Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностические критерии и принципы дифференцированной профилактики синкопальных состояний у детей с нарушениями функции синусового узла

004613867

На правах рукописи

Школенко Татьяна Михайловна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010 год

004613867

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Школьникова Мария Александровна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Голицын Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Басаргина Елена Николаевна ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская Медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «_»_2010 года в 13

часов на заседании диссертационного совета в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России (125412, город Москва, улица Талдомская, Д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_» __2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Дифференциальная диагностика синкопальных состояний до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем педиатрии и кардиологии. От 15% до 25% детей и подростков имеют в анамнезе хотя бы 1 эпизод потери сознания [Vrajesh U, 2004, Chen Li, 2006]. В структуре обмороков у детей основное место занимают вазо-вагальные синкопе, на долю которых приходится 61-71% случаев от всех синкопальных состояний. Кардиогенные обмороки регистрируются у 6% детей, цереброваску-лярные и психогенные - в 11-19% случаев [Strieper M.J., 1993; Ammirati F.,1999; Diser-tori M., 2003].

Анализ клинических проявлений и данных анамнеза у взрослых больных позволяет установить генез обморока в подавляющем большинстве случаев (89%) [Sheldon R., 2006]. В педиатрической практике клиническая картина обмороков менее специфична, в связи с чем определить причину приступа потери сознания значительно сложнее [McLeod К.А., 2001]. Установить причину обмороков у детей не удается в 25-30% случаев [Linzer M. et al, 1997, Vrajesh U, 2004].

Наиболее опасными в плане риска развития внезапной смерти являются кардиогенные синкопе, летальность при которых достигает 30% в год, в то время как у пациентов с приступами потери сознания, обусловленными другими причинами, она не превышает 12% [Martin G.J. et al 1984, Kapoor W., 1990]. В этой связи особое внимание должно быть уделено больным с нарушениями ритма сердца и синкопе, у которых в первую очередь необходимо исключать аритмогенный генез приступов потери сознания.

Одним из нарушений ритма, ассоциирующегося с наиболее высоким риском развития приступов потери сознания, является синдром слабости синусового узла. На долю синдрома слабости синусового узла в детском возрасте по данным разных авторов приходится от 2,9% до 30% от всех нарушений сердечного ритма [Школьникова, 1999]. Частота обмороков у детей с синдромом слабости синусового узла достигает 76%, при этом равновероятен как вазовагальный, так и аритмогенный генез синкопе [Чернышова Т.В., 1992, Полякова Е.Б., 2007]. Возможен также смешанный характер обмороков с одновременной реализацией как кардиогенного так и вазовагального механизмов. Важным этапом в определении прогноза синдрома слабости синусового уз-

ла у детей является разработка дифференциальной диагностики природы синкопаль-ных состояний.

Среди методов диагностики механизмов синкопе, особое место принадлежит тилт-тесту, который позволяет выявить вазовагальный генез приступов потери сознания. По данным разных авторов чувствительность тилт-теста у детей с синкопе неясной этиологии колеблется от 49% до 83% [Fouad F.M., 1993, Alehan D., 1997, Thilenius O.G., 1998], а специфичность - от 84 до 100% [Salim М.А., 1998, Sutton R., 1999]. Информативность тилт-теста в определении причин обмороков у детей с синдромом слабости синусового узла не установлена.

Большинство исследователей подчеркивает значение вегетативной регуляции ритма сердца в патогенезе синдрома слабости синусового узла у детей [Чернышова Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1999, Полякова Е.Б., 2007]. Однако данные о вкладе вегетативных механизмов в реализацию синкопе у больных с синдромом слабости синусового узла в педиатрии отсутствуют. В то же время определение преобладающего паттерна вегетативной регуляции ритма сердца при развитии обморока особенно важно для разработки дифференцированного подхода к профилактике рецидивов приступов потери сознания.

Недостаточные представления о механизмах развития синкопальных состояний у детей с синдромом слабости синусового узла влекут за собой трудности выбора патогенетической терапии. В связи с этим разработка алгоритма дифференциальной диагностики и подходов к профилактике приступов потери сознания у детей с нарушением функции синусового узла становятся особенно актуальными.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики и дифференцированной профилактики приступов потери сознания у детей с нарушением функции синусового узла

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических проявлений и состояние сердечнососудистой системы у детей с рецидивирующими приступами потери сознания и с нарушением функции синусового узла.

2. Установить информативность тилт-теста и его возможности в диагностике причин синкопе у детей с нарушением функции синусового узла.

3. Оценить нейровегетативную регуляцию ритма сердца при проведении тилт-теста у детей с нарушением функции синусового узла и различными гемодинамиче-скими типами синкопе.

4. Установить факторы риска рецидивирования рефлекторных синкопальных состояний у детей с нарушением функции синусового узла.

5. Обосновать дифференцированный подход к диагностике и профилактике приступов потери сознания у детей с нарушением функции синусового узла.

Научная новизна.

Установлено, что в структуре рефлекторных синкопе у детей с нарушением функции синусового узла доминируют обморочные состояния с кардиоингибиторным механизмом (кардиоингибиторные и смешанные обмороки регистрируются в 76% случаев).

Особенностью клинических проявлений еазодепрессорных и смешанных синкопе у детей является наличие продромы перед обмороком; в межприступном периоде имеют место типичные предсинкопальные состояния. Для детей с кардиоингибиторными обмороками характерно внезапное развитие в отсутствие продромы и в большинстве случаев признаки нарушения функции синусового узла по данным холгеровского мо-нитерирования (высокая представленность пауз ритма, превышающих возрастную норму и эпизодов синоатриальной блокады И степени).

Больные с рефлекторными синкопе характеризуются недостаточностью симпатического обеспечения по данным клиноортостатической пробы.

Показано, что чувствительность тилт-теста у детей с обмороками зависит от возраста. Она достаточно низкая у детей до 11 лет (30%) и достигает 56% у детей 12-18 лет.

Научно доказано, что применение метода спектрального анализа вариабельности ритма сердца при проведении тилт-теста качественно повышает информативность исследования, способствуя выявлению доминирующего вегетативного паттерна перед развитием синкопе. Нами установлено, что у 72% детей рефлекторные обмороки развиваются на фоне снижения вегетативной регуляции ритма сердца, сопровождающейся падением систолического давления. При этом вазодепрессорный и кардионги-биторный типы обмороков у детей развиваются на фоне уменьшения симпатических и вагусных влияний на ритм сердца по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца. Развитие смешанных вариантов синкопе возможно как на фоне

снижения вегетативных влияний на ритм сердца, так и на фоне повышения симпатической активности.

Достоверным предиктором развития рефлекторных обмороков у детей с синдромом слабости синусового узла является снижение тонуса симпатической, а у детей без брадиаритмии - парасимпатической нервной системы.

На основании анализа нейровегетативной регуляции сердечного ритма и особенностей электрофизиологического состояния сердца научно обоснован дифференцированный подход к профилактике повторных синкопальных состояний у детей с нарушением функции синусового узла Доказано, что комплексное применение ноотропо-подобных и мембраностабилизирующих препаратов предотвращает рецидивы синкопе и предсинкопе у детей с нарушением функции синусового узла в 77% случаев при краткосрочном наблюдении (не менее 15 месяцев) и в 56% случаев при длительном наблюдении (не менее 36 месяцев). Эффективность изолированного приема альфа-адреномиметика мидодрина и немедикаментозной профилактики существенно ниже (отсутствие рецидивов синкопе и предсинкопе у 27% больных при краткосрочном прогнозе и у 14% больных при долгосрочном прогнозе соответственно).

Выявлены факторы риска рецидивирования синкопе у детей с нарушением функции синусового узла. Вероятность рецидивов синкопе у детей с нарушением функции синусового узла выше у девочек и ассоциируется с высокой частотой обмороков в анамнезе, ранним возрастом манифестации синкопе, с синоатриальной блокадой II степени по данным холтеровского мониторирования. Среди больных без брадиаритмии риск рецидивов синкопе выше у детей с высокой частотой обмороков и их ранней манифестацией.

Практическая значимость.

Предложен алгоритм дифференциальной диагностики рефлекторных и аритмоген-ных обмороков у детей с нарушением функции синусового узла, позволяющий сократить время диагностического поиска и максимально эффективно использовать современные высокотехнологичные методы обследования.

