Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Дифференциально-диагностические подходы и выбор методов лечения у больных вазовагальными обмороками

На правах рукописи

Певзнер Александр Викторович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ И ВЫБОР МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ВАЗОВАГАЛЬНЫМИ ОБМОРОКАМИ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2013

? с 2013

005531746

Работа выполнена в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца и в отделе новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Голицын Сергей Павлович

Доктор биологических наук, профессор Рогоза Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой профилактической и неотложной кардиологии

ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Сыркин Абрам Львович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела сердечной недостаточности НИИ кардиологии

им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии СПГМА им. И.И. Мечникова, главный кардиолог Ленинградской области, зам. главного врача по лечебной работе Ленинградского областного

кардиологического диспансера Тюрина Татьяна Венедиктовна

Ведущая организация ФГБУ «Учебно-научный центр медицинского центра

Управления делами президента Российской Федерации»

Защита диссертации состоится

в 13.30 на заседании диссертационного совета (Д 208.073.01) в «РКНПК» МЗ РФ по адресу: 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «РКНПК» МЗ РФ

Автореферат разослан «.

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Сергиенко И.В.

Список применяемых сокращений

АВ блок атриовентрикулярная блокада

АД артериальное давление

БИ базовый импеданс

вд вазодепрессорный тип обморока

вво вазовагальный обморок

вэм велоэргометрическая проба

доп пассивная длительная ортостатическая проба

ДАД диастолическое артериальное давление

дки дикротический индекс

кт компьютерная рентгеновская томог рафия

ки кардиоингибиторный тип обморока

МРТ магнитно-резонансная томография

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление

САД систолическое артериальное давление

СССУ синдром слабости синусового узла

УЗДГ ультразвуковое дуплексное исследование

хмэкг холтеровское мониторирование ЭКГ

эхокг эхокардиография

ээг электроэнцефалография

1231-МИБГ метайодбензилгуанидин, меченный радиоактивным йодом

НБ мощность высоких частот спектра колебаний Я-И интервалов

ЭТ Иеэр мощность дыхательных колебаний Я-Я интервалов

и мощность низких частот спектра колебаний И-II интервалов

ЬБп нормированная мощность низких частот спектра

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. С обмороками или синкопальными состояниями (термин заимствован из зарубежной литературы) приходится достаточно часто сталкиваться как в клинической практике, так и в повседневной жизни. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что до 40% лиц, по крайней мере, один раз в жизни переносили обморок. Ежегодно 3%-6% больным в истории болезни ставится диагноз «синкопальные состояния», из них около 1% поступают в отделения неотложной кардиологии. У пожилых людей 10% «падений» связаны с обмороками. Приступы потери сознания за рулем автомобиля в 6% случаев могут приводить к инвалидности вследствие серьезных травм. Данные крупнейших медицинских центров показывают неуклонный ежегодный процентный рост обмороков в мире, отражая тем самым эту проблему в свете проявлений болезней цивилизации (Campbell А. 1981, Kapoor W.N. 1990, Blanc J-J. 2002, Kenny R.A. 2003, Brignole M. 2003, 2009).

Число больных, которые выписываются из стационаров, так и не установив правильную этиологическую принадлежность приступов потери сознания, колеблется от 18% - 20% (по данным «Syncope Unit» - специализированных подразделений, занимающихся исключительно диагностикой синкопальных состояний) до 33% - 37% (по данным стационаров неотложной помощи и Фрамингемского исследования). Стоимость обследования одного госпитализированного больного с синкопе составляет в США 5500 долларов, в Италии - 3500 евро, а в Великобритании - 1000 фунтов стерлингов (Albony Р. 2001, Kenny R.A. 2002, Soteriades ES 2002, Sun В. Jr. 2005, Ammirati F. 2008, Brignole M. 2009).

Недостаточно оптимальные результаты диагностики, помноженные на высокую стоимость обследования, создают известные трудности при обследовании такой категории больных. Многообразие причин, приводящих к приступам потери сознания, большое число дорогостоящих методов инструментального обследования и крайне нерациональное использование этих методов оказывают влияние на конечный клинико-диагностический и экономический результат.

Несмотря на создание различных алгоритмов, направленных на упрощение дифференциальной диагностики синкопальных состояний, при обследовании такой категории больных как за рубежом, так и в России продолжает доминировать «стандартный» подход. Он характеризуется отсутствием систематизации при оценке клиниче-

ских симптомов, которые сопутствуют обморокам, стремлением к обязательной инструментальной объективизации причины приступов, невзирая на их очевидные клинические проявления, частым и недостаточно обоснованным применением инструментальных методов неврологического обследования.

Значительный удельный вес (до 66% всех случаев) в структуре причин приступов потери сознания занимают «вазовагальные» обмороки (ВВО). Этот термин впервые предложил Gowers W.R. в 1907 г., в настоящее время он широко используется как зарубежными, так и отечественными специалистами. Часто повторяющиеся и внезапно возникающие обмороки могут оказывать отрицательное влияние на качество жизни больных, вызывая ограничение физической активности, не позволяя заниматься определенными видами трудовой деятельности, заставляя бросать любимую работу. Linzer M. (1991) отождествлял качество жизни больных ВВО с качеством жизни больных, страдающих ревматоидным артритом, a Baron - Esquivias G. (2003) - с качеством жизни пациентов, имеющих признаки застойной сердечной недостаточности.

Интерес к вазовагальным обморокам врачей всех специальностей остается высоким. Современные методы диагностики ВВО имеют определенные ограничения, касающиеся как точности клинической интерпретации приступов, так и оценки результатов инструментальных методов подтверждения этого диагноза. Существующие методы лечения по сути дела сводятся к обучению больных различным физическим способам противодействия обморокам и падениям, в то время как нет четкой согласованности среди специалистов по применению других методов лечения (медикаментозных и нелекарственных).

Цель исследования - создание оптимального подхода к диагностике и лечению больных вазовагальными обмороками, обоснованного патогенетическими, клиническими и инструментальными данными.

Задачи исследования:

1) изучить частоту индукции вазовагальных обмороков, воспроизводимость полученных результатов при проведении пассивной длительной ортостатической пробы и определить оптимальный протокол её применения в качестве инструмента дифференциальной диагностики причин приступов потери сознания;

2) разработать протокол проведения велоэргометрической пробы для индукции вазовагальных обмороков и изучить воспроизводимость полученных результа-

тов при использовании данного метода в дифференциальной диагностике приступов потери сознания;

3) провести сопоставление результатов применения пассивной длительной орто-статической пробы, велоэргометрической пробы, а также других «вагусных» проб при диагностике вазовагальных обмороков;

4) сравнить возможности стандартной ЭКГ, мониторирования ЭКГ (с использованием холтеровской системы и приборов, которые самостоятельно активируются больными при предвестниках обморока), чреспищеводного и внутрисер-дечного электрофизиологических исследований при проведении дифференциальной диагностики «аритмических» и вазовагальных обмороков;

5) определить частоту выявления и возможные оптимальные методы диагностики неврологических и метаболических причин приступов потери сознания, протекающих под «маской» обмороков;

6) на основании сравнительного ретроспективного анализа клинико-инструментальных данных разработать алгоритм дифференциально — диагностического поиска причин приступов потери сознания;

7) провести оценку диагностической точности нового алгоритма дифференциально - диагностического поиска на «контрольной» выборке больных синко-пальными состояниями;

8) изучить гемодинамические, гуморальные и нейровегетативные факторы, принимающие возможное участие в патогенезе вазовагальных обмороков;

9) провести изучение возможностей «краткосрочной» пробы с пассивным орто-стазом как метода определения показаний к лечению и выбора средств терапии у больных вазовагальными обмороками в сопоставлении с ключевыми патогенетическими факторами их развития;

10) оценить эффективность лекарственного (мидодрин, атенолол) и немедикаментозного (имплантация искусственного водителя ритма сердца, компрессионная терапия нижних конечностей) лечения у больных вазовагальными обмороками;

11) на основании полученных данных разработать алгоритм ведения больных, страдающих вазовагальными обмороками.

Научная новизна. На основании ретроспективной оценки клинико-инструментальных данных большого количества больных, имеющих различные причины приступов потери сознания, с применением математического статистического анализа установлены ключевые клинические признаки, учет которых является важным при проведении дифференциально — диагностического поиска. С использованием данных признаков составлена специально разработанная анкета для клинического опроса больного, создана расчетная функция, позволяющая количественно оценивать результаты анкетирования и определять с высокой точностью вазовагальную природу обмороков, не прибегая к дорогостоящим инструментальным методам подтверждения этого диагноза, а также новый алгоритм дифференциальной диагностики различных причин приступов потери сознания. Выполнена оценка диагностической точности нового алгоритма на «контрольной» выборке больных синкопальными состояниями.

Проведена оптимизация протокола пассивной длительной ортостатической пробы (ДОП), определены её пределы и возможности при диагностике синкопальных состояний. Разработан принципиально новый протокол проведения велоэргометриче-ской пробы (ВЭМ) для индукции ВВО. Впервые выполнен комплексный сравнительный анализ результатов применения активной ортостатической пробы, ДОП, ВЭМ, пробы с массажем синокаротидных зон, а также других «вагусных» проб и холтеров-ского мониторирования (ХМ) ЭКГ при диагностике ВВО.

Впервые в рамках настоящего исследования проведено комплексное изучение ге-модинамических, гуморальных и нейровегетативных факторов, принимающих участие в регуляции ортостатического равновесия и генезе вазовагального синдрома. Для раннего выявления ортостатических нарушений и определения показаний к назначению лечения предложен новый краткосрочный протокол проведения пробы с пассивным ортостазом. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности и переносимости мидодрина и атенолола у больных ВВО, определены возможности их комбинированного применения, а также изучена эффективность компрессионной терапии нижних конечностей. На основании полученных результатов составлен новый алгоритм диагностики и лечения больных ВВО.

