Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика циркадного ритма сердца у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями

На правах рукописи

ПОГОДИНА Анна Валерьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИРКАДНОГО РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВАЗОВАГАЛЬНЫМИ СИНКОПАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2004

Работа выполнена в Институте педиатрии и репродукции человека ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» (г. Иркутск), НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Долгих

доктор медицинских наук Л.М. Макаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Филиппов

кандидат медицинских наук О. В. Бугун

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра СО РАМН (Томск).

Защита диссертации состоится «с* Ь » (Уо^ 2004 г. в часов на

заседании диссертационного Совета Д .001. 038. 02 в ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» по адресу: 664003, ул. Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» по адресу: 664003, ул. Тимирязева, 16

_7/Г о Г

Автореферат разослан _2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вазовагальные синкопе (ВВС) являются одной из наиболее распространенных, но в то же время наиболее запутанных и недостаточно изученных проблем в педиатрической практике. Это объясняется огромным количеством причин, которые могут провоцировать приступы потери сознания, отсутствием высокоинформативных диагностических методов, трудностями в выявлении этиологических факторов, и, следовательно, невозможностью адекватного лечения таких пациентов [Вейн A.M., 1998; Жданов А. М., Гуков А.А., 1999; Driscoll D.J., Jacobsen S.J., 1997; Prodinger R. J., Reisdorff E.J., 1998; Brignole M, Alboni P et al, 2001]. Несмотря на достаточно долгую историю изучения, до настоящего времени не выработан единый взгляд на патогенетические механизмы, формирующие ВВС. Большинство исследователей сходятся во мнении, что основной причиной возникновения этого вида обмороков является нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса, однако единой точки зрения на уровень и характер этой дизрегуляции до настоящего времени не выработано.

В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом получает все более широкое распространение анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), который является наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки его вегетативной регуляции. Оценка ВСР как результата деятельности регуляторных систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза и приспособление организма к условиям окружающей среды, основывается на концепции о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационных реакций всего организма [Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997]. Таким образом, используя параметры ВСР как интегральный показатель процессов регуляции, становится возможным получить оценку состояния организма в целом, а также функционирования нервной системы в соматическом и психосоматическом аспектах.

В существующих работах в основном описывается изменение вегетативной регуляции непосредственно перед, во время и вскоре после синкопального эпизода, спровоцированного пассивной или активной ортопробой [Grubb B.P. et al., 1991; Stewart J.M., Erb M., Sorbera С, 1996; Kochiadakis G.E., Kanoupakis E.M., et al., 1998]. Очень небольшое количество работ посвящено изучению вегетативных модуляций у этой группы больных в режиме свободной активности и результаты, приведенные в них противоречивы [Lagi A, Tamburini С. et al., 1998; Van de Walle J.P., Panagides D et al., 1998; Lazzeri C, La Villa G. et al., 2000]. Очевидно, что процессы вегетативного контроля сердечной деятельности у больных ВВС требуют дальнейшего изучения.

Проведение у детей с ВВС суточно включающее исследование параметров

cnet^9£j

ОЭ *

3

симпатовагальный баланс, прояснить генез синкопе и помочь в подборе адекватной терапии. Кроме того, анализ вариабельности ритма сердца внесет вклад в выяснение патофизиологических механизмов этого вида обмороков.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы, сформировало ее цель и задачи.

Цель работы: установить патогенетические механизмы развития вазовагальных синкопальных состояний у детей и подростков и обосновать способы их профилактики на основании изучения клинико-электрокардиографических особенностей и характера регуляции циркадного ритма сердца.

Для достижения этой цели последовательно решались следующие

задачи:

1. Определить клинико-электрокардиографические особенности у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;

2. Исследовать особенности вегетативной регуляции у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;

3. Изучить структуру циркадного ритма сердца у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;

4. Определить роль психологических особенностей личности в патогенезе развития вазовагальных синкопальных состояний у детей и подростков;

5. Разработать алгоритм обследования и схему диспансерного наблюдения детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями.

Научная новизна результатов исследования:

Выявлены и детализированы особенности суточной электрокардиограммы у детей с вазовагальными синкопальными состояниями. Охарактеризован спектр аритмий, встречающихся при вазовагальных обмороках у детей и подростков. Уточнены показания к проведению Холтеровского мониторирования у детей этой группы;

Получены новые данные об особенностях вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с ВВС в циркадном цикле. Выявлена гетерогенность в популяции этих больных. Установлена связь временных параметров ВСР и клинической картины заболевания;

Впервые оценена степень сбалансированности отдельных звеньев регуляции сердечного ритма в циркадном цикле у детей и подростков с ВВС, установлена ее взаимосвязь с частотой синкопальных эпизодов и длительностью синкопального анамнеза.

Практическая значимость исследования:

Доказана необходимость проведения комплексного клинического

обследования, включающего электрокардиографию, оценку вегетативного и психологического статуса и исключения неврологического и аритмогенного генеза синкопе у всех детей с вазовагальными синкопе. Уточнены показания к проведению Холтеровского мониторирования электрокардиограммы у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями. Разработан алгоритм диагностических мероприятий для детей и подростков с вазовагальными обмороками.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2002), на областной конференции педиатров (Иркутск, 2002, 2003), на международном научно-практическом Симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма» (Харьков, 2003). По материалам исследования опубликовано шесть научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. В когорте детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями широко распространены нарушения ритма степень выраженности и прогностическая значимость которых не коррелируют с тяжестью синкопальных проявлений, что диктует необходимость исследования ритма и определения показаний к проведению ХМ для каждого конкретного больного с данным видом обмороков.

2. Дети и подростки с частыми (более 4 в год) обмороками и/или длительностью синкопального анамнеза более 5 лет имеют выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, что требует выделения их в отдельные группы диспансерного наблюдения, требующие более пристального врачебного контроля.

Структура диссертации и ее объем

Диссертационная работа изложена на 120 страницах. Состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 источника, в том числе 62 отечественных и 100 зарубежных. Содержит 10 таблиц и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Материалы и методы исследования

1.1. Клиническое обследование детей и подростков. В условиях стационара обследовано 60 детей в возрасте от 9 до 17

5

(средний возраст 13,5±2,37) лет с синкопальными и пресинкопальными состояниями вазовагального характера. Из них 29 девочек и 31 мальчик. Заключение о вазовагальном характере обмороков делалось, согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации (2001), на основании наличия у всех детей характерных провоцирующих факторов и характерных симптомов пресинкопального периода. Всем детям был исключен эпилептический, аритмогенный, метаболический характер синкопе.

Неврологическое обследование включало проведение клинического неврологического осмотра, выполнение ЭхоЭС (Эхоэнцефалоскоп ЭЭС-12, Россия ) и ЭЭГ (Neurotravel 24DCOM, Италия).

Кардиологическое обследование включало проведение клинического осмотра, 12-канальной ЭКГ (Fukuda Denshi Cardiomax FX-3010) в положении лежа, стоя и после физической нагрузки (15 приседаний), ЭхоКГ (Aloka SSD-1400, Япония). В качестве контрольной группы обследовано 15 практически здоровых детей сравнимых по полу и возрасту с основной группой.

1.2. Исследование функции ВНС.

