Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Скрытая неэффективность антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом и эффекты разных стратегий лечения.

На

4844785

Рубанова Анна Александровна

Скрытая неэффективность антишпертензивной терапии у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом и эффекты разных стратегий лечения

14.01.05 - кардиология 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АП Р 2011

Москва-2011

4844785

Работа выполнена на ' кафедре пропеДевтики- внутренних болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» ' ■ "•'■■

Научные руководители: , •

Доктор медицинских наук, профессор Кобалава Жанна Давидовна

Доктор медицинских наук, профессор Котовская Юлия Викторовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор • Моисеев Сергей Валентинович Доктор медицинских наук, профессор Ушкалова Елена Андреевна

Ведущая организация: ФГУ Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи - :

Защита состоится «с^» апреля 2011 г. .в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Ррссийском, университете дружбы народов (117 292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61^ ГКБ №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г: Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6. .-г<:

Автореферат разослан « ^ » и^^^^-го 11г. .

Ученый секретарь диссертационного совета .'.,, .

доктор медицинских наук, профессор Огурцов П.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Эффективное лечение артериальной гипертонии (АГ) - главный способ предотвращения развития связанных с АГ сердечно - сосудистых осложнений (ССО). Накопление данных о клинической ценности самоконтроля артериального давления (СКАД) пациентом существенно повлияло на представление о подходах к оценке состояния контроля АД у больных АГ. В согласительном документе экспертов Европейского и Американского обществ по АГ 2010 г. подчеркивается целесообразность выполнения СКАД всеми пациентами с АГ, получающими антигипертензивную терапию. Сочетанное использование клинического измерения АД и амбулаторных методов его измерения, прежде всего самоконтроля, позволило выделить новые типы ответа на лечение и в частности, сформулировать представление о «скрытой неэффективности антигипертензивной терапии». Под скрытой неэффективностью антигипертензивной терапии понимают повышение уровня АД по данным СКАД при нормальной величине клинического АД на фоне антигипертензивной терапии.

Распространенность скрытой неэффективности терапии по различным данным составляет 10-20% (Bobrie G., 2006). В России частота скрытой неэффективности терапии по различным данным составляет от 8,1% до 15,7% (Горбунов В.М., 2009). Важность изучения феномена скрытой неэффективности терапии обусловлена ассоциированным с ней повышением риска ССО в 2,5-3 раза по сравнению с полностью контролируемой АГ (Bobrie G., 2004, Pierdomenico SD, 2005, Oikawa Т., 2006). Изучение предикторов скрытой неэффективности терапии в перспективе позволит выделить контингент больных АГ, у которых целесообразно более широкое использование амбулаторного измерения АД для контроля эффективности терапии.

Современные международные и российские рекомендации по лечению больных АГ подчеркивают приоритет снижения АД с достижением и удержанием целевых значений. В качестве возможных рассматривается две стратегии начальной антигипертензивной терапии - монотерапия с последующим увеличением дозы и переходом на комбинированный режим лечения, или комбинированная терапия. В соответствии с Рекомендациями ЕОАГ 2007-2009 г., ВНОК/РМОАГ 2010 г. возможны два варианта стартовой терапии: монотерапия или комбинация двух препаратов в низких дозах при АГ II-III степени и высоком/очень высоком риске развития ССО. Анализ ряда крупнейших клинических исследований в области лечения АГ продемонстрировал, что риск ССО зависит не только от уровня достигнутого АД но и от времени, потребовавшегося для достижения его целевых значений (Staessen JA, 2004, Julius S., 2004). Использование комбинированного режима на старте лечения может способствовать более быстрой нормализации АД и лучшей приверженности к длительной антигипертензивной терапии.

Подход с переходом от моно - к комбинированной терапии доказал свою клиническую ценность, однако вопрос о возможности и значении обратного подхода - от комбинированной терапии к монотерапии - остается открытым. Возможно, ослабление медикаментозного режима может оказать благоприятное психологическое воздействие на пациента и улучшить его приверженность к лечению.

Цель исследования: Изучить феномен , скрытой неэффективности антигипертензивной терапии и возможности разных режимов назначения антагониста рецепторов ангиотензина II (АРА II) телмисартана (в монотерапии или в комбинации с тиазидным диуретиком) для достижения контроля АД у больных ранее нелеченной неосложненной АГI-II степени с метаболическим синдромом. Задачи исследования: ,

1. Изучить распространенность феномена скрытой неэффективности антигипертензивной терапии у больных АГ, получающих длительную антигипертензивную терапию, направленную на достижение целевого АД.

2. У больных ранее нелеченной неосложенной АГ и метаболическим синдромом с использованием самоконтроля АД изучить возможность предотвращения скрытой неэффективности антигипертензивной терапии путем использования стартовой комбинированной терапии и изучит^ возможность реализации стратегии уменьшения интенсивности антигипертензивной терапии в виде перехода с комбинированной на монотерапию («step-down»).

3. На основании оценки частоты развития симптомной гипотонии, динамики расчетной скорости клубочковой фильтрации, показателей орального глюкозотолерантного теста и показателей липидного обмена сравнить переносимость и безопасность стартового режима монотерапии телмисартаном или комбинацией телмисартан/гидрохлоротиазид.

4. Изучить эффекты замены гидрохлоротиазида на амлодипин в комбинации с АРА II в отношении поддержания контроля АД и динамики метаболических показателей и характеристик центральной пульсовой волны.

5. Изучить динамику состояния органов-мишеней АГ (массы миокарда левого желудочка, экскреции альбумина с мочой и скорости распространения пульсовой волны) в зависимости от длительности поддержания нормализации АД.

Научная новизна

В группе больных, приверженных к длительной (не менее 6 месяцев) антигипертензивной терапии, направленной на достижение целевого АД, при сопоставлении клинического измерения АД и СКАД описан феномен скрытой неэффективности терапии. Установлено значение компонентов метаболического синдрома как детерминант этого феномена. "",

Показано, что применение стартовой фиксированной комбинации полной дозы АРА II телмисартана и низкой дозы гидрохлоротиазида у больных с неосложненной АГ и метаболическим синдромом позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД без скрытой неэффективности антигипертензивной терапии по сравнению с последовательным наращиванием 'доз обоих препаратов, безопасно в отношении функционального состояния почек'и' хорошо переносится больными. Продемонстрирована возможность «down-титрации»перехода на монотерапию телмисартаном без развития скрытой неэффективности лечения.

