Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Роль соединительнотканной дисплазии в формировании склеро-дегенеративных поражений аортального клапана

004604УЬЬ

На правах рукописи /

ХАСАНОВА

Светлана Игоревна

РОЛЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ В ФОРМИРОВАНИИ СКЛЕРО - ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.05 - кардиология 14.03.02 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2010

1 О ИЮН 2010

004604986

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт - Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Земцовский Эдуард Вениаминович доктор медицинских наук Митрофанова Любовь Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хирманов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, член — корреспондент РАМН,

профессор Аничков Николай Мильевич

Ведущая организация - Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования (191015, г. Санкт - Петербург, Кирочная, 41).

Защита состоится 21_ июня 2010 года в «'/.7//1 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» (197341, г. Санкт - Петербург Аккуратова ,2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» (197341, г. Санкт - Петербург Аккуратова,2).

Автореферат разослан« / у/ » ' ¿¿¿¿¿е? 2010 г

Ученый секретарь диссертационного совета

А.О. Недошивин

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АМПП - аневризма межпредсердной перегородки АТ- аномальные трабекулы левого желудочка АТАК - асимметричный трехстворчатый аортальный клапан ДСиФ - диспластические синдромы и фенотипы КАС - кальцифицирующий аортальный стеноз КП - костные признаки ЛхЛж - ложные хорды МАС - малые аномалии сердца МД - миксоматозная дегенерация МВ - марфаноидная внешность МПФ - марфаноподобный фенотип МС - мобильность суставов НКФ - неклассифицируемый фенотип ННСТ - наследственные нарушения соединительной ткани ПДС - повышенная диспластическая стигматизация

ПДСв - повышенная, преимущественно висцеральная диспластическая стигматизация

ПМК - пролапс митрального клапана

111К -пролапс трикуспидального клапан

ПТПЖ - повышенная трабекулярность правого желудочка

СГМС - синдром гипермобильности суставов

СДПА - склеро - дегенеративные поражения аортального клапана

СТД - соединительнотканная дисплазия

УдПСМК - удлинение передней створки митрального клапана

ЭПФ — элерсоподобный фенотип

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия существенно изменилась структура патологии клапанов сердца и на первое место по распространенности вышли склеро - дегенеративные поражения клапанного аппарата аорты (СДПА). В основе изменения структуры клапанных поражений сердца лежит увеличение продолжительности жизни населения цивилизованных стран, уменьшение встречаемости ревматизма, совершенствование медицинских технологий. (Boudoulas H., 2002). Среди теорий, объясняющих патогенез СДПА в целом, и кальцифицирующего аортального стеноза (КАС) в частности, сегодня наиболее распространенной является теория механического стресса. Роль механического стресса в развитии КАС подтверждает ранний кальциноз бикуспидального аортального клапана, который, как известно, развивается у этой группы больных к третьей -четвертой декаде жизни пациента. Нарушение кровотока, турбулентный ток, постоянная механическая травматизация аномального клапана приводит с годами к склерозу, обызвествлению, утолщению и деформации. (Braunwald Е., 2008).

Роль наследственных нарушений соединительной ткани (ННCT) в развитии СДПА ранее не рассматривалась. Большинство исследований, посвященных проблеме ННСТ, выполнено на лицах молодого возраста (Парфенова H.H., 2002; Беляева Е.Л.,2003; Реева C.B., 2004 и мн. др.), в то время как вопросы диагностики и клинической оценки ННСТ среди лиц старших возрастных групп до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В последние годы существенно изменился сам подход к диагностике наследственных нарушений соединительной ткани. Помимо достаточно редких моногенных наследственных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.), Комитетом экспертов ВНОК (2009) предложено выделять весьма распространенную группу соединительнотканных дисплазий (СТД), имеющих полигенно-мультифакториальную природу. Согласно «Российским рекомендациям по наследственным нарушениям соединительной ткани» (2009), следует диагностировать различные диспластические синдромы и фенотипы (ДСиФ). Прежде всего, речь идет о пролапсе митрального клапана (ПМК), марфаноидной внешности (MB), марфано- и элерсоподобном фенотипах (МПФ и ЭПФ, соответственно), а так же синдроме гипермобильности суставов (СГМС). Первые исследования, проведенные с использованием упомянутого подхода, показали его перспективность и позволили выявить роль различных ДСиФ в развитии аритмического синдрома у пациентов с ИБС (Давтян К.У., 2009).

Однако алгоритм диагностики различных ДСиФ у лиц старших возрастных групп остается не уточненным, не изучена распространенность различных

ДСиФ и их роль в развитии СДПА и КАС, не определена роль отдельных групп внешних и висцеральных признаков СТД в развитии СДПА. Все сказанное позволяет утверждать, что роль СТД в патогенезе кальцифицирующего стеноза аорты остается не изученной, что и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования: Оценить роль соединительнотканной дисплазии в формировании склеро-дегенеративных поражений аортального клапана.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность внешних и висцеральных признаков соединительнотканной дисплазии, а так же встречаемость различных диспластических синдромов и фенотипов среди лиц старших возрастных групп.

2. Изучить взаимосвязь отдельных внешних признаков соединительнотканной дисплазии и основных диспластических синдромов с развитием склеро - дегенеративных поражений аортального клапана.

3. Рассмотреть взаимосвязь склеро-дегенеративных поражений аортального клапана с малыми аномалиями сердца.

4. Уточнить критерии диагностики марфаноидной внешности и ее роль в развитии склеро - дегенеративных поражений аортального клапана.

5. Исследовать морфологическую картину створок аортального клапана и изучить роль миксоматозной дегенерации в развитии критического аортального стеноза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Почти у двух третей пациентов старших возрастных групп (61.3% случаев) выявляется три и более признака соединительнотканной дисплазии, что, при использовании количественного подхода к оценке этого состояния, создает предпосылки для его гипердиагностики. Наиболее надежными признаками соединительнотканной дисплазии являются изменения со стороны костной системы, а наиболее распространенными диспластическими синдромами, - пролапс митрального клапана (10,7% случаев) и марфаноидная внешность (18,0% случаев).

