Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности радиологического способа оценки симпатической иннервации сердца с метайодбензилгуанидином 123 у больных с острым коронарным синдромом

На правах рукописи

КОЗЛОВСКАЯ ИРИНА ЮРЬЕВНА

Г • ^ ^ : ;

•*) ЛТП

5 ' ¿ь'1'

ВОЗМОЖНОСТИ РАДИОЛОГИЧЕСКОГО СПОСОБА ОЦЕНКИ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ СЕРДЦА С ЙОД-123 МЕТАЙОДБЕНЗИЛГУАНИДИНОМ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.06. Кардиология 14.00.19. Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Староверов Игорь Иванович

Сергиенко Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Карпов Юрий Александрович

доктор медицинских наук

Каралкин Анатолий Васильевич

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

диссертационного совета К 208.073.01 по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

А ? П

Автореферат разослан

Защита диссертации состоится «.

/

г. в 13 ч 30 мин на заседании

Учёный секретарь

Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Полевая Татьяна Юльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой группу клинических признаков или симптомов, позволяющих врачу предположить у больного наличие острого инфаркта миокарда (ИМ) или нестабильной стенокардии (НС). Совершенствование диагностики острого коронарного синдрома - важная задача кардиологии. До настоящего времени в клинической практике фактически нет способов позволяющих оценить влияние ишемии различной степени выраженности на состояние вегетативной нервной системы сердца. Исследование этого вопроса чрезвычайно важно и связно это с тем, что нервная ткань сердца более чувствительна к ишемии, чем кардиомиоциты.

В 1979 г. D.V.Wieland впервые использовал новый радиофармакологический препарат (РФП) пз1-метайодбензилгуанидин (1231-МИБГ)> являющийся аналогом норадреналина (НА), для диагностики катехоламин-продуцирующих опухолей [Wieland D.V., Brown L.E., 1981]. Позже свойство этого РФП накапливаться в симпатических окончаниях стали использовать для изучения состояния различных органов, в том числе сердца [Stanton М., 1989]. Введение 1231-МИБГ позволяет визуально оценить симпатическую иннервацию сердца с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) в клинической практике. До настоящего времени экспериментальные исследования, посвященные этой проблеме, единичны, а клинические практически отсутствуют. Малоизучен вопрос о влиянии преходящей ишемии на функциональное состояние симпатических окончаний сердца и роли сцинтиграфии с |231-МИБГ для диагностики нарушений иннервации и последующей реиннервации при различной степени выраженности ишемии миокарда у больных с ОКС. В связи с этим, важная информация о функциональном состоянии симпатических окончаний сердца может быть получена при дозированной ишемии миокарда в процессе транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). Кроме того, не изучен диагностический потенциал этого метода в распознавании острого инфаркта миокарда у больных в первые часы заболевания.

Цель исследования

Изучить возможности сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ в оценке состояния симпатической иннервации сердца у больных с острым коронарным синдромом.

Задачи исследования

1. Оценить функцию симпатических окончаний сердца при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с ,231-МИБГ у здоровых лиц.

2. Определить дифференциально-диагностические возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с |231-МИБГ при ишемии миокарда различной степени выраженности: у больных со стабильной стенокардией; у пациентов до, после и во время транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и у больных с острым коронарным синдромом.

3. Сопоставить результаты сцинтиграфии миокарда с Ш1-МИБГ в 1руппе больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента 5Т с показателями других методов исследования, отражающими глубину ишемического повреждения миокарда: уровнем тропонина Т в плазме крови, данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с МтТс-МИБИ.

4. Изучить возможность сцинтиграфии с 1231-МИБГ для ранней диагностики острого инфаркта миокарда. Сравнить с общепринятыми диагностическими критериями инфаркта миокарда: данными ЭКГ, биохимическими маркёрами некроза миокарда (тропонин Т, МВ-КК, КК), с данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с ""Тс-МИБИ, с показателями сократительной функции миокарда левого желудочка.

5. Оценить динамику функционального состояния симпатических окончаний сердца в течение 7 дней от развития острого коронарного синдрома.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 1231-МИБГ изучены особенности распределения симпатических окончаний в миокарде левого желудочка у здоровых лиц.

Показано, что функциональное состояние симпатических окончаний сердца нарушается уже в первые минуты после ишемии миокарда вызванной полным перекрытием кровотока по одной из основных коронарных артерий во время проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.

Впервые доказана способность симпатических окончаний сердца восстанавливаться после нарушения их функции, вызванной окклюзией коронарной артерии во время процедуры транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, а также при восстановлении кровотока у больных с инфарктом миокарда.

Показано, что размеры области повреждённых симпатических окончаний сердца при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда превышает размеры зоны нарушенной перфузии, выявленные при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с """Гс-МИБИ. Большие размеры области миокарда с нарушенной симпатической иннервацией, но сохранённой перфузией в процентном выражении выявлены у больных с

острым коронарным синдромом без подъёма сегмента 5Г. По-видимому, именно эта область является зоной риска, в границах которой высока вероятность формирования некроза в случае развития инфаркта миокарда.

Практическая значимость

У больных с развивающимся инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с |И1-МИБГ отсутствует перераспределение радиофармакологического препарата на и отсроченных сцинтиграммах. Эту особенность целесообразно учитывать в качестве дополнительного диагностического критерия на ранней стадии инфаркта миокарда.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Ш1-МИБГ у пациентов с инфарктом миокарда с Q зубцом проведенная до и на 7-е сутки после восстановления кровотока позволяет оценить степень сохранения функции симпатических окончаний вследствие реперфузии инфарктсвязанной артерии.

Внедренне в практику.

Результаты исследования внедрены научную и практическую работу НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Апробация диссертации.

Состоялась 16 декабря 2003 года на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации и сообщения по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Материалы диссертации доложены на: Конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (Вена, сентябрь 2002 г.); заседании Российского Общества Радиологов Москвы (Москва, ноябрь 2002 г.); семинаре "Роль радионуклиидных методов диагностики в клинической кардиологии" (Москва, июнь 2003 г.); съезде кардиологов стран СНГ (Санкт Петербург, 18-20 сентября 2003 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который включает 35 отечественных и 157 иностранных источников. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц и рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных.

В исследование включено 10 добровольцев без ИБС и 61 больной ИБС, которые составили следующие группы: 1-я группа - 10 здоровых лиц без ИБС; 2-я группа - 10 больных со стабильной стенокардией (СС); 3-я группа - 10 больных с ИБС вне обострения, которым проведена ТБКА; 4-я группа - 23 больных с ОКС без подъёма сегмента 5Г, которая была разделена на 4-ю А группу - 13 пациентов с НС и 4-ю Б - 10 пациентов с не-{?-ИМ; 5-я группа - 18 больных с ОКС с подъёмом сегмента £Т.

В исследование не были включены больные: ранее перенесшие ИМ, коронарное шунтирование или ТБКА; кардиомиопатией, миокардитом, пороками сердца; имеющие патологию щитовидной железы, сахарный диабет, с нарушением функции или имеющие опухоли надпочечников, хромаффинные опухоли другой локализации; страдающие болезнью Паркинсона; с мерцанием и/или трепетанием предсердий в анамнезе; принимающие трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин).

В 1-ю группу вошли 6 мужчин и 4 женщины без сердечно-сосудистых заболеваний, средний возраст которых составил 48±10 лет. Всем добровольцам ИБС исключена по данным анамнеза, ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, результатам велоэргометрической пробы (ВЭМ), эхокардиографии (ЭхоКГ), а также нагрузочной ЭКГ с оценкой перфузии. 4-м из 10-ти лиц без ИБС проводилась КАГ, при которой патологии коронарных артерий выявлено не было.