Доказано, что проведение тилт-теста целесообразно больным с повторными син-копальными состояниями старше 12 лет, имеющим нарушение функции синусового узла в отсутствие очевидных клинических данных за аритмогенный генез обмороков.

При нарушении функции синусового узла наряду с немедикаментозной профилактикой обосновано назначение курсов ноотропных и ноотроподобных препаратов,

нормализующих вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы и влияющих на снижение частоты рецидивов синкопе.

Установлено, что факторами риска рецидивов рефлекторных синкопё у детей является частота обмороков в анамнезе чаще 1 раза в год и возраст манифестации синкопе младше 5 лет. У детей с синдромом слебости синусового узла дополнительным фактором риска является наличие синоатриальной блокады II степени по данным холтеровского мониторирования

Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практику Детского научно-практического Центра диагностики и лечения сердечного ритма, отделения наследственной патологии сердечно-сосудистой системы ФГУ МНИИ педиатрии и детсхой хирурги Минздравсоцразвития России, детского кардио-ревматологического диспансера г. Москвы.

Публикации и апробация работы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 13 печатных работах (5 из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций).

Материалы диссертации изложены и обсуждены на следующих научных конференциях и конгрессах:

- Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2002,2004».

- Конгресс «Кардиостим 2006», Санкт-Петербург.

- VII Московская ассамблея «Здоровье столицы 2008».

Работа выполнена в Детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушения сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев, главный врач - доктор медицинских наук Г.Г. Осокина, руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор М.А. Школьникова).

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 45 таблицами. Библиографический указатель включает 301 источник (49 отечественных и 252 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинические наблюдения и методы исследования.

Для решения поставленных задач с 2003 по 2009 год было обследовано 88 детей с повторными обмороками предположительно рефлекторного генеза. Средний возраст больных составил 13,8±3,2 года (от 4 до 18 лет), из них 36 девочек и 52 мальчика. В основную группу было включено 52 ребенка (30 мальчиков и 22 девочки) с I и II вариантами синдрома слабости синусового узла (СССУ) по классификации М.А. Школь-никовой, Т.В. Чернышовой (1995). Средний возраст больных составил 14,2±2,8 лет. В группу сравнения было включено 36 детей без брадиаритмии с рецидивирующими синкопе (22 мальчика, 14 девочек). Средний возраст больных составил 13,3±2,9 лет.

В исследование не включались больные с очевидным по данным рутинного кардиологического обследования аритмогенным или кардиогенным генезом синкопе, с эпилепсией, гипогликемией, сосудистыми поражениями головного мозга, интоксикацией, анемией. В случае прерывания тилг-теста в связи с жалобами на головокруже-

ние и головную боль без изменений гемодинамики больных также не включали в исследование.

Обследование проведено в Детском научно-практическом Центре нарушений сердечного ритма и в отделе наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России. План обследования включал: клинико-анамнестический метод; клиническое и биохимическое исследование крови и мочи; ЭКГ в 12 стандартных отведениях (FUKUDA DENSHIFCP-4101, Япония); допплер-ЭХО-КГ по стандартному протоколу (Aloka 5000, Япония); тредмил-тест по протоколу Bruce, модифицированному для детского возраста (Formula, Италия); клиноортостатическую пробу (КОП) (DINAMAP Pro 100, Бельгия); холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) (кардиотехника 4000, Россия, комплекс МТ-200, Швейцария; Oxford Medilog Optima, Великобритания); тилт-тесг (поворотный стол Lojer Vammalan konepaja OY, Финляндия, реограф полианализатор РГПА-6/12 Реан-поли, Россия); чреспищеводную элекгростимуля-цию (ЧПЭС) (Astrocardr Polysystem-EP/L, Россия)); электроэнцефалографию (Neurotravel, Италия); консультацию невролога. Базовое артериальное давление (АД) оценивалось по центильным таблицам возрастного распределения. КОП была проведена 43 больным основной группы и 30 больным группы сравнения. Тип гемодинамического обеспечения классифицировался по критериям предложенным Белоконь Н.А., Кубер-гер М.Б.(1987). Выделялись нормальный и патологические (гиперсимпатикотониче-ский, асимпатикотонический, гипердиастолический, астеносимпатический, симпатоа-стенический) варианты КОП. ЧПЭС была проведена 36 детям основной группы для оценки функции синусового узла (СУ) и атриовентрикулярного (АВ) проведения и 12 детям группы сравнения. При ЧПЭС оценивались показатели функции СУ - время восстановления функции СУ (ВВФСУ), корригированное время восстановления функции СУ (КВВФСУ), и функции АВ узла - точка Венкебаха (ТВ). Снижение функции СУ определялось при значениях ВВФСУ >1500 мс и/или КВВФСУ >525 мс [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1981, Гордеев О.Л., Егоров Д.Ф., 2004].

Протокол тилт-теста составлен с учетом рекомендаций Европейского общества кардиологов (Guidelines on management diagnosis and treatment of syncope, 2001). Угол поворота стола составил 60 градусов. Длительность тилт-теста составила 40 минут у детей старше 12 лет и 30 минут у детей моложе 12 лет. При проведении тилт-теста АД измерялось методом Короткова ежеминутно или чаще (во время синкопе или предсинкопе); проводилась непрерывная регистрация ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, частоты дыхания. Критерием прекращения исследования считались развитие синкопе или предсинкопе или достижение заданной продолжительности тилт-теста. Результат тилт-теста оценивался как положительный (ТТ(+)) при возникновении обморока или предобморочного состояния, если оно сопровождалось урежением ЧСС и снижением СД менее 80 мм рт ст.. Гемодинамический тип синкопе классифицировался по общепринятым критериям как смешанный, кардиоингибиторный и вазодепрессорный.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) проведен 46 больным основной группы и 31 ребенку группы сравнения на синусовом ритме в исходе, после переворота и перед окончанием пробы (у больных с ТТ(+) - за 2-3 минуты перед появлением симптомов). Определялись следующие параметры ВРС: высокочастотный компонент спектра (HF); низкочастотный компонент спектра (LF); очень низкочастотный компонент спектра (VLF); отношение низкочастотного к высокочастотному компоненту спектра (LF/HF). Показатели ВРС в исходе оценивались по возрастным нормам [Галеев Р.А., 2002].

Клиническая оценка эффективности лечения проведена в 2 этапа. Длительность 1 этапа составила в среднем 1 год, 2 этапа составила 3 года

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 (StatSoft, USA). Сопоставление групп проводилось с использованием критериев Манн-Уитни и Вилкоксона. Сравнение порядковых переменных проводилось с помощью критерия Фишера и хи-квадрат. Корреляционный анализ выполнялся с применением коэффициентов корреляции Спирмена и Кендалла. За достоверные приняты различия при значении р<0,05. При выявлении факторов риска использовались формулы для определения абсолютного, относительного риска и 95% доверительного доверительного интервала.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая характеристика и состояние сердечно-сосуднстой системы у детей с рецидивирующими приступами потери сознания.

Анализ анамнестических данных показал, что больные основной группы не отличались от группы сравнения по наличию синкопе и по концентрации сердечнососудистой патологии в семье, по анамнезу жизни и по частоте встречаемости жалоб нейровегетативного характера (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ анамнестических данных и клинических симптомов.

Данные анамнеза и жалобы Основная группа, п=52 Группа сравнения, п=36

Патология беременности 28 (54%) 21 (58%)

Патология родов и неонагального периода 11 (21%) 11(31%)

Перенесенные операции 4 (8%) 3 (8%)

Частые ОРЩ 11 (21%) 8 (22%)

Обмороки в семье 14 (27%) 8 (22%)

Головные боли 33 (63%) 22 (61%)

Головокружение 16(31%) 9 (25%)

Предобморочные состояния 38 (73%) 21 (58%)

Непереносимость транспорта, душных помещений 23 (44%) 13 (36%)

При исследовании особенностей синколального анамнеза установлено, что частота встречаемости различных провоцирующих факторов (нахождение в душных помещениях, длительный ортостаз, вид крови, боль и стресс, прекращение физической нагрузки, резкое вставание) не зависела от наличия СССУ. В то же время синкопе без провоцирующих факторов достоверно преобладали в группе сравнения (36% против 13% больных основной группы, р=0,04). Продолжительность синкопе не зависела от наличия брадиаритмии и в среднем составляла 1-2 минуты. Выраженная гипоксия головного мозга вследствие потери сознания, проявляющаяся тоническими судорогами и непроизвольным мочеиспусканием была нехарактерна для детей обеих

обследованных групп и имела место у 8% больных. Дети обследованных групп не различались по частоте синкопе и длиетльности синкопального анамнеза (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика обмороков у больных обследованных групп.