Установлена возможность дальнейшего снижения центрального систолического АД (САД) за счет уменьшения вклада отраженной волны при сохранении контроля АД в плечевой артерии при переходе с комбинаций АРА II/ гидрохлоротиазид на АРА II/ амлодипин.

Показано значение скорости снижения САД и диастолического АД (ДАД), более низкой вариабельности САД между визитами для уменьшения экскреции альбумина с мочой.

Практическая значимость.

Показана самостоятельная ценность метода СКАД, как для диагностики различных фенотипов АГ, так и для оценки эффективности разных режимов терапии. Определены предикторы скрытой неэффективности терапии у больных с АГ, у которых целесообразно более широкое использование амбулаторного измерения АД для контроля эффективности терапии.

Показана важность применение стартовой фиксированной комбинации полной дозы АРА II телмисартана и низкой дозы гидрохлоротиазида у больных с неосложненной АГ для быстрого достижения целевых значений АД без скрытой неэффективности терапии.

Определено значение скорости снижения САД и ДАД, более низкой вариабельности САД между визитами для уменьшения экскреции альбумина с мочой.

Положения, выносимые па защиту.

1. У части больных, приверженных к длительной антигипертензивной терапии и достигших целевого клинического АД, имеет место скрытая неэффективность лечения по данным СКАД в домашних условиях. Предикторами скрытой неэффективности терапии являются факторы, ассоциированные с метаболическим синдромом.

2. Стартовая терапия фиксированной комбинацией полной дозы АРА И и низкой дозы гидрохлоротиазида оправдана у лиц с неосложненной АГ и метаболическим синдромом ввиду более быстрого развития антигипертензивного ответа, быстрого исчезновения скрытой неэффективности терапии, безопасна в отношении функционального состояния почек и развития симптомиой гипотонии. У большинства больных возможен переход на монотерапию с сохранением контроля АД.

3. Перевод больных с АГ, контролируемой на фоне приема фиксированной комбинации телмисартана 80 мг/гидрохлоротиазида 12,5 мг, на фиксированную комбинацию валсартан 160 мг/ амлодипин 10 мг способствует снижению центрального САД, индекса прироста пульсового давления, увеличению амплификации ПД при сохранении контроля АД в плечевой артерии и не сопровождается развитием скрытой неэффективности терапии.

4. Скорость снижения САД и ДАД и низкая вариабельность САД между визитами способствует уменьшению экскреции альбумина с мочой.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, в практической работе ГКБ №64 г. Москвы.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН 02 февраля 2011 г. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2009 г.), Конгрессах Европейского общества по артериальной гипертонии (Берлин 2008 г., Милан, 2009 г., Осло 2010 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовало 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на/I у страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего^¿Отечественных и ^£^зарубежных источников. Работа содержит^°Чаблицы и'¿^рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ¡РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи были проанализированы результаты клинического измерения АД и СКАД 300 пациентов с АГ, наблюдающихся в клинике внутренних болезней РУДН. Все пациенты получали регулярную антигипертензивную терапию, направленную на достижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.,<130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете (СД)) в течение не менее б месяцев. Приверженность к лечению подтверждалась подсчетом количества выданных/оставшихся таблеток антигипертензивных препаратов, а также опросником Мориски - Грина (анализировались данные пациентов с результатом 4 балла) (таб. 1). Состояние контроля АД проводилось путем сопоставления изменений клинического АД и СКАД и оценивалось при ежемесячных визитах пациентов в клинику. В анализ не включали пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Таблица ГКлииико-демографическая характеристика пациентов с АГ (п=300).

Показатель Значение

Пол (м/ж), п (%) 186 (62)/114 (38)

Возраст, годы 53,6±10,1

Длительность АГ, годы 4,8±2,2

Длительность СД, годы 2,3±2,0

АГ с СД, п (%) 124 (41,3)

2-х компонентная терапия АГ, п (%) 137 (45,6)

3-х компонентная терапия АГ, п (%) 163 (54,3)

Курение, п (%) 150(50)

АО, п(%) 228(76)

ИМТ, кг/м2 29,4±4,4

Креатинин, мкмоль/л • . 89,4+14,4

СКФ (МОЫЭ), мл/мин/1,73 м' 75,5±20,1

Общий холестерин, ммоль/л 6,0±1,0

ХС-ЛНП, ммоль/л 3,9±0,9

ХС-ЛВП, ммоль/л 1,2±0,3

Триглицериды, ммоль/л 2,2±0,7

Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 7,2±0,6

В клинико-фармакологическую проспективную часть исследования включались пациенты с впервые выявленной или ранее не леченной неосложненной АГ (САД 155-179 мм рт.ст. и ДАД 95-109 мм рт.ст.) и метаболическим синдромом по

критериям ЕОК/ЕОАГ 2007 г. в возрасте от 35 до 55 лет. Обязательным критерием отбора было наличие нарушенной гликемии натощак (>5,6 ммоль/л). Не включали пациентов с ассоциированными клиническими состояниями (АКС), СД, сопутствующими тяжелыми состояниями. Отбор пациентов с метаболическим синдромом с акцентом на нарушения углеводного обмена был обусловлен тем, что 1) метаболические факторы риска оказались среди предикторов скрытой неэффективности терапии, 2) поставленной задачей оценки метаболических эффектов комбинаций APA II с ГХТ и дигидропиридиновым антагонистом кальция (АК).

Таблица 2. Клшшко-демографическая характеристика пациентов с АГ и метаболическим синдромом.

