Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сердечно-сосудистая система у женщин после хирургической менопаузы (результаты десятилетнего наблюдения)

4843720

МОИСЕЕНКО Светлана Васильевна

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА У ЖЕНЩИН

ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗЫ (РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕСЯТИЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ)

14.01.05 - Кардиология \4ШШ - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 АПР 2011

МОСКВА-2011

4843720

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минзравсоцразвития России и ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна Доктор медицинских наук Юренева Светлана Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Балан Вера Ефимовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минзравсоцразвития России

Защита состоится <п Ъ _2011г. в ^ часов на

заседании диссертационного совета 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Минздравсоцразвития России.

Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «-/ А » V _2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Н.Ющук

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В последние годы уделяется большое внимание

изучению особенностей женского здоровья. Традиционно сердечнососудистые заболевания считаются «уделом» мужской популяции. Общеизвестно, что у женщин они развиваются, в среднем, на 10 лет позднее, чем у мужчин, благодаря «защитному» влиянию эстрогенов на сердечнососудистую систему [Сметник В.П., 2006]. При наступлении менопаузы эта «защита» теряется и у женщин с наличием факторов риска резко повышается вероятность сердечно-сосудистых заболеваний. Даже при своевременном выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, курение, сахарный диабет, гиподинамия) женщины реже находятся под тщательным наблюдением и не получают адекватную терапию (Консенсус российских кардиологов и гинекологов) [Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е., 2008], (Рекомендации по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин) [Глезер М,Г., Ткачева О.Н., 2010].

Хирургическая менопауза занимает особое место среди эстрогендефицитных состояний. Билатеральная овариэктомия с гистерэктомией вызывают одномоментное выключение функции яичников. Изменения, происходящие в организме женщины после такой операции, значительно отличаются от течения естественной менопаузы [Edmunds Е, Lip GY, 2000]. Развивающиеся ранние (нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения) и поздние (отсроченные) климактерические расстройства имеют более тяжелое течение по сравнению с таковыми при естественной менопаузе и объединены термином «постовариэктомический синдром» [Кулаков В.И., Юренева C.B., Майчук Е.Ю., 2003]. К отсроченным последствиям относят изменения в сердечнососудистой и костно-мышечной системах.

Патогенетически обоснованным методом лечения

■Гч

«постовариэктомического синдрома», при отсутствии противопоказаний,

является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), которая назначается гинекологом-эндокринологом. В литературе последних лет активно обсуждается проблема влияния ЗГТ на сердечно-сосудистый риск. Благоприятное влияние натуральных эстрогенов на сердечно-сосудистую систему обнаружено при проведении значительного количества исследований. Так, наиболее крупное из них - «Исследование здоровья медсестер», показало значительное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (на 30 - 40%) на фоне применения ЗГТ, причем положительный эффект наблюдали только при начале приема терапии в пре- и ранней (первые 5 лет) менопаузе [Grodstein F., Manson J.E., 2001].

Изучение изменений сердечно-сосудистой системы у пациенток после овариэктомии в репродуктивном периоде, развившихся в отсутствии патологии ССС до операции, позволяет обоснованно считать появившиеся симптомы, непосредственно связанными с утратой функции яичников [Юренева C.B., 2004].

В сентябре 2008 года был принят консенсус кардиологов и гинекологов России о необходимости проведения ранней диагностики и первичной профилактики патологии сердечно-сосудистой системы у женщин в пери- и постменопаузе, а в 2010 году медицинское сообщество России активно обсудило и приняло Рекомендации по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные особенностям сердечно-сосудистой системы у женщин, отсутствуют данные о длительном наблюдении за женщинами с хирургической менопаузой, не изучалась динамика факторов риска, не определялось влияние терапии, в том числе ЗГТ, на отдаленные изменения сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования. Выявление в процессе длительного (десятилетнего) наблюдения особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у женщин

с хирургической менопаузой (билатеральной овариэктомией), длительно получавших заместительную гормональную терапию.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости факторов риска и их сочетаний, особенности клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с билатеральной овариэктомией.

2. Оценить выраженность атеросклеротических изменений сосудов (по толщине комплекса интима-медиа и скорости пульсовой волны) от количества и состава факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Оценить влияние заместительной гормональной терапии (сроков начала после операции, продолжительности приема) на сердечно-сосудистую систему у женщин с хирургической менопаузой.

4. Определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное, динамическое наблюдение пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте с целью уточнения особенностей течения сердечнососудистой патологии, в том числе в зависимости от приема ЗГТ. Определены особенности структуры факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, выявлено усугубление состава факторов риска в процессе наблюдения. Проведенный анализ продемонстрировал связь между нарастанием метаболических нарушений и атеросклеротических изменений, а также -количеством факторов риска и выраженностью показателей атеросклеротического поражения. Частота выявления и структура факторов риска более выражена у пациенток группы сравнения и свидетельствуют о более неблагоприятном течении сердечно-сосудистой патологии. Проведен детальный динамический анализ характеристик кардиалгического синдрома, выявивший в группе сравнения (без ЗГТ) изменения присущие ИБС. В зависимости от приема ЗГТ показана различная выраженность сочетанных атеросклеротических изменений. Продемонстрирована эффективность раннего

начала (в первые месяцы после билатеральной овариэктомии) и длительного (10 и более лет) приема ЗГТ в отношении формирования и выраженности атеросклеротического поражения.

Практическая значимость. У пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте необходимо проведение оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в ранние послеоперационные сроки независимо от возраста пациентки. Выявлено нарастание количества факторов риска и их выраженность в процессе динамического наблюдения. Эта динамика способствует появлению ранних атеросклеротических проявлений, более выраженных в группе без ЗГТ.

