Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ретроспективная оценка выживаемости больных эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от исходных особенностей ремоделирования левого желудочка

На правах рукописи

ЗОБНИНА МАРИЯ ПАВЛОВНА

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 - кардиология

18 АПР 2013

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

005057526

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент Барсуков Антон Владимирович Официальные оппоненты:

Свистов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, профессор, заведующий кафедрой военно-морской и госпитальной терапии Конради Александра Олеговна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской . Федерации, профессор, заместитель директора па научной работе

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный университет"

Защита диссертации состоится 15 апреля 2013 г. в 11.00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215 002 06 созданного на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « т~~» 2013 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Термин "гипертоническое сердце", широко используемый для обозначения морфофункциональных изменений, происходящих в миокарде на фоне артериальной гипертензии (АГ), в настоящее время имеет преимущественно описательное значение. Наиболее характерным, однако, далеко не единственным, вариантом "гипертонического сердца" считается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Прогностическое значение таковой при эссенциальной гипертензии очевидно ввиду чёткой ассоциации с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, заболеваний и смертности [Levy D., 1990; Verdecchia P. et a!., 1998; Vakili B. et al., 2001; Cuspidi C. et al., 2009; Lieb W„ 2009]. Анализ репрезентативной выборки пациентов с АГ, проживающих в Санкт-Петербурге (средний возраст 63±Ю,3 лет), показал, что в структуре встречаемости различных вариантов ремоделирования ЛЖ у 23% больных наблюдается концентрическая гипертрофия, у 19% - эксцентрическая гипертрофия, у 11% - концентрическое ремоделирование ЛЖ и у 47% -нормальная геометрия ЛЖ [Барсуков A.B. и др., 2009]. В работе Е.В. Прониной (2010), основанной на анализе более 5,5 тысяч архивных историй болезни пациентов с эссенциальной АГ, была установлена частота встречаемости асимметричной ГЛЖ, составившая 0,91%.

Патогенез ГЛЖ носит мультифакторный характер. Темпы и масштабы увеличения массы миокарда ЛЖ при гипертензии зависят не только от тяжести или длительности повышения кровяного давления. Важное значение имеют особенности нейрогуморальной дисрегуляции кровообращения, состояние инсулярных механизмов, метаболического статуса, демографические, антропометрические, генетические факторы [Алмазов В.А. и др., 1995; Барсуков A.B., 2001, 2009; Шляхто Е.В. и др , 2002; Конради А.О., 2003; Perlini S., 2007; Rossi G.P. et al., 2008]. По мере совершенствования визуализирующих методов оценки поражения сердца при гипертонической болезни, произошла определённая эволюция в понимании факторов патогенеза разнообразных вариантов ремоделирования сердца.

Исследования, основанные на дифференцированном подходе к изучению особенностей состояния сердечно-сосудистой и нейрорегуляторной систем, при различных вариантах геометрии ЛЖ, позволили расширить существующие представления о патогенезе' гипертонической болезни в целом.

Многообразие геометрических моделей левого желудочка при эссенциальной гипертензии предопределяет неодинаковые отдалённые последствия течения заболевания. Вопрос, касающийся сопоставления долговременного прогноза при таких условно полярных вариантах гипертрофии как концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ, продолжает

оставаться открытым. Логично предположить, что прогностическое значение того или иного варианта ремоделирования левого желудочка при АГ зависит не столько от характера изменения геометрии этой камеры сердца, сколько от сопутствующих обстоятельств (в частности, возраста, статуса вредных привычек, особенностей кардиального анамнеза, наличия поражения других органов-мишеней, спектра медикаментозной терапии, адекватности медицинского динамического контроля). Несмотря на достаточно обширный перечень исследований в области проблемы ремоделирования сердца при эссенциальной гипертензии, до настоящего времени недостаточно изучены предикторы неблагоприятного прогноза при различных типах изменения геометрии левого желудочка. Отсутствуют представления об особенностях анамнеза, клинического течения АГ, состояния нейрогуморальной регуляции кровообращения, показателей системной и внутрисердечной гемодинамики, состояния органов-мишеней в целом с точки зрения долговременной перспективы общей выживаемости в зависимости от исходного наличия концентрической или эксцентрической ГЛЖ. По нашему мнению, работа, предпринятая в направлении изучения отдалённого прогноза у пациентов с эссенциальной гипертензией, имеющих условно полярные варианты ГЛЖ и сопоставимых по ряду клинико-анамнестических параметров, представляется достаточно актуальной.

Цель исследования

Осуществить ретроспективную оценку клинико-анамнестических и лабораторно-инструментапьных предикторов общей смертности среди пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка.

Задачи исследования

1. На основании пятилетнего ретроспективного наблюдения за пациентами с гипертонической болезнью с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, лицами с артериальной гипертензией без гипертрофии этой камеры сердца изучить динамику общей смертности.

2. У обследованных лиц каждой группы оценить:

— частоту встречаемости отягчающих анамнестических, антропометрических, физикапьных, л абораторно-инстру ментальных признаков на момент начала исследования с учетом информации о характере прогноза;

— исходные величины артериального давления, частоты сердечных сокращений, скрининговых биохимических сывороточных показателей, электрокардиографических параметров гипертрофии левого желудочка, ультразвуковых структурно-функциональных показателей сердца с учетом информации о характере прогноза.

3. Выявить специфические факторы, оказывающие значимое отрицательное влияние на выживаемость больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка.

4. Установить универсальные предикторы неблагоприятного долговременного прогноза у больных артериальной гипертензией с условно полярными вариантами левожелудочковой гипертрофии.

Научная новизна исследования Научная новизна определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела, уровню артериального давления, индексу массы миокарда левого желудочка и спектру сопутствующей патологии, выполнена оценка выживаемости с учётом особенностей клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей на начальном этапе исследования.

Практическая значимость

Установленные особенности анамнеза, клинической картины, системной и внутрисердечной гемодинамики, электрокардиографических критериев ГЛЖ, показателей метаболизма и выделительной функции почек у пациентов с артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка позволяют предположительно оценить отдалённый прогноз и разработать оптимальную программу лечебно-профилактических мероприятий.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники госпитальной терапии, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему "Артериальные гипертензии" с клиническими ординаторами, интернами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация и публикация материалов исследования Основные материалы и положения диссертации доложены на 14-й научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, 2012), на симпозиуме "Полиморбидность в терапевтической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике" (Санкт-Петербург, 2012). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объем диссертации

Материалы исследования изложены на 170 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами, 7 рисунками, 1 схемой. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 190 источник (31 русскоязычный и 159 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1. Концентрический и эксцентрический варианты гипертрофии левого желудочка у лиц с гипертонической болезнью практически в равной степени предопределяют неблагоприятный отдалённый прогноз, существенно худший по сравнению таковым у лиц без левожелудочковой гипертрофии.

2. Исходные данные о качественной и количественной выраженности отягчающих анамнестических, физикальных, биохимических, гемодинамических, электрокардиографических, эхокардиографических признаков играют важную роль в ретроспективной оценке выживаемости у пациентов с эссенциальной гипертензией с условно полярными вариантами гипертрофии левого желудочка.

3. Пациентам с гипертонической болезнью свойственны не только универсальные факторы, ассоциированные с общей летальностью при долговременном наблюдении, но и специфические, зависящие от варианта левожелудочковой гипертрофии, предикторы неблагоприятного прогноза.