Показатели 1-ая группа (п=30) 2-ая группа (п=30)

Возраст, лет 49,0±4,8 47,0±6,6

Пол (и/ж), п(%) 20(66,6)/10(33,3) 16(53,3)/14(46,6)

Курение п(%) 16(53,3) 8(2 6,6)

ИМТ, кг/м3 29,8±2,8 31,8±12,3

АО, п (%) 17(28,3) 15(25)

Гликемия натощак, ммоль/л 6,3±0,5 6,4±0,6

ОХС, ммоль/л 6,4±0,6 б,5±1,0

ХС-ЛНП, ммоль/л 4,0±0,8 4,1±0,8

ТГ, ммоль/л 2,1±0,9 1,7±1,0

ХС-ЛВП, ммоль/л 1,4±0,5 1,6±0,2

СКФ по МБШЗ, мл/мин/1,73м' 70,0±12,0 75,1±16,9

Калий, ммоль/л 4,5±0,4 4,4±0,5

Оф. САД, мм рт. ст. 164,3±5,0 165,1 ±6,1

Оф. ДАД, мм рт. ст. 92,8±3,9 93,0±4,1

СКСАД, мм рт. ст. 153,7±2,9 154,7±3,87

СКДАД, мм рт. ст. 90,9±4,5 91,0±4,6

Примечание: 1-я группа - начало терапии с комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг

2-я группа - начало терапии с монотерапии телмисартан 40 мг

Пациенты рандомизировались для разных режимов стартовой терапии. В 1-ую группу были включены 30 пациентов, которые получали стартовую комбинированную терапию фиксированной комбинацией телмисартан 80/ГХТ 12,5 мг на протяжении 12 нед. периода. При развитии чрезмерного гипотензивного эффекта (АД <100/60 мм рт. ст. с симптомами гипотонии) предусматривалась возможность перехода на менее интенсивный режим лечения. При условии достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. к 8-й нед. лечения и поддержании контроля АД по данным СКАД и клинического измерения на протяжении не менее 4 нед, пациенты переводились на монотерапию телмисартаном 80 мг/сут, и при сохранении контроля АД через 16 нед. доза телмисартана снижалась до 40 мг/сут (рис. 1). При утрате контроля АД предусматривался возврат к более интенсивному режиму лечения.

Во 2-ую группу включены 30 больных, которым проводилось лечение с последовательным наращиванием доз телмисартана с 40 до 80 мг для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. После 12 нед. лечения при недостижении

контроля АД пациенты переводились на терапию фиксированной комбинацией телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг, которую продолжали до 24 нед. Затем пациенты, достигшие целевого АД на фоне комбинации телмисартан/ГХТ, были переведены на фиксированную комбинацию амлодипин 10 мг/валсартан, 1150 мг, которую получали 12 нед. (рис.1)

Рисунок 1. Схема исследования.

Т<>ПМИ<ГЙ|)ГАН КО йалсл|>тйн .t^Orv

В течение всего периода приема препарата производились телефонные звонки пациентам, контроль СКАД для уточнения субъективной переносимости и наличия нежелательных явлений, потенциально связанных с избыточным снижением АД.

Всем больным определялись уровни калия, мочевой кислоты, липидный спектр, оральный глюкозотолерантный тест (ОПТ), экскреция альбумина с мочой, выполнялись ЭХО-КГ и оценка эластических свойств артерий.

ОГТТ проводился пациентам для оценки показателей углеводного обмена. Натощак всем пациентам производился забор крови для определения уровня гликемии. После чего пациенты принимали 75 грамм глюкозы растворенной в 200 мл воды, с последующим забором крови для определения гликемии через 2 часа.

Клиническое измерение АД выполняли валидированными осциллометрическими приборами в соответствии с рекомендуемыми правилами. Среднее значение трех последовательных измерений с интервалом 1 мин. принимали за уровень АД на визите. СКАД проводилось, с помощью осциллометрического прибора для самостоятельного контроля АД' с возможностью запоминания 129 измерений (1М 767 РС, А&О Со., Япония). Пациентов предварительно обучали и выдавали письменную инструкцию о правилах измерения АД. Измерения выполнялись ежедневно в течение всего периода лечения по два раза утром (до приема препаратов) и вечером (перед сном). Критерием удовлетворительного эффекта по СКАД считали достижение снижения АД < 135/85 мм рт.ст. и < 130/80 мм рт.ст. приСД. . г' ■

ЭХО-КГ и анализ пульсовой волны для оцен*и центрального АД выполняли в Лаборатории неинвазивной сердечно - сосудистой диагностики и гемодинамических исследований, созданной в рамках выполнения инновационного образовательного

проекта. ЭХОКГ выполняли на аппарате Vivid 7 (GE, США). Визуализация структур сердца производилась в М - модальном и двухмерном режиме из парастерналыюго и верхушечного доступов по длинной и короткой осям по стандартной методике. Анализ пульсовой волны для оценки центрального АД проводился с использованием системы Sphygmocor (AtCor, Австралия). Концентрация альбумина в моче оценивалась количественно в разовой утренней порции иммунохимическим методом с помощью системы HemoCue Albumin (Швеция). Микроальбуминурией (МАУ) считался диапазон от 30 до 300 мг.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с применением методов описательной статистики, корреляционного, однофакторного и многофакторного регрессионного анализов с использованием программы Statistica 6.0 с учетом нормальности распределения данных. Данные приведены в виде M±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение среднего значения. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение распространенности и предикторов феномена скрытой неэффективности антигипертензивной терапии у больных АГ, получающих длительную антигипертензивную терапию, направленную на достижение целевого АД.

Оценка эффективности антигипертензивной терапии с использованием домашнего измерения АД выполнена у 300 больных АГ, получающих не менее 6 мес. антигипертензивную терапию, направленную на достижение целевых уровней клинического АД. Сопоставление состояния контроля АД по данным клинического измерения и СКАД представлено на рис. 2. У 28 пациентов (11,7%) из 239 больных с АГ, контролируемой по данным «офисных» измерений, выявлена скрытая неконтролируемая АГ.

СКАД, мм рт. сг.

£135/285 (АГ без ОД)

2130/280 (АГ с СД)

<135/<85 (АГ без СД)

<130/<80 (АГ с СД)

Скрытая неэффективность терапии п=28 (9,3%) Истинная неконтролируемая АГ п=37 (12,3%)

Истинная контролируемая АГ п=211 (70,3%) Ложная неконтролируемая АГ (аффект белого халата) п=24 (8%)

<140/00 (АГ без СД) 2140/290 (АГ без СД)

<130/<80 (АГС СД) 2130/280 (АГ с СД)

АД клиническое, мм рт. ст.