Оценка функции ВНС включала: исследование исходного вегетативного тонуса с использованием таблиц А. М. Вейна в модификации Н. А. Белоконь (1986). Исследование вегетативной реактивности и обеспечения деятельности в ходе активной клиноортопробы в модификации Шеллонга. Трактовка полученных результатов осуществлялась по медодике Белоконь Н. А., Осокиной Г. Г. (1986). Полученные результаты использовались также как один из критериев, подтверждающих вазовагальную природу обмороков

1.3. Исследование уровня тревожности.

Для определения уровня тревожности использовался тест Спилбергера-Ханина. В контрольную группу по исследованию уровня тревожности вошли 20 детей, не отличавшихся от пациентов основной группы по полу и возрасту, посещавших школу и имевших I и II группы здоровья.

1.4. Холтеровское мониторирование ЭКГ и исследование ВСР.

Все больные подверглись ХМ ЭКГ с анализом ВСР при помощи аппаратно-компьютерного комплекса "Кардиотехника-4000". Оценка суточной ЭКГ проводилась мануально. Изучались среднесуточные, среднедневные и средненочные характеристики ВСР, такие как Mean -среднее значение всех NN-интервалов в выборке; SDNN - стандартное отклонение NN-интервалов; SDNNi - среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов за 5-минутные отрезки времени; RMSSD -квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN-интервалами; pNN50 - пропорция интервалов между смежными NN, превосходящими 50 мсек к общему количеству NN-интервалов в записи; ЦИ - циркадный индекс - как отношение средней ЧСС в период бодрствования к средней ЧСС в период ночного сна.

С целью исследования связей между отдельными контурами регуляции ритмической деятельности сердца вычисляли коэффициент синхронизации функций (КСФ) pNN50-Mean, представляющий собой среднее значение суммы модулей коэффициентов парной корреляции почасовых средних значений показателей [Баевский Р. М, Никулина Г. А., 1977].

Среднесуточные показатели всех изучаемых временных индексов рассчитывались автоматически. Для оценки динамики показателей в течение суток рассчитывались средние значения каждого из них в суточном цикле «день-ночь» и «утро-вечер-ночь». В качестве утренних часов принимались три часа, следующие через час после пробуждения ребенка. Вечерние показатели рассчитывались путем усреднения 36 последовательных значений, каждое из которых представляло результат анализа 5-минутного сегмента ЭКГ и характеризовало трехчасовой интервал за час до засыпания ребенка. Ночное время (от 0 до 6 часов) было разделено на два трехчасовых отрезка, что позволило оценить динамику показателей в течение ночи.

I.5. Статистическая обработка данных.

При статистической обработке данных использовался г-тест, критерии Ньюмена-Кейлса, Данна, Даннета, х.2 и точный критерий Фишера. Все различия считались достоверными при р<0,05. Для оценки направленности и выраженности связей между различными признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона в случае количественных и коэффициент ранговой корреляции Спирмена в случае порядковых признаков.

II. Результаты исследования и их обсуждение.

П.1. Клиническая характеристика детей, и подростков с вазовагальными синкопе.

Отягощенный акушерский анамнез (токсикозы первой и/или второй половины беременности, угроза прерывания беременности, анемия средней степени тяжести, обострение хронических заболеваний, длительный безводный период, асфиксия в родах) отмечался у матерей 49 (81,7%) больных. Черепно-мозговая травма была в анамнезе у 10 (16,7%) детей, у 8 из которых она сочеталась с отягощенностью по перинатальному фактору. Еще 2 ребенка перенесли ранее клещевой энцефалит в одном и значимую психическую травму в другом случае. Отягощенность перинатального периода была достоверно выше у детей с вазовагальными синкопе (ВВС), по сравнению с группой контроля (р<0,001).

Провоцирующими факторами для возникновения синкопе у 31 (51,7%) детей было пребывание в душном помещении, у 13 (21,7%) -инъекции или другие медицинские манипуляции, у 12 (20%) - длительный ортостаз, у 9 (15%) - боль разной степени выраженности, у 7 (11,7%) - вид крови, у 6 (10%) - отрицательные эмоции, у 5 (8,3%) - резкое прекращение физической нагрузки, у 4 (6,7%) - лихорадка при ОРВИ. У 24 (40%) детей

имелись анамнестические указания на наличие нескольких факторов, провоцирующих развитие синкопальных эпизодов.

40% всех синкопальных состояний у обследуемых детей возникало в первой половине дня. 33,4% обмороков происходило в дневное время (с 12 до 16 часов). 25,6% - вечером. Выявленные различия не имели статистической достоверности.

Пресинкопальный период был выражен у всех детей и характеризовался чувством дурноты у 60 (100%) детей, ощущением неминуемого падения у 58 (96,7%) детей, офтальмологическими симптомами (потемнение в глазах, «пелена», «пятна» перед глазами) - у 50 (83,3%), несистемным головокружением - у 40 (66,7%), чувством нехватки воздуха - у 15 (25%), чувством онемения лица - у 8 (13,3%) детей, звоном в ушах - у 7 (11,7%), парестезиями - у 5 (8,3%). У 56 (93,3%) детей клиническая картина пресинкопального периода характеризовалась сочетанием двух и более симптомов.

Синкопальные состояния у всех детей сопровождались утратой постурального тонуса, приводящей к падению, которое ни в одном случае не сопровождалось существенной травматизацией. После падения к больным быстро (в течение 1-2 минут) возвращалось сознание в случае полной его потери. Дети с менее глубокими нарушениями сознания немедленно после падения отмечали исчезновение продромальных симптомов. Обмороки с полной потерей сознания отмечались у 35 (58,3%) детей, с неполной потерей сознания - у 18 (30%) детей. У 7 (11,7%) обследуемых в клинической картине заболевания сочетались синкопальные эпизоды с полной и неполной потерей сознания. 31 (51,7%) детей имели также синкопальные эквиваленты в виде развернутых пресинкопальных состояний. У этих детей в анамнезе имелись указания на регресс симптомов пресинкопального периода при переходе в положение лежа и/или сидя.

Течение синкопального эпизода ни в одном случае не сопровождалось судорогами, непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией.

В постсинкопальном периоде ни у одного больного не отмечалось ретроградной амнезии, спутанности сознания, оглушенности.

У 57 (95%) детей были отмечены нарушения самочувствия разной степени выраженности в межсинкопальном периоде. Наиболее распространенной жалобой были головные боли - у 51 (85%) детей. Причем частые (> 2 раз в неделю) и ежедневные головные боли отмечались у 40 (66,7%) детей. 38 (63,3%) детей предъявляли жалобы на головокружения, 38 (63,3%) - на боли в сердце колющего характера, эмоциональная лабильность отмечалась у 31 (51,7%) ребенка, непереносимость транспорта и душных помещений - у 30 (50%), повышенная утомляемость - у 29 (48,3%) детей, метеолабильность - у 17 (28,3%), нарушения сна - у 15 (25%), потливость - у 13 (21,7%), субъективно ощущаемые сердцебиения без изменения ЧСС -у 11 (18,3%),

миалгии - у 6 (10%), боли в животе - также у 6 (10%), «вздохи» - у 3 (5%) детей.

В зависимости от длительности синкопального анамнеза дети разделились следующим образом: до 1 года - 8 (13,3%); 1 - 3 года - 25 (41,7%); 3 - 5 лет - 19 (31,7%); более 5 лет -'8 (13,3%). Статистический анализ не выявил различий по полу и возрасту между группами детей с разной длительностью заболевания (р>0,05).

1 эпизод потери сознания имели 8 (13,3%) детей, 2-5 эпизодов -41 (68,3%) детей, более пяти обмороков было в анамнезе у 11 (18,3%) пациентов.