Характеристики синкопе Основная группа, п=52 Группа сравнения, п=36

Возраст манифестации синкопе, лет 9,3±4,1 8,2±4,1

Частота синкопе в год 1,7±2,6 1,5±1,5

Длительность синкопального анамнеза, лет 5,4±4,3 5,3±3,5

Таким образом, больные основной группы не отличались от больных группы сравнения по данным семейного анамнеза, анамнеза жизни и заболевания, по частоте жалоб нейровегетативного характера, клинической характеристике обмороков.

При оценке базового АД систолическая артериальная гипотензия имела место у 16% детей основной группы и у 11% детей группы сравнения; диастолическая гипотензия регистрировалась у 48% детей основной группы и у 28% детей группы сравнения (р=0,07). Систолическая артериальная гипертензия диагностирована у 4% больных основной группы и не встречалась в группе сравнения, напротив, диастолическая гипертензия выявлена у 6% больных группы сравнения и не встречалась в основной группе.

Анализ результатов стандартной ЭКГ показал, что у больных с синкопе и СССУ имела место высокая частота встречаемости синусовой брадикардии с ЧСС < 2 пер-центиля возрастного распределения (80% детей). Другие исследователи также обращали внимание на ассоциацию синкопе и брадикардии с ЧСС < 2 перцентиля у больных с СССУ (Е.Б. Полякова, 2007).

У больных с вазовагальными обмороками без брадиаритмии чаще, чем в популяции регистрировалась синусовая брадикардия 3-5 перцентиля возрастного распределения (у 19% больных против 3,5%, (р<0,001) [Школьникова М.А., 1999]). Обращает внимание высокая частота обнаружения укорочения интервала PQ<0,11 с. у больных с вазовагальными обмороками (22% больных против 2,7% в популяции (р<0,001) [Школьникова М.А., 1999]).

Характеристика больных по данным ХМ представлена в таблице 3.

Таблица 3. Частота встречаемости ЭКГ-феноменов по данным ХМ у больных обследованных групп._

ЭКГ-феномены Дети с СССУ1, п=23 Дети с СССУИ, п= 29 Группа сравнения, п=36

Миграция водителя ритма 11 (48%) 14 (48%) 14 (39%)

ЧСС ср. дневная < 85% от нормы 8(35%) 24 (83%) р0,05 3 (8%)*

ЧСС ср. ночная < 85% от гормы 9 (39%) р<о,о5 27(93%) Р<о,о5 1 (3%)*

АВ-диссоциация 0 3 (10%) 0

Выскальзываощие комплексы и ритмы 0 2 (7%) 0

ЧСС мин.сут. 31- 40 уд/мин 1 (4%) р<0,05 20(69%) Р<о,о5 <-> 0

ЧСС макс. < 140 уд/мин 2 (9%) 8 (28%) 4(11%)

Паузы ритма макс., превышающие возрастную норму, но <3 с. 15(65%) 25(86%) Р<о,о5 6(17%)*

Останови СУ и СА-блокада II ст. 7 (30%) 14(48%) р<о,о5 9 (25%)

АВ-блокада I степени 6 (26%) 4 (14%) 6 (17%)

АВ-блокада11 степени 5 (22%) 3 (10%) 0

Суправентрикулярные экстрасштолы 2 (9%) 3 (10%) 1 (3%)

Желудочковые экстрашстолы 0 1 (3%) 0

<0,05 у больных с СССУ1 и больных группы сравнения.

У больных с нарушением функции СУ не выявлено повышенной представленности структурных аномалий сердца по данным допплер-ЭХО-КГ. У 45% детей основной группы имела место умеренная дилатация полости левого желудочка более 95 перцен-тиля возрастного распределения, вероятнее всего вследствие длительно существующей брадикардии.

При проведении КОП у детей СССУ преобладал асимпатикотонический вариант (63% случаев), что свидетельствует о недостаточности симпатического обеспечения. У детей группы сравнения также преобладала недостаточность вегетативного обеспечения, одинаково представленная асимпатикотоническим и симпатикоастеническим типами (27%). Нормотонический вариант КОП имел место у 27% больных.

Снижение толерантности к физической нагрузке имело место у 60% больных с СССУ и, как правило, было связано с гипертоническим типом гемодинамики или со сниженным приростом ЧСС на максимальной нагрузке. Сниженная толерантность к физической нагрузке имела место и у 53% детей группы сравнения (рис. 1).

Рисунок 1. Частота нарушения адаптации гемодинамики к физической нагрузке у больных обследованных групп.

снюдакньй прирост чреэмар*>к пижм тип ГД гиперкзн. тт ГД ЧСС гтрирсстЧСС

а основная группа □ гууппа срзвизния

ГД- гемоданамика

Таким образом, детей с нарушением функции СУ и рефлекторными обмороками характеризует высокая частота брадикардии с ЧСС < 2 перцентиля, недостаточность симпатического обеспечения, снижение толерантности к физической нагрузке, умеренная дилатация полости левого желудочка.

Клиника-электрокардиографическая характеристика детей обследованных групп в зависимости от ответа на тилт-тест. Чувствительность тилт-теста достоверно не различалась у больных обследованных групп (48% у детей с СССУ1, 62% у больных с СССУН и 47% у детей группы сравнения). Выявлена тенденция к более низкой чувствительности пробы у больных младше 11 лет (30%, против 56% у детей более старшего возраста, р=0Д5). Среди больных с положительным результатом тилт-теста ( ТТ(+)) вазодепрессорный тип выявлен в 29%, кардиоингибиторный - в 30%, смешанный - в 4!% случаев. При этом у детей с СССУ в патогенезе обмороков преобладал кардиоингибиторный механизм (кардиоингибиторный тип регистрировался у 31% больных, а смешаный - у 45% больных).

Дети с кардиоингибиторными обмороками характеризовались скудной клинической картиной (редко имели жалобы нейровегетативного характера вне приступа, практически не испытывали предсинкопе и не ощущали продрому перед обмороком).

Сравнение данных ХМ у детей с ТТ(+) по сравнению с детьми с ТТ(-) выявило более высокую представленность эпизодов СА-блокады II степени и эпизодов остановки СУ (44% против 23%, р<0,05). У больных с СССУ и с вазодепрессорными синкопе

имело место минимальное нарушение функции синусового узла по сравнению с больными, демонстрировавшими кардиоингибиторный и смешанный тип (табл.4).

Таблица 4. сравнительный анализ показателей ХМ у больных с СССУ в зависимости от механизма синкопе.

Показатели ХМ Механизмы синкопе

Вазодепрессорный, п=7 Кардиоингибиторный, п=9 Смешанный, п=13

ЯЯтах>нормы 57% 100%* 92%**

Асистолия 29% 56% 69%

ЧССтт<40уд/мин 29% 44% 54%

* - р<0,1 между больными с вазодепрессорным и кардиоингибитсрным типом, ** - р<0,1 между больными с вазодепрессорным и смешаным типом.

Таким образом, чувствительность тилт-теста статистически не различается у больных с нарушением функции СУ и у детей без брадиаритмий (56% и 47% соответственно). При этом чувствительность тилт-теста существенно ниже у детей в возрасте до 11 лег. Положительный результат тилт-теста у больных с рефлекторными синкопе ассоциируется с более высокой представленностью признаков нарушения функции СУ. У детей с преобладающим кардиоингибиторным механизмом синкопе достоверно чаще регистрируются эпизоды асистолии и паузы ритма, превышающие возрастную норму по сравнению с больными, имеющими вазодепрессорный механизм. Состояние нейровегетативной регуляции ритма сердца и характер ее изменений по данным спектрального анализа ВРС при проведении тилт-теста у детей с рефлекторными синкопе.