Рисунок 2. Распределение больных артериальной гипертонией в зависимости от контроля АД при домашнем и клиническом измерении па фоне антигипертензивной терапии (п~300).

При анализе воспроизводимости скрытой неэффективности терапии от визита к визиту выявлен ее незначительный рост от наиболее раннего визита, на котором был достигнут целевой уровень клинического АД к более позднему (с 9,3% (п=28) до 11% (п=33)). При этом изменения происходили за счет снижения клинического и относительного постоянства домашнего АД. Анализ индивидуальных данных показал, что феномен скрытой неконтролируемой АГ оказался, воспроизводим у 24 из 28 (85,7%) пациентов с таким фенотипом АГ при более раннем обследовании. Следует отметить, что на начальном этапе обследования до назначения лечения 21 из 24 (91,7%) пациентов с воспроизводимой скрытой неконтролируемой АГ характеризовались более высокими значениями домашнего АД по сравнению с клиническим (159,4±7,1/96,4±6,2 и 155,3±9,3/94,5±7,8 мм рт.ст., соответственно).

При проведении многофакторного анализа предикторами скрытой неэффективности антигипертензивной терапии оказались: СД [ОШ 1,40, 95% ДИ 1,10-1,71], мужской пол [ОШ 1,33, 95% ДИ 1,07-1,59], ИМТ >27 кг/м2 [ОШ 1,22, 95% ДИ 1,03-1,41], клиническое САД >130 мм рт.ст. [ОР 1,14, 95% ДИ 1,11-1,18 на каждые 2 мм рт.ст], курение [ОШ 1,12, 95% ДИ 1,01-1,23]. Вероятность скрытой АГ также увеличивалась с возрастом [ОР 1,04, 95% ДИ 1,01-1,07 на каждый год старше 60 лет]. Два фактора были ассоциированы со снижением шанса наличия скрытой АГ: САД < 125 мм рт.ст. [ОР 0,86, 95%ДИ: 0,75-0,97 на каждые 2 мм рт.ст.] и ДАД <80 мм рт.ст. [ОР 0,88, 95% ДИ 0,77-0,99 на каждые 2 мм рт.ст.].

Таким образом, СКАД в домашних условиях позволяет точнее оценивать эффективность антигипертензивной терапии и выявлять скрытую неконтролируемую АГ у 11,7 % больных, достигших целевого клинического АД.

Изучение возможностей предотвращения феномена скрытой неэффективности лечения разными стратегиями стартовой антигипертензивной терапии.

Динамика клинического АД и домашнего АД в ходе исследования представлена на рис. 3 и 4. По окончанию 24 нед. периода лечения в группе комбинированной терапии у 26 (87%) человек удалось отказаться от приема ГХТ, у 4 (13,3%) человек достичь дозы телмисартана 40 мг/сутки. В группе старта с монотерапии на 4 нед. терапии всем пациентам потребовалось повышение дозы телмисартана до 80 мг/сут, и к 24 нед. 22 человека (73,3%) получали комбинированную терапию телмисартан 80 мг /ГХТ 12,5 мг и 8 (26,7%) пациентов продолжили терапию телмисартаном в дозе 80 мг.

В обеих группах наибольшая величина снижения САД и ДАД наблюдалась в течение первых 4 нед. лечения (рис. 3), при этом к концу 4 нед. уровень САД/ДАД был достоверно ниже в группе комбинированного режима. С 8 по 12 нед. снижение АД было менее интенсивным в группе комбинированной терапии по сравнению с группой монотерапии. С 12 по 16 нед. (после отмены и добавления ГХТ в соответствующих группах) терапии отмечалось некоторое плато в снижении АД. После 16 нед. наибольшая величина снижения АД отмечена в группе старта с монотерапии по сравнению с группой комбинированной терапии, где изменения величины АД практически не отмечалось.

Исходно 4>*сдели вне деяь .12недель 16н<эдедь ЗОюдсль 24мсдс«ли

Примечание:*р<0,005 - различия в уровне САД между группами больных, **р<0,005- различия в уровне ДАД между группами больных

Рисунок 3. Динамика клинического САД и ДАД в группах лечения.

70 4................................у...............................V...............................1...............................................................-...............................$

Исходно 4 недели 8 недели 12 недель 16 недели 20 недели 24 недель

Рисунок 4. Динамика самоконтроля САД и ДАД в группах лечения.

Период комбинированной Период Период Период комбинированной

терапии монотерапии монотерапии терапии

клин.АД^140/90 + СКАД утро 35/85 мм рт.ст. ! скрытая не эффективность печени я клин. АД<140/£>0 мм рт. ст. •*• СКАД утро 1 35/85 мм рт.ст.

Рисунок 5. Частота контроля клинического АД и скрытой неэффективности терапии в зависимости от режима стартовой терапии

В группе больных, начавших лечение с комбинированной терапии, через 4 нед. целевой уровень клинического АД был достигнут в 10 (33,3%) случаях, при этом у 2 (20%) пациентов выявлялась скрытая неэффективности антигипертензивной терапии (рис.5). Через 8 нед. скрытая неэффективность терапии отмечена у 23,8% (п=5) из 26 пациентов с достигнутым целевым клиническим АД. К концу 12 нед. все пациенты достигли целевого АД, случаев скрытой неэффективности терапии не выявлялось. В период с 12 по 24 нед. наблюдения, несмотря на отмену ГХТ и снижение дозы телмисартана у части пациентов скрытой неэффективности антигипертензивной терапии не наблюдалось.

В группе монотерапии случаев достижения целевого уровня АД через 4 нед. не было. Через 8 нед. терапии 15 (50%) пациентов достигли целевого АД, при этом у 8 (53,3%) отмечалась скрытая неэффективность антигипертензивной терапии. Через 12 нед. скрытая неэффективность терапии отмечалась у 13 (59,1%) из 22(73,3%) пациентов, достигших целевого клинического АД. При переходе на комбинированную терапию телмисартан/ГХТ отмечалось снижение количества пациентов со скрытой неэффективностью терапии до 9 (31%) на 16 нед и 5 (16,7%) на 20 нед. К началу 24 нед. все пациенты достигли целевого АД без признаков скрытой неэффективности антигипертензивной терапии.

