Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Клиническая эффективность коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка при выраженной постинфарктной левожелудочковой дисфункции

На правах рукописи

004604759

ЧАРМАДОВ МАНОЛИС ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2010

- 3 ИЮН 2010

004604759

Работа выполнена в группе ангиохирургии Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чернявский Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Нарциссова Галина Петровна

(лаборатория функциональной диагностики и клинической физиологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, Новосибирск, Речкуновская, 15))

доктор мед. наук, профессор Семенов Игорь Иванович

(Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, Новосибирск, Речкуновская, 15)

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН»

(650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

Защита состоится 26 мая 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-

meshalkin@yandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 20 апреля 2010 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

NYHA - Нью-йоркская классификация функционального класса сердечной недостаточности

CCS - Канадская классификация функционального класса стенокардии напряжения

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛЖ - аневризма левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КДР - конечный диастолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КДОсЛЖ - конечный диастолический обем сокращающейся части левого желудочка

КСО - конечный систолический объем

КСОсЛЖ - конечный систолисеский объем сокращающейся части левого желудочка

КСР - конечный систолический размер ЛЖ - левый желудочек МКШ - маммарокоронарное шунтирование МЖП - межжелудочковая перегородка MP - митральная ругургитация

ОКДО - оптимальный конечный диастолический объем СН - сердечная недостаточность УО - ударный объем ФВ - фракция выброса

ФВсЛЖ - фракция выброса сокращающейся части левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца и вызванная ею сердечная недостаточность являются основными причинами смерти и инвалидности во всем мире. В США уровень летальности при сердечной недостаточности составляет 300 тыс. случаев ежегодно и увеличивается, несмотря на современные возможности медикаментозной терапии (Menicanti L. et al., 2004). В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений - 55% (Бокерия Л.А. и соавт., 1999).

Результаты исследований показали, что у двух третей пациентов развитие сердечной недостаточности обусловлено ишемической болезнью сердца, как следствие в 75% перенесенного острого инфаркта миокарда (Salati М. et al., 1997).

Неуклонно растет число больных ИБС с осложненными формами в частности с обширными зонами акинеза миокарда и низкой сократительной способностью левого желудочка (Yoshida Н. et al., 2001). Прогноз развития постинфарктной сердечной недостаточности, зависит от изменения объема, формы и фракции выброса левого желудочка в совокупности составляющие сущность постинфарктного ремоделирования (Buckberg G.D. et al., 1998; Pfeffer М.А. et al., 1990).

Прогноз у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (EF<35%) при применении только медикаментозного лечения остается плохим, пятилетняя выживаемость не превышает 50% (Агеев Ф.Е. и соавт., 2000; Topkara V. et al., 2005). Альтернативным методом лечения у этой тяжелой категории больных улучшающим качество жизни и отдаленный прогноз является — изолированная реваскуляризация миокарда (Бокерия JI.A. и соавт., 2001; Вах J. et al., 1999). Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ была применена не только у пациентов с классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с обширной постинфарктной региональной дисфункцией левого желудочка (Dor V. et al., 1997). Однако до сих пор остается нерешенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция ЛЖ по сравнению с изолированным коронарным шунтированием?

В настоящее время в литературе встречается немало данных, отражающих высокую послеоперационную смертность больных с выраженной дисфункцией левого желудочка. Однако до сих пор не существует единого мнения о преимуществе того или иного метода

хирургического лечения, не проведен сравнительный анализ эффективности результатов коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризацией миокарда, что и определяет актуальность планируемого исследования.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности хирургического лечения в объеме коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клиники и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с фракцией выброса менее 35%.

2. Определить предикторы улучшения функционального состояния миокарда после коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией (по данным ЭХОКГ, стресс - ЭХОКГ).

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризаций миокарда, а также выделить факторы хирургического риска у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.

4. Дать сравнительную оценку отдаленным результатам хирургического лечения больных ИБС с фракцией выброса левого желудочка ниже 35% в зависимости от объема хирургического вмешательства и выделить факторы риска отдаленной летальности.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка у пациентов ИБС с левожелудочковой дисфункцией.

2. Разработан и научно обоснован дифференцированный подход к реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и изолированному коронарному шунтированию у пациентов с выраженной ишемической дисфункцией левого желудочка.

3. Определены прогностические критерии улучшения функционального состояния миокарда после его реваскуляризации и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка.

Отличие полученных новых результатов от результатов, полученными другими авторами заключается в том, что в отличие от существующих подходов, придерживающихся мнения о более высоком риске выполнения реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием по сравнению с изолированным коронарным шунтированием у больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией [Kirklin W., Barrat-Boyes В., 1984; Hernandez A., Velazquez Е., Dullum М., et al., 2006], в проведенном исследовании установлено, что хирургическая тактика, включающая наряду с коронарным шунтированием реконструкцию левого желудочка не увеличивает риск операционной летальности, уровень госпитальной летальности при реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием, составил - 4,4%, что сопоставимо с результатами изолированного коронарного шунтирования - 3,9%.

В отличие от других авторов [Махеу T.S., Reece Т.В., Ellman P.I. et al. 2004; Ribeiro G., Costa C., Lopes M. et al. 2006] указывающих на преимущество реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием в улучшении отдаленной выживаемости, снижения ФК стенокардии, ФК сердечной недостаточности этой тяжелой категории больных, в данном исследовании выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде, в сроки 12, 24 месяцев, нет статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных по показателям свободы от стенокардии, ФК сердечной недостаточности и отдаленной выживаемости.

Разработана комплексная оценка факторов операционного риска и

дифференцированного подхода к реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием либо к изолированному коронарному шунтированию у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка. В работе проведена оценка факторов риска госпитальной и отдаленной летальности. Факторами хирургического риска для данной категории больных в ближайшем послеоперационном периоде являются: возраст более 60 лет, IV функциональный класс сердечной

недостаточности по NYHA, систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст., наличие фибрилляции предсердий. Выявлены факторы риска отдаленной летальности: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, митральная регургитации III ст., систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст., реконструкция левого желудочка у больных с II типом систолической дисфункции левого желудочка. В исследованиях других авторов подобных данных найти не удалось.

Практическая значимость

На основании данного исследования разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения и дифференцированного подхода к выбору реконструкции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной левожелудочковой дисфункцией. Результаты предоперационного моделирования «нового» левого желудочка (по данным ЭХОКГ) и определение типа дисфункции левого желудочка позволяют определить возможность и безопасность выполнения реконструкции левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости дисфункции левого желудочка после реваскуляризации миокарда. Выше изложенное в совокупности позволяет уменьшить риск оперативного вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются в практической работе в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «Новосибирский научно - исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Росмедтехнологий».