2-ю группу составили 10 пациентов со стабильной стенокардией: 8 мужчин и 2 женщины, средний возраст которых - 56±9 лет. Длительность стенокардии напряжения составила 10±9 мес. Диагноз СС устанавливали при наличии следующих признаков: типичный приступ стенокардии, возникший при нагрузке, купирующийся нитроглицерином, сопровождающийся горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента на 1 мм и более на ЭКГ, зарегистрированной во время болевого приступа при нагрузке в момент проведения 24-часового мониторирования ЭКГ. Приступы стенокардии воспроизводились при нагрузочном тесте, во время ВЭМ сопровождались достоверными изменениями на ЭКГ. Так как субъективная оценка болей не дает точного представления о продолжительности ишемии, мы использовали данные ЭКГ, полученные во время нагрузочного теста, где средняя продолжительность ишемии составила - 6±3 мин.

3-ю группу составили 10 больных (9 мужчин и одна женщина) с ИБС вне обострения. Средний возраст больных составлял 53±10 лег. Длительность болезни 20,4±12,8 мес. У всех пациентов поводом для проведения ТБКА служила ишемия миокарда, сопровождающаяся достоверными ишемическими изменениями на ЭКГ, подтверждённая данными коронароангиографии (КАГ), при которой выявлен один или два гемодинамически значимых стеноза, доступных для проведения внутрисосудистого вмешательства. Суммарное время дилатации в среднем составило 2,9±1,3 мин.

В 4-ю группу вошли 23 пациента с ОКС без подъёма сегмента 57". Диагноз выставлялся на основании критериев, разработанных группой экспертов Европейской ассоциации кардиологов в 2003г. Диагноз НС или не-^-ИМ выставлялся после оценки биохимических маркёров некроза миокарда в динамике.

5-ю группу составили 18 пациентов с ОКС с подъёмом сегмента поступивших в БИН в первые 6 ч от начала ангинозного приступа, у которых в дальнейшем сформировался £)-ИМ. Диагноз выставлялся на основании критериев, разработанных группой экспертов Европейской ассоциации кардиологов 2002г.

У всех пациентов с ОКС с подъёмом сегмента 5Т была предпринята попытка восстановления кровотока. У 13 (72%) больных с помощью тромболитической терапии (ТЛТ), 5 (28%) - с помощью ТБКА. Коронарная реперфузия достигнута у 9 больных после ТЛТ у 4-х в результате ТБКА.

Клинические и инструментальные методы обследования больных

Оценка клинического течения болезни. Клиническое обследование включало сбор анамнеза и опрос больного с выяснением субъективной оценки собственного состояния.

Во время опроса выявляли такие факторы риска, как артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, отягощенный семейный анамнез. У пациентов с ИМ локализацию ИМ устанавливали на основании данных ЭКГ и ЭхоКГ.

Все больные получали необходимую терапию (антиагреганты, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, гиполипидемические, мочегонные препараты и др.) в зависимости от клинической ситуации.

Электрокардиографическое исследование. Всем больным проводили ЭКГ в 12 стандартных отведениях при поступлении, через 3 часа, в первые и 7-е сутки. В случае развития спонтанного приступа стенокардии ЭКГ фиксировали во время и после купирования болевого эпизода. Критерием ишемии служила горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента БТ на 1 мм в точке, отстоящей на 80 мс от точки .1.

Суточное моннторнрование ЭКГ. Всем пациентам проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ на аппаратуре фирмы "Del Mar Avionics" (США). Регистрацию ЭКГ осуществляли в двух биполярных отведениях, соответствующих отведениям Vi и Vs стандартной ЭКГ. Расшифровку мониторной записи проводили на дешифраторе той же фирмы с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа. Всем пациентам исследование проводили в первые 3-5 сут от момента поступления.

Велоэргометрня. Пробу проводили на велоэргометре Medtronic 40-3 фирмы "Hellige" (Германия) под непрерывным контролем ЭКГ в 3 отведениях по экрану осциллографа. ЭКГ записывали на бумагу в 12 стандартных отведениях. Пробу проводили на 7-12-е сутки после развития ОКС, в группах сравнения - на 2-е сутки после поступления в стационар.

Ультразвуковое исследование. Производили двухмерную ЭхоКГ в режиме секторального сканирования в реальном масштабе времени на аппаратах фирмы "Hewlett-Packard" (США). У пациентов с ОКС ультразвуковое исследование сердца проводили дважды - в 1-е и 7-е сутки, в контрольных группах однократно - в 1-3-и сутки.

Ангиографическое исследование. Использовали методику Judkins, аппарат "Cathcor" фирмы "Siemens" (Германия) с приставкой для цифровой ангиографии. Во всех случаях контрастным веществом служил неионный контрастный препарат йодгексол "Омнипак", фирмы "Nikomed" (Норвегия).

Критерием гемодинамической значимости стеноза являлось сужение просвета сосуда более чем на 75% (в наиболее информативной проекции), а при наличии стенозирующих изменений в стволе левой коронарной артерии - сужение на 30% и более. Продолжительность дилатации изменённого сегмента составила 40-150 с, число раздуваний 1-8. Процедуру считали успешной после устранения гемодинамически значимого стеноза с достижением степени остаточного стеноза менее 20% диаметра просвета сосуда при баллонной ангиопластике и 10% - при стентировании. После ангиопластики пациенты в течение суток наблюдались в ВИН.

Лабораторные методы исследования:

• Коагулогический анализ. Определяли уровень фибриногена и ряд других показателей в крови в группе больных с ИМ исходно, через 3 и 12 часов после TJ1T. Анализ проводили на механическом коагулометре "Biomatic" (Sarchted, Германия).

• Биохимический анализ крови. Определяли общую активность КК у всех пациентов исходно, у больных с ОКС в динамике через 4, 8, 12, 16, 24 ч. Общую активность КК определяли с помощью фотометрического ингибирования. Уровень нормы - менее 130 Ед/л. Определение активности MB-формы КК определяли

иммуноингибированием. Уровень нормы менее 6% от общей активности КК, рассчитанной по формуле: (активность КК-МВ/общая активность КК)х]00%. Измерения проводили на биохимическом анализаторе "Экспресс плюс" фирмы "Bayer" (США). Уровень тропонина Т определяли на анализаторе "Cardiac reader", фирмы "Hoffmann la Roche" (Швейцария), причем за норму принимали менее 0,1 нг/мл. Верхняя граница уровня тропонина Т была рассчитана для данной лаборатории в соответствии с рекомендацией Европейского общества кардиологов.

Методика проведения ОЭКТ миокарда ОЭКТ с Ш1-МИБГ. Исследование проводили на двухдетекторной ротационной гамма-камере "Е-САМ" (фирма "Siemens", Германия). 1231-МИБГ вводили в/в; активность 148 МБк. Запись производили в покое через 15 мин после введения Ш1-МИБГ - ранние изображения, через 4ч- отсроченные (поздние) изображения.

Стандартный протокол записи ОЭКТ: исследование выполняли в положении больного лежа на спине, руки располагались за головой; детекторы устанавливали под углом 90° друг к другу; угол поворота детекторов составлял от 1 ВО до 45°; при ротации детекторов на 90° регистрировали 16 проекций для каждого детектора, всего 32 проекции по 20 с каждая; запись проводили в течение 20 мин; использовали матрицу размером 64x64x16 бит; коллиматор параллельный, высокого разрешения, для низких энергий (тип HR ВЕ8-140); увеличение записи 1,33 (4/3) для |231-МИБГ; фотопик |231-МИБГ 159 кэВ, ширина "окна" 20%. Для блокады щитовидной железы все больные получали либо раствор Люголя, либо 100 мг KI per os при поступлении или в течение 3-х дней до исследования.