2. У двух третей лиц старших возрастных групп (67,3%) выявляются различные малые аномалии сердца, из которых наиболее распространены ложные хорды и аномальные трабекулы. С увеличением числа костных признаков дисплазии возрастает количество малых аномалий сердца, в том числе пролапсов клапанов.

3. Марфаноидную внешность следует рассматривать как предиктор развития склеро-дегенеративных поражений аортального клапана, о чем свидетельствует тесная взаимосвязь между числом костных признаков соединительнотканной дисплазии с одной стороны, и частотой склеро-дегенеративных поражений и кальцифицирующего стеноза аортального клапана с другой.

4. Морфологическое исследование створок аортального клапана у больных оперированных по поводу критического аортального стеноза позволяет выявить у них в 36% случаев признаки миксоматозной дегенерации, что подтверждает роль соединительнотканной дисплазии в развитии этой патологии.

Научная новизна работы:

1. Изучена распространенность отдельных внешних и внутренних признаков соединительнотканной дисплазии, а также различных диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп.

2. Установлена тесная взаимосвязь между костными признаками соединительнотканной дисплазии и склеро-дегенеративными поражениями аортального клапана. Оценена диагностическая мощность отдельных костных признаков соединительнотканной дисплазии.

3. Выявлены особенности морфологической картины клапанного стеноза аорты, связанные с соединительнотканной дисплазией: увеличение длины створок, резко выраженное истончение их свободного края, фрагментация, расщепление, спирализация и лизис коллагеновых и эластических волокон, лизис субэндотелиальной эластической мембраны, поля миксоматоза с отрогами во все слои створок.

Практическая значимость работы:

1. Показана важность выявления костных признаков соединительнотканной дисплазии, которые наименее подвержены инволютивным процессам и наиболее надежны для диагностики различных диспластических синдромов и фенотипов. Наличие трех и более костных признаков СТД следует рассматривать как предиктор склеро-дегенеративного поражения аортального клапана и кальцифицирующего аортального стеноза.

2. Продемонстрирована взаимосвязь кальцифицирующего аортального стеноза и миксоматозной дегенерации аортальных полулуний, что позволяет рассматривать последнюю, наряду с ревматизмом, атеросклерозом и инфекционным эндокардитом, как одну из причин развития склеро -дегенеративных поражений аортального клапана.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Мариинская больница», а так же в работу кабинета ультразвуковой диагностики ГУЗ «Городская поликлиника №37».

Апробация результатов работы. Основные научные результаты исследования доложены на VIII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008» (Санкт-Петербург, 2008); IX Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2010» (Санкт-Петербург, 2010). Опубликованы две статьи, изданные в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (2009, 2010).

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автором лично обследовано 150 пациентов старших возрастных групп.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации составляет 162 страницы машинописного текста. Список литературы включает 201 источник литературы, из которых 105 отечественных и 96 зарубежных литературных источника. Работа содержит 29 таблиц, 14 рисунков и 1 пример.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследований. Всего в рамках диссертационной работы обследовано 150 пациентов (82 мужчины и 68 женщин) в возрасте от 42 до 83 лет. В основную группу были включены 89 пациентов (средний возраст 60,7±8,9 лет) с клиническими и эхокардиографическими (ЭхоКГ) признаками склеро-дегенеративного поражения аортального клапана, к которым были отнесены уплотнения аортальных полулуний, их кальциноз и кальцифицирующий аортальный стеноз. Среди пациентов основной группы 56 имели

кальцифицирующий аортальный стеноз (средний возраст 63,4±9,9 лет). У оставшихся 33 пациентов основной группы (59,7±7,5 лет) при ЭхоКГ-исследовании выявлялись локальные уплотнения с повышенной эхогенностью и наличием акустической тени от аортальных полулуний без увеличения скорости трансаортального потока и/или трансаортального градиента. В контрольную группу вошел 61 пациент, не имеющий клинических, физикальных и ЭхоКГ признаков СДПА (средний возраст 61,3±7,6 лет). Среди обследованных с КАС в процессе наблюдения двадцати пяти пациентам проведена хирургическая замена аортального клапана по поводу сформировавшегося критического стеноза. Основной контингент был представлен пациентами, проходившими лечение в Городской Больнице Святого Великомученика Георгия, а так же ГУЗ «Городская поликлиника №37» и ФГУ «Федеральный Центр Сердца, Крови и Эндокринологии имени В.А. Алмазова». Для оценки влияния возрастных факторов на распространенность внешних и висцеральных признаков, обычно ассоциируемых с СТД, в анализ было включено 144 практически здоровых студента Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (74 - м, 70 - ж, средний возраст 21,б±4,6 лет), ранее прошедших клиническое, фенотипическое и инструментальное обследование (Красовская Ю.В., 2006).

Критериями исключения были осложненные формы ишемической болезни сердца (острый инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия), ревматический и инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца, наследственные моногенные нарушения соединительной ткани, заболевания щитовидной железы.

Распространенность внешних признаков СТД оценивалась в процессе общего осмотра и антропометрии в соответствии с разработанной нами фенотипической картой, по которой проводился целенаправленный поиск признаков СТД у пациентов старших возрастных групп. Всего во внимание принималось 24 внешних признака дисплазии.

С целью выявления СТД у лиц старших возрастных групп применялась методика диагностики диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ), изложенная в «Российских рекомендациях по наследственным нарушениям соединительной ткани» (2009). Были сформированы группы, соответствующие следующим синдромам и фенотипам: синдром ПМК, марфаноподобный фенотип (МПФ), мафаноидная внешность (МВ), элерсоподобный фенотип (ЭПФ), синдром гипермобильности суставов (СГМС), смешанный фенотип (СФ), неклассифицируемый фенотип (НКФ), повышенная диспластическая стигматизация (ПДС), в т. ч. с преимущественно висцеральными проявлениями (ПДСв).

Всем лицам, включенным в исследование, проводилось ЭхоКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. При

анализе аномалий соединительнотканного каркаса сердца использовалась рабочая классификация малых аномалий сердца (МАС), предложенная С.Ф. Гнусаевым и Ю.М. Белозеровым (1997).