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (144 пациентов), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

Клинический материал исследования представлен 144 больными

ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ<35%). Критериями исключения больных из исследования явились - истинная аневризма ЛЖ, острый инфаркт миокарда, выраженная митральная регургитация, требующая хирургической коррекции.

Выполнено слепое рандомизированное исследование. Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы: I группа включала 68 пациентов, которым было выполнено АКШ в сочетании с реконструкцией ЛЖ, во II группу вошли 76 пациентов, которым выполнили изолированную реваскуляризацию миокарда методом АКШ.

В I группу включены пациенты, которым выполнено КШ с реконструкцией ЛЖ. Подавляющее большинство из них - лица мужского пола, в возрасте от 30 до 79 лет, средний возраст (M±SD) больных составил 55,3±9 лет. Во II группе также преобладали мужчины (85,5%), пациенты женского пола составили (14,4 %). В этой группе возраст варьировал от 40 до 76 лет, M±SD - 56,7±8,4. Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех больных. Средний функциональный класс ХСН (NYHA) у больных в I и II группах составили соответственно 2,9±0,3 и 2,9+0,4. По классу стенокардии большинство больных в исследуемых группах относились к II и III функциональному классу (CCS). Средний ФК стенокардии в I группе составил 2,7±0,5, во II группе - 2,6±0,7.

На дооперационном этапе анализировались данные следующих диагностических методов исследования: ЭКГ, рентгенографии, трансторакальной ЭХОКГ, череспищеводной ЭХОКГ, стресс - ЭХОКГ с добутамином, селективной коронарографии. В ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (4, 12 и 24 месяцев) были применены диагностические методы - ЭКГ, рентгенография, трансторакальная ЭХОКГ. Всем больным до операции и в отдаленные сроки после операции (4,12 и 24 месяцев) выполнялся тест 6 - минутной ходьбы.

Статистическая обработка проводилась с применением программы «STATISTICA 6.0» (StatSoft, USA). Для оценки количественных параметров с нормальным распределением вычислялись следующие показатели: среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (о). Достоверность различий оценивали с использованием непараметрических методов статистического анализа критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, хи

квадрат для независимых групп и критерии знаков Вилкоксона для зависимых групп. Для выявления факторов риска операционной и отдаленной летальности или предикторов, какого либо события использовали критерий хи квадрат, а также применили однофакторный и многофакторный анализ логистической регрессии. Для выявления корреляционной связи между признаками рассчитывали коэффициент корреляции Спирмана (R). Анализ отдаленной выживаемости проводили по методу Каплан-Майера. Достоверным считались различия, когда вероятность справедливости нулевой гипотезы не превышала 0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: электрокардиографы «Кардиовит АТ-10» и «Schiller», 96/924; рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск); ультразвуковые системы «VIVID-7» и «Sonos» модели 4500 и 5500 (General Electric Medical Systems, США); ангиографический комплекс CAS-I0 (Toshiba, Япония) и «Inova-4100» (General Electric, США.)

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично принимал участие в хирургическом лечении и ведении больных, самостоятельно разработал план обследования пациентов до, и после выполнения оперативного вмешательства, включенных в настоящее исследование. Самостоятельно провел научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на XIII, XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007-2008 гг.); XII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2008 г.); XVIII всемирном конгрессе кардио-торакальных хирургов (остров Кос, Греция, 2008 г.); заседании Ученого совета «ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий» (2009 г.). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, раздела обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 357 источников, из которых 60 отечественных и 297 зарубежных. Работа содержит 31 таблиц и 44 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения диастолической функции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении сократительной способности миокарда левого желудочка.

2. Нарушения сократительной функции оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка (II тип), коррелирует с тяжелой ХСН (III - IV класс сердечной недостаточности по КУНА).

3. Предикторами улучшения функционального состояния левого желудочка в отдаленные сроки после хирургического лечения в объеме коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризацией миокарда методом коронарного шунтирования являются - I тип систолической дисфункции и наличие жизнеспособного миокарда по данным стресс - ЭХОКГ.

4. Хирургическая тактика, включающая наряду с коронарным шунтированием реконструкцию левого желудочка, не увеличивает риск операционной летальности.

5. Операция при ФВ ЛЖ < 35% в объеме коронарного шунтирования и реконструкции полости левого желудочка способствует уменьшению симптомов сердечной недостаточности и стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению сократительной функции левого желудочка, как в ближайшем, так и отдаленном периоде.

6. Изолированное коронарное шунтирование при тяжелой левожелудочковой дисфункции приводит к уменьшению тяжести ХСН и стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению сократительной функции в ближайшем послеоперационном периоде с последующей отрицательной динамикой по этим показателям в отдаленные сроки.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Исследование выполнено по результатам оценки хирургического лечения 144 больных ИБС с выраженной постинфарктной дисфункцией левого желудочка. Выполнено слепое рандомизированное исследование. Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы: I группа включала 68 пациентов, которым было выполнено КШ в сочетании с реконструкцией ЛЖ, во II группу вошли 76 пациентов, которым выполнили изолированную реваскуляризацию миокарда методом КШ. Все больные оперированы в ФГУ «ННИИПК им. академика E.H. Мешалкина» за период с 2004 по 2007 гг.

В I группе подавляющее большинство лица мужского пола, в возрасте от 30 до 79 лет, средний возраст составил 55,3±9 года. Во II группе также преобладали мужчины (85,5%) пациенты женского пола составили (14,4 %). В этой группе возраст варьировал от 40 до 76 лет, в среднем 56,7±8,4 года. По функциональному классу стенокардии больные в исследуемых группах достоверно не различались (р > 0,05), в обеих группах большинство больных имели III ф.к. стенокардии по классификации CCS. В обеих группах большинство пациентов имели III ФК сердечной недостаточности по NYHA. В первой группе больных, которым было выполнено КШ с реконструкцией ЛЖ, количество больных с III ФК (NYHA) составило 61 (89,7%), во второй группе 64 (84,2%).

