включены следующие препараты: ± диуретик гидрохлортиазид (1-я подгруппа), p-адреноблокатор метопролол (2-я подгруппа), БКК фелодипин (3-я подгруппа).

Прослеживая динамику клинических проявлений, эхокардиографических показателей, параметров суточного профиля АД на фоне лечения, следует отметить, что все предложенные комбинированные схемы терапии продемонстрировали не только высокую эффективность, но и возможность достижения целевого уровня АД у больных с сочетанием АГ и ИБС (78,2%; р<0,05).

Стабилизация суточного профиля АД на фоне проводимой терапии способствовала уменьшению гемодинамической нагрузки на миокард, регрессу патологического ремоделирования левых и правых отделов сердца, о чем свидетельствовали установленные взаимосвязи между многими параметрами суточного профиля АД и показателями внутрисердечной гемодинамики.

Благоприятное влияние предложенных схем лечения на процессы патологического ремоделирования сосудов подтверждалось регрессом толщины КИМ магистральных сосудов и достоверной вазодилатацией плечевой артерии.

Однако в ходе исследования были выявлены особенности каждой схемы терапии, что позволяет дифференцированно подходить к выбору лекарственных препаратов при лечении пациентов с сочетанной кардиальной патологией.

Так, терапия с рамиприлом ± ГХТ показала высокую эффективность в плане снижения пульсового АД и скоростных показателей магистрального кровотока, что, по-видимому, обусловлено не только основным механизмом действия ИАПФ, но и диуретическими свойствами гидрохлортиазида, усиливающего антигипертензивное действие.

Вместе с тем гемодинамические эффекты данной терапии не приводили к достоверным изменениям вариабельности АД, что можно учитывать при выборе лечебной тактики пациентов с АГ и ИБС, осложненной церебральной патологией (табл. 7).

Особый интерес представлял факт статистически значимого снижения ЧСС при приеме рамиприла и ГХТ - на 11,4% (р=0,001), что, можно объяснить стабилизацией уровня АД и уменьшением активности САС, участвующих в регу-

Таблица 7

Динамика среднесуточных показателей СМАД у больных с сочетанием АГ и ИБС на фоне проводимой терапии

Группы пациентов Показатели 1-я подгруппа пациенты, получавшие рамиприл ± ГХТ (п=25) 2-я подгруппа пациенты, получавшие рамиприл + метопролол (п=36) 3-я подгруппа пациенты, получавшие рамиприл + фелодипин (п=26)

значение Д Р значение Д Р значение Д Р

САД сутки, мм рт ст исходно через 12 недель 145,90±2,57 124,24±3,01 -14,9 0,003 146,55±2,19 129,2&Ы,98 -11,8 0,00001 156,20±3,99 124,90±3,76 -20,0 0,001

ДАД сутки, мм рт ст исходно через 12 недель 87,15±1,68 76,90±1,59 -11,8 0,003 84,29±1,25 77,56±1,08 -8,0 0,004 93,6217,97 76,01±2,94 -18,8 0,004

ЧСС сутки, уд/мин исходно через 12 недель 72,80±2,07 64,48±1,42 -11,4 0,001 72,91±1,77 64,29±1,53 -11,8 0,0001 69,68±2,53 71,61 ±2,23 +2,8 0,64

ИВСАД сутки, % исходно через 12 недель 67,97±5,66 28,80±6,91 -57,6 0,001 70,64±4,25 36,49±4,89 -48,3 0,0001 86,93±±3,44 25,11±6,89 -71,1 0,001

ИВДАД сутки, % исходно через 12 недель 58,87±5,42 33,18±5,84 -43,6 0,01 56,06±4,23 30,19±3,66 -46,2 0,001 80,80±3,91 24,32±6,68 -69,9 0,002

ПАД сутки, мм рт ст исходно через 12 недель 56,79±1,73 46,08±2,13 -18,9 0,004 61,82±2,10 52,05±1,74 -15,8 0,00003 60,01±2,65 50,29±2,27 -16,2 0,002

Вар САД сутки, мм рт ст. исходно через 12 недель 15,67±0,78 14,46±0,73 -7,7 0,26 16,21 ±0,68 15,07±0,61 -7,0 0,12 17Д7±0,89 13,80±0,73 -20,1 0,03

Вар ДАД сутки, мм рт ст исходно через 12 недель 12,75±0,65 12,15±0,43 -4,7 0,65 12,47±0,52 12,07±0,46 -3,2 0,46 13,23±0,80 11,06±0,79 -16,4 0,06