ОЭКТ с "тТс-МИБИ. Оценивали перфузию миокарда с "тТс-МИБИ-2-метоксиизобутилизонитрил. Вводимая активность РФП 333 МБк. Исследование проводили через 1 час после введения препарата по стандартному протоколу ОЭКТ. Фотопик 99тТс-МИБИ - 140 кэВ, ширина окна 20%, увеличение при записи 1,33 (4/3).

Анализ сцинтиграмм с 1231-МИБГ и "Тс-МИБИ. Реконструкцию томографических срезов в трёх ортогональных проекциях выполняли с использованием стандартных программ "Spect" (фирма "Siemens", Германия). При реконструкции использовали фильтр Butterworth 0,5/5. Полуколичественную оценку распределения РФП в ЛЖ проводили по программе "Cequal-3", разработанной Cedars Sinai Medical Center (США), с построением гистограмм относительного распределения индикатора в системе полярных координат ("бычий глаз"). Параметрами оценки перфузии и иннервации являлись: площадь (Extent) дефекта в процентах от площади миокарда ЛЖ в системе полярных координат и глубина (Severity) дефекта, характеризующая выраженность нарушения в единицах

стандартного отклонения от нормы. Достоверным признаком нарушения перфузии считали снижение накопления препарата в каком-либо сегменте более чем 2,5 SD от нормы.

Планарные изображения записывались для оценки показателей сердце/средостение (Ед.) и вымывания 1231-МИБГ (%). Показатель сердце/средостение вычисляли как соотношение интенсивности счёта пикселей в равных зонах интереса, построенных над областью сердца и средостения на ранних и отсроченных изображениях. Вымывание препарата определяли в виде разницы интенсивности счёта пикселей в равных зонах интереса между ранними и отсроченными изображениями, соотнесённой с тем же объёмом пикселей на ранних изображениях, выраженной в процентах.

Последовательность проведения радиологического исследования. Введение 1231-МИБГ у больных с ОКС осуществляли в первые 10-15 мин с момента поступления в БИН. Радионуклидные исследования проводились по следующей схеме:

- в 1-й и 2-й группах пациентов - ОЭКТ с 1231-МИБГ и пленарную сцинтиграфию с 1231-МИБГ проводили однократно, а затем ОЭКТ с 99шТс-МИБИ не ранее, чем через 1 сутки;

- в 3-й группе - ОЭКТ с 1231-МИБГ проводили трижды: за 3-4 дня до, во время и через 3-4 дня после ТБКА, причём второй раз изотоп вводили в момент полного перекрытия кровотока внутрикоронарным баллоном;

- в 4-й группе проводили два исследования - ОЭКТ и пленарную сцинтиграфию с 1231-МИБГ в 1-е и 7-е сутки и два исследования ОЭКТ с "Тс-МИБИ на 2-е и 8-е сутки.

- в 5-й группе пациентов проводили два исследования - ОЭКТ и планарную сцинтиграфию с 1-МИБГ в 1-е и 7-е сутки и одно исследование ОЭКТ с "тТс-МИБИ 8-е сутки.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистический анализ данных проводился с использованием программы Statistica 5.0. При оценке достоверности различий количественных показателей использовали непараметрические критерии: U-критерий Манна-Уитни для межгруппового сравнения и W-критерий Уилкоксона для оценки при динамических наблюдениях. Для сравнения категоризированных признаков использовался ^-критерий или точный тест Фишера. Уровень достоверности был принят р<0,05. Использовался корреляционный анализ по Спирману. Данные в таблицах представлены в виде M±SD.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка симпатической иннервации сердца с ,231-МИБГ у добровольцев

У добровольцев ОЭКТ с 1231-МИБГ позволила получить сцинтиграммы, отражающие функцию симпатических окончаний сердца в динамике через 15 мин и 4 ч от введения РФП.

У всех обследованных нами добровольцев распределение симпатических окончаний сердца, по данным сцинтиграфии с |231-МИБГ, было неоднородным. Индивидуальная характеристика сцинтиграмм с |231-МИБГ и рр"'Тс-МИБИ у добровольцев представлена в табл. 6.

Таблица 1. Индивидуальная характеристика распределения 1231-МИБГ в симпатических окончаниях и ""Тс-МИБИ миокарде ЛЖсердца у добровольцев _

Пол Возраст, годы Ш1-МИБГ Ш1-МИБГ уу"'Тс-МИБИ

ранние изображения поздние изображения площадь, % глубина, Ед.

площадь, % глубина, Ед. площадь, % глубина, Ед.

М 45 3 46 13 240 6 88

м 32 15 192 14 257 0 0

м 59 9 125 13 188 0 0

ж 50 0 0 14 215 0 0

м 55 5 25 7 195 0 0

ж 62 3 43 7 119 0 0

ж 36 0 0 11 170 0 0

м 45 17 228 15 232 1 8

м 55 0 0 9 100 0 0

ж 45 6 112 15 264 0 0

Неоднородность распределения 1231-МИБГ проявлялась в виде снижения накопления препарата в нижнем, нижнебоковом, верхушечном сегментах миокарда ЛЖ. В большей степени снижение накопления РФП было выражено на отсроченных сцинтиграммах (площадь - 11+3% и глубина - 198+56 Ед.). Наши результаты совпадают с данными J.S. Gill, R.C. Kleine, .С. Sisson и др., которые также продемонстрировали снижение накопления препарата в нижневерхушечных сегментах миокарда ЛЖ, и полагают, что эта неоднородность связана с тем, что передняя стенка ЛЖ в большей степени иннервируется симпатическими нервными волокнами, в то время как нижняя стенка в большей степени получает парасимпатическую иннервацию. Другим объяснением этого факта считают повышение вымывания катехоламинов в плазму крови с возрастом за счет нарушения миокардильной симпатической функции (обратного захвата), которая в большей степени нарушается в нижней стенке. Нами не выявлена зависимость распределения препарата от возраста и пола, хотя следует отметить, что количество наблюдений было небольшим.

При ОЭКТ с #й"Тс-МИБИ значимых нарушений перфузии не выявлено. Изображения с Ш1-МИБГ на ранних и поздних сцинтиграммах по обоим показателям достоверно отличались от изображений полученных при ОЭКТ с "тТс-МИБИ (1+1% и 10+10 Ед.; р<0,05).

Всем добровольцам однократно записывались пленарные сцинтиграммы с Ш1-МИБГ. Соотношение сердце/средостение составило: ранние - 1,50+0,08 Ед., поздние - 1,54+0,12 Ед., значимых отличий между этими показателями не найдено. Скорость вымывания препарата составила 27,3±9,1%.

Таким образом, у всех добровольцев распределение симпатических окончаний сердца, по данным сцинтиграфии с |331-МИБГ, неоднородно. В основном это относится к перераспределению препарата в нижнем, нижнебоковом и верхушечных сегментах ЛЖ, и в большей степени проявляется на отсроченных сцинтиграммах. Полученные нами результаты у здоровых лиц использованы в дальнейшей работе, принимая данные о распределении РФП за норму, в том числе учитывали средние значения размеров зон сниженного накопления Ш1-МИБГ в миокарде ЛЖ.