Больные в I - ой и II - ой группах были сопоставимы по всем клинико-демографическим показателям (возраст, пол, функциональный класс стенокардии (CCS), функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA), результат теста 6 - минутной ходьбы, объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО) и сократительная способность левого желудочка (ФВ)). Клинико-функциональные показатели в I и II группах представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сопоставление клинико-функциональных показателей в исследуемых группах

Показатель I группа II группа р-уровень

Возраст 55,3±9 56,7±8,4

ФК стенокардии 2,7+0,5 2,6+0,7

ФК сердечной недостаточности 2,9±0,3 2,9±0,4

Тест 6-минутной ходьбы, м 299+68 295±76 р > 0,05

КДО ЛЖ (мл) 238+47 228±39

КСО ЛЖ (мл) 164±42 158+37

ФВ ЛЖ (%) 31±5,5 30±5,8

Хирургическое лечение исследуемых больных

Хирургическая техника выполнения коронарного шунтирования у больных с выраженной постинфарктной дисфункцией левого желудочка не отличается от стандартной техники. Из особенностей пациентов ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка необходимо отметить, что большинство имели выраженное и многососудистое поражение коронарного русла (Таблица 2).

Таблица 2.

Соотношение количества шунтов и пациентов

Кол-во шунтов 1 2 3 4

Кол-во пациентов (%) 14 17 55 14

Как видно из таблицы 2, в 69% случаев выполнено шунтирование 3-х и более коронарных артерий.

Для реваскуляризации миокарда использованы как артериальные, так и венозные шунты. Среди артериальных кондуитов артерией выбора считали внутреннюю грудную артерию (ВГА), также в некоторых случаях использовали лучевую артерию. В 94% случаев использовали как минимум один артериальный графт, и только в 6% случаев выполнено изолированное венозное коронарное шунтирование при плохом качестве артериальных кондуитов. В 7% случаев для реваскуляризации миокарда использовали несколько артериальных кондуитов из левой и правой внутренних грудных артерии (Таблица 3).

Таблица 3.

Частота применения артериальных графтов

Кол-во артериальных графтов 0 1 2 3

Кол-во пациентов (%) 6 87 4 3

Среднее, минимальное и максимальное количество шунтов, дистальных анастомозов и артериальных трансплантатов представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Характеристика коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и выраженной дисфункцией левого желудочка в исследуемых группах

Группа Количество шунтов Кол-во дистальных анастомозов Кол-во артериальных трансплантатов

I группа 2,3±0, 9 (min 1; max 4) 2,4±0, 9 (min 1; max 4) 1,0±0,3 (min 1; max 3)

II группа 2,7+0,9 (min 1; max 4) 2,7±0,9 (min 1; max 4) 1,1+0,4 (min 0; max 3)

В данном исследовании реваскуляризация бассейна ПНА выполнена в 100% случаях. В большинстве случаях (94%) в качестве шунта к ПНА была использована левая ВГА. Необходимо обратить внимание на выраженность и распространенность поражения коронарного русла. Для достижения полноты реваскуляризации миокарда при диффузном поражении коронарного русла у исследуемых больных в 26,4% случаев было необходимо выполнить эндартерэктомию из коронарных артерий.

Реконструкция левого желудочка и выбор пластики левого желудочка выполнялись по принятой методике «Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий». ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Дифференциальный подход к выбору пластики левого желудочка основан на дооперационном моделировании оптимального КДО ЛЖ и расчета допустимой площади выключения.

Для определения допустимой площади выключения ЛЖ при разметке контура КДО ЛЖ в процессе моделирования получали срез ЛЖ, разделенный на 20 дисков. Разработанная в клинике программа позволяет рассчитать

площадь поверхности ЛЖ, используя известные значения значений 20 радиусов длиника ЛЖ и масштаба. Разница значений исходной и планируемой площадей ЛЖ являлась допустимой площадью выключения левого желудочка.

При соответствии значений необходимой площади выключения ЛЖ значениям допустимой площади выключения применялись методы линейной пластики или аутовентрикулопластики. В другой ситуации, когда необходимая площадь выключения ЛЖ была больше расчетной площади, применялись методы эндовентрикулопластики с использованием синтетической заплаты, чтобы избежать неадекватного уменьшения полости левого желудочка.

В подавляющем большинстве случаев (51,5%) использовался метод эндовентрикулопластики с использованием синтетической заплаты, в 33,8 % случаев использовался метод аутовентрикулопластики ив 14,7 % - линейная пластика левого желудочка.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась в ближайшем послеоперационном периоде на госпитальном этапе и в отдаленные сроки через 4,12, и 24 месяцев. Клинический анализ включал оценку динамики ФК стенокардии (CCS), ФК сердечной недостаточности (NYHA), результаты теста 6 - минутной ходьбы. Инструментальные методы исследования ЭХОКГ, стресс - ЭХОКГ, коронарография выполнялись больным до операции, в отдаленные контрольные сроки через 4, 12 и 24 месяцев всем больным проводилось ультразвуковое исследование на аппарате «VIVID - 7» (США).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диастолическая функция ЛЖ у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка. Большинство пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка имеют также и нарушение диастолической функции. Исходно до операции нормальный тип диастолической функции выявлен только в 24 (17%) случаев, в то время как диастолическая дисфункция наблюдалась у 120 (83%) больных, из них инвертированный и рестриктивный тип диастолической дисфункции выявлен в 67 (46%) и 53 (37%) случаев соответственно. Тяжелая диастолическая дисфункция по рестрективному типу свидетельствует о выраженном нарушении контрактильной способности миокарда левого желудочка. Так при ФВ ЛЖ 30-35% (п=69) нормальный тип диастолической функции выявлен у 16 больных, инвертированный и рестрективный тип ДД был у 31 и 22 больных соответственно. В подгруппе больных (п=61) с ФВ ЛЖ 30-25%

нормальный тип диастолической функции выявлен у 8 больных, инвертированный тип ДД имели 21, в то время как рестриктивный тип ДД выявлен у 32. У больных (п=14) с ФВ ЛЖ менее 25% нормальный тип диастолической функции в подгруппе не выявлен, инвертированный и рестриктивный типы ДД выявлено соответственно у 3 и 11 больных (рис. I).

30-35% (п=69)

а Нормальная диастолическая функция

□ Инвертированыйтип диастолической дисфункции

□ Рестриктивный тип диастолической дисфункции

30-25% (п=61) менее 25% (п=14)

Рисунок 1. Распределение типов диастолической функции у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка

Показатели трансмитрального кровотока у исследуемых больных продемонстрированы в таблице 5.

Таблица 5.