Вар ЧСС сутки, уд/мин исходно через 12 недель 9,96±1,07 8,89±0.29 -10,8 0,06 8,86±0,93 6,87±0,59 -22,5 0,04 8,761=1,46 8,60±0,98 -1,8 0,74

Сред АД сутки, мм рт ст исходно через 12 недель 110,37±2,95 96,12±3,00 -12,9 0,003 109,52±2,30 95,05±1,53 -13,2 0,00001 119,38±3,47 92,42±3,08 -22,6 0,001

ИПСАД сутки исходно через 12 недель 263,32±34,91 98,28±41,96 -62,7 0,01 284,45±36,92 123,20±39,72 -56,7 0,0003 465,30±67,79 82,68±2937 -82,2 0,001

ИПДАД сутки исходно через 12 недель 174,10±33,17 42,92± 16,04 -75,4 0,05 105,02±24,73 38,14±6,80 -63,8 0,01 290,36±38,75 64,16±22,64 -77,9 0,002

Примечание р - достоверность различий, Д - динамика показателей, выраженная в процентах

ляции сердечного ритма. Положительный эффект проводимой терапии, включавшей рамиприл ± ГХТ, был отмечен и по результатам холтеровского ЭКГ-мониторирования, которые показали отчетливую тенденцию к уменьшению частоты эпизодов депрессии сегмента ЭТ (р=0,09) и частоты желудочковых и надже-лудочковых нарушений ритма сердца (р=0,12 и р=0,08), а также благоприятное : влияние на вегетативный статус у пациентов с сочетанной кардиальной патологией (р=0,07). 1

Следует подчеркнуть позитивное влияние данной терапии и на процессы патологического ремоделирования сердца. Согласно результатам эхокардиографи-ческого и допплерэхокардиографического методов исследования отмечена достоверная положительная динамика многих параметров внутрисердечной и сосудистой гемодинамики, среди которых ТМЖП (р=0,002), ЗСЛЖ (р=0,003), диаметр аорты и ЛП (р=0,002), размер ПЖ (р=0,02), индексы ИНО (р=0,005) и НОТ ; (р=0,01), КИМ общей сонной (р=0,04) и плечевой артерий (р=0,01).

Способствуя регрессу патологического ремоделирования миокарда, терапия с рамиприлом ± ГХТ оказывала нормализующее влияние на исходно нарушенную -диастолическую функцию ЛЖ, что нашло отражение в изменении скоростных показателей трансмитрального кровотока МК/УА мк (р=0,045, рис. 2) и динамике предсердно-желудочкого показателя (р=0,02).

30 20 10 -о

-10 -

2 -20 -1 я V е мк V а мк Е/А 1\ЮТ

В 1 подгруппа 9,1 -2,4 8,4 -3,1

н 2 подгруппа 21,7 -3,7 25,3 -16

□ 3 подгруппа 22 -2,5 24,7 -11,9

Примечание: *- р<0,05.

Рис. 2. Динамика показателей диастолической функции у пациентов с АГ и ИБС на фоне различных схем комбинированной терапии.

О вазопротективных свойствах данной комбинированной терапии позволило! судить достоверное снижение скорости кровотока по ПА до 16,3% (р=0,002; рис.3). Кроме того, при оценке изменений индексов сосудистого сопротивления и параметров внутрисердечной гемодинамики у пациентов 1-й подгруппы были вы-' явлены обратные линейные взаимосвязи между ЧСС, ФВ ЛЖ и индексом резистентности Я1 (г=-0,85 и г=-0,79; р<0,01), свидетельствующие об улучшении эластических свойств сосудов, удлинении фазы диастолы вследствие уменьшения жесткости мышцы сердца, что подтверждает обоснованность использования данной комбинации препаратов в лечении пациентов с сочетанной патологией.

Особый интерес вызывали полученные результаты оценки эффективности лечения пациентов, принимавших комбинацию ИАПФ рамиприла и БКК фелоди-пина.

Сравнительный анализ динамики параметров СПАД показал выраженную и стабильную антигипертензивную эффективность проводимой терапии, что, вероятно, связано с преимущественным влиянием БКК и ИАПФ на параметры магистрального кровотока и состояние микроциркуляторного русла (см. табл. 7). Применение данной комбинации сопровождалось достоверно более значимой динамикой среднесуточных, максимальных и минимальных значений АД, суточного ритма АД, уменьшением нагрузки давлением по сравнению с аналогичными показателями у больных других групп (по критерию х ; р<0,05).

