Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние нейровегетативной регуляции сердца у больных с вазовагальными обмороками по данным томосцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ, вариабельности ритма сердца и исследования активности катехоламинов крови

На правах рукописи

Альбицкая Ксения Валерьевна

СОСТОЯНИЕ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ВАЗОВАГАЛЬНЫМИ ОБМОРОКАМИ ПО ДАННЫМ ТОМОСЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА С 1231-МИБГ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ КАТЕХОЛАМИНОВ КРОВИ

14.01.05. Кардиология

14.01.13. Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О /I,¿Лч

МОСКВА 2014

005550287

005550287

Работа выполнена в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхи-рургических методов лечения нарушений ритма сердца и в отделе радионук-лидных методов диагностики и позиционно эмиссионной томографии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно- производственный комплекс» МЗ РФ. Научные руководители:

Доктор медицинских наук Певзнер Александр Викторович

Доктор медицинских наук Самойленко Людмила Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры Госпитальной терапии № 1

ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский

Университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ Лебедева Анастасия Юрьевна

Доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник отдела

ядерной диагностики ФГБУ «Научный

Центр Сердечно-сосудистой Хирургии

им. А.Н. Бакулева» РАМН Шурупова Ирина Владимировна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ

В 13.30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04

ФГБУ «Российский научно-производственный комплекс» МЗ РФ по адресу:

121552, Москва, 3-я Черепковская, 15-А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан «. 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к. м. н.

Т.Ю. Полевая

Список применяемых сокращений

ВВО - вазовагальные обмороки

ВРС - вариабельность ритма сердца ЛЖ - левый желудочек

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПСЦМ - планарная сцинтиграфия миокарда

РФП - радиофармпрепарат

СА - симпатическая активность

ТСЦМ - томосцинтиграфии миокарда

ЧДД - частота дыхательных движений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Ш1-МИБГ - метайодбензилгуанедин, меченный радиоактивным йодом (1231)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Синкопальные состояния представляют собой большую клиническую проблему. Причины приступов потери сознания разнообразны. Большой пласт составляют вазовагальные обмороки (ВВО). Понятия «ней(в)рогенный» и «рефлекторный» используются фактически как синонимы слова «вазовагальный», подчеркивая тесную патогенетическую связь возникновения обмороков с процессами, происходящими в вегетативной нервной системе [Brignole М., Alboni Р., Benditt D. et al. 2001]. Остается не до конца ясным уровень, который является ответственным за основные нарушения нервно-вегетативной регуляции, приводящие к ВВО. До настоящего момента предпринимались попытки изучения данного феномена, как с помощью простых, легко выполняемых в клинической практике «вагусных» проб, так и при проведении более сложных объективных методов - оценки вариабельности сердечного ритма, исследования уровня катехоламинов в плазме крови. Существенный недостаток указанных работ заключается в том, что представленные методы оценки состояния вегетативной нервной системы не позволяют обеспечить визуализацию нервных окончаний и какого-либо их количественного анализа. Эта проблема частично может быть решена с помощью томосцинтиграфии миокарда (ТСЦМ) с Ш1 - метайодобензил-гуанидином (1231-МИБГ), структурным аналогом норадреналина. Опубликованы лишь единичные работы, в которых освящается проблема исследования симпатической иннервации миокарда с помощью этой методики у больных, страдающих ВВО [Boh-Oka S., Ohmori Н. et al. 2001; Rana Olgonturk et al. 2003].

В исследованиях, посвященных изучению уровня катехоламинов крови, показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ВВО выявлена разница в сравнении с людьми, не имеющими синкопальных состояний. Однако комплексного обследования состояния симпатической части нервной системы, ни в одной работе не проводилось. Все вышеперечисленное обуславливает актуальность проведенного исследования.

Цель исследования. Провести комплексное изучение нейровегетативной регуляции сердца у больных с вазовагальными обмороками с использованием радионуклидного метода - томосцинтиграфии миокарда с Ш1-МИБГ, спектрального анализа параметров вариабельности сердечного ритма и исследования уровня катехоламинов в плазме крови. Задачи исследования:

1. Изучить состояние симпатической активности миокарда левого желудочка, по данным томосцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ, у пациентов с вазовагальными обмороками в сравнении с практически здоровыми лицами;

2. Изучить спектральные показатели вариабельности ритма сердца по данным 5-ти минутных записей ЭКГ в условиях стандартизированного дыхания в положении лежа на спине и при проведении активной орто-пробы у больных с вазовагальными обмороками в сравнении с практически здоровыми лицами;

3. Изучить содержание норадреналина и адреналина в плазме крови в положении лежа и при проведении активной ортопробы у больных с вазовагальными обмороками в сравнении с практически здоровыми лицами;

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение нейровегетативной регуляции сердца у больных с ВВО в сравнении с практически здоровыми лицами с использованием следующих методов: томосцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ, анализа показателей вариабельности сердечного ритма и исследования уровня катехоламинов в плазме крови.