Проведение рекомендованного в данном исследовании комплекса диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление и оценку при динамическом наблюдении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте, обеспечат доклиническую диагностику начальных проявлений атеросклероза. С целью получения наилучшего клинического эффекта ЗГТ рекомендовано соблюдение ее оптимального режима.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Билатеральная овариэктомия в репродуктивном возрасте у женщин является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. ЗГТ не предотвращает развития атеросклеротического поражения, однако оказывает существенное влияние на темпы его прогрессирования и клинические проявления. Длительная ЗГТ не сопровождается усугублением метаболических нарушений.

3. Кардиопротективная эффективность ЗГТ у женщин с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте определяется как сроком начала после операции, так и ее продолжительностью.

Личный вклад. Автором лично проведено обследование 87 пациенток, включенных в исследование, набор группы сравнения. Все результаты

исследования занесены в структуру базы данных с индивидуальными файлами на каждого больного. Автором лично проводилось измерение скорости пульсовой волны, суточное мониторирование артериального давления, анализ, оценка и статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Апробация диссертационного материала. Основные результаты работы доложены на XXXII Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010), V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья» (Москва, 2011), на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гинекологической эндокринологии Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова 9 февраля 2011г. (Протокол №7). Диссертация единогласно рекомендована к публичной защите.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №33 им. А.А.Остроумова, отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ, а также в научный и педагогический процесс кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 20 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель

включает 270 источника литературы, из которых: 76 - отечественных и 194 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования Исследование проводилось в ГКБ № 33 им. профессора А.А.Остроумова, являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ и в отделении гинекологической эндокринологии Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова. Исследование одобрено Комитетом по этике. Критерии включения в исследование:

1. Наличие в анамнезе билатеральной овариэктомии.

2. Возраст на момент операции до 45 лет, на момент обследования до 55 лет.

3. Отсутствие противопоказаний к ЗГТ.

4. Подписание информированного согласия.

Критерии невключения в исследование:

1. Отказ пациентки от участия в исследовании.

2. Наличие у добровольцев сердечно-сосудистых заболеваний на момент операции.

3. Отсутствие у добровольцев подтвержденного диагноза билатеральной овариэктомии.

Обследовано ,87 пациенток с билатеральной овариэктомией, выполненной более 10 лет назад. Из них 50 пациенток длительно получали индивидуально подобранную заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в связи с выраженными проявлениями постовариэктомического синдрома и постоянно наблюдались гинекологом-эндокринологом (1-я группа). Начало приема ЗГТ у подавляющего большинства пациенток пришлось на 1 год после операции: в первые 6 месяцев 62% пациенток начали получать гормональную коррекцию, в последующие полгода еще 18%. Продолжительность приема ЗГТ составила 8,4±4,5 лет. Большинство пациенток (46,5%) принимали ЗГТ более 10 лет, регулярно наблюдались у гинеколога-эндокринолога с оценкой

безопасности и соотношения баланса риска/пользы проводимой терапии, имели высокую приверженность (комплаентность). Немногим меньше (38,3% от общего количества женщин) принимали ЗГТ от 5 до 10 лет. Пациентки этой группы обследованы до назначения ЗГТ (1-А группа) и через 12,7±5,6 лет (1-Б группа). Во 2-ю группу (группа сравнения) вошло 37 пациенток с билатеральной овариэктомией, не получавших ЗГТ, сопоставимых по возрасту на момент обследования (53,5±3,5 лет) и продолжительности хирургической менопаузы (11,4±4,1 лет). Средний возраст 1-А группы составил 39,4±7,1 лет, 1-Б группы - 51,9±5,6 лет, 2 группы - 53,5±3,5 лет.

Для решения поставленных задач все пациентки обследованы с включением следующих методик:

1. Сбор анамнеза жизни и заболевания: наличие факторов риска сердечнососудистых заболеваний (ФР ССЗ), кардиалгий (опросник «Карта опроса больных с приступами болей в области сердца», В.И.Маколкина).

2. Антропометрические показатели оценки ожирения путем измерения окружности талии - ОТ (абдоминальный тип при ОТ >88 см) и расчета индекса массы тела по формуле Кетле - ИМТ=масса тела(кг)/рост(м)2, избыточная масс тела при ИМТ 25,0-29,9 кг/м2, ожирение >30 кг/м2.

3. Биохимические показатели: общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), глюкоза крови натощак.

4. Ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов головы (УЗДГ МАГ), а именно общих, наружных и внутренних сонных артерий на экстракраниальном уровне с двух сторон, проводили линейным датчиком с частотой 10 МГц по стандартной методике на УЗИ-аппарате «General Electric's Vivid 3» (Япония). С целью выявления признаков атеросклероза сосудистой стенки оценивали ее толщину, а именно - толщину комплекса интима-медиа (КИМ), эхоструктуру, эхогенность и форму поверхности. Измерение толщины КИМ проводилось на 1-1,5 см

проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к поверхности датчика) стенке общих сонных артерий с обеих сторон.

5. Измерение скорости пульсовой волны (СПВ) осуществлялось с помощью прибора «Pulse Trace PWV" (Micro Medical, United Kingdom), который измеряет артериальную ригидность между двумя точками артериальной системы. Значение СПВ вычисляется как отношение полученной временной разницы к внешне измеряемому расстоянию между сонной и бедренной артериями. При проведении исследования используются три отведения ЭКГ и допплеровский датчик с частотой 4 МГц, позволяющий получить сигнал от сонной и бедренной артерий. Пульсовые волны на двух разных участках последовательно регистрируются и сопоставляются с R-зубцом на ЭКГ.

6. Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) проводили при помощи прибора «Кардиотехника-4000» (Россия) с использованием 3-х канального записывающего устройства, ведением дневника физической и эмоциональной активности. Анализировались ЧСС, наличие нарушений ритма, изменений сегмента ST.

7. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с использованием комплекса «АВРМ-04», (Meditech, Венгрия), регистрирующий АД и ЧСС осциллометрическим методом, с системой математического анализа ритма сердца. В дневное время (с 06.00 до 24.00) интервал измерений составил 15 минут, в ночное (с 00.00 до 06.00) - 30 минут. Анализировались средние показатели систолического АД (САД), диастолического (ДАД) АД, пульсового давления (ПАД), индекса времени (ИВ) и площади нагрузки (ИП). Все перечисленные параметры рассчитывались за сутки, в дневные и ночные часы.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных признаков выполнено с помощью среднего арифметического значения ±

стандартное отклонение, их сравнение в независимых группах с помощью Ь критерия Стьюдента. Для сравнения качественных переменных в независимых выборках применялся критерий у? по Пирсону, при парных сравнениях (до-после) использовался критерий МакНемара. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р)<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинический осмотр пациенток обеих групп выявил большую частоту встречаемости, как общего, так и абдоминального ожирения в группе сравнения. При сборе анамнеза пациентки 2 группы (без ЗГТ) значительно чаще отмечали прибавку в весе (более чем на 5 кг) в первые 1-2 года после операции. Выявлена тенденция утяжеления степени общего и абдоминального ожирения, причем более выраженная в группе без ЗГТ (табл.1). Известно, что в хирургическом климаксе вокруг абдоминального ожирения группируются другие составляющие постменопаузального метаболического синдрома [Маек WJ, 2003, Рогпош А., 2005]. На фоне длительного приема ЗГТ средние значения ИМТ и ОТ не изменились, тогда, как у пациенток 2 группы эти показатели значимо превышали значения ИМТ и ОТ пациенток 1-Б группы. Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток

Показатель 1-А группа п=50 1-Б группа п=50 2 группа п=37

Возраст средний, лет 39,4±7,1 51,9±5,6 53,5±3,5

ИМТ средний, кг/и2 28,1±4,9 28,7±4,9 30,7±6,3*

Избыточная масса тела, % 22,0 22,0 32,4

Ожирение I степени, % 10,0 20,0 21,6

Ожирение II степени, % 8,0 10,0 18,9

Ожирение III степени, % 0 2,0 8Д

Абдоминальное ожирение,% 22,0 32,0 43,2

ОТ средняя, см. 86,0± 11,7 85,7±11,9 94,4±14,9*

ОТ/ОБ среднее 0,78±0,06 0,79±0,06 0,85±0,08*

* - наличие достоверных различий (р<0,05) между 1-Б и 2 группами

Анализ клинико-анамнестичеких данных пациенток 1-А и 2-й групп позволил исключить патологию сердечно-сосудистой системы и различия в структуре факторов риска до операции. Исходно у 16 (32%) пациенток 1-А группы выявлена климактерическая миокардиодистрофия (КМКД), которая характеризовалась кардиалгиями разнообразного характера и изменениями конечной части желудочкового комплекса (косовосходящая депрессия сегмента БТ) при СМ ЭКГ. Боль была редкой, возникала 3-4 раза в месяц, но длительной от нескольких часов до суток, умеренной интенсивности без четкой локализации с выраженным вегетативным сопровождением, возникала самостоятельно или провоцировалась психо-эмоциональным напряжением. Жалобы на боль в области сердца предъявляли 46% пациенток 1-А группы, при повторном исследовании их число уменьшилось до 32 %, тогда как во 2 группе кардиалгии отмечались достоверно чаще (в 89,2% наблюдений). Поскольку при повторном исследовании анализируемые параметры боли не претерпели существенной динамики, можно говорить об их некоронарогенном происхождении и связать с сохранением дисгормональных изменений, т.е. проявлений КМКД. Пациентки 2 группы отмечали кардиалгии, имевшие сходные характеристики по частоте, длительности и интенсивности, но они чаще указывали загрудинную локализацию боли и провоцирование физической нагрузкой (42%). Каждая третья женщина отмечала положительный эффект от прекращения нагрузки или приема нитратов короткого действия. Пациентки группы без ЗГТ имели существенно больше проявлений кардиалгий, указывающих на возможное их коронарное происхождение и требующих морфологической верификации.

При СМ ЭКГ у пациенток основной группы (до начала ЗГТ и на фоне приема) в 50 % случаев всех кардиалгий встречались сочетанные изменения сегмента БТ. Изменения, характерные для КМКД, отмечались в 44% и 31% случаях, соответственно. У пациенток группы без ЗГТ изменения, требующие

исключения коронарной патологии, встречались достоверно чаще (30%), тогда как косовосходящая депрессия наблюдалась реже.

Несомненный интерес представляют данные о достоверно более выраженных показателях, указывающих на' наличие и более тяжелые проявления метаболических расстройств (висцеральное ожирение, липидный профиль) и атеросклеротических изменений (толщина КИМ, СПВ) у пациенток с кардиалгиями без ЗГТ (табл.2).