Практическая значимость. Разработана специальная анкета для клинического опроса больного с приступами потери сознания и создан алгоритм дифференциально - диагностического поиска. Использование данного алгоритма рекомендуется в спе-

циализированных кардиологических стационарах, занимающихся вопросами диагностики и лечения синкопальных состояний, нарушений проводимости и ритма сердца у взрослых.

Для инструментальной объективизации вазовагальной природы обмороков предложен оптимизированный протокол проведения ДОП и разработан протокол выполнения ВЭМ пробы. Показано, что указанные методы обследования являются эффективными, безопасными и взаимодополняющими при их применении у больных, страдающих приступами потери сознания. Другие «вагусные» пробы (с массажем синока-ротидных зон, с натуживанием и с глотанием) и ХМ ЭКГ следует выполнять только в неясных диагностических случаях, поскольку они являются менее эффективными при определении диагноза, но могут выявлять ВВО у тех больных, у которых ДОП/ВЭМ дали отрицательный результат.

Разработанный протокол пробы с краткосрочным пассивным ортостазом позволяет выявлять ортостатические нарушения на ранних этапах, предшествующих ВВО. Показано, что лечение больных ВВО помимо обучения различным физическим способам противодействия обморокам и падениям следует начинать с применения мидод-рина или компрессионной терапии для нижних конечностей как наиболее эффективных методов терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. При использовании «стандартного» диагностического подхода к обследованию больных причины приступов потери сознания остаются неясными до 25% случаев, применение более чем половины инструментальных методов обследования является недостаточно рациональным;

2. Новый алгоритм, созданный в рамках работы, с использованием на первом этапе обследования специальной анкеты для клинического опроса больного позволяет существенно оптимизировать дифференциально-диагностический поиск, повысить его диагностическую эффективность и снизить потребность в инструментальном подтверждении диагноза различных причин приступов потери сознания;

3. Разработанная в рамках исследования «бальная» система оценки ответов на вопросы анкеты в виде специальной расчетной функции «<3» в значительном числе случаев позволяет определять вазовагальную природу обмороков, не

прибегая к дорогостоящим инструментальным методам подтверждения этого диагноза;

4. В неясных диагностических случаях при исключении аритмических и эпилептических причин, а также обмороков в результате ортостатической гипотонии эффективными методами определения природы приступов потери сознания являются пассивная длительная ортостатическая проба и модифицированная велоэргометрическая проба (которая проводится по специальному протоколу, разработанному в рамках исследования);

5. Комплексный анализ гемодинамических, гуморальных и нейровегетативных звеньев обеспечения ортостатического равновесия выявляет у большинства больных ВВО дефицит факторов симпатического звена регуляции сердечнососудистой системы;

6. Разработанный в рамках исследования протокол пятиминутной пробы с пассивным ортостазом с мониторированием показателей центральной гемодинамики, кровенаполнения грудной клетки и вегетативной регуляции ритма сердца позволяет выявлять и количественно оценивать ключевые факторы, предрасполагающие к развитию ВВО. Наличие нарушений в одном или нескольких регуляторных звеньях при их оценке с помощью созданной в ходе работы расчетной функции «У» служит показанием для назначения различных вариантов терапии;

7. Наиболее эффективными и патогенетически обоснованными методами длительного лечения больных ВВО являются пероральное применение альфа -адреномиметика мидодрина и использование компрессионного трикотажа для нижних конечностей. Эффективность имплантации электрокардиостимулятора у больных ВВО является ограниченной, и данный метод лечения следует использовать у пациентов с кардиоингибиторным типом обмороков в случаях их рефрактерное™ к другим методам терапии и как их дополнение.

Внедрение в практику. Созданные в ходе проведенной работы алгоритмы обследования и лечения больных с приступами потери сознания внедрены в практику НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация работы состоялась 22 января 2013 г. на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова «РКНПК» МЗ РФ. Материалы работы доло-

жены на ежегодных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», М. 1999-2011, Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство», М. 2003, 2007, 2011, Международном славянском конгрессе «Кардиостим» СПб. созывов 2002-2012, Всероссийском съезде аритмологов, М. 2005, Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», М. 2003, Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ, СПб. 2003, Всероссийском конгрессе «РОХМИНЭ», Суздаль 2008, СПб. 2009, Калининград 2012, Национальном конгрессе «Кардионеврология», М. 2008, 2012, Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная кардиология» М. 2009, 2011, 2012, XII Московской ассамблеи «Здоровье столицы» М. 2008, Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы в кардиологии в XXI веке» М. 2009, VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, Красноярск 2002, Научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции», Томск 2003, XIII International Congress "Car-diostim, Nice 2002, International Workshop on Cardiac Arrhythmias, Venice 2003, 2007, 2009, Congress "ISHNE", Athens 2007, Moscow 2011, International Symposium on Neu-rocardiology, Belgrade, 2009 - 2011.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 86 работ, в том числе 19 работ в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы вошли в Руководство по нарушениям ритма сердца. Получены 2 патента на изобретения способа диагностики обмороков различного происхождения и способа выбора оптимальной терапии у больных с ортостатическими обмороками.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на страницах машино-

писного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающегоД^Р литературных источников (из них отечественных и Д V ^зарубежных). Диссертация иллюстрирована ^ рисунками, содержит ^ таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач сформированы три этапа исследования: диагностический, «патогенетический» и лечебный. В диагностический этап включены 591 больной с приступами потери сознания. Клинико-инструментальные данные 515 больных (из них 57% мужчин, средний возраст 40 лет, от 12 до 88 лет) использованы в целях создания нового алгоритма дифференциально - диагностического поиска. Первоначально больные проходили клинический опрос, физикальный осмотр, ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, ЭХОКГ, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, активную кратковременную ортостатическую пробу, стандартную ЭЭГ, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, КТ/МРТ головного мозга. Если после выполненного обследования причина приступов потери сознания оставалась неясной, то: а) для исключения/подтверждения аритмической природы обмороков больным проводилось чреспищеводное и/или внутрисердечное электрофизиологическое исследование, длительное мониторирование ЭКГ с использованием холтеровской системы записи и портативных приборов для самостоятельной регистрации больными электрокардиографических событий при предвестниках обморока; б) неврологического генеза приступов — регистрацию ЭЭГ после 24 - часовой деприва-ции сна и/или видео - ЭЭГ- мониторирование с полиграфической регистрацией сна; в) вазовагального происхождения обмороков — пассивную длительную ортостатическую пробу, велоэргометрическую пробу по специальному протоколу, другие «вагусные» пробы.

76 больных (из них 40% мужчин, средний возраст 48 лет, от 19 до 74 лет) с синко-пальными состояниями неясного генеза составили «контрольную» выборку для определения диагностической точности вновь созданного алгоритма, при этом были сопоставлены результаты обследования этих пациентов с использованием нового и вышеуказанного «стандартного» алгоритмов.

В «патогенетический» этап включены 93 больных ВВО (из них 67% мужчин, средний возраст 32 года, от 21 до 45 лет). Все отобранные для данного этапа исследования больные не имели признаков органической патологии со стороны сердечнососудистой системы, а также каких-либо значимых заболеваний соматической, эндокринной и нервно-психической природы. 53 здоровых лица (из них 66% мужчин,

средний возраст 31 год, от 19 до 52 лет) составили группу сравнения. Всем испытуемым в положении покоя лежа и во время проведения ДОП проводилось изучение ге-модинамической и гуморальной систем регуляций, был выполнен нейрофизиологический анализ развития приступов потери сознания (в качестве дополнительной группы сравнения были введены 19 больных, страдающих эпилепсией), проводилось изучение вегетативной регуляции хронотропной функции синусового узла (данные исследования выполнялись также в условиях стандартизированного «метрономного» дыхания во время активной ортопробы), а также была выполнена оценка состояния симпатической иннервации левого желудочка. Указанные направления патогенетического этапа исследования и методы изучения представленных систем регуляций представлены в табл. 1.

Табл.1

Направления патогенетического этапа и методы исследования

Направления исследования Методы изучения

Гемодинамическая регуляция ЭКГ, АД, импедансная кардиография (11 параметров)

Гуморальная регуляция Исследование крови (12 гуморальных факторов)

Нейрофизиологический анализ развития приступов Электроэнцефалография (6 диапазонов)

Вегетативная регуляции хронотропной функции сердца Вариабельность ритма сердца (11 показателей)

Симпатическая иннервация миокарда левого желудочка Томосцинтиграфия миокарда с метайодбензилгуаниди-ном, меченным радиоактивным йодом 123 (ш 1-МИБГ) (5 показателей)

В лечебный этап включены 73 больных ВВО (из них 58% мужчин, средний возраст 32 года, от 12 до 74 лет). Обязательным условием включения больных в этот этап исследования являлся факт рецидивирования обмороков не реже 2 -3-х раз за последний (до момента обследования) 1 год, что было важно для оценки долговременной эффективности лечения. Эффективность имплантации электрокардиостимулятора оценивалась при длительном клиническом наблюдении у 14 больных старше 40 лет с кардиоингибиторным типом ВВО (с длительностью асистолии > 3 секунд, которая была документирована при проведении ХМЭКГ, ДОП, ВЭМ или других «вагусных» проб). В открытом параллельном рандомизированном сравнительном исследовании определялась эффективность и переносимость р-адреноблокатора атенолола (п=28) и а-адреномиметика мидодрина (п=31) под контролем ДОП или ВЭМ (в случаях воспроизводимой индукции ВВО при повторении этих проб), а также при длительном

клиническом наблюдении (в случаях, если результаты указанных провокационных проб были невоспроизводимый При рефрактерности к лекарственной терапии или отказе от неё была оценена эффективность компрессионного лечебного трикотажа (чулки до паха 2 класса компрессии) под контролем проб и клинически (п=15).

Критерием эффективности вышеперечисленных методов лечения считалось отсутствие возможности индукции обморока при проведении ДОП/ВЭМ, а также отсутствие ВВО при длительном наблюдении за больными на фоне применения того или иного вида лечения. Все перечисленные методы лечебного воздействия применялись в совокупности с мерами профилактики обмороков «общего» характера (см. практические рекомендации).