Сообразно целям исследования в зависимости от частоты синкопальных эпизодов дети были разделены на две группы - группа детей с частыми обмороками (более четырех в течение последнего года) - 10 человек и группа детей с редкими (менее четырех в течение года) обмороками - 50 человек. По возрасту и полу указанные группы между собой не различались (р>0,05).

Таким образом, характерная структура преципитирующих факторов, клиника пресинкопального периода и собственно синкопального эпизода позволили во всех случаях высказаться в пользу вазовагальной природы обморока, и, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества [Вп§по1е М., АЪот Р. е1 а1., 2001] , могли быть достаточным основанием для постановки диагноза.

Всем детям проведено неврологическое обследование с выполнением ЭхоЭС, ЭЭГ. При ЭхоЭС расширение желудочковой системы мозга было выявлено у 12 (20%) детей, признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома - у 9 (15%) детей. При ЭЭГ общемозговые нарушения разной степени выраженности, (от легкой - у 6 (9,5%) до значительной - у 4 (6,7%) детей), выявлены у 45 (75%) больных. У 9 (15%) из них отмечалось снижение порога судорожной готовности. Очаговых изменений электрической активности головного мозга не было выявлено ни в одном случае.

При ЭхоКГ органической кардиальной патологии не было выявлено ни в одном случае. У 9 (15%) детей обнаружен гемодинамически незначимый пролапс митрального клапана, у 8 (13,3%) - дополнительные трабекулы в полости ЛЖ, у 4 (6,7%) - дисфункция хорд МК, у 3 (5%) -открытое овальное окно, у 1 (1,7%) - удлиненный евстахиев клапан. Распространенность малых сердечных аномалий в исследуемой группе достоверно не отличалось от таковой в группе контроля.

Стандартная 12-канальная электрогардиография могла быть расценена как вариант нормы у 13 (21,7%) детей. Выраженная и резко выраженная синусовая аритмия выявлена у 17 (28,3%) детей, брадикардия от умеренной до резкой - у 12 (20%), тахикардия - у 3 (5%) детей. Миграция водителя ритма по предсердиям отмечалась у 8 (13,3%), синоатриальная блокада 2,1 - у 3 (5%), ускорение атриовентрикулярного проведения (Рр 0,10±0,005 с) отмечалось у 9 (15%), замедление до АВБ I

(PQ 0,19-0,20 с) - у 3 (5%) детей. Неполная блокада правой ветви пучка Гиса выявлена у 13 (21,7%) обследуемых. Единичные эксграсистолы зарегистрированы на ЭКГ 3 (5 %) пациентов. Нарушение процессов реполяризации в виде СРРЖ было у 14 (23,3%) детей. Удлинения интервала QT более 0,44 с не было ни у одного ребенка. Продолжительность абсолютных значений интервала QT в целом по группе составила 0,34±0,02 с. Значения корригированного интервала QTc ни в одном случае не превышали 0,44 сив среднем по группе составили 0,38±0,02 с.

Установлено, что ЭКГ- изменения у детей с ВВС встречаются достоверно чаще, чем в группе контроля (р<0,001) и их выраженность не зависит от клинической картины заболевания. В основном выявленные изменения (синусовая аритмия, брадикардия, миграция водителя ритма (МВР), синоатриальная блокада, замедление атриовентрикулярного проведения) можно было трактовать как следствие гиперпарасимпатикотонии и нарушения, в связи с этим, вегетативных влияний на сердце [Вейн A.M., 1998; Чернышова Т.В., Школьникова М.А., 2000; Макаров Л.М., 2000].

Таким образом, в анамнезе у 88,3% пациентов имеются факторы, приводящие к нарушению центрального звена регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса (осложненное течение перинатального периода, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, психотравма). Полученные результаты согласуются с данными других авторов, полученными при обследовании детей с нейрогенными обмороками [Кравцов Ю.И., Селиверстова Г.А., 1998].

Высокая распространенность резидуальных неврологических нарушений подтверждена и в ходе инструментального обследования (у 78,3% больных). Полученные результаты согласуются с имеющимися в литературе данными о патогенетической значимости для возникновения этого вида синкопе неадекватной надсегментарной программы регуляции паттерна вегетативных функций [Меделяновский АН. ,1987; Вейн A.M., 1998; Kosinski D., Grubb B.et al., 1995; Morillo C.A., Ellenbogen KA et al., 1997].

II.2. Психологические особенности и особенности вегетативнойреактивностиу детей и подростков с ВВС.

Психологическое обследование детей было направлено, прежде всего, на исследование уровня тревожности, как базовой характеристики эмоционально-личностной сферы, связывающей эмоциональные и соматические проявления. Фактор тревожности интересовал нас и в связи с его сопряженностью с паттерном вегетативной регуляции [Гизатуллин Р.Х., 1998, Gorman J.M., Sloan R.P., 2000; Мусаева ЗА, 2001].

Для определения уровня тревожности использовался тест Спилбергера-Ханина. Целям и задачам исследования отвечала оценка степени выраженности личностной тревожности, как характеристики

высоко коррелирующей с наличием невротического конфликта, эмоциональными срывами и психосоматическими заболеваниями. В исследуемой группе низкие показатели личностной тревожности имели 8 (13,3%) детей, у 29 (48,3%) детей личностная тревожность была выражена умеренно и у 23 (38,3%) выявлен высокий уровень личностной тревожности. При более детальном анализе не было выявлено связи между уровнем тревоги и клинической картиной заболевания. Также уровень тревожности достоверно не отличался у детей в зависимости от половых и возрастных различий.

В контрольной группе низкий уровень личностной тревожности отмечался у 13 (65%) детей, умеренный - у 5 (25%), высокий - у 2 (10%) детей. (Рисунок 1).

Рис. 1 Уровень личностной тревожности у детей и подростков с ВС и в группе контроля.

Установлено, что показатели тревожности в контрольной группе были достоверно ниже, чем в группе детей с ВВС (р<0,001).

Достоверно более высокая распространенность среди больных с ВВС детей с умеренным (48,3%) и высоким (38,5%) уровнем личностной тревожности позволяет рассматривать ВВС как пароксизмальные состояния, возникающие в рамках психовегетативного синдрома. Это подтверждается и литературными данными о том, что степень выраженности такого качества личности как склонность к избыточной тревожности, сопровождается максимумом вегетативных сдвигов как в покое, так и при воздействии различных стимулов. Избыточными полисистемными реакциями вегетативных параметров на стресс характеризуются и здоровые лица с тревожно-мнительными чертами характера и высоким уровнем личностной тревоги. Патогенез психосоматических расстройств сложен и не до конца изучен, но в настоящее время является общепризнанным тот факт, что психическое опосредуется в своем воздействии на внутренние органы через вегетативную и эндокринную системы. Следовательно, вегетативные сдвиги, формирующие психовегетативный синдром, который в большинстве случаев является сущностью вегетативной дистонии, будут предвосхищать развитие психосоматических заболеваний. [Хаспекова Н.Б., 1996; Beйн A.M., 1998; Исаев Д.Н., 2000; Musselman D.L., Evans D.L. et al.,

1998; Cohen H., Matar M.A. et al., 1999].

При исследовании исходного вегетативного тонуса парасимпатическая направленность в функционировании ВНС была выявлена у 46 (76,7%) больных, выраженная вегетативная дистония без явного преобладания компонентов - у 13 (21,7%), преимущественно симпатикотоническая направленность - у 1 (1,7%) ребенка.