4. Масса миокарда левого желудочка в большей мере оказывает влияние на отдаленный прогноз, нежели особенности геометрии этой камеры сердца у пациентов с артериальной гипертензией.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в

диссертации

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, выполнен отбор архивного материала. Осуществлены контакты с пациентами и/или их родственниками для получения информации о характере прогноза. Выполнен анализ клинических, лабораторно-инструментальных данных у пациентов-участников исследования с учетом исходных особенностей ремоделирования ЛЖ и долговременного прогноза. Проведена статистическая обработка результатов работы, подготовка материалов к публикациям и написание диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на базе клиники госпитальной терапии и 1-й клиники терапии

(усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с 2005 по 2012 г. Для реализации поставленных задач ретроспективно изучалась медицинская архивная документация за период 2005-2008 гг. Всего было проанализировано 968 историй болезней лиц с АГ (степень повышения АД устанавливали в соответствие с рекомендациями экспертов ЕЗН/ЕБС, 2007). Из них отобрано 684 случая, в которых пациенты уравнены по возрасту, полу, длительности анамнеза заболевания и индексу массы тела. У этих пациентов на основе эхокардиографии были верифицированы такие варианты геометрии ЛЖ как концентрическая, эксцентрическая ГЛЖ и нормальная геометрия ЛЖ. Лица с концентрическим ремоделированием ЛЖ не были включены в выборку согласно дизайну работы. Определение геометрии ЛЖ производилось в соответствие с классификацией А. вапаи (1992), которая основана на определении индекса массы миокарда ЛЖ и относительной толщины его стенок. Указанные клинические случаи были первично проанализированы в рамках ранее выполненной научно-исследовательской работы и реализованной в виде кандидатской диссертации [Багаева З.В., 2011]. Комплексно обследованные ранее 684 пациента с АГ составили базу данных, использованную нами для ретроспективного анализа в ходе текущего диссертационного исследования. Средняя продолжительность ретроспективного наблюдения, в течение которого не осуществлялось каких-либо активных контактов с больными, составила около пяти лет (4,9±2,1 лет). В этот период пациенты находились под амбулаторно-поликлиническим наблюдением по месту жительства. Спустя указанный промежуток времени был осуществлен телефонный (или визуальный) контакт с пациентами и/или их родственниками с целью получения информации о характере общего прогноза. Сведений о 193 случаях (в силу различных обстоятельств) получить не удалось и эти данные не были включены в анализ нашего исследования. В 491 случае телефонный (или визуальный) контакт был установлен, что позволило провести ретроспективную оценку исходных клинико-анамнестических, лабораторно-инструментапьных данных с учетом информации об общем прогнозе.

На рисунке 1 представлен дизайн работы. В соответствии с исходными данными о геометрических особенностях ЛЖ (концентрическая (КГЛЖ), эксцентрическая (ЭГЛЖ) гипертрофия ЛЖ, нормальная геометрия ЛЖ) и были ретроспективно проанализированы клинико-анамнестические, лабораторно-инструментапьные показатели у обследованных лиц. В конечном итоге доступной анализу оказалась информация применительно к 229 пациентам с исходно КГЛЖ, 202 пациентам с исходно ЭГЛЖ и 60 лицам с исходно нормальной геометрией t ЛЖ. К моменту настоящего исследования часть пациентов скончалась от

различных причин (85 человек в группе КГЛЖ, 71 человек в группе с ЭГЛЖ и 12 человек в группе с нормальной геометрией ЛЖ).

Всего проанализировано 968 историй болезней лиц с АГ | _=0=_

Отобрано 684 случаев, в которых все пациенты уравнены по возрасту, полу, длительности анамнеза заболевания и ИМТ

-П.

Период амбулаторно-поликлинического наблюдения без активного контакта с пациентами

3 ' 3

Контакте пациентами и/или их родственниками не установлен в 193 случаях

Контакт с пациентами и/или их родственниками установлен в 491 случае

Л

Ретроспективная оценка исходных клинико-анамнестических, лабораторно-инструментальных данных с учетом информации о характере прогноза

и и ЗЗГ-

1-я группа (концентрическая ГЛЖ) - 229 человек. Умершие 85 человек, выжившие 144

2-я группа (эксцентрическая ГЛЖ) - 202 человека. Умершие 71 человек, выжившие 131 человек

3-я группа (нормальная геометрия ЛЖ) - 60 человек. Умершие 12 человек, выжившие 48 человек

Рисунок 1. Дизайн диссертационного исследования

Все больные, в конечном итоге вошедшие в выборки с различными вариантами геометрии ЛЖ, в соответствие с дизайном исследования были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, уровню АД и длительности анамнеза заболевания, спектру сопутствующей и ассоциированной патологии (табл I). В 1-ю группу вошли 229 пациентов с эссенциальной АГ в сочетании с КГЛЖ (90 женщин, 139 мужчин, средний возраст 63,6±6,9 лет на момент включения в исследование). Во 2-ю группу вошли 202 пациента, страдающих эссенциальной АГ в сочетании с ЭГЛЖ (70 женщин, 132 мужчины, средний возраст 65,7±7,9 лет на момент включения в исследование). В 3-ю группу включили 60 пациентов, страдающих эссенциальной АГ в сочетании с нормальной геометрией ЛЖ ( у всех без ГЛЖ) (18 женщин, 42 мужчины, средний возраст 65,0±7,0 лет на момент включения в исследование).

Таблица 1

Исходная характеристика пациентов с концентрической и эксцентрической __ГЛЖ

Показатель Лица с КГЛЖ (п=229) Лица с ЭГЛЖ (п=202) Достоверность различий (р)

Возраст, лет (М±8) 63,6±6,9 65,7±7,9 0,064

Доля мужчин, % 60,7 65,3 0,710

ИМТ, кг/м' (М±5) 28,2±3,8 28,4±4,1 0,225

Пульсовое АД, мм рт. ст. (М±5) 64,0±19,2 61,2±19,4 0.905

Средний ф.к. стенокардии напряжения, ед (М±5) 1.06±1,06 1,2±1,1 0.365

Доля лиц с инфарктом миокарда в анамнезе. % 24,9 24,7 0,983

Средний ф.к. ХСН. ед (М±5) 1,6±0,8 2,0±0,7 0.512

Доля лиц с ФП в анамнезе, % 16,6 22,7 0.078

Индекс ММЛЖ, гДг (М±б) 152±31,7 156±27,6 0,450

Методы исследования

В соответствие с целью и задачами настоящего исследования ретроспективно по историям болезни (на момент первичной госпитализации в клинику) оценивали следующие показатели:

• клинико-анамнестические данные (статус курения пациентов, наличие/отсутствие отягощенной наследственности по АГ и ИБС, СД 2 типа; наличие/отсутствие сопутствующей патологии - стенокардия напряжения, ИМ в анамнезе, ХСН, ФП, СД 2 типа);

• антропометрические данные (рост, масса тела, индекс массы тела);

• показатели АД и ЧСС, а также ЧСЖ применительно к лицам с ФП;

• биохимические показатели, включающие содержание в сыворотке общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, глюкозы, креатинина, калия, мочевой кислоты;

• данные ЭКГ с оценкой количественных и реполяризационных показателей ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс, Корнельское произведение и признак Перуджиа);

• показатели трансторакального эхокардиографического исследования с определением конечно-диастолического размера правого желудочка, передне-заднего размера левого предсердия, объемов и размеров левого желудочка с обязательным определением индекса массы его миокарда и характера ремоделирования, а также оценкой систолической и диастолической функции левого желудочка.

Статистическая обработка результатов исследования Полученные материалы обработаны методами описательной и вариационной статистики. Результаты представлены в виде среднего

арифметического значения (М), стандартного квадратического отклонения (с), количества признаков (п). Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью 1-критерия по Стьюденту. Различия считались достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. Оценку выживаемости, выполненную ретроспективно за период с 2005 по 2011 гг., осуществляли с помощью телефонного и/или визуального контакта с пациентами и/или их родственниками. Выживаемость рассчитывали с помощью метода Каплана-Мейера. В качестве метода обработки статистических данных для оценки силы, направления и значимости связи клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей исходного этапа с выживаемостью пациентов с условно полярными вариантами ГЛЖ использовали корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика и структура смертности

Смертность пациентов среди лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ достоверно не различалась, составив 37% и 35% соответственно (р>0,05). Смертность лиц с нормальной геометрией ЛЖ соответствовала 20%, достоверно уступив таковой в группах с КГЛЖ (р<0,01) и ЭГЛЖ (р<0,01).