Статистическая обработка данных осуществлялась непараметрическими методами. При сравнении непрерывных показателей в группах больных и здоровых применялся тест Манн-Уитни, а при анализе достоверности реакций этих показателей в динамических наблюдениях в каждой из групп - тест Вилкоксона. При сравнении дихотомических показателей выполнялся двухсторонний тест Фишера. Во всех случаях сравнительного анализа различия считались достоверными при р<0,05. При множественных сравнениях учитывалась поправка на количество включенных в сравнение групп, предложенная Бонферрони. Корреляционный анализ проводился по методу Спирме-на.

Для выявления клинических признаков, определяющих принадлежность больных к вазовагальным обморокам или иным причинам приступов потери сознания, последовательно применялись два вида статистического анализа данных. На первом этапе проводилось сравнение групп при помощи однофакгорного анализа. На втором этапе все признаки, продемонстрировавшие статистически значимые различия между группами, включались в процедуру множественного регрессионного анализа для выявления совокупности клинических признаков, свойственных той или иной причине приступов. Множественный регрессионный анализ проводился с использованием метода логистической регрессии. Качество полученной таким образом диагностической модели оценивалось с помощью анализа операционных характеристик. Подобный анализ был проведен для больных ВВО с положительными и отрицательными результатами пассивных длительных ортостатических проб. Анализ результатов длительного

наблюдения за больными ВВО в рамках лечебного этапа исследования проводился при помощи построения кривых Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования 515 больных с приступами потери сознания при использовании «стандартного» диагностического подхода показали следующее распределение причин: ВВО (43,5%), аритмические обмороки (21%), эпилептические припадки (4%), обмороки в результате ортостатической гипотонии (3,9%), гипогликемический приступ (0,2%). В 2,7% случаев определена двойственная причина приступов: сочетание ВВО и эпилептических припадков. У 24,7% больных причины остались неясными.

Табл.2

Показатели диагностической значимости и реального использования инструменталь-

Метод обследования Диагност. Реальное

значимость использ.

(%) (%)

Пассивная длительная ортостатическая проба 28,9 59,4

Велоэргометрическая проба 21,2 43,7

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях (!) 8,3 100

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование 6,8 12,8

Длительное мониторирование ЭКГ 5,2 13,8

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (*) 4,7 100

Проба с массажем синокаротидных зон (*) 4,3 49,3

Активная ортостатическая проба (*) 3,7 47,4

Видео-ЭЭГ-мониторирование с полиграфической записью сна 2,3 4,5

ЭЭГ после 24-часовой депривации сна 2,3 4,5

ЭЭГ стандартная (*) 1,4 49,7

Другие «вагусные» пробы (*) 1,2 35,2

Эхокардиография (*) 0,6 100

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (*) 0,6 38,8

УЗДГ артерий брахиоцефальной системы (*) «0» 65,6

КТ/МРТ головного мозга (*) «0» 45,2

Примечание. (*) отмечены методы, применение которых согласно выполненному анализу, являлось недостаточно рациональным. (!) исключение составил метод ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, который для стратификации риска проводился всем больным с приступами потери сознания

В табл.2 отражены показатели диагностической значимости (процент определения причины приступа, рассчитанный к общему числу больных) и реального использования инструментальных методов обследования у 515 больных с приступами потери сознания. В ходе ретроспективного анализа клинико-инструментальных данных констатировано, что 9 из 16 - (56%) методов инструментального обследования применялись недостаточно рационально, на что указывало значительное расхождение в цифрах, отражающих их реальное использование и диагностическую значимость.

По результатам настоящей работы наивысший показатель диагностической значимости констатирован для ДОП. Во время пробы, которая выполнена 306 больным, были индуцированы ВВО (43,2%), обмороки в связи с «отсроченной» ортостатиче-ской гипотонией (2%), а также наблюдались эпилептические припадки (1,6%). Возникновение большинства приступов было отмечено до 24-ой минуты ортостаза, а после 48-ой минуты вероятность их развития была ничтожно мала, что было учтено при определении оптимального протокола ДОП (см. практические рекомендации). Результаты сравнения различных методических протоколов ДОП (табл.3) показали, что применение дополнительных «отягощений», таких как «поддержка» пациента в положении ортостаза на седле или увеличение угла наклона поворотного стола до 80° не давали выигрыша в увеличении частоты индукции обмороков в сопоставлении с протоколом ДОП, при котором использовалась нижняя площадка для упора ног пациента и угол наклона ортостола, равный 60°. В связи с этим последний протокол был признан оптимальным с точки зрения возможности достижения максимального положительного результата и обеспечения наиболее комфортных условий переносимости пробы.

Табл.3

Влияние угла наклона ортостола и способа поддержки пациента в вертикальном положении на результат пассивной длительной ортопробы_

Угол наклона ортостола Способ поддержки пациента в положении ортостаза

60° 80° Седло Без седла

Всего больных Индукция обморока Фишер тест 85 43 (51%) 68 34 (50%) р=1.0 72 33 (46%) 81 44 (54%) р=0.33

Результаты исследования показали, что в случае получения отрицательного результата ДОП, проводимой по вышеприведенному протоколу, целесообразным для индукции ВВО являлось применение провоцирующих воздействий, которые служили факторами провокаций спонтанных приступов (сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина или венепункция кубитальной вены).

СТОЯ I ЛЕЖА

Нагрузка

' Восст. период

ДАД

Б .и

Огоя|'1-*/ . ^ , ___ , ______

мип. • Л^————

I . МИН, | 1 '

Лежа,з1я ' [мин. Ц 1 U

—U____

"Tr1

Леж^, 4-я i

мин.

u2'c ЪЬ-1^

-q

Рисунок 1. Вазовагальный обморок, индуцированный при ВЭМ пробе

Примечание: А - тренды ЧСС, систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в ходе ВЭМ. Ступени нагрузки: 1-50 Вт, 2- 75 Вт, 3-100 Вт, 4-125 Вт, 5 -150 Вт, 6 - 175 Вт, 7 - 200 Вт.

Б — Динамика ЭКГ (отведение V5, непрерывная запись - последовательно, сверху вниз) при развитии синкопального состояния. На 2 минуте восстановительного периода у больного развился приступ потери сознания (на схеме «А» - указан пунктиром, на схеме «Б» - стрелкой). При этом на ЭКГ наблюдалось замедление синусового ритма 200-156 уд/мин с последующей «остановкой» синусового узла и замещающим ритмом А.-В. соединения с ЧСС 76 уд/мин (начало указано стрелкой). Уровень систолического АД снизился со 160 до 60 мм рт. ст., а диастолического с 60 до 40 мм рт. ст.

В ходе исследования был разработан специальный протокол проведения ВЭМ пробы для индукции ВВО (см. практические рекомендации). Частота индукции ВВО при ВЭМ пробе, которая проведена 254 больным, составила 41,7%. Все приступы наблюдались исключительно на этапе активного ортостаза, в среднем на 6-ой минуте. Клинический пример развития ВВО при выполнении ВЭМ приведен на рис.1.

Достоверно чаще (55% против 28%) при проведении ВЭМ пробы обмороки индуцировались у больных, имевших связь приступов с физическими нагрузками в анамнезе, нежели у больных, не имевших этой связи.

Важным для практических целей представляется сопоставление результатов ДОП и ВЭМ при диагностике синкопальных состояний в случаях их совместного применения (табл.4). Анализ показал, что примерно в 1/3 всех положительных случаев результаты ВЭМ и ДОП по индукции ВВО совпадали. В то же время в 1/3 всех положительных случаев только ВЭМ проба и в 1/3 случаев - только ДОП давали индукцию обмороков. Следовательно, отрицательные результаты одного из методов не исключали важной диагностической информации при использовании второго метода. Применение обеих проб существенно повышало возможности диагностики вазовагальных обмороков у всех больных, что указывает на их важное взаимное дополнение.

Табл.4

Сопоставление результатов ДОП и ВЭМ при диагностике ВВО в случаях их совместно' го применения (п = 113)___

Результат N %

Совпадения по индукции ВВО при ДОП и ВЭМ 30 26,5

Индукция ВВО при ДОП, ВЭМ (-) 21 18,6

Индукция ВВО при ВЭМ, ДОП (-) 24 21,2

ВЭМ (-), ДОП (-) 38 33,7

Приступы потери сознания при ВЭМ и/или ДОП 75 66,3

Примечание: «-» - результат пробы отрицательный.

Воспроизводимость обмороков при повторных пробах (показатель, характеризующий возможности использования методов в контроле за лечением) были близкими (59,6% для ДОП и 59% для ВЭМ). Подавляющее большинство больных отождествляли индуцированные в ходе ДОП или ВЭМ приступы потери сознания с теми, которые наблюдались у них «в жизни».

Воспроизводимость первично отрицательных результатов (показатель, характеризующий возможности повышения чувствительности проб) составили 83% для ДОП и 75% для ВЭМ, что в этих случаях заставляет усомниться в целесообразности их повторения.

Специфичность проб, которая оценивалась на здоровых лицах, составила 100% для каждого метода. При проведении обеих проб как у больных, так и у здоровых не получено осложнений, что характеризует их безопасность.

По результатам настоящего исследования другие «вагусные» пробы (с массажем синокаротидных зон, с натуживанием и с глотанием) в сравнении с ДОП/ВЭМ являлись диагностически менее эффективными, но в ряде случаев смогли выявить ВВО у тех больных, у которых ДОП и ВЭМ дали отрицательный результат.