Нарушение симпатической иннервации сердца у пациентов со стабильной стенокардией

10 больным со СС проведена ОЭКТ с 1231-МИБГ. Не равномерное распределение |231-МИБГ обнаружено как на ранних (12+5% и 179±78 Ед.), так и на отсроченных сцинтиграммах (15+8% и 270+171 Ед.). У пациентов со СС неравномерное распределение 1231-МИБГ выражено в большей степени, чем у добровольцев, однако достоверных отличий между этими группами больных не найдено. В отличие от добровольцев, у всех пациентов со СС снижение накопления РФП было выявлено не только в нижневерхушечном сегменте, но также в бассейне артерии вызывающей стенокардию. Однако неспецифическое снижение накопления 1231-МИБГ в нижневерхушечном сегменте миокарда ЛЖ затрудняет диагностику атеросклеротического поражения ПКА у больных со СС. Наши результаты совпадают с данными Т. Nakata с соавт., которые, несмотря на высокую диагностическую чувствительность метода (от 77% до 85%) выявили низкую специфичность сцинтиграфии с ,231-МИБГ (от 41% до 68%), в связи с основным ограничением - неспецифическим снижением захвата 1231-МИБГ в нижнем и заднебоковом сегментах миокарда ЛЖ.

У всех пациентов со СС вычисляли соотношение сердце/средостение и скорость вымывания 1231-МИБГ. Не найдено достоверных различий между соотношением сердце/средостение на ранних и отсроченных сцинтиграммах (1,59±0,16 Ед. и 1,45±0,19 Ед.). Вместе с тем, прослеживалось некоторое уменьшение этого показателя на отсроченных сцинтиграммах, что вероятно связано с частичным вымыванием препарата к 4-м часам и отличает, хотя и не достоверно, пациентов со СС от добровольцев. Скорость вымывания |231-МИБГ составила 24,57±6,9%, при сравнении этого же показателя у добровольцев, достоверных различий найдено не было.

Пациенты со СС по показателям распределения Ш1-МИБГ и "тТс-МИБИ не отличались от добровольцев.

Итак, при обследовании пациентов со СС неравномерное распределение 1231-МИБГ выявлено как на ранних, так и на отсроченных сцинтиграммах. Больные со СС достоверно не отличаются от добровольцев без ИБС по состоянию симпатических окончаний миокарда ЛЖ оцененному при ОЭКТ и при пленарной сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ.

Оценка инпервации сердца с 1251-МИБГ до, во время и после ТБКА

В нашей работе впервые удалось оценить влияние кратковременной ишемии на функцию симпатических окончаний сердца, индуцированной окклюзией коронарной артерии при проведении баллонной ангиопластики. Баллонирование одного сосуда выполнено 7 больным, 2-х сосудов - двум больным. Суммарное время дилатации в среднем составило 2,9±1,3 мин. Во всех случаях результат ТБКА был успешным: остаточные стенозы менее 10%.

На исходных сцинтиграммах у всех пациентов были выявлены дефекты иннервации и типичное перераспределение препарата, что проявлялось большими размерами дефектов на поздних сцинтиграммах по сравнению с ранними (площадь - 27±12% и глубина - 5221269 Ед.; 16±11% и 2851218 Ед.; р<0,05, соответственно). Подобное перераспределение было выявлено на сцинтиграммах полученных на 4-е сутки после ТБКА (поздние - 23+14% и 426+285 Ед.; ранние - 17±13% и 298±234 Ед.; р<0,05).

На сцинтиграммах, полученных при введении |231-МИБГ во время ТБКА, такого перераспределения не выявлено. Это связано с тем, что на ранних сцинтиграммах, полученных после введения 1231-МИБГ во время дилатации стенозированной артерии, вьивлено увеличение размеров дефектов иннервации (31+11% и 620±378 Ед.). Однако уже на 4-х часовых сцинтиграммах, размеры областей нарушенной инервации несколько уменьшились (23+12% и 476+314 Ед.). Размеры дефектов иннервации полученных на ранних изображениях во время ТБКА (31111% и 620+378 Ед.) отличались от дефектов иннервации на ранних сцинтиграммах до (16±11% и 2851218 Ед.; р<0,05) и после ТБКА. (17±13% и 298+234 Ед.;р<0,05).

Мы также пытались оценить влияние восстановления кровотока на выявленные исходно (до ТБКА) нарушения функции симпатических окончаний. Сравнение дефектов иннервации на отсроченных сцинтиграммах полученных до ангиопластики (27112% и 5221269 Ед.), во время (23112% и 4761314 Ед.) и после ангиопластики (23114% и 4261285 Ед.) выявило уменьшение размеров дефектов иннервации только по площади, по глубине отличия были недостоверными. Эти данные не позволяют нам с уверенностью говорить о

восстановлении функционального состояния симпатических окончаний сердца в течение 4 суток после восстановления кровотока. В ряде исследований показано, что реиннервацня миокарда происходит медленно. Так, C.Guertner с соавт., продемонстрировали, что реиннервация происходит через 3-4 месяца, после ангиопластики, при условии, что остаточный стеноз коронарной артерии менее 40%.

Таким образом, при ОЭКТ с Ш1-МИБГ выявлено увеличение размеров дефектов иннервации, полученных во время дозированной ишемии. Вероятно, это можно объяснить с тем, что 3-х минутная ишемия, воспроизведённая во время дилатации артерии, приводит к нарушению обратного захвата НА (uptake I) в симпатических окончаниях, попавших в зону ишемии, что на сцинтиграммах проявляется увеличением размеров дефектов иннервации. Эти изменения носят кратковременный и обратимый характер. Так как уже на отсроченных сцинтиграммах сразу после ТБКА размеры дефектов уменьшаются, а через несколько суток размеры дефектов иннервации не отличаются дефектов, выявленных при исходном исследовании.

Нарушение симпатической иннервации сердца у больных с ОКС без подъёма сегмента ST

В 4-ю группу включено 23 пациента с ОКС без подъёма сегмента ST. У 22 больных при ОЭКТ с Ш1-МИБГ получены сцинтиграммы, позволяющие оценить функциональное состояние симпатических окончаний сердца. Один больной исключен из исследования в связи невозможностью анализа полученных сцинтиграмм. По данным КАГ у него выявлено значимое атеросклеротическое поражение всех трёх коронарных артерий с вовлечением ствола левой коронарной артерии (стеноз 70-80%). Можно предположить, что при многососудистом поражении возникновение очагов ишемии миокарда в области кровоснабжения нескольких коронарных артерий приводит к формированию обширных зон миокарда с нарушенной функцией симпатических окончаний. Следствием этого является выраженное снижение накопления Ш1-МИБГ вплоть до его отсутствия.

В нашей работе у 18 (81%) из 22 больных с ОКС без подъёма сегмента ST были выявлены дефекты иннервации в первые 48 часов от начала заболевания. H.Tsutsui с соавт. у 7 (70%) из 10 пациентов с НС без ИМ в анамнезе на 3 сутки от развития приступа стенокардии выявили дефекты нарушенной иннервации. H.Tomoda с соавт. при обследовании 12 пациентов с НС на 20±11 сутки от начала заболевания обнаружили дефекты иннервации при сцинтиграфии с Ш1-МИБГ у 7 (58%) больных.