При проведении клиноортопробы у 51 (85%) ребенка выявлено недостаточное подключение или быстрое истощение включившихся при переходе в ортостаз симпатических механизмов, что проявлялось в формировании астеносимпатического и симпатоастенического паттернов реагирования. У 18 (30%) детей проведение пробы сопровождалось головокружением, возникающим в процессе активного ортостаза, что являлось причиной ее прекращения. Нарушений ритма не было отмечено ни у одного из этих детей. По-видимому, у детей и подростков преобладающим вариантом развития ВВС является вазодепрессорный, что косвенно позволяет исключить брадиаритмии в качестве причинного фактора для развития синкопальных состояний.

Полученные данные согласуются с результатами, полученными в ряде исследований разными авторами с использованием активного ортостаза или поворотного стола [Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Вейн A.M., 1998; Жданов A.M., Гуков А.О., 1999; Мусаева З.А., Хаспекова Н.Б.,1999]. Также, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что активная клиноортостатическая проба является информативной в плане диагностики ВВС при стандартном педиатрическом обследовании, так как в 30% случаев позволяет спровоцировать симптоматику пресинкопального периода, сопровождающуюся характерными гемодинамическими изменениями.

П.З. Особенности циркадного ритма сердца у детей и подростков с вазовагалъными синкопальными состояниями

Анализируя результаты суточного мониторирования ЭКГ у детей с ВВС, мы выявили высокую распространенность узловых дисфункций разной степени выраженности (у 60% обследуемых) (Таблица 1).

У 24 (40%) детей суточная ЭКГ была расценена как вариант возрастной нормы, но и у них отмечались признаки усиления парасимпатических влияний на сердечный ритм - выскальзывающие наджелудочковые комплексы (41,7%), кратковременные эпизоды МВР (37,5%), периоды АВБ I (20,8%), эпизоды замещающего суправентрикулярного ритма (12,5%). Указанные изменения регистрировались преимущественно в ночное время.

У 29,2% детей в течение суток отмечались эпизоды синусового ритма с ускоренным АВ-проведением (PQ 0,08-0,10 сек) без других симптомов предвозбуждения. У 12,5% детей укорочение интервала PQ отмечалось и днем, и ночью, у остальных только днем, преимущественно в утренние часы. У 8,3% детей эпизоды АВБ I в ночное время сочетались с

наличием участков записи с ускоренным АВ-проведением дневное время суток. У 19 (79,2%) детей в данной группе регистрировались редкие наджелудочковые экстрасистолы, чаще в дневное время (109 30). У 6 (25%) детей обнаружены редкие одиночные поздние желудочковые экстрасистолы, от 1 до 4 за сутки. Значимых пауз ритма среди больных этой группы зарегистрировано не было.

Таблица 1.

Нарушения ритма у детей и подростков с вазовагальными синкопе и в группе контроля по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ.

группа контроля п=15 дети с синкопальными состояниями

Норма п=24 АВ- днсфункция п=6 СССУ

1 вариант п=9 2 вариант п=21

Возраст 13,3312,64 14.2±1,7 13,311,2 11,312,4 13,6±2,8

ЧСС с/сут 80,3±6,5 81,118,5 87,315,8 82,9113,2 72,3110,1*

ЧСС дн. 90,3±8,9 89,319,4 96,8±7,0 94,6±15,9 81,8110,1*

ЧСС ноч. 68,3±7,1 69,518,3 73,2±6,8 66,9±10,3 59,819,8**

МВР 1 (6,7%) 9(37,5%) - 9 (100%) 17(80,9%)

САБ 11,1 - - - 7 (77,8%) 12(57,1%)

Выскальзывающие СВ-комплексы - 10(41,7%) - 7 (77,8%) 17(80,9%)

СВ-ритмы - 3 (12,5%) - 5 (55,5%) 8 (38,1%)

АВБ1 - 5 (20,8%) 6(100%) - 9 (42,9%)

АВБ 11 • - 2 (333%) - 5 (23,8%)

ЖЭ 2(13,3%) 6(25%) 2 (33,3%) 2 (22,2%) 6 (28,6%)

СВ экстрасистолы - 19 (79,2%) 5 (833%) 6 (66,7%) 19 (90,5%)

•- р<0,05; **-р<0,01

МВР—миграция водителяритма; САБ—синоатриальнаяблокада; СВ— суправентрикулярный; АВБ - атриовентрикулярная блокада;ЖЭ -желудочковые экстрасистолы.

30 (50%) детей с синусовыми дисфункциями, согласно классификации, предложенной М. А. Школьниковой (1995), были разделены на подгруппы в зависимости от клинико-электрокардиографического варианта синдрома слабости синусового узла (СССУ).

Первый вариант СССУ был диагностирован у 9 (15%) детей. Дети этой подгруппы не имели значимого урежения ЧСС в течение суток, реакция на физическую нагрузку была адекватной во всех случаях, в суточной записи отсутствовали паузы ритма, превышающие допустимые для данного возраста. Все пациенты имели эпизоды миграции водителя ритма, преимущественно в ночное время, у двоих из них миграция водителя ритма регистрировалась в течение всего периода ночного сна. У большей части больных этой подгруппы (77,8%) регистрировались эпизоды СА блокады, преимущественно в ночное время. У 77,8% больных в суточной записи обнаружены выскальзывающие суправентрикулярные

комплексы, у 55,5% они сочетались с наличием медленных замещающих суправентрикулярных ритмов. У 66,7% больных с этим вариантом СССУ регистрировались редкие наджелудочковые (от 2 до 22 за сутки, преимущественно в дневное время) и у 22,2% больных желудочковые (1-2 за сутки) экстрасистолы. Отсутствие значимых пауз ритма, адекватная реакция на физическую нагрузку и соответствующие возрастным нормам среднедневные и средненочные значения ЧСС [Макаров Л.М., 1998], позволили нам рассматривать описанные нарушения как следствие вегетативной дизрегуляции, характеризующейся преобладающим влиянием на сердечный ритм блуждающего нерва. Несмотря на явно доброкачественный характер нарушений ритма, выявленных у больных этой группы, следует помнить о том, что длительно существующая гиперваготония может приводить к снижению реактивности клеток синусового узла. Возникающая электрофизиологическая неоднородность может стать условием для возникновения аритмий [Кушаковский М.С.,1998].

У 21 (35%) ребенка диагностирован второй вариант СССУ. У детей этой группы отмечалось значимое урежение среднесуточной ЧСС (р<0,01), в основном, за счет ночных значений. Также у всех больных этой группы в суточной записи регистрировались значимые паузы ритма средней продолжительностью 1654+150,7 мсек. Высокая распространенность эпизодов МВР (80,9%), выскальзывающих наджелудочковых комплексов (80,9%) и ритмов (38,1%), синоатриальной блокады II степени (57,1%) тоже свидетельствовали о нарушении функции основного пейсмекера.

У 42,9% детей этой группы поражение синусового узла сочеталось с нарушением проведения в АВ-соединении с формированием АВ-блокад I (19%) и II (26,3%) степени. У всех детей с АВБ II степени наличие в суточной записи пауз синусового ритма сочеталось с паузами за счет АВ-блокады средней продолжительностью 1938±428,1 мсек.

У 17 (80,9%) больных зарегистрированы редкие наджелудочковые экстрасистолы. Редкие поздние желудочковые экстрасистолы (1 - 4 за сутки) зафиксированы у 6 (28,6%) детей.