Анализ результатов обследования больных с приступами потери сознания с использованием «стандартного» диагностического подхода показал, что у % части больных причину приступов определить так и не удалось, при этом более чем в половине всех случаев констатировано недостаточно рациональное применение инструментальных методов обследования. Это явилось поводом для создания нового алгоритма диагностического поиска. С этой целью из 515 больных были отобраны 208, каждый из которых имел только одну причину приступов, документированную инструментальными методами обследования. Пациенты были разделены на две группы: 1 - ВВО (п=109) и 2 - другие (аритмии, эпилепсия, ортостатическая гипотония) причины приступов потери сознания (п=99). Больные прошли специальное анкетирование по 122 вопросам, касающихся обстоятельств возникновения и предвестников приступов, темпа утраты сознания, симптомов бессознательного и послеприступного периодов, семейного анамнеза внезапной сердечной смерти, обмороков, эпилептических припадков, анамнеза приема лекарственных средств и т.п. В результате последовательно проведенного однофакторного и многофакторного статистического анализа данных, полученных при анкетировании больных, определены 10 наиболее значимых клинических признаков (см. практические рекомендации). Используя данные признаки, создана расчетная функция (модель), с помощью которой оказалось возможным прогнозирование у больного вазовагальной природы приступов: Q = 282 (XI) + 124 (Х2) + 53 (ХЗ) + 36 (Х4) + 25 (Х5) + 7.4 (Х6) - 12 (Х7) - 31 (Х8) -141 (Х9) - 206 (XI0),

где переменной XI обозначены клинические признаки, цифры - «весовые» коэффициенты, с которыми данные признаки вошли в функцию. Значение функции С2 = 160 разделило больных на 2 группы (1- с ВВО и 2- с др. причинами приступов). В «обучающей» группе чувствительность данного метода выявления ВВО составила 98% при специфичности 98,5% (рис.2).

00 80

ьи 40 /

20 0 ...

0 20 40 60 80 100 100-Специфи чность

Рисунок 2. Результат ROC-аналнза функции логистической регрессии (по данным анкетирования) для определения принадлежности больного к вазовагальным обморокам

Примечание. Площадь под ROC-кривой = 0.995 ± 0.005, 95% Доверительный интервал=0.969 - 0.999.

Проведение дифференциального диагноза невазовагальных причин приступов потери сознания было возможным по клинико-инструментальным признакам, указанным в

Табл.5

Клинико-инструментальные признаки, позволяющие дифференцировать аритмические и эпилептические приступы, а также обмороки в результате ортостатической гипотонии

Аритмии Эпилепсия Ортост. гипото-

(п=59) (п=26) ния (п=14)

1. Изменения ЭКГ/ХМЭКГ/ЭХОКГ, указывающие на риск аритмических обмороков 49 (83%) 2 (8%) 2 (14%)

2. Дезориентация после приступа потери сознания и его амнезия «0» 21 (81%) «0»

3. Снижение САД>20 мм рт. ст. с развитием обморока при активной ортопробе «0» «0» 12 (86%)

Примечание. Подробную информацию по 1-ой группе признаков см. практические рекомендации

На основании полученных данных был создан новый алгоритм диагностического поиска.

Клинический опрос больного (анкетирование по 10 вопросам)

I

Сумма баллов при анкетировании (<3)

т

<3> 160

Вазовагальная причина обмороков

ЭКГ (!)

Инструментальное обследование

ЭКГ/ХМЭКГ/(ЭХОКГ) Активная ортопроба 10-й вопрос анкеты

Ортостатиче-ская гипотония

Эпилепсия

«Аритмический риск» •-

Есть И—(-«Снижение САД > 20 мм рт. ст.

Дезориентация после приступа Т и его амнезия

Есть .ЭЭГ

Есть

Мониторирование ЭКГ

Внутрисердечное ЭФИ Лечение

НЕТ

Вазовагальные обмороки

ДОП ВЭМ

Аритмии

Рисуиок 3. Алгоритм дифференциально - диагностического поиска у больных с приступами потери сознания

Основой созданного алгоритма является клинический опрос больного, который проводится с помощью специальной анкеты (см. практические рекомендации). Вычисляется сумма баллов по функции «С2». Если больной набирает более 160 баллов, то следует предполагать вазовагальную природу обмороков. В этих случаях необходимость обязательного инструментального подтверждения этого диагноза отпадает при условии, что ЭКГ в 12 общепринятых отведениях не указывает на риск развития аритмических обмороков. При наличии такого риска пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании для исключения аритмического происхождения обмороков и подтверждения вазовагальной природы приступов.

Если больной набирает в сумме менее 160 баллов, то он нуждается в проведении инструментального обследования в виде ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, суточного холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии и активной ортостати-ческой пробы. При выявлении факторов аритмического риска проводится внутрисер-дечное электрофизиологическое исследование, длительное мониторирование ЭКГ. Если у больного во время активной ортопробы наблюдается снижение систолического АД более чем на 20 мм рт ст. с развитием обморока, то устанавливается диагноз ортостатической гипотонии. В проведении электроэнцефалографического исследования для подтверждения эпилептического происхождения приступов нуждаются только те больные, которые утвердительно ответили на 10-й вопрос анкеты (дезориентация после приступа потери сознания и его амнезия).

Если вышеперечисленных признаков нет, а также в случаях, когда аритмический и эпилептический генез приступов не был подтвержден, проводится ДОП/ВЭМ для выявления ВВО, которые в ряде случаев могут иметь нетипичные клинические проявления.

Сравнение результатов нового диагностического алгоритма и «стандартного» подхода, выполненное на контрольной выборке больных синкопальными состояниями (рис.4), определило лучшие показатели диагностической эффективности и значимое снижение необходимости выполнения инструментальных методов обследования для верификации диагноза при применении нового алгоритма. Показатели чувствительности и специфичности для анкеты - вопросника в отношении выявления больных ВВО в контрольной выборке составили 90% и 100% соответственно.

%

А)

Влзов.тогъные

Аритмии

Эпилепсия Орто. гипотония Неясные

□ Стандартный ■ Новый

ЭКГ

Б)

ХМ ЭКГ эхокг

Активная Аритмии Эпилепсия ВВО ортопроба

□ стандартный

Рисунок 4. Сравнение результатов, полученных при обследовании контрольной выборки больных (п=76) сиикопальными состояниями с использованием «нового» и «стандартного» алгоритмов: А) в эффективности определения причины приступов потери сознания, Б) в необходимости применения методов инструментального обследования для верификации диагноза

Примечание. Аритмии, Эпилепсия, ВВО - методы для выявления указанных причин (см. алгоритм диагностического поиска)

Комплексный анализ результатов «патогенетического» этапа исследования выявил у больных ВВО дефицит факторов симпатического звена регуляции сердечно-сосудистой системы. Так, при проведении сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ (структурный аналог норадреналина) больные ВВО в сравнении со здоровыми лицами демонстрировали выраженные и распространенные дефекты накопления этого радиофармпрепарата (табл.6).

Табл.6

Показатели симпатической активности миокарда левого желудочка при проведении томосцинтиграфии с Ш1-МИБГ у больных ВВО и здоровых лиц _

Показатель ДОП(+) (п=21) ДОП(-) (п=9) Здоровые (п=9)

Площадь дефекта накопления (%) Глубина дефекта накопления (%) 16(9,0-32,0) -178 (-281,-92) 15,5 (10,5-24,5) -169 (-211,-108) 1 (1,0-4,0) -3 (-36,-1)

Примечание. Здесь и далее в таблицах данные представлены в виде медианы (нижний -верхний квартиль); ДОП(+), ДОП(-) - больные, имевшие и не имевшие обморок при ДОП (соответственно). Различия между ДОП(+)/ДОП(-) больными ВВО и здоровыми лицами статистически достоверны (р<0,01)

Схожую томосцинтиграфическую картину в виде наличия зон «десимпатизации» миокарда при введении Ш1-МИБГ можно наблюдать у больных, которые имеют признаки органического поражения миокарда (Henderson Е. 1988, Michihiro S. 1997, Сычев Д. 2001,), а также у пожилых (старше 60 - летнего возраста) лиц, у которых наступает инволютивная дегенерация адренэргических нервных сплетений (Sakata К. 1997). У больных ВВО, включенных в настоящее исследование, зоны «десимпатизации» миокарда имели место при структурно «здоровом» сердце и относительно молодом возрасте. Можно предполагать, что снижение плотности симпатической иннервации миокарда у больных ВВО наступает значительно раньше того срока, который должен быть свойственен определенному возрасту, или вообще является врожденным качеством.

При изучении вегетативной регуляции хронотропной функции сердца было выявлено, что больные ВВО по сравнению со здоровыми лицами имели достоверно большие показатели мощности колебаний высоких частот спектра (HF,HF-Resp) в положении лежа, что указывало на усиление у них парасимпатических влияний. При переходе в ортостаз реакция HF,HF-Resp носила однонаправленный характер у больных и здоровых, свидетельствуя о снижении вагусных влияний на синусовый узел (табл.7).

Табл.7

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца в положении лежа и при активной ортопробе в условиях стандартизированного дыхания у лиц (здоровые и боль-

Показатель Здоровые Больные ВВО

(п=27) ДОП(-) ДОП(+)

(п=15) (п=20)

№ (лежа), мс2 589 2504 (л) 2330 (л)

(307-939) (766-3311) (680-5014)

НИ (5 минут ортостаза), 129* 235 * 192 *

мс2 (89- 196) (89 - 508) (59-611)

НР-Яезр (лежа), 386 1532 (л) 1914 (л)

мс2 (229 - 694) (624-2417) (587-4338)

НР-Яезр (5 минут ортоста- 69 * 156* 93 *

за), мс2 (31-113) (44 - 256) (19-437)

1Л7 (лежа), мс2 303 483 644

(197-480) (313-720) (465 - 849)

1Л3 (5 минут ортостаза), 930 * 613 391 *

мс2 (558- 1341) (397- 1092) (312-915)

Примечание. (*) - различия достоверны (р<0,05) для показателей в положении ортостаза по отношению к данным, полученным в положении лежа. (л) - различия достоверны (р<0,017) между ДОП(+)/ДОП(-) больными ВВО и здоровыми лицами.

Реакция мощности колебаний низких частот спектра (ГЛ7) отличалась у больных и здоровых. Здоровые демонстрировали ее достоверное повышение, а больные, либо отсутствие реакции (ДОП-), либо парадоксальное снижение (ДОП+), что может указывать на недостаточный вклад симпатической нервной системы в обеспечении хро-нотропной регуляции сердца.