Нарушение симпатической иннервации сердца и биохимические маркеры некроза миокарда у больных с ОКС без подъёма сегмента ST. 10 пациентам ОЭКТ с Ш1-МИБГ была

проведена в первые 7 ч от начала заболевания. У этих пациентов уровень тропонина Т оказался в пределах нормы, также как и активность КК, МВ-форма КК. При повторном определении этих показателей в сроки 8-16 ч от начала симптомов заболевания: у 4-х больных уровень тропонина Т существенно превысил верхнюю границу нормы - у них, диагностирован не-£Э-ИМ, У 6-ти не менялся. Сравнение размеров дефектов иннервации с показателями биохимических маркёров некроза миокарда представлено в табл. 2.

Не выявлено отличий между размерами дефектов иннервации, оцененных на исходных сцинтиграммах у пациентов 4-й группы с НС и не-0-ИМ. Однако прослеживается явная тенденция к увеличению размеров дефектов на отсроченных сцинтиграммах у пациентов с не-£)-ИМ.

Таким образом, дефекты симпатической иннервации у больных с ОКС без подъёма сегмента 5Г определяются в первые часы от начала ангинозного приступа, когда уровень биохимических маркёров некроза миокарда находится в пределах нормальных значений. Уже в это время область повреждения оказывается больше у тех больных, у которых в последующем диагностирован не-2-ИМ, чем у больных с НС.

Таблица 2. Сравнительная характеристика дефектов иннервации и биохимических маркёров некроза миокарда у пациентов с ОКС без подъёма сегмента БТ в первые 7 часов от начала заболевания

Показатели НС (п=6) Не-0-ИМ (п=4)

1231-МИБГ ранние площадь, % 17±10 17±14

глубина, Ед. 335+205 493+270

Ш1-МИБГ поздние площадь, % 23±7 31±12

глубина, Ед. 530±212 692±298

Тропонин Т, нг/мл первое 0,005+0,01 0,01 ±0,04*

второе 0,002+0,004* 0,6±0,5*

КК, Ед/л первое 69+17 178+138

второе 1601120 304±173

МВ-форма КК, % первое Менее 6 Менее 6

второе Менее 6 6,3±4

Примечание: первое измерение проводили при поступчении, второе через 8-16 ч от начала заболевания; * -р<0,05 достоверные различия

Сравнительная характеристика степени нарушения симпатической иннервации сердца у больных с НС и не-(3-ИМ. 4-ю группу больных мы разделили на 4-ю А, в которую вошли 12 больных с НС и 4-ю Б - 10 пациентов с не-0-ИМ.

При первом исследовании средние значения размеров дефектов иннервации у больных с НС на ранних сцинтиграммах, как по площади, так и по глубине, оказались меньше, чем на отсроченных (18±9% и 24±10%; 339±202 Ед. и 489±234 Ед.; р<0,01, соответственно), что связано с особенностями перераспределения препарата в симпатических окончаниях сердца. При втором исследовании проявлялась та же тенденция,

однако достоверные различия выявлены только по глубине дефектов (14+8% и 22113%, р=0,06, соответственно; 256±144 Ед. и 500±293 Ед.; р<0,05, соответственно). У пациентов с не-£?-ИМ при первом исследовании дефекты симпатической иннервации на ранних сцинтиграммах были несколько меньше, чем на поздних (18±12% и 24111%, р>0,05; 422±262 Ед. и 5001303 Ед., р>0,05, соответственно). При втором исследовании различия были значимыми (1517% и 30110%, р<0,05; 2811147 Ед. и 627+346 Ед.; р<0,05, соответственно). При оценке функции симпатических окончаний в течение недели у пациентов с НС размеры дефектов иннервации на отсроченных сцинтиграммах не изменились (первое исследование: 24110% и 4891234 Ед.; второе исследование: 22113% и 5001293 Ед.), что отличает их от пациентов с не-0-ИМ, у которых к седьмым суткам отмечается увеличение размеров дефектов иннервации на отсроченных сцинтиграммах (первое исследование: 24111% и 5001303 Ед., второе исследование: 30110% и 6271346 Ед.)- Вероятно, это ухудшение функции симпатических окончаний происходит за счёт процессов связанных с формированием области поражения миокарда, которое не может быть визуализировано в первые сутки. Сопоставление размеров дефектов симпатической иннервации у больных с НС и не-£?-ИМ, оцененных при ОЭКТ с 1231-МИБГ, не выявило достоверных различий между дефектами иннервации выявленных при первом и втором исследовании. Отсутствие достоверных различий вероятно связано с малым числом наблюдений. Рис. 9.

I

Э

о £

4

<И м

18 / ,-»22 а и

1' 18 14 в ю £

800 600 400 200 0

500 * 627

422

48« 4

339 256

1 2 Первое

1 2

Второе

1 2

Первое

1

Второе

Рис. I. Средние значения размеров дефектов иннервации у больных с НС и не-£>-ИМ при первом и втором исследовании

Примечание: -А— НС, -Ш~ не-<2-ИМ; 1-ранние, 2- поздние сцинтиграхшы

Суммируя вышесказанное можно сделать вывод, что у больных с НС по данным

ОЭКТ с Ш1-МИБГ степень нарушения функции симпатических окончаний в течение семи

дней существенно не меняется. В то время как у больных с не-£)-ИМ в течение недели

отмечается ухудшение функции симпатических окончаний за счёт процессов связанных с

формированием области поражения миокарда.

Сравнение степени нарушенной иннервации и перфузии миокарда у пациентов с НС и не-д-ИМ. У пациентов с НС и не-0-ИМ перфузия миокарда с "Тс-МИБИ оценивалась на вторые и восьмые сутки.

У четырёх больных 4-й группы без значимого нарушения иннервации, нарушений перфузии миокарда также не обнаружено. Во всех случаях дефекты иннервации у больных с ОКС совпадают по локализации с дефектами перфузии миокарда и при этом размер области нарушенной иннервации оказывается большим. При анализе ранних и в особенности отсроченных сцинтиграмм отчётливо выявляется область миокарда между границами дефектов иннервации и перфузии, в которой функция симпатических окончаний нарушена, а перфузия миокарда сохранена. Для определения величины области миокарда с нарушенной функцией симпатических окончаний, но сохранённой перфузией миокарда - Д - мы подсчитали ее в процентах для всей группы по формуле: Дефект иннервации - дефект перфузии

Д=-

X 100%

дефект иннервации

В среднем по группе величина Д для больных с НС составила по площади - 70±25%, по глубине - 79±19%; у пациентов с не-£?-ИМ по площади - 71+41%, по глубине - 71+36%. Рис. 2.

ВЙКЙ'З Зона миокарда с нарушенной иннервации, но сохранённой перфузии I -'.-. I Зона миокарда с нарушенной перфузией и иннервацией Площадь % Глубина Ед.

5 1 « &

я а к

100% 80% 60% 40% 20% 0%

70

71

29

79

21

7!

29

НС не-д-ИМ

НС не-О-ИМ

Рис. 2. Сравнительная характеристика дефектов иннервации и перфузии у пациентов с НС и не-д-ИМ

Итак, можно предположить, что область миокарда, в которой выявлена нарушенная функция симпатических окончаний и при этом сохранена перфузия, является зоной риска, в границах которой в случае развития окклюзии соответствующей коронарной артерии сформируется инфаркт миокарда.

Соотношение сердце/средостение и скорость вымывания 1П1-МИБГу больных с НС и не-д-ИМ. У пациентов с НС и не-О-ИМ при анализе показателей - соотношение

сердце/средостение и скорость вымывания |231- МИБГ, выявлено улучшение функции симпатических окончаний сердца в течение первых 7 дней болезни. Улучшение функции повреждённых симпатических окончаний сердца происходило более динамично у пациентов с НС.