Таблица 2. Показатели клинико-инструментального обследования пациенток с кардиалгиями

Показатель (ед. измерения) 1-А группа п=23 (46%) 1-Б группа п=16 (32%) 2 группа п=33 (89,2%)

ИМТ, кг/м2 27,7±5,1 29,3±5,3* 31,2±6,4

ОТ, см 85,3±10,3 84,9±10,7 95,9±14,9**

ОТ/ОБ 0,8±0,13 0,8±0,11 0,86±0,14**

ОХс, ммоль/л 5,4±1,2 5,5±1,1 5,7±0,8

Хс-ЛПНП, ммоль/л 2,4±0,9 3,5±0,7* 3,3±0,7

ТГ, ммоль/л М±1,1 1,0±0,5* 1,4±0,6**

КИМ ОСА, мм. - 0,87±0,1 0,98±0,2**

СПВ, м/сек - 10,8±5,8 13,9±6,2**

ЧСС ср. дн., уд/мин 81,6±10,9 74,7±8,2* 78,5±9,2

ЧСС ср. ноч., уд/мин 66,0±13,5 58,8±9,5* 64,9±7,4

наличие достоверных (р< 0,05) различий:

* - сравнение внутри 1-й группы, ** - сравнение между 1-Б и 2 группой

Нами проведен анализ наличия и структуры ФР ССЗ в трех анализируемых группах. Все пациентки, анализируемых групп, были разделены на не имеющих ФР (ОФР), имеющих один (1ФР), два - 2ФР, три и более - ЗФР. Внутри группы прослежена также динамика каждого фактора риска (рис.1). Так, исходно в 1-А группе 52% пациенток имели факторы риска, при этом большинство - только один (курение, артериальную гипертензию,

общее и/или абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемию либо гипертриглицеридемию). При повторном обследовании (1-Б группа) были выявлены существенные изменения. Так, отмечено значительное уменьшение пациенток, не имеющих факторов риска (18% против 48%). Увеличилась и одинаково часто отмечалось наличие 1ФР и ЗФР (32,0% и 34,0%). Анализ структуры факторов риска 2 группы показал преобладание пациенток, имеющих множественные факторы риска (45,9%), каждая третья пациентка имела 2 ФР и только 2 пациентки не имели ФР, однако при обследовании у них выявлено увеличение СПВ, признаки гипертрофии левого желудочка и частая экстрасистолия при СМ ЭКГ, что указывает на несомненную патологию ССС.

100 Г" - «и

-

90 Г" ■■

80 4''"

70 | ......Г ® Ï ............................................ЯННР ■ з и > фр

бо ~г -Н

50 40 30 20 10 0

1- sii §Щ|||

г шт

и il

lill

ilÉlellllIll

¡.v-Sr-ЭТ

ттт

2ФР и 1ФР

н офр

1А 1Б 2 гр.

Рис. 1. Наличие ФР в динамике многолетнего наблюдения на фоне ЗГТ и без ЗГТ (% от общего числа пациенток в группах)

Анализируя структуру факторов риска у женщин в 1-А группе с 1ФР, выявлено преобладание гиперхолестеринемии (41,7%) и абдоминального ожирения (33%), АГ обнаружена в четверти наблюдений. Пациенток с 2ФР было четверо, у двух присутствовала АГ, абдоминальное ожирение и гиперхолестеринемия. У пациенток с ЗФР в 80% случаях преобладало ожирение, которое не всегда сочеталось с абдоминальным его вариантом

(70%). Отмечено значительное возрастание гипертриглицеридемии (70%), превалирующее в нарушении липидного спектра. Половина женщин данной подгруппы курили.

Спустя многолетний период у пациенток основной группы (1-Б группа) среди факторов риска доминировала АГ, она встречалась чаще в группе с тремя и более ФР, составив в ней 88,2% случаев. Сравнивая пациенток с 1ФР в начале и по прошествии времени, следует отметить снижение частоты встречаемости гиперхолестеринемии (31,3% против 41,7%), в равных процентах встречались ожирение и абдоминальное ожирение (12,5%), отмечено появление гипертриглицеридемии (6,3%) и повышение глюкозы крови (12,5%). У пациенток с 2ФР одинаково часто встречались АГ, ожирение и гиперхолестеринемия (50%), абдоминальное ожирение выявлено в 37,5% случаях, а в 25% - курение. В этой подгруппе не выявлено повышение ТГ и глюкозы. В подгруппе с ЗФР превалировала АГ, составив 88,2% наблюдений. Таблица 3. Маркеры ранних проявлений атеросклероза в зависимости от количества ФР ССЗ и приема ЗГТ

1-Б группа 2 группа 1-Б группа 2 группа

Показатель ед. измерения ОФР 1 ФР

п=9 (18%) п=2 (5,4%) п=16 (32%) п=5 (13,5%)

СПВ, м/сек 10,4±2,6 12,5±2,8 10,8±4,0 15,3±5,9

КИМ ОСА ср, мм 0,82±0,14 0,83±0,04 0,93±0,11 0,90±0,12

2 ФР 3 и > ФР

п=8 (16%) п=13 (35,1%) п=17 (34%) п=17 (45,9%)

СПВ, м/сек 11,5±4,4 12,0±2,8 12,3±5,3 15,3±7,8*

КИМ ОСА ср, мм 0,94±0,66 0,95±0,14 0,91±0,1 1,04±0,16*

"■-достоверность различия между подгруппами (р< 0.05)

В зависимости от количества ФР ССЗ у пациенток обеих групп выявлены различия в ранних проявлениях атеросклероза, указывающие на более неблагоприятные последствия в группе без ЗГТ (табл.3). Так, у

пациенток 1-Б группы, не имеющих факторов риска, атеросклеротических изменений не выявлено, тогда как у пациенток 2-й группы показатель СПВ уже достиг неблагоприятных значений, поскольку сама некоррегируемая билатеральная овариэктомия уже является ФР ССЗ. По мере нарастания количества факторов риска различия становятся более заметными, достигая в категории ЗФР достоверных различий между рассматриваемыми группами.