Анализ показателей вариабельности ритма сердца у (ДОП+)больных в зависимости от гемодинамического типа ВВО (табл.8) показал, что больные с кардиоингибитор-ным (КИ) и смешанным типами обмороков вносили основной вклад в формирование завышенных значений НР.Штезр. в положении лежа среди всей группы больных ВВО. Больные с вазодепрессорным (ВД) типом обмороков по значениям этих показателей в положении лежа были близки к здоровым лицам. Однако, также как и больные с КИ и смешанным типами обмороков, пациенты с ВД типом демонстрировали снижение мощности и-колебаний в условиях ортостаза, что делает вышеприведенные рассуждения о недостаточности симпатических механизмов поддержания хроно-тропной регуляции сердца у больных ВВО еще более убедительными. Из данного анализа также следует, что степень «ваготонии», преобладающей в состоянии покоя

лежа, предопределяет наличие брадикардии во время обморока, индуцированного при проведении ДОП.

Табл.8.

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца в положении лежа и при активной ортопробе в условиях стандартизированного дыхания у (ДОП+)больных (п=20), моложе 40 лет, с различными типами индуцированных обмороков_

Показатель Вазодепрессорный тип (п=8) Смешанный тип (п=6) Кардиоингибиторный тип (п=6)

НЯ (лежа), мс2 931 (405 - 2606) 4140 (л) (2333 - 5759) 4557 (л) (2333 - 5758)

Ш (5 минут ортостаза), мс2 80* (52- 197) 271 * (112-522) 441* (165-733)

НР-Яевр (лежа), мс2 853 (304- 1710) 3135 (л) (1546-4209) 3787 (л) (1546-4348)

НР-Яезр (5 минут ортостаза), мс2 30* (18-77) 119* (34 - 345) 292* (93 - 602)

1Л" (лежа), мс2 404 (220 - 658) 759 (590- 1051) 798 (611 - 849)

и (5 минут ортостаза), мс2 348 (282 - 537) 537 (381-817) 716 (381-1017)

Примечание. (*) - различия достоверны (р<0,05) для показателей в положении ортостаза по отношению к данным, полученным в положении лежа. (л) - различия достоверны (р<0,017) между больными со смешанным/КИ типами обмороков и больными с ВД типом.

Изучение реакций симпатоадреналовой системы во время проведения ДОП (рис.5) показало, что у (ДОП+)пациентов происходило снижение концентраций норадрена-лина в плазме крови (к моменту развития обморока), что являлось отличным от (ДОП-)больных и здоровых лиц, у которых содержание этого нейромедиатора возрастало (к концу ортостаза). Наблюдавшийся феномен снижения активности симпатической нервной системы при развитии ВВО может указывать, с одной стороны, на внезапное снижение симпатического тонуса, что свойственно вазовагальной реакции (Ея-1ег М. 1986, ЕскЬе^ Б. 1990), а, с другой стороны, - его можно рассматривать как реакцию постепенного истощения запасов нейромедиатора, когда его концентраций становится недостаточным для обеспечения адекватной вазоконстрикторной и карди-охронотропной функций. Особенностью нашей выборки явилось отсутствие значимых реакций со стороны адреналина даже у больных, имевших в исходе ДОП обморок.

< 20

°н--------

О 50 100 150 200 250 300 350 400 Норадреналин, мкг/л

Рисунок 5 Двухмерные графики динамики содержания норадреналина и адреналина в плазме крови (построенные по медианам) во время ДОП у больных вазовагальными обмороками (п=36) и у здоровых лиц (п=12)

Примечание. Начальная точка - содержание норадреналина и адреналина в положении покоя лежа, конечная точка - содержание данных гормонов в конце пробы: точка «40 минут» - для ДОП(-) (обозначены синим цветом) и здоровых (зеленый цвет), точка «обморок» - для ДОП(+) (красный цвет).

При изучении гемодинамической регуляции ортостаза между (ДОП+)больными, с одной стороны, и (ДОП-)больными, а также здоровыми лицами, с другой стороны, были выявлены достоверные различия при перевороте в вертикальное положение тела в показателях среднего АД, общего периферического сосудистого сопротивления, дикротического индекса реовазограммы области голени (рис.6). Эти показатели характеризуют состоятельность вазоконстрикторного ответа. У больных, имевших в исходе ДОП обморок, отмечен недостаточный их прирост по сравнению с лицами, которые выдержали пробу.

Рисунок 6. Сопоставление динамики среднего АД, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и дикротического индекса реовазограммы области голени (ДКИ) при перевороте в ортостаз у больных ВВО (п=36) и здоровых (п=12)

Примечание. ДОП(-) обозначены синим цветом, здоровые лица - зеленым, ДОП(+) -красным. Различия в степени выраженности реакций между ДОП(-)больными/здоровыми и ДОП(+)больными достоверны.

Анализ результатов «патогенетического» этапа исследования показал, что основные изменения гемодинамических и нейровегетативных параметров происходили в начальном (первые 5 минут) периоде проведения ДОП. В этот промежуток времени были выявлены достоверные различия в указанных параметрах между (ДОП+) и (ДОП-) пациентами. Несмотря на значительную дисперсию времени развития обморока при ДОП (от 5 до 40 минут), начальный период являлся универсальным для всех больных, т.к. через него смогли пройти пациенты как с положительными, так и с отрицательными результатами проб. Указанные факты явились предпосылками для создания функции (модели), предсказывающей конечный результат ДОП, основываясь на особенностях начальных изменений гемодинамических и нейровегетативных параметров. С этой целью у 36 больных, 20 из которых были (ДОП+) и 16 - (ДОП-), проанализированы и сопоставлены реакции по 24 параметрам гемодинамики и вариабельности сердечного ритма первоначально с помощью однофакторного, а затем многофакторного (с применением логистической регрессии) статистического анализа. В результате была создана функция прогноза положительного результата ДОП: У = 3.83*АДср. + 0.98*(%ОПСС) + 14.4*(%БИ) + 0.954*(%ЬРп), где АДср.- это абсолютное значение среднего АД на 1-ой минуте ДОП, %ОПСС и %БИ - реакции к 1-ой минуте, выраженные в %, общего периферического сосудистого сопротивления и базового импеданса грудной области (соответственно), % ЬБп — реакция к 5-ой минуте, выраженная в %, нормированной мощности низкочастотной составляющей спектра Я-Я интервалов. Значение функции «У» = 500 разделило больных ВВО на 2 группы: 1 (У<500) - (ДОП+) и 2 (У>=500) - (ДОП-). При анализе операционных характеристик для данного разделяющего значения чувствительность и специфичность составили 100% и 81% соответственно (площадь под 1ШС-кривой = 0.970±0.032, 95% доверительный интервал = 0.843 - 0.995). При проверке предсказывающей точности созданной функции «У» на контрольной выборке больных ВВО (п=57) констатированы значения чувствительности 74%, а специфичности 73,5%. Основываясь на полученных результатах, был предложен новый протокол кратковременной (пятиминутной) пробы с пассивным ортостазом. В ходе пробы важным является мониторирование показателей центральной гемодинамики, кровенаполнения грудной клетки и вегетативной регуляции ритма сердца. Пробу можно использовать как для выявления и количественной оценки ключевых патогенетических факторов,

приводящих к ортостатическим нарушениям у больных ВВО (рис.7), так и для определения показаний к назначению лечения (в случае прогнозирования положительного результата, т.е. обморока при ДОП).

■ 0.954%1_Рп

■ 14.4%БИ

■ 0.98%ОПСС 3.83АДср_1

Доп(+;

Рисунок 7. Графическое представление функции «У» и составляющих ее компонентов у (ДОП+) больного и (ДОП-) больного ВВО

Примечание. У (ДОП+)больного по сравнению с (ДОП-)больным определяются существенно более низкие значения компонентов среднего АД (АДср.) и реакций общего периферического сосудистого сопротивления (%ОПСС), базового электрического импеданса грудной области (%БИ), нормированной мощности низкочастотных колебаний ритмокардиограммы (%ЬРп) и суммарное значение функции «У».

Анализ результатов лечебного этапа исследования показал, что вероятность отсутствия вазовагальных обмороков на фоне применения постоянной электрокардиостимуляции через 12 месяцев наблюдения составила 64%, через 24 месяца - 53% и через 36 месяцев - только 11% (рис.8). Для сравнения, ни у одного пациента, у которого была доказана связь обмороков с истинной дисфункцией синусового узла и/или АВ блокадами, не наблюдалось рецидивов синкопальных состояний при наблюдении в сроках до 60 месяцев.

Электрокардиостимуляция устраняла брадикардию, лишь одно из клинических проявлений вазовагальной реакции, но не могла повлиять на компонент, связанный с системным расширением сосудов, что может объяснять её недостаточную эффективность в лечении такой категории больных (рис.9).

1.0

Время наблюдения (мес)

Рисунок 8. Вероятность сохранения эффекта постоянной электрокардиостимуляции у больных ВВО (п=14) и у больных с «аритмическими» обмороками (п=18).

Примечание. СССУ - обмороки в результате синдрома слабости синусового узла, АВ блок -обмороки в результате атриовентрикулярной блокады.

Мидодрин (средняя суточная доза 10,3 ± 3,5 мг) достоверно (р=0,01) превосходил атенолол (средняя суточная доза 40,3 ± 4 мг) в показателях эффективности лечения ВВО. Мидодрин эффективно предупреждал обмороки у 8 больных из 9 по данным клинического наблюдения и у 18 больных из 22 по результатам проб: ДОП (7 из 9) и ВЭМ (11 из 13). Следовательно, из 31 больных, рандомизированных в группу мидод-рина, эффект констатирован у 26 (84%).

Атенолол вызвал ремиссию ВВО у 11 больных из 13 при оценке эффекта по данным клинического наблюдения, но оказался способен предотвратить обмороки только у 3 больных из 15 по результатам проб: ДОП («0» из 4) и ВЭМ (3 из 11). Следовательно, из 28 больных, рандомизированных в группу атенолола, эффект был получен у 14(50%).