Таким образом, у больных с неосложненной АГ и метаболическим синдромом начало лечения с фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг по сравнению со стратегией пошаговой терапии позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД и избегать скрытой неэффективности антигипертензивной терапии.

Динамика функции почек и метаболических показателей при использовании двух стартовых режимов терапии телмисартаном.

Оба режима терапии телмисартаном в качестве монотерапии так и в комбинации с ГХТ характеризовались отличной переносимостью. Разные режимы не привели к изменениям функционального состояния почек, уровня калия и мочевой кислоты в крови (рис. 6), а также показателей липидного (рис.7) и углеводного обмена по данным ОГТТ через 12 и 24 нед. (рис. 8). Положительная динамика показателей углеводного и липидного обменов в группах наблюдения может быть объяснена сочетанием соблюдения пациентами немедикаментозных мер лечения с потенциальными метаболическими эффектами телмисартана, обладающего PPR-агонистической активностью.

Калий Мочевая кислота СКФ (MORD)

4,5 4,6 <1,5 4,44,5*1,4

- -1 КЙДвЛМ шт 12недмь

V» !

35»

1-И1 |

385 = 3iCt

ЗИП 37»

375 370

Т«ТХТ

3 УС!

75,1 ,,,7«»

7 1.Я 77.-1

7 О

|

1

ш

Рисунок 6. Динамика уровня калия, мочевой кислоты и СКФ на фоне двух стартовых режимов терапии телмисартаном.

12

Комбинированная терапия

Монотерапия

Г ] рсО.ООБ €у*й„3 | ......153

КМ№

ГО.ОО

® Исходно 7

а 1> тддпль Я 24 нежели б

I3'4 ~ I

■ НОСЭД1Ю

■ 1 нвделк

,-/ 1,» ХМ

«

ОХС ЛГ1НП -III ИМ"!

охс лпмп лпвп

Рисунок 7. Динамика показателен липндного обмена па фоне двух стартовых режимов терапии телмисартаном.

Комбинированная терапия

Монотерапия

8 /,а

7,5

7

к ч

6 К

5,5

7,5

5,5 5

" Глювта

7,7

1 1 Гмишэ^час

Иаодно 12 недель 24 недели

Исходно 12 педель 24 недели

* р<0,005- различия в уровне показателей по сравнению с исходными показателями

Рисунок 8 Динамика показателен углеводного обмена на фоне двух стартовых режимов терапии телмисартаном.

Таким образом, начало лечения с фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг безопасно в отношении функционального состояния почек, хорошо переносится пациентами, не приводит к ухудшению показателей глюкозотолерантного теста и липидного спектра.

Динамика состояния органов-мишеней в зависимости от режима стартовой аитигипертензивной терапии

Короткий срок наблюдения, несопоставимость групп по исходным значениям ИММЛЖ, СРПВ, экскреции альбумина с мочой не позволили в полной мере сравнить эффекты разных стратегий стартовой аитигипертензивной терапии в отношении состояния органов-мишеней. Однако при проведении корреляционного были установлены достоверные взаимосвязи, подтверждающие важность более раннего достижения контроля АД с отсутствием скрытой неэффективности терапии для регресса поражения органов-мишеней (табл. 3)

Таблица 3 Коэффициенты корреляции с р<0,05 между показателями контроля АД, скоростью развития антнгнпертемзивниго эффекта и динамикой состояния органов-ммшеней.__

Показатель Длительность нормотонии по данным СКАД, дни Скорость развития антигипертензивного эффекта САД/ДАД Вариабельность САД/ДАД между визитами

ИММЛЖ 0,33 Нд/нд Нд/нд

СРПВ 0,42 нд/нд Нд/нд

Экскреция альбумина с мочой 0,48 0,52/0,33 -0,27/нд

Изучение эффектов замены комбинации ГХТ на амлодипин в комбинации с АРА II в отношении контроля АД, метаболических показателей и характеристик артериальной ригидности.

Перевод больных с АГ, контролируемой на фоне приема фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг на фиксированную комбинацию валсартан 160 мг/амлодипин 10 мг через 12 нед. сопровождался сохранением контроля АД по данным как клинического измерения так и СКАД без появления скрытой неэффективности антигипертензивной терапии.(рис. 9). Замена ГХТ на амлодипин привела к достоверному снижению центрального САД с 123,3+5,3 до 119,1+4,6 мм рт. ст. (р<0,05), ПД с 61,0+5,6 до 56,2±6,4 мм рт.ст. (р<0,05), увеличению амплификации ПД с 134,5+10,2% до 140,6+11,4% (р<0,05), снижению индекса прироста (аугментации) ПД с 23,5+7,1% до 20,2+6,5% (р<0,05), а также уменьшению СРПВ с 11,2±6,8 до 8,6±7,2 м/с (р<0,05). Достоверных изменений метаболических показателей выявлено не было (рис. 10)

Исходно 12 недоль Исгодео 12 неделе Иаодю Инедьпь Иоюдно 12 недель

Рисунок 9. Динамика клинического и самоконтроля АД при переходе с комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг на комбинацию валсартан 160 мг/амлодипин 10 мг.

3,4 «

9 Исхуую 12 недель

Ида ит ™ """" "

Рисунок 10. Динамика показателен углеводного и липидного обменов при переходе с комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг на комбинацию валсартан 160 мг/амлодипин 10 мг.

Выводы

1. У 11,7% больных АГ, достигших целевого клинического АД, выполнение СКАД в домашних условиях выявляет скрытую неэффективность лечения. К факторам, повышающим шанс скрытой неэффективности лечения, относятся (в порядке уменьшения значимости): СД, мужской пол, ИМТ >27 кг/м2, курение, клиническое САД >130 мм рт.ст., возраст >60 лет. Снижают шанс скрытой неконтролируемой АГ значения клинического АД <125/<80 мм рт.ст.