Характер изменений параметров внутрисердечной гемодинамики свидетельствовал о позитивном влиянии ИАПФ и АКК на процессы патологического ремоделирования, которое характеризовалось достоверным уменьшением полости ЛП, размеров аорты, линейных и объемных параметров ЛЖ, ИММЛЖ, ИОТ, улучшением диастолической функции левого и правого желудочков (р<0,05), что способствовало снижению миокардиального стресса у пациентов, получавших данную схему лечения (р=0,03).

Согласно результатам допплеровского исследования магистральных сосудов терапия с рамиприлом и фелодипином сопровождалась более значимым уменьшением толщины КИМ, увеличением диаметра плечевой артерии (рис.3), что подтверждало имеющиеся литературные данные об уникальной способности ИАПФ и БКК влиять на процессы атерогенеза (Бойцов С.А., 2006; Кобалава Ж.Д., 2006; Лопатин Ю.М., 2007; Назарова О.А. с соавт, 2006; Недогода C.B., Чаляби Т.А., 2007; Deanfield J. et al, 2005; Vita J A, Keaney J F Jr, 2002; Cleland JG et al, 2006).

0 оамипоип+ГХТ В оамипоил+метогюолол □ рамигшил+Фелолипин

Примечание: *- р<0,05.

Рис. 3. Динамика гемодинамических показателей магистральных сосудов у пациентов с АГ и ИБС на фоне проводимой терапии.

Кроме того, достоверная положительная динамика индексов сосудистого сопротивления, скоростных показателей кровотока ПА позволила косвенно судить об уменьшении амплитуды пульсовой и отражающей волны, которые, несомнен-

но, участвуют в регуляции АД, что подтверждалось установленной корреляционной взаимосвязью между ДАД и диаметром плечевой артерии (г=-0,48; р<0,05) у больных, принимавших ИАПФ и БКК.

Вместе с тем, статистически значимое увеличение показателей, отражающих систолическую функцию ЛЖ (ДБ, ПУВ), достоверное увеличение ЧСС (табл.8) и количества желудочковых экстрасистол (р<0,05) вызывало спорные суждения о целесообразности использования данной комбинации у больных с АГ и ИБС в связи с риском усугубления ишемических процессов и ростом частоты нарушений ритма.

Таблица 8

Динамика ЧСС по данным холтеровского ЭКГ-мониторирования у пациентов с

АГ и ИБС на фоне терапии ИАПФ и БКК

Группы Показатели 3-я подгруппа пациенты, получавшие рамиприл + фелодипин (п=26)

исходно через 12 недель Р

ЧСС днем 70,23±1,52 77,01±1,71* 0,005

ЧСС ночь 61,23±1,58 65,77±1,78* 0,02

Примечание' *-р<0,01

На основании вышеизложенного можно прийти к заключению, что применение терапии с фелодипином у больных с высоким сердечно-сосудистым риском, к которым, безусловно, относятся пациенты с АГ и ИБС, требует особого дифференцированного подхода и ограничивает широкое использование данной комбинации, несмотря на выраженный антигипертензивный эффект. Возможно, включение в эту схему лечения других классов препаратов (например, ß-адреноблокаторов) позволит нивелировать указанные нежелательные эффекты и добиться положительных прогностических результатов в лечении больных с со-четанной патологией.

Особого внимания заслуживала оценка эффективности и безопасности применения терапии, включавшей рамиприл и метопролол.

Анализируя полученные результаты СМАД, следует отметить, что, на фоне терапии с рамиприлом и метопрололом наблюдался менее выраженный антигипертензивный эффект, о чем свидетельствовали достоверные различия по критерию ряда показателей САД и ДАД, пульсового АД, показателей нагрузки давлением по сравнению с соответствующими параметрами суточного профиля АД у пациентов, получавших другую комбинированную терапию. Однако, как известно одним из самых благоприятных эффектов терапии с метопрололом является его положительное влияние на симпатическую активность и миокардиальную ишемию, что продемонстрировано в работах ряда исследователей (Багмет А.Д., Шлык C.B., 2002; Лазебник Л.Б., 2004; Лупанов А.П., 2007; Остоумова О.Д., 2007; Соболева Г.Н., Рогоза А.Н., 2001; Ghali JK; Pica IL. et al, 2002).