Кальциноз и уплотнение аортальных полулуний диагностировали на основании их эхокардиографических признаков таких как: локальные уплотнения с повышенной эхогенностью и наличием акустической тени от аортальных полулуний без увеличения скорости трансаортального потока и/или трансаортального градиента. Кальцифицирующий аортальный стеноз диагностировали при снижении раскрытия аортальных полулуний менее 14 мм в М-режиме, куполообразном систолическом движении полулуний в 2D-режиме в позиции по длинной оси, звездчатой форме систолического раскрытия клапана из позиции по короткой оси в 2D-режиме (Baumgartner Н, Hung J. с соавт., 2009). Степень выраженности стеноза аортального клапана оценивалась на основе определения трансаортального градиента давления и скорости трансаортального потока при ЭхоКГ (Рекомендации АСС/АНН, 2006). Согласно рекомендациям при трансаортальном градиенте давления менее 25 мм рт.ст. и при скорости трансаортального потока менее 3,0 м/с и площади отверстия более 1,5 см2, КАС оценивался нами как легкий. Умеренный КАС диагностировался при трансаортальном градиенте давления 25-40 мм рт.ст. и скорости трансаортального потока 3,0-4,0 м/с, при площади отверстия 1-1,5 см2. К выраженному или критическому КАС относили случаи, когда трансаортальный градиент давления превышал 40 мм рт.ст., скорость трансаортального потока была более 4,0 м/с., а площадь отверстия менее 1 см2. УЗИ органов брюшной полости проводилось по стандартной методике в положении «лежа» и «стоя» для выявления висцероптоза.

Проведено гистологическое, гистохимическое и иммунногистохимическое исследование аортальных полулуний, удаленных во время операции по замене аортального клапана в связи с критическим КАС у 25 пациентов. Для гистологического исследования использовались срезы клапанов, перпендикулярные к их фиброзному кольцу - от кольца до свободного края створок, не менее 5 из каждого клапана. Применялось окрашивание замороженных срезов клапанов толщиной 2-3 мкм Суданом III. Парафиновые срезы клапанов толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, по Ван Гизону с докрашиванием эластических волокон фукселином по Вейгерту и без него, конго красным с последующей поляризационной микроскопией (с предварительной обработкой перманганатом калия и без нее). В отдельных случаях использовалась ШИК-реакция. Осуществлялось иммуногистохимическое исследование парафиновых срезов аортального клапана с антителами к к- и Яг легким цепям и к АА-амилоиду (реактивы фирмы DAKO).

Полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 6.0 для Windows, включающей в себя различные варианты статистического анализа в

зависимости от поставленных задач. Данные представлены как среднее (М) ± стандартное отклонение (БО). Различия между группами определялись при помощи критерия Стъюдента. Достоверным считалось полученное значение р<0,05. Диагностическая мощность признаков определялась путем расчета чувствительности, специфичности и прогностической ценности признаков. Чувствительность определялась по формуле: ИПЗ/(ИПЗ+ЛОЗ)*ЮО%, специфичность: ИОЗ/(ИОЗ+ЛПЗ)*ЮО% предсказательная ценность: ИПЗ/(ИПЗ+ЛПЗ)*100%, где ИПЗ - истинно положительные заключения, ИОЗ -истинно отрицательные заключения, ЛПЗ - ложноположительные заключения, ЛОЗ - ложноотрицательные заключения. Для выявления связей между величинами использовался корреляционный анализ с применением метода корреляционных плеяд.

Результаты проведенного исследования и их обсуждение

С целью выявления распространенности признаков СТД среди пациентов старших возрастных групп мы обследовали 150 пациентов (82 мужчины и 68 женщин, средний возраст 60,8±9,8 лет). Среди пациентов старших возрастных групп не удалось выявить больше двух признаков СТД лишь у 58 обследуемых (38,7% случаев). Три признака, то есть количество, которое принято считать пороговым, по мнению некоторых авторов (Мартынов А.И, Степура О.Б, Остроумова О.Д, 1997,1998,2000) для диагностики СТД, было выявлено у 23 лиц старших возрастных групп (15,3 % случаев). Оставшиеся 69 пациентов старших возрастных групп имели четыре и более признака соединительнотканной дисплазии (46,0 % случаев). Наиболее часто среди всех внешних признаков СТД у пациентов старших возрастных групп выявлялись такие признаки как сколиотическая деформация позвоночника (56% случаев), плоскостопие (52 % случаев), варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) (48,7% случаев), сколиотическая деформация позвоночника, развившаяся до тридцатилетнего возраста (37,3% случаев), арковидное нёбо (36% случаев). Большинство из наиболее часто выявляемых признаков СТД, представлены костными, а их среднее количество среди пациентов старших возрастных групп составило 2,5±1,6 признака. В то же время среднее количество кожно-мышечных признаков было несколько меньшим (1,2 ±1,0 признака).

Исходя из литературных данных о недостаточной специфичности многих внешних признаков СТД, связанной с их мультифакториальной природой и влиянием инволютивных процессов, нами было проведено сравнение частоты выявления внешних признаков СТД в различных возрастных группах. С этой целью сопоставлены частоты внешних признаков СТД у лиц старших возрастных групп (собственный материал) и лиц молодого возраста, ранее прошедших клиническое, фенотипическое и инструментальное обследование по

той же схеме (Красовская Ю.В., 2006). Средний возраст пациентов молодого возраста составил 21,6 ± 4,6 лет.

Результаты анализа показали, что у лиц старших возрастных групп достоверно чаще, чем у лиц молодого возраста встречаются такие признаки как плоскостопие (52,0 и 36,8%% случаев соответственно, р<0,01), гиперстеническая грудная клетка (22,7 и 4,2%% случаев соответственно, р<0,01), варикозная болезнь нижних конечностей (48,7 и 17,4%% случаев, соответственно, р<0,001) и повышенная растяжимость кожи (20,0 и 7,6%% случаев соответственно, р<0,001). Эти данные дают основание утверждать, что названные признаки далеко не всегда ассоциированы с СТД и в значительной части случаев сопряжены с инволютивными процессами, происходящими в процессе старения. Напротив, частота таких костных признаков СТД, как сколиотическая деформация позвоночника, развившаяся до 30 летнего возраста (37,3 и 47,9%% случаев, соответственно), арковидное нёбо (36,0 и 25,7%% случаев, соответственно), астеническая грудная клетка (38,0 и 47,2 %% случаев, соответственно) с возрастом остается неизменной (р>0,05). Эти данные позволяют утверждать, что костно-скелетные признаки менее подвержены инволютивным процессам и наиболее важны для диагностики СТД.