2. У больных с неосложненной АГ и метаболическим синдромом начало лечения с фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг по сравнению со стратегией пошаговой терапии позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД и избегать скрытой неэффективности антигипертензивной терапии. У 26 (87%) пациентов, начавших лечение с фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг, возможен переход на монотерапию телмисартаном 80 мг, у 4 (13,3%)—на 40 мг/сутки с сохранением контроля АД по данным клинического измерения и самоконтроля АД без признаков появления недостаточной эффективности лечения.

3. Начало лечения с фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг безопасно в отношении функционального состояния почек, оцененного по креатинину сыворотки и расчетной скорости клубочковой фильтрации, хорошо переносится пациентами.

4. У больных АГ с метаболическим синдромом и нарушенной гликемией натощак назначение телмисартана в комбинации с ГХТ 12,5 мг не приводит к ухудшению показателей глюкозотолерантного теста и липидного спектра.

5. Перевод больных с АГ, контролируемой на фоне приема фиксированной комбинации телмисартана 80 мг/ГХТ 12,5 мг, на фиксированную комбинацию валсартан 160 мг/ амлодипин 10 мг сопровождается сохранением контроля АД по данным клинического измерения АД, отсутствием развития скрытой неэффективности антигипертензивной терапии и динамики метаболических показателей. При отсутствии существенных изменений АД в плечевой артерии наблюдается снижение центрального САД, индекса прироста ПД, увеличение амплификации ПД.

6. Установлена достоверная корреляционная связь регресса характеристик состояния органов-мишеней - СРПВ, микроальбуминурии, ИММЛЖ - с

длительностью поддержания нормотонии по данным СКАД. Только для уменьшения экскреции альбумина с мочой установлена достоверная корреляция со скоростью снижения САД и ДАД (прямая), вариабельностью клинического САД между визитами (обратная).

Практические рекомендации

1. Выполнение СКАД должно быть рекомендовано всем больным АГ, получающим антигипертензивную терапию, для более полной оценки эффективности лечения и выявления скрытой недостаточной эффективности терапии. Наиболее целесообразно выполнение самоконтроля АД у больных АГ в сочетании с СД, пациентам с ИМТ >27 кг/м2, мужчинам.

2. Больным с неосложненной АГ и метаболическим синдромом в возрасте от 3555 лет при уровне АД 155-179/95-109 мм рт.ст. в качестве стартовой терапии возможно назначение фиксированной комбинации полной дозы АРА II телмисартана и низкой дозы ГХТ, так как это позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД, избегать скрытой неэффективности антигипертензивной терапии, быстрее достигать улучшения состояния поражения органов мишеней, особенно уменьшения экскреции альбумина с мочой без отрицательного влияния па метаболические параметры.

Список опубликованных работ

1. Кобалава Ж.Д, Котовская Ю.В., Рубанова А.А. Органопротективные свойства фиксированной комбинации верапамила CP и трандолаприла. Артериальная гипертензия.- С-Пб.,- 2007. - №4,- Том 13.-С.34-41

2. Кобалава Ж.Д Котовская Ю.В., Рубанова А.А. Защита сосудистой стенки с использованием комбинации блокатора ренин - ангиотензиновой системы и дигидропиридинового антагониста кальция. Русский медицинский журнал.- 2010.- № 10,-Том 18.-С. 624-62

3. Кобалава Ж.Д, Котовская Ю.В., Рубанова А.А. Скорость развития антигипертензивного эффекта при разных стратегиях начальной антигипертензивной терапии телмисартаном у больных АГ. Российский национальный конгресс кардиологов.- 2008. - С. 315

4. Kobalava Z.V.,Kotovskaya Y.V., Rubanova А.А., Kobzev R., Efimova V., Tjulkina E. Ambulatory arterial stiffness index is associated with left ventricular mass index in untreated hypertensive young men Journal of Hypertension.-2008.-Volume 26,- suppl. 1.- p. s487

5. Kobalava Z. D., Kotovskaya Y.V., Rubanova A. A. Feasibility of step-down approach for antihypertensive treatment of patients with metabolic syndrome. Journal of Hypertension - 2009. - Volume 27. - supp.14.-p. 285-286

6. Kobalava Z. D., Kotovskaya Y.V., Rubanova A. A. Antihypertensive and metabolic effects of the combination of telmisartan and Hydrochlorothiazide in patients with hypertension and metabolic syndrome. Journal of Hypertension: - 2010. - Volume 28, -Issue-p. e113

Рубанова Анна Александровна (Россия) Скрытая неэффективность аптпгннсртснзнвион терапии у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом п эффекты разных

стратегии лечения.

У 300 больных с АГ, получающих длительную антигипертензивную терапию, направленную на достижение целевого АД проведено изучение распространенности феномена скрытой неэффективности антигипертензивной терапии, установлены его детерминанты (СД, мужской пол, ИМТ >27 кг/м2, курение, клиническое САД >130 мм рт.ст., возраст >60 лет).

60 пациентов рандомизированы в 2 группы лечения - режима постепенного наращивания доз или стартовой полнодозовой терапии АРА II и тиазидным диуретиком - при этом показано, что последний позволяет добиться более быстрого ответа на терапию, сопровождаясь при этом хорошей переносимостью, безопасностью в отношении функционального состояния почек и показателей липидного и углеводного обмена. При помощи метода самоконтроля АД показано сохранение контроля АД при переходе с' комбинированного режима на ионотерапию.

Rubanova Anna Alekxandrovna (Russian Federation) The masked antihypertensive therapy in hypertensive patients with metabolic syndrome and the effects of different treatment strategies.

In 300 patients with arterial hypertension receiving long-term antihypertensive therapy to achieve target BP studied the prevalence of the phenomenon of masked antihypertensive therapy, established its determinants (diabetes mellitus, male, BMI > 2 kg/m2, smoking, clinical blood pressure >130 mm Hg, age > 60 years old).