Показатели трансмитрального кровотока у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 35%)

Тип диастоличкской функции ЛЖ (п=144) Е, м/с А, м/с Е/А

Нормальная диастолическая функция п=24(17%) 0,76±0,17 0,61±0,15 1,25±0,18

Инвертированный тип ДД п=67 (46%) 0,53±0,16 0,81±0,17 0,65±0,15

Рестриктивный тип ДД п=53 (37%) 0,91±0,18 0,39±0,11 2,33±0,65

При анализе динамики диастолической дисфункции левого желудочка не выявлено достоверного изменения, вне зависимости от метода хирургического лечения таблица 6.

Таблица 6.

Динамика показателей трансмитрального кровотока (Е/А) в исследуемых группах

Метод до операции 4 мес. 12 мес. 24 мес. Р

(Е/А) (Е/А) (Е/А) (Е/А)

I группа 2,2+0,7 2,1+0,7 2,0+0,7 2,0±0,4 0,08

II группа 1,9+0,7 2,2+0,7 2,1 ±0,6 2,1+0,7 0,007

Систолическая функция ЛЖ у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка. Функция оставшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией. В зависимости от сократимости оставшегося миокарда в данном исследовании выделены два типа систолической дисфункции ЛЖ. Тип I включал дисфункцию ЛЖ с хорошей сократимостью оставшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ и ФВсЛЖ > ФВЛЖ (рис.2).

Рис. 2. Систолическая дисфункция 1 типа.

Тип II включал дисфункцию ЛЖ с плохой сократимостью оставшегося миокарда с сегментами гипо и акинеза базальной части ЛЖ с ФВсЛЖ=ФВЛЖ. При II типе дисфункции ЛЖ имелось бифокальное поражение ЛЖ, когда наряду с обширной зоной асинергии переднеперегородочной, верхушечной области ЛЖ имелись гипо-или акинетичные сегменты задней стенки ЛЖ с вовлечение базальных отделов межжелудочковой перегородки (рис.3).

Рис. 3. Систолическая дисфункция II типа.

Тип I дисфункции ЛЖ был выявлен у 46 (32%) пациентов, тип II дисфункции ЛЖ - у 98 (68%). Пациенты не отличались по возрасту в зависимости от типа дисфункции ЛЖ - средний возраст при I типе составил 58±6 лет, при II типе - 59,5±8 лет.

При анализе исходного клинического состояния пациентов выявлена достоверная корреляционная зависимость между функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA и ФВ сокращающейся части левого желудочка (рис. 4).

Correlations (корреляция 10v*197c)

ФВсЛЖ

Щ т

__ЕЭЕаШ011 0

Рисунок 4. Корреляционная зависимость между ФК (КУНА) и ФВ сокращающейся части левого желудочка.

Анализ показателей глобальной и локальной сократимости выявил достоверную зависимость от типа систолической дисфункции. Показатели

сократительной функции ЛЖ при разных типах систолической дисфункции представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Показатели сократительной функции левого желудочка в зависимости от типа дисфункции ЛЖ

Показатель Тип1 Тип II Р

КДО (мл) 211±45 232±50 0,03

КСО (мл) 142±40 168±53 0,001

ФВ (%) 31±5 30±6 0,008

ФВсЛЖ (%) 40±4 31±4 0,0001

Как видно из таблицы 4 глобальная и регионарная сократимость ЛЖ было достоверно снижена при II типе систолической дисфункции ЛЖ.

В послеоперационном периоде через 4 месяцев у больных в I и II группах с I типом систолической дисфункции левого желудочка, ФВ достоверно повысилась составила 39±4% и 34±2% соответственно, тогда как у больных со II типом дисфункции изменение значений ФВ ЛЖ не достигли статистической значимости (табл. 8).

Таблица 8.

Динамика ФВ ЛЖ после хирургического лечения в зависимости от типа дисфункции ЛЖ

Пациенты Тип дисфункции левого желудочка ФВ ЛЖ Р

исходно через 4 мес.

I группа I тип 31±5 39±4 0,002

II тип 30±6 32±3 0,4

II группа I тип 31±3 34±2 0,03

II тип 29±3 30±4 0,5

Стресс-ЭХО КГ выполнялась с целью определения сократительной способности ЛЖ, оценки миокардиального резерва, прогнозирования результатов хирургического лечения. По результатам, которой получили две группы: одна группа с положительным ответом (уменьшение КСО, приростом ФВ, диастолический объем существенно не менялся) на стресс тест, другая с отрицательным ответом (достоверных изменений объемных показателей (КДО, КСО) и ФВ ЛЖ не выявлено). Изменения объемов ЛЖ и ФВ ЛЖ на малых дозах добутамина показаны в таблица 9.

Таблица 9.

Результаты стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутампна

Группы КДО КСО ФВ Р

положительный ответ (п=43) Исходно 233±43 158±38 32±7 >0,05

Стресс ЭхоКГ 217±11 131+0,7 40±3

отрицательный ответ (п=24) Исходно 251±25 174+16 31±5 >0,05

Стресс ЭхоКГ 243±0,8 172±0,4 31±2

Значения ФВ ЛЖ через 4 месяцев в зависимости от дооперационных результатов стресс - ЭХОКГ представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Динамика ФВ ЛЖ после АКШ в зависимости от результатов стресс-ЭХОКГ

Группы КДО КСО ФВ Р

положительный ответ Исходно 233±43 15 8±3 8 32±7 <0,05

Через 4 месяцев 228±11 14318 37±4

отрицательный ответ Исходно 251±25 174±16 31±5 >0,05

Стресс ЭхоКГ 247±6 171 ±4 30±4

Как видно из таблицы 10 у больных с положительным ответом при проведении до операции стресс - ЭХОКГ в послеоперационном периоде (через 4 месяцев) выявлено достоверно улучшается сократительная функция левого желудочка, что проявляется снижением КДО, КСО и увеличением ФВ ЛЖ. При отрицательном ответе достоверного улучшение сократительной функции левого желудочка не выявлено.

Полученные результаты показали, что функция оставшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ, особенно его базальных отделов, достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией. Предиктором улучшения функционального

состояния ЛЖ является I тип систолической дисфункции, наличие жизнеспособного миокарда по данным стресс - ЭХОКГ.

Анализ послеоперационных осложнений и факторов риска госпитальной летальности. Структура наблюдавшихся послеоперационных осложнений в исследуемых группах была идентична, достоверных различий встречаемости согласно критерию %2 в обеих выборках не выявлено. Характер осложнений в послеоперационном периоде и их количественное соотношение представлены в таблице 11.