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) ■ Заверш. • Цензурир.

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рисунок 2. Ретроспективная оценка выживаемости пациентов с изначально различными вариантами геометрии левого желудочка

Обозначения: Группа I - лица с КГЛЖ, группа 2 - лица с ЭГЛЖ, группа 3 - лица с нормальной геометрией ЛЖ. Достоверность различий (р) - 1 к 2 р=0,7; 1 к 3 и 2 к 3 р=0,002.

На рисунке 2 отображена динамическая картина выживаемости пациентов с ГЛЖ и без таковой в ходе почти пятилетнего наблюдения. Исходя из рисунка 2 видно, что за указанный отрезок времени выживаемость пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ достоверно не различалась, в то время как лица с нормальной геометрией ЛЖ умирали достоверно реже по сравнению с больными, имеющими оба варианта гипертрофии ЛЖ. Кривые Каплана-Мейера, соответствующие пациентам с КГЛЖ и ЭГЛЖ, в течение всего периода ретроспективного наблюдения располагались вплотную друг к другу, значительно и достаточно рано разойдясь с кривой выживаемости лиц с нормальной геометрией ЛЖ.

Наибольшая доля умерших лиц встречалась в возрастном диапазоне 60-69 лет среди всех лиц вне зависимости от варианта геометрии ЛЖ. Такие умершие составили до половины среди всех участников исследования, не доживших до его финала. Лидирующим поставщиком летальных исходов в каждой группе обследованных лиц явилась сердечнососудистая патология. Вместе с тем, таковая достоверно чаще была отмечена среди лиц с ГЛЖ, чем среди пациентов с нормальной геометрией ЛЖ (р<0,001 для КГЛЖ и ЭГЛЖ).

Доля умерших вследствие онкологических заболеваний, а также травматических событий (несчастные случаи) оказалась выше среди лиц с нормальной геометрией ЛЖ, хотя различия не имели статистической значимости (р>0,05 для каждой группы). Пульмонологическая патология, представленная исключительно бронхообструктивными болезнями, чаще привела к летальным исходам у пациентов с ЭГЛЖ, чем у лиц с КГЛЖ (р<0,001). Фатальные случаи, связанные с заболеваниями органов дыхания не встречались среди пациентов с нормальной геометрией ЛЖ. У части находившихся под наблюдением лиц причины летальных исходов остались неизвестными, и их доля оказалась сопоставимой среди лиц с КГЛЖ, ЭГЛЖ, нормальной геометрией ЛЖ (р>0,05). Преобладание сердечно-сосудистых причин смерти среди пациентов с ГЛЖ относительно лиц без ГЛЖ вполне объяснимо с точки зрения рисков инфаркта, инсульта, желудочковых аритмий, сердечной недостаточности, которые влечет за собой увеличенная масса миокарда.

Доля скончавшихся от мозгового инсульта соответствовала лишь 4,7% в группе КГЛЖ, 21,2% в группе ЭГЛЖ. В процентном отношении доля умерших лиц от инфаркта миокарда соответствовала 29,4% в группе КГЛЖ, 18,3% в группе ЭГЛЖ. Следует отметить, что речь идёт о достоверно известных случаях летальных исходов, подтвержденных данными медицинской документации на основании госпитализации и/или аутопсии.

Анамнез, антропометрические данные и сопутствующая патология

Факт отягощенной наследственности по сердечно-сосудистой патологии чаще отмечался среди умерших, нежели выживших лиц с КГЛЖ

(р=0,05), ЭГЛЖ (р=0,05), нормальной геометрией ЛЖ (р=0,192). Доля курящих и некурящих пациентов на момент начала исследования среди выживших и умерших в последующем пациентов с КГЛЖ (р=0,708), ЭГЛЖ (р=0,059), нормальной геометрией ЛЖ (р=0,724) оказалась сопоставимой.

Сравнительная характеристика антропометрических данных у обследованных лиц показала, что ИМТ на исходном этапе оказался достоверно выше в группе лиц с КГЛЖ (р=0,028) среди умерших лиц в ходе наблюдения, в то время как этот же показатель на начальном этапе исследования достоверно не различался среди умерших и выживших лиц в ходе наблюдения в группах с ЭГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ (р=0,33 и р=0,78, соответственно).

Доля лиц, имевших на момент включения в исследование средний-высокий (II-III) функциональный класс стенокардии напряжения, оказалась заметно больше среди умерших в последующем больных относительно таковой среди выживших в группах с КГЛЖ (р=0,021), ЭГЛЖ (р=0,050), нормальной геометрией ЛЖ (р=0,045).

Установлено, что доля пациентов, имевших на момент включения в исследование анамнез инфаркта миокарда, оказалась достоверно выше среди умерших по сравнению с таковой среди выживших в ходе последующего наблюдения в группах с КГЛЖ (р=0,033), нормальной геометрией ЛЖ (р=0,019) и несущественно выше в группе больных с ЭГЛЖ (р=0,854). Доля лиц, имевших на момент включения в исследование средний-высокий (II-III) функциональный класс ХСН, оказалась заметно выше среди умерших в последующем больных относительно таковой среди выживших в подгруппах с КГЛЖ (р=0,022), нормальной геометрией ЛЖ (р=0,024). Частота встречаемости высокого функционального класса ХСН была практически одинаковой среди выживших и умерших в последующем лиц с ЭГЛЖ (р=0,214).

Доля пациентов, имевших на момент включения в исследование анамнез фибрилляции предсердий, оказалась достоверно выше среди умерших по сравнению с таковой среди выживших в ходе последующего наблюдения в подгруппах с КГЛЖ (р=0,048), ЭГЛЖ (р=0,020), нормальной геометрией ЛЖ (р=0,019). На момент включения в исследование частота встречаемости верифицированного СД 2 типа оказалась значительно выше среди тех пациентов с КГЛЖ, которые в последующем умерли (р=0,048). Доля лиц с нормальной геометрией ЛЖ, имевших СД 2 типа на момент начала исследования, оказалась сопоставимой среди тех, кто выжил и кто умер в ходе наблюдения (р=0,676). Доля лиц с диагностированным СД 2 типа к моменту включения в исследование среди выживших пациентов с ЭГЛЖ существенно превышала таковую среди умерших в ходе последующего наблюдения (р=0,011).

Показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений

Установлено, что исходные уровни как систолического, так и пульсового АД у выживших и умерших в последующем больных с КГЛЖ различались значительно (р=0,010; р=0,033 соответственно), а диастолического АД - недостоверно (р=0,072). Исходные значения систолического, диастолического и пульсового АД среди выживших и умерших в ходе последующего наблюдения различались несущественно в группе с ЭГЛЖ (р=0,415; р=0,113; р=0,977 соответственно). Исходные значения систолического, диастолического и пульсового АД среди выживших и умерших в ходе последующего наблюдения также различались недостоверно в группе без ГЛЖ (р=0,070; р=0,827; р=0,071 соответственно).

Сравнительная характеристика значений ЧСС у обследованных лиц с синусовым ритмом показала, что ЧСС на исходном этапе оказалась достоверно выше среди умерших лиц в ходе наблюдения и составила 73,1 ±12,4 у больных с КГЛЖ, 75,7±13,8 у пациентов с ЭГЛЖ и 80,0±11,8 у лиц без ГЛЖ (р<0,001 во всех группах по сравнению с выжившими пациентами). Установлено, что доля умерших пациентов с АГ>2 степени на момент включения в исследование, оказалась достоверно выше по сравнению с лицами, обладавшими меньшими величинами АД, во всех группах наблюдения (р<0,001 для лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ и р=0,004 для лиц без ГЛЖ). Доля умерших пациентов, имевших исходно уровень пульсового АД>60 мм рт. ст., или ЧСС>80 в 1 минуту оказалась значительно больше по сравнению с долей умерших субъектов, имевших меньшие величины пульсового АД и ЧСС на момент включения в исследование (р<0,001 для каждого показателя в группах с КГЛЖ, ЭГЛЖ, без ГЛЖ).