60 patients were randomized into step-up and step-down groups of antihypertensive therapy with ARB and HCTZ. Step-down therapy allowed achieving more rapid antihypertensive response, accompanied with the good tolerability, safety with regard to renal function and performances of the lipid and carbohydrate metabolism. Using the method of self-BP was shown to maintain control of blood pressure when changing from the combined treatment to monotherapy.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АК - антагонист кальция

АКС - ассоциированные клинические состояния

АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II

АО - абдоминальное ожирение

ВНОК - всероссийское национальное общество кардиологов

ГХТ - гидрохлоротиазид

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЕОК/ЕОАГ - европейское общество кардиологов/ европейское гипертоническое общество

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

МАУ - микроальбуминурия

ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест

ОХС - общий холестерин

Оф. ДАД - диастолическое артериальное давление, измеренное в офисе Оф. САД - систолическое артериальное давление, измеренное в офисе ПД - пульсовое давление

РМОАГ - российское медицинское общество по артериальной гипертонии СД - сахарный диабет

СКАД - самоконтроль артериального давления

СКДАД - диастолическое артериальное давление при самоконтроле

СКСАД - систолическое артериальное давление при самоконтроле

САД - систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТГ - триглицериды

ХС-ЛНП - холестерин липопротеиды низкой плотности ХС-ЛВП - холестерин липопротеиды высокой плотности Эхо-КГ - эхокардиография

Подписано в печать:

24.03.2011

Заказ № 5239 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Эффективное лечение артериальной гипертонии (АГ) - главный способ предотвращения развития связанных с АГ сердечно — сосудистых осложнений (ССО). Накопление данных о клинической ценности самоконтроля артериального давления (СКАД) пациентом существенно повлияло на представление о подходах к оценке состояния контроля АД у больных АГ. В согласительном документе экспертов Европейского и Американского обществ по АГ 2010 г. подчеркивается целесообразность выполнения СКАД всеми пациентами с АГ, получающими антигипертензивную терапию. Сочетанное использование клинического измерения АД и амбулаторных методов его измерения, прежде всего самоконтроля, позволило выделить новые типы ответа на лечение и в частности, сформулировать представление о «скрытой неэффективности антигипертензивной терапии». Под скрытой неэффективностью антигипертензивной терапии понимают повышение уровня АД по данным СКАД при нормальной величине клинического АД на фоне антигипертензивной терапии.

Распространенность скрытой неэффективности терапии по различным данным составляет 10-20% (ВоЬпе О., 2006). В России частота скрытой неэффективности терапии по различным данным составляет от 8,1% до 15,7%) (Горбунов В.М., 2009). Важность изучения феномена скрытой неэффективности терапии обусловлена ассоциированным с ней повышением риска ССО в 2,5-3 раза по сравнению с полностью контролируемой АГ (ВоЬпе О., 2004, Р1егс1отетсо ББ, 2005, СЯка\уа Т., 2006). Изучение предикторов скрытой неэффективности терапии в перспективе позволит выделить контингент больных АГ, у которых целесообразно более широкое использование амбулаторного измерения АД для контроля эффективности терапии.

Современные международные и российские рекомендации по лечению больных АГ подчеркивают приоритет снижения АД с достижением и удержанием целевых значений. В качестве возможных рассматривается две стратегии начальной антигипертензивной терапии - монотерапия с последующим увеличением дозы и переходом на комбинированный режим лечения, или комбинированная терапия. В соответствии с Рекомендациями ЕОАГ 2007-2009 г., ВНОК/РМОАГ 2010 г. возможны два варианта стартовой терапии: монотерапия или комбинация двух препаратов в низких дозах при АГ II-III степени и высоком/очень высоком риске развития ССО. Анализ ряда крупнейших клинических исследований в области лечения АГ продемонстрировал, что риск ССО зависит не только от уровня достигнутого АД, но и от времени, потребовавшегося для достижения его целевых значений (Staessen JA, 2004, Julius S., 2004). Использование комбинированного режима на старте лечения может способствовать более быстрой нормализации АД и лучшей приверженности к длительной антигипертензивной терапии.

Подход с переходом от моно - к комбинированной терапии доказал свою клиническую ценность, однако вопрос о возможности и значении обратного подхода — от комбинированной терапии к монотерапии - остается открытым. Возможно, ослабление медикаментозного режима может оказать благоприятное психологическое воздействие на пациента и улучшить его приверженность к лечению.

Цель исследования: Изучить феномен скрытой неэффективности антигипертензивной терапии и возможности разных режимов назначения антагониста рецепторов ангиотензина II (АРА И) телмисартана (в монотерапии или в комбинации с тиазидным диуретиком) для достижения контроля АД у больных ранее нелеченной неосложненной AT I-II степени с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность феномена скрытой неэффективности антигипертензивной терапии у больных АГ, получающих длительную антигипертензивную терапию, направленную на достижение целевого АД.

2. У больных ранее нелеченной неосложенной АГ и метаболическим синдромом с использованием СКАД изучить возможность предотвращения скрытой неэффективности антигипертензивной терапии путем использования стартовой комбинированной терапии и изучить возможность реализации стратегии уменьшения интенсивности антигипертензивной терапии в виде перехода с комбинированной на монотерапию («step-down»).

3. На основании оценки частоты развития симптомной гипотонии, динамики расчетной скорости клубочковой фильтрации, показателей орального глюкозотолерантного теста и показателей липидного обмена сравнить переносимость и безопасность стартового режима монотерапии телмисартаном или комбинацией телмисартан/гидрохлоротиазид.

4. Изучить эффекты замены гидрохлоротиазида на амлодипин в комбинации с АРА II в отношении поддержания контроля АД и динамики метаболических показателей и характеристик центральной пульсовой волны.

5. Изучить динамику состояния органов-мишеней АГ (массы миокарда левого желудочка, экскреции альбумина с мочой и скорости распространения пульсовой волны) в зависимости от длительности поддержания нормализации АД.

Научная новизна

В группе больных, приверженных к длительной (не менее 6 месяцев) антигипертензивной терапии, направленной на достижение целевого АД, при сопоставлении клинического измерения АД и СКАД описан феномен скрытой неэффективности терапии. Установлено значение компонентов метаболического синдрома как детерминант этого феномена.

Показано, что применение стартовой фиксированной комбинации полной дозы АРА II телмисартана и низкой дозы гидрохлоротиазида у больных с неосложненной АГ и метаболическим синдромом позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД без скрытой неэффективности антигипертензивной терапии по сравнению с последовательным наращиванием доз обоих препаратов, безопасно в отношении функционального состояния почек и хорошо переносится больными. Продемонстрирована возможность «сЬлуп-титрации» - перехода на монотерапию телмисартаном без развития скрытой неэффективности лечения.