Таблица 11

Характеристика осложнений в послеоперационном периоде

в исследуемых группах

Осложнения I группа (п= 68) II группа (п= 76) Значение р (X2)

Нарушения ритма и проводимости Фибрилляция предсердий 4 (5,9%) 7 (9,2%) 0,4529

Желудочковая экстрасистолия 2 (2,9%) 3 (3,9%) 0,5602

Желудочковая тахикардия 3 (4,4%) 1 (1,3%) 0,2591

Фибрилляция желудочков 2 (2,9%) 1 (1,3%) 0,4954

Синдром слабости синусового узла 1 (1,5%) 0 (0%) 0,3425

Острая сердечная недостаточность 8(11,8%) 8(10,5%) 0,8134

Инфаркт миокарда 0 (0%) 1 (1,3%) 0,3425

Синдром малого выброса 8(11,8%) 7 (9,2%) 0,6164

ОНМК 0 (0%) 1 (1,3%) 0,3425

Дыхательная недостаточность 2 (2,9%) 2 (2,6%) 0,9101

Почечная недостаточность 1 (1,5%) 2 (2,6%) 0,6263

Кровотечение, потребовавшее реторакотомии 2 (2,9%) 1 (1,3%) 0,4954

Инфекционные осложнения поверхностная раневая инфекция 2 (2,9%) 3 (3,9%) 0,7420

медиастинит 0 (0%) 1 (1,3%) 0,3425

Как видно из таблицы 11, наиболее частым осложнением после операции в исследуемых группах была сердечная недостаточность.

В послеоперационном периоде на госпитальном этапе умерло три пациента I группы и три пациента II группы. Госпитальная летальность у пациентов I группы составила 4,4%, во II группе - 3,9% (р=0,8893). (Табл. 12).

Таблица 12

Причины госпитальной летальности после хирургического лечения у пациентов I и II группах

Причины Группа I (п=68) Группа II (п=7б)

Острая сердечная недостаточность синдром малого выброса 2 1

периоперационный инфаркт миокарда 1 1

ОНМК 0 1

Госпитальная летальность 3 (4,4%) 3 (3,9%)

Таким образом, несмотря на более агрессивную хирургическую тактику, реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием не увеличивала риск операции по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда.

Для выявления факторов риска госпитальной летальности хирургического лечения пациентов, с ИБС и выраженной дисфункцией левого желудочка провели статистический анализ с использованием логистической регрессии, а также использована таблица сопряженности признаков 2*2 с вычислением критерия хи-квадрат (х2) для определения достоверности различий между подгруппами. Определены следующие

достоверно значимые факторы риска госпитальной летальности: возраст старше 60 лет, ФК IV (NYHA), выраженная митральная регургитация III ст., легочная гипертензия больше 50 мм рт.ст., мерцательная аритмия, периферическое поражение других сосудистых бассейнов.

Факторы риска госпитальной летальности исследуемых групп представлены в таблицах 13 и 14.

Таблица 13

Факторы риска госпитальной летальности I группы

Показатели Кол-во пациентов Летальность р Value

Возраст, годы менее 60 лет более 60 лет 50 (73,5%) 18(26,5%) 1(2%) 2(11,1%) 0,017

I ФК 0 0

ФК (КУНА) II ФК III ФК 5 (7,4%) 55 (80,9%) 0 1 (1,8%) 0,0006

IV ФК 8(11,8%) 2 (25%)

I ст. 34 (50%) 0

Митральная II ст. 28 (41,2%) 1 (3,6%)

регургитация, степень III ст. 6 (8,8%) 2 (33,3%) 0,0003

IV ст. 0 0

Легочная гипертензия менее 50 50 (73,5%) 1 (2%) 0,017

более 50 18(26,5%) 2(11,1%)

Мерцательная нет 59 (86,8%) 1 (1,7%) 0,0013

аритмия есть 9 (13,2%) 2 (22,2%)

Периферическое поражение других сосудистых бассейнов нет есть 49 (72%) 19(15,8%) 1 (2%) 2 (10,5%) 0,0441

Таблица 14

Факторы риска госпитальной летальности II группы

Показатели Кол-во пациентов Летальность р Value

Возраст, годы менее 60 более 60 52 (68,4%) 24 (31,6%) 1 (1,9%) 2 (8,3%) 0,034

I ФК 0 0

ФК (КУНА) II ФК III ФК 14(18,4%) 56 (73,7%) 0 1 (1,9%)

IV ФК 6 (7,9%) 2 (33,3%) 0,000

I ст. 37 (48,7%) 0

Митральная регургитация, степень Нет. III ст. 32(42,1%) 7 (9,2%) 1(3,1%) 2 (28,6%) 0,0001

IV ст. 0 0

Легочная менее 50 61 (80,3%) 1 (1,6%)

гипертензия более 50 15(19,7%) 2(13,3%) 0,013

Мерцательная аритмия нет есть 66 (86,8%) 10(13,2%) 1 (1,5%) 2 (20%) 0,015

Периферическое поражение других сосудистых бассейнов нет есть 62 (81,6%) 14(18,4) 1 (1,6%) 2 (14,3%) 0,014

Динамика клинического статуса после хирургического лечения. При контрольном обследовании пациентов в отдаленные сроки после операции через 4, 12 и 24 месяцев после выписки из стационара выявлено достоверное улучшение клинического состояния, проявляющееся в снижении ФК сердечной недостаточности и ФК стенокардии. ФК стенокардии (CCS) снижался в обеих группах, р=0,00000 (согласно критерию Фридмана (ANOVA)). Рис.5.

1.5 -

!

_________

ОДо операции 04 "ее. 012 мес. 024 М'

Рисунок 5. Динамика ФК стенокардии в исследуемых группах.

Сравнивая динамику ФК стенокардии в исследуемых группах, можно отметить, что при сопоставимых исходных показателях в отдаленном периоде через 4, 12, 24 месяцев значения ФК стенокардии достоверно снижались при отсутствии достоверных различий между группами (согласно критерию Манна-Уитни, р=0,058).

Также выявлено снижение ФК(ЫУНА) в обеих группах, р=0,00000 (согласно критерию Фридмана (АТЧЮУА)). Рис.6.

□До операции доерез 4

через 12 Мес. Очерез24м1

Рисунок 6. Динамика ФК ^УНА) в исследуемых группах.

При сравнении динамики ФК сердечной недостаточности после операции в обеих группах можно отметить снижение значении ФК ХСН (ЛУНА) через 4 месяца после операции с тенденцией к увеличению после 12 месяцев. Между группами статистически достоверной разницы

динамики снижения степени недостаточности кровообращения не выявлено (р >0,05, согласно критерию Манна-Уитни).