При спектральном анализе ВРС у больных с легким и умеренным нарушением функции СУ имела место исходная гиперваготония, более выраженная в подгруппе больных с ТТ (+). Больные группы сравнения в исходе демонстрировали пониженную церебральную симпато-адреналовую активность и отсутствие различий в исходном вегетативном тонусе в зависимости от ответа на тилт-тест (таб. 5).

СССУ1, п=21 СССУ II, п=25 Группа сравнгния, п=31

возраст, лет 13 ± 2,98 15 ± 2,5 13 ± 2,65

НП 1505 ± 1101 2675 ± 2203* 2056 ± 24322

1Л 1512 ± 12133 2185 ± 12882,3 1132 ± 7493

У1Л 1121 ± 994й 1398 ± 5832'3 662 ± 545й

и/да 1 0.86 ± 0.56 1.11 ± 0.81 1.46 ± 1.67

Жирным шрифтом выделены показатели, имеющие отличия от возрастной нормы. N -р<0.05 у больных с СССУ1 и группы сравнения, К'2 - р<0.05 у больных с СССУ11 и группы сравнения К3- р<0.05 у больных с СССУ1 и СССУ II.

Больные основной группы с нормальной исходной мощностью УЬБ после переворота демонстрировали достоверное снижение значений всех компонентов спектра: НР, и, УЬБ (табл. 6). При этом у больных с ТТ (+) снижение мощности НР было более выражено (р=0,02). У больных с ТТ(+) и с ТТ (-) нарастали значения ЧСС (на 31±25% и на 26±17% соответственно) и значения ДД (на 26±21% и на 20±23% по сравнению с исходом соответственно). Систолическое давление повышалось при переходе в пассивный ортостаз только у больных с ТТ (-) (на 5±8%).

Развитию синкопе у 75% больных с СССУ предшествовало снижение мощности ЬР, что свидетельствует о недостаточности симпатического звена регуляции ритма сердца. В этой подгруппе больных отсутствует нарастание СД при переходе в пассивный ортостаз и имеет место недостаточный прирост ЧСС и ДД в течение длительного ортостаза, что и приводит к развитию синкопе. В подгруппе больных с ТТ (-) после переворота умеренно снижается вагусный тонус и в дальнейшем параметры ВРС меняются незначительно. При этом после переворота увеличивается СД (на 5±8%), а перед окончанием тилт-теста - и ДД (на 9±12%).

Таблица 6. Динамика параметров спектрального анализа ВРС у больных основной группы с нормальной мощностью УЬБ.

Изменение параметра в 0% Больные с ТТ (+), п=14 Больные с ТТ (-), п=16

Ш, -76 ± 23" -46 ± 52

и. -39 ± 33 -9 ± 72

Vl.Fi -43 ± 51 -42 ± 54

и/Шм 278 ± 276 347 ± 693

НБ2 -40 ± 57 -18 ± 51

и2 -35 ± 32" -1 ± 39

УЬБз -21 ± 46 -15 ± 42

ЬР/НБг 63 ± 111 32 ± 71

N1 - разница в процентах между значением параметра в исходе и в начале ортостаза. N2 -разница в процентах между значением параметра в начале ортостаза и перед концом пробы. * - р<0,05 у больными с ТТ(+) и с ТТ(-). Жирным шрифтом выделены значения параметров, достоверно изменившихся по сравнению с предыдущим значением.

У больных группы сравнения со сниженным исходным значением УЬБ при переходе в пассивный ортостаз достоверно снижалась мощность НБ-компонента, значительно повышалось симпато-парасимпатическое отношение (табл.7). У больных с ТТ(+) и с ТТ (-) в первые минуты пробы нарастали значения ЧСС (на 15±20% и на 26±24% соответственно) и ДД (на 15±15% и на 17±18% соответственно). При этом абсолютные значения ДД были выше у больных с ТТ (-) (74±13 мм рт ст против 64±11мм рт ст у детей с ТТ (+), р=0,02). СД увеличивалось только у больных с ТТ (-) (на 4±7%).

Перед развитием синкопе у 81% больных снижалась мощность ПР. что свидетельствует о снижении вагусных влияний на ритм. При этом изолированно нарастала ЧСС на 14±12%. Подгруппу больных с ТТ (-) отличало менее выраженное снижение мощности ЭТ перед окончанием исследования, а устойчивость к длительному орто-стазу была ассоциирована с нарастанием СД (на 4±7%) после переворота и с более высоким ДД (74±13 мм рт сг у ТТ (-) больных против 64±11мм рт ст у ТТ (+) больных, р=0,02).

Таблица 7. Динамика параметров спектрального анализа ВРС у больных группы сравнения со сниженной мощностью УЬР.__

Изменение параметра в D% Больные с ТТ (+), n=15 Больные с ТТ (-), n=12

hfi -52 ± 69 -18 ± 93

lf, 12 ± 93 18 ± 84

vlf, 8 ± 64 12 ± 96

lf/hf, 328 ± 430 289 ± 467

hf2 -46 ± 50" -15 ± 55

lf2 -19 ± 55 30 ± 73

vlf2 -2 ± 62 25 ± 87

lf/hf: 74 ± 64 68 ± 100

Ni - разница в процентах между значением параметра в исходе и в начале ортостаза. N2 -разница в процентах между значением параметра в начале ортостаза и перед концом пробы. * - р<0,05 у больными с ТТ(+) и с ТТ(-). Жирным шрифтом выделены значения параметров, достоверно изменившихся по сравнению с предыдущим значением.

У больных нашей выборки зарегистрировано два паттерна ВРС перед развитием синкопе, связанных с реакцией симпатического отдела ВНС на пассивный ортостаз и не зависящих от наличия СССУ. У 72% больных перед развитием обморока имело место снижение мощности LF, HF, VLF на фоне статистически значимого нарастания ЧСС (на 13±18%) и снижения СД (на 5±8%). В 28% случаев перед развитием синкопе нарастала мощность LF при стабильных значениях HF и VLF. При этом изолированно повышалась ЧСС (на 20±21%).

Выявлены особенности нейровегетативной регуляции ритма сердца и у больных с различным гемодинамическим типом синкопе. В исходе детей со смешанным типом обмороков характеризовала гиперваготония, детей с вазодепрессорным типом - снижение эрготропной активности. Больные с кардиоингибиторным типом синкопе демонстрировали нормальные вегетативные влияния на ритм сердца. После переворота параметры ВРС менялись однонаправлено во всех 3 подгруппах больных. Перед развитием синкопе снижение симпатических и вагусных влияниий на ритм сердца имело место у 83% больных с вазодепрессорным, у 80% больных с кардиоингибиторным и у 53% больных со смешанным типом синкопе. Повышение симпатической ак-

13

тивности регистрировалось только в 41% случаев у детей со смешанным типом (рис. 2)

Рисунок 2. Динамика параметров ВРС перед развитием вазодепрессорных, кардиоин-гибиторных и смешанных синкопе.

вахдепрэссорньи туп каодиояти&тгорньм ил смеийъм тш

>ин=. ипт^ат

Перед развитием обморока больные с вазодепрессорным и смешанным типами характеризовались нарастанием ЧСС (на 22±17% и на 17±22% соответственно) и снижением СД (на 7±7% и на 6±9% соответственно). У детей с кардиоингибиторным типом синкопе значения ЧСС и АД не менялись.

Таким образом, по данным спектрального анализа ВРС в 72% случаев у детей с рефлекторными синкопе развитию обморока предшествовало уменьшение тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС, что сопровождалось снижением СД. В 28% случаев перед развитием обморока повышался симпатический тонус в отсутствие адекватного повышения ДД. Перед развитием синкопе снижение симпатических и вагусных влияниий на ритм сердца имело место у 83% больных с вазодепрессорным, у 80% больных с кардиоингибиторным и у 53% больных со смешанным типом синкопе. Повышение симпатической активности регистрировалось только в 41% случаев у детей со смешанным типом.

Развитию вазовагальной реакции у 75% больных с СССУ предшествует преобладающее снижение симпатических влияний на ритм сердца, а у 81% больных без бра-диаритмии - вагусных. Механизмы устойчивости к длительному ортостазу не зависят от наличия СССУ и связаны с нарастанием СД при переходе в ортостаз и с поддержанием адекватного уровня ДД в течение тилт-теста.