Для выявления взаимосвязи между количеством костных признаков с клиническими проявлениями, весьма характерными для больных с различными диспластическими синдромами и фенотипами, мы разделили всех обследованных на три группы, в зависимости от количества костных признаков. В первую группу вошел 71 пациент с минимальным количеством КП (0-2 признака), вторую группу составили лица с тремя КП (36 наблюдений). В третью группу включены лица с четырьмя и более КП СТД (43 наблюдения). Анализ показал, что среди пациентов старших возрастных групп различные клинические проявления СТД встречались тем чаще, чем больше выявлялось костных признаков СТД. Так, различия между первой и третьей группами по частоте синкопальных состояний, головных болей и мигреней, сердцебиений и перебоев в работе сердца, вегетативных кризов были весьма существенными (8,5 и 25,6; 12,7 и 44,2; 19,7 и 39,5; 15,5 и 39,5% случаев, соответственно, р<005). Точно также, такие висцеральные признаки СТД как нефроптоз и гепатоптоз выявлялись тем чаще, чем больше было костных признаков. Различия между 1 и 3 группами достоверны (р<0,01) и равны 15,5 и 37,2; 7,0 и 27,9 % случаев, соответственно.

Корреляционный анализ между признаками, характеризующими клинические проявления СТД, (мигрени, сердцебиения, вегетативные кризы, пресинкопальные состояния и сосудистые нарушения) и костными признаками (астеническая конституция, арковидное нёбо, килевидная деформация грудной клетки, неправильный рост зубов и сколиотическая деформация позвоночника) позволил выявить значимую достоверную прямую корреляцию между ними (р<0,05). Эти результаты позволяют прийти к заключению о высокой

клинической значимости костных признаков СТД и необходимости обращать особое внимание на их выявление, указывающее на вовлечение костной системы в диспластический процесс.

Анализ ЭхоКГ данных о распространенности отдельных малых аномалий сердца в возрастном аспекте показал, что у пациентов старших возрастных групп по сравнению с лицами молодого возраста уменьшается количество выявляемых MAC. Это происходит в основном за счет уменьшения частоты выявления таких MAC как повышенная трабекулярность правого желудочка (ПТПЖ), удлинение передней створки митрального клапана (УдПСМК), аневризмы межпредсердной перегородки (АМПП), асимметричного трехстворчатого аортального клапана (АТАК), а так же ложных хорд левого желудочка и аномальных трабекул (ЛхЛж и AT): (36,9 и 9,0%%; 28,5 и 12,7%%; 27,8 и 8,0%%; 27,8 и 14,7%%; 86,9 и 38,7%% случаев соответственно, р<0,01). Снижение встречаемости перечисленных MAC по всей вероятности связано с возрастными изменениями соединительнотканного каркаса сердца. Это утверждение получило свое подтверждение при проведении корреляционного анализа, позволившего выявить отрицательную корреляцию между возрастом и количеством ЛхЛж и АТ(р<0,05). Кроме того, у лиц старших возрастных групп имеют место объективные трудности визуализации, возникающие при ЭхоКГ исследовании. Уменьшение частоты выявления таких MAC, как пролапсы клапанов у лиц старших возрастных групп, по всей видимости, связано со снижением эластических свойств соединительнотканных структур сердца. Количество других MAC и, прежде всего, дилатации синусов Вальсальвы (8,3 и 10,7%% случаев соответственно) и легочной артерии (6,3 и 10,0%% случаев соответственно) с возрастом, напротив, возрастает, что связано не только с ослаблением соединительнотканного каркаса сердца и аорты, но и присоединением сопутствующей патологии (артериальная гипертензия), способствующей ремоделированию сердца и сосудов. И все же наши данные показывают, что MAC у лиц старших возрастных групп достаточно распространены. Более половины обследованных (51,3% случаев) имело 1-2 MAC. У 16 % обследованных лиц старших возрастных групп выявлялось 3 и более MAC. Наиболее часто в этой группе лиц встречались такие MAC, как ЛхЛж и AT (38,7% случаев), АТАК (14,7% случаев) и ПТК (13,3% случаев).

Полученные данные указывают на необходимость пересмотра диагностического порога в распознавании синдрома СТД сердца для лиц старших возрастных групп.

Проведен анализ между группами, сформированными в зависимости от количества выявляемых MAC. Первую группу составили пациенты, не имеющие MAC (49 наблюдений), во вторую и третью группы включены пациенты, имеющие 1-2 MAC (77 наблюдений), 3 и более MAC (24 наблюдения), соответственно. Удалось выявить, что с увеличением числа MAC достоверно чаще выявляются и такие внешние признаки СТД, как астеническая

грудная клетка (30,6 и 62,5%% случаев в первой и третьей группах соответственно, р=0,01), арковидное нёбо (30,6 и 62,5 %% случаев в первой и третьей группах соответственно, р=0,01), а также возрастает и среднее количество костных признаков СТД (2,3±1,6 и 3,3±1,4 признака в первой и третьей группах соответственно, р<0,01). В то же время, в сформированных группах, не получено достоверных различий ни по одному кожно-мышечному признаку СТД, а так же по их среднему количеству. При анализе взаимосвязи между MAC и количеством костных признаков СТД было установлено, что в группе с тремя и более костными признаками пролапс митрального и трикуспидального клапанов встречался чаще, чем среди лиц с минимальным числом костных признаков (р<0,05).

На следующем этапе работы, следуя рекомендациям экспертов ВНОК по наследственным нарушениям соединительной ткани (2009), нами проведен анализ распространенности диспластических синдромов и фенотипов (ДСи Ф) среди лиц старших возрастных групп (рис.1).