Результатами исследования установлено, что у больных с ВВО имеются зоны «десимпатизации» миокарда левого желудочка при отсутствии признаков его органического поражения, дефицит факторов симпатического звена

регуляции хронотропной функции сердца, недостаточная нейромедиаторная компенсация ортостатической функции. Практическая значимость

Методика спектрального анализа показателей вариабельности сердечного ритма по данным 5-ти минутных записей ЭКГ может быть рекомендована к применению с целью диагностики нейровегетативных нарушений, поскольку их наличие у больных с обмороками моложе 40 лет, при отсутствии признаков органического поражения сердца и других причин синкопальных приступов, указывает на вазовагальное происхождение.

Полученные данные о состоянии нейровегетативной регуляции сердца у больных ВВО могут быть использованы при разработке эффективных и патогенетически обоснованных методов лечения. Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с вазовагальными обмороками при отсутствии органической патологии сердца имеются нарушения симпатической активности миокарда левого желудочка по данным томосцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ;

2. Ортостатические нарушения, приводящие к вазовагальным обморокам, по данным комплексного изучения нейровегетативных показателей у данной категории больных, обусловлены дефицитом факторов симпатического звена регуляции вегетативной нервной системы.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова «РКНПК» МЗРФ.

Апробация диссертации состоялась 24 июня 2013 г. на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Материалы работы доложены на ежегодных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», М. 2004-2011, международном славянском конгрессе «Кардио-стим» СПб созывов 2004—2010, Всероссийском конгрессе «РОХМИНЭ» Суз-

даль 2008, Национальном конгрессе «Кардионеврология» М. 2008, Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная кардиология» М. 2009, 2013, International Workshop on Cardiac Arrhythmias, Venice 2007, 2009, Congress "ISHNE", Athens 2007, Moscow 2011, International Symposium on Neurocardiology, Belgrade, 2009, 2010, Congress of EANM, Istambul, Turkey, 2005, World Congress of Cardiology, Barcelona 2006.

Публикации. По теме диссертаций опубликованы 24 работы, в том числе 8 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 141 литературный источник (из них 20 отечественных и 121 зарубежный). Диссертация иллюстрирована 10 рисунками, содержит 16 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в 2 этапа. На первом этапе выполняли отбор пациентов с ВВО для включения в исследование. Всего было обследовано 56 пациентов с синкопальными состояниями. Важнейшей задачей этого этапа являлось исключение иных причин обмороков с помощью общеклинического и инструментального обследования, включавшего в себя опрос, физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, исследование гормонального профиля, прежде всего, гормонов щитовидной железы, ЭКГ, «вагусные» пробы, эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспшце-водное и/или внутрисердечное электрофизиологическое исследование, ЭЭГ,

осмотр невролога.

В результате проведенного обследования у 10 больных были диагностированы обмороки, связанные с нарушениями ритма и проводимости сердца, у 2 больных - с неврологическими причинами. У 44 больных выявлены ВВО. Инструментальную верификацию вазовагальной природы обмороков проводили с помощью провоцирующих проб. Длительную пассивную орто-

статическую и велоэргометрическую пробы проводили по протоколам, разработанным в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Результаты обеих проб считали положительными при индукции ВВО и отрицательными - при его отсутствии. В случаях индукции ВВО гемодинамический тип ответа определяли в соответствии с критериями Европейского сообщества кардиологов 2009 года.

Во второй этап исследования были включены 32 пациента с ВВО (средний возраст 36 ± 9, 17 мужчин, 15 женщин), без признаков поражения сердечно-сосудистой системы, значимых нарушений ритма и проводимости сердца, нервно-психических расстройств, а также каких-либо соматических заболеваний. У 23 больных ВВО были индуцированы при проведении провоцирующих проб (группа «провокация +»), при этом в 12 случаях имели место обмороки смешанного типа, в 9 — вазодепрессорного типа и в 2 — кардиоин-гибиторного типа. У 9 больных ВВО спровоцированы не были (группа «провокация-»). Тем не менее, несмотря на отрицательные результаты провоцирующих проб, диагноз ВВО не вызывал сомнений у всех 9 пациентов: во всех случаях имели место характерные факторы провокации обмороков, наблюдалась типичная клиническая картина заболевания и были исключены иные причины приступов потери сознания.