Так, сравнительный анализ результатов холтеровского ЭКГ-мониторирования на фоне терапии с ß-адреноблокатором показал значительное улучшение вегетативного статуса (р=0,01), суточного сердечного ритма (р=0,00001), уменьшение частоты различных нарушений ритма у пациентов с со-

четанием АГ и ИБС (ЖЭ и НЖЭ; р<0,01), а также числа эпизодов значимой депрессии сегмента 5Т (р=0,04), что не наблюдалось при использовании других схем комбинированной терапии.

Способствуя регрессу патологического ремоделирования, применение ИАПФ и Р-адреноблокатора сопровождалось положительной динамикой линейных и объемных параметров сердца, диастолической функции ЛЖ, повышением экономичности работы миокарда (р<0,05), снижением толщины КИМ ПА (р=0,001), достоверной и достаточной вазодилатацией плечевой артерии (р=0,002), а также повышением способности «противостоять» гемодинамическим нагрузкам, на что указывала корреляционная взаимосвязь между показателями САД и ИНО (г=-0,63; р=0,02).

Особого внимания заслуживает проведенный корреляционный анализ, выявивший наличие обратной взаимосвязи между индексом резистентности Ш, диаметром ПА, уровнем АД и ИММЛЖ (г=-0,82; г=-0,67; г=-0,77; р<0,05), что свидетельствовало о регрессе единого процесса патологического ремоделирования сердца и сосудов на фоне терапии, включавшей рамиприл и метопролол.

Полученные результаты позволили считать, что об эффективности проводимой терапии можно судить не только по способности корригировать изменения морфофункционального состояния сердца, но и по влиянию препаратов на сосудистое ремоделирование.

Следует подчеркнуть, что следствием постепенной стабилизации АД, нормализации вегетативной регуляции и эндотелиальной функции, антиишемического действия на фоне применения ИАПФ и Р-адреноблокатора явилось значимое улучшение функциональной адаптации миокарда у больных с АГ и ИБС, что в конечном итоге и обеспечило способность «противостоять» гемодинамическим нагрузкам, о чем достоверно свидетельствовала динамика миокардиального стресса (Д=-15,9%; р=0,001). Именно это и определило патогенетическую обоснованность и прогностическое значение данной терапии у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили выявить клинико-функциональные и гемодинамические параллели у больных с сочетанием АГ и ИБС, расширить диагностические возможности, а также оптимизировать комплексную терапию и улучшить прогноз этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. В сравнительном аспекте с результатами СМАД при изолированной АГ у пациентов с сочетанием АГ и ИБС выявлены следующие особенности: достоверно меньший процент больных с пограничными нарушениями суточного профиля АД, более выраженная нагрузка давлением, обусловленная преимущественно высоким уровнем ДАД во все временные промежутки, наличие обратной зависимости вариабельности ДАД от его значений, достоверно меньшая частота сердечных сокращений, что, вероятно, связано с влиянием ИБС на течение АГ.

2. Установлено, что увеличение степени АГ у больных ИБС сопряжено с про-грессированием патологического ремоделирования сердца, о чем свидетельству-

ют достоверная дилатация левого предсердия, снижение систолической активности левого желудочка, нарастание диастолической дисфункции левого и правого желудочков, увеличение значений миокардиапьного стресса у пациентов с АГ 3-й степени.

3. Сравнительный анализ эхокардиографических показателей при изолированных формах АГ и ИБС и при их сочетании позволил выявить следующие особенности ремоделирования сердца у пациентов с сочетанной патологией: более высокие значения массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, снижение показателя ударного выброса левого желудочка при отсутствии достоверных признаков уменьшения сократимости, более выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка.

4. Корреляционный анализ позволил установить достоверную взаимосвязь между показателями АД, параметрами внутрисердечной и сосудистой гемодинамики у пациентов с АГ и ИБС, что свидетельствует о взаимодействии патогенетических механизмов при сочетанной патологии.

5. У всех больных с сочетанием АГ и ИБС на фоне терапии, независимо от принимаемой комбинации препаратов, наблюдалось уменьшение выраженности гипертрофии левого желудочка, улучшение диастолической функции обоих желудочков, снижение толщины КИМ магистральных сосудов и достоверная дилатация плечевой артерии, что свидетельствует о ведущей роли ИАПФ рамиприла, входящего в каждую схему лечения, в воздействии на сердечно-сосудистое ремо-делирование.

6. Включение в схему лечения фелодипина у больных с АГ и ИБС сопровождается достоверным повышением ЧСС и частоты развития нарушений ритма, что повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и ограничивает использование данной комбинации, несмотря на выраженное антигипертензивное действие.