Согласно литературным данным, естественное течение любого из вариантов СССУ, может формировать более продвинутые его стадии. Это зависит от конкретной электрофизиологической ситуации для каждого ребенка, а именно, от наличия латентных дополнительных путей и других условий формирования re-entry. Из этого следует, что все дети с описанными нарушениями должны обязательно находиться под врачебным наблюдением с регулярным контролем суточной ЭКГ. Кроме того, дети этой группы должны получать курсовое лечение по схеме, разработанной для лечения узловых дисфункций [Школьникова М.А., 1996].

У 6 из обследуемых детей изменения, выявленные при ХМ, свидетельствовали о нарушении АВ-проведения при сохранной функции синусового узла. О сохранности функции основного водителя ритма свидетельствовало отсутствие эпизодов значимого урежения ЧСС,

миграции водителя ритма, синоатриальной блокады, а также адекватный прирост ЧСС при выполнении нагрузочных проб. Замедление АВ-проведения до степени АВБ 1 (PQ 0,18-0,24 сек) выявлено у всех обследуемых. У 2 детей этой подгруппы в ночное время отмечалось усугубление степени АВБ до 2,1, с формированием пауз ритма от 1640 до 1820 мсек. У 5 (83,3%) детей в суточной записи регистрировались одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Одиночные ЖЭ выявлены у 2 (33,3%) больных.

Обращает на себя внимание высокая распространенность экстрасистолий у больных с ВВС. Так, по данным Л. М. Макарова, при проведении ХМ ЭКГ у 102 здоровых детей 3-15 лет, суправентрикулярная экстрасистолия была выявлена только в 8,6% случаев [Макаров Л.М., 1990]. В нашем исследовании редкие суправентрикулярные экстрасистолы регистрировались в суточной записи у 49 (81,7%) детей. Распространенность желудочковой экстрасистолий (33,3% детей) сравнима с цифрами, встречающимися в литературе - 27-57% [Vitasalo M., Kala R., Eisalo A., 1984; Nagashima H., Masushima M., et al., 1987]. Столь высокая распространенность суправентрикулярных экстрасистолий может также иметь причиной существующую гиперпарасимпатикатонию, которая, по общепризнанному мнению, способствует развитию функциональной неоднородности миокарда. На это указывает и то, что распространенность и тяжесть дизритмий у больных с ВВС не коррелируют с длительностью синкопального анамнеза и частотой синкопальных эпизодов.

Таким образом, в когорте детей с ВВС высока распространенность дизритмий различного характера, от безусловно доброкачественных до требующих наблюдения и лечения. Причем не выявлено достоверной связи между тяжестью дизритмий, частотой обмороков и длительностью заболевания. Это диктует необходимость определения показаний к проведению ХМ для каждого больного с ВВС. Наличие статистически значимой корреляции между выраженностью изменений на стандартной ЭКГ и характером дизритмий, выявленной при ХМ (р=0,003) позволяет рекомендовать во-первых, проведение стандартной ЭКГ с анализом ритма всем детям с ВВС, независимо от тяжести заболевания. Во-вторых, определяя для данного больного показания для проведения 24-ХМ, ориентироваться в первую очередь на наличие изменений на ЭКГ покоя.

II.4 Анализ вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями.

Несмотря на то, что нарушение вегетативных влияний на сердце у больных с ВВС считается доказанным, при анализе литературы обращает на себя внимание отсутствие единого взгляда на состояние вегетативного контроля сердечного ритма у больных с ВВС в режиме свободной активности. Работы разных авторов содержат противоречивые данные о параметрах ВСР у больных этой группы [Kochiadakis G.E., Orfanakis A.E., 1997, Lagi A, Tamburini С, 1999]. В работах Lagi и соавт.(1997),

проводивших ХМ у 30 взрослых пациентов выявлены существенное уменьшение показателей pNN50 и rMSSD у больных с ВВС по сравнению со здоровыми. А в исследованиях Van de Walle и соавт. (1998), проводивших ХМ у 12 больных с ВВС было показано достоверное увеличение у них показателя pNN50 по сравнению обследуемыми из группы контроля. Таким образом, оба исследования указывают на нарушение парасимпатических влияний на сердце, первое в сторону его снижения, второе - в сторону повышения. Работы Kochiadakis G.E. (1996) не обнаружили значимых отличий среднесуточных характеристик ВСР у пациентов с ВВС и в группе контроля.

В нашем исследовании среднесуточные показатели ВСР у детей с вазовагальными обмороками были существенно ниже, чем в группе контроля (Таблица 2).

Таблица 2.

Временные характеристики ВСР у детей с вазовагальными синкопе.

Показатель Контроль п=15 Дети с ВВС п=60

ЧСС 76,53±8,48 79,2±11,67

SDNN 189,45±29 173,17±51,23

SDNNi 88,3±8.45 78,3 ±25,78**

PNN50 30,1 ±7,82 24,85+13,39*

RMSSD 64,02+9,65 50,8±23,46***

ЦИ 1,32±0,07 1,34±0.11

* - р< 0,05; •* - р < 0,03; *** - р < 0,005

В основном, это касалось показателей SDNNi ф<0,03), pNN50 и RMSSD (р<0,05 и р<0,005 соответственно). Показатель SDNN достоверно не различался у больных обеих групп, что может объясняться влиянием на его значения локальных нестационарностей. Из таблицы видно, что у детей с ВВС умеренно повышен общий уровень функционирования синусового узла. Нормальные значения ЦИ свидетельствуют о том, что в целом у этих детей нет грубых нарушений вегетативной регуляции ритма сердца, что косвенно подтверждает то, что преобладающим механизмом развития ВВС у детей и подростков является вазодепрессорный.

При изучении временных характеристик ВСР в зависимости от результатов активной клиноортопробы внутригрупповых различий выявлено не было. Эти результаты согласуются с данными, полученными другими авторами при обследовании больных старшей возрастной группы. Так в исследованиях Kochiadakis G.E. (1996) проводилась оценка среднесуточных показателей ВСР у пациентов с ВВС в зависимости от результатов тилт-теста и сравнение их с группой контроля. Достоверных различий среднесуточных значений показателей вариабельности не было

выявлено ни для одной из групп, тогда как по результатам тилт-теста описан своеобразный паттерн реагирования на наклон у больных с положительными результатами пробы. Этот паттерн характеризовался недостаточным повышением симпатического тонуса при повороте стола, что совпадает с результатами полученными нами при проведении активной клиноортопробы.

При изучении параметров ВСР в зависимости от особенностей клинической картины нами выявлена неоднородность в когорте больных с ВВС, что может объяснять противоречивость результатов, публикуемых в работах разных авторов. Так, параметры ВСР у детей с редкими обмороками и продолжительностью заболевания менее 5 лет, несмотря на тенденцию к более низким значениям относительно контрольной группы у детей с редкими обмороками, статистически значимых различий по сравнению с ней не имели (Таблица 3).

У детей с частыми ВВС все характеристики ВСР, кроме были достоверно ниже аналогичных в группе контроля. Кроме того, при сравнении указанных двух групп между собой, также выявлены достоверные различия (р<0,05), касающиеся дневных значений показателей рКШО и гМ^Б, которые были существенно ниже у детей с частыми синкопальными состояниями.

Таблица 3.

Временные показатели ВСР в зависимости от частоты синкопальных состояний.