Профилактика рецидивов приступов потери сознания у детей с вазовагаль-ными обмороками.

Профилактика рецидивов синкопе включала немедикаментозные методы профилактики, что согласуется с 1 классом показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2001), медикаментозные методы (стимулирующая нейро-метаболическая терапия у больных с нарушением функции СУ и вегетотропная терапия у больных без брадиаритмии, применение альфа-адреномиметика мидодрина), (табл. 8). Стимулирующая нейро-метаболическая терапия назначалась на 4-6 мес в течение первого года наблюдения и на 2-3 мес на протяжении второго года. Одновременно назначались 2 препарата из группы стимулирующих ноотропов и ноотропопо-добных средств и из группы мембраностабилизирующих препаратов. Вегетотропная терапия проводилась курсами в течение 2-3 мес 2 раза в год с учетом выраженности ваго-симпатического дисбаланса (ноотропил, глутаминовая кислота, аминалон, фени-бут, пантогам, пикамилон). Мидодрин назначался больным старше 12 лет с частыми (более 3 за год, предшествовавший обследованию) синкопе с типичными предвестниками и провоцирующими факторами. В связи с возможностью развития рефлекторной брадикардии, больные основной группы принимали мидодрин в дозе 2,5 мг/с. Больные группы сравнения получали препарат в суточной дозе 5 мг.

Таблица 8. Методы профилактики синкопе у больных обследованных групп.

1 этап катамнеза Основная группа, п=49 Группа сравнения, п=35

НМТ/ВТТ 33 (67%) 21 (71%)

Мидодрин 15(31%) 8 (23%)

ЭКС 1 (2%) 2 (6%)

2 этап катамнеза Основная группа. п=39 Группа сравнения, п=31

Методы общей профилактики 22(59%) 21 (67%)

НМТ/ВТТ 14 (36%) 8(27%)

ЭКС 2 (5%) 2 (6%)

НМТ/ВТТ - Нейрометаболическая/Вегетотропная терапия

Эффективность профилактики рецидивов синкопе в краткосрочном прогнозе (1 зтап катамнеза). У детей с СССУ1-П профилактика повторных синкопе была наиболее эффективна в подгруппе больных, получавших нейрометаболическую терапию (рис. 3).

Рисунок 3. Эффективность профилактики рецидивов синкопе и предсинкопе на фоне проводимой терапии у больных обследованных групп по данным опроса (1 этап ка-тамнеза).

НМГОГ ААодсдртСГ ВТТГС АлвдодринГС

а слнкспе з предслиотпе сбезра+да«св

НМТ - нейрометаболическая терапия, ОГ - основная группа, ЗТТ - вегетотропная терапия, ГС - группа сравнения; мидодрин * - р<0,05 у больных основной группы.

В течение первого года наблюдения синкопе и предсинкопе не рецидивировали у 77% больных, применявших нейрометаболическую терапию и только у 27% больных получавших мидодрин. Эффективность медикаментозных методов профилактики обмороков не различалась у больных с различной степенью нарушения функции СУ.

У детей группы сравнения не установлены достоверные различия в эффективности курсовой вегетотропной терапии и мидодрина. Однако, частота рецидивирования синкопальных и предсинкопальных состояний была недостоверно выше у детей, получавших мидодрин. Оценка эффективности мидодрина в группе сравнения ограничена небольшим количеством больных, применявших этот препарат. Эффективность мидодрина у детей с нарушением функции СУ ниже, чем у больных с рефлекторными синкопе в других исследованиях [Регег-Ьи^опеБ А. а1, 2001, ваттаЬ N. еХ а1, 2001, Qmgyou Ъ. е! а1, 2006]. Это может быть связано с применением низких доз препарата.

Эффективность профилактики рецидивов синкопе в долгосрочном прогнозе (2 этап каталмеза). Было показано, что у больных с СССУ на фоне лечения частота обмороков достоверно уменьшилась с 2,2±3,1 в год до 0,7±0,4 в год (р=0,02), а в случае прекращения терапии частота синкопе не менялась (ср. частота в год 1,3±0,8 при первичном обследовании и 1,3±0,9 раз в год на 2 этапе катамнеза). У больных с СССУ нейрометаболическая терапия оказалась эффективнее, чем методы общей профилактики (рис. 4).

Рисунок 4. Эффективность профилактики рецидивов синкопе и предсинкопе на фоне проводимой терапии у больных обследованных групп по данным опроса (2 этап ка-тамнеза).

а сткспе ш предсинкспе с без речед^всв

НМТ- нейрометаболическая терапия, ОГ - основная группа, ВТТ - вегетотропная терапия, ГС - группа сравнения; * - р<0,05 у больных основной группы.

Статистических различий частоты рецидивов синкопе и предсинкопе у больных группы сравнения, получавших курсы вегетотропной терапии и применявших немедикаментозные методы профилактики не получено: частота обмороков на фоне лечения практически не менялась.

Имплантация ЭКС проведена 2 больным основной группы в связи с наличием пауз ритма более 3 секунд по данным суточного ХМ и ригидной брадикардии с ЧСС ниже критической для возраста на фоне комплексной медикаментозной терапии, проводимой не менее 3-х месяцев и 2 больным группы сравнения в связи с документированной асистолией при спонтанном обмороке. Постоянная ЭКС предотвращала рецидивы синкопе или уменьшала их частоту у всех больных.

Таким образом, нейрометаболическая терапия предотвращает рецидивы синкопе и предсинкопе у детей с нарушением функции синусового узла в 77% случаев при краткосрочном прогнозе (15 месяцев) и в 56% случаев при долгосрочном прогнозе (36 месяцев). Эффективность альфа-адреномиметика мидодрина и немедикаментозной профилактики существенно ниже (отсутствие рецидивов синкопе и предсинкопе у 27% больных при кратковременном наблюдении и у 14% больных при длительном наблюдении соответсгвенно).

Факторы риска рецидивирования рефлекторных приступов потери сознания у детей с нарушениями функции синусового узла.

Выявленные факторы риска рецидивирования рефлекторных синкопе у детей обследованных групп представлены в таблице 9.

Таблица 9. Факторы риска рецидивирования синкопе у больных обследованных групп._________

Этапы наблюдения/ фскторы риска Основная группа Группа сравнения

1 этап (16±6 месяцев) АР ОР 95% ДИ АР ОР 95% ДИ

Женский пол 0,50 2,42 1,05; 5,58 - - -

Асистолия при проведении ХМ 0,48 2,22 0,96; 5,14 - - -

Синкопе при эмоциональном стрессе 0,57 2,50 1,17; 5,34 - - -

Общее количество синкопе > 4 0,59 3,14 1,38; 7,15 0,50 3,17 1,01; 9,98

Возраст манифестации синкопе менее 5 лет 0,53 2,42 1,09; 5,35 0,63 2,81 1,16;6,83

2 этап ß 1±11 месяцев)

Частота синкопе 3 и более за 2 года 0,64 2,30 1,10;4,81 0,70 3,68 1,39; 9,70

Общее количество синкопе > 9 0,88 3,01 1,64;5,54 - - -

АР - абсолютный риск; ОР - относительный риск; 95%ДИ - 95% доверительный интервал для относительного риска.

Как видно из таблицы, факторами риска рецидивов синкопе в краткосрочном и долгосрочном прогнозе у больных с СССУ служат количество обмороков и частота синкопе в анамнезе. При краткосрочном прогнозе повторные обмороки чаще имели место у лиц женского пола; у больных с эмоциональным стрессом в качестве провоцирующего фактора; у больных с эпизодами СА-блокады 2 степени и остановки СУ, а также при ранней манифестации синкопе (в возрасте < 5 лет). У больных без нарушения функции синусового узла наиболее информативным фактором риска рецидивов синкопе в течение первых 12-18 месяцев служат число синкопе в анамнезе и ранний возраст манифестации синкопе. Прогностически неблагоприятным признаком в отдаленном периоде является указание на частота обмороков в анамнезе более 1 раза в год.

На рисунках 5 и 6 представлены алгоритмы диагностики и дифференцированной профилактики синкопе у детей (сокращения: ПФ - провоцирующие факторы, ВС ЭФИ - внутриеердечное электрофизиологическое исследование, АВБ -АВ-блокада, САБ - СА-блокада).