Биохимические показатели

Среди выживших и умерших в ходе последующего наблюдения лиц с КГЛЖ величины показателей холестерина, триглицеридов, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, глюкозы, мочевой кислоты, калия сыворотки крови, оцененные на начальном этапе существенно не различались (р>0,05). Вместе с тем, исходный уровень креатинина сыворотки оказался достоверно выше среди умерших, чем у выживших с КГЛЖ (р=0,008). Исходная СКФ у выживших незначительно превышала таковую у умерших лиц с КГЛЖ (р=0,273). Среди выживших и умерших в ходе последующего наблюдения лиц с ЭГЛЖ величины показателей холестерина, триглицеридов, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, калия сыворотки крови и СКФ, оцененные на исходном этапе существенно не различались (р>0,05). Среди выживших и умерших в ходе последующего наблюдения лиц без ГЛЖ величины показателей триглицеридов, ХС ЛПВП, калия, креатинина, а также СКФ, оцененные на исходном этапе значимо не различались

(р>0,05). Исходные значения сывороточной концентрации общего холестерина, глюкозы, ХС ЛПНП, мочевой кислоты у умерших в ходе наблюдения лиц без ГЛЖ были существенно выше, чем у выживших (р=0,028; р=0,048; р=0,050; р=0,050 соответственно). Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка

При анализе ЭКГ-показателей, отражающих ГЛЖ у обследованных лиц на этапе включения в исследование, показано, что среди выживших в ходе последующего наблюдения лиц с КГЛЖ, а также с ЭГЛЖ валидный для диагностики ГЛЖ индекс Соколова-Лайона на начальном этапе был зафиксирован значительно реже, чем среди умерших (р=0,030; р=0,022 соответственно). Среди лиц без ГЛЖ на начальном этапе исследования валидный для диагностики ГЛЖ индекс Соколова-Лайона не выявлялся.

Среди выживших в ходе последующего наблюдения лиц с КГЛЖ валидный для диагностики ГЛЖ Корнельский вольтажный индекс на начальном этапе был зафиксирован практически с такой же частотой как среди умерших (р=0,81). Среди выживших с ЭГЛЖ валидный для диагностики ГЛЖ Корнельский вольтажный индекс на начальном этапе был зафиксирован значительно в меньшем проценте случаев относительно умерших (р=0,003). Среди лиц без ГЛЖ на начальном этапе исследования диагностически значимый ГЛЖ Корнельский вольтажный индекс не выявлялся.

Установлено, что среди выживших в ходе последующего наблюдения лиц с КГЛЖ валидное для диагностики ГЛЖ Корнельское вольтажное произведение на начальном этапе было зафиксировано практически с такой же частотой как среди умерших (р=0,520). Среди выживших с ЭГЛЖ валидное для диагностики ГЛЖ Корнельское вольтажное произведение на начальном этапе был зафиксировано значительно в меньшем проценте случаев относительно умерших (р=0,038). Среди лиц без ГЛЖ на начальном этапе диагностически значимое Корнельское вольтажное произведение не выявлялось.

Среди выживших в ходе наблюдения лиц с КГЛЖ валидный для диагностики ГЛЖ признак Перуджиа на начальном этапе был обнаружен в меньшем проценте случаев, чем среди умерших в ходе последующего наблюдения (р=0,025). Среди выживших с ЭГЛЖ положительный признак Перуджиа на начальном этапе также был отмечен реже, чем среди умерших (р=0,027). Среди лиц с нормальной геометрией ЛЖ на начальном этапе исследования положительный признак Перуджийского университета не выявлялся.

Ультразвуковые показатели сердца

Исходная величина показателя передне-заднего размера левого предсердия у умерших в ходе последующего наблюдения лиц с концентрической ГЛЖ оказалась достоверно больше по сравнению с таковой у выживших лиц (р<0,001). Показатели ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР и

КСР ЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС, КДО и КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, КДР ПЖ, Ve, Va, Ve/Va, оцененные на исходном этапе у умерших и выживших в последующем лиц существенно не различались (р>0,05). При анализе абсолютных величин ультразвуковых параметров у лиц с концентрической ГЛЖ (как в последующем умерших, так и выживших) структурно-функциональные изменения, по определению, касались симметричного утолщения ТМЖП и ЗСЛЖ, увеличения ММЛЖ и ИММЛЖ, ухудшения диастолической функции ЛЖ по классическому типу. Состояние сократительной функции ЛЖ было нормальным. Пациенты, умершие в последующем, на исходном этапе имели незначительную дилатацию ЛП.

Среди умерших в ходе последующего наблюдения лиц с ЭГЛЖ исходные величины показателя передне-заднего размера ЛП, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ оказались достоверно больше по сравнению с таковыми у выживших лиц (р<0,001; р=0,003; р=0,002; р=0,004; р=0,002; р=0,005; р=0,005 соответственно). Исходная ФВ ЛЖ у умерших пациентов была значительно ниже по сравнению с таковой у выживших (р=0,007). Показатели ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС, КДР ПЖ, Ve, Va, Ve/Va, оцененные на исходном этапе достоверно не различались (р>0,05). При анализе абсолютных величин ультразвуковых параметров у лиц с ЭГЛЖ (как в последующем умерших, так и выживших) структурно-функциональные изменения, по определению, касались незначительного симметричного утолщения ТМЖП и ЗСЛЖ, увеличения размеров и объемов полости ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ, ухудшения диастолической функции ЛЖ по классическому типу. Состояние сократительной функции ЛЖ соответствовало нормативному диапазону значений. Пациенты, умершие в последующем, на исходном этапе имели умеренную дилатацию ЛП.

Величины показателей ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР и КСР ЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС, КДО и КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, КДР ПЖ, Ve, Va, Ve/Va, оцененные на исходном этапе достоверно не различались среди выживших и умерших в ходе последующего наблюдения лиц с нормальной геометрией ЛЖ (р>0,05). Вместе с тем, исходный передне-задний размер ЛП был выше среди умерших лиц в отличии от выживших (р=0,003). При анализе абсолютных величин ультразвуковых параметров у лиц с нормальной геометрией ЛЖ (как в последующем умерших, так и выживших) структурно-функциональное состояние сердца, в целом, соответствовало возрастной норме.

Анализ летальности с учетом отягчающих клинических признаков

Анализируя данные о встречаемости летальных исходов в подгруппах пациентов с различными вариантами геометрии ЛЖ в зависимости от отягчающего признака выяснено, что в группе с КГЛЖ смертность среди пациентов, имевших хотя бы один из отягчающих факторов (средний и

высокий функциональный класс стенокардии напряжения, ИМ в анамнезе, ХСН среднего и высокого 'функциональных классов, ФП в анамнезе или в текущий период, СД 2 типа, отягощенная наследственность) оказалась выше средне групповой (37%). Статус курения практически не повлиял на частоту летальных исходов в этой группе лиц. Среди пациентов с ЭГЛЖ, имевших хотя бы один из таких отягчающих факторов как стенокардия напряжения среднего и высокого функциональных классов, ФП в анамнезе или в текущий период, отягощенная наследственность смертность оказалась выше средне групповой (35%). Наличие СД 2 типа, ИМ в анамнезе, статуса курения существенно не отразилось на смертности в этой группе. Среди пациентов без ГЛЖ, имевших хотя бы один из таких отягчающих факторов как ИМ в анамнезе, ХСН II-III функционального класса, ФП в анамнезе или в текущий период, отягощенная наследственность смертность оказалась выше средне групповой (20%). Наличие СД 2 типа, стенокардии напряжения, статуса курения существенно не отразилось на смертности в этой группе.