7. Применение р-адреноблокатора метопролола в составе комбинированной терапии (ИАПФ, статин, антитромбагрегант) у больных с сочетанием АГ и ИБС сопровождается более выраженным антиишемическим и антиаритмическим действием, урежением ЧСС, нормализацией вегетативной регуляции, улучшением функциональной адаптации миокарда, уменьшением миокардиапьного стресса, улучшением диастолической функции, что позволяет считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной, несмотря на менее выраженный антиги-пертензивный эффект при сравнении с другими схемами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с сочетанием АГ и ИБС при эхокардиографическом и допплерэхо кардиографическом исследовании следует определять величину миокардиальног стресса, оценивать экономичность работы миокарда, а также проводить анализ па раметров диастолической функции правого и левого желудочков в покое и на вдох с целью выявления развития и прогрессирования ХСН.

2. В алгоритм обследования больных с АГ и ИБС следует включать допплеров ское сканирование общей сонной и плечевой артерий, что позволяет определи! выраженность атеросклеротических изменений и косвенно судить о состоянии ко

ронарного русла (коронарном атеросклерозе), а также оценивать эффективность проводимой терапии.

3. Установленное негативное влияние гипергликемии на параметры сосудистой гемодинамики диктует необходимость проведения более тщательного контроля углеводного обмена с использованием нагрузочных проб у пациентов с сочетанной кардиальной патологией.

4. Для пациентов с сочетанием АГ и ИБС наиболее патогенетически обоснованной является комбинированная терапия, включающая ИАПФ рамиприл и ß-адреноблокатор метопролол, которая способствует улучшению функциональной адаптации миокарда, оказывает положительное корригирующее влияние на процессы патологического ремоделирования сердца и сосудов. При необходимости усиления антигипертензивного эффекта рекомендовано назначение диуретика.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чесникова А.И., Кошенская И.Н., Терентьев В.П. Клиническая безопасность и эффективность применения аторвастатина у пациентов с ИБС // Сборник трудов посвященных 95-летию ЖДКБ. - г. Ростов-на-Дону, 2006. - С. 35.

2. Кошенская И.Н., Гончарова Е.И., Гончарова И.И., Жертовская Т.В. Особенности гемодинамики у больных с артериальной гипертензией в сочетании с хронической ишемической болезнью сердца // Материалы II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского «Терапия: вчера, сегодня, завтра». - г. Ростов-на-Дону, 2007. - С. 45-46.

3. Чесникова А.И., Терентьев В.П., Кошенская И.Н. Особенности медикаментозной терапии сердечной недостаточности у больных хронической обструктив-ной болезнью легких // Материалы II Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2007». - М., 2007. - С. 8.

4. Чесникова А.И., Кошенская И.Н., Терентьев В.П., Можаева H.H., Бедарева И.В., Жертовская Т.В., Лаврик Е.А. Эффективность рамиприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезни сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - № 2. - С. 41 - 47.

5. Чесникова А.И., Лаврик Е.А., Бедарева И.В., Кошенская И.Н. Оценка эффективности применения карведилола и бисопролола у больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 3. - С. 68-73.

6. Кошенская И.Н., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Можаева H.H. Особенности ремоделирования левого желудочка у пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца // Материалы Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром: стандарты, достижения, перспективы». - г. Ростов-на-Дону, 2008. - С. 69.

7. Кошенская И.Н., Чесникова А.И., Можаева H.H., Терентьев В.П., Корригирующее влияние ИАПФ на показатели ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болез-

ни сердца // XV Российской национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 179.

8. Чесникова А.И., Кошенская И.Н., Терентьев В.П., Загускина С.С. Особенности показателей фрактальной размерности ритмов пульса и дыхания у пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца // Материалы научно-практического форума «Кардиология 2008». - М., 2008.-С. 51.

9. Кошенская И.Н., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Арсентьева Т.В., Можае-ва H.H., Жертовская Т.В. Морфофункциональные особенности миокарда у пациентов с различной кардиальной патологией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7. - С. 7-8.

Ю.Кошенская И.Н., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Олонцева Е.В., Бакумова В.Б. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с соче-танной кардиальной патологией // Материалы Седьмого съезда кардиологов Южного федерального округа. - г. Ростов-на-Дону, 2008. - С. 145-146.

11 .Жертовская Т.В., Чесникова А.И., Кошенская И.Н., Сафроненко В.А. Оценка влияния локрена на суточный профиль артериального давления у женщин с артериальной гипертензией в период перименопаузы // XV Российской национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 119.