Частые редкие Контроль

п=10 п=50 п=15

Возраст 12,6712,87 13,54+2,33 12,58±2,54

пол, ж/м 6 4 24 26 7 8

ЧСС 87,3±15,55** 77,55±10,15 76,5318,48

БОШ 158,06±59,62 175,04±49,8 189,45±29

8ЭАШ 149,89±52,28 143,8±44,22 163,7± 17,05

БОИМ 63,89124,31*** 80,18125,35 88,318,45

БОШщн 56,22126,52*** 74,88±24,55 83,4±9,47

БОШш 76,44±30,22 87,62±30,39 93,2±7,43

р№>)50 18,33110,86* 25,82±13,5 30,117,82

РШ50дн 9,6718,94#** 18,12±11,72 21,8717,6

рШ50н 32,33±16,63 36,76±18,2 38,3318,04

ЯМЗБО 42,33+19,75** 51,96123,9* 64,0219,65

Ш^Одн 28,22115,83#*** 40,62119,95* 52,08110,03

КМЭБОн 63,78133,6 68,16±33,53 76,019,27

ЦИ 1,34±0,11 1,32±0,1 1,3210,07

* - р<0,05; • * - р<0,03; *** - р<0,01 - по сравнению с контрольной группой.

# - р<0,05 - по сравнению с группой детей с редкими обмороками

Таблица 4.

Временные показатели ВСР у больных с вазовагальными синкопе и различной длительностью синкопалыюго анамнеза и в группе контроля.

Длительность До 1 года п=8 1-3 года п=25 3-5 лет п=19 Более 5 лет п=8 Контроль п=15

ЧСС 79,8718,2 9 77,317,95 74,06111,03 92,3113,7™ 76,5318,48*

169,49135,37 165,41113,99у 193,59150,55 138,51146,99™ 189,45+29"

БОШ! 80116,62 76,2129,86 87,17+20,10 59,12122,22у 88318,45**

$ЭШ1Д 69,37116,77 71+29,28 81,6112132 57,12123,43 83,419,47*

БОШшоч 92,75123,04 84,56134,34 95,11125,98 62,5125,68' 93,217,43*

РШ50 об 26,6219,02 24,36115 28,83111,2 13,87111,9' 30,117,82**

РШ50дн 15,8719,43 16,6112,79 21,28110,89 8,8719,1 21,8717,6*

Р^50 ноч 39,37115,51 37120,11 39,83113,75 20,12116,51у 38,3318,04*

КМ$5Ц об 52,5115,03 51,12127,58 56,5119,57 32,36118,05у 64,0219,65**

КЛ^Одн 36,75112,23 39,48122,95 45116,89 24,75115,92у 52,08110,03**

НЛ^Оноч 71,62127,01 69,6138,79 72,89128,17 42,87125,58" 76,019,27*

ЦИ 1,3610,08 1,34Ю,08 137+0,09 ^бЮ,!* 1,3210,06

**-р<0,01; * - р<0,05 — различия показателей в группе детей синкопальным анамнезомболее5летивконтрольнойгруппе;

'-р<0,05; - р<0,01 - различия показателей в группах детей с разной длительностью синкопального анамнеза

Среднесуточные значения показателей ВСР у детей с редкими и частыми обмороками статистически не различались, что для pNN50 и RMSSD нивелировало наличие значимых различий в их циркадной динамике. Как видно из таблицы, оба показателя в дневное время были существенно ниже в группе детей с частыми обмороками (р<0,05). Учитывая то, что среднесуточные и ночные значения показателей не имеют межгрупповых различий, и обе группы имеют сравнимые значения ЦИ, можно думать об усилении симпатических влияний на сердце в период активного бодрствования у детей этой группы.

В зависимости от длительности заболевания дети были разделены на 4 группы. Результаты анализа временных характеристик ВСР в зависимости от длительности синкопального анамнеза представлены в Таблице 4.

Для детей, страдающих ВВС менее 5 лет, среднесуточные показатели ВСР достоверно не отличались от таковых в группе контроля, тогда как при более продолжительном синкопальном анамнезе выявлено их значимое снижение, которое касалось всех изучаемых показателей и не зависело от времени суток. У детей, имеющих синкопе в течение 3-5 лет, значения SDNN были достоверно выше, чем при большей и меньшей продолжительности заболевания (р4< 0,01, рг<0,05).

Таким образом, у детей, страдающих ВВС более 5 лет происходит

достоверное снижение всех характеристик ВСР. Оно не зависит от времени суток, происходит скачкообразно и сочетается с достоверно более низкими значениями ЦИ по сравнению с детьми, имеющими меньшую продолжительность заболевания. Описанная картина напоминает формирующуюся при вегетативной «денервации» сердца, когда ригидность сердечного ритма сочетается со сглаженностью его циркадного профиля [Макаров Л.М., 2000] и свидетельствует о более глубоких нарушениях вегетативных влияний на сердце.

Исследование динамики показателей вариабельности в суточном цикле подтвердило полученные результаты. Выявлено, что у детей с частыми синкопальными состояниями значения показателей pNN50 и rMSSD в утренние и вечерние часы были значимо ниже, чем в группе детей с редкими обмороками (р < 0,01 для утренних и р < 0,05 для вечерних значений), тогда как для ночных значений различий получено не было. ЧСС в период активного бодрствования также была достоверно выше в группе детей с частыми обмороками (р < 0,05) (Рисунок 2).

Были обнаружены различия циркадной динамики анализируемых показателей у детей с разной длительностью синкопального анамнеза. У детей, имеющих обмороки на протяжении более 5 лет, значения pNN50 и rMSSD были достоверно ниже в течение всего времени суток, тогда как достоверные различия для ЧСС получены только для ночных значений (р<0,05). (Рисунок 3).

Таким образом, у детей с частыми обмороками отмечается достоверное снижение указанных характеристик в период активного бодрствования, премущественно в утренние часы, становясь сравнимым с аналогичными показателями у детей с редкими обмороками во время ночного сна. У детей с синкопальным анамнезом более 5 лет отмечается достоверное снижение показателей pNN50 и rMSSD по сравнению с детьми с меньшей длительностью заболевания. Но в данном случае, это снижение не зависит от времени суток, сохраняясь, хотя и в меньшей степени, во время ночного сна.

Общеизвестно, что у здорового человека различные звенья регуляции сердечного ритма взаимодействуют между собой. Для измерения силы этого взаимодействия предложено вычисление коэффициента синхронизации функций [Баевский P.M., Никулина ГА, 1977], который представляет собой среднее значение модулей коэффициентов парной корреляции почасовых средних значений группы показателей. В своей работе мы анализировали циркадную динамику КСФ, отражающего тесноту связи между показателем pNN50 и Mean, так как доказано, что эти две характеристики наиболее тесно связаны между собой. В исследованиях Л. М. Макарова (1998) коэффициент корреляции между pNN50 и Mean у здоровых детей составил 0,82.

Анализ циркадной динамики в целом по группе

выявил снижение коэффициента в суточном цикле от 0,72+0,26 в утренние часы до 0,57+0,29 во вторую половину ночи. Циркадная динамика

у детей с разной частотой синкопальных состояний отражена на Рисунке 4 и свидетельствует о наличии значимо более низких его значений у детей с частыми обмороками в период активного бодрствования по сравнению с детьми с редкими синкопальными состояниями (р<0,001 для утренних и р<0,01 для вечерних значений). Динамика у детей с разной продолжительностью

заболевания (Рисунок 4) примерно повторяет динамику временных показателей ВСР и характеризуется скачкообразным снижением в группе детей с синкопальным анамнезом более 5 лет. Но, в отличие от временных характеристик, достоверное снижение КСФ (р<0,05) отмечается только в период бодрствования, оставаясь сравнимым таковым для детей с меньшей продолжительностью заболевания в ночное время.