Нарушение симпатической иннервации сердца у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента 57"

Нарушение функционального состояния симпатических окончаний сердца у больных с ОКС с подъёмом сегмента БТв первые часы заболевания. У всех 18-ти больных 5-й группы при ОЭКТ с |231-МИБГ уже при первом исследовании выявлены дефекты симпатической иннервации независимо от того, насколько рано от начала симптомов болезни проводили исследование. Среднее время введения 1231-МИБГ от начала заболевания - 3,5±1,3 ч. ОЭКТ с 1231-МИБГ провели в течение первого часа от начала ангинозного приступа у одного пациента; 2-х часов - у 3 пациентов; 3-х часов - у 6 пациентов; 4-х часов - у 12 пациентов; 5-ти часов - у 15 пациентов; 6-ти часов - у 18 пациентов. Не найдено достоверных отличий между дефектами иннервации при первом исследовании на ранних и поздних сцинтиграммах не зависимо от сроков проведения ОЭКТ с 1231-МИБГ от начала заболевания.

Средние размеры дефектов иннервации при первом исследовании по площади и глубине у больных 5-й группы составили на ранних (41±12%, 1049±497 Ед.) и на поздних сцинтиграммах (43+11%, 1009+400 Ед., р>0,05, соответственно). Среднее время введения |231-МИБГ от начала заболевания - 3,5±1,3 ч. Мы не нашли достоверных отличий между дефектами иннервацин при первом исследовании на ранних и поздних сцинтиграммах не зависимо от сроков проведения ОЭКТ с |231-МИБГ от начала заболевания.

При проведении сцинтиграфии с ,231-МИБГ у больных с трансмуральным ИМ мы выявили два важных на наш взгляд факта: уже при первом исследовании в первые 6 часов заболевания у всех больных выявляются обширные дефекты симпатической иннервации. У этих больных типичного перераспределения препарата в течение 4-х часов не происходит. Происхождение этого феномена не совсем ясно, но данные изменения отмечены только у этой категории больных. По этим двум характеристикам сцинтиграмм, больных с крупноочаговым ИМ можно отличить от всех других обследованных нами больных.

У всех пациентов 5-й группы уровень биохимических маркеров некроза миокарда при поступлении оказался в пределах нормы, кроме одного больного, у которого был обнаружен повышенный уровень тропонина Т. В интервале между 8-16 ч все исследованные показатели закономерно изменены и превышали верхнюю границу нормы. Следует отметить, что у всех

пациентов с ИМ уже при поступлении были выявлены обширные дефекты нарушенной иннервации миокарда.

Таким образом, нарушение функции симпатических окончаний миокарда у больных с развивающимся ИМ обнаруживается при ОЭКТ с 1:з1-МИБГ не зависимо от времени, прошедшего от начала ангинозного приступа, начиная уже с первого часа болезни. В это время изменений исследованных нами маркёров некроза миокарда (тропонин Т и МВ-форма КК) не выявляется.

Изменение функции симпатических окончаний сердца у больных с Q-ИM в зависимости от наличия или отсутствия коронарной реперфузии. Пациенты с О-ИМ были разделены на 2 подгруппы: с признаками реперфузии - 13 больных и без - 5 больных.

У пациентов с признаками реперфузии не найдено достоверных отличий между ранними и поздними сцинтиграммами при первом исследовании (41±12% и 43+11%; 1049±497 Ед. и 1010±400 Ед.; р>0,05, соответственно). При исследовании на 7-е сутки ранних сцннтиграммах размеры дефектов меньше, чем на поздних, однако различия были достоверны только по глубине дефектов (32+12% и 37+14% р>0,05; 651 ±288 Ед. и 867±400 Ед.; р<0,05, соответственно).

У 5-ти пациентов с (У-ИМ без признаков восстановления кровотока перераспределения Ш1-МИБГ между ранними и отсроченными изображениями при первом исследовании не обнаружено (43+10% и 44+12%; 1079+293 Ед. и 996±279 Ед.; р>0,05, соответственно). При втором исследовании также не выявлено достоверных различий (30+2% и 42+19%; 683±116 Ед. и 1079+481 Ед.; р>0,05, соответственно), однако средние размеры дефектов иннервации на отсроченных сцинтиграммах оказались больше, чем на ранних. Таким образом, в отличии от первых суток заболевания, на 7-е сут ИМ отмечается типичное перераспределение препарата. При сопоставлении дефектов иннервации у пациентов с £?-ИМ с признаками реперфузии и без при первом и втором исследовании достоверных различий между дефектами иннервации не обнаружено. Однако при втором исследовании на отсроченных сцинтиграммах появляются различия между дефектами иннервации, как по площади, так и по глубине дефектов. Рис. 3.

Итак, у больных с Q• ИМ восстановление кровотока приводит к частичному улучшению функции симпатических окончаний сердца. Если у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента БТ кровоток восстановить не удалось, то функция симпатических окончаний, по данным ОЭКТ с 1231-МИБГ в течение недели существенно не меняется. Отсутствие достоверных различий между размерами дефектов иннервации на седьмые сутки

заболевания у пациентов с 0-ИМ с признаками реперфузии и без, вероятно, связано с небольшим числом наблюдений.

а

о

43 ' 44 >42

41 43 X 32 30 37

5

ю

а

1200 1000 800 600 400 200 0

1010 >079

1049 <^867

651

2

Второе

1

Первое Второе

-Я- (З-ИМ с признаками реперфузии ;

Первое

Примечание: А <2-ИМ без признаков реперфузии, ■ 1-ранние, 2- поздние сцинтиграммы

Рис. 3. Сравнительная характеристика размеров дефектов иннервации у пациентов с ()-ИМ с признаками реперфузии и без

Сравнение степени нарушенной иннервации и перфузии миокарда у больных {¿-ИМ

Перфузию миокарда у пациентов с £?-ИМ оценивали при втором исследовании. У одного (6%) пациента с (З-ИМ с признаками восстановления кровотока не было обнаружено дефектов перфузии. Во всех остальных случаях дефекты нарушенной иннервации и перфузии совпадали по локализации.

У пациентов с признаками реперфузии выявлены достоверные отличия между дефектами иннервации при первом исследовании и дефектами перфузии при втором исследовании: достоверные отличия при втором исследовании на ранних сцинтиграммах и дефектами перфузии были выявлены по глубине (32+12% и 25+18%, р>0,05; 651+288 Ед. и 529±461 Ед., р<0,05, соответственно), на поздних сцинтиграммах и дефектах перфузии по обоим показателям (37±14% и 25±18%; р<0,05; 867+400 Ед. и 529±461 Ед., р<0,05, соответственно). У пациентов без признаков восстановления кровотока не обнаружено достоверных отличий между дефектами иннервации и перфузии ни при первом исследовании (ранние: 43±10% и 37+8%, р>0,05; 1078+293 Ед. и 868±175 Ед., р>0,05, поздние: 44±12% и 37±8%, р>0,05; 996±279 Ед. и 868±175 Ед., р>0,05,) ни при втором исследовании (ранние: 30±2% и 37+8%, р>0,05; 683±116 Ед. и 868±175 Ед., р>0,05, поздние: 42+19% и 37+8%, р>0,05; 1079+482 Ед. и 868+175 Ед., р>0,05, соответственно). Таким образом, у пациентов с £?-ИМ с признаками восстановления кровотока дефекты иннервации преобладали над дефектами перфузии, в то время как у пациентов без реперфузии размеры дефектов значимо не отличались.