12.Кошенская И.Н., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Можаева H.H., Сафроненко В.А. Особенности нарушений диастолической функции сердца у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2008. - С. 196.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БКК - блокатор кальциевых каналов

ГХТ - гидрохлортиазид

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИКДО - индекс конечного диастолического объема

ИКСО - индекс конечного систолического объема

ИЛП - индексированное значение левого предсердия

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИНО - индекс нагрузки объемом

ИОТ - индекс относительной толщины стенок

ИП - индекс площади

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КИМ - комплекс интима-медиа

К СО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - миокардиальный стресс

ОСА - общая сонная артерия

ПА - плечевая артерия

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПЖ - правый желудочек

ПЖП - предсердно-желудочковый показатель

ПУВ - показатель ударного выброса

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатико-адренаповая система

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ЧСС - частота сердечных сокращенней

ФВ - фракция выброса

ЦИ - циркадный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - экокардиография

IVЯТ - время изоволюметрического расслабления Р1 - показатель пульсации Гослинга Ш - индекс резистентности Пурсело А8 - степень переднезаднего укорочения

Уе - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка УА - максимальная скорость позднего диастолического наполнения желудочка УЕ/УА - отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения

Печать цифровая. Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 925 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы

В последние годы сочетанная кардиальная патология является предметом активного изучения в клинической медицине. Несмотря на значительный прогресс, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности во всем мире.

Среди многочисленных ССЗ лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), сочетание которых, безусловно, приводит к более быстрому развитию и прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и неблагоприятному прогнозу [5, 17, 20, 45]. Результаты многоцентровых исследований (Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators, MRFIT, ПРЕМЬЕРА, EUROPE) четко иллюстрируют связь между АГ и ИБС, а некоторые (INVEST, CAMELOT) - высокую частоту выявления ИБС (от 66 до 80%) у больных АГ [5, 21, 56, 126, 138, 139, 141, 142, 154].

Артериальная гипертензия и ИБС, будучи самостоятельными нозологическими единицами, имеют много общих признаков. Во-первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска [70, 89, 153]. Во-вторых, механизмы патогенеза АГ и ИБС сложны и во многом похожи, что позволяет думать об определенных параллелях их развития [6, 17, 20, 23, 34, 35, 36, 53, 70, 89, 96, 97, 98, 136].

Вместе с тем взаимное влияние АГ и ИБС, обусловливающее прогресси-рование заболевания и усугубление гемодинамических нарушений, диктует необходимость комплексной оценки параметров центральной, внутрисердеч-ной и сосудистой гемодинамики. Кроме того, представляется актуальным использование неинвазивных методик для определения связи коронарного атеросклероза и атеросклеротического поражения магистральных сосудов у пациентов с АГ и ИБС.

Наличие сочетанной кардиальной патологии ставит перед врачами крайне непростую задачу рациональной медикаментозной коррекции суточного профиля АД и гемодинамических нарушений. Несмотря на достаточный объем рекомендаций, сохраняет актуальность вопрос о поиске и выборе лекарственных средств, которые должны, во-первых, оказывать антиишемический и антигипертензивный эффект у пациентов с сочетанной кардиальной патологией, во-вторых, воздействовать на процессы сердечно-сосудистого ремоде-лирования, в-третьих, быть совместимы с другими препаратами, что позволит обеспечить комплаентность проводимой терапии.

С учетом вышеизложенного, изучение клинико-функциональных и гемодинамических особенностей у больных с сочетанием артериальной гипер-тензии и ишемической болезни сердца является важным и актуальным, позволит расширить представление о данной проблеме, уточнить патогенетические механизмы и оценить возможность корригирующего влияния различных комбинаций медикаментозных препаратов.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение клинико-функциональных и гемодинамических особенностей у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, а также оценка корригирующего влияния различных схем медикаментозной терапии.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма у больных с сочетанием АГ и ИБС и у пациентов с изолированной АГ.

2. Определить особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанной кардиальной патологией, а также у пациентов с изолированными АГ и ИБС.

3. Изучить особенности изменений показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием АГ и ИБС в зависимости от степени АГ.

4. С помощью допплеровского сканирования изучить состояние общей сонной (ОСА) и плечевой артерий (ПА) у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.

5. Определить корреляционные взаимоотношения параметров внутрисердечной, сосудистой и центральной гемодинамики у больных с АГ и ИБС.