По данным 6-минутного теста ходьбы выявлено повышение толерантности к физической нагрузке в отдаленном послеоперационном периоде. Средняя дистанция, преодолеваемая больным в обеих выборках до операции, в I группе составила 299±68м, во II группе - 295±76м, что соответствовало III ФК МУНА. Различия недостоверны (р>0,05 согласно критерию Манна-Уитни). В отдаленном периоде (4, 12 и 24 месяцев после операции) толерантность к физическим нагрузкам в группах повысилась. В I группе средняя дистанция через 4 месяцев составила 389±49, через 12 месяцев - 402±77 и спустя 24 месяцев - 395±82 метров, во II группе -370±58,380+62,382±76 метров соответственно.

Таким образом, анализ проведенного исследования показал, что в отдаленном послеоперационном периоде у всех больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ, независимо от метода хирургического лечения, отмечалось улучшение клинического состояния, заключающееся в уменьшении степени выраженности ХСН, уменьшении функционального класса стенокардии, повышении порога толерантности к физической нагрузке.

Динамика эхокардиографических показателей внутрисердечной гемодинамики в исследуемых группах в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению сократительной функции ЛЖ, что проявляется в снижении КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, увеличению ФВ ЛЖ как в ближайшем, так и отдаленном периоде. Изолированная реваскуляризация миокарда также приводит к улучшению сократительной функции ЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде, однако имеет отрицательную динамику в отдаленном периоде наблюдения, показатели систолической функции ЛЖ через 12 и 24 месяцев статистически достоверно не отличаются от исходных значений (рис.7, 8, 9).

250

—-—* 00

до операции после операции 4 мес. Д2м«с. 24 мес.

Рисунок 7. Динамика КДО ЛЖ (мл) в исследуемых группах.

80 60 40 20 00 80

до операции Ыо 4мес. 12 мое. 24 мес.

Рисунок 8. Динамика КСО ЛЖ в исследуемых группах

Одо операции П"'о 04 мес. 012 мес. П24 мес.

Рисунок 9. Динамика ФВ ЛЖ в исследуемых группах.

164

—« 15$

1« -т— 121

- «4 - 117

101

Эффективность в ближайшем послеоперационном периоде не зависит от метода хирургического лечения (коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией левого желудочка или изолированная реваскуляризация миокарда), в отдаленном послеоперационном периоде коронарное шунтирование с реконструкцией ЛЖ достоверно улучшает внутрисердечную гемодинамику.

Сравнительный анализ выживаемости пациентов после реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и изолированной реваскуляризацией миокарда. По кривым выживаемости видно, что в I группе выживаемость по годам распределяется более равномерно, во II группе распределение неравномерное, наибольшая летальность приходится на первый год после операции 14%. При сравнении отдаленных результатов хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием и изолированной коронарной реваскуляризацией не выявлено достоверной разницы трехлетней выживаемости, которая составила в группе с реконструкцией левого желудочка 78%, в то время как в группе с изолированным коронарным шунтированием 77% (р=0,317, согласно тесту Жехана-Уилкоксона) (Рис. 10).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored 100% n-.-.-1-1-.-1-1-

80%

95%

90%

85%

75%

0

Время, дни

Рисунок 10. Выживаемость больных в исследуемых группах в зависимости от метода хирургического лечения.

Анализ результатов исследования показал, что отдаленная выживаемость больных с ИБС и выраженной дисфункцией левого желудочка напрямую зависела от исходного функционального класса сердечной недостаточности, р=0,000. Так, у пациентов с IV ФК сердечной недостаточности (NYHA) трехлетняя выживаемость составила 36%, в то время как у пациентов с II и III ФК NYHA она составила 83% и 81%) соответственно ( Рис. 11).

Выявлено, достоверное улучшение выживаемости пациентов, у которых на дооперационном этапе обследования был положительный ответ на стресс-ЭХО КГ в виде прироста фракции выброса ЛЖ (> 5%) по сравнению с пациентами, у которых стресс тест был отрицательный, при этом исходные значения ФВ ЛЖ достоверно не различались. В группе с положительным ответом исходное значение ФВ ЛЖ составило 29±6%, а в группе с отрицательным ответом - 28±5% (р=1,000). Так, трехлетняя выживаемость в группе с положительным ответом при стресс-ЭХО КГ составила 69% по сравнению с группой с отрицательным результатом -32% (р = 0,005, Жехан - Уилкоксон) Рис. 12.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete v Censored 100%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

10% о о о о о о о о о-МФК (NYHA)

ОООООООО iHAl/JVIVUAi

СМ-^-ЮСООСМТГШ---И) ФК (NYHA)

"" ------ IV фК (NYHA)

Время, дни

Рисунок II. Выживаемость больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка в зависимости от исходного функционального класса сердечной недостаточности (NYHA).

100%

90%

70%

80%

6,

6

60%

50%

A:

40%

30%

—:

20%

ооооооооо оооооооо

-отр. тест (стресс - ЭХОКГ)

---полож. тест (стресс - ЭХОКГ)

Время, дни

Рисунок 12. Выживаемость больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка в зависимости от результата стресс-

эхокг.

По результатом анализа данного исследования было выявлено, что отдаленная выживаемость в I группе (реконструкция ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием) статистический достоверно была выше с I типом дисфункции левого желудочка, р=0,00004, согласно критерию Жехан - Уилкоксон. Так, трехлетняя выживамость больных с I типом дисфункции левого желудочка составила 86%, в то время как у больных со II типом дисфункции - 25%. Рис. 13.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ooooooooooo

oooooooooo , M^OfflOWJffiMO - | тип дисфункции

— II тип дисфункции

Время, дни

Рисунок 13. Выживаемость в группе коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка с I - II типом дисфункции.

Анализ выживаемости в зависимости от типа дисфункции левого желудочка во II группе (изолированное коронарное шунтирование) показал, что различия не имеют статистической значимости, р=0,719, критерий Жехан - Уилкоксон. Трехлетняя выживаемость у больных с I типом дисфункции левого желудочка составила 83%, тогда как со II типом дисфункции левого желудочка -71%. Рис. 14.

100%

90%

50%

70%

60%

80%

о

40%

6

30%

20%

0 400 800 1200 1600 2000 200 600 1000 1400 1800

- I тип дисфункции

---II тип дисфункции

Время

Рисунок 14. Выживаемость в группе изолированного коронарного шунтирования с I - II типом дисфункции левого желудочка.