Рисунок 9. Фрагмент ДОП при развитии вазовагального обморока у больного 55 лет с искусственным водителем ритма сердца, работающим в режиме ООО

Примечание. Представлена динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), ударного и вероятного минутного объемов кровотока (УО и ВМОК), а также общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). При развитии обморока (момент указан стрелками) в ортостазе происходит постепенное замедление ЧСС, синусовый ритм сменяется артифициальным (на ЭКГ видны артефакты предсердных стимулов, желудочковая стимуляция не определяется, т.к. в режиме работы ЭКС выставлена большая предсердно-желудочковая задержка проведения импульсов). Тренд ЧСС выравнивается - сердце больного находится полностью на ритме электрокардиостимулятора (ЧСС 60 уд\мин), УО несколько повышается, ВМОК не меняется, падают показатели ОПСС, САД и ДАД. Постоянная электрокардиостимуляция в режиме ООБ (двухкамерная, последовательная предсердная и желудочковая стимуляция) не предотвращает развитие потери сознания, т.к. наблюдается системная вазодилатация. На канале ЭКГ показано начало (красные стрелки) и окончание (сиреневая стрелка) переворота из ортостаза в положение лежа.

При применении атенолола у 2 больных из 28 - (7%) были отмечены периоды слабости, вызванные преходящим снижением цифр АД (это расценивалось как побочное действие препарата, а не как вазовагальная реакция), что потребовало снижения его дозы без потери эффективности. Ни у одного из больных при приеме атенолола не наблюдалось побочных действий, требующих отмены этого лекарственного средства.

На фоне терапии мидодрином побочные эффекты наблюдались в 4 случаях из 31 -(13%). Из них 3 больных указали на появление так называемой гусиной кожи при

приеме первых 5 мг препарата; 1 пациент 50 лет предъявлял жалобы на затруднение при мочеиспускании. В этом случае снижение дозы препарата привело к исчезновению данного симптома без потери его эффективности. Ни в одном случае возникновение побочных действий мидодрина не требовало прекращения лечения.

На фоне применения компрессионной терапии для нижних конечностей обмороки не воспроизводились в 1 случае из 1 при оценке эффекта под контролем ДОП, в 10 из 10 - под контролем ВЭМ. Следовательно, эффективность компрессионного трикотажа в предупреждении ВВО, оцененная с помощью проб, была стопроцентной. Ни один больной не испытывал каких-либо неудобств во время одевания и ношения трикотажа, при выполнении ВЭМ пробы и ДОП. Все отметили существенное улучшение переносимости ортостатической нагрузки (ортостатический этап ВЭМ пробы и ДОП). Пример эффективного применения компрессионной терапии нижних конечностей в предупреждении ВВО, который оценивался под контролем ВЭМ пробы, представлен на рис.10.

7 больных из 11, у которых был констатирован эффект терапии, продолжили использование компрессионного трикотажа в амбулаторных условиях. 2 больных из 7 были вынуждены отказаться от его длительного применения через 1 и 2 месяца соответственно в связи с плохой переносимостью (раздражение кожи и тепловой эффект). Оставшиеся 5 больных при длительном (срок до 12 месяцев) применении компрессионного трикотажа сохранили достигнутый эффект в предупреждении обмороков и не отметили каких-либо побочных действий.

3 из 4 больных, у которых эффект ношения трикотажа оценивался путем длительного клинического наблюдения, не имели обмороков и хорошо переносили терапию при сроках наблюдения до 18 месяцев; 1 пациент после 4 месяцев был вынужден прекратить использование данного вида терапии из-за побочных действий (раздражение кожи). В целом, при применении лечебного компрессионного трикотажа у больных ВВО наблюдалась его высокая эффективность, но в 3 из 15 случаев - (20%) были выявлены побочные действия, которые потребовали прекращения его ношения.

1 (мин)

Б)

Рисунок 10. Проба на велоэргометре у больной ВВО 23 лет в контроле (А) и на фоне ношения компрессионного трикотажа (Б).

Примечание: представлены тренды ЧСС, систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в ходе ВЭМ. Ступени нагрузки: 1 - 50 Вт, 2- 75 Вт, 3 - 100 Вт, 4 -125 Вт. I - время исследования (минуты). А) На 5 минуте восстановительного периода у больной развился обморок. На ЭКГ наблюдалось замедление частоты синусового ритма со 110 до 50 уд/мин. Уровень систолического АД снизился со 120 до 70 мм рт. ст., а диастолического с 50 до 40 мм рт. ст. Б) В течение 20 минут восстановительного периода показатели гемодинамики оставались стабильными. Уровень САД не опускался ниже 120 мм рт.ст., ДАД - ниже 66 мм рт.ст, ЧСС - ниже 101 уд/мин. Обморока индуцировано не было.

Таким образом, наиболее эффективными методами лечения больных ВВО были: использование мидодрина и компрессионной терапии для нижних конечностей, которая, хотя и оценивалась у небольшого числа больных, но была эффективна во всех рефрактерных к медикаментозной терапии случаях.

выводы

1) С использованием международных стандартов диагностических рекомендаций причина приступов потери сознания остается невыясненной до 24,7% случаев, при этом до 56% методов инструментального обследования применяются недостаточно рационально;

2) Новый алгоритм с использованием на первом этапе обследования специальной анкеты для клинического опроса больного, разработанной в рамках исследования, позволяет оптимизировать дифференциально - диагностический поиск, повысить эффективность определения причин приступов потери сознания до 94,7% и снизить потребность в дорогостоящем инструментальном подтверждении диагноза эпилепсии в 7,5 раз, вазовагальных обмороков - в 3,5 раза и ортостатической гипотензии - в 2 раза;

3) При проведении опроса больного ключевыми для определения причины приступов потери сознания являются следующие клинические признаки: возможность провокации приступов проведением медицинских манипуляций, длительным ортостатическим воздействием, быстрым переходом из горизонтального в вертикальное положение тела, физической нагрузкой; симптомы, предшествующие обмороку, («потемнение в глазах», учащенное сердцебиение); возможность предотвращения потери сознания переходом в горизонтальное положение тела; бледность кожных покровов (в бессознательном периоде); гипергидроз, длительная дезориентация после приступа потери сознания и его амнезия;

4) «Бальная» система оценки ответов на вопросы анкеты в расчетной функции «С?», разработанная в рамках исследования, позволяет определять вазовагаль-ную природу обморока с чувствительностью = 98% и специфичностью = 98,5%, не прибегая к инструментальным методам подтверждения этого диагноза;

5) Проведение дифференциальной диагностики аритмических и эпилептических причин приступов, а также обмороков в результате ортостатической гипотонии на первоначальном инструментальном этапе поиска требует выполнения ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, активной ортостатической пробы. При выявлении факторов

«аритмического» риска проводится внутрисердечное электрофизиологическое исследование и/или длительное мониторирование ЭКГ. При наличии длительной дезориентации после приступа потери сознания и его амнезии выполняется электроэнцефалографическое исследование. Активная ортостатическая проба позволяет диагностировать ортостатическую гипотонию как причину обмороков;

При исключении аритмических и эпилептических причин, а также ортостати-ческой гипотонии, эффективными методами определения природы приступов потери сознания являются пассивная длительная ортостатическая проба (частота индукции приступов в 46,7% случаев, воспроизводимость положительных результатов 59,6%, отрицательных - 83%) и предложенная в рамках исследования велоэргометрическая проба (выявление приступов в 41,7% случаев, воспроизводимость положительных результатов 59%, отрицательных - 75%); Результаты пассивной длительной ортостатической и велоэргометрической проб по индукции вазовагальных обмороков совпадают в 1/3 всех положительных случаев. В 2/3 всех положительных случаев индуцировать обмороки удается только при применении одной из проб, в то время как другая может давать отрицательный результат, что указывает на их важное взаимное дополнение при проведении дифференциальной диагностики синкопальных состояний. Пробы с массажем синокаротидных зон, с натуживанием и с глотанием могут выявлять вазовагальные обмороки в тех случаях, когда длительная ортостатическая и велоэргометрическая пробы дали отрицательный результат; Комплексный анализ гемодинамических, гуморальных и нейровегетативных звеньев обеспечения ортостатического равновесия показывает, что у большинства больных вазовагальными обмороками имеется дефицит факторов симпатического звена регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющийся наличием зон «десимпатизации» миокарда левого желудочка по данным сцинти-графии при структурно здоровом сердце и молодом возрасте и следующими нарушениями в условиях ортостаза: недостаточной степенью вазоконстрик-ции, падением концентрации норадреналина в плазме крови и отсутствием прироста или парадоксальным снижением мощности низкочастотных колебаний Я-Я интервалов;

9) Проведение кратковременной (пятиминутной) пробы с пассивным ортостазом с мониторированием показателей центральной гемодинамики, кровенаполнения грудной клетки и вегетативной регуляции ритма сердца позволяет выявлять и количественно оценивать ключевые факторы, предрасполагающие к нарушению ортостатического равновесия и вазовагальным обморокам. Наличие нарушений в одном или нескольких регуляторных звеньях (стабилизации АД, компенсаторной вазоконстрикции и перераспределения крови, вегетативного обеспечения кардиохронотропной функции) при их оценке с помощью разработанной расчетной функции «У» служит показанием для назначения лечения;

10) Наиболее эффективными и патогенетически обоснованными методами длительного лечения больных вазовагальными обмороками являются пероральное применение альфа-адреномиметика мидодрина (эффективность = 84%) и использование компрессионного трикотажа для нижних конечностей (эффективность = 80%);

11) Эффективность имплантации электрокардиостимулятора в предупреждении рецидивов вазовагальных обмороков является ограниченной (11%), и данный метод лечения следует использовать у пациентов с кардиоингибиторным типом таких приступов в случаях их рефрактерности к другим методам терапии и в качестве её дополнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении дифференциальной диагностики кратковременных причин, приводящих к приступам потери сознания, целесообразно использовать разработанные в рамках исследования анкету — вопросник (табл.9) и алгоритм диагностического поиска.