В группу сравнения включены практически здоровые лица (п=9, 6 женщин, 3 мужчины), средний возраст которых составил 29±8 лет. У всех больных ВВО и в группе сравнения проводилось исследование симпатической активности миокарда с помощью томосцинтиграфии с 1231-МИБГ, анализ спектральных показателей вариабельности ритма сердца по данным 5-ти минутных записей ЭКГ в условиях стандартизированного дыхания и исследование уровня катехоламинов крови.

Методика проведения однофотоиной эмиссионной компьютерной томографии и планарной сцинтиграфии миокарда. Радиоизотопное исследование сердца с 1231-МИБГ включало планарную сцинтиграфию миокарда

(ПСЦМ) и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) после однократного введения РФП. 1231 -МИБГ вводили внутривенно медленно, активностью 148 МБк. Лучевая нагрузка на пациента составляла при этом 0,09 мЗв/МБк. Запись исходных (ранних) изображений проводили через 30 мин., отсроченных (поздних) - через 4 часа после введения 1231-МИБГ. Исследование выполняли в покое. Предварительно выполняли блокаду щитовидной железы с помощью приема раствора Люголя по схеме.

По данным ОЭКТ оценивали региональные нарушения симпатической активности (CA), по данным ПСЦМ определяли наличие нарушений общей CA миокарда.

ОЭКТ проводили на двухдетекторной гамма-камере «Е-САМ» (Сименс) в положении пациента лежа на спине по стандартному протоколу. Реконструкцию томографических срезов в трех ортогональных плоскостях (по горизонтальной средней, короткой и вертикальной длинной осям) выполняли с использованием программы "SPECT". Дальнейшую обработку томосцинти-грамм осуществляли с применением программы «Regio Ratio» и "Cequl-3" (Cedars Sinai Medical Center, США), которые позволили произвести визуальный анализ, а также количественно оценить выраженность нарушений CA сердца. Распределение РФП при ОЭКТ в левом желудочке оценивали по срезам и по карте полярных координат («бычий глаз»).

1 - верхушка

2 - передняя стенка

3 - боковая стенка

4 - нижне-базальная стенка

5 - перегородка

При визуальном анализе определяли наличие, локализацию и распространенность области нарушенной CA. Выраженность нарушений CA оценивали по площади и глубине дефекта (ов) накопления РФП. Площадь дефек-та(ов) аккумуляции РФП, отражающую распространенность нарушений CA, рассчитывали в процентах от площади миокарда левого желудочка в системе

9

полярных координат. Глубина дефекта(ов) аккумуляции РФП характеризовала выраженность (степень) нарушения СА в единицах стандартного отклонения от нормы. Достоверным признаком выраженности дефекта накопления считали снижение захвата РФП в каком-либо сегменте > 2.5 стандартного отклонения от нормы.

ПСЦМ выполняли в передней прямой проекции, запись изображения осуществляли в матрицу 128x128, регистрировали 500000 импульсов. Состояние общей СА определяли по соотношению сердце/средостение (в ЕД) и скорости вымывания 1231-МИБГ (в %). Показатель сердце/средостение вычисляли как соотношение интенсивности счета пикселей в равных зонах интереса, построенных над областью сердца и средостения на ранних и поздних изображениях планарных сцинтиграмм. Скорость вымывания РФП определяли в виде разницы интенсивности счета пикселей в равных зонах интереса левого желудочка между ранними и отсроченными изображениями, выраженной в процентах.

Методика спектрального анализа показателей вариабельности ритма сердца. Изучение влияния нервной вегетативной системы на хронотропную функцию синусового узла проводили по стандартному протоколу, разработанному в лаборатории регуляции сердечно-сосудистой системы ИЭК «РКНПК» МЗ РФ с помощью анализа спектральных показателей вариабельности ритма по данным 5-минутных записей ЭКГ в условиях стандартизированного дыхания (с помощью метрономного дыхания с ЧДД 15 раз в минуту). Исследование проводили утром, натощак, исключалось курение. Первоначально запись ЭКГ проводили в положении лежа, затем в положении стоя.

После обработки полученных записей проводили автоматический расчет спектров мощности колебаний ЧСС с применением алгоритма быстрого преобразования Фурье.