Результаты исследования показали, что наличие выраженной митральной регургитации явилось значимым неблагоприятным предиктором отдаленной выживаемости. Трехлетняя выживаемость при наличии митральной регургитации 0-1, II, III степени составила соответственно 88%, 72% и 59%, р= 0,000. В зависимости от выраженности митральной регургитации трехлетняя выживаемость при 0 - I и II степени составила соответственно 87% и 80%, в то время как с III ст. митральной регургитации - 59%. Рис. 15.

400 800 1200 1600 2000

200 600 1000 1400 1800

Время

-MP 0-I ст.

--- MP Ист. -..... MP III ст.

Рисунок 15. Выживаемость больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка в зависимости от степени регургитации на митральном клапане.

Легочная гипертензия более 50 мм рт.ст. также явилась неблагоприятным предиктором отдаленной выживаемости. Так, трехлетняя выживаемость составила 69% при систолическом давлении в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и 89% при менее 50 мм рт. ст., р=0,002 (Жехан - Уилкоксон).

Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что наиболее значимыми факторами риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной дисфункцией левого желудочка являются: IV ФК сердечной недостаточности (NYHA), отрицательный результат стресс-ЭХО КГ, реконструкция левого желудочка у больных с II типом левожелудочковой дисфункции, выраженная митральная регургитация более III степени, легочная гипертензия более 50 мм рт. ст.

выводы

1. Установлено, что у больных ИБС с ФВ левого желудочка < 35% в 83% случаях имеет место систолическая и диастолическая дисфункция, в 17% - изолированная систолическая дисфункция.

2. Предикторами улучшения функционального состояния миокарда левого желудочка в отдаленные сроки, после хирургического лечения, как при изолированном коронарном шунтировании, так и в сочетании с реконструкцией левого желудочка являются - левожелудочковая дисфункция I типа, а также положительный результат стресс-ЭХОКГ.

3. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с ФВ < 35% не зависят от объема оперативного вмешательства и достоверно не отличаются как по структуре послеоперационных осложнений, так и по уровню госпитальной летальности. Факторами хирургического риска для данной категории больных в ближайшем послеоперационном периоде являются: возраст более 60 лет, IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст., наличие фибрилляции предсердий.

4. Операция в объеме коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка улучшает сократительную функцию, как в ближайшие, так и отдаленные сроки. Изолированное коронарное шунтирование улучшает сократительную функцию левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде, с отрицательной динамикой в отдаленные сроки, с достижением исходных значений.

5. Установлено, что отдаленные результаты хирургического лечения больных с выраженной левожелудочковой дисфункцией не зависят от объема оперативного вмешательства: трехлетняя выживаемость в группе с реконструкцией левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием составила 77%, а при изолированном коронарном шунтировании - 78%.

6. Выявлены факторы риска отдаленной летальности: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, митральная регургитации III ст., систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст., реконструкция левого желудочка у больных имеющих II тип систолической дисфункции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией низкие значения общей ФВ ЛЖ (ФВ < 35%) не могут служить основанием для отказа в хирургическом лечении. Эти больные нуждаются в углубленном обследовании, включая метод стресс - ЭХОКГ инвазивные методы в условиях специализированного кардиохирургического центра.

2. При определении показаний к хирургическому лечению и объему вмешательства следует учитывать, что безопасным и точным методом диагностики выраженной дисфункции левого желудочка у пациентов ИБС является эхогардиография, позволяющая детально оценить сегментарную сократимость левого желудочка. Важно оценить не только общую сократительную функцию левого желудочка, но и фракцию выброса сокращающейся части левого желудочка.

3. Для определения жизнеспособности миокарда левого желудочка и обратимости систолической дисфункции необходимо проводить стресс-эхокардиографию, а также оценить функцию базальных отделов левого желудочка. При I типе систолической дисфункции, а также при положительном ответе стресс-эхокардиографического теста прогнозируется прирост фракции выброса после операции.

4. Необходимо учитывать, что хорошая сократительная способность оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка (I тип) за счет компенсаторной гиперфункции базальных отделов является благоприятным предиктором эффективности реконструкции левого желудочка у пациентов ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка. Реконструкция левого желудочка показана, когда фракция выброса сокращающейся части больше общей фракции выброса, а рассчитанный оптимальный конечно-диастолический объем меньше исходного конечно-диастолического объема левого желудочка.

5. При выявлении риска реконструкции полости левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием, II тип дисфункции левого желудочка, а также при условии наличия жизнеспособного миокарда показано выполнение операции изолированного коронарного шунтирования.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Чернявский A.M., Марченко A.B., Мироненко С.П., Чармадов М.В., Эфендиев В.У. Клинико-функциональная оценка результатов коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 1. С.24-28.

2. Чернявский A.M., Марченко A.B., Кливер E.H., Доронин Д.В., Антропова Т.В., Коледа Н.В., Волокитина Т.Л., Чармадов М.В. Сравнительный анализ выживаемости пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка после хирургического и медикаментозного лечения // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 1. С. 65-69.

3. Чернявский A.M., Марченко A.B., Чармадов М.В., Мироненко С.П., Эфендиев В.У., Фомичев A.B. Динамика диастолической и систолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной постинфарктной левожелудочковой дисфункцией после хирургического лечения // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2010. №1. с. 31-34.

4. Чернявский A.M., Марченко A.B., Чармадов М.В., Мироненко С.П., Эфендиев В.У. Факторы риска госпитальной и отдаленной летальности хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2010. №1. С. 56-59.

Прочие публикации

5. Чернявский A.M. Результаты коронарного шунтирования (КШ) с реконструкцией левого желудочка и изолированного КШ у больных с низкой ФВ / A.M. Чернявский, A.B. Марченко, М.В. Чармадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2007. Т. 8, № 6. С. 63.

6. Чернявский A.M. Результаты хирургического лечения больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка / A.M. Чернявский, A.B. Марченко, М.В. Чармадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2008. Т. 9, № 3. С.45.

7. Чернявский A.M. Факторы риска госпитальной летальности пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка / A.M. Чернявский, А.В. Марченко, М.В. Чармадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2008. Т. 9, № 6. С. 76.

8. Cherniavsky A.M. Myocardial revascularization alone and combined with ventricular reconstruction for ischemic heart failure / A. M. Cherniavsky, A. Marchenko, T.Volokitina, S.Alsov, M. Charmadov et al. // The Heart Surgery Forum / 2008. Vol. 11. Suppl. 1. 18 World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. Kos Island, Greece, 2008. P. 1079.

Соискатель

Чармадов М.В.