Таким образом, анализ KC<J>pNN5o.Mean у детей с ВВС указывает на сохранность циркадной динамики показателя в целом по группе. При исследовании синхронизации отдельных звеньев регуляции сердечного ритма в зависимости от частоты обмороков и длительности синкопального анамнеза выявлена инверсия циркадной динамики КСФ у детей с частыми обмороками и длительностью заболевания более 5 лет, характеризующаяся достоверно более низкими значениями в период активного

бодрствования по сравнению с детьми с редкими синкопальными состояниями (р<0,001 для утренних и р<0,01 для вечерних значений) и меньшей продолжительностью заболевания (р<0,05). Особенно выражены эти различия в утренние часы, когда, после продолжительного ночного отдыха, КСФ должен иметь наибольшие значения в суточном цикле, закономерно снижаясь к ночи [Макаров Л.М., 2000].

Таким образом, выявленные изменения у детей с частыми обмороками могут свидетельствовать об усилении симпатических влияний на сердце в период активного бодрствования, что, в сочетании с низкой согласованностью функционирования отдельных регуляторных звеньев, говорит о дезадаптивном характере взаимодействия индивидуума с окружающим миром.

Паттерн суточной ВСР у детей с синкопальным анамнезом более 5 лет может свидетельствовать об истощении регуляторных механизмов и развитии вегетативной «денервации» сердца.

Эти данные отчасти согласуются с результатами, опубликованными в работах A.M. Вейна (1991,1998) и свидетельствующими о том, что длительное течение психовегетативных синдромов вызывает более глубокое нарушение физиологических взаимоотношений восходящих и нисходящих регуляторных систем (в частности, ретикулярной формации ствола мозга). Возможно, что длительная периферическая вегетативная активация через афферентные мозговые системы воздействует на стволовые синхронизирующие системы, вызывая определенные сдвиги.

утро вечер ночь1 • ночь2 -- рЫЫ50 р -•- рЫЫ50 ч

р. - редкие обмороки; ч. - частые обмороки **-р<0,01;*-р<0,05

Рис.2. Циркадная динамика временных показателей ВСР в зависимости от частоты синкопальных состояний

утро вечер иочь1 Н0чк2 утро пчер «очк1 ночь2

- рЛЮО 1 — рШ50 2 р№«0 3 ~ гМЗЭО 1 - ГМБЗО 2 » Л^О 3

1 - синкопальный анамнез менее 3 лет; 2 - синкопальный анамнез 3-5 лет; 3 -

синкопальный анамнез более 5 лет;

**-р<0,01;*-р<0,05

Рис. 3. Циркадная динамика временных показателей в зависимости от длительности синкопального анамнеза.

Рис.

■ р<0,05; ♦♦ - р<0,01; *** -р<0,001

4. Циркадная динамика

в зависимости от частоты

обмороков и длительности синкопального анамнеза.

выводы

1. У 88,3% детей с вазовагальными синкопальными состояниями отмечается патологическое течение перинатального периода, которое в 78,3% случаев является фоном для развития резидуальной неврологичесой патологии, нарушения центрального и вегетативного звеньев регуляции ритма сердца и сосудистого тонуса.

2. Для детей с вазовагальными синкопальными состояниями во внесинкопальнолм периоде характерно наличие вегетативной дисфункции с преимущественным преобладанием парасимпатического тонуса (76,7%) и недостаточностью симпатического обеспечения деятельности (85%).

3. Активная клиноортостатическая проба является информативной методикой выявления вазовагальных синкопальных состояний при стандартном педиатрическом обследовании, так как в 30% случаев позволяет спровоцировать у детей характерную симптоматику и подтвердить ее вазовагальный характер.

4. Психологическими особенностями личности у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями является повышенный уровень личностной тревожности, что позволяет рассматривать вазовагальные обмороки как пароксизмальные состояния, возникающие в рамках психовегетативного синдрома.

5. У 45% детей с вазовагальными синкопальными состояниями при стандартной электрокардиограмме и/или Холтеровском мониторировании выявляются клинически значимые нарушения функции синусового и/или атриовентрикулярного узла.

6. Особенностью вегетативной регуляции циркадного ритма сердца у детей с более тяжелым клиническим течением вазовагальных синкопальных состояний является усиление симпатических влияний на сердце и нарушение сбалансированности отдельных регуляторных звеньев. Выявленные изменения имеют характерный циркадный профиль с максимальной выраженностью в период активного бодрствования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Все дети с вазовагальными синкопальными состояниями требуют проведения комплексного клинического обследования, включающего электрокардиографию, оценку вегетативного и психологического статуса, исключение неврологического и аритмогенного генеза синкопе.

2. Показанием к проведению Холтеровского мониторирования у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями является выявление на электрокардиограмме покоя нарушения функции синусового и/или атриовентрикулярного узла, а также, при нормальной

электрокардиограмме покоя, наличие частых (более 4 в течение года) обмороков и/или длительность синкопального анамнеза более пяти лет. Дети с частыми обмороками и длительным синкопальным анамнезом должны быть выделены в отдельную группу диспансерного наблюдения, требующую более активного врачебного контроля.

Обследование детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями должно осуществляться по определенному алгоритму (Рисунок 5)

Рис. 5. Алгоритм обследования для детей с ВВС

4

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Погодина, А.В. К вопросу об уточнении показаний к проведению ХМ ЭКГ у детей с вазовагальными синкопе / А.В. Погодина, В.В. Долгих, А.В. Зурбанов // Вестник аритмологии. - 2002. - №27 - С. 65-66.

2. Погодина, А.В. Суточный ритм сердца при вазовагальных синкопе у подростков / А.В. Погодина, В.В. Долгих, А.В. Зурбанов // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Мат. IV науч.-практ. конференции, 2002. -М., 2002. - С.232-237.

3. Погодина, А.В. Особенности суточного ритма сердца у детей и подростков с синкопальными состояниями вазовагального генеза. / А.В. Погодина, В.В. Долгих, А.В. Зурбанов // Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии: Мат. VII Сибирской науч.-практ. конференции, 2002. - Красноярск, ИПК «Платина».- 2002.- С. 144-146.

4. Погодина, А.В. Вариабельность сердечного ритма у детей

ۥ 2235

и подростков с вазовагальными синкопе / А.В. Погодина, В. В. Долгих, А.В Зурбанов // Вестник аритмологии. - 2002. - №29. - С.37-40.

5. Погодина, А.В. Циркадная динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с вазовагальными синкопе / А.В. Погодина, В.В. Долгих // Вест. Харьковского национального университета. - 2003. - №1. - С.28-29.

6. Погодина, А.В. К вопросу о механизмах формирования вегетативной дизрегуляции при вазовагальных обмороках у детей / А.В. Погодина, В.В. Долгих, Т.В. Мавдзяк // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, 2003 г. - Чита: ИИЦ ЧГМА. - 2003. - С. 235-237.

РНБ Русский фонд

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. "tjO. Уч.-издл. ifi Тираж №0 экз. Зак. SZ

ИД №06506 от 26.12.2001 Иркутский государственный технический университет 664074, Иркутск, ул. Лермонтова, 83

Актуальность темы.