Рассчитывали и анализировали следующие показатели:

10

- RR (мс) - Средняя длительность интервалов RR анализируемого временного промежутка;

- Tot Р - Общая мощность колебаний R-R(mc 2) — в диапазоне 0 - 0,4 Гц;

- LF - Мощность низкочастотных колебаний R-R (мс2) - в диапазоне 0,05 -0,15 ГЦ;

- HF - Мощность высокочастотных колебаний R-R (мс2) - в диапазоне 0,15-0,4 Гц;

- Соотношение LF/HF;

- HF-Resp. - мощность дыхательных колебаний R-R (мс2) - респираторный компонент высокочастотных колебаний. Показатели мощности частот рассчитывали как площадь под кривой спектра и измеряли в миллисекундах, возведенных в квадрат (мс2), длительности интервалов.

Методика забора крови и определение уровня катехоламинов. В день исследования вариабельности ритма сердца, по данным регистрации 5-ти минутных записей ЭКГ, параллельно осуществляли забор крови с целью определения концентрации адреналина и норадреналина. Забор крови осуществляли через предварительно установленный за 30 минут до исследования ку-битальный катетер дважды. Забор первой пробы выполняли в конце фазы регистрации ЭКГ в положении испытуемого лежа, второй пробы - через 10 мин., после того как пациент (или здоровый) принимал ортостатическое положение.

Экстракцию катехоламинов осуществляли стандартным методом с использованием оксида алюминия. Разделение проводили на колонке Reprosil-Pur С18 AQ, 3 цш 150*4 мм. Подвижная фаза состояла из 10% ацетонитрила и 90% 100 мМ цитратно-фосфатного буфера (рН 5,0), содержащего 250 мг/л октансульфоната натрия.

Хроматографическая система Perkin-Elmer, модель-200 включала бинарный насос и автосамплер для внесения образца. Детектирование осуществляли с помощью электрохимического детектора ESA Coulochem III, с анали-

тической ячейкой модель 5011. Рабочее напряжение — 0,32 V. Скорость потока - 0,5 мл/мин. Обсчет данных осуществляли с помощью программы -TotalChrom. Для количественных расчетов использовался метод внутреннего стандарта (внутренний стандарт — ДГБА). Концентрацию катехоламинов выражали в пг/мл.

Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку данных проводили с использованием программ "Statistica" ("StatSoft", США). Все расчеты проводили с помощью непараметрических методов статистики. Результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (ИР, 25-ый - 75-ый процентиль). При сравнении непрерывных показателей в группах использовали тест Манн-Уитни, а при анализе достоверности реакций этих показателей в динамических наблюдениях в каждой из групп - тест Вилкоксона. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние симпатической активности миокарда, по данным сцинтигра-фии с Ш1-МИБГ у больных с вазовагальными обмороками и в группе сравнения. В таблице 1 представлены показатели общей и региональной СА, полученные в настоящем исследовании в группе сравнения и показатели, полученные у практически здоровых лиц, опубликованные ранее в литературе. Как следует из таблицы, результаты, полученные в группе сравнения в данной работе сопоставимы с данными, опубликованными в литературе при обследовании здоровых добровольцев.

ОЭКТ и ПСЦМ с Ш1-МИБГ была проведена всем 32 пациентам с ВВО, однако у 2-х из них оценить полученные данные не представлялось возможным, вследствие «наложения» на проекцию сердца легких и печени, активно включающих 1231-МИБГ, невозможности точного выделения области сердца и, следовательно, возможному искажению параметров СА миокарда.

Таблица 1

Показатели общей и региональной CA миокарда в группе сравнения и у практически здоровых лиц, поданным литературы [Kleine RS, Swanson DP, 1981; Wieland DM, Brown LE, 1981; Sakata K, Shirotani M, 1997 Sutton R., Bloomfield D„ 1999]

Показатель Собственные данные в группе сравнения (**) Показатели нормы, по данным литературы (*)

Площадь дефекта накопления, % 1 (1,0; 4,0) <10

Глубина дефекта накопления, ЕД -2,8 (-36; -1) >-100

Соотношение сердце - средостение на ранних сцинтиграммах 2,42 (2,08; 2,56) 2,18 ±0.3

Соотношение сердце - средостение на отсроченных сцинтиграммах 2,51 (2,34; 2,6) 2,42 ± 2.26

Скорость вымывания, % 26,09 (23,64; 30,53) < 27 %

Примечание.