Рисунок 5. Алгоритм дифференциальной диагностики синк ла.

Обмороки

нарушением функции синусового уз-

I: ПФ: вид крови, боль, длительный ортостаз, эмоциональный стресс; резкое вставание, стереотипная ситуация;

Продрома: учащенное сердцебиение с постепенным началом, тошнота, потемнение в глазах.

II: ПФ и продрома отсутствуют.

III: ПФ: физическая нагрузка и эмоциональный стресс. Продрома: чувство тревоги и страха смерти, ощущение остановки сердца, резкая головная боль, онемение рук, парестезии лица, потемнение в глазах.

ЧССэкг <5 перцентиля и/или снижение ср. показателей ЧССхм <15% от возрастной нормы и/или САБ II ст. с RR<3 с и/или транзиторная ABE 1-Й ст.

(1, И, III)

• ЧССэкг<2 перцентиля и/нли снижение ср. показателей ЧССхм >15% от возрастной нормы + ЧССмин хм <30уд/мин.

• ЧССэкг <2 перцентиля и/или снижение ср. показателей ЧССхм >15% от возрастной нормы +САБ II ст., эпизоды остановки СУ, АВБ П-Ш ст с Ю1>3с

Тилт-тест

(I, И, III)

ТТ (+): I, II, 1П

(1Л1)

ТТ(-): I, II, III (III)

/ ВС ЭФИ

Имплантация петлевого регистратора ЭКГ

1 I

ЭФИ (-)

Синкопе: синусовая тахикардия, брадикардия, или асистолия с RR<3 с, жизнеугрожающих аритмий не зарегистрировано.

Синкопе: асистолия с КН>Зс вследствие остановки СУ или полной АВБ.

(LII. III)

Рефлекторные обмороки

\

ЭФИ (+)

(И, III)

Аритмогеиные синкопе (приступы Морганьи-Адамса-Стокса)

Рисунок 6. Алгоритм профилактики рецидивирования синкопальных состояний у детей.

Выводы.

1. В структуре рефлекторных синкопе у детей с нарушением функции синусового узла до-инируют обморочные состояния с кардиоингибиторным механизмом (кардиоингибиторные и мешанные обмороки регистрируются в 76% случаев). Для больных с вазодепрессорными и мешанными вазовагальными обмороками в отличие от детей с кардиоингибиторными обмо-оками характерны типичные предсинкопальные состояния и наличие продромы перед обмо-оком. Кардиоингибиторкый тип рефлекторных обмороков у детей ассоциируется с более вы, аженным нарушением функции синусового узла по данным холтеровского мониторирования (высокая представленность пауз ритма, превышающих возрастную норму и эпизодов синоат-риальной блокады II степени).

2. Чувствительность тилт-тесга у больных с нарушением функции синусового узла составляет 56% и близка к чувствительности тилт-теста у детей без брадиаритмий (47%). Чувствительность тилт-теста у детей с рефлекторными синкопе зависит от возраста и составляет 30% у детей до 11 лет и 56% - у детей 12-18 лет.

3. Основным пусковым механизмом рефлекторных синкопе у большинства детей является значительное уменьшение симпатических и вагусных влияний с достоверным снижением систолического давления. Вазодепрессорный и смешанный тип обмороков у детей развивается вследствие снижения симпато-адреналовых и вагусных влияний на ритм сердца. Кардиоинги-биторный механизм синкопе реализуется в результате достоверного падения парасимпатического тонуса.

4. У больных с нарушением функции синусового узла и рефлекторными синкопе базаль-ная регуляция ритма сердца характеризуется гиперваготонией, а в реализации синкопе основную роль играет дисфункция симпатического звена регуляции ритма сердца. Дети без брадиа-ритмии и рефлекторными синкопе отличаются пониженной фоновой активностью эрготроп-ных систем; основную роль в реализации приступов потери сознания у них играет дисфункция парасимпатического звена регуляции ритма сердца.

5. Применение ноотропных, ноотропоподобных препараты со стимулирующим эффектом и мембраностабилизаторов предотвращает рецидивы и синкопе и предсинкопе у детей с нарушением функции синусового узла в 77% случаев при краткосрочном прогнозе ( не ме-нее15 месяцев) и в 56% случаев при долгосрочном прогнозе (не менее 36 месяцев). Эффективность альфа-адреномиметика мидодрина и немедикаментозной профилактики существенно ниже (отсутствие рецидивов синкопе и предсинкопе у 27% больных при кратковременном наблюдении и у 14% больных при длительном наблюдении соответственно).

6. Частота синкопе более 3 за 2 года, манифестация синкопе в возрасте менее 5 лет, наличие синоатриальной блокады II степени, женский пол, ассоциируются с высоким риском реци-дивирования рефлекторных синкопальных состояний у детей с нарушением функции синусового узла. Среди больных без брадиаритмии высокий риск рецидивов синкопе имеют дети с высокой частотой (более 3 за 2 года) и ранней манифестацией (в возрасте менее 5 лет) обмороков.

Практические рекомендации.

1. Детям с приступами потери сознания для определения механизма обмороков рекомендовано проведение стандартной ЭКГ, ЭХО-кардиографии, холтеровского мониторирования, пробы с дозированной физической нагрузкой, электроэнцефалографии, консультации невропатолога. Электрофизиологическое исследование проводится больным с подозрением на аритмогенный генез синкопе.

2. Проведение тилт-теста с оценкой вариабельности ритма сердца рекомендуется детям с повторными синкопе неясной этиологии в возрасте старше 12 лет, а также всем больным с нарушением функции синусового узла после исключения аритмогенного генеза обмороков.

3. Профилактика рецидивов рефлекторных обмороков должна включать комплекс немедикаментозных методов (информирование об относительной безопасности рефлекторных синкопе для больного; ношение компрессионного трикотажа; тилт-тренинг; соблюдение режима сна и бодрствования; нивелирование провоцирующих синкопе факторов; предотвращение развития синкопе при появлении предвестников). Больным с нарушением функции синусового узла целесообразно проведение стимулирующей нейрометаболическая терапия (ноотропы, ноотро-поподобные препараты, мембраностабилизаторы), а больным без брадиаритмии - коррекция вегетативного дисбаланса (ноотропные, вегетоторопные, сосудистые препараты, мембраностабилизаторы).

4. При прогнозировании рецидивов рефлекторных обморочных состояний у детей с нарушением функции синусового узла необходимо учитывать пол ребенка, частоту обмороков в анамнезе, возраст манифестации синкопе и наличие синоатриальной блокады II степени по данным холтеровского мониторирования.

Список печатных работ.

1. Критерии оценки и прогноз критической синусовой брадикардии у детей без органического поражения сердца. Школьникова М.А., Березницкая В. В., Чернышова Т. В., Капущак О. В., Калинин Л. А., Школенко Т.М. // Статья. Вестник Аритмологии №30,2002, с. 22-27.

2. Особенности протокола исследования и критерии оценки гемодинамического ответа при проведении длительной пассивной ортостатической пробы у подростков с приступами потери сознания. Школенко Т.М.. Тарасова A.B., Тутельман K.M., Школьникова М.А.// Тез. Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004», Медпрактика-М, 2004, с. 263.

3. Диагностика скрытых нарушений проводимости сердца у детей с синкопальными со-тояниями по данным тилт-теста. Тарасова A.B., Школенко Т.М.. Гуркин В.И. // Тез. Всерос-ийского конгресса «Детская кардиология 2004», Медпрактика-М, с 265.

4. Диагностические возможности тилт-теста у детей с синкопальными состояниями. Шко-енко Т.М.. Школьникова М.А., Тарасова A.B. // Тез. Анналы Аритмологии №2, 2005 г., с 160.

5. Новые возможности диагностики синкопальных состояний у детей. Леонтьева И.В., Та-асова A.B., Тутельман K.M., Школенко Т.М. // Статья. Рос. Вестник перинатологии и педиат-ии, Т 50; №1, 2005, с23-27.

6. Prospective evaluation of children with cardioinhibition response on tilt-testing. Школенко .M.. Школьникова MA., Тарасова A.B., Тутельман K.M. // ESC Annual Congress 2005.

7. Значение тилт-теста в дифференциальной диагностике синкопальных состояний у детей нарушениями сердечного ритма Школенко Т.М. // Статья. Рос. Вестник перинатологии и пе-иатрии. 2006. - № 5.С. 42-45.