При сопоставлении доли умерших в подгруппах с тем или иным отягчающим признаком были отмечены достоверные различия между пациентами с КГЛЖ и ЭГЛЖ при наличии ИМ в анамнезе (р=0,022), ХСН II-III ф.к. (р<0,05), СД 2 типа (р<0,05). Значимых различий в показателях общей смертности между пациентами с КГЛЖ и ЭГЛЖ в подгруппах со стенокардией напряжения Н-Ш ф.к., ФП в анамнезе и при включении в исследование, с отягощенной наследственностью и курящих выявлено не было (р>0,05).

При сравнении доли умерших в подгруппах с тем или иным отягчающим признаком не было отмечено достоверных различий между пациентами с КГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ при наличии ИМ в анамнезе, ФП, статуса курения (р>0,05). Значимые различия в частоте смертности были обнаружены в подгруппах с КГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ, имевших отягощенную наследственность или СД 2 типа (р<0,05).

При сопоставлении доли умерших в подгруппах с тем или иным отягчающим признаком не было отмечено достоверных различий между пациентами с ЭГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ при наличии ИМ в анамнезе, ХСН II-III ф.к., ФП, СД 2 типа и статуса курения (р>0,05). Значимые различия в частоте смертности были обнаружены в подгруппах с ЭГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ, имевших отягощенную наследственность (р<0,05). Смертность лиц с исходно нормальной геометрией ЛЖ, имевших стенокардию напряжения II-III ф.к. оказалась выше средне групповой, но существенно ниже, чем смертность у больных АГ с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р<0,05). В целом, высокая смертность среди больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ со стенокардией напряжения II-III ф.к. позволяет

констатировать значимость данного признака для прогноза у лиц с повышенной массой миокарда ЛЖ.

Доля умерших среди лиц с СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 оказалась максимальной в группе с КГЛЖ (52%), несколько меньшей в группе с ЭГЛЖ (29%; р<0,01), и наименьшей в группе без ГЛЖ (9%; 1 к 3 группе: р<0,001; 2 к 3 группе: р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о серьезности прогноза низкой СКФ у больных с КГЛЖ. У больных с ЭГЛЖ, без ГЛЖ низкая СКФ, по-видимому, не играет столь существенной роли в определении прогноза. Летальность у них в большей мере зависит от других факторов.

В процентном отношении доля умерших лиц среди больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ, кто имел САД равное или большее 160 мм рт. ст., оказалась сходной (р>0,05), но достоверно превышающая таковую в группе без ГЛЖ (р<0,05 для КГЛЖ и ЭГЛЖ). Доля умерших лиц с исходным уровнем пульсового АД, равным или превышающим 60 мм рт. ст., оказалась практически одинаковой среди пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р>0,05), но значительно превышающая таковую в группе без ГЛЖ (р<0,01 для КГЛЖ и ЭГЛЖ). Принадлежность к категории лиц-с уровнем ДАД>100 мм рт. ст. не повлекла за собой рост смертности ни в одной из групп обследованных больных. В то же время летальность пациентов с ДАД>100 мм рт. ст. среди лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ превышала таковую среди субъектов без ГЛЖ (р<0,05 по отношению к КГЛЖ и ЭГЛЖ).

Доля умерших лиц с исходным офисным значением ЧСС, равным или превышающим 80 в 1 минуту, оказалась практически одинаковой среди пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р>0,05), но существенно превышающая таковую в группе без ГЛЖ (р<0,05 для КГЛЖ и ЭГЛЖ). Процент умерших в ходе исследования пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ, имевших на момент включения в исследование сывороточный уровень общего ХС>6 ммоль/л, а также ТГ>2 ммоль/л оказался сходным (р>0,05 для каждого показателя), но достоверно превышал долю лиц без ГЛЖ, умерших в ходе исследования (КГЛЖ: для каждого показателя - р<0,05; ЭГЛЖ: для каждого показателя - р<0,05).

Дифференцированный подход к оценке летальности среди больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ в зависимости от соотношения толщины стенок ЛЖ и величины его полости в диастолу показал следующее. В группе лиц с КГЛЖ ОТС более 0,50 ед. имели 67 человек, из них умерло 27 пациентов (40,3%). В группе субъектов с ЭГЛЖ ОТ С менее 0,40 ед. имели 29 человек, из них умерло 11 пациентов (37,9%). В группе больных с КГЛЖ исходно дилатированный ЛЖ (КДР ЛЖ более 57 мм) имел 21 человек, из них умерло 7 пациентов (33,3%). В группе пациентов с ЭГЛЖ исходно дилатированный ЛЖ (КДР ЛЖ более 57 мм) имели 85 человек, из них умерло 34 человека (40%).

Смертность в группах лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ имела практически линейную зависимость от величины ИММЛЖ. Для анализа выбрано 200 человек из группы с КГЛЖ и 199 человек из группы с ЭГЛЖ. Женщины, имевшие на момент включения в исследование ИММЛЖ 110-124 г/м2, были исключены из этого анализа. И, наоборот, смертность пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ находилась в обратной зависимости от исходной величины фракции выброса левого желудочка.

Взаимосвязь клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных с показателем пятилетней выживаемости пациентов с АГ с условно полярными вариантами гипертрофии левого желудочка В группах больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ проведен корреляционный анализ всех изучаемых признаков. Установлена сила, направление, а также достоверность корреляционных связей между качественными и количественными данными анамнеза, клинической картины, физикального исследования, лабораторных и инструментальных параметров с одной стороны и характером отдаленного прогноза с другой у обследованных лиц с ГЛЖ. По мере выполнения корреляционного анализа в каждой группе выбраны наиболее сильные связи.

Таблица 2

Статистически значимые корреляционные взаимосвязи изученных качественных и количественных показателей с признаком выживаемости у

больных АГ с концентрической ГЛЖ

Конечный признак г Показатели

Выживаемость , -0,1128' Пульсовое АД, мм рт. ст.

Выживаемость -0,1178" КДР ЛЖ. см

Выживаемость -0.1616" ХСН. ф.к.

Выживаемость -0.1640" Инфаркт миокарда в анамнезе, факт наличия

Выживаемость -0,1696" Возраст, лет

Выживаемость -0.1765" ИММЛЖ. г/м2 *......." ТЗСЛЖ см

Выживаемость -0,1808"

Выживаемость -0.1853" ТМЖП. см

Выживаемость -0,1886" Креатинин, мкмоль/л

Выживаемость -0,1915 " Интервал ОТ. мс

Выживаемость -0,2434* Мочевая кислота, мкмоль/л

Обозначения: корреляционная связь статистически значима ( р<0,05; *'р<0,01).

В группе лиц с КГЛЖ выявлены слабые по силе, но статистически достоверные и отрицательные по направлению взаимосвязи между признаком выживаемости с одной стороны и выраженностью ХСН (г= -0,1616, р<0,01), наличием в анамнезе инфаркта миокарда (г= -0,1640, р<0,01), возрастом (г= -0,1696, р<0,01), ИММЛЖ (г= -0,1765,

р<0,01), ТЗС ЛЖ и МЖП (г= -0,1808, р<0,01 и г= -0,1853, р<0,01 соответственно), уровнем креатинина крови (г= -0,1886, р<0,01),

пульсовым АД (г= -0,1128, р<0,05), интервалом ОТ (г= -0,1915, р<0,05) и уровнем мочевой кислоты (г= -0,2434, р<0,05) с другой стороны (табл. 2).