Как продемонстрировано выше, анализ состояния магистральных артерий головы и измерение СПВ в зависимости от количества ФР выявил постепенное нарастание патологических изменений. Выявлены однонаправленные тенденции роста анализируемых показателей, а также появление таких изменений как извитость, неравномерное утолщение артерий. В 2-й группе отмечаются более выраженные атеросклеротические изменения, в том числе появление атеросклеротических бляшек (рис.2).

3 ФР 2 гр. 3 ФР 1 Б гр.

2 ФР 2 гр. 2 ФР 1 Б гр.

1 ФР 2 гр. 1 ФР 1 Б гр.

ШИНМНВВЯН

яшшкяшяя.

г шайя

■ Бляшки

■ Утолшрние

■ Извитость

О 20 40 60 80 100

Рис. 2. Частота встречаемости атеросклеротических изменений по данным УЗДГ в зависимости от наличия ФР и приема ЗГТ (% от общего кол-ва пациенток в подгруппах)

В обеих группах выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между возрастом хирургической менопаузы, ИМТ, значениями ОТ, ЛПНП,

глюкозы и атеросклеротическими маркерами. В группе сравнения отрицательная корреляционная взаимосвязь выявлена между возрастом операции и значением СПВ (табл.4).

Таблица 4. Корреляционные взаимосвязи клинико-лабораторных показателей с атеросклеротическими маркерами

показатель 1-Б группа 2 группа

СПВ КИМ ОСА СПВ КИМ ОСА

г Р г Р г Р г Р

Возраст ХМ 0,08 0,62 0,51* 0,0002 -0,35* 0,03 0,35* 0,03

ИМТ 0,18 0,23 0,45* 0,001 0,009 0,95 0,39* 0,02

ОТ 0,26 0,09 0,28* 0,05 -0,03 0,84 0,45* 0,006

Хс-ЛПНП 0,40* 0,04 0,37* 0,04 0,20 0,23 0,14 0,42

Хс-ЛПВП 0,49* 0,007 0,24 0,19 -0,08 0,63 0,12 0,46

ТГ -0,16 0,3 0,15 0,32 -0,14 0,40 0,41* 0,01

Глюкоза 0,10 0,5 0,28* 0,05 0,003 0,99 0,22 0,18

*-взаимосвязь статистически значимая, (р< 0,05);

При инструментальной оценке состояния сосудов (толщина КИМ ОСА и СПВ) у пациенток группы сравнения значимо чаще выявлялись атеросклеротические изменения. Так, патологические показатели, одновременно зафиксированные по обеим методикам (КИМ ОСА > 1,0 мм и СПВ > 12,0 м/сек, условное обозначение КД), значимо чаще определялись в группе сравнения - 37,8% против 16,0% в группе с длительным приемом ЗГТ (рис.3). Отсутствие изменений (КоПо) выявлено у большинства пациенток 1-Б группы (42,%, р<0,05), что вероятно обусловлено наличием протективного эффекта ЗГТ.

Учитывая, что возраст наступления менопаузы и ее длительность по современной концепции ЗГТ являются определяющими факторами возможной протективной коррекции, мы проанализировали значимость сроков начала ЗГТ

после операции и продолжительность терапии, сопоставив с результатами субклинических маркеров атеросклероза.

45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% ;

К1П1 КОПО К1П0 К0П1

и с ЗГТ «без ЗГТ

Рис. 3. Распределение пациенток в зависимости от состояния сосудистой стенки и метода ее оценки (в % соотношении)

У большинства пациенток (42%) признаки атеросклероза, определяемые двумя методиками, не выявлены, а продолжительность приема ЗГТ у них была больше, чем у других пациенток, принимавших ЗГТ (табл.5). Одновременно диагностируемые патологические изменения в виде утолщения КИМ ОСА и увеличения СПВ обнаружены в значительно меньшем проценте случаев (16%) у пациенток с наиболее «поздним» (относительно анализируемых подгрупп) началом ЗГТ.

Анализируя параметры ЗГТ в зависимости от выявленных атеросклеротических изменений выявлена тенденция указывающая на то, что относительно «позднее» начало ЗГТ «компенсируется» большей продолжительностью. Так у пациенток основной группы с вариантом К1П0 была наименьшая продолжительность ЗГТ (6,8±4,0 лет), несмотря на

преимущественно раннее начало ЗГТ (5,2±4,3 мес), по сравнению с пациентками, имеющими другие варианты маркеров, у которых начало ЗГТ пришлось на второй и позже год развития ХМ. У пациенток с вариантом КоПо, отмечалась наибольшая продолжительность ЗГТ (9,2±5,5 лет), несмотря на относительно «позднее» (24,4±44,7 мес.) начало. Далее кривая зависимости атеросклеротических изменений от параметров ЗГТ демонстрирует снижение протективной роли ЗГТ в отношении субклинических маркеров атеросклероза при уменьшении времени приема ЗГТ (8,8±3,7 лет) в сочетании с наиболее «поздним», в сравнении с другими вариантами, началом ЗГТ (26,5±52,9 мес).