8. Синкопальные состояния у детей с брадиаритмиями. Значение тилт-теста в диагностике в выборе тактики лечения детей с приступами потери сознания. Школьникова М.А, Школено Т.М. // Глава в книге Диагностика и лечение брадикардии у детей, под ред. Егорова Д.Ф., дрианова A.B. С.-Петербург: Человек. - 2008, с.60-72.

9. Роль тилт-теста в педиатрии. Школенко Т.М.. Школьникова М.А // Тез. VII Московской ссамблеи Здоровье столицы, М, ГЕОС, 2008, с. 225-226.

Ю.Пароксизмальная асистолия и брадикардия у детей с аффективно-респираторными при-упами: естественное течение, прогноз и тактика ведения. Школьникова М.А., Миклашевич .М., Школенко Т.М.. Термосесов С.А., Чупрова С.Н., Романцева 3.0.// Статья. Вестник Арит-ологии №46,2006 с. 63-68.

11. Особенности рефлекторных (вазовагальных) синкопе у детей с нарушением функции инусового узла. Школенко Т.М.. Школьникова М.А.// Статья. Педиатрия 2010 - Том 89, № 3, .15-21.

12. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний в детском возрасте. Школьни-ова М.А. Макаров Л.М. Чупрова С.Н. Школенко Т.М.. Тарасова A.B., Тутельман K.M. // Ме-од. рекомендации Москва, 2002 г, 21 с.

13. Современные подходы к диагностике и лечению синкопальных состояний у детей старшего возраста и подростков с использованием длительной пассивной ортостатической пробы (тилт-теста). Школьникова М.А., Леонтьева И.В. Школенко Т.М.. // Метод, рекомендации, Москва, 2005 г., 27 с.

Список сокращений:

AB - атриовентрикулярный

АД - артериальное давление

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВЭМ - велоэргометрия

ДД - диастолическое давление

КОП - клиноортостатическая проба

РЭГ - реоэнцефалография

CA - синоатриальный

СД - систолическое давление

СССУ - синдром слабости синусового узла; СССУ1 - синдром слабости синусового узла I вариант; СССУП - синдром слабости синусового узла II вариант СУ - синусовый узел

TT - тилт-тест; ТТ(+) - больные с положительным результатом, ТТ(-) - больные с отрицательным результатом тилт-теста ХМ - холтеровское мониторирование ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

НБ - высокочастотный компонент спектра

О-1 - низкочастотный компонент спектра

УГТ - очень низкочастотный компонент спектра

Подписано в печать:

08.10.2010

Заказ № 4251 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wwvv.autoreferat.ru

Актуальность темы.

Дифференциальная диагностика синкопальных состояний до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем педиатрии и кардиологии. От 15% до 25% детей и подростков имеют в анамнезе хотя бы 1 эпизод потери сознания [Day S.C., 1982, Ruckman R.K. 1987]. В структуре обмороков у детей основное место занимают вазовагальные синкопе, на долю которых приходится 61-71% случаев от всех синкопальных состояний. Кардиогенные обмороки регистрируются у 6% детей, цереброваскулярные и — психогенные - в 11-19% случаев [62, 109, 277].

Анализ клинических проявлений и данных анамнеза у взрослых больных позволяет установить вазовагальный генез обморока в 89% случаев [85, 262]. В педиатрической практике клиническая картина обмороков менее специфична, в связи с чем определить причину приступа потери сознания значительно сложнее [204]. По данным литературы установить причину обмороков у детей не удается в 25-30% случаев [Linzer М. et al, 1997].

Наиболее опасными в плане риска развития внезапной смерти являются кардиогенные синкопе, летальность при которых достигает 30% в год, в то время как у пациентов с приступами потери сознания, обусловленными другими причинами, она не превышает 12% [162, 200]. В этой связи особое внимание должно быть уделено больным с нарушениями ритма сердца и синкопе, у которых необходимо исключать аритмогенный генез приступов потери сознания.

Значительные трудности возникают при диагностике причин синкопе у детей с нарушениями функции синусового узла. На долю синдрома слабости синусового узла у детей по данным разных авторов приходится от 2,9% до 30% от всех нарушений сердечного ритма [32, 34]. Частота обмороков у этой категории больных достигает 76%, при этом вероятен как вазовагальный, так и аритмогенный генез синкопе [27, 40, 42]. Не исключен также смешанный характер обмороков с одновременной реализацией кардиогенного и вазовагального механизмов. Особенной проблемой является определение прогноза у больных с легким и умеренным нарушением функции синусового узла и с кардиоингибиторным типом рефлекторных обмороков. Длительная асистолия при тилт-тесте более характерна для больных молодого возраста [106, 122, 184]. По данным ряда исследований смертность больных с рефлекторными обмороками не отличалась от смертности в общей популяции при 25 летнем наблюдении [272], а среди больных с кардиоингибиторными синкопе отсутствовали случаи внезапной смерти за период 4-х летнего наблюдения [67]. Однако, в литературе есть данные о больных с кардиоингибиторными синкопе, у которых период длительной асистолии потребовал реанимационных мероприятий [28, 207, 279, 251]. Таким образом, важным этапом в определении прогноза у больных с синдромом слабости синусового узла является разработка алгоритма дифференциальной диагностики синкопальных состояний.

Среди методов диагностики механизмов синкопе, особое место принадлежит тилт-тесту, который в сложных случаях позволяет выявить вазовагальный генез приступов потери сознания. По данным разных авторов чувствительность тилт-теста у детей с синкопе неясной этиологии колеблется от 49% до 83% [54, 55, 124, 142, 236, 289], а специфичность -от 84 до 100% [124, 192, 248, 281]. Информативность тилт-теста в определении причин обмороков у детей с синдромом слабости синусового узла не установлена.

У большинства детей СССУ чаще всего развивается в отсутствие органической патологии сердца на фоне незрелости вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы [48]. С другой стороны, у больных с рефлекторными обмороками в результате каскада патофизиологических реакций снижается симпатический тонус, приводящий к артериальной гипотензии и/или, повышается вагусная активность, вследствие которой развивается брадикардия или асистолия [И, 259]. В педиатрии практически отсутствуют данные об исследованиях вклада вегетативных механизмов в реализацию синкопе у больных с СССУ. Актуальной проблемой в настоящее время является определение преобладающего паттерна вегетативной регуляции ритма сердца при развитии синкопе при проведении тилт-теста для дифференцированного подхода к лечению.

Недостаточные представления о механизмах развития синкопальных состояний у детей с СССУ влекут за собой трудности выбора патогенетической терапии. В литературе [63, 86, 96, 97, 218, 243, 261, 282] дискутируется вопрос об эффективности постоянной электрокардиостимуляции больным с нейрокардиогенными приступами потери сознания. В связи с этим разработка алгоритма дифференциальной диагностики и подходов к профилактике приступов потери сознания у детей с нарушением функции синусового узла становятся особенно актуальными.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность настоящего исследования и позволило сформулировать его цель.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики и дифференцированной профилактики приступов потери сознания у детей с нарушением функции синусового узла.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических проявлений и состояние сердечнососудистой системы у детей с рецидивирующими приступами потери сознания и с нарушением функции синусового узла.

2. Установить информативность тилт-теста и его возможности в диагностике причин синкопе у детей с нарушением функции синусового узла.

3. Оценить нейровегетативную регуляцию ритма сердца при проведении тилт-теста у детей с нарушением функции синусового узла и различными гемодинамическими типами синкопе.

4. Установить факторы риска рецидивирования рефлекторных синкопальных состояний у детей с нарушением функции синусового узла.

5. Обосновать дифференцированный подход к диагностике и профилактике приступов потери сознания у детей с нарушением функции синусового узла.

Научная новизна.

Установлено, что в структуре рефлекторных синкопе у детей с нарушением функции синусового узла доминируют обморочные состояния с кардиоингибиторным механизмом (кардиоингибиторные и смешанные обмороки регистрируются в 76% случаев).