Таблица 3

Статистически значимые корреляционные взаимосвязи изученных

качественных и количественных показателей с признаком выживаемости у _больных АГ с эксцентрической ГЛЖ_

Конечный признак г Показатели

Выживаемость -0,1201" Передне-задний размер ЛП, см

Выживаемость 0.1222' ФВ ЛЖ. %

Выживаемость -0.1259" ЧСС, в 1 мин

Выживаемость 0,1609" Сахарный диабет, факт наличия

Выживаемость 0.2.185" ИМТ, кг/м"

Обозначения: корреляционная связь статистически значима ("р<0 05' **р<0,01).

Высоко достоверная положительная взаимосвязь в группе лиц с АГ в сочетании с ЭГЛЖ была обнаружена между выживаемостью с одной стороны и показателем ИМТ (г= 0,2185, р<0,01), наличием у пациентов СД 2 типа (г=0,1609, р<0,01), ФВ ЛЖ (г=0,1222, р<0,05) с другой стороны. Отрицательная корреляция выявлена между признаком выживаемости с одной стороны и размером ЛП (г= -0,1201, р=0,05), ЧСС (г= -0,1259, р<0,05) с другой стороны (табл. 3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами пятилетнее ретроспективное наблюдение за когортой пациентов с гипертензией, исходно стратифицированных по признаку особенностей геометрии ЛЖ, позволило определить общие тенденции долговременного прогноза. Ретроспективно нами была установлена сопоставимость доли умерших субъектов в группах с концентрической и эксцентрической ГЛЖ (37% и 35% соответственно). Доля умерших среди пациентов с нормальной геометрией ЛЖ оказалась существенно меньше (20%). В тех случаях, когда причина смерти была достоверно известна, на долю инфаркта миокарда пришлось 29% и 18%, на долю инсульта пришлось 5% и 21% соответственно в группах с концентрической и эксцентрической ГЛЖ. Следует предположить, что большая часть пациентов с различными вариантами ГЛЖ скончалась внезапно.

На основании информации о характере прогноза (выжил пациент или умер) был осуществлен ретроспективный анализ целого ряда клинико-лабораторно-инструментальных показателей по состоянию на момент инициации исследования. Умершие в ходе нашего наблюдения пациенты в каждой когорте (с КГЛЖ, ЭГЛЖ, нормальной геометрией ЛЖ) достоверно чаще имели отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым

заболеваниям по сравнению с выжившими больными. Статус курения не оказал статистически значимого влияния на исход у обследованных лиц. По результатам корреляционного анализа удалось установить прогностически неблагоприятное влияние возраста участников в группе наблюдавшихся нами лиц с АГ в сочетании с КГЛЖ. У субъектов с ЭГЛЖ подобная ассоциация не была подтверждена.

Наличие стенокардии напряжения у части пациентов-участников исследования на момент включения повлияло на характер исхода в процессе дальнейшего наблюдения. Ретроспективно было установлено, что среди умерших в ходе наблюдения пациентов как с нормальной геометрией ЛЖ, так и КГЛЖ, ЭГЛЖ исходно достоверно чаще присутствовал диагноз стенокардии напряжения II-III функционального класса, чем среди выживших больных.

Более чем у половины пациентов с концентрической ГЛЖ, у двух третей больных с эксцентрической ГЛЖ й почти у каждого четвертого пациента с нормальной геометрией ЛЖ на начальном этапе присутствовал клинически значимый (П-Ш) функциональный класс ХСН. При ретроспективной оценке оказалось, что среди умерших в ходе исследования больных с КГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ встречаемость в структуре диагноза ХСН II-III функционального класса была достоверно чаще по сравнению с выжившими субъектами. Несмотря на то, что такая закономерность не прослеживалась в группе с ЭГЛЖ, фактор сердечной недостаточности нельзя не признать в качестве одного из определяющих прогноз у лиц этой категории, принимая во внимание исходно широкую распространенность синдрома ХСН у больных с ЭГЛЖ.

Выявленная на момент включения в исследование та или иная форма фибрилляции предсердий (на текущий период или в анамнезе) оказала существенное влияние на вариант исхода в каждой группе обследованных лиц. Так. среди выживших в ходе наблюдения испытуемых доля лиц с указанными нарушениями ритма на исходном этапе оказалась достоверно меньшей, чем среди скончавшихся. В каждой группе обследованных лиц доля тех из них, кто скончался в процессе наблюдения, имела значительно большие размеры левого предсердия и более частую встречаемость ФП в анамнезе по сравнению с выжившими субъектами.

Установлено, что пациенты с нормальной геометрией ЛЖ, с концентрической ГЛЖ, умершие в ходе исследования, достоверно чаще, чем выжившие имели на исходном этапе анамнез перенесенного инфаркта миокарда. Подобная закономерность не наблюдалась у субъектов с эксцентрической ГЛЖ. По-видимому, относительная толщина стенок ЛЖ играет важное, но не превалирующее по сравнению с величиной массы миокарда ЛЖ значение в предопределении прогноза у пациента с ГЛЖ. Не исключено, что исходное равенство величин показателя ИММЛЖ у наших пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ на этапе включения в исследование в

существенной степени обусловило одинаковую частоту летальности в последующие пять лет.

Наличие СД 2 типа на момент включения в исследование имело неблагоприятное предсказующее значение у обследованных нами лиц с концентрической ГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ, но не у субъектов с эксцентрической ГЛЖ. Было обращено внимание на преобладание доли лиц с диагностированным СД 2 типа на начальном этапе среди тех пациентов с ЭГЛЖ, кто успешно в последующем завершил наблюдение относительно тех больных, кто скончался. Кроме того, в группе пациентов с этим вариантом ГЛЖ наблюдалась статистически достоверная, хотя и слабая, корреляция выживаемости и факта присутствия СД 2 типа. У пациентов с ЭГЛЖ, которые не смогли дожить до завершения исследования, было достаточно много других факторов неблагоприятного прогноза, не уступающих диабету по своей значимости. Больные с подобным вариантом ГЛЖ, скончавшиеся в ходе наблюдения, на этапе включения в исследование чаще имели статус курения, чаще характеризовались высокими функциональными классами стенокардии напряжения, наличием ФП, по сравнению с выжившими субъектами с эксцентрической ГЛЖ. Не исключено, что страдавшие СД 2 типа лица с эксцентрической ГЛЖ были шире охвачены актуальной (нормализующей гликемию и сердечно-сосудистые показатели) фармакотерапией, более тщательным контролем со стороны амбулаторно-поликлинического звена по месту жительства и обладали лучшей приверженностью к выполнению врачебных рекомендаций по сравнению с остальными участниками ретроспективного наблюдательного исследования.

Показатель ИМТ на момент включения в исследование имел неблагоприятное предсказующее значение лишь в группе лиц с концентрической ГЛЖ, но не в группах пациентов с эксцентрической ГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ. Умершие в ходе исследования пациенты с КГЛЖ имели достоверно больший ИМТ, чем выжившие. Подобная закономерность не наблюдалась у пациентов с условно полярным вариантом ГЛЖ и лиц с нормальной геометрией ЛЖ. Полученные данные относительно противоречивости прогностического значения ИМТ у пациентов с различными вариантами ремоделирования ЛЖ в целом соответствуют современным представлениям о данной проблеме в общей популяции и популяциях лиц высокого сердечно-сосудистого риска [Grice J., 2009; Flicker L. etal., 2010].