* данные из литературных источников представлены в виде средней со стандартным отклонением

** данные группы сравнения представлены в виде медианы с интерквартильным размахом

Результаты обследования больных с ВВО и группы сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели региональной и общей симпатической активности миокарда у пациентов с вазовагальными обмороками и у лиц группы сравнения

Показатель Пациенты с ВВО (п=30) Группа сравнения (п=9)

Площадь дефекта накопления, % 17 (10; 29) 1 (1,0; 4,0)'

Глубина дефекта накопления, ЕД -176 (-265;-92) -2,8 (-36;-1)"

Соотношение сердце/средостение на ранних сцинтиграммах 2,28 (2,09; 2,62) 2,42 (2,08

Соотношение сердце/средостение на отсроченных сцинтиграммах 2,29 (2,02; 2,47) 2,51 (2,34; 2,6)

Скорость вымывания, % 24,012 (17,945; 31,16) 26,09 (23,64; 30,53)

Примечание. (*) р< 0,01; (**) р < 0,001

Как следует из представленной таблицы, параметры общей симпатической активности в двух группах достоверно не отличались.

При анализе показателей региональной симпатической активности были выявлены достоверные различия между больными с ВВО и группой сравнения. У большинства пациентов с ВВО выявлены дефекты накопления РФП, отражающие области нарушенной СА в миокарде левого желудочка, по сравнению со здоровыми лицами.

Возраст и пол больных не оказывал значимого влияния на результаты сцинтиграфии миокарда с Ш1-МИБГ. Специально проведенный анализ параметров сцинтиграмм у больных с разными гемодинамическими типами ВВО обнаружил сопоставимые показатели дефектов накопления у пациентов с ва-зодепрессорными и смешанными типами обмороков. Количество пациентов с кардиоингибиторным типом обмороков было недостаточным для проведения сравнения с использованием статистики. У больных ВВО, включенных в настоящее исследование, зоны сниженного накопления Ш1-МИБГ в миокарде левого желудочка имели место при отсутствии признаков органического поражения сердца и в относительно молодом возрасте.

Можно предполагать, что снижение плотности симпатической иннервации миокарда у больных ВВО наступает значительно раньше того срока, который должен быть свойственен определенному возрасту (обычно после 60 лет).

Дефект накопления 1231-МИБГ 4 часа

Дефект накопления 1231-МИБГ 30 мин.

А^^^^. ч^^ВН Б --Рисунок 1.

На рис. 1 представлены томосцинтиграммы испытуемого из группы сравнения (А) и пациента с ВВО. В первом случае отмечается нормальное распределение РФП как на ранних (нижнее изображение), так и на отсроченных томосцинтиграммах. У пациента с ВВО на ранних изображениях регистриуется снижение аккумуляции РФП в области верхушки ЛЖ, умеренное снижение - в передне-верхушечных и нижне-верхушечных сегментах ЛЖ. На отсроченных сцинтиграммах регистрируется выраженное снижение накопление РФП в области передней стенки, верхушки и нижне-боковой стенке ЛЖ, отражающее выраженное нарушение СА миокарда в указанных областях миокарда ЛЖ.

Уровень катехоламинов крови у пациентов с вазовагальными обмороками и здоровых лиц. Уровень катехоламинов в крови был исследован у 26 больных с ВВО, включенных в работу, и у всех лиц группы сравнения. Результаты представлены на рис. 2. Уровень норадреналина в положении лежа у больных с ВВО был достоверно ниже, чем в группе сравнения. В положении стоя через 10 минут произошло статистически достоверное повышение концентрации норадреналина, как у пациентов с ВВО, так и в группе сравнения. Но если у практически здоровых лиц возрастание произошло в 2,8 раза (р=0,001), то у пациентов с ВВО - лишь в 1,8 раза (р=0,05). В результате уро-

вень норадреналина в положении стоя оказался достоверно в 3 раза выше в группе сравнения, по сравнению с больными ВВО (р< 0,0001).

Больные ВВО Группа сравнения

Рисунок 2. Уровень катехоламинов крови у больных с вазовагальными обмороками и в группе сравнения. НА - норадреналин АН - адреналин

Концентрация норадреналина у больных с индуцированными обмороками («провокация +») была достоверно ниже, чем у больных, у которых обмороки не были индуцированы («провокация —»), что может, указывать на недостаточность нейрональной части симпатической нервной системы в обеспечении адекватной ортостатической функции. Данные, полученные в настоящем исследовании, согласуются с результатами исследования К. Ellenbogen, в котором при прямом измерении CA в перонеальных мышцах отмечался недостаточный её прирост при положительном исходе пассивной длительной ортостатической пробы по сравнению с лицами, которые выдержали пробу.

Уровень адреналина в положении лежа достоверно не различался между больными ВВО и здоровыми лицами. При проведении активной ортостатической пробы концентрация адреналина возрастала как у больных ВВО

16

(достоверно), так и в группе сравнения (недостоверно). В положении стоя уровень адреналина был выше у здоровых лиц.

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца, полученные по данным 5-минутных записей ЭКГ в условиях стандартизированного дыхания.