Особенностью клинических проявлений вазодепрессорных и смешанных синкопе у детей является наличие продромы перед обмороком; в мсжприступном периоде имеют место типичные предсинкопальные состояния. Для детей с кардиоингибиторными обмороками характерно отсутствие продромы и в большинстве случаев признаки нарушения функции синусового узла по данным холтеровского мониторирования (высокая представленность пауз ритма, превышающих возрастную норму и эпизодов синоатриальной блокады II степени). Больные с нарушением функции синусового узла и рефлекторными синкопе характеризуются недостаточностью симпатического обеспечения по данным клиноортостатической пробы.

Показано, что чувствительность тилт-теста у детей с рефлекторными синкопе зависит от возраста и составляет 30% у детей до 11 лет и 56% - у детей 12-18 лет.

Научно доказано, что оценка параметров спектрального анализа вариабельности ритма сердца качественно повышает информативность тилт-теста, способствуя выявлению доминирующего вегетативного паттерна перед развитием синкопе. Установлено, что у большинства детей рефлекторные обмороки развиваются на фоне снижения вегетативной регуляции ритма сердца, сопровождающейся падением систолического давления. Показано, что достоверным предиктором развития рефлекторных обмороков у детей с нарушением функции синусового узла является снижение тонуса симпатической, а у детей без брадиаритмии - парасимпатической нервной системы. Установлено, что вазодепрессорный и кардионгибиторный типы обмороков у детей развиваются на фоне уменьшения симпатических и вагусиых влияний на ритм сердца по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца.

Развитию смешанных вариантов синкопе у детей в 53% случаев предшествует снижение симпатического и вагусного тонуса, в 41 % случаев - повышение симпатической, а в 6% - нарастание парасимпатической активности.

Научно обоснован дифференцированный подход к профилактике повторных синкопальных состояний у детей с нарушением функции синусового узла. Доказано, что комплексное применение ноотропных, ноотропоподобных и мембраностабилизирующих препаратов предотвращает рецидивы синкопе и предсинкопе у детей с нарушением функции синусового узла в 77% случаев при краткосрочном наблюдении (не менее 15 месяцев) и в 56% случаев при длительном наблюдении (не менее 36 месяцев). Эффективность изолированного приема альфа-адреномиметика мидодрина и немедикаментозной профилактики существенно ниже (отсутствие рецидивов синкопе и предсинкопе у 27% больных при краткосрочном прогнозе и у 14% больных при долгосрочном прогнозе соответственно).

Выявлены факторы риска рецидивирования синкопе у детей с нарушением функции синусового узла. Вероятность рецидивов синкопе у детей с нарушением функции синусового узла выше у девочек и ассоциируется с высокой частотой обмороков в анамнезе, ранним возрастом манифестации синкопе, с синоатриальной блокадой II степени по данным холтеровского мониторирования. Среди больных без брадиаритмии риск рецидивов синкопе выше у детей с высокой частотой обмороков и их ранней манифестацией.

Практическая значимость.

Предложен алгоритм дифференциальной диагностики рефлекторных и аритмогенных обмороков у детей с нарушением функции синусового узла, позволяющий сократить время диагностического поиска и максимально эффективно использовать современные высокотехнологичные методы обследования.

Доказано, что проведение тилт-теста рекомендовано всем больным с повторными синкопальными состояниями старше 12 лет, имеющими нарушение функции синусового узла после исключения аритмогенного генеза обмороков.

При нарушении функции синусового узла наряду с немедикаментозной профилактикой обосновано назначение курсов ноотропных и ноотроподобных препаратов, нормализующих вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы и влияющих на снижение частоты рецидивов синкопе.

Разработаны факторы риска рецидивов рефлекторных синкопе у детей. При нарушении функции синусового узла рекомендуется учитывать частоту обмороков в анамнезе, наличие синоатриальной блокады II степени по данным холтеровского мониторирования; возраст манифестации синкопе. У детей без брадиаритмии рекомендуется учитывать частоту обмороков и возраст манифестации синкопе.

выводы.

1. Для детей с легким и умеренным нарушением функции синусового узла характерны вазовагальные синкопальные состояния, в 31% случаев протекающие с выраженным кардиоингибиторным компонентом.

2. Дети с нарушением функции синусового узла с преобладающим кардиоингибиторным механизмом рефлекторных обмороков (кардиоингибиторный и смешанный типы тилт-индуцированных синкопе) отличаются от больных с вазодепрессорным типом более длительными паузами ритма и более высокой представленностью синоатриальной блокады II степени по данным холтеровского мониторирования.

3. Для больных с вазодепрессорными и смешанными вазовагальными обмороками в отличие от детей с кардиоингибиторными обмороками характерны типичные предсинкопальные состояния и наличие продромы перед обмороком.

4. Чувствительность тилт-теста у детей с рефлекторными синкопе зависит от возраста: у детей до 11 лет чувствительность тилт-теста составляет 30%, у детей старше 11 лет -56%. Частота регистрации положительного результата тилт-теста у больных с нарушением функции синусового узла составляет 56% и аналогична чувствительности тилт-теста у детей без брадиаритмий (47%).

5. У больных с СССУ и рефлекторными синкопе базальная регуляция ритма сердца характеризуется гиперваготонией, а в реализации синкопе основную роль играет дисфункция симпатического звена регуляции ритма сердца. Дети без брадиаритмии и рефлекторными синкопе отличаются пониженной фоновой активностью эрготропных систем; основную роль в реализации приступов потери сознания у них играет дисфункция парасимпатического звена регуляции ритма сердца.

6. Установлено, что основным механизмом развития вазовагальных синкопе у детей (71% случаев) является прогрессирующее снижение симпатических влияний на фоне чрезмерного падения вагусного тонуса, которое сопровождается достоверным снижением систолического давления.

7. Ведущим патофизиологическим механизмом при вазодепрессорных и смешанных тилт-индуцированных обмороках у детей является снижение церебральных симпато-адреналовых и вагусных влияний на ритм сердца; при кардиоингибиторных тилт-индуцированных синкопе доминирует значительное, но постепенное снижение парасимпатического тонуса.

8. Развитие кардиоингибиторных обмороков у детей с легким и умеренным нарушением функции синусового узла при проведении тилт-теста, а также рецидивы

130 кардиоингибиторных синкопе при катамнестическом наблюдении не требовали проведения реанимационных мероприятий.

9. Нейрометаболическая терапия предотвращает рецидивы синкопе и предсинкопе у детей с нарушением функции синусового узла в 77% случаев краткосрочном прогнозе (15 месяцев) и в 56% случаев при долгосрочном прогнозе (36 месяцев), что эффективнее применения мидодрина (27%) в краткосрочном прогнозе и применения немедикаментозных методов профилактики (14%) в долгосрочном прогнозе.

10. Частота синкопе более 3 за 2 года, возраст манифестации обмороков менее 5 лет, наличие синоатриальной блокадой II степени (особенно у лиц женского пола) ассоциируются с высоким риском рецидивирования рефлекторных синкопальных состояний у детей с нарушением функции синусового узла. Среди больных без брадиаритмии высокий риск рецидивов синкопе имеют дети с более длительным синкопальным анамнезом и высокой частотой обмороков при ранней (до 5 лет) их манифестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детям с легким и умеренным нарушением функции синусового узла и синкопальными состояниями рекомендовано проведение стандартной ЭКГ, ЭХО-кардиографии, холтеровского мониторирования, пробы с дозированной физической нагрузкой, электрофизиологического исследования, тилт-теста с проведением спектрального анализа ВРС, электроэнцефалографии, консультации невропатолога.

2.Детям до 11-летнего возраста проведение тилт-теста нецелесообразно в связи с низкой (30%) чувствительностью метода.

3.Больным с нарушением функции синусового узла и вазовагальными синкопе необходимо проведение комплексной профилактики, включающей нейрометаболическую терапию и немедикаментозные методы. Определение длительности и интенсивности нейрометаболической терапии должно основываться на тяжести состояния по СССУ и частоте рецидивирования синкопе. Применение мидодрина по общепринятым схемам у больных с нарушением функции синусового узла эффективно при вазодепрессорном типе обмороков.

4.При прогнозировании рецидивов рефлекторных обморочных состояний в детском возрасте необходимо учитывать пол ребенка, данные анамнеза (возраст ребенка в момент манифестации синкопе, частота обмороков и длительность синкопального анамнеза) и холтеровского мониторирования, среди которых наиболее важное прогностическое значение имеет выявление синоатриальной блокады II степени.