Для оценки зоны миокарда с нарушенной функцией симпатических окончаний, но сохранённой перфузией у пациентов с £Э-ИМ сравнивались дефекты иннервации и перфузии

при втором исследовании. В процентном выражении на отсроченных сцинтиграммах при

втором исследовании у пациентов с признаками реперфузии Д - 35±24%, 37+27%; у

пациентов без признаков реперфузии А - 17+15%,18±15%. Расчёт Л представлен на стр. 17

на примере пациентов с ОКС без подъёма сегмента ¿Т. Рис.4.

зоиамиокарда с нарушенной иннервации, но сохранённой перфузии

1 ■ ''1 зона миокарда с нарушенной иннервацией и перфузией

Площадь %

Глубина, Ед

. я Ь к й я

0)

я

и о.

ч £

я К

100% 80% 60% 40% 20% 0%

17 37 1«

65 83 63 82

Я(+) Ж-) И(-) Я(-)

Рис. 4. Сравнительная характеристика дефектов иннервации и перфузии у пациентов с (]-ИМ при втором исследовании

Примечание: Л (+) - больные с О-ИМ с признаками реперфузии; Я (-) - больные с ()-ИМ без признаков реперфузии

Суммируя вышесказанное можно сделать вывод, что у пациентов с признаками

восстановления кровотока зоны миокарда с нарушенной функцией симпатических окончаний всегда преобладали над зонами нарушенной перфузии. Размеры дефектов иннервации находятся в зависимости от степени нарушенной перфузии. У пациентов с признаками восстановления кровотока зона с нарушенной функцией симпатических окончаний вследствие обратимой ишемии в процентном выражении больше, чем у пациентов без признаков реперфузии. В то же время у пациентов без признаков восстановления кровотока дефекты иннервации и перфузии близки по размерам, зона нарушенной иннервации, но с сохраненной перфузией выражена минимально.

Соотношение сердце/средостение и скорость вымывания т1-МПБГ у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента БТ. При оценке функциональной способности симпатических окончаний сердца у всех пациентов с ИМ определяли соотношение счёта сердце/средостение и скорость вымывания Ш1-МИБГ. Отличий между исследованными показателями при первом и втором исследовании не было, хотя отмечалось некоторое увеличение показателя соотношения сердце/средостение к концу первой недели заболевания, что может быть связано с увеличением количества функционирующих симпатических окончаний.

При анализе скорости вымывания П31-МИБГ у пациентов 5-й группы не было найдено достоверных различий ни при первом, ни при втором исследовании. При сравнении скорости вымывания ,231-МИБГ между пациентами с признаками реперфузии без также не найдено достоверных отличий.

Выводы

1. Симпатические нервные окончаний в миокарде левого желудочка у здоровых лиц по данным ОЭКТ с ,231-МИБГ распределены неоднородно.

2. ОЭКТ с |231-МИБГ выявляет нарушения симпатической иннервации сердца у пациентов с острым коронарным синдромом уже в первые часы заболевания. Степень нарушения иннервации сердца зависит от формы острого коронарного синдрома. Максимальные повреждения выявлены у пациентов с инфарктом миокарда с зубцом £).

3. Функциональное состояние симпатических окончаний сердца в миокарде может восстанавливаться частично или полностью в зависимости от продолжительности ишемии, вызвавшей её.

4. У больных с крупноочаговым инфарктом миокарда перераспределения |231-МИБГ нет. Этот феномен может использоваться в качестве дополнительного критерия диагностики заболевания в первые часы инфаркта миокарда.

5. Среди больных острым коронарным синдромом наибольшие зоны миокарда с нарушенным функциональным состоянием симпатических окончаний, но сохранённой перфузией выявляются при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента 5Т. По-видимому, именно эта область является зоной риска, в которой высока вероятность формирования некроза в случае полной окклюзии коронарной артерии.

Практические рекомендации

При возможности проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 1231-МИБГ у больных с развивающимся инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 5Т следует оценить перераспределение радиофармакологического препарата на ранних и отсроченных сцинтиграммах. Отсутствие перераспределения препарата может служить дополнительным критерием диагностики инфаркта миокарда уже впервые часы заболевания.

Больным с нестабильной стенокардией рекомендовано проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 1231-МИБГ и "'"Тс-МИБИ для определения области миокарда с нарушенным функциональным состоянием симпатических окончаний сердца, но сохранённой перфузией. Выявление её позволяет уточнить область риска, в пределах которой может развиться инфаркт миокарда, в случае окклюзии коронарной артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Evaluation of effect of ischemia on cardiac sympathetic innervation in patients with acute coronary syndrome as assessed by 123I-MIBG. Abstr. Eur. J, Nuclear Med and Molecul. Imaging: v.29, SI, p. 84, N 141, 2002. I.KozIovskaya, V. Shitov, L.Samoylenko, I.Merculova, M.Ruda, У. Sergenko.

2. Assement of cardiac sympathetic neuronal damage in acute myocardial infarction using 123-MIBG. Abstr. Eur. J, Nuclear Med and Molecul. Imaging, v.29, SI, p. 85, N 141, 2002. V. Shitov, I.KozIovskaya, L.Samoylenko, I.Merculova, M.Ruda, V. Sergenko.

3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Йод-123 метайодбензилгуанидином в оценке влияния ишемии на симпатическую иннервацию сердца у больных с ишемической болезнью сердца. Сборник тезисов докладов. Томск, март 2002 г. с 9. Козловская И.Ю., Шитов В.Н., Самойленко JI.E., Меркулова И.Н., Староверов. И.И., Сергиенко В.Б

4. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Йод-123 метайодбензилгуанидином в оценке влияние ишемии на симпатическую иннервацию сердца у больных с острым коронарным синдромом. Сборник тезисов докладов "От исследований к клинической практике". Октябрь 2002г. Санкт-Петербург, с.368. Козловская И.Ю., Шитов В.Н., Самойленко J1.E., Меркулова И.Н., Сергиенко В.Б., Староверов И.И., Руда М.Я.

5. Нарушение симпатической иннервации сердца у больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Кардиология 2004 г N2, стр. Козловская И.Ю., Шитов В.Н., Самойленко JI.E., Меркулова И.Н., Сергиенко В.Б., Староверов И.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

(2-ИМ - инфаркт миокарда с зубцом £>

БИН - блок интенсивного наблюдения

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

ЛЖ - левый желудочек

Ш1-МИБГ- 123-метайодбензилгуанидин

НА - норадреналин

Не-0-ИМ - инфаркт миокарда без зубца Q НК - недостаточность кровообращения НС - нестабильная стенокардия ОКС - острый коронарный синдром

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография РФП - радиофармакологический препарат СС - стабильная стенокардия

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика ТЛТ - тромболитическая терапия Эхо-КГ - эхокардиография

Актуальность проблемы

Острый коронарный синдром представляет собой группу клинических признаков или симптомов, позволяющих врачу предположить у больного наличие острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Совершенствование диагностики острого коронарного синдрома - важная задача кардиологии. Основным прижизненным диагностическим критерием инфаркта миокарда является комбинация двух или трёх признаков: клиническая картина, специфические изменения на ЭКГ, типичное повышение концентрации/активности биохимических маркеров некроза миокарда.