Оценка вариабельности ритма сердца была проведена у 21 одного пациента с ВВО и у всех лиц группы сравнения. При анализе данных спектральных показателей вариабельности ритма сердца было выявлено ослабление вклада симпатического звена в обеспечении хронотропной регуляции сердца у больных ВВО (таблица 3).

Таблица 3

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца при стандартизированном дыхании у пациентов с вазовагальиыми обмороками и у лиц группы сравнения

Показатель Больные ВВО (n = 21) Группа сравнения (п = 9)

RR лежа, 946,10(796,00; 1087,80) 959,49 (827,15; 1083,37)

RR ортостаз, Me 740,95(668,20; 891,55)* 702,66 (634,28; 826,07)

LF лежа, МС2 395,30 (254,70; 610,60) 276,34 (168,32; 626,34)

LF ортостаз, MC 390,60 (203,80; 746,00) 808,31 (452,30; 1219,40) **

HF лежа, МС-1 1116,60 (384,30; 2869,70) 429,97 (247,78; 1267,65)*

HF ортостаз, МС 311,53 (164,60; 633,10)* 159,72 (133,45; 246,94)

Resp HF лежа, мс^ 947,30 (293,04;1871,10) 269,21 (208,81; 329,60)"

Resp HF ортостаз, 227,97 (92,50; 566,10)* 157,26(154,52; 160,00)

Total Р лежа.МС'1 2573,00 (1073,20; 4001,00) 1452,16 (727,60;2787,99)

TotalP0pTOcra3,Mii 1453,66 (994,00; 2327,00) 1660,49(1193,40;1764,53)

Примечание. (*) - достоверное изменение показателя в положении стоя по отношению к данным, полученным в положении лежа. - достоверные различия между группами

Так, у больных ВВО (в отличие от здоровых лиц) отсутствовала достоверная динамика мощности низкочастотных (LF) колебаний R-R интервалов. Схожую картину со стороны LF у больных ВВО в условиях ортостаза наблюдали и другие авторы [Boulos М., Barron S., Nicolski Е 1996].

17

Такие спектральные показатели ВРС как мощность высокочастотных (Ш7) и (НРгевр.) колебаний Я-Я интервалов в положении лежа были существенно повышены у больных ВВО (по сравнению со здоровыми лицами), что указывает на усиление у них парасимпатических влияний на синусовый узел в горизонтальном положении тела.

Изменение положения тела с горизонтального на вертикальное должно усиливать действие симпатической нервной системы на синусовый узел и уменьшать влияние на него парасимпатической части вегетативной нервной системы. Динамика показателей НР и НРгезр., выявленная в настоящей работе, носила однонаправленный характер в сторону уменьшения как у больных ВВО (достоверно), так и у здоровых лиц (недостоверно), подтверждая снижение «вагусных» хронотропных влияний в условиях ортостаза.

Происхождение 1Л7 колебаний имеет смешанную (симпатическую и парасимпатическую) природу. В условиях ортостаза данный показатель отражает преимущественно влияние симпатической нервной системы. Отсутствие достоверной динамики мощности и-колебаний в вертикальном положении тела у больных ВВО (по сравнению со здоровыми лицами, у которых было отмечено достоверное повышение этого показателя), может свидетельствовать о недостаточной роли симпатического отдела вегетативной нервной системы в обеспечении хронотропной регуляции сердца в условиях ортостаза.

Между такими показателями как мощность низкочастотных (1Л7) колебаний Я-Л интервалов и уровнем норадреналина была выявлена корреляционная связь (рисунок 3.)

Концентрация норадреналина, пг I мл

Рисунок 3. Коррелятивная связь концентрации норадреналина плазмы и мощности низкочастотных (ЬР) колебаний И-Я интервалов у пациентов с ВВО

Выявленные отклонения у больных с ВВО по сравнению со здоровыми лицами группы сравнения по всем трем методикам указывают на то, что нарушения симпатической иннервации миокарда и дисбаланс между двумя частями нервной вегетативной системы могут занимать основополагающее место в патогенезе вазовагальных обмороков.