В ходе наблюдения офисные уровни систолического и пульсового АД у умерших больных АГ с КГЛЖ оказались существенно выше таковых у выживших с этим типом ГЛЖ. У пациентов с нормальной геометрией ЛЖ полученные различия показателей систолического и пульсового АД имели характер аналогичной по смыслу тенденции. Уровень диастолического АД у выживших и умерших субъектов как в группе с КГЛЖ, так и с

нормальной геометрией JDK существенно не различался. У лиц с эксцентрической ГЛЖ исходные величины всех видов АД оказались сопоставимыми при их сравнении между выжившими и умершими в последующем. Вместе с тем, в каждой группе участников исследования было выявлено некоторое дополнительное увеличение риска смертности при наличии уровня систолического АД, соответствовавшего второй-третьей степени его повышения, относительно тех субъектов, кто имел нормотензию (в большей мере это оказалось присуще лицам с нормальной геометрией ЛЖ). При помощи корреляционного анализа была обнаружена отрицательная ассоциация исходного офисного пульсового АД и выживаемости среди больных с КГЛЖ. Существенно, что исходные уровни кровяного давления, а также величины индекса массы миокарда левого желудочка у наших лиц с условно полярными типами ГЛЖ оказались практически одинаковыми, равно как одинаковой оказалась и смертность в отдалённом периоде.

Офисная ЧСС, зарегистрированная при поступлении наших пациентов с АГ в клинику, подтвердила своё прогностическое значение, установленное в ряде других исследований, выполненных у лиц высокого кардиоваскулярного риска [Palatini Р. et al., 2002; Julius S. et al., 2010; Okin P. et al., 2010]. Так, высоко достоверными оказались различия исходных величин ЧСС у выживших и умерших в ходе дальнейшего наблюдения лиц как с ГЛЖ, так и нормальной геометрией ЛЖ. Смертность пациентов, исходно имевших ЧСС>80 в 1 минуту, существенно превышала таковую у тех субъектов, кто обладал меньшей ЧСС. Подобный факт был зарегистрирован в каждой группе участников исследования. По результатам корреляционного анализа нами установлена достоверная отрицательная взаимосвязь величины ЧСС на этапе включения в исследование и выживаемости в группе пациентов с эксцентрической ГЛЖ.

Установлено, что исходные уровни общего холестерина, ХС ЛПНП среди выживших и умерших в группах как с концентрической ГЛЖ, так и эксцентрической ГЛЖ достоверно не различались. В группе субъектов с нормальной геометрией ЛЖ исходные величины общего холестерина и ХС ЛПНП оказались значимо выше у умерших, чем у выживших пациентов. Сывороточные уровни ТГ и ХС ЛПВП достоверно не различались среди выживших и умерших в ходе наблюдения лиц в каждой обследованной группе. Смертность в подгруппах больных с уровнем общего ХС более 6 ммоль/л и ТГ более 2 ммоль/л значимо не прирастала относительно показателя летальности в целом по группам. Полученные результаты, таким образом, не подтвердили явного прогностического вклада дислипидемии у обследованных больных АГ.

Сывороточная натощаковая гликемия, уровни калия, мочевой кислоты на исходном этапе у выживших и умерших в последующем пациентов в

группах с условно полярными вариантами ГЛЖ, а также в группе лиц с нормальной геометрией ЛЖ существенно не различались. Исходная концентрация креатинина сыворотки у умерших в ходе исследования пациентов с КГЛЖ оказалась достоверно выше таковой у выживших лиц, хотя соответствовала нормальному диапазону значений. Исходные уровни креатинина сыворотки у выживших и умерших как с эксцентрической ГЛЖ, так и с нормальной геометрией ЛЖ соответствовали норме и значимо не различались. Подвыборка пациентов с КГЛЖ, имевших исходно низкую СКФ (менее 60 мл/мин), оказалась категорией риска неблагоприятного исхода. Подобная закономерность не была отмечена среди лиц с ЭГЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ. По данным корреляционного анализа была установлена прямая связь между состоянием выделительной функции почек и общим прогнозом среди пациентов с КГЛЖ. Данный факт подтверждает результаты пролонгированных обсервационных наблюдений применительно к взаимоотношениям почечной дисфункции и кардиоваскулярных событий [ТБюиАБ С. ег а1„ 2009; Рао1еШ Е. е1 а1., 2011].

В нашей работе удалось показать неблагоприятное значение количественных и реполяризационных ЭКГ-признаков гипертрофии, выявленных исходно, в прогнозировании летальных случаев у пациентов с различными вариантами ГЛЖ. Каждый из использованных нами показателей ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельские вольтажные индекс и произведение, признак Перуджийского университета) предопределял неблагоприятный прогноз у пациентов с эксцентрической ГЛЖ. У лиц с КГЛЖ прогностическую значимость в большей мере продемонстрировали индекс Соколова-Лайона и признак Перуджийского университета.

Нами обнаружена отрицательная ассоциация величины продолжительности интервала <}Т на ЭКГ и выживаемости в группе лиц с КГЛЖ. Вместе с тем, существенных различий в исходной продолжительности электрической систолы сердца у умерших и выживших в ходе последующего наблюдения не было отмечено ни в одной из групп пациентов с АГ. Выявленный вклад продолжительности интервала ОТ в неблагоприятность прогноза у пациентов с КГЛЖ, по данным корреляционного анализа объясним, принимая во внимание широкую встречаемость в анамнезе инфаркта миокарда, диабета, фибрилляции предсердий, возможный факт применения различных препаратов с присущими некоторым из них проаритмогенными свойствами.

При анализе исходных структурно-функциональных параметров сердца у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ, концентрической и эксцентрической ГЛЖ нами было отмечено достоверное преобладание исходного передне-заднего размера ЛП среди умерших над таковым у

выживших в ходе дальнейшего наблюдения участников исследования. Полученные данные подтверждают прогностическую значимость оценки размера ЛП у пациентов с АГ высокого кардиоваскулярного ритма [Рэа1у В.М., 1997; Каппе1 \V.B- е1 а1„ 1998].

Выжившие и умершие пациенты в ходе наблюдения, исходно имевшие нормальную геометрию ЛЖ, а также КГЛЖ, принципиально не различались (в пределах каждой группы) по большинству показателей ЭхоКГ за исключением размерных величин ЛП. Вместе с тем, больные с ЭГЛЖ, скончавшиеся в процессе наблюдения, характеризовались большими величинами показателей, отражающими размеры полости ЛЖ и его массу, меньшей ФВ ЛЖ, чем выжившие субъекты. В группах пациентов с концентрической и эксцентрической ГЛЖ пятилетняя смертность находилась в обратной зависимости от исходного значения ФВ ЛЖ. Данные корреляционного анализа продемонстрировали наличие тесной взаимосвязи толщины стенок ЛЖ, индекса массы его миокарда с пятилетней летальностью у больных АГ с КГЛЖ. Установлена положительная ассоциация фракции выброса ЛЖ с выживаемостью пациентов с ЭГЛЖ.

В числе прогностически неблагоприятных факторов у пациентов с КГЛЖ, оказались отягощенная наследственность по кардиоваскулярным болезням, пожилой возраст, клинически значимая стенокардия напряжения, наличие ИМ или ФП в анамнезе, СД 2 типа, низкая СКФ, повышенный уровень мочевой кислоты, офисная частота пульса, превышающая 80 в 1 минуту, систолическое и пульсовое АД выше 160 и 60 мм рт. ст. соответственно, увеличение продолжительности интервала ОТ на ЭКГ, присутствие на ЭКГ некоторых валидных признаков ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона, признак Перуджиа), дилатация ЛП, утолщение стенок ЛЖ, низкая сократительная способность ЛЖ.

По совокупности полученных данных, факторами, оказывающими отчетливое влияние на риск летального исхода в процессе пятилетнего ретроспективного наблюдения у субъектов с ЭГЛЖ, явились отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии, наличие ФП в анамнезе, офисная частота пульса, превышающая 80 в 1 минуту, присутствие на ЭКГ количественных и реполяризационных признаков ГЛЖ (индекс Сокодова-Лайона, Корнельские вольтажные индекс и произведение, признак Перуджиа), дилатация ЛП, увеличенные КСО и КДО ЛЖ, низкая ФВ ЛЖ.