Таблица 5. Варианты сочетания атеросклеротических изменений на фоне различных параметров ЗГТ

Варианты маркеров п, (%) Начало ЗГТ (мес.) Прод-ть ЗГТ (лет)

КоПо 21 (42%) 24,4±44,7 9,2±5,5

к,п, 8(16%) 26,5±52,9 8,8±3,7

К1П0 13 (26 %) 5,2±4,3 6,8±4,0

К0П1 8 (16%) 16,6±17,4 8,3±2,4

Структура сердечно-сосудистой патологии у пациенток в зависимости от приема ЗГТ представлена на рис.4. Так, что у пациенток 1- Б группы заболевания ССС встречались в 59 % наблюдений, тогда как во 2-й группе в 89 % наблюдений. В структуре заболеваний в обеих группах превалировала артериальная гипертензия, причем в большем проценте случаев во 2-й группе (64% против 47% в 1-Б группе), далее следует ИБС (20% против 12%), СД (11%) и 8%, соответственно). Сердечно-сосудистые осложнения (ОИМ, ИМ) встречались только у пациенток 2-й группы.

Развитие атеросклероза у женщин в постменопаузе, коррелирует с продолжительностью эстрогенного дефицита [Atsma F., 2006, Rivera СМ., 2009]. Результаты нашего исследования позволили подчеркнуть значение билатеральной овариэктомии и быстрого формирования дефицита женских

половых гормонов в структуре ФР ССЗ, динамику изучаемых параметров, отражающих развитие начальных атеросклеротических изменений.

1-Б группа

ИГБ У ИБС МСД В без ССЗ

2 Группа

ИГБ У ИБС МСД ИОИМ, ИМ

Рис. 4. Частота встречаемости ССЗ у пациенток с хирургической менопаузой.

Несомненным является необходимость раннего и динамического кардиологического наблюдения за женщинами после проведения билатеральной овариэктомии, начиная с послеоперационного периода. Назначение ЗГТ с учетом прямых показаний и оценкой соотношения риск/польза влияет на темпы прогрессирования атеросклеротического поражения, а раннее и продолжительное применение ЗГТ обеспечивает оптимальный эффект.

выводы

1. Частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний не превышала 1-2 фактора риска и зафиксирована только у 52% пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте, что свидетельствует о низком исходном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин данного возраста.

2. Хирургическая менопауза, возникшая в репродуктивном возрасте, характеризуется существенным прогрессированием как частоты встречаемости отдельных факторов риска, так и их сочетаний (комбинаций), более выраженных в группе без заместительной гормональной терапии.

3. Пациенток без заместительной гормональной терапии отличало наличие значимых различий показателей индекса массы тела (28,7±4,9кг/м2 против 30,7±6,3кг/м2) и окружности талии (85,7±11,9см против 94,4±14,9см), свидетельствующих о более выраженных проявлениях постменопаузального метаболического синдрома. Прием заместительной гормональной терапии не ведет к прибавке массы тела и перераспределению жировой ткани.

4. У пациенток с кардиалгиями без заместительной гормональной терапии определяются достоверно более тяжелые проявления метаболических расстройств (висцеральное ожирение, липидный профиль) атеросклеротических изменений (толщина комплекса интима-медиа, скорость пульсовой волны).

5. Несмотря на обнаруженные у пациенток с заместительной гормональной терапией неблагоприятные изменения, как структуры факторов риска, так и изменений сосудов (толщины комплекса интима-медии и скорости пульсовой волны), клинические проявления носили характер ранних или отсутствовали.

6. Для пациенток, имеющих одновременное увеличение показателей толщины комплекса интима-медии и скорости пульсовой волны, характерно наличие метаболических нарушений: нарушений липидного и жирового обменов. Существенно чаще этот вариант изменений представлен у пациенток,

не принимавших заместительную гормональную терапию - 37% против 16% случаев. Отсутствие патологических значений этих величин преобладают у пациенток, длительно принимавших заместительную гормональную терапию -42% против 16,2% случаев.

7. Выявлены достоверные различия и положительные корреляционные связи в выраженности атеросклеротического поражения сосудов в зависимости от сроков начала после билатеральной овариэктомии и продолжительности заместительной гормональной терапии, оптимальной является длительная (9,2±2,7 лет) и ранняя (в первые месяцы после операции, 5,5±4,0 мес.).

8. У пациенток без заместительной гормональной терапии чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия (64% против 47%), ишемическая болезнь сердца (20% против 12%>), сахарный диабет (11% и 8%, соответственно). Сердечно-сосудистые события (инсульт, инфаркт) отмечались только у пациенток без заместительной гормональной терапии.

Практические рекомендации.

1. Оценка суммарного риска является необходимым компонентом при первичном осмотре пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте и может проводиться специалистом не терапевтического звена (гинекологом).

2. В перечень обязательного обследования необходимо включить контроль и динамику показателей абдоминального ожирения (индекс массы тела и окружность талии).

3. У пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте при наличии любого числа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний показано определение инструментальных маркеров атеросклеротического поражения сосудов (толщина комплекса интима-медиа и скорость пульсовой волны).

4. Целесообразно рекомендовать раннее и продолжительное назначение заместительной гормональной терапии с целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у пациенток с хирургической менопаузой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Моисеенко C.B., Воеводина И.В., Юренева C.B., Сапунова Д.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола и возраста. Влияние менопаузы на основные факторы риска. Возможности заместительной гормональной терапии // Материалы 10-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, М., 2009. - С.132-143.

2. Моисеенко C.B., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Анализ клинических изменений и факторов риска у женщин с хирургической менопаузой, результаты десятилетнего наблюдения //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - Спец.вып.- 2009.-С.273-274.

3. Майчук Е.Ю., Юренева C.B., Митрохина Т.В., Воеводина И.В., Моисеенко C.B. Сопоставление маркеров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин с хирургической менопаузой // Проблемы женского здоровья.-№3(5).-2010,- С. 18-22.