ВЫВОДЫ

1. У больных вазовагальными обмороками по данным томосцинтиграфии миокарда с 1231-МЙБГ выявляются нарушения региональной симпатической активности миокарда левого желудочка, отражением которых на сцинтиграммах являются участки сниженного накопления радиофармпрепарата различной степени выраженности и распространенности;

2. У больных вазовагальными обмороками при оценке спектральных показателей вариабельности ритма сердца, по данным 5-ти минутных записей ЭКГ, определяются нарушения вегетативной регуляции его хро-нотропной функции: повышенный уровень парасимпатических влия-

ний в положении лежа и недостаточный вклад симпатических влияний в положении стоя;

3. У больных вазовагальными обмороками имеются нарушения нейроме-диаторной регуляции ортостаза: сниженный уровень содержания но-радреналина в плазме крови в положении лежа и недостаточный его прирост в положении стоя;

4. Комплексный анализ изученных нейровегетативных показателей свидетельствует о наличии у больных вазовагальными обмороками дефицита факторов симпатического звена регуляции сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики нейровегетативных нарушений у больных с обмороками целесообразно использовать методику спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, по данным 5-ти минутных записей ЭКГ. Выявление повышенного уровня «вагусных» влияний (HF колебания) в положении лежа и определение ослабления симпатических влияний (LF колебания) в положении стоя у больного с обмороками моложе 40 лет с отсутствием признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы и при исключении других причин синкопальных приступов указывает на их вазова-гальное происхождение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучинская Е.А., Певзнер A.B., Вершута Е.В., Альбицкая К.В. Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Результаты применения Мидодрина для лечения больных с вазовагальными обмороками» Терапевтический Архив, №8, т.7б. 2004г, стр. 38-41

2. Певзнер A.B., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Моисеева Н.М., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Возможности длительной ортостатической и велоэргометрических проб при диффе-

20

ренциалыюй диагностике синкопальных состояний неясного генеза» Терапевтический архив, №11, 2004, стр. 23-27

3. Певзнер A.B., Кучинская Е.А, Вершута Е.В., Альбицкая К.В. Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Успешное лечение мидодрином вазовагальных обмороков, протекающих с асистолией» Клиническая медицина №9, 2004, стр. 53-56

4. Кучинская Е.А., Певзнер A.B., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Сравнительная эффективность и переносимость атенолола и мидодрина при лечении больных с вазовагальными обмороками» Терапевтический Архив, 2006, №4,с.64 -68

5. Певзнер A.B., Кучинская Е.А, Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Моисеева Н.М., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Велоэргомет-рическая проба в дифференциальной диагностике синкопальных состояний. Новые возможности «старого» метода» Кардиологический вестник; 2006, T13Nl,c. 19-23

6. Певзнер A.B., Кучинская Е.А., Альбицкая К.В., Егорова Е.А., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Соколов С.Ф., Голицын С.П. «Эффективность компрессионной терапии нижних конечностей при лечении больных вазовагальными обмороками» Терапевтический архив, 2007г., Т.79, №1, стр. 52-55

7. Альбицкая К.В., Кучинская Е.А., Хеймец Г.И., Лоладзе Н.В., Певзнер A.B., Рогоза А.Н., Самойленко Л.Г., Голицын С.П. «Состояние симпатической иннервации миокарда по данным сцинтиграфии с 1231-метайодбензилгуанидином у пациентов с вазовагальными обмороками» Вестник Аритмологии № 50 2007 г., с. 11 -16

8. Вершута Е.В. Певзнер А.В, Ермишкин В.В., Кучинская Е.А., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И. Мазыгула Е.П., Рогоза А.Н., Голицын С.П.Горелова О..М. «Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных вазовагальными обмороками по данным 5-минутных записей ЭКГ» Терапевтический архив,- 2009.- №4.- С. 17-21

9. Кучинская Е.А., Певзнер A.B., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Птичкина О.М., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Эффективность мидодрина (Гутрон, «Никомед») в лечении больных вазовагальными обмороками» Материалы VII Научно- практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва, 23 марта 2005г. стр. 188-196.

10. Хеймец Г.И., Певзнер A.B. Птичкина О.М., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Дисрегуляторные проявления у больных с синкопальными состояниями на ранней стадии длительной пассивной ортостагической пробы» Материалы VIII Научно- практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы», Москва, 22 марта 2006г, стр. 175-183

11. Хеймец Г.И., Певзнер A.B., Горелова О.М., Полевая Т.Ю., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с вазовагальными обмороками во время длительной пассивной ортостатической пробы». Материалы X научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва 25-26 марта, 2008г.

12. Горелова О.М., Певзнер А. В., Хеймец Г.И., Зюзина Н.Е., Полевая Т.Ю., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Исследование возможности длительной пассивной ортостатической пробы в выявлении дисрегуляторных проявлений у профессиональных спасателей» Материалы XI научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва, 25марта 2009г. С. 196-214.