Подписано к печати 5 апреля 2010г. Тираж 100 экз. Заказ № 023. Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская 4/1, тел. 335-66-00

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца и вызванная ею сердечная недостаточность являются основными причинами смерти и инвалидности во всем мире. В США уровень летальности при сердечной недостаточности составляет 300 тыс. случаев ежегодно и увеличивается, несмотря на современные возможности медикаментозной терапии [Menicanti L. 2004.]. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений -55% [Бокерия JI.A. 1999.].

Результаты исследований показали, что у двух третей пациентов развитие сердечной недостаточности обусловлено ишемической болезнью сердца, как следствие в 75% перенесенного острого инфаркта миокарда [Salati М., 1997].

Неуклонно растет число больных ИБС с осложненными формами в частности с обширными зонами акинеза миокарда и низкой сократительной способностью левого желудочка [Yoshida Н., 2001]. Прогноз развития постинфарктной сердечной недостаточности, зависит от изменения объема, формы и фракции выброса левого желудочка в совокупности составляющие сущность постинфарктного ремоделирования [Buckberg G.D., 1998; Pfeffer М.А., 1990].

Прогноз у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (EF < 35%) при применении только медикаментозного лечения остается плохим, пятилетняя выживаемость не превышает 50% [Агеев Ф.Е., 2000; Topkara V., 2005]. Альтернативным методом лечения у этой тяжелой категории больных улучшающим качество жизни и отдаленный прогноз является - изолированная реваскуляризация миокарда [Бокерия JI.A. 2001; Вах J., 1999]. Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ была применена не только у пациентов с классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с обширной постинфарктной региональной дисфункцией левого желудочка

Dor V., 1997]. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция ЛЖ по сравнению с изолированным коронарным шунтированием?

В настоящее время в литературе встречается немало данных, отражающих высокую послеоперационную смертность больных с выраженной дисфункцией левого желудочка. Однако до сих пор не существует единого мнения о преимуществе того или иного метода хирургического лечения, не проведен сравнительный анализ эффективности результатов коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризацией миокарда, что и определяет актуальность планируемого исследования.

Цель исследования

Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения в объеме коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клиники и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с фракцией выброса менее 35%.

2. Определить предикторы улучшения функционального состояния миокарда после коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией ( по данным ЭХОКГ, стресс - ЭХОКГ).

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризаций миокарда, а также выделить факторы хирургического риска у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.

4. Дать сравнительную оценку отдаленным результатам хирургического лечения больных ИБС с фракцией выброса левого желудочка ниже 35% в зависимости от объема хирургического вмешательства и выделить факторы риска отдаленной летальности.

Научная новизна

Впервые:

1. Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка у пациентов ИБС с левожелудочковой дисфункцией.

2. Разработан и научно обоснован дифференцированный подход к реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и изолированному коронарному шунтированию у пациентов с выраженной ишемической дисфункцией левого желудочка.

3. Определены прогностические критерии улучшения функционального состояния миокарда после его реваскуляризации и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка.

Практическая значимость результатов исследования

На основании данного исследования разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения и дифференцированного подхода к выбору реконструкции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной левожелудочковой дисфункцией. Результаты предоперационного моделирования «нового» левого желудочка (по данным ЭХОКГ) и определение типа дисфункции левого желудочка позволяют определить возможность и безопасность реконструкции левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости дисфункции левого желудочка после реваскуляризации миокарда. Выше изложенное в совокупности позволяет уменьшить риск оперативного вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения диастолической функции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении сократительной способности миокарда левого желудочка.

2. Нарушения сократительной функции оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка (II тип), коррелирует с тяжелой ХСН (III - IV класс сердечной недостаточности по КУНА).

3. Предикторами улучшения функционального состояния левого желудочка в отдаленные сроки после хирургического лечения в объеме коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризацией миокарда методом коронарного шунтирования являются - I тип систолической дисфункции и наличие жизнеспособного миокарда по данным стресс - ЭХОКГ.

4. Хирургическая тактика, включающая наряду с коронарным шунтированием реконструкцию левого желудочка, не увеличивает риск операционной летальности.

5. Операция при ФВ ЛЖ < 35% в объеме коронарного шунтирования и реконструкции полости левого желудочка способствует уменьшению симптомов сердечной недостаточности и стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению сократительной функции левого желудочка, как в ближайшем, так и отдаленном периоде.

6. Изолированное коронарное шунтирование при тяжелой левожелудочковой дисфункции приводит к уменьшению тяжести ХСН и стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению сократительной функции в ближайшем послеоперационном периоде с последующей отрицательной динамикой по этим показателям в отдаленные сроки.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственного материала, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и содержит таблиц и рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 357 работ, в том числе отечественных - 60 и зарубежных авторов - 297.

Результаты исследования показали, что наличие выраженной митральной регургитации явилось значимым неблагоприятным предиктором отдаленной выживаемости. В зависимости от выраженности митральной регургитации трехлетняя выживаемость при 0 -1 и II степени составила соответственно 87% и 80%, в то время как с III ст. митральной регургитации - 59%. Рис. 42.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete : Censored

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

1-1 ■ - 1 " - ^— ¿>.i------ è-, A-"-:-■■•—

6

6.; о.---—, б---- о-.

1 « 1 ¿h- t 1 1 1 1

400 800 1200 1600 2000

200 600 1000 1400 1800

Время

-MP 0-I ст.

--- MP IIст. . MP III ст.

Рисунок 42. Выживаемость больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка в зависимости от степени митральной регургитации

Легочная гипертензия более 50 мм рт. ст. также явилась неблагоприятным предиктором отдаленной выживаемости. Так, трехлетняя выживаемость составила 69% при систолическом давлении в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и 89% при менее 50 мм рт. ст., р=0,002 (Жехан - Уилкоксон) Рис. 43.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

105% т - I- 1 -1-1 ■ ■ 1 ■ 1 —1-1

100% -

95% - 8 о ■

90% - S 'А g- t ■

85% ■ ■

80% ■ О- ъ -,

75% - К J J —

70% ■ о -

65% 1 f « 1 • • 1 U, . 1 . .

400 800 1200 1600 2000 200 600 1000 1400 1800

Время

-ЛА менее 50 мм рт.ст.

---ЛА более 50 мм рт. ст.

Рисунок 43. Выживаемость больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка в зависимости от степени выраженности легочной гипертензии.

Воздействие таких факторов риска отдаленной выживаемости как пол, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, периферическое поражение сосудистых бассейнов не достигло уровня статистической значимости.

Статистический анализ логистической регрессии выявил, что объемные показатели и фракция выброса ЛЖ по данным ЭХО КГ не влияли на отдаленную летальность (табл. 31).