Клиническая картина инфаркта миокарда описана В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1909 г., выявленные ими характерные признаки болезни используются до настоящего времени [22, 27]. Основу изменений ЭКГ при инфаркте миокарда составляют известные представления W. Wilson, согласно которым появление патологического зубца Q является несомненным ЭКГ-признаком инфаркта миокарда. В стадии формирования инфаркта миокарда на ЭКГ отражается лишь повреждение или ишемия миокарда, проявляющиеся изменением конечной части комплекса QRS. Тактика лечения в острый период инфаркта миокарда зависит от характера изменений на ЭКГ - наличия или отсутствия подъёма сегмента ST. Исследование таких маркёров некроза миокарда, как МВ-форма КК, тропонин (Т или I), позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать инфаркт миокарда. В настоящее время у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST в зависимости от содержания миокардиальных тропонинов ("тропонинпозитивные" или "тропониннегативные") определяют ближайший прогноз и тактику лечения [108].

Вместе с тем, эти методы имеют недостатки. Так, например, клиническая картина может быть атипичной и/или стертой, изменения на ЭКГ -преходящими, интерпретация может быть затруднена вследствие ранее существовавших изменений. Диагностика инфаркта миокарда с помощью определения содержания тропонина возможна только через 6-8 ч от начала заболевания, а ферментная диагностика - в еще более поздние сроки. Эти особенности диагностических тестов заставляют вести поиск новых, более ранних, чувствительных и специфических маркеров ишемии миокарда. До настоящего времени в клинической практике фактически нет способов позволяющих оценить влияние ишемии различной степени выраженности на состояние вегетативной нервной системы. Исследование этого вопроса чрезвычайно важно и связано это с тем, что нервная ткань сердца более чувствительна к ишемии, чем кардиомиоциты.

В 1979 г. D.V. Wieland впервые использовал новый радиофармакологический препарат ш-1231-бензилгуанидин (1231-МИБГ), который является аналогом норадреналина [186]. Он был разработан для диагностики катехоламин-продуцирующих опухолей [184 - 187]. Позже свойство этого радиофармакологического препарата накапливаться в симпатических окончаниях стали использовать для изучения состояния различных органов, в том числе сердца [167]. Введение Ш1-МИБГ позволяет визуально оценить симпатическую иннервацию сердца с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в клинической практике. J.D. Minardo с соавт. в 1988 г. показали, что симпатические нервные окончания более чувствительны к ишемии, чем кардиомиоциты. При этом визуализация функционального состояния симпатических окончаний сердца возможна уже с первых минут после введения препарата. Экспериментальные исследования, посвященные этой проблеме, единичны, а клинические практически отсутствуют. Малоизучен вопрос о влиянии преходящей ишемии на симпатическую иннервацию сердца и роли сцинтиграфии с I-МИБГ для диагностики нарушений иннервации и последующей реиннервации при различной степени выраженности ишемии миокарда у больных с острым коронарным синдромом. Важная информация о функциональном состоянии симпатических окончаний сердца может быть получена при дозированной ишемии миокарда в процессе транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики. Кроме того, не изучен диагностический потенциал этого метода в распознавании острого инфаркта миокарда у больных в первые часы заболевания.

Цель исследования - изучить возможности сцинтиграфии миокарда с 1

I-МИБГ в оценке функционального состояния симпатической иннервации сердца у больных с острым коронарным синдромом.

Задачи исследования.

1. Оценить функцию симпатических окончаний сердца при

1 'У'Х однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 1-МИБГ у здоровых лиц.

2. Определить дифференциально-диагностические возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 1231-МИБГ при ишемии миокарда различной степени выраженности: у больных со стабильной стенокардией; у пациентов до, во время и после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, у больных с острым коронарным синдромом.

3. Сопоставить результаты сцинтиграфии миокарда с I-МИБГ в группе больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с показателями других методов исследования, отражающими глубину ишемического повреждения миокарда: уровнем тропонина Т в плазме крови, данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с "тТс-МИБИ.

4. Изучить возможности сцинтиграфии с ,231-МИБГ для ранней диагностики острого инфаркта миокарда. Сравнить с общепринятыми диагностическими критериями инфаркта миокарда: данными ЭКГ, биохимическими маркёрами некроза миокарда (тропонин Т, МВ-форма КК, КК), с данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99""Гс-МИБИ, с показателями сократительной функции миокарда левого желудочка.

5. Оценить динамику функционального состояния симпатических окончаний сердца в течение 7 дней от развития острого коронарного синдрома.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике при однофотонной эмиссионной 1 компьютерной томографии с 1-МИБГ изучены особенности распределения симпатических окончаний в миокарде левого желудочка у здоровых лиц.

Показано, что функциональное состояние симпатических окончаний сердца нарушается уже в первые минуты после ишемии миокарда вызванной полным перекрытием кровотока по одной из основных коронарных артерий во время проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.

Впервые доказана способность симпатических окончаний сердца восстанавливаться после нарушения их функции, вызванной окклюзией коронарной артерии во время процедуры транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, а также при восстановлении кровотока у больных с инфарктом миокарда.

Показано, что размеры области повреждённых симпатических окончаний сердца при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда превышают размеры зоны нарушенной перфузии, выявленные при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с "тТс-МИБИ. Большие размеры области миокарда с нарушенной симпатической иннервацией, но сохранённой перфузией в процентном выражении выявлены у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST. По-видимому, именно эта область является зоной риска, в границах которой высока вероятность формирования некроза в случае развития инфаркта миокарда.

Практическая значимость

У больных с развивающимся инфарктом миокарда с подъёмом сегмента

1 лл

ST при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 1-МИБГ отсутствует перераспределение радиофармакологического препарата на отсроченных сцинтиграммах. Эту особенность целесообразно учитывать в качестве дополнительного диагностического критерия на ранней стадии инфаркта миокарда.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с ,231-МИБГ у пациентов с инфарктом миокарда с Q зубцом, проведенная до и на 7-е сутки после восстановления кровотока, позволяет оценить степень сохранения функционального состояния симпатических окончаний сердца вследствие реперфузии инфарктсвязанной артерии.

Выводы

1. Симпатические нервные окончания в миокарде левого желудочка у здоровых лиц по данным ОЭКТ с распределены неоднородно.

2. ОЭКТ с 1231-МИБГ выявляет нарушения симпатическои иннервации сердца у пациентов с острым коронарным синдромом уже в первые часы заболевания. Степень нарушения иннервации сердца зависит от формы острого коронарного синдрома. Максимальные повреждения выявлены у пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q.

3. Функциональное состояние симпатических окончаний сердца в миокарде может восстанавливаться частично или полностью в зависимости от продолжительности ишемии, вызвавшей её.

4. У больных с крупноочаговым инфарктом миокарда перераспределения I-МИБГ нет. Этот феномен может использоваться в качестве дополнительного критерия диагностики заболевания в первые часы инфаркта миокарда.

5. Среди больных острым коронарным синдромом наибольшие зоны миокарда с нарушенным функциональным состоянием симпатических окончаний, но сохранённой перфузией выявляются при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST. По-видимому, именно эта область является зоной риска, в которой высока вероятность формирования некроза в случае полной окклюзии коронарной артерии.

Практические рекомендации

При возможности проведения однофотонной эмиссионной компьютерной

191 томографии с I-МИБГ у больных с развивающимся инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST следует оценить перераспределение радиофармакологического препарата на ранних и отсроченных сцинтиграммах. Отсутствие перераспределения препарата может служить дополнительным критерием диагностики инфаркта миокарда уже впервые часы заболевания.

Больным с нестабильной стенокардией рекомендовано проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Ш1-МИБГ и 99тТс-МИБИ для определения области миокарда с нарушенным функциональным состоянием симпатических окончаний сердца, но сохранённой перфузией. Выявление её позволяет уточнить область риска, в пределах которой может развиться инфаркт миокарда, в случае окклюзии коронарной артерии.