Рис. 1. Частота диспластических синдромов и фенотипов среди лиц старших возрастных групп

Сокращения*

• ПДС - повышенная диспластическая стигматизация

• МВ - марфаноидная внешность

• С-м ПМК - синдром пролапса митрального клапана

• Без СТД - без признаков соединительнотканной дисплазии

Как видно из представленного рисунка среди лиц старших возрастных групп у одной трети обследуемых удается диагностировать один из ДСиФ. Наиболее часто(18% случаев) встречались марфаноидная внешность и синдром ПМК (10,7% случаев). К синдрому ПМК были отнесены классический ПМК (5 случаев), который диагностировался при наличии пролабирования створок митрального клапана в сочетании с их утолщением 5 мм более и неклассический ПМК (11 случаев), который характеризовался отсутствием утолщения створок, но сочетался с другими признаками СТД. Оставшиеся фенотипы (синдром ГМС, ЭПФ) в нашей выборке оказались немногочисленными (2,0 и 1,3%% случаев соответственно). Лиц с марфаноподобным фенотипом (МПФ) в обследованной нами выборке не оказалось. В 29,3 % случаев среди лиц старших возрастных групп выявлено повышенное число стигм дизэмбриогенеза, что в соответствии с первыми «Российскими рекомендациями по ННСТ» не расцениваются как признак СТД, а трактуются как повышенная диспластическая стигматизация (ПДС). Еще у 38,7% пациентов старших возрастных групп выявлялось не более двух признаков СТД, что оценивалось нами как вариант нормы. Таким образом, у 67% обследованных не было признаков СТД.

Однако, отдавая себе, отчет в том, что на распределение ДСиФ среди лиц старших возрастных групп мог оказать влияние целенаправленный поиск случаев склеро - дегенеративных поражений аортального клапана, нами проведен анализ ДСиФ между лицами со склеро - дегенеративными поражениями аортального клапана и без таковых (рис.2).

Рис. 2 Распространенность диспластических синдромов и фенотипов среди пациентов старших возрастных групп с признаками СДПА

Как видно из представленного рисунка 2, среди пациентов, имеющих СДПА, большинство имело четыре и более костных признака СТД, что позволило их отнести к МВ. Так в группе пациентов с признаками СДПА

марфаноидная внешность выявлялась в четыре раза чаще, чем у лиц без признаков СДПА (25,8 % и 6,6% случаев соответственно, р<0,001).

Кроме того, нам удалось установить, что уже наличие трех костных признаков дисплазии существенно отражается на выраженности клинических и ЭхоКГ признаков СДПА, что делает целесообразным пересмотр вопроса о диагностическом пороге для распознавания марфаноидной внешности. Мы полагаем, что при наличии трех КП СТД целесообразно говорить о «вероятной МВ». Выделение из группы ПДС лиц, имеющих три КП приводит к тому, что среди пациентов с СДПА «вероятная МВ» выявляется в три раза чаще, чем среди лиц без признаков СПДА (16,9 и 4,9%% случаев соответственно, р<0,05).

При сравнении распространенности ДСиФ среди пациентов с критическим АС (25 наблюдений) и в контрольной группе лиц без признаков СДПА (25 наблюдений), несмотря на небольшой объем выборок прослеживались те же тенденции, подтверждающие существование взаимосвязи между диспластическими изменениями скелета и кальцинозом аорты. Так, среди пациентов с критическим АС в 24% случаев удалось выявить лиц с МВ, а еще в 36 % случаев выявлялась «вероятная МВ». В контрольной группе такие пациенты с МВ и «вероятной МВ» выявлялись в три раза реже (8,0 и 12% случаев, соответственно). Таким образом, можно утверждать, что имеет место причинно-следственная связь между СДПА и костными признаками СТД, а такой диспластический фенотип как «марфаноидная внешность» следует рассматривать как предиктор развития СДПА и кальцифицирующего АС.

При оценке признаков СТД у пациентов старших возрастных групп необходимо учитывать не только количество выявляемых признаков, но и их диагностическую мощность. Определение диагностической мощности диспластических признаков было проведено нами путем расчета чувствительности (Ч), специфичности (С) и прогностической ценности (ПЦ) отдельных внешних признаков СТД. В приведенной таблице представлены основные костные признаки СТД, два основных признака, характеризующих вовлечение кожи, и суставные признаки, которые мы представили данными о мобильности суставов (МС). МС 0-1 характеризует отсутствие признаков повышенной мобильности. МС 3 и > характеризует наличие повышенной мобильности суставов при оценке ГМС по В1£ЬЮп'у (1989). Большинство костных признаков обладает довольно низкой чувствительностью в распознавании СДПА, однако достаточно высокой специфичностью. Исключение составляют лишь сколиотическая деформация позвоночника и плоскостопие, которые обладают довольно высокой чувствительностью, но низкой специфичностью.

Таблица 1.

Диагностическая мощность признаков соединительнотканной дисплазии

Признаки Контроль 61 СДПА 89 4% С% Пц%

Астен. констит. 14 43 48,3 77,0 75,6

Астен констит. <75 град 6 26 29,2 90,1 81,2

Неправ, рост зубов 12 21 24,1 80,3 63,3

Неправ, прикус 13 10 11,2 78,7 43,5

Арковидное нёбо 15 39 43,8 75,4 72,2

ВДГК 6 34 38,2 90,1 85,0

Арахнодактилия 14 6 6,7 77,0 30,0

Плоскостопие 29 49 55,1 52,5 62,8

Сколиотич деф. позв. 19 64 71,9 68,9 77,1

Повыш. растяж. кожи 7 23 25,8 88,3 76,6

Стрии 12 20 22,5 80,6 62,5

МС* 0-1 баллов 44 79 88,8 27,9 64,2

МС 3 и > баллов 9 5 5,6 85,2 35,7

*МС - мобильность суставов, ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки.

Чрезвычайно интересны полученные нами данные о диагностической мощности характеристик мобильности суставов. Из таблицы видно, что СДПА сопровождается снижением мобильности суставов, о чем свидетельствует то обстоятельство, что сниженная мобильность имеет чрезвычайно высокую чувствительность в диагностике СДПА (88,8%!) и низкую специфичность, а повышенная мобильность суставов, напротив, обладает чрезвычайно низкой чувствительностью, но высокой специфичностью. Таким образом, полученные данные позволяют высказать предположение о существовании единых патогенетических механизмов развития склеро-дегенеративных поражений аорты и суставного артроза, характеризующегося склеро-дегенеративными изменениями суставов.