Синкопальные состояния являются одним из наиболее тревожных симптомов в педиатрии. В то же время, несмотря на высокую распространенность обмороков у детей и подростков, проблема эта остается запутанной и недостаточно изученной. Это объясняется множеством причин, которые могут провоцировать приступы потери сознания, отсутствием высокоинформативных диагностических методов, трудностями в выявлении этиологических факторов, и, следовательно, невозможностью адекватного лечения таких пациентов [14, 23, 81, 130]. Наиболее распространены в детской популяции обмороки вазовагального характера. По данным разных авторов, их представленность среди больных с синкопальными состояниями составляет 2893,1% [15,151].

Несмотря на достаточно долгую историю изучения, до настоящего времени не выработан единый взгляд на патогенетические механизмы, формирующие вазовагальные синкопе (ВВС). Большинство исследователей сходятся во мнении, что основной причиной возникновения этого вида обмороков является нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса, однако единой точки зрения на уровень и характер этой дизрегуляции до настоящего времени не выработано.

В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом, для количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма получает все более широкое распространение анализ вариабельности сердечного ритма, который является наиболее информативным неинвазивным методом. Оценка вариабельности сердечного ритма как результата деятельности регуляторных систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза и приспособление организма к условиям окружающей среды, основывается на концепции о сердечнососудистой системе как индикаторе адаптационных реакций всего организма [4]. Таким образом, используя параметры вариабельности сердечного ритма как интегральный показатель процессов регуляции, становится возможным получить оценку состояния организма в целом, а также функционирования нервной системы в соматическом и психосоматическом аспектах.

В существующих работах в основном описывается изменение вегетативной регуляции непосредственно перед, во время и вскоре после синкопального эпизода, спровоцированного пассивной или активной ортопробой [88, 97, 142]. Очень небольшое количество работ посвящено изучению вегетативных модуляций у этой группы больных в режиме свободной активности и результаты, приведенные в них противоречивы [101, 103, 153]. Очевидно, что процессы вегетативного контроля сердечной деятельности у больных с вазовагальными синкопальными состояниями требуют дальнейшего изучения.

Проведение у детей с вазовагальными обмороками суточного мониторирования электрокардиограммы, включающее исследование параметров вариабельности сердечного ритма позволит оценить симпатовагальный баланс, прояснить генез синкопе и помочь в подборе адекватной терапии. Кроме того, анализ вариабельности ритма сердца внесет вклад в выяснение патофизиологических механизмов этого вида обмороков.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы, сформировало ее цель и задачи.

Цель исследования:

Установить патогенетические механизмы развития вазовагальгых синкопальных состояний у детей и подростков и обосновать способы их профилактики на основании изучения клинико-электрокардиографических особенностей и характера регуляции циркадного ритма сердца.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-электрокардиографические особенности у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;

2. Исследовать особенности вегетативной регуляции у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;

3. Изучить структуру циркадного ритма сердца у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;

4. Определить роль психологических особенностей личности в патогенезе развития вазовагальных синкопальных состояний у детей и подростков;

5. Разработать критерии прогноза, алгоритм обследования и схему диспансерного наблюдения детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями.

Научная новизна результатов исследования:

1. Выявлены и детализированы особенности суточной электрокардиограммы у детей с вазовагальными синкопальными состояниями. Охарактеризован спектр аритмий, встречающихся при вазовагальных обмороках у детей и подростков. Уточнены показания к проведению Холтеровского мониторирования у детей этой группы;

2. Получены новые данные об особенностях вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с ВВС в циркадном цикле. Выявлена гетерогенность в популяции этих больных. Установлена связь временных параметров ВСР и клинической картины заболевания;

3. Впервые оценена степень сбалансированности отдельных звеньев регуляции сердечного ритма в циркадном цикле у детей и подростков с ВВС, установлена ее взаимосвязь с частотой синкопальных эпизодов и длительностью синкопального анамнеза.

Практическая значимость исследования:

Доказана необходимость проведения комплексного клинического обследования, включающего электрокардиографию, оценку вегетативного и психологического статуса и исключения неврологического и аритмогенного генеза синкопе у всех детей с вазовагальными синкопе. Определены показания к проведению Холтеровского мониторирования электрокардиограммы у детей v и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями. Разработан алгоритм диагностических мероприятий для детей и подростков с вазовагальными обмороками.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2002), на областной конференции педиатров (Иркутск, 2002, 2003), на международном научно-практическом симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма» (Харьков, 2003). По материалам исследования опубликовано шесть научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В когорте детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями широко распространены нарушения ритма степень выраженности и прогностическая значимость которых не коррелируют с тяжестью синкопальных проявлений, что диктует необходимость исследования ритма и определения показаний к проведению ХМ для каждого конкретного больного с данным видом обмороков.

2. Дети и подростки с частыми (более 4 в год) обмороками и/или длительностью синкопального анамнеза более 5 лет формируют группы риска по срыву компенсаторных механизмов регуляции сердечного ритма и требующих диспансерного наблюдения в катамнезе и проведения своевременного лечения.

Структура диссертации и ее объем.

Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. В ее состав входят 16 рисунков и 10 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. У 88,3% детей с вазовагальными синкопальными состояниями отмечается патологическое течение перинатального периода, которое в 78,3% случаев является причиной развития резидуальной неврологичесой патологии, нарушения центрального и вегетативного звеньев регуляции ритма сердца и сосудистого тонуса.

2. Для детей с вазовагальными синкопальными состояниями характерно наличие вегетативной дисфункции с преимущественным преобладанием парасимпатического тонуса (76,7%) и недостаточностью симпатического обеспечения деятельности (85%).

3. Активная клиноортостатическая проба является информативной методикой выявления вазовагальных синкопальных состояний при стандартном педиатрическом обследовании, так как позволяет в 30% случаев спровоцировать у детей характерную симптоматику и подтвердить ее вазовагальный характер.

4. Психологическими особенностями личности у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями является повышенный уровень личностной тревожности, что позволяет рассматривать вазовагальные обмороки как пароксизмальные состояния, возникающие в рамках психовегетативного синдрома.

5. У 45% детей с вазовагальными синкопальными состояниями при стандартной электрокардиограмме и/или Холтеровском мониторировании выявляются клинически значимые нарушения функции синусового и/или атриовентрикулярного узла. 6. Особенностью вегетативной регуляции циркадного ритма сердца у детей и подростков с более тяжелым клиническим течением вазовагальных синкопальных состояний является усиление симпатических влияний на сердце и нарушение сбалансированности отдельных регуляторных звеньев. Выявленные изменения имеют характерный циркадный профиль с максимальной выраженностью в период активного бодрствования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Все дети с вазовагальными синкопальными состояниями требуют проведения комплексного клинического обследования, включающего электрокардиографию, оценку вегетативного и психологического статуса, исключение неврологического и аритмогенного генеза синкопе.

2. Показанием к проведению Холтеровского мониторирования у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями является выявление на электрокардиограмме покоя нарушения функции синусового и/или атриовентрикулярного узла, а также, при нормальной электрокадиограмме покоя, наличие частых (более 4 в течение года) обмороков и/или длительность синкопального анамнеза более пяти лет.

3. Дети с частыми обмороками и длительным синкопальным анамнезом должны быть выделены в отдельную группу диспансерного наблюдения, требующую более активного врачебного контроля.

4. Обследование детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями должно осуществляться по определенному алгоритму (Рисунок 14)