13. A.V. Pevzner, Е.А. Kuchinskaya, G.I. Kheymets, E.V.Vershuta, K.V. Albitskaya, T.U.Polevaya, A.N. Rogoza, S.P. Golitsyn "The new look at the pathogenesis of vasovagal syndrome» Venice Arrhythmias, Venice, 4-7 October 2009, Journal of Cardiovascular Electrophysiology,V.20, Suppl.l, №1.3, October 2009.

14. K.Albitskaya, A.Pevzner, E.Kuchinskaja, G.Kheimetz .A.Rogoza, S.Golitsyn L. Samoylenko «Assessment of cardiac sympathetic innervations by 1231 MIBG myocardial scintigraphy in patients with neurocardiogenic syncope» European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, Vol. 32, Suppl. 1 September 2005, 250 Abstr. Annual Congress of EANM, Istambul, Turkey, 2005

15. E.A.Kuchinskaja, A.V.Pevzner, E.V.Vershuta, K.V.Albitskaya, E.A.Egorova, G.I.Heimets, A.N.Rogoza, S.F.Sokolov, S.P.Golitsyn «Efficasy of medical compression stockings in patients with recurrent vasovagal syncope» Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Vol.18, Suppl. 2, 22.4, October 2007, 10lhInternational Workshop on Cardiac Arrhythmias, Venice, October 7-10,2007

16. Кучинская E.A, Певзнер A.B., Вершута E.B., Альбицкая K.B., Киктев В.Г., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Результаты применения постоянной электрокардиостимуляции в лечении больных вазовагальными обмороками кардиоингибиторного типа» Материалы I Всероссийского съезда арит-мологов, Москва, 16-18 июня 2005г.

17. К.В. Альбицкая, А.В. Певзнер, Е.А. Кучинская, Г.И. Хеймец, А.Н. Рогоза, JI.E. Самойленко, С.П. Голицын «Оценка состояния симпатической иннервации миокарда, по данным томосцинтиграфии миокарда с 1231-метайодобензилгуанидином, у пациентов с нейрокардиогенными обмороками» Научные труды I Съезда физиологов стран СНГ, Сочи, 18-23 сентября 2005г., том I, №351 стр.128,

18. Г.И.Хеймец, А.В.Певзнер, Е.А.Кучинская, Е.В.Вершута, К.В.Альбицкая, О.М.Птичкина, Н.М.Моисеева, А.Н.Рогоза, С.П.Голицын «Особенности регуляции кровообращения у больных вазовагальными обмороками» Научные труды I Съезда физиологов стран СНГ, Сочи, 18-23 сентября 2005г., том I, стр.128, №352

19. Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Птичкина О.М., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Выявление предикторов длительных ортопроб у больных вазовагальными обмороками» Вестник аритмологии, прил. А, 2006. Te3.VII Международного славянского конгресса

по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, 9 — 11 февраля 2006г, Санкт-Петербург, №683.

20. Кучинская Е.А., Певзнер A.B., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Киктев В.Г., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Применение постоянной электрокардиостимуляции в лечении больных вазовагальными обмороками» Вестник аритмологии, прил. А, 2006. Тез.VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, 9-11 февраля 2006г, Санкт-Петербург, №685.

21. Кучинская Е.А., Певзнер A.B., Альбицкая К.В., Егорова Е.А., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Эффективность компрессионной терапии нижних конечностей в лечении больных вазовагальными обмороками» Тезисы, VIII Международный славянский конгресс «Кардиостим-2008», февраль 2008г., Санкт-Петербург

22. Хеймец Г.И., Певзнер A.B., Птичкина О.М., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Состояние центральной гемодинамики, реакции вегетативной и гуморальной систем у больных с вазовагальными обмороками во время длительной пассивной ортостатической пробы» Тезисы, VIII Международный славянский конгресс «Кардиостим-2008», февраль 2008г., Санкт-Петербург

23. Хеймец Г.И., Певзнер A.B., Горелова О.М., Павлова Т.С., Полевая Т.Ю., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «К вопросу о патогенезе вазовагальных обмороков» Тезисы, 2-й Всероссийский конгресс «Клиническая электрокардиология», 9-й конгресс РОХМИНЭ, Суздаль, 14-15 мая 2008г.

24. Певзнер А. В., Хеймец Г.И., Зюзина Н.Е., Полевая Т.Ю., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Анализ нарушений ортостатической устойчивости при выборе методов лечения больных с вазовагальными обмороками» Материалы X юбилейного конгресса РОХМИНЭ, СПб 28 - 29 апреля 2009 г.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от01.12.99 г. Подписано в печать 07.04.2014 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 060. Тел./факс: (495) 939-3890, 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 527 к.