На следующем этапе нашего исследования мы оценивали взаимосвязь между КАС и миксоматозной дегенерацией аортального клапана. Морфологические признаки миксоматозной дегенерации в створках аортального клапана определялись у 9 из 25 пациентов, оперированных по поводу критического аортального стеноза. Оставшимся 16 больным был поставлен диагноз атеросклеротического порока аортального клапана с кальцинозом. У пациентов, имеющих признаки МД, средняя длина аортальных полулуний была достоверно больше, чем у пациентов без признаков МД (2,9±0,2 см и 2,0±0,5 см,

р<0,01 соответственно). Кроме того, пациенты с МД створок АК имели большее количество костных признаков СТД 3,8±0,6 против 2,8±1,0 признака у лиц без МД створок АК соответственно, р<0,01. Лишь у трех из 16 пациентов, не имевших при морфологическом исследовании признаков МД створок АК, были выявлены диспластические фенотипы (18,8 % случаев), в то время как у большинства лиц с миксоматозной дегенерацией выявлялся тот или иной диспластический синдром или фенотип (77,8% случаев) различия достоверны при р<0,05. В четырех случаях при наличии МД в аортальных полулуниях диагностирована MB, еще трое пациентов имели синдром ПМК (два случая неклассического ПМК и один случай классического ПМК). В двух наблюдениях, не удалось выявить сочетания МД с другими признаками соединительнотканной дисплазии. Таким образом, миксоматозная дегенерация не всегда сочетается с системным вовлечением соединительной ткани, а значит, может быть изолированным дефектом створок аортального клапана.

При гистологическом исследовании аортальных полулуний с МД удалось выявить, что пораженный клапан вне зон петрификатов был представлен полями миксоматозной ткани с нарушением нормальной гистоархитиктоники клапана. В участках с МД располагались плохо дифференцируемые мезенхимальные клетки. Наблюдались фрагментация, расщепление, спирализация, диссоциация коллагеновых и элестических волокон с их явным дефицитом. Во всех случаях в субэндотелиальном отделе и на границе pars spongiosa - pars fibrosa, а так же по краю кальцинатов выявлялись депозиты амилоида. Кроме того, во всех случаях выявлены признаки атеросклероза в виде пенистых клеток, отложений липидов и/или кристаллов холестерина. Хрящевая метаплазия выявлена в двух клапанах (8,0% случаев), в одном из них она сопровождалась костной метаплазией.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что СТД следует рассматривать как один из важных патогенетических механизмов, участвующих в развитии СДПА и, в том числе, кальцифицирующего стеноза аорты. Среди всех признаков СТД, особое внимание следует уделять костно-скелетным признакам и марфаноидной внешности. Есть все основания полагать, что костные признаки СТД и марфаноидную внешность следует рассматривать как один из важных предикторов формирования склеро-дегенеративных поражений аорты.

Выводы

1. У 61.3% пациентов старших возрастных групп выявляется три и более признака дисплазии соединительной ткани, что при использовании диагностического порога равного трем и более признакам дисплазии создает предпосылки для гипердиагностики этого состояния.

2. Наиболее надежными признаками соединительнотканной дисплазии являются изменения со стороны костной системы, а наиболее распространенными диспластическими синдромами являются марфаноидная внешность (18% случаев) и синдром пролапса митрального клапана (10,7% случаев).

3. У двух третей лиц старших возрастных групп выявлены различные малые аномалии сердца. С увеличением числа костных признаков возрастает количество малых аномалий сердца, в том числе пролапсов митрального и/или трикуспидального клапанов.

4. Наличие большого числа (3 и более) костных признаков дисплазии следует рассматривать как предиктор развития склеро-дегенеративных поражений аортального клапана.

5. Морфологическое исследование створок аортального клапана в 36% случаев позволяет выявить миксоматозную дегенерацию. Последняя, как правило, сочетается с большим числом костных признаков дисплазии, что подтверждает роль определенного диспластического фенотипа (марфаноидная внешность) в развитии склеро-дегенеративных поражений аортального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В протокол обследования пациентов старшего необходимо включать фенотипическое исследование, позволяющее диагностировать диспластические синдромы и фенотипы, которые ассоциируются у больных с повышенным риском развития склеро-дегенеративных поражений аортального клапана, в том числе кальцифицирующего стеноза аортального клапана.

2. Особого внимания при фенотипическом обследовании требуют костные признаки (сколиоз позвоночника, развившийся в молодости, арковидное нёбо и астеническая конституция). Необходимо распознавать пациентов с марфаноидной внешностью, которая тесно связана с развитием склеро -дегенеративных поражений аорты.

3. При обследовании больных старших возрастных групп, необходимо проводить полипозиционное ЭхоКГ исследование для выявления и оценки выраженности и клинической значимости малых аномалий сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хасанова С.И. Взаимосвязь уровня артериального давления у лиц молодого возраста с различной выраженностью внешних признаков дисплазии соединительной ткани./Земцовский Э.В., Парфенова H.H., Реева C.B., Хасанова С.И., Аль-лада Юсеф. // Вестник аритмологии. - 2005. - № 39., прил. А. - С. 38.

2. Хасанова С.И.. Артериальное давление у лиц молодого возраста с внешними признаками дисплазии соединительной ткани. / Земцовский Э.В., Парфенова Н.Н, Реева C.B., Хасанова С.И. Аль-лада Юсеф. И Бюллетень НИИК им. В.А.Алмазова. -2005. - Т.З. - С.63.

3. Хасанова. С.И. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании дегенеративного аортального клапанного стеноза./ Хасанова С.И., Земцовский Э.В, Парфенова H.H., Митрофанова Л.Б./ Сборник научных работ. Современная многопрофильная клиническая больница. 135 лет со дня основания больницы Св. Георгия - 2005. - С.141-142.