Полученные данные в целом свидетельствуют, на наш взгляд, о том, что повышенная масса миокарда ЛЖ как таковая у пациента с гипертензией имеет весьма важное предсказующее значение, по-видимому, не только не уступающее, но даже превосходящее по своей прогностической ценности особенности левожелудочковой геометрии, кардиоваскулярного анамнеза и сопутствующей патологии. Пятилетняя

общая летальность среди больных АГ с концентрической и эксцентрической ГЛЖ находилась практически в линейной зависимости от исходного показателя ИММЛЖ. Вместе с тем у первых, подобная закономерность оказалась более выраженной, чем у вторых. Долговременный прогноз также достоверно был взаимосвязан с ФВ ЛЖ на начальном этапе наблюдения у лиц с условно полярными вариантами его гипертрофии, однако такая закономерность оказалась более выраженной у пациентов с концентрической ГЛЖ, чем у больных с эксцентрической ГЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Оцененная ретроспективно за пятилетний период общая смертность пациентов с гипертонической болезнью с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, сопоставимых по тендерным, возрастным, антропометрическим показателям, уровню артериального давления, индексу массы миокарда левого желудочка, спектру сопутствующей и ассоциированной патологии значительно не различается (37% и 35% соответственно), но существенно превосходит таковую среди лиц без левожелудочковой гипертрофии (20%).

2. Универсальными маркёрами неблагоприятного отдалённого прогноза у больных эссенциальной артериальной гипертензией независимо от характера гипертрофии левого желудочка, служат отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, наличие фибрилляции предсердий в анамнезе, повышенная частота сердечных сокращений в условиях синусового ритма, присутствие электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона, признак Перуджийского университета), дилатация левого предсердия, низкая фракция выброса левого желудочка.

3. Специфические факторы, существенно ассоциированные с общей смертностью при долговременном наблюдении за пациентами с артериальной гипертензией с концентрической гипертрофией левого желудочка, включают: клинически значимую стенокардию напряжения и хроническую сердечную недостаточность, наличие инфаркта миокарда в анамнезе, сахарный диабет 2 типа, низкую скорость клубочковой фильтрации, повышенный уровень пульсового артериального давления, утолщение стенок левого желудочка.

4. Специфическими факторами, оказывающими достоверное отрицательное влияние на долговременную выживаемость лиц с гипертонической болезнью с эксцентрической левожелудочковой гипертрофией, являются: увеличение конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка, присутствие на электрокардиограмме таких признаков гипетрофии левого желудочка как Корнельский вольтажный индекс и Корнельское вольтажное произведение.

5. Высокий индекс массы миокарда левого желудочка представляет собой один из важнейших предикторов неблагоприятного отдаленного прогноза у больных эссенциапьной гипертензией, превосходя по своей значимости принадлежность к тому или иному варианту гипертрофии левого желудочка. Исходная величина названного показателя и общая смертность взаимосвязаны линейной зависимостью, выраженной в большей степени в случае концентрической гипертрофии, нежели эксцентрической.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении в ходе эхокардиографии концентрической гипертрофии левого желудочка у пациента с повышенным уровнем кровяного давления необходимо оптимизировать диагностику ранее перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа, хронической болезни почек - потенциально отягчающих прогноз факторов.

2. В случае выявления при эхокардиографии эксцентрической гипертрофии левого желудочка у больного артериальной гипертензией, в интересах прогностической оценки следует акцентировать внимание на величинах конечных систолического и диастолического объемов этой камеры сердца, а также значениях Корнельских вольтажных индекса и произведения по данным электрокардиограммы.

3. В качестве универсальных маркеров неблагоприятного прогноза при каждом варианте левожелудочковой гипертрофии следует рассматривать фибрилляцию предсердий, частоту сердечных сокращений в условиях синусового ритма, превышающую 80 в 1 минуту, присутствие на электрокардиограмме валидных для диагностики гипертрофии левого желудочка индекса Соколова-Лайона и признака Перуджийского университета, дилатацию левого предсердия, низкую фракцию выброса левого желудочка.

4. Учитывая связанную с увеличенной массой миокарда серьезность прогноза, больные артериальной гипертензией как с концентрической, так и эксцентрической гипертрофией левого желудочка нуждаются не только в тщательном динамическом наблюдении врачами-кардиологами амбулаторно-поликлинического звена, но и периодическом (не реже 1 раза в год) стационарном обследовании с целью своевременной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барсуков A.B., Зобнина М.П., Багаева З.В., Тапанцева М.С., Глуховской Д.В. Ретроспективная оценка прогноза у больных артериальной гипертензией с различными вариантами гипертрофии левого желудочка в зависимости от наличия ожирения // Сборник материалов

второй конференции гериатров Северо-кавказского федерального округа "Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения". - Пятигорск, 2011. - С. 86.

2. Барсуков A.B., Зобнина М.П., Багаева З.В., Таланцева М.С., Глуховской Д.В. Ретроспективная оценка прогноза у больных артериальной гипертензией с различными вариантами гипертрофии левого желудочка в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа // Сборник материалов второй конференции гериатров Северо-кавказского федерального округа "Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения". - Пятигорск, 2011. - С. 86.

3. Барсуков A.B., Зобнина М.П., Багаева З.В., Таланцева М.С., Глуховской Д.В. Ретроспективная оценка выживаемости пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с концентрической или эксцентрической гипертрофией левого желудочка // Сборник материалов третьей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». - СПб., 2011. - С. 48.

4. Барсуков A.B., Глуховской Д.В., Зобнина М.П., Таланцева М.С., Коровин А.Е. Современные представления о механизмах ремоделирования левого предсердия при артериальной гипертензии // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 3. - С. 77-83.

5. Барсуков A.B., Зобнина М.П., Багаева З.В., Таланцева М.С., Глуховской Д.В. Актуальные вопросы прогнозирования у пациентов-пенсионеров МО РФ с артериальной гипертензией в зависимости от исходных особенностей ремоделирования левого желудочка // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя Министерства обороны Российской Федерации. - СПб., 2011. - С. 287-288.

6. Барсуков A.B., Зобнина М.П., Таланцева М.С. Гипертрофия левого желудочка и прогноз: данные пятилетнего ретроспективного наблюдения за пациентами с эссенциалыюй артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т. 18, № 5. - С. 385-398.

7. Барсуков A.B., Зобнина М.П., Таланцева М.С., Свёклина Т.С., Багаева З.В. Гиполипидемическая терапия у пожилых пациентов. В фокусе - статнны и прогноз // Артериальная гипертензия. -2011. - Т. 17, № 5. - С. 415-424.

8. Зобнина М.П., Барсуков A.B. Актуальные вопросы прогноза пожилых пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от особенностей геометрии левого желудочка // Материалы симпозиума "Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике". - СПб., 2012. - С. 41-42.

9. Bagaeva Z., Barsukov A., Zobnina M., Shustov S. Actual aspects of eccentric left ventricular hypertrophy pathogenesis in overweight essential hypertensive persons // J. Hypertens. - 2012. - Vol. 30, Supplement A. - P. e460.

10. Barsukov A., Zobnina M., Bagaeva Z., Talanzeva M., Sveklina T. Retrospective prognostic assessment of essential hypertensive patients with different types of left ventricular hypertrophy in dependence of obesity presence // J. Hypertens. - 2012. - Vol. 30, Supplement A. - P. e458.

11. Barsukov A., Zobnina M., Bagaeva Z., Sveklina Т., Talanzeva M. Left ventricular hypertrophy in diabetic and nondiabetic essential hypertensive persons: Retrospective assessment of prognosis in focus // J. Hypertens. -2012. - Vol. 30, Supplement A. - P. e285.

Список сокращений, использованных автореферате

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КДО ЛЖ - конечный диастол и чески й объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТМК - трансмитральный кровоток

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Уа - максимальная скорость трансмитрального потока в фазу активного наполнения ЛЖ

Уе - максимальная скорость трансмитрального потока в фазу раннего наполнения ЛЖ

Подписано в печать 11.03.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 149

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедепа, 6.