6. Оценить корригирующее влияние различных схем медикаментозной терапии на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, вегетативный статус, функцию сосудистого эндотелия и биохимические показатели у пациентов с сочетанной кардиальной патологией.

7. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм ведения больных с сочетанием АГ и ИБС.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности патологического ремоделирования сердца и сосудов у пациентов с сочетанием АГ и ИБС. Определены эхокардиографические критерии ранней диагностики развития и прогрессирования сердечной недостаточности у больных с сочетанием АГ и ИБС.

Впервые определены морфофункциональные особенности левых и правых отделов сердца при различной степени АГ у пациентов ИБС.

Выделены особенности суточного профиля артериального давления у больных с сочетанием АГ и ИБС, позволяющие судить о влиянии ИБС на течение АГ.

Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями внутрисердечной, центральной и сосудистой гемодинамики, свидетельствующие о взаимодействии патогенетических механизмов при сочетанной патологии.

Проведена сравнительная оценка влияния различных схем комбинированной медикаментозной терапии на параметры центральной, внутрисердечной и сосудистой гемодинамики у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.

Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных с со-четанной кардиальной патологией. Показано, что, несмотря на меньший анти-гипертензивный эффект, применение комбинированной терапии, включающей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл и р-адреноблокатор метопролол, у больных с сочетанием АГ и ИБС сопровождается более выраженным антиишемическим и антиаритмическим действием, уре-жением частоты сердечных сокращений (ЧСС), нормализацией вегетативной регуляции, улучшением функциональной адаптации миокарда при сравнении с другими схемами лечения.

Практическая значимость исследования

Включение допплеровского сканирования общей сонной и плечевой артерий в алгоритм обследования больных с АГ и ИБС позволяет косвенно судить о выраженности атеросклеротических изменений,, сосудистой стенки (коронарном атеросклерозе), а также адекватно оценивать эффективность проводимой терапии.

Определение величины миокардиального стресса (МС), экономичности работы миокарда, параметров диастолической функции правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков в покое и на вдохе при проведении эхокардиографического и допплерэхокардиографического исследований позволяет своевременно выявлять развитие и прогрессирование ХСН у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.

Предложен патогенетически обоснованный подход к лечению больных с сочетанием АГ и ИБС. Показано, что применения ИАПФ рамиприла и {3-адреноблокатора метопролола в составе комбинированной терапии способствует улучшению функциональной адаптации миокарда, оказывает положительное корригирующее влияние на процессы патологического ремоделирова-ния сердца и сосудов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При сравнительном анализе показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у пациентов с сочетанием АГ и ИБС выявлены следующие осо9 бенности: достоверно меньший процент пациентов с пограничными нарушениями суточного профиля АД, более выраженная нагрузка давлением, обусловленная преимущественно высоким уровнем ДАД во все временные промежутки, статистически значимо меньшая частота сердечных сокращений, что, очевидно, связано с влиянием ИБС на течение АГ.

2. Особенностями морфофункционального состояния сердца у пациентов с сочетанной патологией в сравнительном аспекте с показателями внутри-сердечной гемодинамики при изолированных формах АГ и ИБС являются: более высокие значения массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, снижение показателя ударного выброса левого желудочка при отсутствии достоверных признаков уменьшения сократимости, более выраженные нарушения диасто-лической функции левого желудочка.

3. Включение ИАПФ рамиприла в комплексную терапию пациентов с сочетанием АГ и ИБС, независимо от комбинации с другими препаратами, сопровождается не только коррекцией параметров суточного профиля АД, но и воздействием на сердечно-сосудистое ремоделирование, что проявляется уменьшением выраженности гипертрофии левого желудочка, улучшением диастолической функции обоих желудочков, снижением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) магистральных сосудов и достоверной дилатацией плечевой артерии.

4. Применение комбинированной терапии, включающей ИАПФ рамиприл и Р-адреноблокатор метопролол, у больных с сочетанием АГ и ИБС является наиболее патогенетически обоснованным, так как сопровождается более выраженным антиангинальным и антиаритмическим действием, урежением ЧСС, нормализацией вегетативной регуляции, улучшением функциональной адаптации миокарда при сравнении с другими схемами лечения.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2007); итоговых конференциях молодых ученых Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2007 и 2008); Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром» (Ростов-на-Дону, 2008); научно-практическом форуме «Кардиология 2008» (Москва, 2008); VII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); заседании Ростовского областного общества терапевтов (2008).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 журнальных статьи.