4. Хасанова С.И. Взаимосвязь между дегенеративным кальцинозом аортального клапана и фенами дисплазии соединительной ткани/ Хасанова С.И., Земцовский Э.В., Парфенова H.H., Митрофанова Л.Б.// Кардиология СНГ 2006, т.4, № 1.-С. 220.

5. Хасанова С.И. Внешние и внутренние фены дисплазии соединительной ткани при идиопатическом стенозе аортального клапана/ Земцовский Э.В., Хасанова С.И., Парфенова H.H., Митрофанова Л.Б.// Казанский медицинский журнал - 2007. -прил., т 88, №5 - С. 21-24.

6. Хасанова С.И. Внешние и внутренние фены дисплазии соединительной ткани у лиц с критическим аортальным стенозом./ Хасанова С.И., Митрофанова Л.Б., Парфенова H.H., Земцовский Э.В.// Артериальная гипертензия. - Т. 14, № 1,2008, прил. 1., С.79-80.

7. Хасанова С.И. Морфологические особенности аортального клапана у больных, оперированных по поводу идиопатического стеноза аорты и связь с дисплазией соединительной ткани./ Хасанова С.И., Парфенова H.H., Митрофанова Л.Б., Земцовский Э.В. // Артериальная гипертензия.- 2008, т. 14., №2, прил. 1.-с. 106.

8. Хасанова С.И. Возрастные аспекты проблемы диагностики наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани /Земцовский Э.В., Парфенова H.H., Реева C.B., Малев Э.Г., Хасанова С.И. и др.// Артериальная гипертензия,- 2008, т.14., №2, прил.2. - с. 63 - 68.

9. Хасанова С.И Алгоритмы диагностики распространенных диспластических синдромов и фенотипов. Теоретические подходы и практическое применение классификации./ Земцовский Э.В., Реева С.В., Малев Э.Г., Хасанова С.И. и др.// Артериальная гипертензия. - 2009. - т. 15, №2. -с. 162-165.

10. Хасанова С.И. Вклад наследственных нарушений соединительной ткани в формирование склеро - дегенеративного поражения аортального клапана / Хасанова С.И., Парфенова Н.Н.// Вестник аритмологии. - 2010. - прил. А. — С.162.

11. Хасанова С.И. Асимметрия аортальных полулуний - критерий эхокардиографической диагностики./ Парфенова Н.Н, Красовская Ю.В., Хасанова С.И., Свиркин М.В., Земцовский Э.В., Парфенова Н.Н. // Вестник Санкт-Петербургского Университета. Сер. 11. - 2010. - вып. 1.- С.ЗЗ - 43.

12. Khasanova S.I. Correlation between autonomic nervous system dysfunction and blood pressure daily profile in young people with connective tissue dysplasia signs/ Zemtsovsky E.V., Parfenova N.N., Reeva S.V., Khasanova S.I., Allada Yoseph.// Abstr. Book of Internal Congr. "Hypertension - from Korotkov to present days". - St-Petersburg. - 2005. -Sept. 15-17. - P. 144.

13. Khasanova S.I. Correlation between blood pressure level and various expressions of external signs of connective tissue dysplasia in young people/ Zemtsovsky E.V., Parfenova N.N., Reeva S.V., Khasanova S.I., Allada Yoseph.// Abstr. Book of Internat. Congr. "Hypertension - from Korotkov to present days". -St-Petersburg. - 2005.-Sept. 15-17.-P. 145.

Подписано в печать 17.05.2010. Печап. трафаретная Усл. печ. л. 1,0. Формат 60x841/16. Тираж 100 экз. Заказ № 20 Отпечатано в типографии СПГУТД 191028, Санкт-Петербург, ул. Моховая, д. 26

В последние десятилетия существенно изменилась структура патологии клапанов сердца и на первое место по распространенности вышли склеро-дегенеративные поражения клапанного аппарата аорты (СДПА). В основе изменения структуры клапанных поражений сердца лежит увеличение продолжительности жизни населения цивилизованных стран, уменьшение встречаемости ревматизма и совершенствование медицинских технологий (Boudoulas Н., 2002) [114]. Среди теорий, объясняющих патогенез кальцифицирующего аортального стеноза (КАС) сегодня наиболее распространенной является теория механического стресса. Роль механического стресса в развитии КАС подтверждает ранний кальциноз бикуспидального аортального клапана, который, как известно, развивается у этой группы больных к третьей - четвертой декаде жизни пациента. Нарушение кровотока, турбулентный ток, постоянная механическая травма аномального клапана приводит с годами к склерозу, обызвествлению утолщению и деформации (Braunwald Е., 2008) [117].

Роль наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) в развитии СДПА ранее не рассматривалась. Большинство исследований, посвященных проблеме ННСТ, выполнено на лицах молодого возраста, в то время как вопросы диагностики и клинической оценки ННСТ среди лиц старших возрастных групп до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В последние годы существенно изменился сам подход к диагностике ННСТ. Помимо достаточно редких моногенных наследственных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.) Комитетом экспертов ВНОК(2009) предложено выделять весьма распространенную группу соединительнотканных дисплазий (СТД), имеющих полигенно-мультифакториальную природу [66]. Согласно «Российским рекомендациям по наследственным нарушениям соединительной ткани» (2009) следует диагностировать различные диспластические синдромы и фенотипы (ДСиФ). Прежде всего, речь идет о пролапсе митрального клапана (ПМК), «марфаноидной внешности» (MB), марфано- и элерсоподобном фенотипах (МПФ и ЭПФ, соответственно), а так же синдроме гипермобильности суставов (СГМС). Первые исследования, проведенные с использованием упомянутого подхода, показали его перспективность и позволили выявить роль различных малых аномалий сердца (MAC) в развитии аритмического синдрома у пациентов с ишемической болезнью сердца [27].

Однако алгоритм диагностики различных ДСиФ у лиц старших возрастных групп остается не уточненным, не изучена распространенность различных ДСиФ и их роль в развитии СДПА и КАС, не определена роль отдельных групп внешних и висцеральных признаков СТД в развитии СДПА. Все это и послужило основанием для проведения нашего исследования. Цель исследования: оценить роль соединительнотканной дисплазии в развитии склеро-дегенеративных поражений аортального клапана. Задачи исследования:

1. Оценить распространенность внешних и висцеральных признаков соединительнотканной дисплазии, а так же встречаемость различных диспластических синдромов и фенотипов среди лиц старших возрастных групп.