Табл.9

Анкета - вопросник для больных с приступами потери сознания

Вопросы XI

- Возникают ли у Вас приступы потери сознания при выполнении медицинских манипуляций (или наблюдении за ними), например, при заборе/виде крови, лечении и экстракции (удалении) зубов, при проведении местной анестезии (обезболивание), уколах, проведении колоноскопии (обследование кишечника), при резкой боли (например, травме)? X 1

- Говорили ли Вам очевидцы событий (родственники, друзья) о том, что в момент бессознательного состояния у Вас меняется цвет лица (становится бледным, серым)? X 2

- Возникают ли у Вас приступы потери сознания при длительном нахождении в вертикальном положении тела (в положении стоя или сидя), например, при поездках в вагоне метро, автобусе, электричке, стоя в очереди в магазине, при посещении музеев, выставок, во время службы в церкви? Хз

- Когда Вы приходите в себя после приступа потери сознания, чувствуете ли Вы то, что вспотели? X 4

- Предшествует ли у Вас приступу потери сознания и падению ощущение «потемнения в глазах»? X 5

- Могли ли Вы хотя бы однажды предотвратить развитие приступа потери сознания переходом из положения стоя в положение лежа (сидя) при появлении у Вас предвестников обморока? Хб

- Чувствуете ли Вы учащенное сердцебиение непосредственно перед приступом потери сознания или сразу после того, как приходите в себя после приступа? X 7

- Провоцируются ли у Вас приступы потери сознания быстрым переходом из горизонтального в вертикальное положение тела, например, при вставании с кровати? X 8

- Возникают ли у Вас приступы потери сознания во время выполнения физических нагрузок, например, при быстрой ходьбе, беге, плавании, езде на велосипеде, игре в футбол, волейбол, баскетбол? X 9

Говорили ли Вам очевидцы событий (родственники, друзья), что после приступа потери сознания в течение 5-15 минут Вы плохо ориентируетесь во времени и окружающей обстановке (никого не узнаете, не понимаете, что с Вами происходит и происходило, и не помните обстоятельств возникновения приступов)? хю

Примечание. Выделены клинические признаки, на основании которых составлена анкета. Указывается только 2 варианта ответа: «ДА» (присваивается значение «1»), «НЕТ» (присваивается значение «О»). Сумма баллов вычисляется по функции: 0 = 282X1+ 124X2 + 53X3 + 36X4 + 25X5 +7.4X6 - 12X7 - 31X8 -141X9 - 206X10.

Наличие следующих клинико-инструментальных признаков может указывать на аритмическую природу обмороков: устойчивые пароксизмы тахикардий с узкими и уширенными комплексами записанные на ЭКГ сразу после обморока; асистолии за счет эпизодов «остановки» синусового узла, синоатриальной и АВ блокады > 3 секунд; удлинение и укорочение интервала ОТ; блокада правой ножки пучка Гиса и элевация сегмента БТ по типу свода или спинки седла в отведениях У1-У2 (Бругада подобные изменения ЭКГ); блокада правой ножки пучка Гиса и отрицательные зубцы «Т» в отведениях У1-У4 и эпсилон - волна (ЭКГ данные, предполагающие аритмо-генную дисплазию правого желудочка); бифасцикулярная блокада; феномен \VP\V; пароксизмы мерцания и трепетания предсердий (с учетом анамнеза их антиаритмического лечения); постинфарктные рубцовые изменения миокарда; гипертрофия стенок миокарда левого желудочка; расширение левого и правого желудочка; снижение фракции выброса левого желудочка.

В случаях необходимости инструментального подтверждения вазовагальной природы обмороков рекомендуется следующий протокол ДОП: непрерывное монитори-рование ЭКГ (в отведении, в котором определяется максимальная амплитуда волны «Р» и зубца «Я», обычно аналог II стандартного отведения); измерение АД по методу Короткова (каждые 2 — 3 минуты или чаще при появлении предвестников обмороков); непрерывное мониторирование ЭЭГ (при клинических подозрениях на двойственный - вазовагальный и эпилептический характер приступов потери сознания); регистрация исходных показателей при пребывании больного в горизонтальном положении тела длительностью не менее 5 минут; проведение пробы под углом наклона ортосто-ла, равного 60 градусам; использование нижней площадки для упора ног пациента; продолжительность «беспровокационной» фазы исследования не менее 24-х минут и не более 48,5 минут; последующее применение провокационных воздействий, являющихся факторами возникновения спонтанных приступов (венепункция кубиталь-ной вены или сублингвальный прием 5 мг нитроглицерина); критерии прекращения пробы: I) достижение значимого для диагностики результата: развитие синкопально-го / пресинкопального приступа при снижении цифр систолического АД < 80 мм рт. ст. или при отсутствии значимых для возникновения обморока изменений гемодина-мических показателей - развитие приступа потери сознания неврологического (эпилептического) генеза, 2) завершение заданной продолжительности исследования.

Для проведения ВЭМ пробы с целью индукции ВВО рекомендуется следующий протокол: непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и измерение цифр АД по методу Короткова каждую 1 -2 минуты или чаще при появлении предвестников обморока; выполнение нагрузочного этапа с максимально возможным уровнем физической нагрузки, что определяется для каждого больного индивидуально; на высоте физической нагрузки пациенту предлагается внезапно прекратить нагрузку и остановиться, сойти с велоэргометра и стоять неподвижно около кровати в течение 20 минут (этап ортостатической нагрузки); критерии прекращения ВЭМ пробы аналогичны вышеописанным критериям для ДОП.

При подтверждении вазовагальной природы обмороков (только по данным клинического опроса или с дополнительным применением инструментальных методов обследования) всем больным рекомендуют соблюдение мер «общего» характера для профилактики обмороков. Пациентов обучают распознавать симптомы, предшествующие обмороку и падению, для быстрого использования мер противодействия (в положении стоя: скрещивание ног и их напряжение, сжимание ручного эспандера или принятие горизонтального положения); избегание ситуаций, провоцирующих обмороки; увеличение употребления соли и жидкости; тренировки с постепенным увеличением длительности пребывания в положении ортостаза.

С целью объективизации ортостатических расстройств и определения показаний к лечению (кроме мер «общего» характера) всем больным, страдающим рецидивирующими ВВО, рекомендуется проведение «краткосрочной» (пятиминутной) пассивной ортостатической пробы. При наличии ортостатических нарушений следует рекомендовать прием мидодрина в дозе 2,5 - 5 мг 3 раза в сутки и/или ношение компрессионного трикотажа (гольфы или чулки 2 класса компрессии). При рефрактерности вазо-вагальных обмороков к проводимой терапии с применением мидодрина/ношением компрессионного трикотажа, целесообразно ее продолжать, и следует рассмотреть вопрос о комбинированном лечении - присоединении бета - адреноблокаторов (ате-нолола), либо при ВВО кардиоингибиторного типа, документированных при ДОП, ВЭМ, пробе с массажем синокаротидных зон или мониторировании ЭКГ, - имплантировать электрокардиостимулятор.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Певзнер A.B., Карлов В.А., Соболева В.А., Киктев В.Г., Хеймец Г.И., Моисеева Н.М., Рогоза А.Н, Голицын С.П. «Дифференциальная диагностика обморока и эпилептического припадка» Терапевтический архив№4,2002,с.72-75

2. Карлов В.А., Певзнер A.B., Соболева В.А., Киктев В.Г., Хеймец Г.И., Моисеева Н.М., Рогоза А.Н, Голицын С.П. «Обморок или эпилептический припадок? Анализ клинического случая» Неврологический журнал №4,2002с.25-29

3. Кучинская Е.А., Певзнер A.B., Вершута Е.В., Альбицкая К.В. Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Результаты применения мидодрина для лечения больных с вазовагальными обмороками» Терапевтический архив, №8, т.76. 2004г, стр. 38-41

4. Певзнер A.B., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Моисеева Н.М., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Возможности длительной ортостатиче-ской и велоэргометрических проб при дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза» Терапевтический архив, №11, 2004, стр. 23-27

5. Певзнер A.B., Кучинская Е.А, Вершута Е.В., Альбицкая К.В. Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Успешное лечение мидодрином вазовагальных обмороков, протекающих с асистолией» Клиническая медицина №9,2004, стр. 53-56

6. Литвин А.Ю., Певзнер A.B., Мазыгула Е.П., Нестеренко Л.Ю., Галяви P.A., Галицин П.В., Калинкин А.Л., Чазова И.Е., Голицын С.П. «Остановка сердца у больного с синдромом об-структивного апноэ во время сна» Терапевтический архив №6, 2004 с. 89-91

7. Литвин А.Ю., Певзнер A.B., Галицин П.В., Галяви P.A., Мазыгула Е.П., Нестеренко Л.Ю., Чазова И.Е., Голицын С.П. «Новые подходы к лечению брадиаритмий у больных с синдромом обструктивного апноэ во сне» Терапевтический архив №8,2006 с. 41-47

8. Кучинская Е.А., Певзнер A.B., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Сравнительная эффективность и переносимость атенолола и мидодрина при лечении больных с вазовагальными обмороками» Терапевтический архив, 2006, №4,с.64 -68

9. Певзнер A.B., Кучинская Е.А, Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Моисеева Н.М., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Велоэргометрическая проба в дифференциальной диагностике синкопальных состояний. Новые возможности «старого» метода» Кардиологический вестник; 2006, T13Nl,c. 19-23

10. Салтыкова М.М., Хеймец Г.И., Певзнер A.B., Кондратюк Л.Л., Рогоза А.Н. «Динамика вольтажных показателей QRS при изменении положения тела» Кардиологический вестник; 2007, Т.2 (14) N1, с.32-36

11. Певзнер A.B., Кучинская Е.А., Альбицкая К.В., Егорова Е.А., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Соколов С.Ф., Голицын С.П. «Эффективность компрессионной терапии нижних конечностей при лечении больных вазовагальными обмороками» Терапевтический архив, 2007г., Т.79, №1, стр. 52-55

12. Альбицкая К.В., Кучинская Е.А., Хеймец Г.И., Лоладзе Н.В., Певзнер A.B., Рогоза А.Н., Самойленко Л.Г., Голицын С.П. «Состояние симпатической иннервации миокарда по данным сцинтиграфии с 123 I-метайодбензилгуанидином у пациентов с вазовагальными обмороками» Вестник аритмологии № 50 2007 г., с. 11 - 16