Установлена возможность дальнейшего снижения центрального систолического АД за счет уменьшения вклада отраженной волны при сохранении контроля АД в плечевой артерии при переходе с комбинации АРА II/ гидрохлоротиазид на АРА II/ амлодипин.

Показано значение скорости снижения систолического АД и диастолического АД, более низкой вариабельности систолического АД между визитами для уменьшения экскреции альбумина с мочой.

Практическая значимость.

Показана самостоятельная ценность метода СКАД, как для диагностики различных фенотипов АГ, так и для оценки эффективности разных режимов терапии. Определены предикторы скрытой неэффективности терапии у больных с АГ, у которых целесообразно более широкое использование амбулаторного измерения АД для контроля эффективности терапии.

Показана важность применение стартовой фиксированной комбинации полной дозы АРА II телмисартана и низкой дозы гидрохлоротиазида у больных с неосложненной АГ для быстрого достижения целевых значений АД без скрытой неэффективности терапии.

Определено значение скорости снижения систолического АД и диастолического АД, более низкой вариабельности систолического АД между визитами для уменьшения экскреции альбумина с мочой.

Положения, выносимые на защиту.

1. У части больных, приверженных к длительной антигипертензивной терапии и достигших целевого клинического АД, имеет место скрытая неэффективность терапии по данным СКАД в домашних условиях. Предикторами скрытой неэффективности терапии являются факторы, ассоциированные с метаболическим синдромом.

2. Стартовая полнодозовая терапия АРА II и тиазидным диуретиком оправдана у лиц с неосложненной АГ и метаболическим синдромом ввиду более быстрого развития антигипертензивного ответа, быстрого исчезновения скрытой неэффективности терапии, безопасна в отношении функционального состояния почек и развития симптомной гипотонии. У большинства больных возможен переход на монотерапию с сохранением контроля АД.

3. Перевод больных с АГ, контролируемой на фоне приема фиксированной комбинации телмисартана 80 мг/гидрохлоротиазида 12,5 мг, на фиксированную комбинацию валсартан 160 мг/ амлодипин 10 мг способствует снижению центрального систолического АД, индекса прироста пульсового давления, увеличению амплификации пульсового давления при сохранении контроля АД в плечевой артерии и не сопровождается развитием скрытой неэффективности терапии.

4. Скорость снижения систолического АД и диастолического АД и низкая вариабельность систолического АД между визитами способствует уменьшению экскреции альбумина с мочой.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДЫ, в практической работе ГКБ №64 г. Москвы.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН 02 февраля 2011 г. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2009 г.), Конгрессах Европейского общества по артериальной гипертонии (Берлин 2008 г., Милан, 2009 г., Осло 2010 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 27 отечественных и 243 зарубежных источников. Работа содержит 22 таблицы и 10 рисунков.

Выводы

1. У 11,7% больных АГ, достигших целевого клинического АД, выполнение СКАД в домашних условиях выявляет скрытую неэффективность лечения. К факторам, повышающим шанс скрытой неэффективности лечения, относятся (в порядке уменьшения значимости): СД, мужской пол, ИМТ >27 кг/м2, курение, клиническое САД >130 мм рт.ст., возраст >60 лет. Снижают шанс скрытой неконтролируемой АГ значения клинического АД <125/<80 мм рт.ст.

2. У больных с неосложненной АГ и метаболическим синдромом начало лечения с фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг по сравнению со стратегией пошаговой терапии позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД и избегать скрытой неэффективности антигипертензивной терапии. У 26 (87%) пациентов, начавших лечение с фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг, возможен переход на монотерапию телмисартаном 80 мг, у 4 (13,3%)—на 40 мг/сутки с сохранением контроля АД по данным клинического измерения и самоконтроля АД без признаков появления недостаточной эффективности лечения.

3. Начало лечения с фиксированной комбинации телмисартан 80 мг/ГХТ 12,5 мг безопасно в отношении функционального состояния почек, оцененного по креатинину сыворотки и расчетной скорости клубочковой фильтрации, хорошо переносится пациентами.

4. У больных АГ с метаболическим синдромом и нарушенной гликемией натощак назначение телмисартана в комбинации с ГХТ 12,5 мг не приводит к ухудшению показателей глюкозотолерантного теста и липидного спектра.

5. Перевод больных с АГ, контролируемой на фоне приема фиксированной комбинации телмисартана 80 мг/ГХТ 12,5 мг, на фиксированную комбинацию валсартан 160 мг/ амлодипин 10 мг сопровождается сохранением контроля АД по данным клинического измерения АД, отсутствием развития скрытой неэффективности антигипертензивной терапии и динамики метаболических показателей. При отсутствии существенных изменений АД в плечевой артерии наблюдается снижение центрального САД, индекса прироста ПД, увеличение амплификации ПД.

6. Установлена достоверная корреляционная связь регресса характеристик состояния органов-мишеней - СРПВ, микроальбуминурии, ИММЛЖ - с длительностью поддержания нормотонии по данным СКАД. Только для уменьшения экскреции альбумина с мочой установлена достоверная корреляция со скоростью снижения САД и ДАД (прямая), вариабельностью клинического САД между визитами (обратная).

Практические рекомендации

1. Выполнение СКАД должно быть рекомендовано всем больным АГ, получающим антигипертензивную терапию, для более полной оценки эффективности лечения и выявления скрытой недостаточной эффективности терапии. Наиболее целесообразно выполнение самоконтроля АД у больных АГ в сочетании с СД, пациентам с ИМТ >27 кг/м2, мужчинам.

2. Больным с неосложненной АГ и метаболическим синдромом в возрасте от 35-55 лет при уровне АД 155-179/95-109 мм рт.ст. в качестве стартовой терапии возможно назначение фиксированной комбинации полной дозы АРА II телмисартана и низкой дозы ГХТ, так как это позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД, избегать скрытой неэффективности антигипертензивной терапии, быстрее достигать улучшения состояния поражения органов мишеней, особенно уменьшения экскреции альбумина с мочой без отрицательного влияния на метаболические параметры.