2. Изучить взаимосвязь отдельных внешних признаков соединительнотканной дисплазии и отдельных диспластических синдромов с развитием склеро-дегенеративных поражений аортального клапана.

3. Рассмотреть взаимосвязь склеро-дегенеративных поражений аортального клапана с малыми аномалиями сердца.

4. Уточнить критерии диагностики марфаноидной внешности и ее роль в развитии склеро - дегенеративных поражений аортального клапана.

5. Исследовать морфологическую картину створок аортального клапана и изучить роль миксоматозной дегенерации в развитии критического аортального стеноза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Почти у двух третей пациентов старших возрастных групп (61,3% случаев) выявляется три и более признака соединительнотканной дисплазии, что создает предпосылки для гипердиагностики этого состояния. Наиболее надежными признаками соединительнотканной дисплазии являются изменения со стороны костной системы, а наиболее распространенными диспластическими синдромами - пролапс митрального клапана (10,7% случаев) и марфаноидная внешность (18,0% случаев).

2. У двух третей лиц старших возрастных групп (67,3%) выявляются различные малые аномалии сердца, из которых наиболее распространены ложные хорды и аномальные трабекулы. С увеличением числа костных признаков дисплазии возрастает количество малых аномалий сердца, в том числе пролапсов клапанов.

3. Марфаноидную внешность следует рассматривать как предиктор развития склеро-дегенеративных поражений аорты, о чем свидетельствует тесная взаимосвязь между числом костных признаков соединительнотканной дисплазии, с одной стороны, и частотой склеро-дегенеративных поражений и кальцифицирующего стеноза аортального клапана, с другой.

Морфологическое исследование створок аортального клапана у больных, оперированных по поводу критического аортального стеноза, в 36% случаев позволяет выявить признаки их миксоматозной дегенерации, что подтверждает роль соединительнотканной дисплазии в развитии этой патологии.

Научная новизна:

Изучена распространенность отдельных внешних и внутренних признаков соединительнотканной дисплазии, а также различных диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп.

Установлена тесная взаимосвязь между костными признаками соединительнотканной дисплазии и склеро-дегенеративными поражениями аортального клапана. Оценена диагностическая мощность отдельных костных признаков соединительнотканной дисплазии.

Выявлены особенности морфологической картины клапанного стеноза аорты, связанные с соединительнотканной дисплазией: увеличение длины створок, резко выраженное истончение их свободного края, фрагментация, расщепление, спирализация и лизис коллагеновых и эластических волокон, лизис субэндотелиальной эластической мембраны, поля миксоматоза с отрогами во все слои створок.

Практическая значимость работы.

Показана важность выявления костных признаков соединительнотканной дисплазии, которые наименее подвержены инволютивным процессам и наиболее надежны для диагностики различных диспластических синдромов и фенотипов. Наличие трех и более костных признаков соединительнотканной дисплазии следует рассматривать как предиктор склеро-дегенеративного поражения аортального клапана и кальцифицирующего аортального стеноза.

Продемонстрирована взаимосвязь кальцифицирующего стеноза аорты и миксоматозной дегенерации аортальных полулуний, что позволяет рассматривать последнюю, наряду с ревматизмом, атеросклерозом и инфекционным эндокардитом, как одну из причин развития склеро-дегенеративных поражений аортального клапана.

Личный вклад автора.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автором лично обследовано 150 пациентов старших возрастных групп.

Апробация работы. Основные научные результаты исследования доложены на VIII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008» (Санкт-Петербург, 2008), IX Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим — 2010» (Санкт-Петербург, 2010). Опубликованы две статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (2009, 2010).

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического и кардиологического отделений Мариинской больницы, а так же в работу кабинета ультразвуковой диагностики ГУЗ «Городская поликлиника №37».

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации составляет 162 страницы. Список литературы включает 201 источник литературы, из которых 105 отечественных и 96 зарубежных литературных источника. Работа содержит 29 таблиц, 14 рисунков и 1 пример.

Выводы

1. У 61,3% пациентов старших возрастных групп выявляется три и более признаков дисплазии соединительной ткани, что при использовании диагностического порога равного трем и более признакам дисплазии создает предпосылки для гипердиагностики этого состояния.

2. Наиболее надежными признаками соединительнотканной дисплазии являются изменения со стороны костной системы, а наиболее распространенными диспластическими синдромами являются марфаноидная внешность (18% случаев) и синдром пролапса митрального клапана (10,7% случаев).

3. У двух третей лиц старших возрастных групп выявлены различные малые аномалии сердца. С увеличением числа костных признаков возрастает количество малых аномалий сердца в том числе пролапсов митрального и/или трикуспидального клапанов.

4. Наличие большого числа (3 и более) костных признаков дисплазии следует рассматривать как предиктор развития склеро-дегенеративных поражений аортального клапана.

5. Морфологическое исследование створок аортального клапана в 36% случаев позволяет выявить признаки их миксоматозной дегенерации. Последняя, как правило, сочетается с большим числом костных признаков дисплазии, что подтверждает роль определенного диспластического фенотипа (марфаноидная внешность) в развитии склеро-дегенеративных поражений аортального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В протокол обследования пациентов старших возрастных групп необходимо включать фенотипическое исследование, позволяющее диагностировать диспластические синдромы и фенотипы, которые ассоциируются у больных с повышенным риском развития склеро— дегенеративных поражений аортального клапана, в том числе кальцифицирующего стеноза аортального клапана.

2) Особого внимания при фенотипическом обследовании требуют костные признаки (сколиоз позвоночника, развившийся в молодости, арковидное небо и астеническая грудная клетка). Необходимо распознавать пациентов с марфаноидной внешностью, которая тесно связана с развитием склеро — дегенеративных поражений аорты.

3) При обследовании больных старших возрастных групп, необходимо проводить полипозиционное ЭхоКГ исследование для выявления и оценки выраженности и клинической значимости малых аномалий сердца, а так же диагностировать синдром ПМК.