Внедрение результатов работы в практику

Патогенетически обоснованный алгоритм ведения больных с сочетанной патологией, предложенные критерии диагностики развития и прогрессиро-вания сердечной недостаточности у больных с сочетанием АГ и ИБС, а также подходы к оценки состояния магистральных сосудов с помощью доппле-ровского сканирования используются в кардиологических отделениях ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 46 таблицами. Библиография включает 174 литературных источников, из которых 121 отечественных и 53 иностранных авторов.

выводы

1. В сравнительном аспекте с результатами СМАД при изолированной АГ у пациентов с сочетанием АГ и ИБС выявлены следующие особенности: достоверно меньший процент больных с пограничными нарушениями суточного профиля АД, более выраженная нагрузка давлением, обусловленная преимущественно высоким уровнем ДАД во все временные промежутки, наличие обратной зависимости вариабельности ДАД от его значений, достоверно меньшая частота сердечных сокращений, что, вероятно, связано с влиянием ИБС на течение АГ.

2. Установлено, что увеличение степени АГ у больных ИБС сопряжено с прогрессированием патологического ремоделирования сердца, о чем свидетельствуют достоверная дилатация левого предсердия, снижение систолической активности левого желудочка, нарастание диастолической дисфункции левого и правого желудочков, увеличение значений миокардиального стресса у пациентов с АГ 3-й степени.

3. Сравнительный анализ эхокардиографических показателей при изолированных формах АГ и ИБС и при их сочетании позволил выявить следующие особенности ремоделирования сердца у пациентов с сочетанной патологией: более высокие значения массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, снижение показателя ударного выброса левого желудочка при отсутствии достоверных признаков уменьшения сократимости, более выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка.

4. Корреляционный анализ позволил установить достоверную взаимосвязь между показателями АД, параметрами внутрисердечной и сосудистой гемодинамики у пациентов с АГ и ИБС, что свидетельствует о взаимодействии патогенетических механизмов при сочетанной патологии.

5. У всех больных с сочетанием АГ и ИБС на фоне терапии, независимо от принимаемой комбинации препаратов, наблюдалось уменьшение выраженности гипертрофии левого желудочка, улучшение диастолической функции обоих желудочков, снижение толщины КИМ магистральных сосудов и достоверная дилатация плечевой артерии, что свидетельствует о ведущей роли ИАПФ рамиприла, входящего в каждую схему лечения, в воздействии на сердечно-сосудистое ремоделирование.

6. Включение в схему лечения фелодипина у больных с АГ и ИБС сопровождается достоверным повышением ЧСС и частоты развития нарушений ритма, что повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и ограничивает использование данной комбинации, несмотря на выраженное антигипертен-зивное действие.

7. Применение (З-адреноблокатора метопролола в составе комбинированной терапии (ИАПФ, статин, антитромбагрегант) у больных с сочетанием АГ и ИБС сопровождается более выраженным антиишемическим и антиаритмическим действием, урежением ЧСС, нормализацией вегетативной регуляции, улучшением функциональной адаптации миокарда, уменьшением миокарди-ального стресса, улучшением диастолической функции, что позволяет считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной, несмотря на менее выраженный антигипертензивный эффект при сравнении с другими схемами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с сочетанием АГ и ИБС при эхокардиографическом и доп-плерэхокардиографическом исследовании следует определять величину мио-кардиального стресса, оценивать экономичность работы миокарда, а также проводить анализ параметров диастолической функции правого и левого желудочков в покое и на вдохе с целью выявления развития и прогрессирования хсн.

2. В алгоритм обследования больных с АГ и ИБС следует включать доп-плеровское сканирование общей сонной и плечевой артерий, что позволяет определить выраженность атеросклеротических изменений и косвенно судить о состоянии коронарного русла (коронарном атеросклерозе), а также оценивать эффективность проводимой терапии.

3. Установленное негативное влияние гипергликемии на параметры сосудистой гемодинамики диктует необходимость проведения более тщательного контроля углеводного обмена с использованием нагрузочных проб у пациентов с сочетанной кардиальной патологией.

4. Для пациентов с сочетанием АГ и ИБС наиболее патогенетически обоснованной является комбинированная терапия, включающая ИАПФ ра-миприл и (3-адреноблокатор метопролол, которая способствует улучшению функциональной адаптации миокарда, оказывает положительное корригирующее влияние на процессы патологического ремоделирования сердца и сосудов. При необходимости усиления антигипертензивного эффекта рекомендовано назначение диуретика.