13. Певзнер A.B., Кучинская Е.А. «Наблюдение и провокация в диагностике синкопальных состояний» Вестник РАМН №4, 2007, с. 30-35

14. Курлыкина Н.В., Певзнер A.B., Литвин А.Ю., Галицин П.В., Чазова И.Е., Соколов С.Ф., Голицын С.П. «Возможности лечения больных с длительными ночными асистолиями и синдромом обструктивного апноэ сна созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях» Кардиология, №6 2009г., Т.49, стр. 36-42

15. Вершута Е.В. Певзнер А.В, Ермишкин В.В., Кучинская Е.А., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И. Мазыгула Е.П., Рогоза А.Н., Голицын С.П.Горелова О..М. «Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных вазовагальными обмороками по данным 5-минутных записей ЭКГ» Терапевтический архив, 2009, №4, С. 17-21

16. Горелова О.М., Певзнер А. В., Хеймец Г.И., Саблин O.A. «Оценка риска возникновения вазовагальных обмороков у лиц опасных профессий» Вестник психотерапии, 2009, № 29, С.122-125

17. Горелова О.М., Певзнер А. В., Хеймец Г.И., Саблин O.A. «Применение пассивной длительной ортопробы для оценки риска возникновения вазовагальных обмороков у спасателей МЧС России» Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях, 2009, №2, С.21-27

18. Бокерия Л.А., Лебедев Д.С., Егоров Д.Ф., Кузнецов В.А., Ревишвили А.Ш., Жданов А.М., Попов C.B., Певзнер A.B. «Клинические рекомендации по применению постоянной электрокардиостимуляции» Вестник аритмологии 2009, № 58, с. 60 - 79

19. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Певзнер A.B., Кузьмина Ю.В. «Варианты ортостатической гипотонии. Новые классификации и методы выявления» Терапевтический архив.- 2012.- Т. 84, №4,- С. 46-51

20. Певзнер A.B., Литвин А.Ю., Курлыкина Н.В., Галицын П.С., Соболева В.А., Соколов С.Ф., Чазова И.Е., Голицын С.П. «Применение терапии с созданием постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях у больных с синдромом обструктивного ап-

ноэ и длительными остановками сердца во время сна» Сборник трудов «Сердечнососудистая патология. Современное состояние проблемы» К 80-ти летию академика Чазова Е.И., 2009, с. 194-208

21. Певзнер A.B., Кучинская Е.А. «Вазовагальные обмороки»,глава в книге «Руководство по нарушениям ритма сердца» под редакцией акад. РАН и РАМН Е.И. Чазова и проф. С.П. Голицына, изд. «ГЭОТАР-Медиа», 2008г., с. 223-244

22. Соколов С.Ф., Певзнер A.B., Кучинская Е.А. «Специальное обследование больных с нарушениями ритма сердца», глава в книге «Руководство по нарушениям ритма сердца» под редакцией акад. РАН и РАМН Е.И. Чазова и проф. С.П. Голицына, изд. «ГЭОТАР-Медиа», 2008г., с. 51-101

23. Певзнер A.B., Хеймец Г.И., Чупрова С.Н., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Способ определения причины обмороков различного происхождения». Патент на изобретение № 2470578. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 декабря 2012 г.

24. Певзнер A.B., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П., Пономарев Ю.А. «Способ выбора оптимальной терапии у больных с ортостатическими обмороками». Патент на изобретение № 2477975. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 марта 2013 г.

25. Певзнер A.B., Рогоза А.Н., Хеймец Г.И. «Дифференциальная диагностика синкопальных состояний в клинической практике» Практикующий врач сегодня, 2002, №2, с. 21-26

26. Певзнер A.B. «Кратковременная потеря сознания. Что делать?» Атмосфера 2002, №2 (3), с. 19-26

27. Рогоза А.Н., Певзнер A.B., Трипотень М.И., Хеймец Г.И., Скоморохов A.A., Вершута Е.В., Кучинская Е.А., Атьков О.Ю. «Длительная пассивная ортопроба при нейрокардиоген-ных синкопе» Материалы IV Научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва, 20 марта 2002г, с. 262-281

28. Хеймец Г.И., Певзнер A.B. Птичкина О.М., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. «Дисрегуляторные проявления у больных с синкопальными состояниями на ранней стадии длительной пассивной ортостатической пробы» Материалы VIII Научно- практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва , 22 марта 2006г, стр.175-183

29. Певзнер A.B., Хеймец Г.И., Зюзина Н.Е., Полевая Т.Ю., Голицын С.П. «Факторы, определяющие нарушения ортостатического равновесия, у больных вазовагальными обмороками» Материалы II Национального конгресса «Кардионеврология», Москва 4-5 декабря 2012г., Сб. статей ,стр.275-278

30. A.V. Pevzner, S.N.Chuprova, G.I. Kheymets, A.N. Rogoza, S.P. Golitsyn «New algorithm of vasovagal syncope diagnostic» The Third International Symposium on Neurocardiology NEURO-CARD 2011. October 6lh - 8th 2011, Belgrade, Serbia. Book of abstracts, p. 40

31. A.V. Pevzner, G.I. Kheymets. E.A. Kuchinskaya, A.N. Rogoza, S.P. Golitsyn «The role of clinical symptoms in diagnosis of vasovagal syncope» 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2011), 26-28 April 2011, Moscow, Russia, Book of abstracts, p. 106

32. A.N. Rogoza, G.I. Kheymets, A.V. Pevzner, V.V.Ermishkin, E.A. Kuchinskaya, S.P. Golitsyn «Initial stage of tilt test is a cornerstone for treatment choice of patients with orthostatic intolerance and syncope» 14lh Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2011), 26-28 April 2011, Moscow, Russia, Book of abstracts, p.77

33. A.V. Pevzner, G.I. Kheymets, E.A. Kuchinskaya, A.N. Rogoza, S.P. Golitsyn «Successful long-term treatment of patient with cardioingibitory type of vasovagal syncope» 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2011), 26-28 April 2011, Moscow, Russia, Book of abstracts, p.78

34. A.V. Pevzner, E.A. Kuchinskaya, G.I. Kheymets, V.P.Masenko, A.N. Rogosa, S.P. Golitsyn « The data concerning pathogenesis of vasovagal syncope» The Second International Symposium on Neurocardiology NEUROCARD 2010. October 2lh, 2010, Belgrade, Serbia. Book of abstracts, p. 40

35. E. Kuchinskaya, A. Pevzner, E.Vershuta,G. Kheymets, A.Rogoza, S. Golitsyn « Diagnostic value of exercise stress test in patients with unexplained syncope. Eight years of clinical experience» Venice Arrhythmias, Venice, 4-7 October 2009,Journal of Cardiovascular Electrophysiolo-gy,V.20, Suppl.l, №1.4, October 2009

36. A.V. Pevzner, E.A. Kuchinskaya, G.I. Kheymets, E.V. Vershuta, K.V. Albitskaya, A.N. Rogosa, S.P. Golitsyn «The new look at the pathogenesis of vasovagal syndrome» Venice Arrhythmias, Venice, 4-7 October 2009,Journal of Cardiovascular Electrophysiology,V.20, Suppl.l, №1.3, October 2009

37. A. Pevzner, E. Kuchinskaya,, E. Vershuta,G. Kheymets, A.Rogoza, S. Golitsyn «Analysis of the initial stage of tilt test is the principal new approach for the choice of treatment of vasovagal syndrome» International Symposium on Neurocardiology, Belgrade, 1-3 October 2009, №033, P.17-18

38. E.A.Kuchinskaya, A.V.Pevzner, E.V.Vershuta, K.V.Albitskaya, E.A.Egorova, G.I.Heimets, A.N.Rogoza, S.F.Sokolov, S.P.Golitsyn « Efficacy of medical compression stockings in patients with recurrent vasovagal syncope» Journal of Cardiovascular Electrophysiology,Vol.l8, Suppl. 2,

22.4, October 2007 10,hInternational Workshop on Cardiac Arrhythmias, Venice, October 7-10, 2007

39. A.Pevzner, G.Kheymets, E.Kuchinskaja, O.Ptichkina, A.Rogoza, S.Golitsyn «Abnormal vasoconstrictor response during head-up tilt test in patients with vasovagal syncope» Journal of Cardiovascular Electrophysiology,Vol. 18, Suppl. 2, 22.1, October 2007 10'hInternational Workshop on Cardiac Arrhythmias, Venice, October 7-10, 2007

40. K.Albitskaya, A.Pevzner, E.Kuchinskaja, G.Kheimetz, A.Rogoza, S.Golitsyn, L. Samoylenko «Assessment of cardiac sympathetic innervations by 123I MIBG myocardial scintigraphy in patients with neurocardiogenic syncope» European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, Vol. 32, Suppl. 1 September 2005, #250 Abstr.Annual Congress of EANM, Istambul, Turkey, 2005

41. A.V.Pevzner, E.A.Kuchinskaya, E.V.Vershuta, G.I.Heimets, A.N.Rogoza, S.P.Golitsin «Results of comparative use of head-up tilt table test and exercise stress test in patients with syncope of unknown origin» Abstracts of VIII International Workshop on Cardiac Arrhythmias, Venice, October 5 - 8 ,2003, Europace Supplements, Vol. 4. October 2003, A31

42. A.V.Pevzner, E.V.Vershuta, V.P. Masenko, E.A. Kuchinskaia, A.N.Storodzilova, G.I.Kheymets, A.N.Rogoza, S.P.Golitsin «Humoral response during head-up tilt in patients with vasovagal syndrome» XIII International Congress "Cardiostim-2002", Nice, 19-22.06.02

Типография ЬкегаА Подписано в печать 20.05.2013 г. Тираж 120 экз. Заказ № 299. г. Москва, ул. Цветной бульвар 32/4, оф. 3 Тел. (495) 785 92 72