4. Майчук Е.Ю., Юренева C.B., Митрохина Т.В., Воеводина И.В., Моисеенко C.B. Развитие атеросклероза и остеопороза у женщин // Проблемы женского здоровья. -№3(5), 2010.-С. 51-55.

5. Майчук Е.Ю., Моисеенко C.B., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Динамика факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с длительной хирургической менопаузой // Проблемы женского здоровья. -№4(5), 2010.- С. 25-30.

6. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Моисеенко C.B. Особенности кардиалгии у женщин с хирургической менопаузой на фоне длительного приема заместительной гормональной терапии// Профилактическая и

клиническая медицина, СПб - спец. выпуск. - 2010. -С. 164-169.

7. Митрохина Т.В., Юренева C.B., Майчук Е.Ю., Кузнецов С.Ю., Моисеенко C.B. Сопоставление маркеров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин после овариэктомии// Проблемы репродукции. -№4, 2010.- С. 105-112.

8. Митрохина Т.В., Моисеенко C.B., Майчук Е.Ю., Сапунова Д.А., Воеводина И.В., Юренева C.B. Сопоставление ранних маркеров атеросклероза и проявлений остеопороза у женщин с хирургической менопаузой// Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М., 2010. - С.188-189.

9. Майчук Е.Ю., Моисеенко C.B., Воеводина И.В., Митрохина Т.В., Тыкоцкая М.А. Анализ клинических изменений и факторов риска у женщин с 10-летней длительностью хирургической менопаузы// Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010», М., 2010. - С.80.

10. Моисеенко C.B., Сапунова Д.А. Сердечно-сосудистый риск в отдаленный период после хирургической менопаузы // Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых, М., 2010. - С.268-269.

11. Моисеенко C.B., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Стратификация факторов риска атеросклероза у женщин с длительным течением хирургической менопаузы // Материалы 10-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, М., 2010. - С.90-93.

12. Митрохина Т.В., Моисеенко C.B., Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Юренева C.B., Кузнецов С.Ю. Сопоставление маркеров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин с хирургической менопаузой//Материалы IV Российского конгресса по остеопорозу, СПб., 2010. - С.66-67.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 501. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. В последние годы уделяется большое внимание изучению особенностей женского здоровья. Традиционно сердечно-сосудистые заболевания считаются «уделом» мужской популяции. Общеизвестно, что у женщин они развиваются, в среднем, на 10 лет позднее, чем у мужчин, благодаря «защитному» влиянию эстрогенов на сердечнососудистую систему [68]. При наступлении менопаузы эта «защита» теряется и у женщин с наличием факторов риска резко повышается вероятность сердечно-сосудистых заболеваний. Даже при своевременном выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, курение, сахарный диабет, гиподинамия) женщины реже находятся под тщательным наблюдением и не получают адекватную терапию (Консенсус российских кардиологов и гинекологов, 2008) [73].

Хирургическая менопауза занимает особое место среди эстрогендефицитных состояний. Билатеральная овариэктомия с гистерэктомией вызывают одномоментное выключение функции яичников. Изменения, происходящие в организме женщины после такой операции, значительно отличаются от течения естественной менопаузы [117]. Развивающиеся ранние (нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения) и поздние (отсроченные) климактерические расстройства имеют более тяжелое течение по сравнению с таковыми при естественной менопаузе и объединены термином «постовариэктомический синдром» [39, 75]. К отсроченным последствиям относят изменения в сердечно-сосудистой и костно-мышечной системах.

Патогенетически обоснованным методом лечения постовариэктомического синдрома», при отсутствии противопоказаний, является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), которая назначается гинекологом-эндокринологом. В литературе последних лет активно обсуждается проблема влияния ЗГТ на сердечно-сосудистый риск. Благоприятное влияние натуральных эстрогенов на сердечно-сосудистую систему обнаружено при проведении значительного количества исследований. Так, наиболее крупное из них - «Исследование здоровья медсестер», показало значительное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (на 30 - 40%) на фоне применения ЗГТ, причем положительный эффект наблюдали только при начале приема терапии в пре- и ранней (первые 5 лет) менопаузе [134].

Изучение изменений сердечно-сосудистой системы у пациенток после овариэктомии в репродуктивном периоде, развившихся в отсутствии патологии ССС до операции, позволяет обоснованно считать появившиеся симптомы, непосредственно связанными с утратой функции яичников [39].

В сентябре 2008 года был принят консенсус кардиологов и гинекологов России о необходимости проведения ранней диагностики и первичной профилактики патологии сердечно-сосудистой системы у женщин в пери- и постменопаузе, а в 2010 году медицинское сообщество России активно обсудило и приняло Рекомендации! по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные особенностям сердечно-сосудистой системы у женщин, отсутствуют данные о длительном наблюдении за женщинами с хирургической менопаузой, не изучалась динамика факторов риска, не определялось влияние терапии, в том числе ЗГТ, на отдаленные изменения сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования

Выявление в процессе длительного (десятилетнего) наблюдения особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с хирургической менопаузой (билатеральной овариэктомией), длительно получавших заместительную гормональную терапию.

Задачи исследования

1- Изучить частоту встречаемости факторов риска и их сочетаний, особенности* клинико-функционального состояние сердечнососудистой системы у женщин с билатеральной овариэктомией. .

2- Оценить выраженность атеросклеротических изменений сосудов (по толщине комплекса интима-медиа и скорости пульсовой волны) от количества и состава факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

3- Оценить влияние заместительной гормональной терапии (сроков начала, длительности) на сердечно-сосудистую систему у женщин с хирургической менопаузой.

4- Определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное, динамическое наблюдение пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте с целью уточнения особенностей течения сердечно-сосудистой патологии, в том числе в зависимости' от приема ЗГТ. Определены* особенности структуры факторов! риска сердечно-сосудистых заболеваний^ выявлено усугубление состава факторов риска в процессе наблюдения. Проведенный анализ продемонстрировал связь между нарастанием метаболических нарушений и атеросклеротических изменений, а также — количеством факторов риска и выраженностью показателей атеросклеротического поражения. Частота выявления и структура факторов риска более выражена у пациенток группы сравнения и свидетельствуют о более неблагоприятном течении сердечнососудистой патологии. Проведен детальный динамический анализ характеристик кардиалгического синдрома, выявивший в группе сравнения (без ЗГТ) изменения присущие ИБС. В зависимости от приема ЗГТ показана различная выраженность сочетанных атеросклеротических изменений. Продемонстрирована эффективность раннего начала (в первые месяцы после билатеральной овариэктомии) и длительного (10 и более лет) приема ЗГТ в отношении формирования и выраженности атеросклеротического поражения.

Практическая значимость

У пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте необходимо проведение оценки факторов риска сердечнососудистых заболеваний в ранние послеоперационные сроки независимо от возраста пациентки. Выявлено нарастание количества факторов риска и утяжеление их проявлений в процессе динамического наблюдения. Эта динамика способствует появления ранних атеросклеротических проявлений, более выраженных в группе без ЗГТ.

Проведение рекомендованного в данном исследовании комплекса диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление и оценку при динамическом наблюдении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте, обеспечат доклиническую диагностику начальных проявлений атеросклероза. С целью получения наилучшего клинического эффекта ЗГТ рекомендовано соблюдение оптимального режима терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Билатеральная овариэктомия в репродуктивном возрасте у женщин является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. ЗГТ не предотвращает развития атеросклеротического поражения, однако оказывает существенное влияние на темпы прогрессирования и клинические проявления. Длительная ЗГТ не сопровождается усугублением метаболических нарушений.

3. Кардиопротективная эффективность ЗГТ у женщин с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте определяется как сроком начала после операции, так и продолжительностью терапии.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №33 Им. А.А.Остроумова, отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ, а также в научный и педагогический процесс кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ.

Личный вклад

Автором лично проведено обследование 87 пациенток, включенных в исследование, набор группы сравнения. Все результаты исследования занесены в структуру базы данных с индивидуальными файлами на каждого больного. Автором лично проводилось измерение скорости пульсовой волны, суточное мониторирование артериального давления, анализ, оценка и статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Апробация

Основные результаты работы доложены на XXXII Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010), V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья» (Москва, 2011), на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гинекологической эндокринологии Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова 9 февраля 2011г. (Протокол №7). Диссертация единогласно рекомендована к публичной защите.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте не превышала 1-2 ФР и зафиксирована только у 52,0 % пациенток 1-А группы, что свидетельствует о низком исходном риске развития заболеваний ССС у женщин данного возраста.

2. Хирургическая менопауза, возникшая в репродуктивном возрасте, характеризуется существенным прогрессированием как частоты встречаемости отдельных факторов риска, так и их сочетаний (комбинаций), более выраженных в группе без ЗГТ. Значительно уменьшилось количество пациенток, не имевших ФР (18,2% против 48,4%), увеличилось и одинаково часто отмечалось наличие 1ФР и >ЗФР (32,0% и 34,0%).

3. Пациенток группы сравнения (без ЗГТ) отличало наличие значимых

1 О различий показателей ИМТ (28,7±4,9кг/м~ против 30,7±6,3 кг/м~) и ОТ (85,7±11,9 см против 94,4±14,9 см), свидетельствующих о более выраженных проявлениях постменопаузального метаболического синдрома. Прием ЗГТ не ведет к прибавке массы тела и перераспределению жировой ткани.

4. Характер кардиалгии не является определяющим в структуре-дифференциальной диагностики у пациенток представленных групп. Полученные результаты указывают на наличие и достоверно более тяжелые проявления метаболических расстройств (висцеральное ожирение, липидный профиль) атеросклеротических изменений (толщина КИМ, скорость пульсовой волны) у пациенток с кардиалгиями, не принимавших ЗГТ.

5. Несмотря на обнаруженные у пациенток 1-й группы неблагоприятные изменения, как структуры факторов риска, так и изменений сосудов, большинство из них не сопровождались клиническими проявлениями и носили характер ранних, доклинических. В связи с этим открываются возможности ранней диагностики в группах "риска" и проведения вторичной профилактики.

6. Для пациенток, имеющих одновременное увеличение показателей толщины КИМ и СПВ, характерно наличие метаболических нарушений: нарушений липидного и жирового обменов. Существенно чаще этот вариант измеиений представлен среди пациенток 2-й группы (без ЗГТ) - 37,0% против 16,0% случаев в 1-Б группе. Отсутствие патологических значений этих величин преобладают у пациенток, длительно принимавших ЗГТ (1-Б группа) - 42,0% против 16,2% случаев во 2 группе.

7. Выявлены достоверные различия и положительные корреляционные связи в выраженности атеросклеротического поражения сосудов в зависимости от времени начала и продолжительности ЗГТ после билатеральной овариэктомии, оптимальной является длительная (9,2±2,7 лет) и ранняя (в первые месяцы после операции, 5,5±4,0 мес.) ЗГТ.

8. У пациенток, не принимавших ЗГТ, чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия (64% против 47%), ишемическая болезнь сердца (20% против 12%), сахарный диабет (11% и 8%, соответственно), а также сердечно-сосудистые события (инсульт, инфаркт), которые отмечались только у пациенток без ЗГТ.